FORMULIR CALON WAKIL REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MASA JABATAN 2017-2021
Form CWR-1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ____________________________________
NIP
: ____________________________________
Jabatan
: ____________________________________
Instansi
: ____________________________________
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya telah memahami visi, misi, dan tujuan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang; Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ____________, ___________________ Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,-
________________________________ (tanda tangan dan nama)
Form CWR -2
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama
: ____________________________________
NIP
: ____________________________________
Jabatan
: ____________________________________
Instansi
: ____________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sebagaimana yang dipersyaratkan untuk menjadi Wakil Rektor. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ____________, ___________________ Pembuat Pernyataan, MateraiRp. 6.000,-
_______________________________ (tanda tangan dan nama)
Form CWR -3
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama
: ____________________________________
NIP
: ____________________________________
Jabatan
: ____________________________________
Instansi
: ____________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ____________, ___________________ Pembuat Pernyataan, MateraiRp. 6.000,-
_______________________________ (tanda tangan dan nama)
Form CWR -4
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yangbertandatangan di bawahini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar) : _____________________________________ NIP
: _____________________________________
Tempat;Tanggal Lahir
: _____________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: _____________________________________
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mencalonkan diri sebagai Wakil Rektor UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode 2017–2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti ketentuan sebagaimana yang berlaku.
Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ___________________ Pembuat Pernyataan, MateraiRp. 6.000,-
________________________________ (tanda tangan dan nama)
Form CWR -5
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar) : _____________________________________ NIP
: _____________________________________
Tempat;Tanggal Lahir
: _____________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: _____________________________________
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk senantiasa bekerjasama dengan Rektor dalam mewujudkan visi, misi, dan tujuan UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode 2017–2021 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ___________________ Pembuat Pernyataan, MateraiRp. 6.000,-
________________________________ (tanda tangan dan nama)
Form CWR-6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IdentitasDiri NamaLengkap (dengan gelar)
: ____________________________________
NIP
: ____________________________________
Tempat;TanggalLahir
: ____________________________________
Agama
: ____________________________________
Pangkat/GolonganRuang
: ____________________________________
PendidikanTerakhir
: ____________________________________
PerguruanTinggi
: ____________________________________
JabatanFungsional
: ____________________________________
Instansi/Unit Kerja
: ____________________________________
AlamatKantor
: ____________________________________
NomorTelepon Kantor
: ____________________________________
AlamatRumah
: ____________________________________
NomorTeleponRumah
: ____________________________________
Nomor HP dan E-mail
: ____________________________________
B. RiwayatPendidikan No. NamaLembaga
Jurusan /Prodi
DisiplinIlmu/ Keahlian
Tahun Lulus
C. Riwayat Jabatan No.
Nama Jabatan
Tahun
Keterangan
D. Penelitian * No.
Judul Penelitian
Jabatan
Tahun
Sumber Dana
E. Karya Tulis Ilmiah * No.
Judul
Tahun
Penerbit
Tahun
Penyelenggara
Tahun
Pemberi
F. Narasumber Kegiatan Ilmiah * No.
JudulKegiatan
G. Penghargaan/Piagam * No.
Bentuk Penghargaan
H. Organisasi Profesi/Ilmiah * No.
Nama Organisasi
Tahun
Jabatan
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Jika dikemudian hari terbukti terdapat kesalahan, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. ___________, ____________________ Pendaftar,
________________________________ (tanda tangan dan nama)
Catatan:
Dapatditambahkan informasi apabila diperlukan * Data 3 (tiga) tahun terakhir.
Form CWR-7
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN
Yangbertandatangan di bawahini, saya: NamaLengkap (dengan gelar)
: _____________________________________
NIP
: _____________________________________
Tempat&TanggalLahir
: _____________________________________
Pangkat/GolonganRuang
: _____________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Wakil Rektor UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode 2017– 2021, saya bersedia melepaskan semua jabatan struktural yang sedang saya emban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 PMA Nomor 15 Tahun 2017. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ____________, ___________________ PembuatPernyataan,
MateraiRp. 6.000,-
________________________________
