FOGYAT~KKAL~LÖKELLÁTÁSA BEVEZETŐ
A Fővárosi Önkormányzat a fővárosban élő értelmi akadályozoltsággal élők ellátására nagyobb részt vidéki településeken, az ellátottak eredeti lakóhelyétől távoli, bentlakásos intézményrendszert működtet. Az évtizedek során kialakított rendszer jelenlegi formájában történő további fenntartása, az ellátórendszer mikro- és makro-környezetében zajló változások miatt tovább nem tartható fenn. Így jelentős változásokat eredményező döntések meghozatalára van szükség. Az intézmény-hálózat alakulása, valamint az igénybe vett eredeti struktúrák (épületek) történeti okokra vezethetők vissza, tükrözve azt az akkoriban hagyományos szemléletet, mely szerint az értelmi fogyatékkal élők esetében jószerével az egyetlen feladat a társadalomtól izolált helyen történő "megőrző"-jellegű alapgondozás. Természetes célként jelentkezett az elmúlt évtizedek jogalkotásában és a praxis szintjén is, hogy az értelmi akadályozoltsággal élők is megkapahassák mindazt a segítő (jó esetben konduktív) gondoskodást, mely során a bennük rejlő (akár "maradék:') készségek, képességek kibonthaták és ezáltal az integrációjuk a szűkebb és tágabb étielemben vett társadalmi közegbe biztosítható úgy, hogy amindenkor szűkséges (a kompetenciákat helyettesítő, illetve pótló) segítség professzionális szinten rendelkezésre áll. A jelenlegi ellátó rendszer (egészében és egyes elemeiben, illetve az elemek közölti kommunikáció szintjén) azért szorul revíztióra, mert a jelzett célok megvalósításának nem feltétlenül idális színtere. A korszeru ellátási szemlélet, mint "humán-infrastruktúra" jelen van a mégoly esetleges és ,fizikai-infrastruktúra" falai között is, ugyanakkor a rendszer szintű átalakítás közelebb viheti az elJátót az ideálishoz. Ezáltal a koncepció kedvezményezettjei - az értelmi akadályozoltsággal élők -juthatnak célzott, valós szükségleteken alapuló szakértő segítséghez úgy, hogy életvezetésüket, integrációjukat a kilakuló struktúra személyre szabottan, illetve az akadályozottság jellegének leginkább megfelelő módon szolgálja. korszerűtlen
A koncepció kialakítása során figyelembe kell vennünk az alább részletezett feltételeken kívül azt is, hogy hosszú távon biztonságosan (kiszámíthatóan) finanszírozható, standardizált,azaz igénybevevői oldalról is kiszámítható szolgáltató rendszer alakuljon ki. A megalapozott döntéshozatalt segíthetik a jelen összefoglalóban megfogalmazott, a értelmi akadályozott felnőtt személyek ellátásával kapcsolatos szakmai elképzelések. fővárosi illetékességű
Az emberiség fejlődésének jelen szakaszában is önhibájukon kivüli okok miatt segítségre szorulnak.
jelentős
számban vannak, akik
Ezt a segítséget nagymértékben a család biztosítja. Társadalmi szükségletként azonban ma is jelen van a családi segítség hiánya miatt a közösség felelősség vállalása iránti igény, melynek megjenési formái - legalábbis elvben - a leginkább személyre szabott gondoskodási formát (segítségnyújtást) képesek prezentálni. · A koncepció megalkotásakor feltétlenül figyelembe veendő szempont, hogy az egészségűgyi ellátás fejlődése (különösen a terhesség alatti gondozás, szűrés, korszerű szülésvezetés és intenzív csecsemő-ellátás) ellenére az értelmi fogyatékkal élők száma szignifikánsan nem csökken, azaz az ellátó rendszer egésze szempontjából a ma releváns számok a jövőre is jól vonatkoztathatók. Fontos megjegyezni még, hogy a korszerű, humánus ellátás eredménye - túl természetesen az itt is említendő egészségügyi ellátáson - az, hogy az értelmi akadályozoltsággal élők életkora is hosszabbodik, ami az ellátásban az egy személyre vetített ellátási időt is növeli, illetve speciális igényeket is támaszt az ellátó rendszerrel szemben ("nyugdíjasok az ÉFO-ban"). 41
Magyarország Alaptörvénye - XIX. Cikk
Szabadság és feleló'sség
"(!) Magyarország arra törekszik, hogy mii1den állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség eselén minden magyar állampolgár törvényben meghatározott támogatásra jogosult.
(2) Magyarország a szociális biztonságot az (l) bekezdés szerinti és más rászoruJók esetébenaszociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg." Az ene a célra müködtetett rendszenel szembeni egyik legfontosabb elvárás az alábbiaknak való megfelelés: "Az emberi méltóságban mindenki osztozik, aki ember, függetlenül attól, hogy mennyit valósított meg az emberi lehetőségből és miért annyit." (23 l 1990. (X 31) AB határozat) EMBERI JOGOK VÉDELME
Az értelmi akadályozoltsággal élők ellátása során hangsúlyos és kiemeit szempont a jogvédelem, hiszen az akadályozottság jellege az önvédelmi, önérvényesítési mehanizmusokban is jelentkezik, így szükséges, hogy a segítő folyamat (ellátás) teljes vertikumában az emberi- és személyhez fűződő jogok védelme biztosított legyen. Ott, és ahol az ellátott önmaga jogérvényesítésre képtelen az ellátó (intézmény) kell, hogy gondot fordítsen ene. Az ENSZ a Fogyatékossággal élő személyek jogairól szóló (2006. december. 13. New York) Egyezményéből is eredő kötelezettség, hogy az egyenlő bánásmódot, alavető szabadságjogokat az értelmi fogyatékkal élőkre is korlátozás nélkül alkalmazzuk. Emberi méltóságuk tiszteletben tartása azt is jelenti, hogy külső segítséget kapnak-kaphatnak e jogaik érvényesítéséhez. A fogyatékkal élőket ellátó intézmények kiemeit feladata kell, hogy legyen a jogérvényesítés biztosítása úgy is, hogy a professzionális ellátás szerves része a jogok megismertetése és a jog-gyakorláshoz való hozzájuttatás.
A KONCEPCIÓ KEDVEZMÉNYEZETT JEl A koncepció kedvezményezettjei a fővárosi illetékességű felnőtt értelmi akadályozott személyek, valamint a Főváros területén élő autisztikus tüneteket mutató, illetve autista felnőttek és gyermekek. A koncepció készítése során az értelmi akadályozottság meghatározásánál az alábbiakat tekintjük meghatározónak:
Két
•
Az értelmi fogyatékosság - oligofrénia - a központi idegrendszer fejlődését befolyásoló öröklött, vagy környezeti hatások eredményeként kialakult állapot, melynek következtében az értelmi képesség a népesség átlagától az első életévektől kezdve jelentősen elmarad, ezért az önálló életvezetés számottevően akadályozott.
fő
kritériurna:
•
mentális inkompetencia: az átlag alatti intelligenciát jelzi, mérésére az intelligencia tesztek szolgálnak; szociális inkompetencia: az intelligencia defektus következtében alakul ki és a szociális inadaptáció jelzi, valamint a kommunikációs készség, a szocializáció és az önkiszolgálás i készség hiánya.
•
(Hiv.: Czeizel Endre - Lányiné Dr. Engelmayor Ágnes - Rátai Csaba szerk.: Az értelmi fogyatékosságok kóreredete a Budapest vizsgálat tükrében Medicina Bp. l 978.)
42
Az autizmussal élők esetében -túl az erre jogosult intézmény által rendelkezésre bocsátott diagnózi(ok)on - nem vizsgálunk egyéb szempontot a segítségnyújtást megalapozó igény megegyezik az értelmi akadályozoltsággal élőknél jelzettekkeL
A KONCEPCIÓNAK
MEGFELELŐ SZOLGÁLTATÁS CÉLJAl
Olyan harmonikus életforma biztosítása, amelyben az akadályozott személyeknek van
lehetőségüle
• • • •
otthonos körülményele közötti lakhatásra: egyéni képességeiknek megfelelő munkakörülményekre és munkavégzésre: tartalmas közösségi tevékenységre, kulturált szórakozásra, és egyéni képességeinek kibontásár; valamennyi, az akadályozoltsággal nem élőket is megillető (oktatási, egészségügyi, kulturális, ügyintézési stb.) szolgáltatáshoz való hozzáférésre - akadályozottságuk mértéke szerint - oly módon is, hogy szolgáltatásként kíséretet, illetve a szükség szerinti (konduktív) segítségnyújtást biztosítjuk:
figyelembe véve az általános emberi jogokat. A szaigáitatás megvalósításának jellemzője, hogy a szolgáltatást igénybevevőnek biztosított az önálló döntéshozatal és hogy továbbra is a közösség aktív részese lehet. Konkrét megvalósítandó célok: biztosítása, ahol biztosítottak a szolgáltatást igénybevevő jogai, lehetősége van a benne rejlő képességei szerinti önmegvalósításra, megőrzi egyéniségét, méltóságát, ahol függetlenségének csupán mások függetlenségének a tiszteletben tartása és a saját képességei szabnak határt. Olyan
életminőség
A fővárosi illetékességü fogyatékos emberek korának, egészségi állapotának és egyéni képességeinek megfelelő hosszú távú segítése. A szolgáltatásokat igénybevevők igényeiknek és kívánságaiknak megfelelően, a társadalomban elfogadott átlagos életfeltételek szerint tudjanak élni., hogy meglegyen )>
a fizikai, anyagi jólét és a személyes fejlődés
lehetősége;
)>
a társas kapcsolatok minősége és a közösségi élet
lehetőségei;
::> az önbecsülést eredményező képességeinek megfelelő értelmes munkalehetőség; ::> a rekreáció sokszínű lehetősége; ::> a társadalmi integráció megvalósítása, önrendelkezés gyakorlása; )>
a különféle szolgáltatásokhoz való hozzáférés.
(egyenlő
esélyü, biztonságos és akadálymentes)
HELYZETELEMZÉS
A kerületi, alapszolgáltatási- és átmeneti elhelyezési formákat nyújtó intézmények jelentős -része nem kellően kiépült, illetve nem megfelelően müködik - ezért nem értelmezhető a tartós bentlakásos intézmények számának csökkentése. A "család közeli ellátások"- és az alapszolgáltatások szolgáltatási hiányosságai, valamint - ebből következően - a bentlakásos
43
intézményekbe várakozók magas száma miatt nem tervezhető a jelenlegi intézményi férőhelyek számának csökkentése sem. A tervezés további akadálya, hogy az egyes ellátók (szintek és intézmények) közölti kommunikáció elégtelen, az információáramlás esetleges, illetve - bár a hatályos jogszabályokban rögzített - mégsem jelenik meg a praxis szintjén a kompetenciák világos elhatárolódása és az ezekből fakadó feladatok megosztása - még az elvégzésük.is esetleges. Az alapellátás, illetve a nappali intézmények számtalan, a ténylegesen jelentkező igényre nem képesek kielégitő választ adni, így szükségszerüségként jelentkezik, hogy - ha és amennyiben a család már nem képes a fogyatékkal élő ellátására - a bentlakásos elhelyezést célozzák. A szakosított (bentlakásos) intézmények - a jelen méretekben és struktúrában koncentráltan és egyben gazdaságosan képesek magas szintű ápolást-gondozást, szükség és lehetőség szerint csoportos és egyéni fejlesztést biztositani, ugyanakkor kétségtelenül bennük rejlik a hospitalizálódás-hospitalizálás, illetve izolálás veszélye, mely megfelelő szakmai munkával - a "nyitott ház made ll" életszerű megvalósításával - ellensúlyozható. A fővárosi ellátó rendszert jellemzi, hogy Budapesttől távol (150- 250 km) helyezkedik el az intézmények nagyobb hányada, ezekben az ellátást korábbi kastély épül etekben, későbbi új építésű, illetve átalakított épületekben végezzük. A férőhelyek jelentős hányada mára korszerűnek mondható - nemcsak szűken vett jogszabályi értelemben felelnek meg a követelményeknek, hanem valódi életterekként képesek funkcionálni. A kistelepülési elhelyezkedés
előnyöket
és hátrányokat egyaránt jelent:
Előny
• • •
az átlátható, téri tájékozódás! könnyítő méret a falusi szociokultúra hagyományosan jellemző adaptív készsége a személyes kapcsolat-építés lehetősége
Hátrány • • •
a munkahelyek hiánya a szolgáltatások szélesebb spektrumú a szakdolgozók hiánya
elérhetőségének
nehézsége
Jelen tapasztalatunk szerint a szakosított szociális ellátórendszerbe való bekerülés többnyire irreverzibilis folyamatot indít el - a társadalmi reinlegráció lehetetlenné válik. Munkaerő-piaci
korlátok miatt a munka-rehabilitáció
lehetőségei
korlátozottak.
Uniós elvárások miatt jelenleg a rendszer fejlesztésének feltételei nem adottak, mivcl a kitagolt intézmények a hazai finanszírozási szinten nem fenntarthatók a szükséges volumenben és minőségben, azaz a ki tagolás következménye, hogy az azonos szintű szakmai ellátás többszörös finanszírozási igényt generálna, valamint az intézményközpontokat olyan szervezési többlet-teherrel sújtjaná, melynek vállalása szintén csak a szakmai teljesítmény rovására történhetne. Azonban természetes és jogos törekvés a nagy intézmények "orthonosítása", mely - ha és amennyiben a finanaszírozási környezet engedi - a valós integráció irányába segítheti az ellátást. Ez a hosszútávú ki tagoJási folyamat azonban e rövidés középtávú koncepcióban nem jeleníthető meg, Bizonyos területek, így például az autizmussal élők ellátása - legalábbis az érdekvédelmi szervezetek s egyesületek számát tekintve - látszólag megoldott, mégscm elégítik ki a ténylegesen jelentkező igényeket Nem csak és kizárólag a bentlakásos ellátás vonatkozásában, hanem az alapellátási, otthon-közeli ellátási területeken sem.
44
érintő jogszabályok egyszerre alul- és túlszabályozottsága, az valamint a pénzügyi feltételektől történt elszakadása gátja - sőt, napjainkra már akadálya - az ellátórendszer ki építeltsége és komplex működése révén várható kedvező társadalmi hatások kialakulásának, a rendszer működésétől várható szakmai megújuJási folyamat kialakulásának.
A szociális ellátást
igényektől/elvárásoktól,
A különböző civil szervezetek, például a TASZ, ÉFOÉSZ, Kézenfogva Alapítvány, Csupaszívek, AOSZ befolyása egyre nő, ugyanakkor nem ismeti a fogyatékkal élők családjainak valós igénye, illetve az érdekvédők által tett (gyakran igen sarkos) megállapítások nem ültethetök át a praxisba. Sokszor gyakorlat-idegen, és a szakmaiságot nélkülöző az intézményeket, intézményrendszert érő sommás kritika, amely inkább ártalmas és hátráltató a valódi integráció megvalósítási folyamatában, hiszen a meglévő sztereotip előítéletek mellé új abb negatív spektruma\ diktál. A befogadást, elfogadást, integráció! nehezíti, hogy a társadalom teherbíró képessége csökken, a költségvetési források csökkennek, és ha az ellátás iránti igény változik is, de számottevőennem csökken majd a jövőben.
1993. évi 1/1. törvény- aszociális igazgatásról és szociális ellátásokról "57. § (2) A személyes gondoskodás keretébe tartozó szakosított ellátást a) az ápolást, gondozást nyújtó intézmény,
(3) A (2) bekezdés a), b) és d) pontjaiban meghatározott intézmény legalább tíz fó, legfeljebb százötven fő ellátását biztosítja. Telephellyel rendelkező szociális intézményesetén a férőhelyszámot az ellátást nyújtó székhelyen és az egyes telephelyeken külön-külön kell vizsgálni. 2011. január l-jét követően fogyatékos személyek ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátása céljából új férőhelyet csak lakóotthoni formában lehet létrehozni." A Kormány 125712011. (VII. 21.) Korm. határozata A fogyatékos személyek számára ápolást-gondozást nyújtó szociális intézményi férőhelyek kiváltásának stratégiájáról és a végrehajtásával kapcsolatos kormányzati feladatokról, melynek lényege, hogy elindult egy harminc éves folyamat, amelynek végén a tervek szerint megvalósul a sok férőhellyel működő, fogyatékos személyeket ápológondozó intézmények átalakítása. A cél az, hogy az ellátottak az öngondoskodásra építve, önálló életviteit folytathassanak családjukhoz, saját környezetükhöz közel. Az ellátás szervezés koncepeionális rendszer-szintű átalakítása mégsem igazodhat e menetrendhez, hiszen egy teljes intézményi generáció-váltás következik be a tervezett harminc év alatt. Nekünk a jelenleg ellátásban részesülők számára kell a jelenlegi adottságole optimalizálásával, a kürülmények idealishoz közelítésével, formálásával fenntartható, nagyobb érzékenységet mutató intézményi háttérrel, a fenntartó által is kiszámítható finanszírozási lehetőséggel ellátást (gondozást- ápolást- rehabilitáció!) biztositani.
