Kölcsönszerződés száma:…………………………
PÁTRIA Takarékszövetkezet ………………………fiókja Tel.:…………………………….
FOGYASZTÁSI KÖLCSÖNSZERZŐDÉS (értékpapír óvadék fedezete mellett) amely létrejött egyrészről a PÁTRIA Takarékszövetkezet (székhely: 2230 Gyömrő, Petőfi Sándor u. 22.; cégjegyzék szám: 13-02-050252; adószám: 10118304-2-13; Statisztikai számjel: 10118304-6419-122-13) ………………………fiókja, (címe:………………….) képviseletében:…………(név, beosztás) mint együttes képviseleti joggal felruházott alkalmazottak, mint hitelező (továbbiakban: Takarékszövetkezet), - másrészről név: .................................................... születési név:.......................... ........... születési hely, idő: .............................. anyja születési neve: ......................... . lakcím, levelezési cím: ......………...........állampolgársága: ........................................ adóazonosító jel: .................................... Személyi igazolvány szám:………………………………………, mint Adós (a továbbiakban Adós), valamint név: .................................................... születési név:.......................... ........... születési hely, idő: .............................. anyja születési neve: ......................... . lakcím, levelezési cím: ......………...........állampolgársága: ........................................ adóazonosító jel: .................................... Személyi igazolvány szám:……………………………………… mint Adóstárs (a továbbiakban: együtt Adós), Takarékszövetkezet és Adós együtt (a továbbiakban: Szerződő Felek) között az alábbi feltételek szerint: 1.) A szerződés tárgya A Szerződő Felek megállapodnak abban, hogy a Takarékszövetkezet az Adós kérelmére …………..,-Ft, azaz ……………. forint kölcsönt nyújt az Adós részére, a 7.1. pontban hivatkozott értékpapír óvadék fedezete mellett. A jelen szerződés elválaszthatatlan mellékletét képező Óvadéki szerződés alapján a kölcsön 1.2. pont szerinti lejáratát követő 5. napig a jelen fogyasztási kölcsön fedezeteként zárolásra kerül legalább a kölcsön összegének, valamint a kölcsön minimum három havi kamatának megfelelő névértékű állampapír. Az Adós a jelen szerződés aláírásával kijelenti, hogy a jelen szerződést fogyasztóként, azaz a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személyként köti meg.
A hitel célja: Szabad felhasználású Fogyasztási Kölcsön A felek megállapodnak abban, hogy a Takarékszövetkezet a kölcsönnek a 2.1. a/ pont szerinti kezelési költséggel csökkentett összegét a folyósításkor egy összegben az Adós rendelkezése alapján • •
pénztári kifizetés útján készpénzben folyósítja. * az Adós Takarékszövetkezetnél vezetett ………………….. számú lakossági fizetési számlára folyósítja.*
2.) Hiteldíj 2.1. a./ Adós tudomásul veszi, hogy az l.) pont szerinti kölcsön teljes induló hiteldíja azonos a kölcsön kezelési költségével, amely egyszeri díj, mértéke a kölcsön összegének ….%-a, azaz ….Ft. A Takarékszövetkezet a folyósított kölcsön után ügyleti kamatot nem számol fel.
b./ Az l. pont szerinti kölcsön teljes induló hiteldíj mutatója (THM) a szerződés megkötésekor: évi ….. %.
