FUNKCIONÁLIS GASTROINTESTINÁLIS KÓRKÉPEK
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Medico Uno Rt.
2007. május 3.
2
TARTALOM 1. Róma III. kritériumok Dr. Arató András
3
2. Gastrooesophagealis reflux Dr. Dezsıfi Antal
6
3. Funkcionális hasfájások Dr. Arató András
17
4. Székrekedés Dr. Veres Gábor
22
3
1. Róma III. kritéériumok Dr. Arató András
Funkcionális gastrointestinális betegségek modellje Genetikai tényezık Környezet Pszichoszociális tényezık Stressz Pszichés állapot Ellenálló képesség Szociális támogatás CNS
ENS
Fiziológiai tényezık Motilitás Érzékelés Gyulladás Megváltozott bélflóra
FGID Tünetek Viselkedés
Kimenetel Gyógyszerek Orvosi vizitek Napi aktivitás Életminıség
A funkcionális gastrointestinalis tünetek kialakulásának modellje
4
Az ENS vázlatos szerkezete SOM = somatotostatin 5-HT = 5 hidroxi triptamin VIP = vasoaktiv intestinalis polipeptid SP = substance P PACAP = pituitary adenylate cyclase activating peptide
Róma III. kritériumok • • •
Nem igazolható a tünetek hátterében gyulladás, anatómiai és anyagcsere eltérés, valamint daganatos elfajulás A panaszok a diagnózis felállítása elıtt legalább két hónapja jelentkeznek, minimum hetente egy alkalommal Csoportosítás: Klinikai prezentáció szerint (TESZT)
Gastroenterology 2006, 130, 1527-1537 Funkcionális gastrointestinális betegségek csoportosítása (Róma III.) A. B. C. D. E. F. G. H.
Funkcionális oesophagus betegségek Funkcionális gastroduodenalis kórképek Funkcionális bél betegségek Funkcionális hasfájás Funkcionális epehólyag és sphincter Oddi rendellenességek Funkcionális anorectalis korképek Funkcionális rendellenességek: csecsemık és kisdedek Funkcionális rendellenességek: gyermekek és adoleszcensek
5
G. Csecsemık és kisdedek G1. Regurgitáció G2. Regurgitációs szindróma G3. Ciklikus hányás szindróma G4. Csecsemıkori görcsös hasi fájdalom G5. Funkcionális hasmenés G6. Csecsemıkori dyschezia G7. Funkcionális obstipatio
H. gyermekek és adoleszcensek H1. Hányás és aerophagia • H1a Ruminációs szindróma • H1b Ciklikus hányás szindróma • H1c Aerophagia H2. Hasi fájdalommal járó kórképek • H2a Funkcionális dyspepsia • H2b Irritabilis bél szindróma • H2c Abdominalis migraine • H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom – H2d1 Funkcionális fájdalom szindróma H3. Obstipatio és incontinentia • H3a Funkcionalis obstipatio • H3b. Nonretentive széklet incontinentia
6
2. Gastrooesophagealis reflux Dr. Dezsıfi Antal GOR-definíció regurgitatio: gyomortartalom akaratlan visszaáramlása a szájüregbe, vagy azon kívülre ruminatio: a gyomortartalom öningerlés által provokált regurgitatioja reflux: a gyomortartalom retrográd irányban áramlik a relaxálódott alsó nycs. sphincteren keresztül, erılködés nélkül, passzív jelenség. hányás: központi idegrendszeri reflex, aktív izommőködéssel („messzebb megy” ☺ ) A csecsemıkori GOR epidemiológiája az elsı életéven belül 6-7 % fordul refluxos panaszokkal orvoshoz (Aronow 1983) kis súlyú koraszülöttekben az incidencia magasabb, eléri a 10 %-ot (Campfield 1992) mindössze 1-2 % -nál szükségesek diagnosztikus vizsgálatok antireflux sebészeti beavatkozás csak a diagnosztizált esetek < 1 %-ban szükséges
A GORB pathomechanizmusa “LOS – inapproriate transient relaxation ” GOR
csökkent clearence mechanizmus
a regurgitalt gyomortartalom által kiváltott gyulladás, REFLUX-OESOPHAGITIS a sphincter nyomás csökken dohányzás gyógyszerek: alkohol theophyllin, aspirin, atropin, morphin
terhesség
7
Klinikai tünetek
Koraszülöttekben megfigyelt GOR pathomechanizmusa és jellegzetességei
A refluxos tünetek létrejöttéért elsısorban a TLOSR a felelıs (85%), ez szignifikánsan hosszabb ideig tart mint egy normál nyelés kapcsán (13,7 s v. 4,6 s) LOS basalis tonusa, és a nyelıcsı clearence mechanizmus egyaránt fejlett már koraszülöttekben is (33. gest. hét után). Az oropharyngeális mőködés kevésbé tökéletes
8
A légzırendszer éretlenségének szerepe a GOR kapcsán észlelt klinikai tünetek kialakulásában I.