SWOT analízis ERŐSSÉGEK:
• • • •
A javuló eü. ellátás ellenére nem csökken az értelmi akadályozott személyek születési száma Jól működő, szakmailag magasszintű fővárosi bentlakásos fogyatékos ellátás A szaigáitatás része a jól működő szociális foglalkoztatás Országosan elismert ellátórendszer-központi informatikai alapok megléte
45
•
Megfelelő mértékű
térítési díjak a fővárosi otthonokban
VESZÉLYEK:
• • •· • • • • • • • •
A fővárosi feladatok bővülése és a források szűkülése (+kríziskezelés) A szektorsemlegesség hiánya Szakmapolitikai irányelvek (ki tagolás) Jogvédő szervezetek kompromisszum képességének hiánya Bizonytalan jogszabályi környezet Normatív támogatás elégtelensége Ellátórendszerek szintjei közölti koordinálatlanság Külső források bevonásának lehetetlensége (magánszféra, civilek .. .) Folyamatosan változó jogszabályok Hospitalizálódás Szociális foglalkoztatás átalakítása
LEHETŐSÉGEK:
• • • • • • • • •
A Szt. módosítási lehetősége - országos hatáskörű ellátás intézményeknek Jogszabályi változások kezdeményezése Alap- és szakosított ellátások kapcsolatának a javítása Gyermekotthonok és az intézmények közötti kapcsolat javítása Speciális ellátás és szakmafejlesztés az intézményeknél Összefogás régiós szinten Rehabilitációs szemlélet erősítése PR munka hatékonyságának javítása A speciális igényeknek megfelelő tudású segítők képzése
a
fővárosi
GYENGESÉGEK
• • • • • • • • •
Országos szociális koncepció hiánya Bizonytalan és követhetetlen jogszabályi változások Igénybevevők lakóhelye és a szolgáltatások helyszíne közölti távolság Örökölt, épített környezet A döntési mechanizmus lassúsága Fizetőképesség hiánya Helyi források bevonásának hiánya Pályázati lehetőségek hiánya Humán erőforrás hiánya
LEHETŐSÉGEK A VÁLTOZTATÁSRA
Szakítani szükséges azzal a gyakorlattal, hogy úgy szüntetünk meg ellátási formákat, hogy az azt felváltó szolgáltatást még nem építettük ki. Jelen pillanatban országos szinten az értelmi akadályozott személyek ellátását biztosító intézményrendszer olyan átalakítására történik kísérlet, amelynek az ellátottakra, és a nemzetgazdaság teherbíró képességére gyakorolt hatása nem ismert. Az úgynevezett kitagolási pályázatok megvalósítása EU-s forrásból éppen most indul, azzal a kikötéssel, hogy a programban résztvevő intézmény valamennyi lakóját lakóotthonban kell elhelyezni és valamennyi meglévő ingatlanját be kell zárni.
46
A jelen szakmai koncepció készítői azzal egyetértenek, hogy a lakhatás körülményeinek átalakítása a társadalmi integráció megvalósítása és az önálló döntéshozatal lehetőségél is biztosító ellátás új formáinak kialakítása sürgető feladat. Ugyanakkor az ellátást igénybevevők és az ellátásra várok nagyobb része képességeik, sérültségük okán egész élethossziglan támogatásra, segítségre szarul. Célszerűnek látszana egy, a mai intézményrendszeli fokozatosan felváltó, a fővárosi igényeknek hosszútávon megfelelő és finanszírozás szempontjából fenntartható ellátás megtervezése és a megvalósítás körülményeinek a kialakítása.
Emlékeztetünk az Alkotmánybíróság egyik emblematikus mondatára: "Az emberi méltóságban mindenki osztozik, aki ember, függetlenül attól, hogy mennyit valósított meg az emberi lehetőségből és miért annyit. Az ellátást biztosíták felelőssége az" és miért annyit"! Hosszú távú feladatok
Az ellátórendszer átalakítására részletes koncepció kidolgozása: - Bizottság: fenntmió, értelmi fogyatékosok érdekvédelmi szervezet képviselő,
gyógypedagógiai
szakértő, müködtető
- Szolgáltatási igények felmérése - oktatási
intézményekből kikerülők
- nappali ellátásban részvevők köréből várható igény - megvalósítás a holisztikus szemlélet alapján (a fizikai szükségletek kielégítésemellett az egyéni képességek kibontásának, az egyén önmegvalósításának az esélyét megteremteni) Az új ellátási forma kialakításáig a jelenlegi rendszer mód.
működőképességének
javítására van
Rövid távú feladatok Férőhelyek
racionalizálása
Férőhelyek
átalakítása pszichiátriai szükségletek kielégítésére
Jelentkező
új igényekre (pl. autizmus) válaszként alkalmassá tétel
•
Helyi igények befogadása (országos hatáskör)
•
Integrált intézményi
működtetés
keretében helyi szociálpolitikai feladatokban
szerepvállalás (kimondatlan gazdasági megfontolások alapján) Képző
intézményekkel
szerződés,
gyakorlati helyként gyakornokok alkalmazására
Önkéntesek bevonása AZONNAL MEGKEZDHETŐ FELADATOK
•
Müködtetéshez szükséges források számítása
•
J elenlegi rendszer adódó
•
előnyök
működtetésének
racionalizálása, az ellátó rendszer nagyságából
kiaknázása
Adminisztrációs feladatok csökkentése, központosítása
47
•
Egységes értékrendszer kialakítása, szolgáltatási minimumok kidolgozása
•
Munkafoglalkoztatási kötöltségek megszüntetése
•
Munkafoglalkoztatás protit fővárosi szintű
•
Munkaerő
tennelő
képességél
növelő
támogató szervezeti egység
megteremtése
képzésben egységes piaci
szereplőként
fellépés fogyatékos munkavállalók
esetében. •
Nyílt
munkaerő
piaci elhelyezkedés gyakorlati segítése
FEJLESZTÉSIIRÁNYOK ÉS JAVASOLT INTÉZMÉNYTIPUSOK
Az értelmi akadályozoltsággal élők ellátásának fejlesztéséről gondolkodva figyelembe kell venni az ellátás komplex voltára való szakmai törekvéseket, valamint a valós, és egyenlő esélyeket biztosító életlehetőségekre való törekvést is A jelenlegi ellátó rendszer elemeinek átalakítására oly módon van szükség, hogy az átalakulás ne további sérülés(ek) okozója legyen, hanem időben és térben tekintetbe vegye az akadályozoltságból következő adaptációs nehézségeke!, és kiterjedjen az ellátó rendszer valamennyi elemére (épített környezet, humán erőforrások) és az ellátó rendszert körülvevő (szűkebb és tágabb értelmű) társadalmi közeg számára is biztosítson felkészülési, áthangolódási lehetőséget. Téves kiinduló pont, hogy ha és amennyiben jogszabályi szinten lebontjuk a mássággal kapcsolatos előítéleteket, akkor ez a társadalmi környezet mindennapi valóságában is automatikusan végbemenő folyamat! A fejlesztés, változtatás irányának kijelölésekor figyelembe kell venni a környezeti rigiditást, illetve azt a tényt, hogy a változást befogadó közeg tehetetlensége csak lassú átalakulási folyamatot tud a célnak megfelelően befogadni. (Tapasztalati tény, hogy egy csupán 10 fős lakóotthon létesítése is akár egy egész község ellenállását is kiváltja!). Fejlesztési irányok ~
~
~
~
az infrastruktúra fejlesztésének iránya: a családi környezethez Jeginkább hasonlító (de az önellátási képességeket mindenkor figyelembe vevő) otthonok létesítése; védett lakhatási program keretében CSAK azok ellátása, akik csekély segítséggel képesek az önálló életvezetésre-ebben a formában megszervezendő a segítő szaigálat (folyamatos elérhetőséggel, rendszeres, illetve alkalmi jelenléttel); a nagyobb intézmények élettereinek alakítása oly módon, hogy a lakótér:otthon megfeleltetés elérhető legyen, a kiszolgáló infrastruktúra viszont képes és alkalmas (intézményi jelleggel) nagyobb létszámú ellátott szükségleteit is ki elégíteni; a speciális (halmozott) sérülésseJ/fogyatékkal élők számára olyan intézményi környezet kialakítása, melynek első sorban nem az izoláció a célja, de védettséget képes nyújtani és a magas szintű ápolási feladatok elvégzésére is alkalmas,
JA VA SOL T INTÉZMÉNYTIPUSOK (SZINTEK) l. FOKOZAT: REHABILITÁCIÓS CÉLÚ
- !.a. rehabilitációs otthonllakócentrum: 25 -50 - l. b. rehabilitációs ház (max. !2 fő ellátására) - l. c. védett lakhatást biztosító (lakó )egység
fő
48
2. FOKOZAT; ÁPOLÁSI-GONDOZÁSI CÉLÚ - 2.a részlegesen rehabilitálhaták otthona (l 0-25 fő) - 2.b.teljes körű gondozást (ápolást) igénylőket ellátó otthon25-50
fő
3. FOKOZAT; SPECIÁLlS ELLÁTÓ EGYSÉGEK - 3.a. autizmussal élők otthona (max 10 fő) - 3.b. halmozottan sérültek otthona ( 12 -50 fő)
Mode/1 kísérletek
Már a jelenlegi struktúra is alkalmas arra, hogy a tervezett - idealizált irányba mutató) átalakítások egyes elemeit a fogyatékos ellátásban, védett körűlmények között modellezZÜk. A modell kísérletek célja, hogy a lakhatással, foglalkoztatással, egyéni fejlesztéssel kapcsolatos előzetes szakmai elképzelések megvalósíthatóságát kipróbálja. Kísérletezőnek természetesen ebben a vertikumban is magát az akadályozottsággal élőt tekintjük, aki számára a külsődleges körülményeke!, illetve a támogató szisztémát biztosítjuk ahhoz, hogy képességei kibontását - újszerü környezetben- kipróbálhassa anélkül, hogy az ellátás adott biztonságát elveszítené. l. mentorált lakhatás; az önálló élettér kialakítása lehetőség szerint intézményi területen történik, de biztosított a "külön-bejárat", és az önálló életszervezés lehetősége; a mentori feladat a tervezésben való segitségnyújtás, igény esetén tevőleges segítés, interaktív kontroll és reflexió a fogyatékkal élők és az intézmény felé. 2. mentorált foglalkoztatás: piaci szereplőhöz történő munkába állítással; a mentori szerep a támogató közreműködés a felkészülésben, valamint a tényleges munkahelyen. 3. önellátó ('farm') gazdálkodás AUTIZMUSSAL ÉLŐKET SEGÍTŐ KONCEPCIÓ
Az. autizmu (ASD: autista spektrum zavar) az össznépesség mintegy 2%-át érintő probléma. Az autizmussal élőket segítő szolgáltatások sok esetben az értelmi akadályozoltsággal élőkével egyeznek, illetve ahhoz nagymértékben hasonlók - köszönhetően annak a komorbiditásról szóló tapasztalatnak, mely szerint az autizmus sok esetben társul értelmi fogyatékkaL Fontos megjegyezni, hogy az autizmussal élők mind a bentlakásos, mind a család-közeli ellátásokban sajátos csoportot képeznek, így koncepcionálisan is sajátos ellátási modellt kell tervezni számukra. Budapest Főváros már 2011.-ben megalkotta az Autizmussal Élőket Segítő Koncepcióját, mely természetesen része a Fővárosi Szociális Koncepciónak, abba szervesen illeszkedő egység. E részkoncepció megalkotásakor arra törekedtünk, hogy a diagnosztikától a terápián át a beavatkozásig érvényesüljön az az együttműködő szem/élet, mely szintetizálja az egészségügyi - pedagógiai/oktatási - szociális szolgáltatói cselekvő jelenlétet, mely nem csupán és nem első sorban tudományos és kutató tevékenysség formájában tekint az segítő
49
autizmusra és az autizmussal élő emberre, hanem a diagnosztikán alapuló terápiával, és az állapot sajátosságaira válaszolni képes segítő praxissaL
Az autizmussal élőket segitő koncepció elemei l. 2. 3. 4. 5.
Korai dignosztika Egészségügy Oktatás Munkába állítás Szociális ellátások
KORAI DIAGNOSZTIKA
Az autizmus ellátásban kiemelten fontos, hogy a korai diagnózis (a lehető legkorábban) megszülessen, mert ez alapazza meg a későbbi érdemi segítségnyújtást, illetve az egyéni fejlesztés tervezését. A "hagyományos" ellátó rendszerben nem volt elégséges a diagnózist felállítani képes és jogosult intézmények száma, így a tervezés során ezt a lehetőség spektrumot ki kell tágítani. EGÉSZSÉGÜGY
Az egészségügyi ellátók kevés, vagy elégtelen ismerettel rendelkeznek az autizmussal élőkről, ezért gyakori, hogy szomatikus ellátásukra nem képesek, vagy elutasítják azt. Kijelölésre kerültek azok az ellátóhelyek, melyekben - megfelelő érzékenyítés! és ismeretközvetítés! követően - az ellátás megoldoltá válhat (Szent János Kórház: felnőtt, Heim Pál Kórház: gyermek ellátás). Fontos - rövidtávon megvalósítandó - feladat az egyen egészségügyi ellátók számára korrekt ismeretanyag rendelkezésre bocsátása, illetve a figyelem felhívás, mely alapja lehet annak, hogy az autizmussal élők is aazonos szintű egészségügyi gondoskodásban részesülhetnek. OKTATÁS
Az oktatási intézmények (a speciálisan erre szakosodottakon kívül) a tapasztalatok szerint idegenkednek, vagy képtelenek az autizmussal érintetteket ellátni. Az integrált forma - a sajátos probléma miatt - egyébként sem célravezető minden esetben, ezért egyéni elbírálással, és az intézmények kellő felkészítésével kell szervezni az integrált oktatást. Koncepcionálisan - közép, illetve hosszútávú célként - megfogalmazható, hogy létre kell hozni egy autizmus terápiás centrumot/módszertani központot, mely a komplex gyógypedagógiai fejlesztést végzi, illetve megkeresi a legoptimálisabb közoktatási intézményt az igénybevevő részére. MUNKÁBA ÁLLÍT ÁS
A munkába állítással kapcsolatban- szintén a létrejövő módszertani központ feladatakénta készségek-képességek-kompetenciák mérésén alapuló segítségnyújtást kell megvalósítani úgy, hogy a tényleges munkaerőpiaci igényeket és a jelentkező (autista) egyéni képességeit és lehetőségeit figyelmebe véve állítsuk munkába őt. Távlati cél természetesen minden esetben a nyílt munkaerőpiacon való elhelyezkedés, ugyanakkor egyértelmű tény, hogy az akadályozottsággal, illetve autizmussal élők számára ideálisnak a védett munkahelyeken való munkavégzés lehetősége tekinthető. SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK
A szociális ellátások tervezése során figyelembe kell venni, hogy mind a család-közeli, mind az intrézményes ellátásban csak nagyon szűk autizmus-specifikus ellátási keresztmetszet áll rendelkezésre. Gyakori hiba, hogy az autizmussal élőket (egyéni állapottól függetlenül) az értelmi akkadályozottsággal élőkkel együtt látják el olyan intézményekben, ahol az autizmusspecifikus komplex gyógypedagógiai fejlesztés, illetve egyéni fejlesztés nem megoldható. A
50
család-közeli ellátások közül a támogató szalgálatok csak bizonyos tipusú segítő szolgáltatást látnak el és jószerével teljesen hiányzik a 'felügyelet', 'kísérés' típusú szolgáltatás, me ly fajlagosan nagy költségű, ugyanakkor megelőzőjelehet a bentlakásos ellátás ba kerülésnek Mode/1 kísérletek és megvalósult (kisérleti) elemek
l. Egészségügyi intézmények kijelölése és felkészítése az autizmussal élők szomatikus ellátására (résztvevők: AOSZ, FÖÉFO Tordas, Szent János Kórház, Heim Pál Kórház) 2. Telefonos szolgálat és ügyfélforgalomra képes iroda beindítása és üzemeltetése (FÖPMH, FÖÉFO Tordas) 3. Kisérés - (gyennek)felügyelet - ügyintézés, mint család-közeli szolgáltatás (FÖÉFO Tordas) 4. Időszaki programok, támogató alkalmak (napközis tábor autista gyerekek részére, családi nap, családi tábor FÖÉFO Tordas) Fejlesztési irány, javasolt intézménytipusok (ellátó szolgáltatások)
A Fővárosi Autizmussal Élőket Segítő Koncepció valamennyi felsorolt területen megfogalmazta, rögzítette azokat a fejlesztési irányokat, amelyek a professzionális, ellátottcentrikus segítő-rendszer kiépítéséhez szükségesek. Egyben azok a feladatok (cselekvési rész) is kitüzésre kerütek benne. melyek első sorban a humán erőforrás ("szellemi-infrastruktúra") fejlesztésével hatékony és célzott ellátást képesek nyújtani. Fontos e területen is hangsúlyozni, hogy a fejlesztés-fejlődés irány első sorban a család-közeli, illetve integráló ellátások irányába mutat, azaz nem cél az autistákat ellátó intézmények (intézményhálózat), mint bentlakásos forma kiépítése, illetve csak olyan mértékben az, hogy ahol az otthoni (családi) ellátás ellehetetlenül és az autizmussal élő nem integrálható, illetve önálló életvezetésre képtelen, ott álljon rendelkezésre megfelelő mennyiségű és minőségű bentlakásos férőhely.
