Főigazgatói Utasítás

Főigazgatói Utasítás SZABÁLYZAT, AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS TÉRÍTÉSI DÍJAINAK ÜGYVITELI RENDJÉRŐL

FIGU-032-7 Oldal:2/17

(A FIGU érvénybelépésének időpontja: 2016. 02. 01.)

Sorszám

MÓDOSÍTÁSOK JEGYZÉKE

Módosította Aláírás/dátum

Az oldal változatszáma

Módosított oldalszám

Jóváhagyta Aláírás/dátum

2/17

dr. Nagy Gábor sk. 2016.05.10.

Minőségügyi szempontból ellenőrizte Aláírás/dátum

Módosítás időpontja

dr. Győri Csilla sk. 2016. 05. 13.

2016. 05. 15.

Új kiadás: 2016. 02. 01.

1.

dr. Zétényi Ágnes sk. 2016. 05. 09.

3/17, 17/17 oldal A02, A03 adatlap A módosított részeket vékony folytonos vonal jelöli: 2



Az oldal változatszáma: Fájlnév:

1 FIGU-032-7m1.doc

Tóth Györgyné Suták Erika sk. 2016. 05. 12.




TARTALOMJEGYZÉK

Oldal

1.

A SZABÁLYZAT CÉLJA ....................................................................................................... 4

2.

ALKALMAZÁSI TERÜLET .................................................................................................. 4

3.

JOGSZABÁLYI HIVATKOZÁSOK...................................................................................... 4

4.

A SZABÁLYZAT HATÁLYA................................................................................................. 4

5.

DÍJTÉTELEK RÉSZLETEZÉSE ........................................................................................... 5 5.1. JÁRÓBETEG ELLÁTÁS .................................................................................................................. 5 5.2. RÉSZLEGES TÉRÍTÉSI DÍJ ............................................................................................................. 6 5.3. KÖTELEZŐ MAGYAR EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSSAL NEM RENDELKEZŐ BETEGEK DÍJFIZETÉSE ....... 7 5.3.1. Szakellátás igénybevétele .................................................................................................. 7 5.3.2. Ellátások díjazása ........................................................................................................... 10 5.4. DÍJFIZETÉS RENDJE.................................................................................................................... 12 5.5. DÍJFIZETÉS ................................................................................................................................ 13

6.

A DÍJ MÉRSÉKLÉSE, ELENGEDÉSE ............................................................................... 15

7.

SZANKCIÓK, AMENNYIBEN A BETEG A TÉRÍTÉST NEM FIZETI MEG.............. 15

8.

TÉRÍTÉSMENTES ELLÁTÁSRA JOGOSULTSÁG ........................................................ 16

9.

MELLÉKLETEK, ADATLAPOK JEGYZÉKE ................................................................. 17

FIGU-032-7/M01 FIGU-032-7/M02 FIGU-032-7/M03 FIGU-032-7/M04 FIGU-032-7/M05 FIGU-032-7/M06 FIGU-032-7/M07 FIGU-032-7/A01 FIGU-032-7/A02 FIGU-032-7/A03



FIGU-032-7/A04 FIGU-032-7/A05 FIGU-032-7/A06 FIGU-032-7/A07


A térítéseket meghatározó előírások összefoglalása Országkódok az Európai Egészségbiztosítási Kártya alkalmazásához Államközi egyezmények Napi ápolási díjak osztályonként Halott hűtésével kapcsolatos költségek Egyéni ápolási szerződés Egyéni ápolási szerződés Krónikus Osztályra Magyar egészségbiztosítással (érvényes TAJ kártyával) nem rendelkező betegek gyógykezelésének engedélyezése Járóbeteg szolgáltatás igénylő lap (Magyar kötelező egészségbiztosítással nem rendelkező betegek számára) Fekvőbeteg szolgáltatás igénylő lap (Magyar kötelező egészségbiztosítással nem rendelkező betegek számára) Kötelezvény (Tartozást elismerő nyilatkozat) Orvosválasztási nyilatkozat Ápolási díj befizetés Ápolási díj visszafizetés

2 FIGU-032-7m1.doc

módosításának időpontja: 2016. 05. 15.




