FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE

CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. H-1027 Budapest, Medve u. 4-14.. Telefon: (36-1........................ Telefax: (361.......................... BCI Italian Banking Group Registry Code No. 20024

FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE I. ÜGYFÉL INFORMÁCIÓK Ügyfél neve: Ügyfél születési neve*: Székhely / Lakcím* ** Levelezési cím: Cégjegyzék, nyilvántartási száma / Vállalk. ig. száma*: Ügyvezető/tulajdonos vezetői múltja: Születési hely, idő*: Anyja születési neve*: Azonosító okmányának típusa*: KSH száma: Telefon: Ügyfél képviseletére jogosult neve***:

Lakcímkártya száma*:

év

Fax:

Adószám: Létszám Állampolgárság*: MVH regisztrációs szám*: , annak száma*: Alapítás időpontja: E-mail:: Beosztása:

Születési név Születési helye, ideje: Telefon: ÁFA bevallás gyakorisága:

havi

Fax: negyedéves

éves

Végzettsége: E-mail: nem ÁFA alany

* Egyéni vállalkozó, őstermelő ügyfél esetén töltendő! ** Amennyiben a székhely külföldi, magyarországi fióktelep címének megadása szükséges. Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges. *** Amennyiben az ügyfélnél kézbesítési megbízott van, úgy a kézbesítési megbízott adatait is kérjük feltüntetni.

Ügyfél nevében, vagy annak megbízása alapján eljáró személy adatai*****: Családi és utónév, : Születési név: Lakcím****: Lakcímkártya száma: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Azonosító okmányának típusa: ,annak száma: Telefon: Fax: E-mail: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: **** Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges *****Amennyiben az ügyfélnél kézbesítési megbízott van, úgy a kézbesítési megbízott adatait is kérjük feltüntetni

II. ESZKÖZ ADATAI Több eszköz esetén a lenti adatok feltüntetésével külön listát, vagy részletes szállítói ajánlatot szíveskedjen csatolni!

Eszköz pontos megnevezése: Gyártmány: Szállító neve: Ügyintéző neve: Beszerzési ár (nettó):

Típus: Szállító címe: Telefonszáma: Beszerzési ár (bruttó):





VTSZ: Gyártás éve:



fő

III. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS Zárt végű pénzügyi lízing Önerő összege: Önerő megfizetése: ÁFA visszaforgatás: Támogatás visszaforgatás: Futamidő hossza: CASCO / vagyonbiztosítás: Díjfizetés módja:

Nyílt végű pénzügyi lízing Ft Szállítónak Nem Nem hónap

Finanszírozónak Igen Igen Beépített CIB-es Csekk

Operatív lízing

Kölcsön

% Önerő mértéke: EUR HUF Finanszírozás devizaneme: , időpontja: , időpontja: , összege: Maradványérték / Utolsó emelt díj: Nem beépített CIB-es Saját kötés Átutalás Csoportos beszedés

IV. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység:

Tevékenység kezdete:

Dolgozói létszám:

Fő

Kérjük írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni:

Tehergépjármű finanszírozás esetén töltendő: Árbevétel megoszlása tevékenység szerint:

.....% belföldi fuvarozás;

.....% nemzetközi fuvarozás;

.....% szállítmányozás

bőrgyógyászat, kozmetológia szépségipar, kozmetika

szülészet-nőgyógyászat természetgyógyászat

Egészségügyi tevékenység esetén töltendő: szemészet, optika belgyógyászat, diagnosztika háziorvoslás, általános orvoslás

fogászat, fogtechnika fül-orr gégészet állatorvoslás

Ügyvezető orvos, praxis tulajdonos adatai (orvosi praxis hiánya esetén a tulajdonos adatai): Családi és utónév: Születési név: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Személyigazolvány száma: Lakcímigazolvány száma: Telefon: Fax: E-mail: Állandó lakcím: Rendelő címe: Levelezési cím: Iskolai végzettség: ÁNTSZ engedély száma: Szakmában eltöltött idő Orvosi bélyegző száma: saját tulajdonú ingatlan bérelt ingatlan egyéb: Tevékenység végzése igen Finanszírozott betegek száma: Praxis OEP által finanszírozott-e? nem Ellátott betegek száma:

év fő Fő/hónap

Mezőgazdasági tevékenység esetén töltendő: Művelt földterület: AK

Tárgyévet megelőző év támogatás ha alapja (ha)

Tárgyév AK

Ha

támogatás alapja (ha)