Lak.4.2/2015.05.15. *megfelelőt kell kiválasztani
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
A teljes hiteldíj mutató a kezelési költség mellett az alábbi költségeket tartalmazza1: …………….Ft Fizetési számlavezetési díj (a jelen Kölcsönszerződés aláírásakor érvényes Hirdetmény szerinti, teljes futamidőre számított díj) ………………Ft Zárolás költsége (a fedezet óvadéki zárolása Takarékszövetkezet részére) …………….Ft a kölcsön visszafizetésével járó átvezetés, tranzakció költsége (a jelen Kölcsönszerződés aláírásakor érvényes Hirdetmény szerinti, teljes futamidőre számított díj) 2.2. Az Adós által fizetendő teljes tőkeösszeg és teljes hiteldíj együttes összege a szerződés szerinti teljes futamidőre: …………..….Ft. 3.) A szerződéses kölcsön futamideje, lejárata és visszafizetése 3.1. Az 1.) pont szerinti _____________,- Ft összegű kölcsön futamideje ____ hónap. A kölcsön lejárata : ………………. Az 1.) pontban megjelölt kölcsönt az Adós a kölcsön lejáratakor, egy összegben tartozik visszafizetni. 3.2. Az Adós az 1. pontban megjelölt kölcsönösszeget az 1. pontban meghatározott lakossági fizetési számlájára történő VAGY pénztári befizetéssel köteles a kölcsön lejáratának napján visszafizetni . Az Adós a jelen szerződés aláírásával felhatalmazza a Takarékszövetkezetet, hogy amennyiben a kölcsön visszafizetése a Takarékszövetkezet által vezetett lakossági fizetési számlájáról történik, úgy a Takarékszövetkezet az Adós lakossági fizetési számláját a visszafizetendő kölcsön összegével az esedékesség napján megterhelje. Ebben az esetben az Adós köteles gondoskodni arról, hogy az 1. pontban megjelölt fizetési számláján legkésőbb a kölcsön lejáratának napján a kölcsön megfizetéséhez szükséges összeg rendelkezésre álljon.
4.) A szerződéses jogviszony alatt felszámítható díjak,költségek és azok megváltoztatása Az Adós tudomásul veszi, a jelen kölcsönszerződés megkötésével és szerződésszerű teljesítésével, módosításával és megszüntetésével, valamint a Takarékszövetkezet ügyviteli költségeivel összefüggő, azokhoz közvetlenül kapcsolódó, esetlegesen őt terhelő, a Takarékszövetkezetnek fizetendő díjak az alábbiak: - Kezelési költség - Zárolás költsége, - Szerződésmódosítási díj (minden olyan esetben, amikor a kölcsön lejárata, fedezete, az ügyletben szereplő személyek köre az Adós kérésére megváltozik, ide értve az óvadéki szerződés esetleges módosítását is), - rendkívüli ügyintézési díj (az előtörlesztésen kívül minden, szerződésmódosítást nem okozó, az Adós kérésére végzett tevékenység díja), - hitel előtörlesztési díj, - a Központi Hitelinformációs Rendszer lekérdezése - az Adós kérésére kiállított igazolások díja (minden olyan esetben kerül felszámításra, amikor az Adós a hitelügyletével kapcsolatosan nem ingyenes kimutatásokat, elszámolásokat kér),
A Takarékszövetkezet tájékoztatja az Adóst, hogy a részére vezetett fizetési számlához kapcsolódó - a hiteldíj mutató számítása során figyelembe nem vett esetleges – további díjtételek a következők: -Visszamenőleges forgalmi kimutatás díja - Számlakivonat költsége - Sürgősségi szolgáltatással ellátott ajánlott , egyéb küldemények díja - Átutalási megbízás díja (nem hitelezéssel kapcsolatos) a Lakossági forintszámla vezetés Hirdetményében foglaltaknak megfelelően - Hitelezéssel kapcsolatos számlaterheléssel járó átvezetések, tranzakciók díja 1
Kiegészíthető, illetve a nem megfelelő díjtétel törlendő! Lak.4.2/2015.05.15. 2
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
