FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGY 3.3
Foglalkozási oldószer-expozíció hatása férfiak termékenységére Tárgyszavak: oldószer-expozíció; termékenység; spermaszámcsökkenés.
Brit szerzők 1977-ben hírt adtak egy rágcsálók elleni szert, dibróm-klórpropánt gyártó üzem munkásain megfigyelt spermaszámcsökkenésről. Ennek kapcsán felmerült a spermaképződés más foglalkozási eredetű gátlásának lehetősége, és a következő években meg is jelentek közlemények, elsősorban nehézfémek, továbbá – bár csak szórványosan és nem egyértelmű eredménnyel – vegyi anyagok spermatogenetikus hatásáról. A foglalkozási oldószer-expozíció igen gyakori, így az elmúlt, mintegy másfél évtizedben megszaporodtak a különféle szerves oldószerek reproduktív rendszerekre gyakorolt hatásáról szóló állatkísérleti és egyedi expozíciós beszámolók, részben a bizonyított infertilitás eredményével. Kanadai felmérések Kanadai egyetemi kutatók oldószerek pszichiátriai hatásaira vonatkozó vizsgálatsorozatukat követően (tekintettel annak pozitív: demenciát kimutató eredményére is), ugyanazokon a csoportokon tanulmányoztak a spermaszámlálás mellett más klinikailag fontos tüneteket (az utóbbi magában kevésbé jelentősnek ítélve, mivel ismeretes, hogy a fogamzáshoz még a csökkent spermaszám is erős „túltermelés”). Ezért nem spermaszámon alapuló statisztikai felmérést, hanem klinikailag sokkal relevánsabb esettanulmányok sorozatát készítették el. Vizsgálati módszerek A felmérésben a vizsgálati alanyoknak két csoportja vett részt: – egy montreali klinikát 1972 és 1991 között infertilitási panaszokkal felkereső párok közül kizárták a kromoszóma-rendellenesség, szexuális zavarok és ismétlődő vetélés miatti eseteket, és az így megmaradtak közül a fizikai dolgozókat választották ki,
1
– a kanadai terméketlenségkezelő program (CITES) azon résztvevői közül, akik 1984 és 1987 közt terméketlenségi panaszokkal fordultak valamely kórház szakrendeléséhez, szintén foglalkozás szerint válogattak. A spermakoncentráció, mozgékonyság és morfológia adatait átvették a klinikai és a CITES-program keretében vett mintákból. A rendellenes morfológiájú spermák időben és klinikánként is változó aránya miatt az egyes eseteket csak a koncentrációval és a mozgékonysággal definiálták. A spermavizsgálatokhoz a WHO módszerét használták, amely a normális állapot alsó határát 20x106/ml koncentrációban és 60%-os mozgékonyságban állapítja meg. Tanulmányozandó „esetnek” a 12x106/ml-nél kisebb spermakoncentrációkat, referenciának a 12x106/ml-es vagy ennél nagyobb koncentrációban található mozgékony spermával bíró férfiakat tekintették. Expozíciómérés Már az előző, agyi és idegrendszeri hatásvizsgálatokhoz, szakértők bevonásával 13 000 oldószerrel exponált foglalkozást minősítettek és soroltak négy csoportba oldószer-expozíció szempontjából: – az expozíció nélküli, ill. az „alapszintet” túl nem lépő, – az alapszintnél nagyobb, de 30%-ot el nem érő, „csekély” (1), – az alapszintnél 30–50%-kal nagyobb, „mérsékelt” (2) és – 50%-ot meghaladó „nagy” (3) expozíciós csoportba. Három szakértői becslést átlagolva, az oldószernek kitett három foglalkozási csoport közül – az (1)-ben 35, – a (2)-ben 11, – a (3)-ban csupán 5 munkakör (különféle nyomdaipari munkásoké, festőké, hajóépítőké) került. E csoportkódszám valóságos személyekre való alkalmazásainál csak a műszerészek esetében mutatkozott némi bizonytalanság, végül a „mérsékelt” expozíció mellett döntöttek. A kutatók három befolyásoló tényezőt vettek figyelembe: – az életkort, – a panasszal való első jelentkezés évét (ez a CITES-mintában nem pontosabb, mint 1984-7), – a munkahelyi ólomexpozíciót (legalább 10 alkalom, a csoport legalább 10%-ában). A montreali sorozatban az első klinikai jelentkezés alkalmával valamenynyi előző partner terhességét, a CITES-sorozatban csak az aktuális partnerét 2