A felsı légutak puhábbak, flexibilisebbek Gyakori az intubatio utáni tracheomalacia A belégzés kapcsán kialakuló negatív nyomás kapcsán könnyebben alakul ki stridor, amelyet a GOR helyenként felerısít
A légzırendszer éretlenségének szerepe a GOR kapcsán észlelt klinikai tünetek kialakulásában II. A garat anatómiailag éretlen (a lágyszájpad kora-újszülöttben még csaknem a gégéig ér) Az éretlen légzésszabályozás kapcsán gyakrabban léphet fel prolongált apnoe A reflux diagnosztikában megválaszolandó kérdések Fennáll-e patológiás mértékő GOR tevékenység? kit izgat? (szülı, nagymama, háziorvos?) hízik-e? van-e légúti tünet? Van-e ok-okozati összefüggés a klinikai tünetek és a GOR között? Van-e a háttérben kimutatható anatómiai ok? Van-e kimutatható szövıdmény? A GOR diagnosztika vizsgálati módszerei • • • • • • •
Anamnézis Ultrahang Kontrasztanyagos rtg-nyelés vizsgálat Nyelıcsı pH monitorizálás Scintigraphia Manometria Oesophago-gastroscopia
9 24 órás nyelıcsı pH mérés
Elıny: -könnyen tolerálható (?) -érzékeny és specifikus -fiziológiás körülmények -ismételhetıség -több csatornával sok információ Hátrány: -orr-garat irritáció -alkalikus refluxra nem jó -regurgitáció mennyisége nem határozható meg -”non acid events” Újabb diagnosztikus próbálkozások pH monitorizálás Impedancia –pH mérés Nasopharyngeális pH mérés Tüneti score-ok PPI teszt
10
Kérdıív Stordal K., Johannesdottir G.B., Bentsen B.S., Sandvik L.: GERD in children. Association between symptoms and pH monitoring . Scand J. Gastroenterol 40: 636-640, 2005 7 pontos kérdıív 99 GOR gyanus gyermek 7-16 éves kor (284 eg. kontrol) 37/99(37%) kóros pH , regurgitatio/hányás a legérz. tünet, A tüneti egyezés az öt legérzékenyebb klinikai jel alapján alkotott score alkalmazásával is csak 75% ! Gyermekkorban a GOR klinikai tünetei és a nyelıcsı pH méréssel pozitívnak bizonyult esetek között gyenge a párhuzam. Ezért epidemiológiai tanulmányokhoz , pontos diagnosztikához a kérdıív használata nem megbízható módszer ! Los Angeles-i klasszifikáció
11 Los Angeles-i klasszifikáció A std: 5 mm-nél rövidebb hosszanti nyálkahártya defektus
B std: 5 mm-nél hosszabb hosszanti nyálkahártya defektus
C std: konfluáló elváltozások
12
D std: a körfogat több, mint 75%-a érintı lézió
GERD felosztása (1) (Savary-Miller féle klasszifikációs rendszer 1977.) 0. stádium: macroscoposan ép, GERD-nek csak szövettani jelei vannak jelen I. stádium: soliter, vagy izolált erosiok, melyek csak a hosszanti redıket érintik II. stádium: multiplex erozív léziók, egy vagy több hosszanti redıket érintenek, de nem körkörösek
Oesophagitis grad II.