- Csoportos beszedési megbízás teljesítési díja - Csoportos átutalások jóváírási díja - Csoportos beszedési megbízáshoz kapcsolódó új felhatalmazás rögzítésének díja - Sorbanálló tételek után felszámítandó díj - Készpénz befizetés díja - Készpénzfelvétel díja - Előre megrendelt forint felvételének meghiúsulása miatt fizetendő díj - TakarékPontos Takarékszövetkezetnél vezetett fizetési számlára történő készpénzes befizetés díja - TakarékPontos Takarékszövetkezetnél vezetett fizetési számláról történő készpénzes kifizetés díja - Valuta befizetés díja forint számlára - Valuta felvétel díja forint számláról - Jogosult által benyújtott hatósági átutalási megbízás, átutalási végzés befogadásának díja - Takarékszövetkezeti ügyfél-számláról indított, Giro-ban visszautasított tételek kezelésének díja - Felhatalmazó levelek befogadásának díja - Nyomtatvány költség - Zárlati díj - Forint számláról deviza- és külföldre irányuló HUF átutalás díja - Elhalálozás esetére szóló rendelkezés illetve módosítása díja - Banki igazolások díja ügyfél kérésére (nyugdíjigazolás, egyenleginformáció) - Számlatulajdonos kérése alapján fax használat illetve fénymásolat készítés díja - Nem szerződésszerű magatartás miatti levelezés (pl: felszólítás) díja - Overdraft hitel után felszámított büntető kamat - A készpénz-átutalási megbízás jóváírása után felszámított költség A fenti költségek megfizetése a Fizetési Számla Keretszerződés rendelkezései szerint történik. A Takarékszövetkezet tájékoztatja az Adóst, hogy a részére vezetett értékpapír-számlájához kapcsolódó továbbí díjak: - értékpapír-számlavezetési díj - tranzakciós díj - ………… Az Adós tudomásul veszi továbbá, hogy fizetési kötelezettsége áll fenn a Takarékszövetkezet esetleges igényérvényesítése során harmadik személy szolgáltatásával összefüggésben –közvetlenül, vagy áthárított módon, közvetve - felmerülő alábbi költségeket: -
az 5.1. pont szerinti, esetlegesen felmerülő, harmadik személynek fizetendő igényérvényesítési költségek
Az egyes költségek mértékét vagy a mértékére utalást a Takarékszövetkezet mindenkori, hatályos Hirdetménye tartalmazza. Az Adós tudomásul veszi, hogy a fenti költségek bármelyikének mértékét - annak tényleges növekedésével arányosan, a tényleges növekedés felmerülésekor – a Takarékszövetkezet jogosult egyoldalúan, az Adós számára kedvezőtlenül is módosítani, és a módosítást Hirdetmény útján közzétenni. 5.) Fizetési késedelem, felmondás
5.1.) A késedelem esetén irányadó takarékszövetkezeti eljáráshoz kapcsolódó, egyes műveletek elvégzése esetén felszámított költségek és díjak: - Felszólítás, felmondás díja - KHR lekérdezés díja - Lakcím lekérdezés díja - Igényérvényesítés költségei (pl. értékpapír eladás költsége. 5.2.) A Takarékszövetkezet az alábbi esetek bármelyikében jogosult a jelen szerződés azonnali hatályú felmondására, ha: a) a kölcsön fedezetéül szolgáló értékpapírok piaci értéke vagy érvényesíthetősége jelentősen csökkent, és a fedezetet az Adós a Takarékszövetkezet felszólítására sem egészíti ki; b) az Adós a Takarékszövetkezetet megtévesztette, és ez a jelen szerződés megkötését vagy annak tartalmát befolyásolta; Lak.4.2/2015.05.15.
3
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
c) az Adós a kölcsön fedezetével, biztosítékával kapcsolatos vizsgálatot akadályozza, d) az Adós fedezet elvonására irányuló magatartása veszélyezteti a kölcsön visszafizetésének lehetőségét; e) az Adós vagy az adós tartozásáért biztosítékot nyújtó személy olyan szerződésszegő magatartást tanúsít, amely - az adott szerződést megkötő feleknek a jelen, vagy a biztosítéki szerződésben rögzített megállapodása alapján – a jelen szerződés azonnali hatályú felmondását eredményezheti. Az Adós tudomásul veszi, hogy a Takarékszövetkezet a fenti pontokban szabályozott felmondási jogával az Adós megfelelő biztosíték adására történő felszólítása nélkül is élhet, amennyiben nyilvánvaló, hogy az Adós megfelelő biztosíték nyújtására nem képes. A jelen szerződés azonnali hatályú felmondása esetén az Adós kölcsöntartozása esedékessé válik, és azt köteles a Takarékszövetkezetnek haladéktalanul megfizetni. Ennek elmulasztása esetén a Takarékszövetkezet az Adóssal szembeni követelését a kölcsön fedezetéül szolgáló értékpapírokból elégíti ki, az óvadéki szerződés rendelkezései szerint. 