JAVASOLT INTÉZMÉNY-TIPUSOK AZ AUTISTA ELLÁTÁSBAN:
l.szint:
teljeskörű
gondozást ( szakszaru ápolást is) nyújtó otthon: l O fő
2.szint: lakócentrumban védett lakhatás (önellátásra képesek részére) 3.szint: (autistákat) támogató szolgálat, mind otthon-család-közeli ellátó
51
PSZICH IÁ TRIAI-ADDIKTOLÓGIAI BETEGEKELLÁTÁSA BEVEZETÉS
A fővárosi szociális koncepció jelen fejezetének kidolgozásakor igyekeztünk figyelembe venni az elmúlt években a tárgykörben született kormány határozatokat, illetve egyéb publikus kormányzati anyagokat, valamint a szaktárca illetékes államtitkárságai által képviselt és megismerhető koncepcióka!, továbbá a jelenleg érvényes különböző EU-szintü és országos szakmai és támogatási programokat is. Munkánk során az EU-s és a hazai korszerű elveknek megfelelően igyekeztünk meghatározni a mentális betegek egészségügyi és szociális ellátásának a közösségi alapú ellátás irányába történő fokozatos elmozdulásában a szociális intézményrendszer helyét és valójában folyamatosan változó szerepét. A koncepció elkészítésének egyik legfontosabb célkitűzése azoknak a kiemeit fejlesztési irányoknak a meghatátozása is, melyek egyben lehetövé teszik az európai uniós források adekvát és hatékony felhasználását a következő, 2014-2020-as uniós tervezési időszakban. Ezért a meghatározott fejlesztési irányoknak a hazai igényeknek megfelelő és hosszútávon fenntartható szociális ellátórendszerrel szemben támasztott követelményeknek való megfelelés - mint legfőbb célkitűzés - mellett tekintettel kell lenniük az Európai Uniós elvárásokra Is. Hangsúlyoznunk kell, hogy a főváros tartós bentlakást nyújtó szakosított szociális intézményeinek fenntartható jövőképe - mind gazdasági, mind szakmai, jogi, etikai és társadalmi szempontból - kizárólag az átalakulóban lévő szociális és egészségügyi intézményrendszer többi elemével összhangban tervezhető és képzelhető el. Kellő
biztonsággal állíthatjuk, hogy a közösségi, lakóhely közeli ellátások elkerülhetetlen fejlesztése nem teszi feleslegessé hosszú távon sem a bentlakásos intézményeket. A bentlakásos intézmények tekintetében viszont felmerülő igény, hogy biztosítsák a különbözö ellátási formák és szintek közötti szabad mozgás lehetöségét, ezzel azt a reverzibilitás!, ami lehetövé teszi, hogy mindenki az állapota által indokolt, a számára legkedvezőbb ellátási formát vehesse igénybe. Többek közt ezzel összeftiggésben is célszerű felülvizsgálni a főváros és a kerületek kompetenciáját és érdekeltségét a szociális alap- és szakellátások rendszerében. Az egész fejezeten végigvonnul, ezért e helyen külön is kiemeljük, hogy alapvető paradigmaváltásra van szükség a krónikus mentális betegséggel élők egészségügyi és szociális ellátásában, mely a habilitációt és rehabilitációt, a lehetséges mértékű felépülést célzó és azt szolgáló, az institucionálistól a közösségi alapú megközelítés felé, az egyoldalú biológiai-medikális szemiéiettől a pszicha-szociális szem! élet felé való elmozdulást jelenti. EMBERI JOGOK VÉDELME
A pszichiátriai betegek ellátása során különösen kitüntetett figyelmet kell fordítani az emberi jogok védelmére. Ennek hátterében számos indok húzódik meg, így többek közölt az, hogy önérvényesítő képességük általában csökkent, illetve hogy stigmatizált helyzetben vannak. De az is igaz, hogy a múlt kedvezőtlen tapasztalatai miatt a hazai és nemzetközi figyelem középpontjában van a pszichiátriai betegek és az ellátásukra hivatott intézmények hazai helyzete. Számos kormányzati és nem kormányzati, civil szervezet foglalkozik velük és folytat rendszeres vizsgálatokat, készít a témában rendszeres jelentéseket. A pszichiátriai betegekkel foglalkozó intézményrendszer alakítása során ezekre is célszerű tekintettell enni.
52
A Fogyatékossággal élő személyek jogairól szóló ENSZ fakadó nemzetközi kötelezettségek teljesítése
Együttműködési
Egyezményből
A 2006. december 13-án elfogadott Egyezményt a magyar jogrendbe a 2007. évi XCI!. törvény ültette át, így annak hatályba lépését, 200 7. VII. 6.-át követően az Egyezmény a Magyar Államra az Egyezményből fakadó nemzetközi jogi kötelezettségek teljesítését rója. Az Egyezmény által közvetített paradigmaváltás lényege a fogyatékosság új, emberi jogi megközelítése, valamint az orvosi modellt felváltó társadalmi modellnek az elfogadása. A cél valamennyi emberi jog és alapvető szabadság teljes és egyenlő gyakorlásának, valamint az emberi méltóság tiszteletben tartásának előmozditása, védelme és biztosítása. Jelenleg vizsgálja az ENSZ Fogyatékossággal Élő Személyek Bizottsága, hogy Magyarország eleget tesz-e az Egyezményben vállalt kötelezettségeinek. Külön idézünk a magyar Alkotmánybíróság immáron 20 éves határozatából, mely olyan szépen fogalmaz, hogy akár a jelen fejezet mottója is lehetne: -" ... a méltóság az emberi élettel eleve együtt járó minőség, amely oszthatatlan és korlátozhatatlan, s ezért minden emberre nézve egyenlő. [ ... ) Emberi méltósága és élete mindenkinek érinthetetlen, aki ember, függetlenül fizikai és szellemi fejlettségétől, illetve állapotától, és attól is, hogy emberi lehetőségéből mennyit valósított meg, és miért annyit." Alkotmánybíróság 64/1991. (XII. 17.) TÁMOGATÁSlPROGRAMOK Az intézményredszer fejlesztéséhez, strukturális átalakításához, korszerűsítéséhez, az emberi erőforrások fejlesztéséhez mindenképpen külső források bevonása szükséges. Ez a látható jövőben lényegében az uniós pályázati források igénybe vételét jelenti. Ezért a jövőbeni célok, a fejlesztési elképzelések megfogalmazásakor kulcsfontosságú az uniós támogatási rendszerek célkitűzéseit áttekinteni és azokat a tervezés során figyelembe venni.
Társadalmi Megújulás Operatív Program (TÁMOP) A dokumentum nyíltan megfogalmazza, hogy a reszociálizációhoz szükséges empowermentre való törekvést az ápolási intézményben eltöltött (és a tünetek első jelentkezése óta eltelt) idő negatívan befolyásolja az ezekben uralkodó patcrnalisztikus és kusztodiális szemiéi et miatt. Ezért a támogatás része kell legyen "a személy legalapvetőbb problémáját kiküszöbölő segítség biztosítása is, ... a fogyatékossággal élő, szenvedélybeteg, pszichiátriai beteg embereknél pedig ezen túlmenően a rehabilitációt támogató programok elérhetővé tétele. "
Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (T/OP) A program egy korszerű szociális ellátórendszerről szólva megállapítja, hogy a korszerű szociális intézmény rendszer alapvető jelentőségű az aktivitás növelésében, a méltó életkörülmények megteremtésében. Célként határozza meg a hátránnyal küzdők életminöségének, jogaik érvényesülésének, lehetőségeiknek javítását a szociális ellátórendszer integrált fejlesztésével. Az intézmények korszerűsítéséhez illeszti azokat a fejlesztéseket, amelyek a rászoruJók otthonában nyújtott ellátásokat biztosítják, ezekkel a fejlesztésekkel egyúttal a nagyarányú bentlakásos intézményi elhelyezést is vissza szándékozik szorítani.
53
Olyan integrált ellátórendszer térségenkénti kialakítását támogatja, amelynek középpontjában az intenzívebb ápolást, gondozást, rehabilitációt végző bentlakásos intézmény áll, amelyhez nappali intézmények és egyéb szolgáltatások csatlakoznak, hogy mindenki a szükségleteinek leginkább megfelelő ellátáshoz jusson.
A
LAKOSSÁG MENTÁLIS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTA ÉS AZ EBBŐL FAKADÓ
BETEGSÉGTEHER
Európában csak a kardiovaszkuláris betegeségek gyakorisága és halálazása magasabb a különbözö mentális betegségekénéL A leghosszabb időn át az életet befolyásoló betegségek között számos pszichiátriai betegség van. Sorrendben: !.:unipoláris depresszió, 5.:alkoholdependencia, 7.:szkizofrénia, 9.:bipoláros zavarok. (WHO Report 2011.) A rokkantságban leélt összes életévek terén (Years Lived with Disability, YLD) a mentális zavarok részesedése Európában 43%-ra tehető. Vezető oka az unipoláris depresszió (részesedése ll ,9%), de az első húsz ok között található még a káros szerhasználat, a szkizofrénia és a bipoláris zavar is.
A súlyos mentális zavarok a GNP 3-4%-ának megfelelő összeget emésztenek fel a fejlett országokban. Ennek kétharmad részéért az érintettek és az őket ápolók kiesett produktí vitása, mint indirekt költség a felelős. Magyarországon a neuropszichiátriai betegségcsoporttal kapcsolatos költségek 2004-ben meghaladták az l OOO milliárd Ft-ot (250 Ft/€ árfolyamon számolva). Ebből a közvetlen egészségügyi kiadások 50%-ot, a közvetlen nem-egészségügyi költségek 39%-ot, a közvetett költségek pedig 11%-ot tettek ki. (Forrás: Vitrai J., Mihalicza P.: Egészségi állapot.In: Kolosi T, Tóth IGy, Vukovich Gy (szerk.) Társadalmi Riport 2006. TÁRKI, Budapest 2006.) Fontos körülmény, hogy nem csupán az érintett személy, hanem a családtagok életminősége is romlik. Ebben nagy szerepet játszik a magas ápolási, gondozási igény, amely a súlyos mentális zavarok esetében a napi átlag 6-9 órát is eléri. Az oktatási és foglalkoztatási hátrányok az érintettek szegénységéhez vezetnek, a szegénység fokozza a stigmatizáció veszélyét, a stigmatizáció pedig hozzájárul aszociális izoláció hoz. A szkizofréniából fakadó betegségteher
Nemzetközi adatok alapján a lakosság mintegy 0,8-1 ,O % érintett szkizofréniában. A WHO a szkizofréniát a legdrágább betegségek között tartja számon, melynek oka a betegség gyakorisága, krónikus jellege és az önálló életviteire való képességet jelentősen befolyásoló volta. A szkizofrénia a legköltségintenzívebb pszichiátriai megbetegedés! A költségei összehasonlíthatóak az olyan népbetegségekével, mint a diabetes mellitus, vagy az ischaemiás szívbetegségek. Az alkoholfogyasztás betegségterhe
Világszerte az összes halálozás 1,5%-a, a munkaképesség csökkenés 3,5%-a tulajdonítható az alkoholfogyaztásnak. A magasabb halandóság mögött az öngyilkosságon túl a kardiovaszkuláris betegségek, a diabétesz, az elhízás és szövődményei állnak vezető helyeken. A súlyos mentális zavarok 8-20 évvel csökkentik a beteg várható élettartamát! A nyolcvanas évtized kezdete óta a magyar májzsugor halálozásban rendkívüli emelkedés következett be, a világon - e tekintetben is - a legrosszabb a statisztikánk: 94 százezrelék a férfiak, 35 százezrelék a nők körében. 54
Emelkedő tendenciát mutat a gyem1ek és serdülőkorúak alkoholizálása. Az átlag populációhoz mérve jelentősen gyakoribb a kóros szerhasználat.
A mentális megbetegedésekben szenvedők közül átlagosan kétszer többen dohányoznak, mint a meatálisan egészségesek között. A dohányzás, ill. nikotin-függés szarosan kapcsolódik az alkohol abúzushoz, és mindkettő lényegesen gyakoribb depressziósokban. Bizonyított tény, hogy a pszichiátriai betegek lényegesen rosszabbul mCtködnek együtt a szomatikus kezelésekkel (is) és csökkent immunfunkciókat mutatnak, amely növeli vulnerábilitásukat és hozzájárul idő előtti halálozásukhoz.
SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK A lelki egészséget veszélyeztető legjelentősebb kockázati szerfogyasztásból eredő veszélyeztető faktorok.
tényezők
között vannak a
különböző
Az alkohol-függök és problémás alkohol-fogyaszták száma Magyarországon egyes becslések szerint eléri a 800 ezer főt. A szövődmények egyre súlyosabbak, és ezek egyre korábbi életszakaszban jelennek meg. Az alkohol-probléma az egyén egészségének károsításán túl súlyos lelki egészségkárosodást okoz a családban, az ivó szűkebb és tágabb környezetében. Az ivó nők száma gyarapszik, az ivási mintázatuk a férfiakra jellemzőéhez közelít. Az alkohol-fogyasztás a fiatalok körében nő, a lerészegedések előfordulása egyre korábbi életkorban jelenik meg, a rendszeresen ivó fiatalok aránya minden korcsoportban növekedett, Elsősorban a tömény italok fogyasztása emelkedett a fiatalok körében. Az illegális szerek fogyasztása elsősorban a fiatalok körében jellemző, ezzel évtizedekre előre meghatározva az utódgenerációk lelki egészségét. A szereket kipróbálók arányszáma évről évre növekszik, ezzel együtt a problémás szerfogyasztók száma is emelkedik. A hazai pszichiátriában tapasztalható általános helyzeiliez képest az addiktológiában még aggasztóbbak a kapacitáshiányok és a működési problémák. A súlyos addiktológiai állapotok nem csak detoxikációs kezelést, hanem osztályos ellátást is igényelnek, és onnan a területi gondozás, vagy a rehabilitáció felé szervezett terápiás utak kellene, hogy vezessenek. Az addiktológiai kórképek esetében a progresszivitás, az aktív - krónikus - rehabilitációs ágy, illetve tevékenység a többi orvosszakmától eltérően értelmezendő fogalmak. Ezért is indokolt lehet a többszörösen visszaeső, komorbid betegségben szenvedő pszichoaktívszerhasználók külön ellátásának kialakítása.