13 GERD felosztása (2) III. stádium: körkörös összefolyó erozív és exsudatív elváltozások IV. stádium: a) fekély, stenosis, brachioesophagus, Barret nyálkahártya aktív gyulladással b) hegesedı stádium, aktív gyulladás nélkül Oesophagitis grad III-IV.
Barret oesophagus
14 PPI teszt M.E Numans, J.Lau, N.J. de Wit, P.A. Bonis Annals of Internal Med. 140: 7, 518-528, 2004. 15 tanulmány meta analízise során vetették össze a rövid PPI kezelésre adott klinikai választ a GOR mérésére használt objektív 24 órás nyelıcsı pH monitorizálással nyert eredményekkel. Pozitív valószínőség a GOR elırejelzésében: 1,63-1,87 Sensitivitás 78%, specificitás 54% GOR-ban a rövid PPI kezelésre adott tüneti válasz, mint diagnosztikus eszköz nem megbízható! Jelenleg nem létezik „gold standard” módszer a gastro-oesophagealis reflux diagnosztikájában ! (Y. Vandenplas 2005. Szeptember) A GOR kezelés célja a gyomorsav csökkentése az intragasztrikus nyomásemelkedés elkerülése a basalis sphincter tónus növelése a refluxálódott gyomortartalom gyors eltávolítása a gyomorürülés fokozása Kezelési lehetıségek pozicionálás, etetési technikák antacidák prokinetikumok savcsökkentık H2 rec antagonisták PPI
15 Antacidák Alginátok – „ tutaj képzés” - gyermek tapasztalatok korlátozottak 6 tanulmány, összesen 303 gyermek, mindössze 1 duoble-blind study - általában Na-, vagy K- bikarbonátot tartalmaznak. Mellékhatások: - csont anyagcsere – rachitis - széklet konzisztencia változása - excesszív Al+ felszívódás
Prokinetikus therápia Az egyetlen, a GOR kezelésében bizonyítottan hatékony prokinetikum, a cisapride az ismert mellékhatások miatt az európai piacról is eltőnt) -
Metoclopramid: >20 % -súlyos CNS mellékhatás Domperidone: anti emetikus hatás is. Tartós kezelésre nem alkalmas! Prolaktin monitorizálás ! Prucalopride, clebopride, itopride: nincs adat Ondansetron, tegaserod – gyermekgyógyászati közlés nincs
Prokinetikumok – újabb próbálkozások -
-
Prucalopride, clebopride, itopride: – nincs adat Dexloxiglumide :– a cholecystokinin-1 receptoron hatva funkcionális dyspepsiában gyorsítja a gyomor ürülését Ondansetron, tegaserod , renzapride: 5-HT4 receptoron kersztül hatnak functionális dyspepsia, constip. irritabilis colon sy. ? gyermekgyógyászati közlés nincs Alvimopan : opiod receptor antagonista, amely nem hatol át a vér-agy gáton
Prokinetikumok – újabb próbálkozások Baclofen (a vázizomzat spasztikusságának csökkentésére alkalmazott, központi idegrendszeri támadáspontú gyógyszer) Gamma aminovajsav (GABA) B tip receptor agonista TrLOSR frekvenciát csökkenti Kawai M, Kawahara H, Hirayama S és mtsai, J. Ped. Gastroenterol.Nutr. 38:317-323, 2004 8 neurol. érintett GOR-os gyermek (2hó-16 év) 1 hetes th. p.o. ill nasogastr szondán 0,7mg/kg/nap baclofen csökkentette a hányásokat és a savas reflux epizódok számát
16 Proton pumpa inhibitorok A leghatékonyabb savgátlók, kovalensen kötik és deaktiválják a H+, K+-ATPase pumpát. Az aktivációhoz sav jelenléte szükséges. Bizonyítottan erısebb savgátló hatás, mint a H2RA-k (párhuzamos H2RA kezelés gátolja a hatást!) Gyermekkorban az omeprazole és lansoprazole alkalmazott. Esomeprazol, pantoprazole, rabeprazole nincs gyermek adat. A mellékhatások (fejfájás, zavartság, szédülés, rash, urticaria, leukopenia, agranulocytosis, gynecomastia, subacut myopathia, diarrhoea (4%), dyspepsia, nausea (2%), hányás, hasfájás) nem dózisfüggıek! „Step up”, „step down” stratégiák Omeprazole 0,2-3,5 mg/kg/nap - 14 nap- 36 hónap ! 0,73 mg/kg -- 40 % poz válasz 1,44 mg/kg -- 66% poz válasz 35% a dupla dózisra sem reagált (Scaillon M., Cadranel S. 2002.) Megállapítások Az utolsó (2001) ajánlások többségében már nem érvényesek. Újabb guideline-ok, elsısorban a hatékony prokinetikumok hiányában nehezen alkothatók. Enyhe-középsúlyos reflux th-jában a diétás tanácsoké, pozicionálásé, alginátoké a fı szerep. A súlyos reflux konzervatív kezelésében a PPI-k hatékonyan alkalmazhatók. A laparoszkópos fundoplicatio jobban elıtérbe kerül.