Saját tulajdonú szántó*: Bérelt szántó (legalább 5 évig): Gyümölcs, szőlő: Egyéb (rövid bérl., rét, erdő): Összesen: *Vállalkozások esetén a tulajdonosoktól vagy dolgozóktól bérelt szántó is saját tulajdonúnak számít. Növénytermesztés (tervadatok tárgyévre): Termesztett növény

Összesen: ...ebből finanszírozott/integrált összesen:

Termőterület (ha)

Átlagtermés (t/ha)

Értékesítési egységár (Ft/t)

Nettó árbevétel (eFt)

Állattenyésztés (tervadatok tárgyévre): Állatok megnevezése (korcsoportok szerint)

Átlagos létszám (db)

Hasznosítás

Ért. egységár (Ft/kg, Ft/db, Ft/l,...)

Nettó árbevétel (eFt)

Összesen: ...ebből finanszírozott/integrált összesen: Támogatások (részletesen: föld alapú, tenyészállat után, stb), egyéb tevékenységek, bevételek (tervadatok tárgyévre): Egyéb (mg-i gépi szolgáltatás, ipari, kereskedelmi, stb.) tevékenységek, bevételek megnevezése Nettó árbevétel (eFt)

Összesen: Meglévő eszközpark: Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Eszköz megnevezése gyártási éve beszerzés éve

Előző évek árbevétel alakulása:

könyv szerinti értéke (eFt)

Összes nettó árbevétel (eFt) Tárgyévet megelőző év

piaci értéke (eFt)

Tárgyév

Növénytermesztés: Állattenyésztés: Mezőgazdasági gépi szolgáltatás: Támogatás (földalapú, beruházási, stb.): Egyéb (ipar, kereskedelem, stb.): Összesen: Végez-e integrátori tevékenységet a vállalkozás?

Igen

Nem

Ha igen, akkor az alábbiakban kérjük rövid bemutatását:

V. TULAJDONOSI SZERKEZET A legnagyobb tulajdonrésszel rendelkező tulajdonosok:

Tulajdonos neve

Tulajdonszerzés időpontja

Mértéke (%)

Magánszemély esetén Születési helye /dátuma Anyja neve

Vállalkozás vagy a fő tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás megnevezése (teljes névvel)

Társas vállalkozás esetén Alapítási dátuma

Adószáma

Tulajdonrész mértéke (%)

VI. LEGFŐBB VEVŐK / MEGRENDELŐK Vevő / Megrendelő neve

Vevők által történt fizetés:

Termék / Szolgáltatás

Megrendelés összértéke

átutalással ............%,

Időszaka

Előző évi árbevétel

készpénzzel ............%.

Kapcsolat kezdete

Aktuális lejárt vevőkövetelések, melyek fizetési határideje

30-60 napja lejárt...........................................................e Ft 60-90 napja lejárt...........................................................e Ft több, mint 90 napja lejárt................................................e Ft

VII. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve

Beszerzett termék

Szállítóknak történő fizetés:

Előző évi nettó beszerzés (eFt)

átutalással ............%,

Kapcsolat kezdete (év)

készpénzzel ............%.

Határidőn túli fizetési kötelezettségek, melyek fizetési határideje

30-60 napja lejárt...........................................................e Ft 60-90 napja lejárt...........................................................e Ft több, mint 90 napja lejárt................................................e Ft

Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn: .........................................................................................................

VIII. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) Név: Cím: Számla sz.:

Név: Cím: Számla sz.:

Van-e kapcsolata a CIB Csoporttal:

nincs

számlavezető

hitelnyújtó

egyéb:

IX. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (tárgyév (TÉ) és következő év (KÉ), ezer Ft): Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni!

Pénzügyi intézmény

Finanszírozás típusa

Futamidő

Finanszírozás induló összege

-tól -ig -tól -ig -tól -ig -tól -ig -tól -ig Összesen:

Fennálló kötelezettség

Éves tőketörlesztés

Éves kamatfizetés

TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.:

TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.:

TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.: TÉ.: KÉ.:

TÉ.: KÉ.:

TÉ.: KÉ.:

TÉ.: KÉ.:

Fedezet megnevezése

A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege:.....................................................................e Ft Tervezett árbevétel:.........................................................................................................................e Ft Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása

Deviza vagy deviza alapú: ..............%

Forint: ..............%

Az alábbi adatok az utolsó lezárt mérlegbeszámoló és a beadott friss főkönyv alapján (ezer Ft-ban): (kettős könyvvitelt vezető cégek számára töltendő rész) Éves beszámoló alapján Immateriális javak és tárgyi eszközök értékesítési bevétele: immateriális javak és tárgyi eszközök bruttó értéke Értékesített immateriális javak és tárgyi eszk. könyv szerinti Aktív időbeli elhat.ból 1 évben belül elsz. összeg Passzív időbeli elhat.ból 1 évben belül elsz. összeg Tárgyévi összes bankkamat

Főkönyvi kivonat alapján

Hosszúlejáratú tartozások következő évben esedékes törlesztő részlete Hosszúlejáratú tartozások tárgyévben elszámolt kamata Hosszúlejáratú tartozások tárgyévben törlesztett összege Hosszúlejáratú lízing következő évben esedékes törlesztő összege Hosszúlejáratú lízing tárgyévben törlesztett összege Vevők (elismert áruszállítási és szolgáltatási követelés összege) Belföldi vevőállomány határidőn túli része (90, 180, 360 napon túli)

0-89 napja lejárt: 90 -179 napja lejárt: 180-359 napja lejárt: 360 napon túl lejárt:

Külföldi vevőállomány külföldi vevőállomány határidőn túli része (90, 180, 360 napon túli)

0-89 napja lejárt: 90 -179 napja lejárt: 180-359 napja lejárt: 360 napon túl lejárt:

Lejárt szállítói tartozás az adatszolgáltatás időpontjában (ezen belül 0-30 napos, 30-60 napos, 60-90 napos és 90 napon túli) 0-29 napja lejárt 30-59 napja lejárt 60-89 napja lejárt: 90 napon túl lejárt: Mérlegen kívüli kötelezettségek állománya Támogatás összege Tagi kölcsön lezárt év végén fennálló összege: Tagi kölcsön adatszolgáltatás időpontjában ismert éven belül esedékes törlesztése:

X. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK ¾

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: - belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy kártyás vezetői engedélye és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy egyéb személyazonosság igazolására alkalmas igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, - külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Vállalkozás tevékenységének bemutatása (a cég múltja, jelenlegi beruházás indoklása, termékek, referenciák stb.). Az ajánlat elfogadásáról szóló nyilatkozat. Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat. Használt eszköz(ök) esetén állapotfelmérés vagy értékbecslés (forgalomba helyezett eszköznél forgalmi engedély másolata). Beruházási támogatás esetén az értesítés a támogatási döntésről szóló okirat és a támogatási szerződés. Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat Mezőgazdasági termelő ügyfél esetén:

-

¾

¾

¾

Az MVH által kibocsátott földalapú támogatást és a támogatás alapját képező parcellákat részletező okirat / határozat másolata. Egészségügyi tevékenységet végző ügyfél esetén: - ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges). - OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval). Társas vállalkozás esetén még szükséges: - 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb nyilvántartásba történő bejegyzést igazoló okirat. - Társasági szerződés és módosításai + végzések másolata. - Aláírási címpéldány másolata. - Előző 2 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel) együtt. - 30 napnál nem régebbi főkönyvi kivonat - Üzleti és pénzügyi terv a futamidőre. Egyéni vállalkozó / őstermelő esetén még szükséges: - Vállalkozói, vagy őstermelői igazolvány másolata. - Ügyfél előző 2 évi teljes adóbevallása (SZJA, őstermelői és/vagy vállalkozói), továbbá a közösen gazdálkodó családtagok esetén, azok előző éves teljes adóbevallása. - 30 napnál nem régebbi naplófőkönyv, illetve pénztárkönyv utolsó havi/negyedéves zárása.

XI. ÜGYFÉL Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy: az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Tudomásul veszem, hogy a Finanszírozási kérelemben rögzített adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül írásban a CIB Lízing Zrt., vagy a CIB Rent Zrt. részére értesítést küldeni. A fent megnevezett jogi személy vagy jogi személyiség nélküli egyéb szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. § (1) bekezdése alapján

Alulírott(ak) .......................................................................................................................................................................,mint a ........................................................................................................ képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy

természetes személyként a saját nevemben, saját javamra járok el a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban – részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is – más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai1 az alábbiak a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. természetes személyként / a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, az alábbiakban megnevezett természetes személyek, mint tényleges tulajdonosok nevében jár(ok) el Természetes személy tulajdonos neve

Születési név

Lakcím

Állampolgárság

Anyja neve

Születési idő

Tulajdoni hányad (%)

Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról - a megbízás benyújtásával egyidejűleg - írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Lízing Zrt.t/CIB Rent Zrt.-t. Az elektronikus levélcímre vonatkozó nyilatkozattételt követően a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. joggal bízhat az Ügyféltől származó - vagy tőle származóként megjelenő - minden rendelkezésben, jognyilatkozatban, és az ebből eredő kárért nem felelős az Ügyfél felé. A telefaxon, elektronikus levélben közölt megbízásokkal, illetve rendelkezésekkel, jognyilatkozatokkal kapcsolatban felmerülő esetleges visszaélésekből eredő összes kockázatot Adós viseli, az ebből eredő károk, különösen egy harmadik fél csalási szándékú telefax vonalra csatlakozása, egyéb elektronikus vonalra történő csatlakozása, az aláírások, vagy iratok hamisítása, banktitoknak minősülő adatok illetéktelen személy tudomására jutása illetéktelen személy által történő használata és az adattovábbítás technikai hibái (pl. telefonvonal hiba; a telefax nem a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. érkezik; telefaxszám hibás megadása, email hiba) és az esetleges adatváltozások be nem jelentése, illetve a késedelmes bejelentése miatt keletkező károk kizárólag az Ügyfelet terhelik, a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. az ezzel kapcsolatos mindennemű felelősségét kizárja. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Finanszírozó az ügyfél-átvilágítás eredményét, az ügyfél-átvilágítás elvégzése érdekében igényelt adatot, és az általa elvégzett ügyfél-átvilágítási intézkedések során birtokába jutott, a Finanszírozott, vagy a tényleges tulajdonos(ok) azonosítása és személyazonossága igazoló ellenőrzése érdekében rögzített adatot, továbbá a személyazonosságra vonatkozó egyéb dokumentációt a CIB Bankcsoport tagjainak a rendelkezésére bocsássa. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. a jelen Finanszírozási kérelemben meghatározott adatokat igazoló okiratokról – így különösen a személyes adatokat tartalmazó okiratokról – másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése, és az esetleges követelések érvényesítése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zr./CIB Rent Zrt. a Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott adatokat igazoló okiratokról készült másolatokat az adatrögzítéstől számított, szerződéskötés esetén pedig az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított nyolc évig köteles megőrizni. Felhatalmazom a CIB Lízing Zrt.-t/CIB Rent Zrt.-t, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben közölt adatokat ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződéses feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra szolgáltat okot. A Finanszírozási kérelemben megadott információkat, adatokat, tényeket a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. banktitokként kezeli. Elfogadom, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben szereplő adatoknak, tényeknek, az azokból következő összefüggéseknek a III. pontban jelölt szállító(k) felé a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. által történő átadása nem minősül banktitok megsértésének, amennyiben az az ügyfél minősítése, a szállító üzleti érdekeit érintő körülmény megvitatása, valamint a KHR (Központ Hitelinformációs Rendszer) információ értékelése vonatkozásában történik. Kijelentem és szavatolom hogy a társaság nem áll csőd- vagy felszámolási eljárás alatt, továbbá, hogy a legjobb tudomásunk szerint a társaságot ilyen eljárás nem fenyegeti. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. az üresen hagyott adatmezőket nemleges válaszként, illetve nulla értékként értelmez és a CIB LízingZrt./CIB Rent Zrt. jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Zrt. az általam kötött, pénzügyi szolgáltatás igénybe vételére vonatkozó szerződéseknek a KHR-ben rögzített adatairól, a velem szembeni bármely jogi eljárásról a pénzügyi szolgáltatást közvetítő, valamint a szállító részére tájékoztatást adjon. Kelt: ............................................, ............................................

Ügyfél cégszerű aláírása

Ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy aláírása

Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ------------------------------------Dátum

---------------------------------------------Aláírás

1 Jelen nyilatkozat szempontjából Tulajdonosnak kizárólag az a természetes személy minősül, aki a társaságban közvetlenül vagy közvetve szavazati joggal vagy tulajdoni hányaddal rendelkezik (függetlenül annak mértékétől), aki a társaságot bármilyen más jogcímen tulajdonosként irányítja, vagy egyéb módon ellenőrzést gyakorol annak vezetése felett. Nem minősülhet tulajdonosnak az egyes tulajdonosi jogok gyakorlására meghatalmazott (nominee owner) valamint a meghatalmazott igazgató, (nominee director), a kiskorú vagy egyéb módon cselekvőképtelen személy, illetve bármilyen társaság vagy szervezet.

FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE

Recommend Documents