HELYZETELEMZÉS Jelenleg a hazai ellátórendszerben a szociális alap-, nappali- és szakosított ellátások, valamint az egészségügyi ellátórendszerben nyújtott különböző ellátási formák közölt nincs megfelelő kapcsolat. Ez azt eredményezi, hogy az ellátások izoláltan valósulnak meg és nem adnak lehetőséget arra, hogy az ellátási igényeknek legmegfelelöbb formában vehessék igénybe a betegek az adott szolgáltatásokat. Éppen ezért szemléletváltásra van szükség olyan értelemben, hogy ellátás kapcsán valóban ellátó rendszerben tudjunk gondolkodni, annak minden elemével - legyen az szociális- vagy egészségügyi területen -, ne pedig egyes ellátási formákban, azok feladatait izoláltan értelmezve és kezeive. A Fővárosi Önkormányzat pszichiátriai betegeket ellátó intézményrendszere alapelemeiben 50-60 éve adott, a pszichiátriai otthonok zöme az elhelyezendök lakl1elyétöl (a budapesti Ráday utcai otthon kivételével) 200-275 km-re találhatók (kistelepüléseken, kisvárosokban),
55
Az épületek többsége nem szociális intézményi funkcióra épüitt (pl. gyár, kastély, kolostor), de jelentős fenntartói ráfordításokkal az elmúlt évtizedek alatt alkalmassá váltak a szakfeladatok ellátására. A kis, vidéki településeken lévő intézményeknek integrált szolgáltatás biztosítására nem minden esetben van lehetőségük, mivel a település lélekszáma miatt nem szükséges egyéb ellátást nyújtani, illetőleg azt a helyi önkormányzat intézményei nyújtják. A tapasztalak szerint a bentlakásos intézményekbe nem csak a szociális törvény 71.§. szerinti krónikus pszichiátriai betegek kerülnek, hanem gyakran olyanok is, akik időnként, vagy rendszeresen önmagukra, vagy környeztükre veszélyt jelentenek. (Természetesen krónikus pszichiátriai beteg kerülhet veszélyeztető állapotba, azonban ezen intézmények működését a nem megfelelő elhelyezési fonna veszélyeztetheti!) Ez a jelenség különösen ki fejezetté vált az elmúlt években a pszichiátriai ágyszámok csökkentését, különösen az OPNI bezárását követően, így ez a pszichiátriai ellátórendszer szétzilálásának, meggyengülésének egyik indikátoraként is tekinthető. Ezért (is) különösen sürgető a szaktárca terveiben egyébként megjelenő krónikus high security intézmény, illetve részleg létrehozása. Ugy anakkor ennek minimálisan elégséges kapadtásának meghatározásához szükséges lenne egy előzetes igényfelmérés nem csupán a pszichiátriai egészségügyi intézményekben, hanem a főváros szakosított szociális intézményeiben is. Már e tervezési időszakban meg kell teremteni az igénybejelentés lehetőségél egy központi krónikus high security intézménybe, vagy ennek előreláthatóan szűkös kapadtásai esetén elő kell készíteni egy fővárosi ilyen részleg létrehozását. Az ellátási iránti igény folyamatos: jelentős és viszonylag állandónak tekinthető az intézményi elhelyezésre várók száma (500 fő körüli), a várakozási idő intézményenként néhány (2-3) év. Az intézményekbe történő bekerülés az esetek döntő többségében élethosszig tartó elhelyezést jelent, ilyen értelemben vett fluktuáció a szakosított pszichiátriai betegellátást végző szociális intézményekben nincs. Ugy anakkor a legtöbb elhelyezésre váró számára a jelen körülmények közölt és a belátható jövőben is ezen intézmények jelentik az utolsó életesélyt. A szkizofrénia formakörében alakul ki a legtöbb krónikus és maradvány állapot. A Jegtöbb ilyen állapotba jutó és szociálisan lehetetlen helyzetbe került pszichiátriai beteg számára jelenleg és a belátható jövőben is a tartós benntlakást nyújtó szociális intézmények jelentik az egyetlen kiutat. Ezért közeljövőben az intézményi férőhelyek iránti igény nem fog érdemben csökkenni. Ebből a krónikus állapotból van a legkisebb esélye a rehabilitációnak, ezért a már tartós benntlakásos szociális intézményekbe került emberek többsége nem vezethető vissza a társadalomba teljes mértékben. Sokuk azonban védett lakókörnyezetben, nagyobb önállósággal lakhat, teljesebb életet élhet.
A jövőben a krónikus ellátásokon belül nagyobb szerepet kell kapjon a visszafordíthatatlan állapot kialakulásának megelőzése és a társadalmi reintegrálhatóság képességének megőrzése. Bár ez a visszafordíthatatlan állapot nem minden esetben előzhető meg, de a szociális otthonokban az életminőség még ezekben az esetekben is lényegesen javítható. A rehabilitált krónikus pszichiátriai betegek száma az eddigi gyakorlatban - óvatos becslések szerint - még a bentlakásos intézményi keretek közölt lakók l %-át sem éri el és ezután is állandó, illetve rendszeres segítésre, gondozásra, támogatásra szorulnak. A pszichiátriai betegek tekintetében elmondható, hogy betegségük szinte mindig krónikus természetű, ugyanakkor állapotuk folyamatosan változik, ami éppen ezért más és más kezelési eljár~sokat és támogatási formákat igényel az ellátó rendszerektől. Ennek megfelelően, az
56
aktuális állapotuknak megfeleltethetően kell biztosítanunk folyamatos kezelésüket és támogatásukat az ellátórendszer különböző szintjein. Az ő esetükben tehát a rehabilitáció nem a teljes gyógyulást jelenti, hanem azt, hogy további kezelésük illetve ellátásuk más alacsonyabb progresszivitási szinten - formában folytatódik, és a társadalmi reintegrációjuk nem az ellátó intézményen belül, hanem azon kívül, lényegesen nagyobb szabadságfokkal valósul meg. A valódi rehabilitáció! megnehezíti, hogy az intézménybe került pszichiátriai betegek családja általában már nem elfogadó - olyannyira, hogy részben ez a beutalás egyik, gyakran fő indoka -, és az intézményi bekerülést követően a még meglévő családi szálak, kapcsolatok is beszükülnek. Ez jelentős részben annak köszönhető, hogy nem kapják meg azt a megfelelő támogatást a környezetükben, ami részint egészségi állapotuk javításával, illetve társadalmi kapcsolataik és környezetük megfelelő támogatásával segíthetné szociális kapcsolatrendszerük fe1mtartását. Ezt a helyzetet tovább súlyosbítja, hogy ezek az intézmények többségükben távol vmmak a családtól. Ezért a jövőben olyan ellátásokat is ki kell kialakítani, illetve a meglévőket úgy kell fejleszteni, hogy azok a családi gondoskodást támogassák, a családokat jobban bevonják a gondozás ba, illetve lehetövé tegyék az esetleges családi rehabilitáció!. Fontosnak tartjuk kiemelni, hogy a pszichiátriai betegek társadalmi kapcsolatai és életviteJük - munkahely, munkavégzés képessége, lakhatás - megfelelő kontrollja és támogatása elengelhetetlen ahhoz, hogy kezelésük hatékony lehessen. Erre vonatkozóan javaslatot teszünk az anyag későbbi részében. Szakmai szempontból gyakran problémaként vetődik fel, hogy kik kerüljenek az ilyen intézményekbe: a jelenlegi bekerülési gyakorlattal szemben felmerül egy olyan, több szakterület képviselőiből álló központi felvételi bizottság felállításának lehetősége, melybe a civil társadalom képviselőit, az érintett betegszervezeteket is be kellene vonni. E bizottság müködését a Magyart Pszichiátriai Társaság projekt-teamje és egy multidiszciplináris szakértői csoport is segíthetné. Továbbá szakmailag indokolt lehet a limitált idejű (pl. 3 év) intézményi elhelyezés jogi és szervezeti lehetőségének megteremtése is. Mindezen javaslatok megvalósítása azonban a jelenlegi rendszer gyökeres átalakítását igényelné. Tekintettel arra, hogy a szakosított szociális intézmények finanszírozása három lábon áll állami normatíva, fenntartói hozzájárulás és személyi teritési díj -, éppen ezért az intézmény bevételeit jelentős mértékben befolyásolja az ellátott - és családja - teherviselő képessége, ami meghatározza a személyi térítési díjat. Ezzel kapcsolatban kiemelendő, hogy az utóbbi 2-3 évben intézményi elhelyezést nyertek jövedelmi és vagyoni helyzete kifejezetten szerény - egyre nagyobb számban nincstelenek, illetve hajléktalanok -, ezért nem képesek az intézményi térítési díj megfizetésére. A családi kapcsolatokbeszűkülésemiatt is egyre kevesebben vállalják a kiegészítő dij megfizetését. Az elmúlt évek lényegében inflációt-követő díjemelései ellenére a jelenlegi intézményi térítési díjak egyébként is az intézményi önköltség csupán kb. felét-egyharmadát fedezik - ezekből a bevételekből az intézményrendszer fenntarthatatlan. Az intézményekben lakó krónikus pszichiátriai betegek közül - alapbetegségük jellege és stádiuma, kisérőbetegségeik, illetve életkoruk, általános állapotuk miatt - csupán mintegy 20 % képes napi 4-5 órai munkavégzésre. Alapvető
problémának taJijuk, hogy az intézmények helye, szerepe, feladata nem definiált megfelelően. Ez azt jelenti, hogy az intézményekkel szembeni elvárások nem meghatározottak az ellátórendszer szintjén, az ellátórendszer szereplőinek egymáshoz való viszonya szabályozatlan, ami értelemszerűen működési deticitet eredményez. Ennek
57
következménye, hogy éépen ezért az intézmények technológiai, infrastrukturális és humánerőforrás szükségletei sem meghatározottakjelenleg adekvát formában. Az intézmények megfelelően képzett szakember ellátottságában egyre nagyobb problémák mutatkoznak. Ennek hátterében elsősorban bérfeszültségek állnak, hiszen a jelenlegi költségvetési keretek közölt gyakorlatilag nincs különbség a kezdő és a 30 évet ledolgozott ápolónő, illetőleg a fissen végzett szociális gondozó között. Ugyanakkor ehhez a helyzethez lényegesen hozzájárulnak szabályozási anomáliák is, hiszen a jelenlegi szabályozásban a szociális intézményekben dolgozó egészségügyi végzettségűek kifejezetten hátrányos helyzetüek. SWOT analízis ERŐSSÉGEK
• • • • •
Jól működő, magas szintű fővárosi ellátás Hatékony, együttműködő intézményhálózat (adott szegmensben és környezetben) Betegspecifikus, egyénközpontú ellátás A szükség kényszerítő ereje: hosszú várakozás, sok várakozó Meglévő jelentősen felújított, valamint újonnan épült modem otthonok
működési
GYENGESÉGEK
• • • • • •
• • • • • • • •
Nem jól definiált feladatok Egyrészt a szociális és az egészségügyi ellátások pontos elhatárolásának, másrészt a szükséges szakmai kapcsalódások és az átmenet hiánya Az ellátórendszer különböző szintjei és formái között minimális kooperáció (szabályozási és szervezési probléma) Hosszútávú rehabilitáció hiánya (sem a szabályozás, sem a feltételrendszer nem adott) Az ellátórendszerben a reverzibilitás hiánya (sok az elkerülhető hospitalizáció) Infrastruktúra nem megfelelő (nem erre a funkcióra készült épületekben valósulnak meg az ellátások és jelentős részben nem, vagy csak részben sikerült alkalmassá tenni azokat) Humánerőforrás minőségi és mennyiségi korlátai (szabályozottság hiánya, nem definiált működésből adódóan, alulfinanszírozottság okán) Működési feltételrendszer korlátai (pl. munkarehabilitációs tevékenység korlátai) Fizetőképesség hiánya Helyi források bevonásának hiánya Pályázati lehetőségek hiánya Humán erőforrás hiánya Infokommunikációs rendszer alulfejlett PR hiánya
LEHETŐSÉGEK
• • • • •
Szociális közmunkaprogramok Egyházak szociális törekvései Összefogás régiós szinten Rehabilitációs szemtélet erősítése Képzések helyben történő megvalósítása
58
• • • • •
A Szt. módosítási lehetősége - országos hatáskörű intézményeknek Alap- és szakosított ellátások kapcsolata Speciális ellátás és szakn1afejlesztés az intézményeknél Jogszabályi változások kezdeményezése Jól szervezett PR munka
ellátás
a
fővárosi
VESZÉLYEK
• • • • • • •
Normatív támogatás elégtelensége Ellátórendszer szintjei közölti koordinálatlanság Szigorodó EU követelmények az intézményekkel szemben Külső források bevonásának lehetellensége (magánszféra, civilele .. ) Folyamatosan változó jogszabályok HospitalizáJódás Szociális foglalkoztatás leépülése
MÜKÖDÉSI KÖRNYEZET
A szakosított ellátások közül a krónikus pszichiátriai betegek szociális otthonokban való ellátása mutatja a legszorosabb elvi kapcsolatot az egészségügyi ellátórendszerreL Éppen ezért sajnálatos tény, hogy napjainkra sem alakult ki a pszichiátriai betegekkel foglalkozó egészségügyi és szociális területek, valamint az ellátórendszerek különböző szintjei és az intézmények között sem szabályozott kapcsolat és feladatmegosztás - a két ellátórendszer gyakorlatilag teljesen, az ellátási szintek pedig nagy mértékben elkülönültek, a betegek mindenkori állapotuknak megfelelő áramlása körülményes, esetleges, nagy mértékben nehezített. A kerületi, alapszolgáltatási- és átmeneti elhelyezési formákat nyújtó intézmények jelentős része nem kellően kiépül!, illetve nem megfelelően működik. Együttműködésük a szakosított ellátóintézményekkel nem megfelelő. Jelentős részben ebből fakadnak a "család közeli ellátások" és az alapszolgáltatások szolgáltatási hiányosságai. A pszichiátria területén az előző évtized második felében leépített ellátó-kapacitások miatt nagyobb lett a szociális ellátórendszer terhelése, amely részben a várakozók számában és állapotuk súlyosságában, részben az akut állapotrosszabadás miatti áthelyezések nehezítettségében nyilvánul meg. A mindezek miatt megnövekedett ellátás iránti szükséglet intenzívebb ápolási-gondozási igény kielégítését teszi szükségessé az intézményekben. Ehhez azonban az egészségügyi ellátórendszer oldaláról nem kapott a terület megfelelő támogatást. érezhetően
Évtizedes tapasztalatok alapján kimondható, hogy a szakosított szociális ellátórendszerbe való bekerülés többnyire egy olyan irreverzibilis folyamatot indít el, melynek következményeként a társadalmi reinlegráció még egyébként megfelelő szakmai erőfeszítések me ll ett is gyakorlati lag lehetetlenné válik. Krónikus pszichiátriai betegek vonatkozásában társadalmi reinlegráció alatt, az értjük, hogy a kezelt személy nem egy intézményen keresztül kapcsolódik a társadalomhoz, hanem megfelelő támogatás mellett, változó mértékben ugyan, de önállóan alakítja és tartja fenn ezeket a kapcsolatokat. A reintegrációs képesség megőrzése, viszont ennek a kapcsolatrendszemek az újraépítését teszi lehetövé. A pszichiátriai betegek felépülését, reintegrációját különösen nehezíti, hogy az ellátásukra szolgáló intézményrendszer fekvőbetegellátó kapacitásainak lecsökkenésével összhangban nem bővültek a krónikus betegek gondozását végző egyéb intézmények (pl. gondozók,
59
alapellátás), nem terjedt el a korszerű közösségi pszichiátriai szemlélet, illetve az egészségügyi oldalon a hosszú időtm1amú rehabilitáció feltételei nagyrészt hiányoznak. A zömükben munkaképes korban intézménybe kerülő pszichiátriai betegek jelentős részének pszichés állapotának javításában lényeges a rendszeres alkotó tevékenység, a munkavégzés különböző formái. Ezért lenne kitüntett szerepe a pszichiátriai betegek felépülésében és reintegrációjában a tényleges munka-rehabilitációnak, amelynek a lehetöségei igencsak korlátosak a munkaerö-piaci helyzet általános jellemzöi miatt. Ezt a folyamatot támogathatná a bevezetőben leü1 szemléletbeni változás, ami - többek közölt - a szociális transzefereknek- segélyeknek- munkajövedelmekké alakítását tűzi ki célul. További cél a hazai finanszírozási szinten, hosszú távon fenntartható intézményi struktúra létrehozása Jelentős feszültségforrás, hogy az európai uniós elvárások és a következményes fejlesztéspolitika miatt jelenleg a szakosított szociális intézményrendszer fejlesztésének feltételei lényegében nem adottak, mivel a fejleszteni kívánt ún. kitagolt intézmények a hazai finanszírozási szinten előreláthatólag nem fenntarthatók a szükséges volumenben és szolgáltatási minőségben.
Az ELLÁTÓRENDSZEREK MŰKÖDÉSÉVEL KAPCSOLATOS
ELVÁRÁSOK
Az egészségügyi- és szociális ellátórendszerek közölti kapcsolat jelenleg nem definiált, feladatikat nem együttműködve végzik, valamint az ellátási szintek közölti kooperáció sem megoldott. Mint a bevezetőben említettük, a társadalmi reintegrációs képesség megőrzése a pszichiátriai betegek tekintetében elengedhetetlen feltétele annak, hogy a szociális- és egészségügyi ellátórendszer számukra reverzibiEsen átjárható maradjon, és esetükben a hospitalizációt el tudjuk kerülni. Az egyik alapvető elvárás a "védett élet" feltételeinek megteremtése, mely az ellátott igényeinek és érdekeinek megfelelően a kiszámítható, biztonságos környezet kialakítását jelenti (védett lakhatás, védett munkahely), valamint a szociális kapcsolatok megfelelő kontrollját, aminek része a vele éppen érintkező ellátórendszer is. Ennek során döntően a szociális ellátórendszer feladatrendszere kerül meghatározásra. A krónikus pszichiátriai betegről való gondoskodás másik alapvető pillére a "kontrollált életvitel" feltételeinek megteremtése, mely az ellátott állapotának megfelelő felügyeletet jelenti, ami mind az ellátott, mind a környezetében élők biztonságának megteremtését szolgálja. Ebben a vonatkozásban az egészségügyi ellátórendszer szerepe a domináns, elsősorban az ellátott egészségügyi állapotának megfelelő kontrolljával és szinten tartásával a tercier prevenció az elérendő cél. INTEGRÁL T ELLÁTÓRENDSZER KIALAKÍTÁSA
Az ellátórendszer működésének megfelelő szabályozása teheti csak lehetövé már rövid távon is azt, hogy az ellátandó az állapotának leginkább megfelelő ellátsában részesüljön, és az ellátórendszer azon szintjén kapja meg ezt az ellátást, ahol ez a legcélszerűbb. Ennek megvalósítása részint az ellátórendszer különböző szereplői feladataik összehangolásával és szabályozásával valósítható meg, részint pedig a különböző ellátási szintek működésének integrált szervezésével, ami a rendszer müködését önszabályozó módon képes hatékonnyá tenni. Annak érdekében, hogy a krónikus pszichiátriai beteg természetszerűleg változó mindenkori állapotának megfelelő egészségügyi és szociális ellátásban, támogatásban, szervezett segítségben részesülhessen és hogy az esetében lehetséges mértékű reinlegráció és
60
pszicho-szociális rehabilitáció megvalósulhasson, a következő intézményrendszert az alábbi irányokban kell célzottan fejleszteni:
évek
során
az
ll
Biztosítani kell, hogy szükség eselén az ellátórendszer a progresszivitási szinteknek és ellátási formáknak megfelelően kellően átjárható legyen: reverzibilitás feltételeinek megteremtése.