1.

A szabályzat célja

A kötelező magyar egészségbiztosítással rendelkező és nem rendelkező betegeknek, az egészségügyi. szolgáltatások igénybevételéhez tartozó díjfizetési kötelezettségeinek szabályozása. A szabályzat tartalmazza a jogszabályi hivatkozásokat a térítési díjak megállapításának rendjét  a befizetés rendjét  a befizetés módját  a díj mérséklésére, illetve elengedésére vonatkozó rendelkezéseket  a fizetési szándék megtagadása vagy a fizetés elmulasztását követő szankciókat.

2.

Alkalmazási terület

A szabályzat érvényes a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház székhelyén és valamennyi telephelyén működtetett járóbeteg szakrendelőjében, gondozójában, aktív fekvő és krónikus jellegű osztályán, az egynapos ellátásban és az valamint az orvosbiológiai kutatásokra vonatkozóan.

3.

Jogszabályi hivatkozások



Az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól és a 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet a törvény végrehajtásáról Az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján meghatározott esetekben az egészségügyi szolgáltató jogosult részleges, illetve teljes térítési díj ellenében elvégezni az egészségügyi szolgáltatást. A 284/1997.(XII.23.) Kormányrendelet az 1. §-ában és 2. §-ában kötelezi az egészségügyi szolgáltatót, hogy a részleges és teljes térítési díjat a betegek számára hozzáférhető módon hozza nyilvánosságra és rendelkezik a részleges díjfizetés maximálisan kifizethető összegéről. A 284/1997.(XII.23.) Kormányrendelet 2. sz. melléklete részletezi a kötelező egészségbiztosítási ellátás keretében igénybe nem vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját. Az egészségügyről szóló 1997 évi CLIV. Törvény A jogszabályok mellett a szabályzatban figyelembe vettük az OEP tájékoztatóját a jogviszony ellenőrzéséről.

 

  

4.

A szabályzat hatálya

Jelen szabályzat hatálya a kórház egészségügyi tevékenységeire terjed ki. 


1 FIGU-032-7m1.doc




5.

Díjtételek részletezése

A térítéseket meghatározó előírásokat, a szabályzat M01. számú melléklete tartalmazza. Minden finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató köteles az ellátás nyújtását megelőzően ellenőrizni az előtte megjelent beteg jogosultságát. Ha az ellenőrzés eredményeként az derül ki, hogy a beteg nem szerepel az OEP jogviszony-nyilvántartásába, az ellátás nyújtását akkor sem lehet megtagadni, viszont erről az ellátást megelőzően a beteget írásban tájékoztatni kell. Ha a visszajelzés”zöld” lámpát jelez, akkor a beteg a magyar biztosítás alapján ellátható. Ha a lámpa „piros” akkor a TAJ érvényes de a biztosítása rendezetlen. A beteget el kell látni az OEP finanszírozás terhére, és tájékoztatni kell a rendezetlen jogviszonyról. Ha a lámpa „kék”, akkor átmenetileg érvénytelen a TAJ, mivel a beteg az EU-ban biztosított. Amennyiben az EU-s biztosítását az ellátáskor vagy az ellátást követően 10 napon belül bemutatja, akkor az EU-s jelentés szerint kell az adatait rögzíteni. Amennyiben ilyen igazolást nem mutat be, akkor az ellátást ki kell fizetnie. Ha az ellátás nem sürgős, és nincs a betegnél az EU-s igazolás, akkor a térítési díjat az ellátás megkezdése előtt ki kell fizetni. Ha a beteg később az igazolást bemutatja, és az OEP az ellátást kifizeti, akkor a beteg által fizetett összeget a kórház visszatéríti. Ha a betegnek chip-es Eu-s kártyája van, akkor a biztosítójától kiegészítő adatokat kell kérni a finanszírozási jelentés elkészítéséhez. Amennyiben a beteg nem tudja megadni a biztosítójának az elérhetőségét, akkor az ellátást számla adása mellett ki kell fizetnie. Ha a lámpa „barna”, akkor érvénytelen a TAJ kártyája, ezzel a kártyával beteg ellátását az OEP sürgős esetben sem fizeti ki. A fizetési kötelezettség vállalása előtt a beteg ellátását még sürgős esetben is csak az állapotának stabilizálásához, az akut életveszély, állapotromlás megakadályozásához szükséges mértékig lehet elvégezni. Halasztható kivizsgálás, kontroll vizsgálatok, recepttel történő ellátás kizárólag a díj megfizetését követően történhet. A térítésmentes ellátásra jogosultság leírását lásd a 8. pont alatt. 5.1. Járóbeteg ellátás A járóbeteg ellátást az alábbi jogszabályban meghatározott kivételtől eltekintve beutalóval lehet igénybe venni. Vhr. 2. § (1) A biztosított – az Ebtv. 20. § (4) bekezdésében meghatározott eset kivételével ((4)203 A keresőképtelen biztosítottat – a (3) bekezdés szerinti miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátások tekintetében a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével – köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a (3) bekezdés szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.) Az oldal változatszáma: Fájlnév:

