Sayembara
Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Karya Tulis
INOVASI Peningkatan Kualitas Permukiman
KUMUH
KETENTUAN UMUM
Materi
Tema penulisan Karya Tulis terbagi atas 2 kategori yaitu : 1. Tema untuk Kategori Pelajar/ Mahasiswa : Memahami Kebutuhan Warga Permukiman Kumuh di Sekitar Kita. 2. Tema untuk Kategori Umum : Peran Masyarakat dalam Meningkatkan Kualitas Lingkungan Permukiman Kumuh. Karya tulis yang diajukan oleh peserta sayembara setidaknya memuat : Ÿ Kegiatan dan hasil riset/ live-in di kawasan kumuh yang dipelajari dengan memuat data/informasi dari kawasan pengamatan. Ÿ Visualisasi dalam bentuk foto dan/atau sketsa situasi dan gagasan untuk perbaikan.
Wilayah
Peserta dapat menentukan kawasan permukiman perkotaan yang akan dijadikan kajian dalam karya tulis dari daftar kawasan permukiman yang direkomendasikan oleh panitia dengan luas minimal 15 Ha (daftar pilihan kota terlampir dalam KAK).
Kriteria Penilaian
PROSEDUR
Registrasi Peserta Sayembara
Formulir Pendaftaran Peserta Sayembara Karya Tulis Inovasi Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh dapat diunduh dengan mengakses website sebagai berikut : Ÿ Kementerian PUPR : http: //pu.go.id Ÿ Ditjen. Cipta Karya : http: //ciptakarya.pu.go.id Ÿ Dit. Pengembangan Kawasan Permukiman: http: //ciptakarya.pu.go.id/bangkim.
Formulir yang telah diisi dikirimkan kembali kepada panitia melalui email ke:
[email protected] (selambat-lambatnya 31 Agustus 2015)
Pemasukan Karya Tulis
Ÿ Karya tulis wajib disampaikan oleh peserta sayembara
Hadiah
Kategori Umum
Peringkat 1 : Rp. 25.000.000 Peringkat 2 : Rp. 10.000.000 Peringkat 3 : Rp. 7.500.000 Kategori Pelajar / Mahasiswa
Peringkat 1 : Rp. 20.000.000 Peringkat 2 : Rp. 7.500.000 Peringkat 3 : Rp. 5.000.000
k e p a d a P a n i t i a m e l a l u i a l a m a t e m a i l
[email protected] selambatlambatnya tanggal 31 Agustus 2015 pukul 12.00 WIB, : 8 Juni - 31 Agustus 2015 dan/atau dikirimkan melalui pos dalam bentuk harcopy Ÿ Pendaftaran Ÿ Proses Pemasukan Karya Tulis : 8 Juni - 31 Agustus 2015 (pukul 12.00) dan softcopy (CD) selambat-lambatnya diterima oleh Ÿ Proses Seleksi : 31 Agustus - 23 September 2015 panitia tanggal 31 Agustus 2015. Ÿ Seminar & Penjurian : 23 - 30 September 2015 : Oktober 2015 Ÿ Panitia penyelenggara Sayembara memiliki hak untuk Ÿ Pengumuman Pemenang mempublikasikan karya tulis yang telah disampaikan oleh peserta kepada Panitia dalam media publikasi Pengumuman pemenang dilaksanakan pada peringatan Peserta sayembara adalah pelajar/mahasiswa dan masyarakat dengan mencantumkan penulis/penyusunnya. Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ
Kesesuaian tema dan ruang lingkup Originalitas / keaslian ide Inovasi Kepekaan terhadap isu-isu permukiman Alternatif solusi terhadap isu-isu permukiman yang teridenti ikasi
JADWAL
Peserta
umum dalam bentuk kelompok minimal 5 (lima) orang per kelompok. Sayembara dibagi dalam 2 (dua) kategori yaitu Kategori Pelajar/ Mahasiswa dan Kategori Umum.