21
El kell érni, hogy az ellátórendszer különböző ellátási formái és progresszivitási szintjei egymással érdemben kapcsolódjanak: vertikálisan integrált ellátásszervezés.
31
Össze kell hangolni az egészségügyi és szociális ellátórendszer müködését, feladataikat alapvetően a betegek érdekeinek figyelembe vételével célszerűen és a mindenkori lehetőségekhez mérten rugalmasan meg kell osztani: horizontálisan integrált ellátásszervezés. REVERZIBILITÁS AZ ELLÁTÓRENDSZERBEN
A krónikus pszichiátriai betegségek többségének természetes lefolyása is jelentős ingadozásokkal jár, melyet továbbá lényegesen befolyásol az aktuális élethelyzet, a megélt konfliktus és az alkalmazott gyógyszeres, vagy egyéb terápia is. Ezért az évtizedek alatt erősen változó pszichés, mentális és szomatikus állapota miatt a pszichiátriai beteget időszakonként eltérő ellátás-, gondozás iránti szükséglet jellemzi, melyet a vele foglalkozó komplex egészségügyi és szociális intézményrendszemek aktuálisan mindig le kellene képeznie. Mindezek alapján az intézményrendszer átalakításával lehetövé kell tenni, hogy szükség eselén az ellátórendszer a progresszivitási szinteknek és ellátási formáknak megfelelően kellően átjárható legyen, mégpedig mindkét irányba. Ez utóbbi kiemelése sarkallatos kérdés, hiszen a jelenlegi rendszer egyik legfőbb gyengesége éppen az egyirányúsága, amely végső soron a szakmailag indokolt és lehetséges mértékü reintegrációs törekvések gátja. Vagyis a reverzibilitás megteremtésének végső célja a szükségtelen hospitalizáció elkerülésével a társadalmi reintegrációs képesség lehetséges leghosszabb ideig történő megőrzése.
Ebben a folyamatban az egyik kritikus pontot a szakosított szociális intézmények jelentik, pontosabban eddigi, illetve jelenlegi müködésmódjuk és intézményes kapcsolataik a szociális és egészségügyi ellátórendszer többi szereplőjével. A szakosított szociális intézményekre vonatkozásában a fő probléma a rehabilitációs kapacitások hiánya volt, ugyanis a pszichiátriai ellátást végző szakosított intézmények kapacitásainak kevesebb mint 5%"a foglalkozik rehabilitációvaL Ez azt jelenti, hogy az ellátórendszerben a pszichiátriai betegek hosszútávú rehabilitációjának feltételei jelenleg nem adottak, az intézmények ezzel a képességgel nem rendelkeznek, így az oda bekerülők döntő többsége elveszti társadalmi reintegrálhatóságukat. Mindezek alapján a következő években a lehetséges társadalmi reintegráció érdekében a reverzibilitás! az alábbi eszközök alkalmazásával teremthetjük meg:
elősegítése
1/ Megfelelő betegszelekció - rehabilitációra alkalmas betegcsoport kiválasztása és rehabilitáció megvalósítására alkalmas intézménybe juttatása
21
al
az intézménybe való bekerülés felmérésével,
b/
az intézményben
megfelelő
előtt
a ellátás iránti tényleges igény
módszerekkel a rehabilitálhatóság megítéléséhez.
Lakóhelyhez közeli ellátások fejlesztése a szociális kapcsolatok megőrzése érdekében; azonban bizonyos esetekben - pl.addiktológiai betegeknél - fordítva, ahol
61
a szociális kapcsolatok éppen gátolják a társadalmi reintegrációt, itt a szociális kapcsolatok elvágásával, lakóhelytől távoli rehabilitáció révén. 31
Lakóotthonokban, védett lakásokban történő elhelyezés előtérbe helyezése, lakóotthonok, védett lakások létesítésének támogatásával, a támogatott lakhatás feltételeinek megteremtéséveL
41
Munkarehabilitáció feltételeinek javítása, intézményen belüli és intézmények közötti eszközökkel, valamint a szabályozási és finanszírozási feltételek megváltoztatásával, bővítésével. VERTIKÁLIS INTEGRÁCIÓ AZ ELLÁTÓRENDSZERBEN
Ahhoz, hogy a pszichiátriai beteg mindenkori ellátás iránti szükségletének és adott fakadó igényeinek megfelelő helyen kerüljön ellátásra (alap-, nappali-, szakosított benntlakásos ellátásban a szociális oldalon, illetve gondozói, nappali-, illetve fekvőbeteg ellátásban az egészségügyi oldalon) a szociális és egészségügyi ellátórendszert integrált módon kell megszervezni és működtetni, az egyes ellátási formák és progresszivitási szintek szakmai kapcsolódásainak megfelelően. élethelyzetéből
Az ellátórendszerek működésével kapcsolatos elvárások megfogalmazása során már leírtuk, hogy milyen alapvető, funkcionális elvárásaink vannak az ellátórendszerekkel kapcsolatban. A különböző ellátási szintek lehetövé teszik az ellátotti igényekhez történő hatékony alkalmazkodást is. Itt mindenképpen törekedni kell arra, hogy az ellátás azon a szinten valósuljon meg - bármilyen ellátórendszerrel is legyen szó - ahol az ellátott a lehető legnagyobb szabadági fokkal, integrálódhat a társadalomba. A "védett élet" és "kontrollált életvitel" megvalósítása, tulajdonképpen kijelöli az elvárásokat mindkét ellátórendszer irányában és jelzi azt is, hogy az ellátás elégtelen amennyiben az ellátott azt csak az egyik oldalról- vagy szociális, vagy egészségügyi- kapja meg. A vertikális integráció egyben a reverzibilitás egyik alapvető feltétele! HORIZONTÁLIS INTEGRÁCIÓ AZ ELLÁTÓRENDSZERBEN
A krónikus pszichiátriai betegek számára gondozásuk során - évtizedeken át -jó minőségű életfeltételeket csak a megfelelő szalanai minőségű egészségügyi ellátás, a lehetőség szerint egyéniesitett szociális ellátás és a változatos munka-foglalkoztatás biztosíthatja együttesen az ellátórendszer adott szintjén A "védett élet" és "kontrollált életvitel" megvalósítása, tulajdonképpen kijelöli az elvárásokat mindkét ellátórendszer irányában és jelzi azt is, hogy az ellátás valójában elégtelen amennyiben az ellátott azt csak az egyik -vagy szociális, vagy egészségügyi -oldalról kapja meg. Az ellátások horizontális integrációja keretében össze kell hangolni a közösségi pszichiátria tapasztalatainak felhasználásával újraértelmezett ideggondozák és a szociális alapellátás feladatait és működését: l) Pszichiátriai gondozó: állapot kontroll, tercier prevenció; szociális alapellátás: védett lakhatás, védett munkahely, szociális kapcsolatok fejlesztése. 2) A nappali ellátások fejlesztése során az előbbi tevékenységek mellé még a munkarehabilitáció feltételeit is meg kell teremteni. 3) Az integrált és egyéniesített ellátás megteremtése érdekében kiemelten fontos a pszichiátriai fekvőbeteg ellátás és a szakosított szociális ellátás feladatainak és működésének összehangolása: a) -Egészségügyi ellátás
62
aktív
fekvőbeteg
ellátás: akut állapotromlás kezelése;
pszichiátriai rehabilitáció: rövid távú és alapozott rehabilitáció;
döntően
az egészségi állapot javítására
b) Szociális ellátás szakosított szociális ellátás:
hosszú idejű rehabilitáció - komplex formában az egészségi állapot, a szociális kapcsolatok bázisán és a munkarehabilitáción keresztül (bio-pszichaszociális modell); élethosszig tartó ellátás - az önellátásra képtelen és a tényleges rehabilitációra alkalmatlan ellátottak esetén.
A PEREMFEL TÉTETELEK MEGVÁLTOZTATÁSA Az ellátórendszerek működésének javulását támogató környezet elengedhetetlen a jövőben. Ez döntően a működést meghatározó szabályozás illetve hiánya esetén annak kialakítását jelenti. Ennek a szabályozásnak részint jogszabályi változásokon, részint a rendszer müködését felügyelő hatóságok keresztűl kell érvényre jutnia.
kialakítása átalakítását a törvényimüködésén
Ennek a szabályozásnak természetesen ki kell terjednie az ellátások szervezésére, a feladatok megszervezésének elvi szabályozására elsősorban ellátórendszeren belül, valamint az ellátórendszerek közölti együttműködésre. Természetszerűleg ehhez kell rendelni azt a megfelelő finanszírozást, ami a feladatok ellátását az adott területen jó színvonalon biztosítja.
ll
Terület alapú integrált e/látásszervezés megvalósítása: alap-, nappali- és szakosított ellátások (Fontos lesz megteremteni a megfelelő kapcsolódás! a tervek szerint megalakuló Lelki Egészség Központo kkal, illetve a szociális koordinálori hálózattal);
21
A szociális ellátások harmonizálása az egészségügyi ellátásokkal: ellátások szintenkénti és szintek közötti összehangolása, közös feladatok racionális megosztása, egységes folyamatszabályozás;
3/
Feladat arányos finanszírozás: a pszichiátria és addiktológiai ellátás vonatkozásában a komplex rehabilitáció kiemeit finanszírozását jelenti normatíva szintjén (lakóotthoni elhelyezés, munkafoglalkoztatás, több és képzettebb humánerőforrás az ellátásban - a személyi térítési díj itt az egyéni teherviselő-képességtől és nem az elhelyezés módjától fugg). SZAKOSÍTOTT SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK FEJLESZTÉSIIRÁNYAI
A következő évek alapvető feladata a krónikus pszichiátriai betegek hosszú időtartamú pszicho-szociális rehabilitációjához szükséges feltételek fokozatos javítása, illetve sok esetben a megteremtése:
ll Lakóhely közeli elhelyezés 21
Lakóotthoni elhelyezés
3/
Munkarehabilitáció
4/
Megfelelő minőségű-
lehetőségének
és
megteremtése
mennyiségű, korszerű
tudású humánerőforrás biztosítása
Ezek nem egymást kizárá és nem egymás utáni feltételek, illetve feladatok, csak együttesen alkalmasak a kor színvolanának és a hazai és nemzetközi elvárásoknak megfelelő lakókörnyezet és szakmai szolgáltatások biztosítására.
63
intézmények szakmai hetékonyságának, valamint a bennük élő betegek javítása érdekében szükséges a komplex rehabilitáció és az élethosszig tartó ellátás szélválasztása (egyes intézmények teljes ki tagolása, más intézmények funkcionális megosztása, rehabilitációs feladatokkal való felruházása, lakóotthonok, illetve lakócentrurnak létesítése, támogatott lakhatás megvalósítása, stb). A
meglévő
életminőségének
Hangsúlyoznunk kell, hogy jövőben olyan integrált intézmények kialakítása látszik amelyek lényegében viszonylag nagy számú ellátottnak élethosszig tartó ellátásokat biztosító, központosított háttér és támogató szolgáltatásokkal rendelkező bázis intézmények és hozzájuk szatellit lakócentrumok, lakóotthonok, védett lakások és változatos foglalkoztatási lehetőségek, így védett munkahelyek is csatlakoznak, amelyekben döntően komplex rehabilitációs feladatokat látnak el. célszerűnek,
Felmerül a továbbfejlesztés lehetőségei között, hogy egyes benntlakásos intézményekben nappali szociális ellátást is ki lehetne alakítani (pl. demensek nappali otthona), amely javíthatja a költséghatékonyságot is. Az intézményrendszer korszerűsítéséhez a szerkezeti, szervezeti, szabályozási változásokon túlmenően szervesen hozzátartozik az intézményekben folyó szakmai munka minőségének további javítása is. Ehhez korszerű, tudományos bizonyítékokon alapuló módszerek és eszközök bevezetésére és alkalmazására van szükség. Ilyenek a megfelelő állapotfelmérő skálák és más mérőmódszerek alkalmazása, a pszichoedukáció, a kommunikációs és szociális kompetenciatréning, a fejlesztő csoportközegekben történő foglalkoztatás, kis csoportos közeg kialakítása, valamint a kreatív terápia bevezetése. Az intézményeken belüli foglalkoztatási lehetőségek fejlesztése, bövítése elengedhetetlen, mivel a védett környezetben folyó hasznos munka terápiás tényező, valamint hozzájárul a jobb társadalmi-gazdasági beágyazódáshoz és - csekély méctékben ugyan, de - az intézményrendszer fenntarthatóságához is. A jövőben a korábbinál nagyobb szerepet szükséges szánni a munkaterápiás módszereknek, ezek kiemeit fejlesztésével, az ehhez szükséges szervezeti, jogi, finanszírozási keretek bővítésével, illetve megteremtéséveL A egyéniesített és szükségletalapú ellátások nyújtásának érdekében a létszámnormatívák áttekintésével és a finanszírozási rendszer átalakításával lehetövé és fenntarthatóvá kell tenni az intézményekben nyújtott speciális, korszeru és szakmailag indokolt szociális és egészségügyi szakellátások nyújtását. A "kitagolás" célját szolgáló pályázati források felhasználása mellett - már amennyiben rendelkezésre áll ilyen -, törekedni kell az intézményeken belüli, kisebb terápiás közösségek létrehozására, a lakók komplex felülvizsgálaton nyugvó szükségletalapú átcsoportosításával. A jövőben a fővárosi intézményrendszer eddig inkább elszigetelten működő elemeit egyre inkább egy sokszínű, de egységes hálózattá lenne célszerű alakítani a különböző ellátási módok összekapcsolásával, munkamegosztás kialakításával és átjárhatóság biztosításával, a betegek utárikövetésével, és szükség eselén az utánnyúl ó, felkereső ellátássaL Az intézményekben tapasztalható, a képzett munkerőt érintő egyre kifejezettebb humán probléma (kiöregedés, kiégés, el- és kivándorlás) középtávú kezelése elengedhetetlen az intézményrendszer működőképességének megőrzése érdekében. Ennek egyik elemeként előreláthatóan hamarosan szükség lesz a szociális intézmények egészségügyi személyzetének bérét az egészségügyben dolgozók béréhez emelni. A probléma összetettsége és a megoldás várható időigénye miatt is célszerű lenne egy humán erőforrás stratégia erőforrás
64
megfogalmazása a szociális szférában dolgozók számára, melynek része kelllegyen egy rájuk vonatkozó életpályamodell is. A pszichiátriai betegeket ellátó intézményekben folyó szakmai munka minőségének javítása érdekében el kell érni, hogy a csak szociális gondozói, illetve a szociális gondozó és ápolói szakképzettséggel rendelkezők kizárólag a pszichiátriai betegek gondozásához megfelelő kompetenciát nyújtó szakképesítéssel rendelkező személy közvetlen irányítása és felügyelte mellett dolgozhassanak tartósan ilyen itézményben. Hosszú távorr még az egészségügyi végzettséggel rendelkezők esetében is szükséges a középfokú pszichiátriai szakápolói képzésben tö1iénő részvétel megkövetelése és támogatása a kompelensebb szaktudás megszerzése érdekében. Ugyanilyan okokból lényeges korszerűsítésre szarul az 1/2000 (!.7.) SzCsM rendelet mind a Jétszámnormatíva tekintetében, mind a szakképesítések terén, ezért a rendeletmódosítás kezdeményezését javasoljuk. A képzési-továbbképzési rendszer átalakítása során pedig meg kell teremteni az átjárhatóságat az egészségügy és a szoc. ágazat között. Elő kell segíteni, hogy az intézmények legyenek a képzések gyakorlati terephelyei, természetesen kellő akkreditáció! követően. Az intézményrendszer fejlesztése, korszerűsítésítése lehetetlen a benne dolgozók szemléletének átalakítása, célzott képzésük, korszerü továbbképzésük nélkül. Ezért egy kidolgozott, egységes koncepció mentén és átfogó keretbe helyezve egyszerre szükséges a szemléletformálás és az oktatás is. A külső képzőhelyekkel együttműködve kihelyezett képzések, illetve házon belüli továbbképzések indítására van szükség, lehetőleg pályázati források felhasználásával. A krónikus pszichiátriai betegek intézményen belüli életminőségének javításához döntő mértékben tud hozzájárulni a nagyobb és korszerűbb szakértelemmel bíró személyzet, ezért mindent meg kell tenni intézményi szinten és rendszerszerűerr is ezek kiválasztása, "kinevelése", alkalmazása, megtartása, folyamatos képzése, a "kiégés" megelőzése, illetve kezelése, illetve mentálhigiéniájuk biztosítása érdekében. JAVASOLT PSZICHIÁTRIAI INTÉZMÉNYTÍPUSOK
l.