1 FIGU-032-7m1.doc




-

-

– orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a) szakorvosi rendelő által nyújtott aa) bőrgyógyászati, ab) nőgyógyászati és gyermeknőgyógyászati, ac) urológiai, ad) pszichiátriai és addiktológiai ae) fül-, orr-, gégészeti, valamint csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti, af) szemészeti és gyermekszemészeti, ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti, ah) onkológiai szakellátást,

valamint az első alkalommal beutalás alapján igénybe vett bőr és nemibeteg gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, a gondozásba vett biztosítottak számára A szakellátásra vagy kúraszerű ellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg szakellátást abban az esetben, ha ellátása több részletben történik, illetve visszarendelése indokolt. Visszarendelés esetén nincs időkorlát, hogy meddig nem kell beutaló. (mindaddig, ameddig az eredeti betegséghez, ellátáshoz kapcsolódó ellenőrzések, gondozás történik)



A biztosítottat MRI (mágnesen magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteggyógyintézet szakorvosa utalhatja be. A PET (pozitronemisszós tomográfia) vizsgálat várólistájára klinikai onkológus, haematológus, idegsebész és neurológus orvos javaslatára kerülhet a beteg Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatot sürgős szükség kivételével nem lehet beutaló nélkül elvégezni. Sürgősségi ellátások felsorolása az M01 mellékletben. 5.2. Részleges térítési díj A részleges térítési díj meghatározását az M01.sz. melléklet tartalmazza. a.) - Az egészségügyi szolgáltató - a biztosított kérése esetén – külön térítési díj ellenében többletszolgáltatást nyújthat (pl. egyéni étkezés, magasabb színvonalú elhelyezés, speciális igényeket kiszolgáló eszközök felhasználása) ha a szerződése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskörűen tud szolgáltatást nyújtani. - Amennyiben a betegnek a kórházban használt szokásos egyedi nagyértékű szakmai anyagtól eltérő igénye van, akkor az árkülönbözetet a beszerzési számla alapján ki kell fizetnie (1001-37/2007. Főigazgatói Rendelkezés). Az Ebtv. 23/A. § c) pontja alapján az ápolási osztályon orvosi beutalás alapján történő elhelyezés és ápolás esetén, illetve krónikus fekvőbeteg-ellátásban ápolási díjjal finanszírozott biztosított után a kiegészítő térítési díjat kell fizetni. Az oldal változatszáma: Fájlnév:

1 FIGU-032-7m1.doc




b.) Magyar egészségügyi biztosítással (TAJ kártya) rendelkező beteg esetén térítést csak az alább felsorolt esetekben lehet kérni: -

Az OEP által nem finanszírozott ellátásért. Olyan többletszolgáltatásért, amit az OEP által finanszírozott díj nem tartalmaz, a többi beteg nem kapja (pl. egyágyas szoba, vagy étlap szerinti étkeztetés). Olyan vizsgálatért, ami beutaló köteles, de a betegnek nincs beutalója és a vizsgálat nem sürgős.