Hari Habitat Dunia 2015
Karya tulis disampaikan kepada : Panitia Sayembara Karya Tulis Inovasi Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh (KIMBARU) Dit. Pengembangan Kawasan Permukiman Gedung Cipta Karya, Lantai 6 Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jln. Patimura No. 20. Kebayoran Baru. Jaksel - 12110
+6221 7256783
[email protected]
Contact Person Wahyu Restriono (+62 821 1363 0336) Siswa Tri Susetia (+62 856 4317 4699) Anastasia Carolina (+62 815 7787 772) Retno Indarwati (+62 812 3202 4151) Heriany (+62 812 8487 0262)
Urbanisasi di Indonesia saat ini berlangsung demikian pesat. Persoalan urban, kemiskinan dan lingkungan adalah tiga hal yang berkait dan berkelindan. Para ahli perencanaan kota memproyeksikan jumlah penduduk di wilayah urban di dunia akan mencapai 50-60 % dari jumlah penduduk antara tahun 2020-2025. Dalam sepuluh tahun terakhir jumlah penduduk perkotaan kita berkembang dari 48% menjadi 56% dari keseluruhan jumlah penduduk. Proses ini akan terus berjalan ketika masih ada faktor pendorong (kehidupan yang sulit di perdesaan/kota kecil) maupun faktor penarik (kehidupan yang lebih baik di perkotaan). Fenomena tersebut mendorong peningkatan kebutuhan akan infrastruktur dan fasilitas perkotaan dalam skala besar baik untuk sarana perdagangan dan jasa, kawasan industri, kawasan perkantoran, pusat hiburan dan rekreasi, kawasan khusus permukiman, maupun kawasan fungsi campuran. Perkembangan tersebut juga membawa dampak yang tidak menguntungkan bagi kawasan perkotaan, salah satunya meningkatnya kebutuhan lahan untuk berbagai fasilitas perkotaan. Terbatasnya lahan di kawasan perkotaan menyebabkan meningkatnya harga tanah di kawasan permukiman yang ada, sehingga menyebabkan semakin tak terjangkaunya harga rumah di perkotaan serta memicu tumbuhnya permukiman kumuh di “lahan-lahan sisa” yang ada di kawasan perkotaan seperti bantaran sungai, bantaran rel kereta dan lahan-lahan di tepi pantai, dan pemadatan kampung-kampung yang ada yang umumnya tidak mengikuti peraturan tata ruang dan bangunan serta tidak memiliki bukti pemilikan tanah. Dampak lebih lanjut dari berkembangnya permukiman kumuh dan padat penduduk adalah timbulnya degradasi lingkungan, ketidakteraturan bangunan, menurunnya kondisi prasarana jalan lingkungan, persoalan sampah, terbatasnya ketersediaan sumber air bersih, buruknya layanan sistem sanitasi dan drainase, sehingga berpotensi menyebabkan banjir saat musim hujan dan kekeringan saat kemarau tiba.
Kepadatan penduduk, rumah tidak layak huni, lingkungan yang tidak memadai untuk hidup sehat, ditambah semakin dalamnya jurang pendapatan, berpotensi memicu penyimpangan perilaku, kriminalitas, kecemburuan sosial, stigma sosial dan berbagai hal lainnya yang dapat menciptakan keresahan sosial. Salah satu upaya mengurangi berbagai dampak tersebut adalah mengatasi, menanggulangi dan memperbaiki kondisi permukiman kumuh dan padat di Indonesia. Kebutuhan itu telah menjadi isu global dan regional serta menjadi perhatian dan kepedulian semua pihak. Data identifikasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada tahun 2015, menunjukkan, terdapat 38.431 ha permukiman kumuh pada 4.108 kawasan di seluruh Indonesia yang menjadi target penataan dan perbaikan hingga tuntas (nol persen), sampai tahun 2019. Peningkatan kualitas permukiman kumuh merupakan salah satu upaya untuk mewujudkan pembangunan yang lebih merata dan berkeadilan, ditandai dengan terpenuhinya kebutuhan hunian yang layak dan pelayanan dasar permukiman, serta meningkatnya kesejahteraan dan kualitas hidup masyarakat perkotaan. Pemerintah terus mengupayakan peningkatan kualitas permukiman kumuh
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
Meluasnya daerah kumuh yang padat dan hilangnya ruang-ruang hijau sebagai akibat alih fungsi lahan, menyebabkan munculnya berbagai jenis penyakit yang penyebarannya sangat cepat, selain penyakit-penyakit akibat pencemaran air, udara, limbah padat, serangga serta binatang pengerat.