5.3. Az Adós tudomásul veszi, hogy amennyiben a jelen szerződésből származó fizetési kötelezettségének határidőben nem tesz eleget és a Takarékszövetkezet felmondási jogát gyakorolja, úgy a Takarékszövetkezet igényérvényesítési joga megnyílik. Ez esetben az Adós köteles megfizetni a Takarékszövetkezetnek a követelés érvényesítésével kapcsolatban felmerülő valamennyi költségét, díját egyéb kiadásait. 6.) A kölcsön biztosítéka 6.1. Az Adós Takarékbanknál vezetett ……….. számú értékpapír-számláján rendelkezésre álló és a Takarékszövetkezet javára zárolt állampapír óvadék, melynek a kölcsön folyósításának feltételeként zárolásra kell kerülnie. A Biztosítékként felajánlott fedezetre vonatkozó rendelkezéseket külön Óvadéki szerződés (… sz. melléklet) tartalmazza. 6.2. Az Adós a következő bankoknál rendelkezik fizetési számlával: ……………... név ……………………………….. számlaszám ……………... név ……………………………….. számlaszám A Takarékszövetkezet a késedelembeesés napjától felszámított, a mindenkor érvényes Hirdetmény alapján meghatározott mértékű késedelmi kamatokkal együtt jogosult az Adós más hitelintézetnél vezetett fizetési számlájáról felhatalmazó levélen alapuló beszedési megbízás útján haladéktalanul beszedni. A beszedési megbízás benyújtására felhatalmazó - jelen szerződésből eredő teljes tartozás megfizetéséig az Adós által egyoldalúan vissza nem vonható – nyilatkozat(ok) e szerződés elválaszthatatlan részét képezi(k). (3. sz. melléklet ) Az Adós a jelen szerződés aláírásával felhatalmazza a Takarékszövetkezetet arra, hogy amennyiben a jelen szerződés szerinti esedékességi időpontokban, valamint a lejáratkor a kölcsöntartozását és/vagy járulékait nem fizeti meg, úgy a Takarékszövetkezet a pénzforgalmi szolgáltatás nyújtásáról szóló 2009. évi LXXXV. törvényben foglalt rendelkezésekre figyelemmel, az előnyösen rangsorolt megbízások teljesítésének sorrendjét követően, de minden más fizetési megbízást megelőzően a lejárt kölcsön összegével és más járulékaival bármelyik fizetési számláját felhatalmazó levélen alapuló beszedési megbízás alapján a 18/2009 (VIII.6.) MNB rendelkezés 34.§ rendelkezésére figyelemmel megterhelje, továbbá bármely a Takarékszövetkezetnél vezetett fizetési számlájával szemben lejárt követelését beszámítással elégítse ki. Az Adós kötelezettséget vállal arra, hogy a számlavezető hitelintézet által visszaigazolt formában a Takarékszövetkezet részére a jelen szerződés megkötésével egyidejűleg/folyósításának feltételeként* átadja a fizetési számlái ellen felhatalmazó levélen alapuló beszedési megbízás benyújtására felhatalmazó - jelen kölcsönszerződés alapján folyósított kölcsön és járulékainak teljes megfizetéséig az Adós által egyoldalúan vissza nem vonható – nyilatkozatait (3. sz. melléklet). 7.) A kölcsön folyósításának feltételei2 7.1. Óvadéki szerződés megkötése és a fedezetül szolgáló állampapírok 6. pont szerinti zárolása
2
Egyéb folyósítási feltételek esetében kiegészítendő!
Lak.4.2/2015.05.15.
4
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
7.2. Visszaigazolt felhatalmazó nyilatkozat átadása beszedési megbízás benyújtására a Takarékszövetkezetnél, illetve más hitelintézeteknél vezetett fizetési számlákra vonatkozóan.