KATEGÓRIA
Általános ápolást igénylő pszichiátriai betegek - ezen belül szenvedélybetegek részlege
II. KATEGÓRIA a) Fokozott ápolást betegek)
igénylő
pszichiátriai betegek
(fekvő,
illetve kevésbé mobilis
b) Demens pszichiátriai betegek
III.
KATEGÓRIA
Rehabilitációs intézmény l részleg
(kevesebb ápolószemélyzet, szakember, gyógytornász)
több
pszichológus,
terapeuta,
mentálhigiénés
Megjegyezzük, hogy a progresszivitási szintekhez nemcsak magasabb térítési díjakat keli hozzárendelni - ismét felhívjuk a figyelmet arra, hogy a személyi térítési díj itt az egyéni teherviselő-képességtől és nem az elhelyezés módjától függ -, hanem magasabb állami normatívát is, valamint a humán erőforrás megfelelő alakítását is. MODELL-KÍSÉRLET
65
Alapvető kérdés fővárosi szakosított
a változásokat tervezve, hogy egy akkora intézményrendszer, mint a szociális ellátást nyújtó intézmények rendszere a mérete miatt mekkora .,tehetelenséget" hordoz magában potenciálisan, mely a bánnilyen változás iránti ellenállás, illetve a beindulás nehezítettségének veszélyét jelentheti. Ezenkívül egy ilyen nagy rendszer nehezebben tekinthető át, mely megnehezíti a változások monitorozását és a hatásainak elemzését. Ezé1i a koncepció bevezetéseként, illetve a szükséges végső finomítások érdekében azt javasoljuk, hogy elfogadása eselén első lépésként csupán néhány jól megválasztott, jellegzetes intézmény (ellátó) bevonásával kerüljön bevezetésre. A kisérleti bevezetés (modellezés) lényegi eleme, hogy valamennyi, a koncepcióban érintett szegmens (egészségügy, alapellátó, szakellátó, stb) megjelenítésre kerüljön benne, épüljenek ki "mikro"-szinten, a finanszírozhatóságat is figyelembe véve és még vállalható, minimális anyagi kockázattal azok az elemek és működésmódok, melyek kiterjesztése, generalizálása jelentheti majd végső soron a koncepció bevezetését a teljes fővárosi intézményrendszerben.
66
MELLÉKLET
A
SZOCIÁL!S ELLÁTÁSI FORMÁK (ORSZÁGOS ADATOK December)
2011.
PSZICH! ÁTRI AI BETEGEKELLÁT ÁSA- FÉRŐHELY ADA TOK (ll 0 63 FŐ)
;tkóotthon a
ln lÍ
Ne m állami
Áll ami
36
736 5
24
Rehab. Int.
PB. otthona Ne Egyh m á zi állami
112
átmene otthona
Nappali ellátás ]'\
Ne Áll m ami állami
10 20
262
közösségipszich.alape ll á tás Áll ami
Egyh Nem ázi állami
o
25
111
Álla mi
205
569
51
Álla !'i mi álla
Egyh em álla ázi mi
'"'
8 68
51
SZENVEDÉLYBETEGEK ELLÁTÁSA- FÉRŐHELY ADATOK (4 385 FŐ)
átmeneti otthona Álla mi
Egyh ázi
10
28
lakóotthona
Ne m állami
107
Álla mi
Egyh ázi
46
34
közösségi alapellátás Álla mi
Egyházi
l
o
Ne m állami
Szenvedélybetegek otthona Ne Álla Egyh m mi ázi állami
130 4
53
21
74
74
Állami
Egyház i
492
532
Álla mi
Egyh ázi
308
47
alacsonyküszöbű
nappali ellátás
Nem állami
Rehabilitációs intézménye
Nem állami
Állam i
Egyhá zi
o
40
840
Ne m állami
294
ellátás Nem állami
80
A FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT FENNTARTÁSÁBAN MŰKÖDŐ INTÉZMÉNYI ELHELYXEZÉSRE VÁRAKOZÓK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA
int. tipus/év Idősek
Otthonai Értelmi Fogy. Ott.
Pszic.Betegek O.
Összesen
200
200 5 258 3
200 6 259 8
200 7. 239 8
200 8. 104 4
200 9. 122
201
201
534
234 4
200 2 251 8
43
69
87
88
86
68
22
32
39
41
28
376
439
796
512
507
495
517
524
521
605
278 9.
304 4
346 7
319 6
297 3
156
176
179
l
9.
9
176 6
199 2
l
o
o.
l.
123 6
120 4
67
64
Forrás: BP. FPH Eü.-Szocpol.
Főo.
Szociálpo/itikai Osztály adatbázisa 20 ll
MEGRENDELŐl FUNKCIÓ ÁTALAKÍTÁSA A SZOCIÁLIS ELLÁTÓRENDSZERBEN Jelenleg konfliktusos, hogy a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások vonatkozásában a megrendelői funkció egyrészt gyenge, másrészt pedig a megrendelő és az ellátásra kötelezett eltérő struktúra része. Gyenge azért, mert a megrendelés nem valós és empirikusan leírt, szakmailag megalapozott felmérésen alapul, valamint a múltban jellemzően az ellátási spektrumban sok esetben maguk a szolgáltatók determinálták Az ellátást megrendelő szerv és az ellátásra kötelezett szerv különbözőségéből fakadó konfliktust az okozza, hogy a megrendelő döntéséért az ellátásra kötelezettnek kell felelősséget vállalnia (lásd. Arany Alkony probléma). Ennek feloldására javasoljuk: funkció erősítése A megrendelésnek szakmailag alátámasztott és empirikusan megalapozott döntésen kell alapulnia. A közfinanszírozott kapacitásokat a valós igényekbez kell igazítani, a rászoruJók tényleges igényei alapján kell meghatározni. 2. A megrendelő és az ellátásra kötelezett szervnek azonosnak kelllennie A tényleges megrendelésekért az ellátásra kötelezett vállalja a felelősséget a l.
Megrendelői
jövőben.
Ez a jövőben
erősíteni
fogja a felelős megrendelői szerepet.
A megrendeléseket a jövőben objektív paraméterekhez kell igazítani, ami lehetövé teszi a megrendelések felett gyakorolt megfelelő kontrollt és a megrendelések objektív előszűrését. Az alább felsorolt szempontok együttes figyelembe vételét javasoljuk kötelező jelleggel a jövőbeni megrendeléseknéL Alapvetés: az ellátást területi elven és az ellátás vonatkozásában racionális populációnagyságra kell szervezní, ami ellátási formánként és szintenként eltérő lehet. • • • •
Ellátási igény kielégítésére alkalmas infrastruktúra és humánerőforrás megléte. Az ellátandó populáció szükségleteihez képest arányos kapacitás biztosításához járul hozzá az adott intézmény. (Túlzott kapacitások létrehozása ne történhessen meg!) Jelen finanszírozási szinten, hosszútávon fenntartható működést biztosító kapacitások (megfelelő méretgazdaságossági szint). Gazdasági értelemben hatékonyabb és magasabb színvonalú szolgáltató a finanszírozható kapacitásokon belül előnyt élvez, melynek alapja objektív paraméterekkel rendelkező versenyhelyzet biztosítása. (Megfelelő értékelési skála gazdaságossági és szakmai paraméterek- alapján)
68
SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZAKOSÍTOTT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYEK FINANSZÍROZÁSA JELENLEGIÁLLAPOT A személyes gondoskodást nyújtó - idősellátó, fogyatékos ellátó és pszichiátriai beteg ellátó - intézmények finanszírozása jelenleg három lábon áll. Állami normatíva, mely lehet normál szintü, emelt szintü, vagy az emelt komfortfokozatú helyek esetén csökkentett: • • •
nom1ál szintü normatíva: idős ellátás esetén, ha az ellátott nem súlyosan demens, illetve nem emelt komfort fokozatú az elhelyezése csökkentett, ha emelt komfortfokozatú elhelyezésben részesül emelt normatíva jár a pszichiátriai betegek, a fogyatékosok és a súlyos fokban demensek ellátásáért
Személyi térítési díjról az intézmény fenntartója, vagy tulajdonosa dönt. Ennek nagysága intézményenként azonos, de komfortfokozatonként eltérő. Erre általában az intézményvezető tesz javaslatot, miután megvizsgálta az ellátottak jövedelmi viszonyait, vagyoni helyzetét Fenntartói vagy tulajdonosi hozzájárulás, A főváros vonatkozásában ez az összeg az intézmények müködéséből hiányzó összeg, valamint a megvalósítandó fejlesztések, felújítások fedezete.
JAVASLAT Javasoljuk külön választani a működés, valamint a felújítás, fejlesztés megvalósítására szolgáló keretet Ugyanis ez teremti meg későbbiekben azt a finanszírozási mozgásteret, mellyel a struktúra az ellátást finanszírozó oldaláról alakítható, szabályozható lehet. Rászoru/tsági elv alkalmazása
A működés finanszírozásának elvi alapja álláspontunk szerint, hogy az ellátások vonatkozásában ugyanazt a rászoruilsági elvet kellene alkalmazni, amit az egészségügyi ellátások tekintetében alkalmazunk. Ez azt jelent, hogy azok esetében akiknél a rászorultság határozza meg az ellátás igénybevételét, a társadalom, mint egységes kockázatközösség, legyen továbbra is meghatározó a finanszírozás tekintetében, míg azok esetén, akiknek rászorultsága kisebb és inkább kényelmi szolgáltatást vásárolnak, a szolgáltatások igénybevétele esetén váljanak meghatározóvá a piaci mechanizmusok. Ez azt jelenti, hogy a pszichiátriai ellátás, fogyatékos ellátás, valamint a fokozott ápolást igénylő idősellátás finanszírozása továbbra is rászoruilsági elven történne, ugyanis az ebben a szegmensben történő ellátások esetén meghatározó a beteg állapota. Itt az ellátási szükségletet az igénybevevő állapota határozza meg és az ellátást alapvetően az ellátott állapota, mint ellátás iránti objektíválható szükséglet és nem pedig a szubjektív igénye határozza meg. Feladatfinanszírozás bevezetése
Be kell vezetni a feladat alapú finanszírozást, azzal párhuzamosan, hogy meghatározzuk azt, hogy melyik intézménytől milyen ellátást várunk, azaz ellátórendszeren belül milyen feladatot vállaljon és végezzen. Az erre való áttérés a következő lépéseket igényli:
69
• • • • •
Az ellátók által végzett feladatok számbavétele, egy egységes feladatkataszter összeállítása. A feladatkataszter egyes elemeinél alkalmazandó tervezési módszertan rögzítése. Naturáliák meghatározása. A tervezési és beszámolási folyamat kialakítása. Tervezési (és beszámolási) táblák kialakítása.
Javaslat a normatívákra
l. Fogyatékos ellátás- normatíva szint megfelelő, éves infláció mértékével emelendő 2. Pszichiátriai ellátás a. Élethosszig tartó ellátás - nonm;tíva szintje megfelelő, éves infláció mértékével emelendő b. Pszichiátriai rehabilitáció - normatíva szintje 30%-kal emelendő, maximum három évig adható 3. Fokozott ápolást igénylő idősellátás-jelenlegi emelt normatíva szintje megfelelő, de az igénybevehetőség körét növeini kell. (A súlyosan demensek mellett ki kell terjeszteni a fizikális egészségügyi állapotuk miatt fokozott ápolásra szorulókra, pl. mozgásszervi-, légzőszervi stb. betegekre is.) Az alacsony gondozási igénnyel rendelkező idősellátások vonatkozásában az ellátások tekintetében az egyéni igények, a kényelmi szolgáltatások igénybevételének lehetősége felértékelődik. Ebben az esetben az igénybevétel tekintetében meghatározóak lehetnek a piaci szempontok. Itt a személyi térítési díj meghatározását csak objektív paraméterek alapján tartjuk lehetségesnek. Ezek az objektív paraméterek azok, melyekkel beárazzuk a szolgáltatásokat, melyek vonatkozásában az ellátottak vásárlóként, tehát piaci szereplőként lépnek fel. Ezek a szolgáltatások azok, melyek nem az ellátottak szükségleteihez, hanem igényeihez igazodnak. (Ilyen paraméter lehet: épített környezet, elhelyezés - ellátottra jutó négyzetméter, közös helységben elhelyezettek száma, szabadidős tevékenységek stb.) Az intézmények ilyen jellegü kategorizálása szükséges a jövőben. Itt az állam egy finanszírozási minimumot határoz meg és ehhez képest az igénybevevő szempontjai alapján a piacról vásárolhat, illetve az intézmény pozicionálhatja magát a piacon. Javasolt a jelenlegi normatíva volumenének megtartása és reálértéken tartása.
70
SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYI STRUKTÚRA FEJLESZTÉSÉNEK IRÁNYAl JELENLEGIHELYZET
A jelenlegi szociális intézményi hálózat döntően a XIX, század második felétől kezdve fokozatosan alakult ki. Ez a Fővárosi Önkonnányzat fem1tartásában működő intézmények vonatkozásában is így van. A Kamaraerdei úton működő idősotthonunk már a XIX. században szegényházként működött, ugyanakkor adtunk át új telephelyen létesített intézményt 2012-ben is (az Alacskai útit). Az intézményekkel szemben támasztott igények-mind a szorosan vett szakmai, mind pedig a szociális ellátórendszer egészét tekintve - átalakultak és nem megfeleltethetők a jelenlegi állapotnak.
ÚJ SZEMPONTOK A jelenlegi intézmények bázisán kialakuló, új intézményi hálózattal szemben meg kell fogalmaznunk azokat az elvárásokat, melyek nyilvánvalóvá teszik az általunk optimálisnak tartott végállapotot, melyet el kívánunk érni. Az itt megfogalmazott szempontok képezik a bázisát a strukturális átalakításnak, melynek eredménye lehet a jövőben egy hatékonyabb és magasabb minőségű ellátást nyújtó, ugyanakkor hosszú távon fenntartható intézményrendszer.
Hatékony feladatmegosztás legyen az intézmények között és a szintek vonatkozásában is. •
különböző
ellátási
Optimális forrásallokációs potenciál, a szűkös és jövőben valószínűsithetően nagyságrendileg nem növelhető források hatékony felhasználását biztosítsa. Minőségi javulás,
az intézmények a kor színvonalának megfelelően
működjenek.
Új fejlesztések esetében, - melyek az ellátórendszer kapacitás-fejlesztését, illetve átrendezését szelgálják -, fontosnak tartjuk, hogy a jelenlegi finanszírozási szinten fenntarthatóak legyenek. •
Más ágazatokkal hatékony együttműködési potenciált biztosítson, egészségügyi vonatkozásban a fokozott ápolási igénnyel rendelkezők élethosszig tartó ellátását, pszichiátriai betegek ellátását, rehabilitációját nyújtsa.
•
Új funkciók behozatalát tegye lehetővé, a foglalkoztatás bővítésével az intézmények funkciója is jelentősen bővülhet, átalakulhat a jövőben.
A
következőkben
meg kívánjuk jelölni azokat a kiemeit célokat melyek a fejlesztésekkel
elérendők.