1
secara berkelanjutan dengan melibatkan partisipasi masyarakat. Sayembara ini dilaksanakan sebagai salah satu upaya meningkatkan kepedulian dan keterlibatan berbagai pihak terhadap permukiman yang layak huni bagi bagi warga perkotaan. MAKSUD DAN TUJUAN PELAKSANAAN SAYEMBARA Sayembara ini dimaksudkan untuk meningkatkan pemahaman berbagai pihak akan fenomena urbanisasi dan timbulnya permukiman kumuh serta menjaring gagasan-gagasan segar dan inovatif dari masyarakat luas, terutama kaum muda, dalam upaya penanganan permukiman kumuh di Indonesia. KETENTUAN SAYEMBARA a. Peserta Sayembara Peserta sayembara adalah pelajar/mahasiswa dan masyarakat umum dalam bentuk kelompok minimal 5 (lima) orang per kelompok. Sayembara dibagi dalam 2 (dua) kategori yaitu Kategori Pelajar/ Mahasiswa dan Kategori Umum. b.
Lingkup Materi Tema penulisan Karya Tulis terbagi atas 2 kategori yaitu : 1. Tema untuk Kategori Pelajar/ Mahasiswa : Memahami Kebutuhan Warga Permukiman Kumuh di Sekitar Kita. 2. Tema untuk Kategori Umum : Peran Masyarakat dalam Meningkatkan Kualitas Lingkungan Permukiman Kumuh.
c.
Lingkup Wilayah Peserta dapat menentukan kawasan permukiman perkotaan yang akan dijadikan kajian dalam karya tulis dari daftar kawasan permukiman yang direkomendasikan oleh panitia dengan luas minimal 15 Ha (daftar pilihan kota terlampir).
d.
Penyampaian Karya Tulis - Peserta melakukan registrasi dengan mengunduh Formulir Pendaftaran Peserta Sayembara Karya Tulis Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh melalui alamat website sebagai berikut : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat : http://pu.go.id Ditjen. Cipta Karya : http://ciptakarya.pu.go.id Dit. Pengembangan Kawasan Permukiman : http://ciptakarya.pu.go.id/bangkim - Formulir yang telah diisi dikirimkan kembali kepada panitia melalui email ke:
[email protected] selambat-lambatnya 31 Agustus 2015. - Karya tulis disampaikan dengan format huruf Arial 11 sebanyak ±10 halaman ukuran A4, serta dalam bentuk powerpoint ± 12 slide. - Karya tulis wajib disampaikan melalui email oleh peserta sayembara kepada Panitia (
[email protected]) selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2015 pukul 12.00 WIB, dan/atau dikirimkan melalui pos dalam bentuk harcopy dan softcopy (CD) selambat-lambatnya diterima oleh Panitia tanggal 31 Agustus 2015.
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
Karya tulis yang diajukan oleh peserta sayembara setidaknya memuat : - Kegiatan dan hasil riset/ live-in di kawasan kumuh yang dipelajari dengan memuat data/informasi dari kawasan pengamatan. - Visualisasi dalam bentuk foto dan/atau sketsa situasi dan gagasan untuk perbaikan.
2
- Alamat Pengiriman Karya Tulis dalam bentuk harcopy dan softcopy (CD) : Panitia Sayembara Karya Tulis Inovasi Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh (Kimbaru)
Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Gedung Cipta Karya, Lantai 6 Jln. Patimura No. 20. Kebayoran Baru. Jakarta Selatan – 12110 - Panitia penyelenggara Sayembara memiliki hak untuk mempublikasikan karya tulis yang telah disampaikan oleh peserta kepada panitia dalam media publikasi dengan mencantumkan tim penulis/penyusunnya. PENILAIAN SAYEMBARA Sayembara ini akan dinilai oleh Tim Juri yang terdiri dari perwakilan unsur praktisi, media dan lembaga swadaya masyarakat pemerhati bidang permukiman. Hal-hal yang akan menjadi penilaian Tim Juri antara lain meliputi kesesuaian tema dan ruang lingkup, originalitas/ keaslian ide, inovasi yang disampaikan, kepekaan terhadap isu-isu permukiman, alternatif solusi terhadap isu-isu permukiman yang teridentifikasi. HADIAH SAYEMBARA Pemenang sayembara akan diapresiasi melalui pemberian hadiah beruapa uang tunai dengan total hadiah sebesar Rp. 75.000.000,- untuk Kategori Pelajar/Mahasiswa dan Kategori Umum.