17
3. Funkcionális hasfájások Dr. Arató András Nevezéktan • • • •
pszichés hasi fájdalom nem organikus hasfájás funkcionális hasi fájdalom visszatérı hasi fájdalom (reccurent abdominal pain = RAP)
Apley kritériumok • • •
A hasi fájdalom minimum három hónapja észlelhetı Legalább havonta egy alkalommal jelentkezik Olyan intenzív, hogy a gyermek minden napos tevékenységét kifejezetten gátolja.
A hasi fájdalom organikus eredetére utaló alarm szignálok • • • • • • • • •
Akarattól független fogyás Növekedésbeli elmaradás Sorozatos hányások Súlyos hasmenés Gastrointestinalis vérzés Társuló láz, izületi gyulladás és kiütés Pszichiátriai rendellenességre utaló lelet IBD a családban Éjszakai felébredés a fájdalomra
Stop szignálok • • • • • • •
A fájdalom intenzitása nem fokozódik Nincs éjszakai fájdalom Sok egyéb bizonytalan panasz Ambiciózus gyermek, iskolai problémák Ambiciózus szülık A családban hasonló panaszok. Vásárlási szokások Emocionális stressz a családban
A funkcionális hasi fájdalmak csoportosítása a Róma III kritériumok szerint 1. 2. 3. 4. 5.
Funkcionális dyspepsia Irritábilis bél szindróma Abdominalis migraine Funkcionális hasi fájdalom Funkcionális hasi fájdalom szindróma Gastroenterology 2006, 130, 1527-1537
18 Funkcionális dyspepsia • •
Perzisztáló, vagy visszatérı fájdalom, vagy diszkomfort érzés a has felsı részében, a köldök felett A fájdalom nem oldódik székletürítéskor és nem társul hozzá a széklet gyakoriságának és konzisztenciájának a változása
Irritábilis bél szindróma Hasi diszkomfort érzés, vagy fájdalom, ami az alábbiak közül legalább kettıvel mutat társulást minimum a panaszok fennállási idıtartamának 25 százalékában • Székletőrítéskor enyhül • A panaszok fellépése összefüggésben van a székletek számának változásával • A panaszok fellépése összefüggésben van a széklet konzisztenciájának a változásával Abdominalis migraine • • • •
Paroxismalisan fellépı akut, intenzív periumbilicalis fájdalom, amelyik 1 óráig, vagy tovább tart Két roham között a beteg teljesen tünetmentes A fájdalom gátolja a normális napi aktivitást Az alábbiak közül legalább két tünettel társul a fájdalom – Anorexia – Émelygés – Hányás – Fejfájás – Fotófóbia – Sápadtság
Funkcionális hasi fájdalom • •
Epizódszerő, vagy folyamatosan fennálló hasi fájdalom Nem áll fenn olyan tünet, ami lehetıvé tenné az elızı csoportokban történı besorolást
Funkcionális hasi fájdalom szindróma • •
A funkcionális hasi fájdalom legalább a nap 25 százalékában fennáll Az alábbi két kritérium közül legalább egy jelentkezik: – A gyermek napi aktivitása csökken – Fejfájás, végtagfájdalom, vagy alvászavar lép fel
19
Differenciáldiagnózis dyspepsiával jelentkezı hasi fájdalom esetén Gyulladással járó betegségek • Gastro-oesophagealis reflux • Pepticus fekély • Helicobacter pylori gastritis • Non steroid gyulladásgátlók • Crohn gastritis • Eosinophil gastroenteritis • Lymphocytás gastritis
okozta fekély
Motilitási zavarok • Idiopathiás gastroparesis • Intestinalis pseudo-obstructio