VERTIKÁLISAN INTEGRÁLT INTÉZMÉNYI RENDSZER Jelentős
hatékonysági javulás érhető el abban az esetben mnikor a területi ellátás megvalósítása azonos típusú, de különböző progresszivitási szinten nyújtott szolgáltatásait egy intézmény valósítja meg. Ennek oka, hogy maga az intézmény is érdekelt lesz abban, hogy a leghatékonyabb forrnában biztosítsa a rászorulónak az ellátást, tehát ez a megoldás támogatja az optimális kliens-utak létrehozását. Ez az intézményi típus tehát segíti az alap-, nappali- és szakosított ellátások kapcsolatának javítását és az ellátásiszintek közötti együttműködést a szervezet oldaláról is célszerűvé teszi. Segíti annak a célnak a megvalósítását, hogy mindenki lehetőség szerint a
71
lehető
legalacsonyabb progrcsszivitási szinten, a leghatékonyabban kapja meg azt a ellátást amire szüksége van.
megfelelő minöségű
REGIONÁLIS FOGLALKOZTATÁSI ÉS SZOLGÁLTATÁSI KÖZPONT
A szociális ellátó intézmények vidéken, alacsony lélekszámú településen eddig is kiemelten nagy foglalkoztatónak tekinthetők. Kiemeit és elérendő, valamint a kormányprogrammal összhangban lévő célnak tarjuk, hogy ezen intézmények keretei között a foglalkoztatási képességet növelj ük. Ennek kitüntetett területe véleményünk szerint a közszolgáltatásokat támogató háttértevékenységek köre: • • • • • • • •
Élelmezés Mosatás Takarítás Létesítmény fenntartás, karbantartás Köztisztaság biztosítása Útkarbantartás Élelmiszer előállítás és feldolgozás Intézményi körben felhasznált kisipari termékkör (pl. asztalosmunka, seprü készílés stb.)
Ezen szolgáltatások köre ma részben intézményi körben van, részben kiszervezett. Célként fogalmazhatjuk, meg, hogy ezeket a tevékenységeket "insourcing"-olni kellene a jövőben és az intézményen belül megvalósítani, ugyanakkor az intézményeket is érdekeltté kell tenni ebben a folyamatban. Az intézmények akkor érdekeltek ebben, ha a gazdálkodás uk javul és könnyebben fenntarthatóvá válnak. Ennek feltétele, hogy a foglalkoztatás bővítés az intézmény számára ne legyen teher és a szolgáltatással megfelelő piacra be tudjon lépni. Ehhez a jövőben el kell érni, hogy • •
a közfoglalkoztatási és ehhez kapcsolódó képzési prograrnak támogassák az intézményekben a foglalkoztatás bövülést a fenti körben, valamint a közszolgáltatók számára legyen preferencia az intézményi körben elöállított áruk és szolgáltatások megvásárlása (BM programhoz hasonlóan pl. közbeszerzési preferencia) -természetesen meghatározott minöségi kritériumok mellett.
Ennek várható eredményeként • • • •
bővül
a foglalkoztatás; nőnek az intézmények bevételei, fenntarthatásuk könnyebb (ráadásul az eddigiektől eltérő források bevonását is lehetövé teszi az ágazatban). javul az intézmények fenntarthatósága, ezzel elmozdul az önfenntartó intézményi típus felé. egyenszilárdságú árú és szolgáltatás kínálat érhető el országosan, ami a teljes közszolgáltató szektort érinti - szociális terület, oktatás, egészségügy stb.
SZATELLIT LAKÓOTTHONOK KIALAKÍTÁSA
A jelenleg érvényben lévő feltételek szerint csupán a konvergencia régióban lévö személyes gondoskodást nyújtó szociá!is intézmények pályázhatnak uniós fejlesztési forrásokra, amelyek kizárólagosan a teljes intézmény lakóotthoni formában történő kitagaJására használható fel. Ez azonban a jelenlegi finanszírozási szinten működő intézményeket a jövőben fenntarthatatlanná teszi, mivel egyrészt a kitagolással jelentösen megnő a szakfeladatot ellátó humánerőforrás igény, másrészt a központi kubatúrában a
72
szakfeladaton túlmenően többnyire a háttér és támogatótevékenységek is helyet kaptak, ami javította az intézmény működési hatékonyságát, mely így elveszik. Tekintettel az ellátatti kör szegmentálható és homogénnek nem tekinthető ellátási igényére, fenntarthatónak gondoljuk a lakóotthoninál nagyobb létszám elhelyezésére alkalmas kubatúra fem1tat1ását, amennyiben az ott elhelyezettek számára ez nem jelent ellátás tekintetében szakmai szempontból - hátrányt. Ezek a nagy létszám elhelyezésére alkalmas felépítmények a háttér- és támogatótevékenységek biztosításával, a fajlagosan alacsonyabb szakmai létszám miatt gazdaságosabbat1 nyújtott ellátásokkal lehetövé teszik szatellit lakóotthonok létrehozását, a gazdaságtalan felépítmények kiváltását és ki tagolását. Ez a struktúra az intézmények fajlagos költségeit nem, vagy csak kismértékben emelik, biztositva a hosszú távú fenntarthatóságát nem javuló finanszírozási környezetet feltételezve, mindemellett pedig lehetövé teszi az ellátási igények szegmentált kielégítését. SPECIÁLlS FUNKCIÓVAL RENDELKEZŐ, PROGRESSZÍV ELLÁTÁST BIZTOSÍTÓ TELEPHELYEK
A személyes gondoskodást nyújtó szakosított szociális intézmények feladatai közölt vatmak olya11ok, amelyek speciális, kisebb ellátatti számot érintő, ugya11akkor költségesebb magasabb és képzettebb humánerőforrás igénnyel, drágább technológiát igénylő és a kubatúra tekintetében is speciális követelményeket meghatározó -ellátási formát jelentenek. Ezekre a speciális ellátásokra az igény jóval kisebb, mint a kevésbé speciális ellátásokra, így ezek megszervezése nagyobb populációra, illetve centralizált formábat1 racionális.. A központosított humánerőforrás és a technológia, valatnint a speciális kubatúra központi kialakítása rendszer szinten olcsóbbá teszi ezen ellátások megszervezését, ráadásul más intézményeket ezzel tehermentesít. A speciális ellátások tekintetében azonban tudomásul kell venni, hogy éppen az ellátás költségessége és az elvárt magasabb színvonalú szolgáltatások miatt csak a lakóhelytől relatíve távolabb biztosíthatók. SPECIÁLlS ELLÁTÁSOK KÖRE
l. Pszichiátriai rehabilitáció 2. Fokozott védelmet igénylő pszichiátriai betegek ellátása 3. Fokozott ápolási igénnyel rendelkező idősellátás a. Mozgásszervi betegek ellátása b. Légzőszervi betegek ellátása c. Egyéb fokozott ápolást igénylő betegek ellátása 4. Fokozott ápolási igénnyel rendelkezők élethosszig tartó ellátása A fenti ellátások köre akár önálló telephelyen, akár kubatúrában. vagy at1nak egy részében kialakítható.
meglévő
telephelyen önálló
SPECIÁLlS ELLÁTÁSOK FELTÉTELEI
•
•
Relatíve nagyobb létszám ellátására alkalmas telephely, illetve szervezeti egység létrehozása. (min. 50 fő- a 3 és 4. pontokban felsorolt ellátások értelemszerűen összevonhatók) Fenntarthatóságukat biztosító emelt szintű finanszírozás, ami a hosszú távú működőképességüket lehetövé teszi.
73
AZ INTÉZMÉNYIGAZDÁLKODÁS JELENLEGIHELYZET
A szociális ágazat és ezen belül a személyes gondoskodást nyújtó, szakosított szociális intézmények müködésének és gazdálkodásának keretfeltételeit az országban végbemenő gazdasági- társadalmi változások, a költségvetés helyzete alapvetően befolyásolta. Ennek következtében az utóbbi években: );- a beszűkülő önkormányzati/fenntartói forrásokkal párhuzamosan a szociális ellátás formáihoz nyújtott állami normatív hozzájárulások összegei 2005 óta folyamatosan csökkentek, ugyanakkor a bektikosan változó jogszabályi előírások folyamatosan növelték az ellátásra kötelezett intézménylétesítő/intézményfenntartó terheit, valamint a szigorodó szakmai minimumfeltételek elvárásait és forrásoldali kiadásait; );- az önkormányzatok korlátozott anyagi lehetőségeik miatt képtelenek voltak teljesíteni ellátási kötelezettségeiket, amelyek jogszabályi szankcionálása is lehetőséget kínált a ·kötelező szociális feladatok ellátatlansága mellett más önkormányzatai feladatok számára átirányítani meglevő forrásaikat; );- exponenciálisan növekedtek az intézményfenntartás működtetési költségei, az ellátó intézményi kiadások terheit az inflációs hatások miatti energia-, gyógyszer- és élelmiszer, valamint a bérköltségek növekményei emelték; );- folyamatosan növekedtek az önkormányzatok/fenntartók költségvetési terhei és egyre szűkültek a külső pénzügyi források bevonásának tehetőségei (pl. uniós források a humánszo/gá/tatások fejlesztésére), amelynek következtében tendenciaszerűen visszaszorultak költségvetéseik kiadási oldalain a kötelező ellátási feladatokra fordítható pénzügyi források - bár a gazdasági válság nyomán fellépő lakossági elszegényedési hullám éppen a gondoskodási formák szélesítését igényelték volna többletfinanszírozással. A Fővárosi Önkormányzat a szociális ellátás (hajléktalan ellátással együtt) feltételeinek biztosítására évente és átlagosan költségvetése- 3%-át-, évi- !5 milliárd Ft-ot fordít- ennek az összegnek harmada fenntartói támogatás, harmada dllami hozzdjárulás és maradó harmada. térítési díj-befizetés.
A
FŐVÁROSI
SZOCIÁLIS
INTÉZMÉNYEK MŰKÖDÉSI
KÖLTSÉGVETÉSEINEK
LEGFŐBB JELLEMZŐ!
Szociális intézményeink szolgáltatástípusait érintő normatív, állami hozzájárulások az évihez képest nominálisan nem változtak, azonban reálértékben az infláció mértékével és hatásaival csökkentek. Az elmúlt évek során végrehajtott, folyamatos pénzügyi megszorítások miatt intézményeink csak szigorú takarékossági intézkedések betartásával tudták megőrizni működőképességüket, de ennek a működőképességi szintnek a folyamatos fenntartása már csak a szakmai színvonal csökkenésével volt lehetséges. A fővárosi szociális intézmények működőképességeik határán, tartalékok nélkül kénytelenek gazdálkodni, ezért az elmúlt évben több intézménynek előrehozott
előző
74
ellátmányt kellett biztositani, illetve az év végén 6 intézmény kapott működőképessége fenntartása érdekében.
pótelőirányzatot
a
A Fővárosi Önkonnányzat fenntartásában müködő 21 tartós bentlakásos szociális intézmény éves költségvetése (2012. év) 13,2 milliárd Ft előirányzatot tartalmaz, melyböl legnagyobb részarányt az intézményi működési bevételek (5,3 milliárd Ft), a normatív állami hozzájárulás 4,2 milliárd Ft-tal, valamint a Fővárosi Önkormányzat kiegészítő támogatása (3,6 milliárd Ft) jelentik.
Az INTÉZMÉNYEK GAZDÁLKODÁSÁNAK FONTOSABB DETERMINÁCIÓ! l. Az ágazatot
érintő,
átlagos 10%-os Jétszámhiány intézményeinkben is érvényesül, otthonaink költségvetéseiben a személyi juttatások és a munkaadókat terhelő járulékok átlagosan 65,7 %-os részarányt képviselnek, a garantált bérminimum és a minimálbér összegét érintő bérkompenzáció dolgozóink 87%-át érintették.
2. A személyi juttatások és a munkaadókat terhelő járulékok előirányzatának csökkentése miatt az év közben megüresedő álláshelyek egy részét nem töltik be az intézmények. Több intézmény az üres álláshelyekből adódó előirányzat megtakarítást csoportosíttatta át a dologi kiadások tételére, hogy a közüzemi számlák kitizetésének eleget tudjon tenni- amely azonban rövidtávon sem tartható. 3. A drasztikusan emelkedő összegű közüzemi számlák kifizetésére már a tervezéskor sem áll rendelkezésre elegendő forrás. Rendszerint a tervezéskor látható, hogy az előző évi eredeti költségvetési előirányzat szintjét sem lehet ezeken a tételeken előirányzatként megjeleníteni. 4. Az élelmiszerek ára évek óta az inflációt meghaladó mértékben növekszik, ezért mielőbb az élelmezési norma emelésére lenne szükség a jelenlegi tendenciaszerű csökkentésekkel szemben, így sajnos az eddig elért megfelelő színvonal feladására kényszerültek az otthonok. 5. A költségvetési megszorítások miatt a karbantartási feladatokra évek óta szirtte egyáltalán nem tudtak előirányzatot tervezni az intézmények, illetőleg az egyéb üzemeltetési kiadási tételen is hiány mutatható ki. Folyamatosan és egyre emelkedő összegben nyújtanak be az intézmények a fenntartó fellé a "Vis maior keret" terhére kifizetendő karbantartási számlákat. 6. Az ágazat beruházási és felújítási kerete is folyamatosan csökken, ezért nem jut fonás a folyamatos üzemeltetésből adódó meghibásadások helyreállítására, és olyan infrastrukturális beruházásra, korszerűsítésre sem, melyek az intézmények müködésének hatékonyságát javítanák. 7. A beszükült pénzügyi lehetőségek eredményeként a jogszabályok által előírt több szakmai követelménynek nem képesek hiánytalanul eleget tenni az intézmények (tisztá/kodáshoz szükséges szerek, dolgozók munkaruhája, védőruhája, az ellátáshoz nélkülözhetetlen ágynemű, egyéb ellátatti textília -se/ej/jének visszapót/ása, egyre teljesíthetetlenebb teher a jövedelemmel nem rendelkezők részére az incontinencia betétek beszerzése).
75
8. A folyamatos forráskivonás, az egyre növekedő és kifizetendő anyagi terhek, valamint a szigorodó szakmai minimumfeltételek miatt az intézmények tartalékai teljesen kimerültek. Az évi gazdálkodás során egyre csökkenő összegű pénzmaradvány már csak az áthúzódó, következő év elejei számlák kifizetésére nyújt fedezetet és olyan összegeket tru1almaz, amelyek kötelezettségvállalással terheltek, illetőleg pályázati kiírásokban meghatározott feladatok végrehajtására kapta az intézmény. Az intézmények az 5 esztendeje tartó és állandósult forrásidvonás miatt működőképességük határára érkeztek, melynek hatására az ellátási színvonal folyamatosan romlik, és a dolgozók oly mértékben alulfizetettek és túlterheltek, hogy émár nem csupán a budapesti-, illetve a főváros-közeli intézményekben magas a fluktuáció. Az ágazatból történt forráskivonásokkal párhuzamosan nem jelenik meg feladatcsökkenés, ezért a hiányok a nyújtott szolgáltatások színvonalának folyamatos csökkenését eredményezték/eredményezik Csupán a szigorú takarékossági intézkedések, és a fegyelmezett gazdálkodási szemlélet hatására maradtak müködőképesek az intézmények, ugyanakkor elmaradtaklelmaradnak a szükséges karbantmások és fejlesztések.
A leírtak nem tipikusan a fővárosi-, hanem országosan is jellemzői a szociális intézmények jelenlegi működésilműködtetési feltételeinek, szabályozási környezetének, illetve finanszlrozási módjának. SZEMLÉLETVÁLTÁS AZ INTÉZMÉNYI GAZDÁLKODÁSBAN
A jelenlegi intézményi keretek - önállóan müködő és gazdálkodó költségvetési intézmények - között és a fenti feltételek mellett az intézmények gazdálkodása jó színvonalon és felelősségteljesen folyt, melyhez nagyban hozzájárult a gazdálkodási területen dolgozók szakmai felkészültsége is. Az intézményrendszer felkészülten tudta kezelni az elmúlt években végrehajtott szervezeti változásokat (összevonások) és a felgyorsult jogszabályi változásokat is. Az egyes működésében lévő tartalékok az elmúlt években azonban kimerültek. Ennek megfelelően a további gazdálkodási tartalékok mobilizálásának érdekében fel kell tárni az intézményi rendszer egészének tekintetében értelmezhető működési tartalékoka t, melyek az intézmények szorosabb gazdasági és szakmai együttműködésével érhetők el. Cél: intézményi rendszer szintü integráció a gazdálkodás javítása, illetve az azonnali beavatkozási lehetőségek növelése érdekében. Az átalakitásnak el kell érnie: :.- az intézményrendszer optimálisabb müködési rendjének és szerkezetének lehetséges átalakítását; :.- az intézmények költségvetési helyzetének stabilizálását; :.- a költséghatékonyabb müködtetési formák kidolgozását;
76
>
az intézményrendszer szintjén élielmezhető tartalékok feltárását és kihasználását;
>
az intézményi rendszer szintű integráció létrehozását a gazdálkodás további javítása illetve a fennta~ió által megkövetelt azonnali beavatkozási lehetőségek növelése érdekében.
Az INTÉZMÉNYIINTEGRÁCIÓ KIALAKÍTÁSÁNAK LEHETSÉGES LÉPÉSEI Az intézmények gazdasági integrációja több lépésben mehet végbe, melyek szigorúan egymásra építendők. Ez részben feltétele annak, hogy a fenntartó - ha több intézménnyel rendelkezik- tényleges irányító és kontroll funkciót töltsön be az intézmények tekintetében.