SEKRETARIAT PANITIA SAYEMBARA Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Tim Sekretariat Sayembara : Telp / Fax : +6221 - 7256783 Email :
[email protected] Wahyu Restriono : +62 821 1363 0336 Siswa Tri Susetia : +62 856 4317 4699 Anastasia Carolina : +62 815 7787 772 Retno Indarwati : +62 812 3202 4151 Heriany : +62 812 8487 0262
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
PELAKSANAAN SAYEMBARA 1. Pendaftaran : 8 Juni 2015 - 31 Agustus 2015 2. Proses pemasukan karya tulis : 8 Juni - 31 Agustus 2015 (Pkl. 12.00 WIB) 3. Proses seleksi : 31 Agustus - 23 September 2015 4. Seminar dan penjurian karya tulis yang : 23 - 30 September 2015 dinominasikan 5. Pengumuman Pemenang *) : Oktober 2015 *)Pengumuman pemenang dilaksanakan bertepatan dengan peringatan Hari Habitat Dunia (HHD) 2015.
3
DAFTAR PILIHAN KOTA Kota Langsa Gp. Sungai Pauh Pusaka Gp. Sungai Pauh Tanjung Gp. Teulaga Tujuh Gp. Lhok Banie Gp. Karang Anyar
Kota Bengkulu RW 02, RW 03 Rawa Makmur Malabero Pintu Batu
Kota Sukabumi Jaya Raksa Cibeureum Hilir Selabatu Sindang Sari
Kota Lhokseumawe Hagu Selatan Jawa Lama Keude Aceh Mon Geudong Pusong Baru Pusong Lama Ujong Blang Ulee Jalan
Kota Medan Bagan Deli Bahagia Bahari Belawan Pulau Sicanang Nelayan Indah Pekan Labuhan Sei Mati Tangkahan
Kota Surakarta Keprabon Stabelan Kepatihan Kulon Kepatihan Wetan Kedung Lumbu Semanggi Danukusuman Joyotakan
Kab. Belu Kawasan Atambua Kawasan Fatubenao Kawasan Tenukik Kawasan Beirafu Kawasan Berdao Kawasan Tulamalae Kawasan Umanen Kawasan Fatukbot Kawasan Lidak Kawasan Manuaman
Kota Padang Jati Parak Gadang Timur Sawahan Timur
Kota Solok Padang Galudi,Pincuran Makmur & Sawah Piai Permukiman Sepanjang Rel KA
Kota Sungai Penuh Dujung Sakti Pasar Sungai Penuh
Kab. Kendal Kawasan Permukiman Nelayan Bandengan Kawasan Permukiman KampungKota Kendal
Kota Payakumbuh RT.01/RW.01 Parit Rantang RT.01/RW.01 Parak Batuang RT.01/RW.01 , RT.02/RW.01 Payolansek RT.01/RW.02 Parik Muko Aia RT.02/RW.02 Padang Sikabu RT.03/RW.02 Koto Panjang Padang RT.03/RW.03 Bulakan Balai Kandi RT.02/RW.01 Koto Pjg. Dalam
Kota Batam BengkongSadai (Sadai, Bengkong Kolam) Bengkong Palapa KSB Kabil KSB Sei Lekop KSB Sei Pelunggut Nusa Jaya-Bukit Berbunga Bukit Ayu Widuri, Mangsang Permai Kampung Bagan, Sei Daun, Tanjung Piayu Laut
Kota Lubuk Linggau Bandung Kiri Muara Enim Lubuk Linggau Ilir Lubuk Linggau Ulu Pasar Permiri Dempo Jawa Kanan SS Karya Bakti Mesat Jaya Mesat Seni Ulak Surung
Kota Bandar Lampung Bumi Waras Ketapang Way Lunik Pidada Panjang Utara Karang Maritim Srengsem Palapa Pasir Gantung Kaliawi Persada Campang Jaya
Kota Bandung Sadangserang 13 Sadangserang 14 Sadangserang 21 Babakan Surabaya 1 s.d 14
Kota Pekalongan Bandengan Krapyak Lor Pabean Panjang Baru Panjang Wetan
Kota Malang Polehan Purwantoro Kota Lama Samaan Cipto Mulyo Sukun