Nem kérhető díj azzal az indokkal, hogy a kórháznak (osztálynak) elfogyott a kerete, és ha fizet, a várólistán a beteg előrébb kerülhet. c.) Korlátozott magyar egészségügyi biztosítással (TAJ kártya) rendelkező beteg esetén térítési díj kérhető azokért az ellátásokért, amelyet az OEP az adott TAJ kártyára nem fizet ki. (típusos ilyen eset, amikor a TAJ kártyával rendelkező nem magyar állampolgárnál a „határon átnyúló” ellátást, pl donorkeresést nem fizeti ki az OEP) 5.3. Kötelező magyar egészségbiztosítással nem rendelkező betegek díjfizetése A magyar biztosítással nem rendelkező kategóriába tartoznak azok a magyar állampolgárok is, akik életvitelszerűen NEM Magyarországon élnek, és ezért a TAJ számuk ideiglenesen vagy véglegesen érvénytelenítésre került. (érvényes TAJ számhoz gyermek és felnőtt esetén is bejelentett Magyarországi lakcímmel kell a betegnek rendelkeznie.) 5.3.1. Szakellátás igénybevétele Az egészségügyi szolgáltatás engedélyezése főigazgatói engedélyhez kötött. A főigazgató megbízása alapján a sürgős ellátásokat a telephely orvos vezetője engedélyezi, a Finanszírozási Osztály utólagos tájékoztatása mellett. Az ellátó munkahely a kinyomtatott Adatlap kórházi (osztályos) ápolási esetről c. adatlapot (MK 99-7/2016) – melyen feltüntetve szerepel a beteg adata, felvételi diagnózisa, aláírás, pecsét - a kezelést végző osztály megküldi a Finanszírozási Osztálynak, aki ez alapján kitölti a „Magyar egészségbiztosítással (TAJ kártyával) nem rendelkező betegek gyógykezelésének engedélyezése” adatlapot (A01), melyen ezután a Főigazgató engedélyezi az ellátást. A külső telephelyekről a kérést e-mailben juttatják el a Finanszírozásra, amit aláírás után a finanszírozás visszaküld a kérő munkahelynek. Az ellátás kifizetése az engedély alapján a helyszíni pénztárban történik. A nem sürgős ellátásra csak akkor kerülhet sor, ha vagy a beteg előzetesen kifizette az ellátást, vagy a biztosítója írásban vállalta az ellátás kifizetését. 