I.
Az intézmények működését átláthatóvá kell tenni: valós idejű, valid adatokat kell generálni az intézményi rendszerben, hogy a gyors beavatkozás lehetőségél meg tudjuk teremteni.
ll.
Puha gazdasági integráció: az intézmények szervezetét nem érintő változások, melyek döntően az intézmények beszerzési, közbeszerzési feladatainak központosítását jelentik.
Ill.
Kemény gazdasági integráció: az intézményekben a háttér és támogató tevékenységek központi megszervezése intézményrendszer szinten.
Intézményi gazdálkodás átláthatósága Az intézmények gazdálkodásának átláthatósága az intézményi rendszer egységes megközelítését teszi lehetővé. Ennek célja, hogy az intézmények működése átlátható, egymással összehasonlítható legyen. Továbbá, hogy ezzel lehetövé tegye a beavatkozás és korrekció lehetőségét, ugyanakkor az összehasonlításra is módot adjon. szemléletű
Ezt a folyamatot természetesen a fenntartónak kell determinálnia és az általa megfogalmazott szempontrendszernek kell benne érvényesülnie: l. az egységesség a gazdálkodásban, 2. valós idejű, valid információk álljanak rendelkezésre a gazdálkodásról, 3. a kötelező, vagy önkéntes közérdekű nyilvánta!iások rendszere. 1/1. EGYSÉGESSÉG A GAZDÁLKODÁSBAN
A hatályos jogszabályok alapján kialakított intézményi gazdálkodási rendet (számvitel, pénzügyi adatszolgáltatás) össze kell hangolni, hogy azt átláthatóbbá és teljes mértékben összehasonlíthatóbbá tegyük.
>
Egységes gazdálkodási irányelvek meghatározása, egységes adminisztráció kialakítása szükséges. - Egységes tervezési alapelvek, feladatalapú, okozatnak megfelelő tervezés. - Releváns információk biztosítása a támogatás felosztás előtt és folyamán.
>
Egységes számlatükör és cikktörzs létrehozása.
77
-
1/2.
Az intézmények által kialakított számlatükör alábontásokkal történő egységesítése. A cikktörzsekben azonos számok és megnevezések használata.
~
Egységes készletgazdálkodás kialakítása. - Az intézményrendszernek számos egynemű beszerzése van. A dologi kiadásaira rendelkezésre álló források felhasználásának hatékonyabbá tételéhez szükséges a beszerzések egységesítése.
~
Egységes intézményi humánerőforrás gazdálkodás és munkaügyi adminisztráció. - Létszámszükséglet, méret-hatékony szakmai és technikai létszámkeretek meghatározása az ellátási formáknak, ellátatti összetételnek, és a progresszivitási szinteknek megfelelően. - Intézményi ellátottak foglalkoztatása. - Bekapcsolódás a helyi gazdaságba termékek, szolgáltatások terén.
~
Egységes energiagazdálkodás. - Központi közbeszerzés önkéntes csatlakozás alapján. - Elmaradott energetikai rendszerek fokozatos felszámolása.
~
Egységes informatika kialakítása. - Integrált informatikai rendszer használata. - VIR biztosítása, közös szerver használata.
VALÓS IDEJŰ, VALID INFORMÁCIÓK A GAZDÁLKODÁSRÓL
A felgyorsult jogalkotási folyamat és a jelentkező finanszírozási nehézségek miatti a fenntartó gyors beavatkozási lehetőségél megteremthetjük az ~
Intézményi rendszerre épített kontrolling és vezetői információs rendszer kialakításával: - Azon adatok körének kijelölése, majd összegyűjtése, amelyek leginkább segíthetik a döntéshozatalt. - Az adatok leolvasása gyakoriságának, adatgazdák, információk helye, érintettjeinek meghatározása. (Kontrolling koncepció) - Kontrolling szervezet létrehozása.
~
Intézményi rendszerre épített VIR: - A kontrolling feladatok hatékony ellátásában nagy szerep hárul az informatikai alkalmazásokra, célja, hogy a szükséges adatokhoz való hozzáférés biztosításával, ezen adatok megfelelő tárolásával, valamint sokoldalú elemzési lehetőségekkel támogassák a döntéshozatalt. - Hosszú távon az informatikai megoldások az információ előállításának költségét is csökkenthetik
78
l/3. A KÖTELEZŐ, VAGY ÖNKÉNTES KÖZÉRDEKÜ NYILVÁNTARTÁSOK RENDSZERE
A jogszabályi előírások szerint az intézmények ma lehetőségekkel élnek. A nyilvánosság eszközeit erősíteni következő területeket érinti:
>
> > > > > >
>
különféle nyilvánosságot biztosító és egységesíteni szükséges, mely a
rendeletben szabályozott intézményi alapdokumentumok, működési alapelvek bövítése, egységesítése; közadat nyilvántmiás; közbeszerzési hirdetmények megjelenítése; szerzödések nyilvánossága (5 millió Ft felett); honlapok lehetőségének kiaknázása; intézményi kiadványok terjesztése; elégedettségi felmérések eredményeinek közzététele; közvélemény tájékoztatása a tömegkommunikáció eszközeivel.
Puha gazdasági integráció Az intézmények szervezetét nem érintő változások, melyek döntően az intézmények beszerzési, közbeszerzési feladatainak központosítását jelentik. Az intézmények gazdálkodási önállósága ezzel a lépéssei már csökken, de dominálóan megmarad. A gazdálkodás önállóságának csökkenése természetesen úgy kell, hogy megvalósuljon, hogy az valójában a hatékonyság javulását eredményezi. Az :eltérő beszerzési módozatok, szolgáltatásvásárlások helyett a lehetőségek, illetve a racionalitás függvényében útmutatás, lehetőségek biztosítása az intézményeknek. Ennek folyományaként a következő lépéseket kell meglenni::
>
áruk és szolgáltatások körének közös meghatározása (élelmiszer, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, energia, mosatás, takarítás, őrzés-védelem, stb.). Minden vásárolt áru és szeigáitatás vonatkozásában természetszerűleg döntést igényel, hogy a csoportos közbeszerzés körébe bekerüljön-e? További döntést igényel, hogy az adott intézménynek célszerű-e az adott áru, vagy szaigáitatás vonatkozásában bekapcsolódnia, vagy pl. vidéki intézmények élelmiszer beszerzése történjen-e a helyi piacokról stb.
>
Közbeszerzések intézményrendszer szintű összehangolása.
>
Központi pályázatfigyelés, koordináció.
>
A személyi térítési díjak megállapítási rendszerének módosítása az új feladatmegosztás, feltételrendszer, valamint a lefektetett objektív paraméterek függvényében, hogy a szeigáitatás arányos személyi térítési díjak valódi vásárlói szerep kialakulását eredményezzék azon a területen, ahol arra lehetőség van.
>
Szolgáltatások nyújtása intézményrendszeren belül (in house szolgáltatások) kihasználva a meglévő kapacitásokat és igényeket.
>
Kiszervezett intézményi feladatok
Közbeszereztethető
lehetőség
szerinti fokozatos vissza integrálása.
79
~
Rövid, közép, és hosszú távú beruházási és felújítási tervek készítése ágazati szinten intézményi bontásban- prioritások felállítása tulajdonosi és üzemeltetési szempontok szerint.
Kemény gazdasági integráció
Az integráció ezen szintje az intézmények gazdálkodási önállóságának rnegszüntetése mellett megteremti a háttér és támogató tevékenység egységes szemléletű rnegszervezését. Ermek során a területi követelményeknek megfelelően kialakítandó: ~
az egész intézményrendszer szintjén centralizálható tevékenységek köre,
~
területi alapon
~
helyben megvalósításra
szervezhető
tevékenységek rendje,
kerülő
tevékenységek összessége.
80
MELLÉKLET
81
A 15--64 éves népesség gazdasági aktivitása nemenként Magyarorszáfon (2008-20 ll)
.
Év
200 8 200 9 2010 2011
Mun Fogla 15-64 Gaz kaGazd. lkozd. nem éves nélküli e aktívak tatottak aktívak népesség k ezer fó 2.61 3.849 329 4.178 6.794 6 2.59 420 3.751 4.172 6.771 9 2.54 3.750 475 4.225 6. 769 5 2.52 6.770 3.779 468 4.247 4
MunkaAktiv Fogla itá-si nélküliségi lk. ráta ráta ráta %
61
8
57
62
10
55
62
ll
55
63
ll
56
F01 ras: KSH, 20 !2
82
A 15-&4 éves népesség munkaerö-piacl státusa 2011. !!vben tS--64 ivu n•p-nsti-g Egyiin: 6 770,2 ezer fó E~X.' a n 6'. ar3!'1~i!: 50,5% A ':S..2~ 6,•'6Sek arár.ya: 17 .6"-/t
l Fogl~lkclla\cttak E:l)·~;;:
3 n;,c,
~ze-· lj
::w:.:o ;; "'Jf. ~-;,~,ta: 45.0% .:.. '1:-24 e-,•,:s;-,:
[-----+
~·il'L~~:
5,5%
Munkanlllkilll~k
tn aklivak E9y,JH: 2 523,6 e.zet 16
EgyJtt: 467,6 eze• l~ Eboo. a n ó~ aranya: 45,9% A 1~24 !v!~l:. aránya: 16,5)~
Rállmllnlc.aldó.s lrlglalkcltatottak' 5,;1r:itt 242.2 ezer ló =:.::6: a tr:'>l: a:ránya: 63,(•%
E~~~
a 1"1~~ ~..a. .ye:55,8%
t.. \5--24
munkit ktrnö 111.lnkano6U::UIIek EJyiilt 2:l2.0 a.e: B E:~o~. a :.~~ idr.ya: 45,9%
ltljll munkaidös
c__.
--
Surotne munklil
foglalkcltatottl!o~·
E;yütt 386. Bezt!lr IC
1 4ve vagy annA\
~y~tt 3 5:)6,5 eur te !:J:.ó:z n3". aránva: +4;9%
r---
Szövetko.z•tt tagja ~y:i!r 1,9 ~ed~ E:J:l~;;; -"!3~ anln.~a: 2~, 9"%
__
,
-----+
arimya: 35,6 \\
Nem kiván dolgozni EgyJn: 2 135,9 ele~ 15 EoOOi a -1"61: a' ili)"it 59,5';i A 1:-24 é\' ese>: <Jrá·nya: 35.3%
t livnel rbvidobb idtjt
r---
e~eser.
Egytni v.&IJalkozo és. t:i.rs.e.s vlillalkcz.ás tagja
r0g~Jbbenmunk61
E!lXii a n~~ a:ii•J·a: 55,2% A 15-24 évt!ls'!~ a'.i:wa: 20.s:;;,
k·trOJÖ
rrunkan-ilkülia.k ~yU\t 22B,5 ezer e E!:ó~i a r.::,~ art. ny a: 45,0%
00 nap-on belül q jJibban ko.zd6k Egyült 7,0 ezer~ E:lb6: a ro~ ar.inya: ~0.5%
~t427,1-ez.erió
Ebtló.: a OOk ara!Tjll!: 3",,2%
l
Ebb-öl: pnuiv munkD.n&lklllitk Egy;Jir 131),0 !Ze.r 10:: EtiX.!a 1'10~ aril"l)'a: ~7.6% A 15-24 P:ve.se>t arany;;: 1~,0%
H:
~Ü!t:
Nyugdijban ráollal·llt 949,1 ez.er 10::
Eoltll.a n~~ .e:•tmv.a: 55,3%
ri~
S&gitö cnlildtag 16,1 !.Zer lO E:.:~ ó' l! :.OK ar2.n1a: 65.4% ~tült
Alkalmaulti Egyült 3 333,5 ezer ló E:.tló\.a 1'13!:aránya: 47,8%
H!llároz.!ltlan Időre uól-6 &.ztrz6dDuol ~y:.:1t: 3 035.E ue-r l~ E:J:~ö" a '"151: a'á'"l)lil: 4.5, ·,%
f---o
l
Gyormekg ond tllAal a!lithb:B"n r6a:zM!ll Együtt 2&:1,9 ez:e~ !~ E'bMil! >"l~t ara.l'lya: 95,7:'4
Mun.kalllil küli-~tlllitálban riuelO.I
h
~ült 1il,2ez.e~frt
l- Etlb!ll.D nOi: Határozc;tt ld6ro uóló .uorziSdU.sel Együtt bS,O ezer 10 EbM! a ~l:
-
a;r~rrya:
45, 1'A
Nappati tago .uto& tanuló Qyiitt 794;4 ez.er !ö EOCólJh"ii~.a:t.:'l}a: 49,7%
y~
E::!~'Ütt
Eg)l.. b'"
:!.5&,0 ezer IC
E:~~~ l! ,'tJt. a•:m'ya: 6'J,.3':oi
83
A fővárosi 15-64 (2008-20 ll) Foglal ko ztatottak
fővárosi
népesség gazdasági aktivitásának fő mutatói
Munka 15Mun Gazd. Fogla Aktivit kaGazd. 64 éves nem lk. ráta nélküliség á-si ráta népessé nélküli e aktívak aktívak i ráta g k
20 08
736
33
769
372
l 141
4,3
67,4
64,5
731
49
780
374
l 154
6,3
67,6
63,3
719
73
792
377
l 169
9,2
67,8
61,5
723
78
801
379
l 180
9,7
67,9
61,3
20 09 20 10
20 ll
.. KSH, 2012 Fonas.
A 15-64 éves népesség gazdasági aktivitást mutatók értékei (20 ll) Munkanélküliségi ráta(%)
kifejező
Aktivitási arány(%)
fő
Foglalkoztatás i ráta(%)
EU-27
9,5
71,4
64,6
Magyarország
ll
62,7
55,8
8,9
66,1
60,2
9,7
67,9
61,3
KözépMagyarország Budapest
összehasonlító
Forrás. KSH, 2012
Foglalkoztatási és munkanélküliségi adatok fo"bb korcsoportok szerint (20 ll)
15-24 25-49 50-64 15-64
. . KSH 2012 Fonas.
Foglalkoztatási ráta Magyarars EU-27 zág 33,6 18,3 78,0 73,6 57,5 47,2 64,3 55,8
Munkanélküliségi ráták, Magyarorszá EU-27 lg 21,3 26,1 10,2 9,0 6,9 8,9 9,7 11,0
84
A fontosabb makrogazdasági mutatók várható alakulása a 2012. évi Nemzeti Reformprogram alapján 2011
2012
2013
2014
2015
százalék volumenváltozás az előző évhez viszonyítva Bruttó hazai termék
1,7
0,1
1,6
2,5
2,5
Háztartások fogyasztási kiadásai
0,0
·1,4
0,7
2,6
2,6
Bruttó állóeszköz-felhalmozás
-5,4
-2,3
0,3
3,5
3,5
Export (nemzeti számlák)
8,4
4,7
8,8
10,5
10,5
Import (nemzeti számlák)
6,3
2,8
8,1
11,0
10,9
Munkanélküliségi ráta
10,9
10,9
10,3
9,5
8,9
Foglalkoztatási ráta (15-64)
56,0
56,9
58,5
60,6
63,2
3,6
6,6
7,3
7,3
6,4
3,9
5,2
4,2
3,0
3,0
száza/ék, éves átlag
száza/ék, a bruttó hazai termék arányában KUiső
finanszíroz.ási képe:sség
száza/ék, éves átlag Fogyasztóiár-index Forrás: Széll Kálmán Terv 2.0
85
A regisztrált álláskeresők fontosabb országos adatai Pénzbeli ellátásban helyzetü Hátrányos száma Ellátásban részesülök álláskeresők száma (ezer fő) Ebből: ál t nem részesülő (ezer fő) pályake É álláskere legtelj állás-keresők fiatalo Járadék idősek v sök zdő szociális ebb szán1a, k os 55-64 támogat száma, ezer fő alapio ezer fő 15-24 és éves ezer fő ott kú éves segélyes Regisztr
20 03.
20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 ll.
357
31
117
116
124
60
24
152
376
34
130
120
126
60
28
159
410
41
138
133
139
67
31
172
393
39
131
122
140
65
30
165
427
40
135
133
159
69
34
181
442
41
137
148
!58
71
36
192
562
49
197
156
209
89
47
225
583
53
186
168
229
88
57
229
583
53
157
182
243
87
65
235
535
52
60
198
277
76
69
216
20 12. máj.
. Hivatal (NMH) Forras. NenLetJ Munkaugy1
-
86
Regisztrált fővárosi álláskeresők számának változása kerületenként (fő)
!ll
2008 12. hó
• 2011.09 hó
3 500
3000 '500
1500 1000
soo
(Forrás: NFSZ, 201 2)
87
•