Kota Surabaya Kedung Cowek RW 08 Moro Krembangan Permukiman Padat Sukolilo Permukiman Pelajar Sukolilo
Kota Gorontalo Biawu & Biawao
Kota Pare-pare Ujung Baru
Kab. Sukamara RT. 01 Padang RT. 03 Mendawai
Kab. Parigi Moutong Ambesia Selatan Tilung
Kota Bogor Blok Paku Kab. Banyumas Berkoh Sokaraja Kidul
Kota Bitung Wangurer Utara Kab. Sidoarjo Kemangsen Pucang
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
Kota Banda Aceh Gampong Beurawe Lambaro Skep Alue Naga Deah Raya Tibang
4
DAFTAR PILIHAN KOTA Kab. Sukoharjo Ngenden Purwogondo Sonorejo Klaseman
Kota Probolinggo Jati Mangunharjo Mayangan Sukabumi Tisnonegaran
Kota Singkawang Permukiman Nelayan Sedau Jl KS Tubun Jl. Tama Komplek Perumnas Roban
Kota Banjarmasin RT 8,10,11,42,43,44,45,46,47,50 Belitung Selatan RT4,5,7,19,21,10,11,15,16,22,23, 27,28 Kuin Cerucuk RT 9,10,11,14,16 Kuin Selatan
Kota Semarang Nongkosawit Patemon Sadeng Sekaran Sukorejo Lamper Kidul Lamper Lor Lamper Tengah Peterongan Bugangan Kemijen Mlatibaru Mlatiharjo Rejomulyo Rejosari Tanjung Mas
Kab. Grobogan RW 10 RT 2 Desa Gubug RW 1 (RT 1,2,3,4,5,6,7) Danyang RW 2 (RT 8,9,10) Desa Godong RW 3,4 Desa Kuripan RW 4 RT 3 Wirosari RW 5 (RT1,2,3,4,5,6,8) Kunden RW 7 RT 2 Desa Kuripan RW 9 RT 1 Desa Kuripan RW 16 (RT6,7,8) Purwodadi RW 16 RT 4 Purwodadi RW 17 (RT 2,3,5,6,7) Purwodadi RW 1 (RT 3,4) Kalongan
Kota Pangkal Pinang Pesisir Rintis Tanjung Rhu Tampan Kota Baru Sukaramai Sumahilang Tanah Datar Sri Meranti Lembah Damai Lembah Sari Limbungan Limbungan Baru Meranti Pandak Kampung Bandar Kampung Baru Kampung Dalam Padang Terubuk Sago
Kota Pasuruan Gading Rejo dan Tamba'an Bangilan Bugul Lor Kandang Sapi Kebonsari Mandaran Rejo Mayangan dan Trajeng Panggung Rejo
Kab. Takalar Lingkungan Bayowah Lingkungan Bontokassi Lingkungan Mustari Denarang Lingkungan Tamalate Lingkungan Palemba Lingkungan Palleko 2 Lingkungan Bontowa
Kota Pangkal Pinang Semabung Lama Semabung Baru Ketapang Lontong Pancur Bintang Parit Lalang
Kota Yogyakarta Pringgokusuman dan Sosromenduran Bumijo, Gowongan, dan Cokrodiningratan RW 1, 2 Ngampilan dan Notoprajan Tegal Rejo, Bener, Kricak, dan Karangwaru Pakuncen, Patang Puluhan, dan Wirobrajan
Kab. Pohuwato Desa Bulili Desa Marisa Selatan Desa Pohuwato Desa Pohuwato Timur
Kota Palu Pasar Manonda bagian Barat Pasar Manonda bagian Selatan Silae Ujuna-Nunu
Kota Makassar RW 01/02/06/07/08 Pampang RW 03/05/06/07 Maccini Sombala RW 01/02/03/04/05 Cambaya RW 05 Pattingaloang
Kota Bontang Berbas - Tanjung Laut Sempadan Sungai Bontang (Api-Api) Bontang Kuala
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
Kota Serang Kp. Kesatria, Kp. Pekapura Kp. Kilasah Kp.Masigit Barat, Kp. Pryaidukuh, Kp. Priyaitegal Kp.Lopang Cilik, Lopang Gede, Domba, Kaliwadas, Kebahrn Al Manar & Al Amin Kp.Ciwaktu Lor, Cipete & Sumurpecung, Kp.Ciwaktu Kidul, Kp. Kidang, Muncung, Cipete & Pekojan, Kp.Hegar Alam, Ciloang & Kesuren Kp.Kelanggaran & Pamindangan, Kp.Unyur & Pabuaran, Kp.Cilampang & Cikepuh, KP.Kedaung, Kp.Gempol, Lebak Kp.Ranca Sawah, Ranca Palupuh, Kosambi & Legok Dalam