vették számításba. Ezenkívül feljegyezték a partnerek nőgyógyászati rendellenességeit, ill. „normális” státusát. Eredmények A foglalkozási megoszlást tekintve – a montreali 2544 személyes mintából 796-an, – a CITES-minta 1679 tagja közül 647-en végeztek manuális feladatokat. A gyenge spermaaktivitásúak (<12x106) aránya feltűnő volt a két sorozat kétkezi munkatársai körében (1. táblázat). A montreali személyek kissé idősebbek, mint a CITES-sorozatban résztvevők. A sorozatokon belül az „esetek” és a „referensek” közt csekély eltérés volt a potenciális befolyásoló tényezők, annál nagyobb mindkét termékenységre utalók vonatkozásában. 1. táblázat Az „esetek” (aktív spermák < 12x10 /ml) és a „referensek” (aktív spermák ≥12 x 106/m) száma, aránya és jellemzői a két vizsgálatsorozatban 6
Montreal „esetek” Életkor ≤30 31–35 >35 Összesen Kórházi jelentkezés 1972–76 1977–81 1982–-91 Összesen Lehetséges ólomexpozíció Nem volt megelőző terhesség „Normális” partner
CITES
„referensek”
n
%
n
78 74 56 208
37,5 35,6 26,9 100,0
189 124 133 446
76 65 69 210 37 176 100
36,2 31,0 32,9 100,0 17,6 84,2 47,6
168 139 139 446 81 316 162
%
„esetek”
„referensek”
n
%
n
%
42,4 27,8 29,8 100,0
90 58 24 172
52,3 33,7 14,0 100,0
202 130 64 396
51,0 32,8 16,2 100,0
37,7 31,2 31,2 100,0 18,2 71,2*** 36,3**
– – 175 175 44 155 105
– – 100,0 100,0 25,1 88,6 60,0
– – 399 399 114 311 124
– – 100,0 100,0 28,6 77,9** 31,1***
**) p< 0,01 az „esetek” és a „referensek” közti különbségre ***) p< 0,001 az „esetek” és a „referensek” közti különbségre
A montreali sorozatban az „esetek” expozíciója jóval meghaladta a „referensekét” (2. táblázat) a mérsékelt és a nagy koncentrációval járó foglalkozásokban. A CITES-sorozatban ez a többlet csak nagy expozíció esetén mutatkozott.
3
2. táblázat Oldószer-expozíció adatok Oldószer-expozíció Nincs Csekély Mérsékelt Nagy Összesen
n % n % n % n % n %
Montreal
CITES
„esetek”
„referensek”
„esetek”
„referensek”
123 58,2 39 18,8 38 18,3 10 4,8 210 100,0
300 67,3 84 18,2 54 12,1 8 1,8 446 100,0
115 65,7 30 17,1 22 12,6 8 4,6 175 100,0
264 66,2 72 18,1 56 14,0 7 1,8 399 100,0
Az átlagos spermaszám növekedő oldószer-expozícióval mindenütt csökkent – a Montreal-sorozatban az expozíció nélküli 29x106-ról a nagy expozíciónál 10x106-ra – a CITES-ben 28x106-ról 7x106-ra. A kis aktivitású spermák oldószer-expozíció miatti veszélyének mértékét a logisztikai regresszióból számított esélyarányok (odds ratios, Ors) alapján becsülték (3. táblázat). A Montreal-sorozatra a korrigálatlan becslés már mérsékelt expozícióra is, de különösen erősre növekedő kockázatot jelzett. A kétféle korrekció tovább növelte a becsült kockázatot. A CITESsorozatban csak a nagy expozíció növelte a spermaaktivitás-vesztés veszélyét, és szignifikánsan csak a befolyásoló tényezőkkel végzett korrekció után. A termékenységi jegyekkel korrigálva a nagy expozíció csaknem ugyanazt a kockázati értéket adta, mint a montreali sorozatban. A két sorozatban összesen 33 személy (2,7%) foglalkozása tartozott a nagy oldószer-expozícióval jellemezhető öt közé: – 15 nyomdai dolgozóból kilencen bizonyultak „esetnek” (60%), – 12 festőből hatan (50%), – két vegytisztítói munkás közül az egyik (50%), – öt hajóépítő és javító közül ketten (40%), – az „esetek” átlagos aránya tehát a nagy oldószer-expozícióval járó munkakörökben, a két vizsgálatsorozatban 55,6, ill. 53,3%. Értékelés Az eredmények igazolták azt az ismertetett felmérést elindító és biológiailag erősen valószínűsíthető feltevést, hogy az oldószer-expozíció a mozgékony spermák számának klinikailag jelentős csökkenését váltja ki. A megálla 4