8.) Központi Hitelinformációs Rendszer (továbbiakban: KHR): 8.1. Az Adósnak tudomása van arról, hogy a jelen szerződés megkötését követően a Takarékszövetkezet köteles a központi hitelinformációs rendszerről szóló 2011. évi CXXII. törvény (a továbbiakban: KHR tv.) értelmében az Adós törvényben meghatározott azonosító adatait és a jelen szerződésre vonatkozó adatokat mint referenciaadatokat átadni a KHR-nek. (un. pozitív adósnyilvántartás) Az Adós külön nyilatkozatban jogosult hozzájárulni, vagy hozzájárulását megtagadni ahhoz, hogy referenciaadatait a KHR-ből más referencia-szolgáltató átvehesse, illetve a szerződéses jogviszony megszűnését követően a KHR ezen alpont szerinti referencia adatait további, legfeljebb 5 évig kezelje. 8.2. Az Adós tudomásul veszi, ha a fenti hiteliktatószámú kölcsönszerződésben vállalt fizetési kötelezettségének oly módon nem tesz eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés időpontjában érvényes legkisebb összegű havi minimálbért és ezen minimálbér összeget meghaladó késedelem folyamatosan, több mint 90 napon fennállt, a Takarékszövetkezetnek a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás részére az Adóss referenciaadatait KHR törvényben meghatározott módon és tartalommal meg kell küldenie. A Takarékszövetkezet kötelezettséget vállal arra, hogy az Adóst a referenciaadatainak KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás részére történő tervezett megküldését megelőző 30 nappal írásban értesíti arról, hogy amennyiben nem tesz eleget a fenti hiteliktatószámú kölcsön/hitelszerződésben vállalt kötelezettségének, abban az esetben az adatait megküldi a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozásnak. A KHR az átadott referenciaadatokat az adatátadás időpontjától számított 5 évig kezeli, majd törli, azonban a késedelmes tartozás teljesítése esetén az adatok már a teljesítéstől számított 1 év elteltével törlésre kerülnek Az Adós tudomásul veszi, hogy a KHR-be, jelen alpont szerint történt adatátadást követően a KHR-ben kezelt referenciaadatait a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás további, a KHR-hez csatlakozott referenciaadat-szolgáltatók részére is átadhatja. 8.3. Az Adós jogosult tájékoztatást kérni bármely referenciaadat-szolgáltatónál a KHR-ben nyilvántartott adatairól és ezen adatokat átadó referenciaadat-szolgáltatóról, továbbá arról, hogy mely referenciaadat-szolgáltató, mikor és milyen jogcímen fért hozzá ezen adataihoz. 8.4. Az Adós kifogást emelhet adatai jogellenes átadása vagy kezelése ellen, és kérheti adatainak helyesbítését vagy törlését. Amennyiben a kifogás nem vezet eredményre, az Adós pert indíthat a referenciaadat-szolgáltató és a KHR-t kezelő pénzügyi vállalkozás ellen. 8.5. A Takarékszövetkezet kötelezettséget vállal arra, hogy az adatátadást követő legfeljebb 5 munkanapon belül írásban tájékoztatja az Adóst az adatszolgáltatás megtörténtéről. 8.6. A jelen szerződés 1.sz. mellékletét képező KHR nyilatkozat aláírásával az Adóss elismeri, hogy a KHR-re irányadó szabályokról, a nyilvántartás céljáról, a nyilvántartott személyt megillető jogokról, a kezelt adatok célhoz kötött felhasználásáról és a jogorvoslat lehetőségéről az előzetesen rendelkezésére bocsátott tájékoztatást tudomásul vette, és a szerződést ennek ismeretében írja alá. 9.) Egyetemlegesség A jelen kölcsönszerződésből fakadó, az Adósokat illető jogok és kötelezettségek egyetemlegesek. A jelen kölcsönügylettel kapcsolatban küldött írásbeli értesítések bármelyik Adós kezéhez joghatályosan kézbesíthetők. 10.) Elállási jog Az Adós a jelen szerződéstől a szerződéskötés napjától számított tizennégy napon belül indoklás nélkül jogosult elállni, amennyiben a kölcsönt még nem folyósították. Amennyiben a kölcsönt a szerződéskötéstől számított tizennégy napon belül folyósították, úgy az Adósnak joga van a Lak.4.2/2015.05.15.