5
DAFTAR PILIHAN KOTA Kota Kendari Bungkutoko Lapulu Lalolara Benu-Benua Watu-Watu
Kota Bau-bau Kaobula, Batuporaro Nanganamaula, Batuporaro Kadolomoko, Kolalukuna Palabusa, Lea-Lea
Kota Denpasar Lingkungan Prajasari / Jl. Bedahulu V, VII, IV Peguyangan Jl. Bulu Indah Gg. I s/d Gg. VIII dan Jl. Jamuna III Pemecutan Utara
Kota Kupang Kawasan Alak 1 Kawasan Mantasi Kawasan Oesapa Kawasan Oesapa Barat Kawasan Fontein Kawasan Naikoten I
Kab. Wakatobi Ponggo Wandoka Mandati
Kab. Lombok Tengah Kampung Jawa Leneng Prapen Lingkungan 1 + Bateat Renteng Kab. Mamuju Kasiwa Padang Baka Timur
Kota Pontianak
Kota Ternate Bastiong Karance Fitu Dufa-Dufa
Kota Mataram Kelurahan Kebon Sari
Kota Jayapura Tanjung Ria Imbi Mandala
Sayembara Inovasi Penanganan Permukiman Kumuh
Kab Sorong Aimas
BMD 1, Gg. Suez Tambelan Sampit 1, Tol Kanan & Banjar Serasan
6
FORMULIR PENDAFTARAN SAYEMBARA KARYA TULIS INOVASI PENINGKATAN KUALITAS PERMUKIMAN KUMUH JUDUL KARYA TULIS .......................................................................................................................................................................................
KATEGORI PESERTA Pelajar /Mahasiswa ........................................................................................................................................
(Untuk pelajar diisi dengan nama sekolah, alamat, nomot telepon, serta tingkatan saat ini; Untuk Mahasiswa diisi dengan nama universitas beserta fakultas dan jurusannya, alamat, nomor telepon, serta tingkatan saat ini)
Umum ........................................................................................................................................ (diisi dengan pekerjaan saat ini, serta alamat dan nomor telepon tempat kerja)
INFORMASI PERSERTA 1. KETUA KELOMPOK Nama Usia Jenis Kelamin No. KTP Alamat Email Telepon 2.
: : : : : : :
ANGGOTA KELOMPOK -1 Nama Usia Jenis Kelamin No. KTP Alamat Email Telepon
: : : : : : :
Formulir harap disampaikan kembali kepada panitia melalui email
[email protected], selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2015
3.
ANGGOTA KELOMPOK-2 Nama Usia Jenis Kelamin No. KTP Alamat Email Telepon
4.
ANGGOTA KELOMPOK-3 Nama Usia Jenis Kelamin No. KTP Alamat Email Telepon
5.
: : : : : : :
: : : : : : :
ANGGOTA KELOMPOK-4 Nama Usia Jenis Kelamin No. KTP Alamat Email Telepon
: : : : : : :
Catatan : Apabila jumlah anggota dalam 1 kelompok lebih dari 5 orang, maka nama peserta yang dituliskan adalah 5 orang perwakilan kelompok.
Formulir harap disampaikan kembali kepada panitia melalui email
[email protected], selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2015