1 FIGU-032-7m1.doc




a.) Az Európai Unióból, valamint Norvégiából, Izlandról, Liechtensteinből és Svájcból érkező biztosítottak az európai formanyomtatványok bemutatásával (E 112, Európai Egészségbiztosítási Kártya, Kártyahelyettesítő nyomtatvány) jelentkezhetnek ellátásra. Ugyanezekre a nyomtatványokra van szüksége a nem magyarországi biztosítással rendelkező magyar állampolgároknak is. A nyomtatványok azonosító száma meghatározza, hogy milyen mértékű ellátást lehet/kell nyújtani az EGT állampolgároknak. (Az országkódokat az M02 melléklet tartalmazza). Chip-es Eu-s kártya esetén a betegtől vagy biztosítójától kérni kell egy kártyahelyettesítő nyomtatványt, ami a finanszírozási jelentéshez szükséges adatokat tartalmazza. Az Európai Uniós s kártya az orvosilag szükséges halaszthatatlan ellátásra jogosít. Ennek megállapítása során az itt tartózkodás idejét is figyelembe kell venni. Ha itt tartózkodása nem tartós (nem rendelkezik tartózkodási kártyával a beteg) akkor csak olyan ellátásra jogosult, amelyre három hónapon belül feltétlenül szükség van. Halasztható, tervezett ellátásra az E112-es nyomtatvány alapján az illetékes biztosítóval történő előzetes egyeztetéssel jogosult az unióban biztosított beteg. b.) Az Európai Unió állampolgárainak és az unióban biztosított magyar állampolgárok finanszírozása megegyezik a magyar biztosítással rendelkező betegekével. A kezelést végző osztály ez ellátásra jelentkező formanyomtatványát/kártyáját fénymásolja. Kizárólag szabályosan kitöltött, a külföldi biztosító nevével, címével, pecsétjével, aláírásával, valamint érvényességi idővel ellátott nyomtatvány fogadható el, amely az ellátás időpontjában érvényes. A formanyomtatvány másolatát az irattározás szabályai szerint kell megőrizni, de azokat a korábbi szabályokkal ellentétben nem kell beküldeni az OEP részére. Ha a betegnél chip-es kártya van, akkor minden olyan igazolványát le kell másolni, ami azonosításra alkalmas. Ugyanakkor a betegtől meg kell kérni a biztosítójának a pontos címét, faxos elérhetőségét. Az Uniós állampolgárok, akik nem rendelkeznek a fenti igazolások valamelyikével térítési díjat kötelesek fizetni az ellátás megkezdése előtt (vagy sürgős esetben az ellátás lezárása előtt), melyet az intézmény saját hatáskörében állapít meg, jelen szabályzat szabályai szerint. Amennyiben az Uniós állampolgár az ellátást követően, de a lehetséges OEP javítási határidőn belül olyan igazolást, kártyát mutat be, aminek érvényessége az ellátás időpontjában fennállt, akkor, részére a díj visszatérítésre kerül. Ha az igazolás később érkezik, mint ameddig az intézetnek lehetősége van a jelentések javítására, vagy az ellátás időpontjában az igazolás nem volt érvényes, akkor az Uniós állampolgár akkor is köteles az ellátás megtérítésére, ha egyébként jogosult lett volna a térítésmentes ellátásra. A kezelést végző osztály kötelessége az ellátást követően az eset dokumentálása az informatikai rendszerben E térítési kategóriában, melyből a jelentést a hónap végén a Finanszírozási csoport (a telephelyeken a megbízott informatikus) készíti el. Az uniós betegek esetében szükséges a fekvő- és járóbeteg adatok rögzítésén túlmenően az E adatlap kitöltése is. Az uniós beteg jogosultságát igazoló formanyomtatvány vagy kártya másolatát minden esetben el kell küldeni a Finanszírozási Osztályra, legkésőbb az ellátást követő munkanapon.(azoknak a magyar állampolgároknak az Uniós kártyáját is, akik a TAJ ellenőrzéskor „kék” jelzést kaptak) Az oldal változatszáma: Fájlnév:

1 FIGU-032-7m1.doc




Az Uniós állampolgároknak a megfelelő európai formanyomtatvány/kártya felhasználásával lehetőségük van orvosi vény alapján társadalombiztosítási támogatásban részesülő gyógyszerre is. A gyógyászati segédeszköz ellátásra és gyógyfürdő szolgáltatásra csak a bővített ellátású formanyomtatvány szerinti orvosi ellátáshoz kapcsolódóan van lehetőség. (nem azonos azzal a kártyával, amelyik csak a halaszthatatlan ellátásra jogosít).

c.)