5
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
kölcsönszerződést díjmentesen felmondani. Az Adós elállási/felmondási szándéka esetén az elállási/felmondó nyilatkozatát legkésőbb a fenti határidő utolsó napján köteles postára adni vagy egyéb igazolható módon a Takarékszövetkezetnek elküldeni. Amennyiben az Adós átvett kölcsönösszeget (azaz folyósítás történt), akkor elállás/felmondás esetén az Adós az elállási/felmondási nyilatkozat elküldését követően haladéktalanul, de legfeljebb 30 napon belül köteles a felvett kölcsönösszeget a Takarékszövetkezetnek visszafizetni. 11.) Előtörlesztés Az Adós jogosult a kölcsön összegét részlegesen vagy teljes összegben előtörleszteni. Az előtörlesztést a Takarékszövetkezethez intézett és az előtörlesztés időpontját megelőző legalább 5 naptári nappal benyújtott írásbeli kérelem útján kell bejelentenie. Az előtörlesztésért a Takarékszövetkezet díjat számít fel, amelynek mértékét Hirdetményben teszi közzé. A felszámított díj összege az előtörlesztett tőkeösszeg alapul vételével, százalékos arányban kerül meghatározásra.
Az előtörlesztés nem mentesíti az Adóst a szerződésben vállalt fizetési kötelezettsége alól, kivéve, ha az Adós az előtörlesztéssel a teljes tartozását kiegyenlítette. 12.) Hozzájárulások Az Adós előtt ismert, hogy a Takarékszövetkezet szolgáltatásának igénybevételére irányuló, vagy azt biztosító szerződések végrehajtása céljából személyes adatokat kezel. Az Adós a jelen szerződés aláírásával is megerősíti, hogy a szerződéses jogviszony létesítését megelőzően előzetes írásos adatvédelmi tájékoztatást kapott. Az Adós az Adatvédelmi Ügyféltájékoztatóban jelzett jogszabályok alapján történő kötelező adatkezelést tudomásul veszi, továbbá kijelenti, hogy a jelen szerződés 2. sz. mellékletét képező Adatkezelési nyilatkozat aláírásával hozzájárult személyes adatainak az Adatvédelmi Ügyféltájékoztatóban meghatározottak szerinti kezeléséhez. 13.) Egyéb rendelkezések 13.1. Jelen szerződésben nem szabályozott kérdésekben a Takarékszövetkezet mindenkori hatályos Üzletszabályzatában, az Általános Szerződési Feltételeiben és Hirdetményében, valamint a Polgári Törvénykönyvben és az egyéb vonatkozó jogszabályi rendelkezésekben foglaltak az irányadóak. Az Adós kijelenti, hogy a hivatkozott takarékszövetkezeti dokumentumok tartalmát ismeri, a Takarékszövetkezettől kellő magyarázatot kapott azok megértéséhez, és az azokban foglalt rendelkezéseket magára kötelezőnek fogadja el.
13.2. A Takarékszövetkezet felügyeleti hatósága: Magyar Nemzeti Bank 1054 Budapest, Szabadság tér 8-9.
Ezt a Szerződést a szerződő Felek elolvasták és annak tartalmát – a szerződés valamennyi feltételének kellő részletességgel történő megtárgyalását követően -, mint akaratukkal mindenben megegyezőt, jóváhagyólag írták alá, valamint a szerződés aláírásával egyidejűleg annak egy példányát az Adós/ok a hatályos Általános Szerződési Feltételekkel együtt átvette/ék. 16.) A jelen szerződés mellékletei3: - 1. sz. melléklet: KHR Nyilatkozat - 2. sz. melléklet: Adatkezelési nyilatkozat - 3. sz. melléklet: Felhatalmazó levél - 4. sz. melléklet: Lakossági Kölcsönök Általános Szerződési Feltételei - 5. sz. melléklet: Óvadéki szerződés
3
A nem megfelelő törlendő!
Lak.4.2/2015.05.15.
6
PÁTRIA Takarékszövetkezet
Fogyasztási kölcsönszerződés ép fedezet mellett
Kelt: ______________________
___________________________________ Adós Szig. Szám:________________________
____________________________________ Adós Szig. Szám:________________________
______________________ Takarékszövetkezet Nevek∗:________________________ Beosztások∗:_________________________ Előttünk, mint tanuk előtt: Aláírás∗: _____________________________
Aláírás∗: _____________________________
Név∗: ____________________________ Lakóhely: ____________________________
∗
Név∗: ____________________________ Lakóhely: ___________________________
A kitöltést követően törlendő!
Lak.4.2/2015.05.15.
7