pítást nyomatékossá teszi a spermaszám-csökkenés kockázatának fokozódása az expozíció növekedésével. A spermaszámot esetlegesen befolyásoló más munkahelyi tényezők közül az ólomexpozícióra vonatkozó önálló vizsgálatok (nyomdászok körében) nem mutattak ki az oldószerekéhez hasonló hatást. 3. táblázat Az oldószer-expozíció és a kis aktivitású spermák kockázatának összefüggése Esélyarány (95% CI)* korrigálatlanul
korrigálva befolyásoló tényezőkkel1)
korrigálva befolyásoló tényezőkkel és termékenységi jegyekkel2)
Csekély
1,13(0,73–1,75)
1,21(0,78– 1,89)
1,23(0,78– 1,92)
Mérsékelt
1,72(1,08–2,73)
2,07(1,24– 3,44)
2,17(1,29– 3,66)
Nagy
3,05(1,18–7,91)
3,83(1,37–10,65)
3,88(1,37–11,02)
Csekély
0,96(0,59–1,54)
0,98(0,61– 1,61)
1,07(0,65– 1,79)
Mérsékelt
0,90(0,53–1,55)
1,01(0,53– 1,92)
1,03(0,53– 2,03)
Nagy
2,63(0,93–7,41)
2,90(1,01– 8,34)
3,82(1,25–11,69)
Montreal Expozíció (az anélküli állapothoz képest):
CITES Expozíció (az anélküli állapothoz képest):
1) lehetséges ólomexpozíció, életkor, a kórházi bejelentkezés időpontja (csak Montreal) 2) előzetes terhesség és nőgyógyászati rendellenesség nélkül * CI – konfidencia intervallum
A montreali sorozatnál zavaró körülmény lehet még a 20 évet átfogó adatgyűjtés (a résztvevők első panaszaitól és klinikai jelentkezésétől számítva). Valószínű ugyanis, hogy ez alatt változáson ment keresztül az oldószerexpozíciónak mind időtartama, mind intenzitása, és a régi expozíciókra más besorolás is érvényes lehetett, mint amely az összesítő értékeléshez készült. A felmérés eredménye mégis az, hogy a nagy expozícióval jellemzett régebbi és új csoportokon belül hasonló volt az „esetek” aránya (6/12, ill. 4/6). Tekintettel a szerves oldószerek kiterjedt használatára, bizonyos az ebben a vizsgálatban „nagynak” minősített expozíciót elszenvedett 2,7%-nál nagyobb a más ipari területeken oldószerhatásnak kitett manuális munkások aránya. Pl. egy 1993. évi holland közlemény szerint terméketlenségre panaszkodó férfiak (nemcsak munkások) 3,2%-ánál mutatták ki glikoléterek
5
metabolitjait, és ugyancsak holland kutatók számolnak be oldószerexpozícióról (kérdőív alapján) terméketlen páciensek 12%-ában (1999). A montreali vizsgálatsorozat mérsékelt expozíciójú csoportja tagjainak 14%-ában találtak kétszeres spermaaktivitás-csökkenési kockázatot, amit a CITES-program nem erősített ugyan meg, de figyelembe véve az expozíciómérés eredendő pontatlanságát és a montreali sorozatban megmutatkozó dózis/reakció viszony biológiai evidenciáját, a mérsékelt és a gyenge expozíciók adatai nem hanyagolhatók el. Ma még nem ismeretes, hogy az oldószerek széles palettájáról melyek hordozzák a terméketlenség kockázatát. Biztonsággal kimondható ez a glikoléterekről, amit állatkísérletben már 1983-ban kimutattak, és az említett első holland klinikai vizsgálat emberen is igazolt. Az itt ismertetett felmérés nem deríti fel pontosan az oldószer-atmoszférában dolgozókat érő toxikus hatás természetét, sem a kockázat abszolút mértékét, de bővíti azt az adatbázist, amely ilyen expozíció termékenységet veszélyeztető hatását bizonyítja. (Dr. Boros Tiborné) Cherry, N.; Labreche, F. stb.: Occupational exposure to solvents and male infertility. = Occupational and Environmental Medicine, 58. k. 10. sz. 2001. p. 635–640. Kolstad, H. A..; Bonde, J. P. stb.: Change in semen quality and sperm chromatin structure following occupational styrene exposure. = International Archives of Occupational and Environmental Health, 82. k. 2. sz. 1999. p. 135–141.