Differenciáldiagnózis irritabilis bél szindrómával kísért hasi fájdalom Fertızı betegségek Clostridium difficile Yersinia Campylobacter Giardia Laktóz intolerancia Megacolon Nıgyógyászati betegségek Daganat Gyógyszer indukálta hasmenés, vagy székrekedés Differenciáldiagnózis izolált funkcionális hasfájás esetén •
• • • • •
Obstruktív betegségek – Crohn betegség – Malrotatio volvulussal, vagy anélkül – Invaginatio vezérponttal – Hasi mőtét utáni adhéziók – Vékonybél lymphoma – Endometriosis – Fertızés – Angioneuroticus oedema Appendicitis Dysmenorrhea Izombetegségek Pyelon obstrukcio Acut intermittáló porphyria
20
Differenciáldiagnosztikai algortimus Visszatérı hasi fájdalom Periumbilicalis, alhasi A széklet megváltozása Hasmenés Eosinophilia Atopiás anamnézis Asthma
Obstipatio
Haspuffadás/ Görcs)
Funkcionális Hasi fájdalom IBS
Növekedés elmaradása Láz Hasmenés Véres széklet Bırkiütés Arthritis/arthralgia
Allergiás gastroenteritis IBD colitis
Epigastrialis, periumbilicalis
Gyomorégés (hányás, regurgitáció Peptikus betegség
Növekedés elmaradása Láz Hasmenés Véres széklet Bırkiütés Arthritis/arthralgia
Diszacharida malabsorptio
GERD
HP
IBD
21
22
4. Funkcionális székrekedés Dr. Veres Gábor „Székrekedés” • • • •
Gyerek-gasztro esetek 25% → széklet-gond Ritka székelés? Kemény a széklet? Mennyi idıs a gyermek?
•
Pl. csecsemıkorban napi 12x és 21 naponta is lehet normális
Mirıl lesz szó? • • •
Infantilis diszkézia Funkcionális konstipáció Székletretenció nélküli inkontinencia
1. eset • • • • •
2 hónapos csecsemı Kiválóan gyarapszik, csak szopik Nehezen székel, elıtte 10-15percen át erılködik, elvörösödik, szenved Székelés után megnyugszik Széklete napi 3x, puha, kenıcsös
Csecsemıkori diszkézia Diagnosztikus kritériumok (Róma III) • •
6 hónaposnál fiatalabb csecsemı min. 10 percig „szenved”, majd székelés (széklet laza) után megkönnyebbül Egészséges, jól fejlıdik
Infantilis diszkézia OKA: •
Megnövekedett intra-abdominális nyomás
↕ •
Pelvikus izomrelaxáció
• • •
Laxatívát (pl. laktulóz) ne adjunk Rektális ingerlés (?) Néhány hét-hónap alatt múlik, szülı megnyugtatása
23
2. eset • • • •
4 hónapos csecsemı, anyatejes „székrekedéssel” küldik, 8 naponta székel Idınként hematokézia ← fisszúra Valójában ritkán székel, de puhát
•
Ebben az életkorban, anyatejes táplálásnál fisszúra igen ritka, RDV-nél „keletkezhet”
Hematokézia (friss vér a székletben • • •
Nincs vérzékenység, K vitamint kap Széklet: nincs fertızı ágens Nincs székrekedés, fisszúra Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend
Kolonoszkópia
•
Limfonoduláris hiperplázia
•
Multiplex allergiás kolitisz • Eozinofil kolitisz
3. eset • • • • •
5 éves fiú, 5 hónapja konstipáció Visszatartja a székletét, „fura pózok” Hetente 4x „bepiszkít” (múlt hétfı) Széklete szinte WC dugulást okoz RDV: szkibala a rektumban
24 Funkcionális konstipáció (székletretencióval) Dg kritériumok (Róma III), 2 hónapja, min. 2 • • • • • •
Heti 2, vagy kevesebb székelés Legalább heti 1x bekakil Bizonyos testhelyzet széklet retencióra Fájdalmas székelés Székletmassza a rektumban (RDV) Vastag, nagy tömegő széklet Rasquin et al, Childhood functional GI disorders: child/ adolescent Gastroenterology, 2006