Területi elven nyugvó szociálpolitikai, egészségügyi együttműködési egyezmények

Az ellátást az egyezményben részes államok (M03. melléklet) valamelyikében állampolgársággal rendelkező személy kapja. Térítésmentes sürgősségi egészségügyi ellátásuk, útlevelük bemutatása mellett történik. Kivétel; a Montenegrói biztosítottak azonnal szükséges ellátása, mely a HR/HU-111 illetve a CG/HU 111A jelű nyomtatvánnyal vehető igénybe. Sürgős szükség esetén az illetékes osztályvezető főorvos, távollétében helyettese, ügyeleti időszakban az ügyeletvezető dönt a kötelező magyar biztosítással nem rendelkező beteg intézeti felvételéről és a sürgős szükséget a beteg felvételi dokumentációjában aláírásával igazolja. Az osztályvezető főorvos a felvételt követően a legrövidebb időn belül jelenti a kötelező magyar biztosítással nem rendelkező beteg ellátását a Finanszírozási Osztálynak. Amennyiben sürgős szükség nem áll fenn, úgy fizetésköteles a beteg, kivéve azon biztosítottakat, akik rendelkeznek a speciális formanyomtatványok által igazolható biztosítással. Amennyiben az egészségügyi ellátásra vonatkozó államközi szerződés nincs az illető külföldi állampolgár országa és a Magyarország között, úgy mind a sürgős; mind pedig a nem sürgős esetek ellátása egyaránt fizetésköteles. Kivéve a menedékes (akkor is ha nem rendelkezik igazolvánnyal) betegeket, akiknek a sürgős ellátása nem fizetésköteles. A fizetésre kötelezett betegeket az informatikai rendszerben mindig 4-es térítési kategóriával kell rögzíteni, függetlenül attól, hogy a tényleges fizetés megtörtént-e vagy sem. Olyan ellátásról, ami térítésre kötelezett nem kezdeményezhető OEP finanszírozott ellátás (az ellátását mindem munkahelyen 4-es! térítési kategóriával kell jelenteni) A fizető betegek által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások díját az Intézmény saját hatáskörében állapítja meg az OEP előre meghatározott alapdíjának aktuális Ft-értékek figyelembe vételével. (egyéb útmutató hiányában saját elvek szerint került meghatározásra, a költségek figyelembe vételével) A mennyiben a beteg a térítési díjat nem fizette ki, és a dokumentáció pontatlansága miatt azt később sem sikerül behajtani, akkor az okozott veszteségért a vizsgálatot végző orvosnak, osztályvezetőnek fegyelmi és kártérítési felelőssége van. 


1 FIGU-032-7m1.doc




d.) Study-val (azaz klinikai vizsgálat vagy orvostudományi kutatás) kapcsolatos ellátásra az azt vezető orvos beutalója alapján kerül sor. A beutaló orvos felelőssége, hogy abból egyértelműen kiderüljön, hogy az ellátásra a Study miatt kerül sor. Ilyen esetben az ellátó munkahely az ellátást nem jelentheti OEP-finanszírozottként. (1-es térítési kategória)  5.3.2. Ellátások díjazása

a.

Járóbeteg ellátás díjazása

A járóbeteg szakellátási díj megállapításának alapja a mindenkori érvényes Járóbeteg Szakellátás betegségi kódjaihoz tartozó német pontszám érték. Az elvégzett egészségügyi szolgáltatás OEP díja egyenlő a Járóbeteg Szakellátás tevékenységi listában szereplő, elvégzett beavatkozások összpontszámának és a Német pontszám előre meghatározott alapdíjának szorzatával. A fizetendő díj az így kikalkulált összeg 2,5-szöröse. A szakellátásokon kötelező kifüggeszteni a tájékoztató táblát, hogy várhatóan mekkora díjat kell az ellátásért fizetni. Tekintettel arra, hogy a számítás alapjául szolgáló pontszámok és az egy pont díja is gyakran változik, a tájékoztató csak tól-ig összegeket tartalmazhat, melynek meghatározását a fenti szabályok szerint kell elvégezni.

b.

Fekvőbeteg ellátás díjazása

Az aktív fekvőbeteg ellátási díj megállapításának alapja a mindenkori aktuális rendeletben meghatározott homogén betegcsoportokhoz (HBCs) rendelt súlyszám érték, mely az adott betegségcsoportokhoz tartozó minimális nap + 3 nap költségeit tartalmazza, magába foglalva a hotel- és az étkezési költségeket is. A csoportokba sorolás a Besorolási Szabályok Homogén Betegség Csoportok képzéséhez érvényes verziója alapján történik. Az így kapott forintérték nem tartalmazza a beépített egyedi nagyértékű eszközöket (számlázási alap a beszerzési bruttó érték), vagy nagyértékű diagnosztikákat (számlázási alap a német pont szerinti érték), költségeit. Ha a beteg a HBCS szerinti minimum nap plusz 3 napnál hosszabb ideig fekszik a kórházban, akkor a többlet ápolás díja naponta (szakmánként) 7-80 e Ft-ig terjed. Az osztályonkénti értékeket az M04 melléklet tartalmazza. (Kontrolling a költségszámítások alapján rendszeresen módosítja az értékeket) Amennyiben a fekvőbetegnek elhelyezésére és étkezésére egyéb kiegészítő szolgáltatásra vonatkozóan egyedi kérése van, annak költségével a számított díj megemelhető. Ennek értéke megegyezik azzal a költséggel, amennyibe a kért szolgáltatás ténylegesen kerül.