HÍREK A betegség miatti hiányzások A Norwich Egészségvédelmi Szövetség kutatási eredményei szerint egy átlagos munkás minden évben 7 napot tölt betegállományban, de csak néhány vállalat tudja, mennyibe kerül ez valójában, ill. hogyan tud ezzel a kérdéssel megbirkózni. A munkások betegség miatti hiányzásának költsége eléri a 39 Mrd GBP-t. Bár a vizsgált társaságok háromnegyed része azt állította, hogy egyértelműen kezelni tudja a munkavállalóinak a hiányzását, csak 25%-uk volt meggyőződve arról, hogy az alkalmazott eljárásaik valóban hatékonyak. 10 közül csak 1 vállalat határozta meg rendszeresen a betegség miatti hiányzásokkal kapcsolatos közvetlen költségeit. Ha a vállalatok az egészségvédelemmel kapcsolatos szolgáltatásokat biztosítanak (például magán orvosi biztosítás), ez inkább az idősebb munkavállalóknak kedvez, akiknél a hiányzás mértéke a legkisebb, mint a nagy koc
6
kázati csoportba tartozó munkásoknak, ahol a költségeket azáltal mérsékelhetné, hogy a munkások hamarabb munkába állnak. A 25 évnél fiatalabb és a termelő tevékenységet végző munkások esetében a legnagyobb a hiányzások száma, őket követik az 55 évnél idősebb nők, majd a 25–34 év közötti korosztály. 600 magáncégnél végeztek vizsgálatot, amelyek közül 87-nél kérdezték meg, hogyan kezelik az alkalmazottaik betegség miatti hiányzását és milyen egészségvédelmi szolgáltatásokat kínálnak a hiányzások számának és költségeinek a csökkentésére. Megállapították, hogy a vállalatoknak segíteni kell a hiányzásokat kezelő politika és eljárások kidolgozásában. A betegség miatti hiányzások kezelésének reagálnia kell a hiányzások okaira, de csak néhány vállalat képes kifejleszteni megfelelő politikát, mert nem áll rendelkezésükre elegendő alapvető információ, pl., hogy egy munkás rövid időperiódusokra, de gyakran van-e betegállományban. A vállalat beruházása egészségvédelmi szolgáltatásokba elősegítheti a betegség miatti hiányzások megelőzését vagy a betegek gyorsabb felgyógyulását. Ha ezeket a szolgáltatásokat nem veszik igénybe az érintett csoportok, a beruházás elveszhet. A betegségekkel kapcsolatos költségek a bérköltség 9%-át adják. További 2%-ot jelent az egészségügyi szolgáltatások költsége. Sok cég a bérköltsége 11%-át költi a betegség miatti hiányzásokra és az alkalmazottak egészségvédelmére. A költségek elemzése integrált megközelítést igényel, amely magában foglalja az egészségvédelem, a szolgáltatások és az elérni kívánt cél költségeit. A vizsgált vállalatok több, mint a fele kívánja a fenti integrált megközelítést bevezetni az elkövetkezendő két évben. A kutatás további megállapításai az alábbiak voltak: • A vizsgált társaságok közül csak 10 vizsgálta rendszeresen a betegség miatti hiányzásokkal kapcsolatos közvetlen költségét. Becslések szerint a költségek összege évente 534 GBP/munkavállaló, azaz az éves bérköltség 3,1 %-a. Az Egyesült Királyság összes vállalatára vetítve az összeg 13 Mrd GBP/év. • A közvetett költségek összege a közvetlen költségek kétszerese, a betegség miatti hiányzások összköltsége tehát az Egyesült Királyságban 39 Mrd GBP/év. • A betegségek miatti hiányzások időtartama rövid: 54%-uk max. 2 nap, 28%-uk 3–5 nap, 19%-uk 6 napnál hosszabb. • A cégek 95%-a rendelkezik hivatalos politikával/stratégiával a hiányzások kezelésére, de csak 3,6%-uk véli úgy, hogy ez a politika valóban jelentős hatást gyakorol a hiányzásokra. • Nem diagnosztizálják a hiányzások okait, ami által az enyhébb betegségek megelőzhetők lennének a súlyosabbá válásuk előtt.
7
• Öt társaságból egy esetében nem volt felelős személy a cégnél a hiányzások kezelésére. • A kiskereskedelemben, a szállítási és a szabadidő szektorokban nem kezelték a betegség miatti hiányzásokat. • A magán orvosi biztosítás a legelterjedtebb egészségvédelmi szolgáltatás – a vizsgált cégek 76%-a alkalmazza. (The RoSPA Occupational Safety and Health Journal, 31. k. 12. sz. 2001. p. 15.)
Tanári betegségek A NASUWT által tanárok körében végzett felmérés szerint a vizsgált tanárok 75%-a volt munkaképtelen az alkalmazásának időtartama alatt a munkahelyi (az osztályteremben) stressz, az őket érő támadás és a túlzott munkahelyi terhelés miatt. A tanárok szerint az iskolaigazgatók nem alakították át az épületeket, a munka tartalmát és az órarendeket, a tanárok munkájának segítése érdekében. A NASUWT javasolja, hogy a munkaadók biztosítsanak törvényes jogokat és védelmet a rokkant tanároknak az iskolákban és a kollégiumokban. (The RoSPA Occupational Safety and Health Journal, 31. k. 12. sz. 2001. p. 15.)
8