Terápia • • • • •
Rostdús étrend, Marshmelone Helyes székelési szokás, pozíció Laktulóz, paraffin, PEG Súlyos esetben elıször béltisztítás Pszichés vonalvezetés
Funkcionális konstipáció székletretencióval • • •
4 év alatt és fölött 4% (0,3-8%) Családi halmozódás (28-50%)
Székletretenció nélküli inkontinencia (”bekakilás”) • •
4 év fölött 2% 5-6 év: 38% 11-12 év: 27% • Nem fordul orvoshoz Székletretenció nélküli inkontinencia (”bekakilás”) Dg kritérium (min. 2hónapja tart) 4 éves életkor fölött • • •
Havi egyszer „bekakil” Nincs egyéb organikus ok Nincs retenció
25
Organikus eredető motilitászavarok
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
Autoszóm domináns megaduodenumos familiáris miopátia Autoszóm rec. mitokondriális gasztrointestinális enkefalomiopátia Autoszóm rec. miopátia extraintesztinális tünet nélkül X-hez kötött familiáris, kóros izomfelépítéssel járó Sporadikus csecsemı- és gyermekkori miopátia Megacisztikus és mikrokolon intesztinális hipoperisztaltikus szindróma Progresszív szisztémás szklerózis, SLE és egyéb kötıszöveti betegségek Autóimmun miopátia Disztrófia muszkulórum Autoszóm domináns, extragasztrointesztinális tünetképzés nélküli familiáris neuropátia Autoszóm domináns intranukleáris neuronelváltozással járó fam. neuropátia Autoszóm rec. vagy X-hez kötött rövidbél, malrotáció, pilórushipertrófia Viszcerális neuropátia és MEN II/b Viszcerális neuropátia és neurofibromatózis Neuronális intesztinális diszplázia (NID) Szerzett, következményes neuropátia Infekció (parazita, EBV, CMV, VZV, HIV, herpesz,Clostridium) Toxikus hatások, alkohol, gyógyszerek (makrolid, anikonvulzív, ópiátanalgézia, kemoterápia) Besugárzás Nekrotizáló enterokolitisz (NEC) IBD, autoimmun ganglionitisz Cöliákia, eozinofil enteropátia, allergiás kolitisz Autoimmun neuropátia Endokrin betegségek (hipo- és hipertireózis, VIP-oma, gasztrinóma) Anyagcsere betegségek (organikus acidúria) Anorexia, bulimia Hirschsprung betegség Irritábilis bél szindróma Infantilis kólika, GERB Organikus obstipáció különbözı formái (anorektum anatómiai rendellenességei, izomggl, DM, DI, hipotireózis, magas Ca, pszichózis, ideg.izom, antacid, antikonv, bizmut, vas, CF) Ciklikus hányás szindróma
26
Hirschsprung kór (1:5000, fiúk 4x
, 1év: 80%, ha cökum: 21% familiáris) Harald Hirschsprung 1888 „Megacolon congenitum”
Átmeneti zóna
Dalla Valle, 1920 1 irrigoscopia sugárterhelése = 450 mellkas RTG = 1 hasi CT Hirschsprung-kór • • • • • • •
↔
funkcionális konstipáció
Hirschsprung-kórban: késıi mekóniumürülés Inkontinencia ritka Szalagszerő széklet, nem nagy tömegő Gyarapodászavar, haspuffadás RDV: üres, szők ampulla, spriccelı széklet Gond: rövid szakaszos!!! Irrigoscopia, Manometria, Biopszia
Rektális manometria
27
Normális
Hirschsprung
ganglion neuron
• nincs ganglion
• hipertrófizált neuron • kolinészteráz reakció Összefoglalás • • •
Infantilis diszkézia Funkcionális konstipáció Székletretenció nélküli inkontinencia
• • •
Szoptatott csecsemınél kemény széklet-fisszúra-hematokézia nagyon ritka Pszeudomalabszorpció ↔ székrekedés Rektális digitális vizsgálat