1 FIGU-032-7m1.doc




Azaz az aktív fekvőbeteg ellátási díj a HBCs súlyszám aktuális forint értékének 2,5-szerese, plusz az előzőekben felsorolt számlázandó egyéb tételek (ápolási nap többlet, egyedi nagyértékű eszköz, egyedi nagyértékő diagnosztika, speciális igények) összege. Az osztályokon kötelező kifüggeszteni a tájékoztató táblát, hogy várhatóan mekkora díjat kell az ellátásért fizetni, melynek meghatározását a fenti szabályok szerint kell elvégezni. A tájékoztató csak tól-ig összegeket tartalmazhat. A krónikus fekvőbeteg ellátásban a térítésköteles betegek díjfizetésének alapja az OEP által fizetett napidíj, összegét a NAPI ÁPOLÁSI DÍJAK OSZTÁLYONKÉNT és telephelyenként (M04.) melléklet tartalmazza. Az ápolási osztályokon, és a krónikus osztályon ápolási díjjal elszámolt esetekben a betegnek kiegészítő díjat kell fizetnie. Az ehhez kapcsolódó megállapodás mintát az M06-os melléklet tartalmazza. A nem OEP finanszírozott fekvő ellátások térítési díját az M04-es melléklet tartalmazza.

c.

Speciális nagyértékű ellátások díjazása

Amennyiben OEP finanszírozásra nem jogosult betegnél transzplantációra kerül sor, akkor annak díjazása az alábbiak szerint történik. - az előzetes kivizsgálást az aktív fekvőbeteg ellátásra vonatkozó szabályok szerint kell megfizetni. - Transzplantáció esetén az OEP térítési díjnak megfelelő összeg fizetendő. A transzplantáció díja maga a beavatkozást és az azt követő maximum 100 napos kezelés díját jelenti. Nem tartalmazza azokat az OVSZ által végzett vizsgálatoknak a díját, melyet magyar biztosítással rendelkező beteg esetén az OEP közvetlenül az OVSZ-nek fizet ki. Ezt az összeget az OVSZ számlája alapján kell megfizetni. Kisgyermek esetén egy szülő ellátás nélküli elhelyezését a díj tartalmazza. - Amennyiben a beteg ellátása a 100 napot meghaladja, vagy azt követően ismételten visszakerül, akkor annak elszámolása az aktív ellátás szabályi szerint történik. - nem sürgős nagyértékű ellátások esetén az OEP nemzetközi főosztályán ellenőrizni szükséges a magyar TAJ kártyával rendelkező külföldi beteget, hogy az adott ellátásra a TAJ kártyája jogosítja-e

d.

Study-khoz kapcsolódó ellátások díjazása

Ha a beteg ellátására biológiai kutatáshoz vagy gyógyszerkipróbáláshoz kapcsolódóan kerül sor, akkor - Járó ellátás esetén a mindenkori német pont alapján számított OEP díj 2,5 -szeresét kell a szerződések mellékletében rögzíteni 


1 FIGU-032-7m1.doc




-

Teljeskörű fekvő ellátás esetén a HBCS alapján számított díj 2,5 szeresét kell a szerződésben rögzíteni. Amennyiben valamilyen oknál fogva nem teljes ellátást kap, csak néhány napos „hotelszolgálatot”, akkor a fizetendő napidíjat az M04-es melléklet szerint kell meghatározni és ezt kell a szerződésben rögzíteni. olyan ellátások finanszírozása, melyek nem tartoznak az OEP finanszírozott körbe

e -

-

Intézetünkben lehetőség van olyan ellátások végzésére, amelyek a szakma által elfogadott eljárások, de jelenleg nem tartoznak az OEP által finanszírozott körbe. Ezekben az esetekben a beteg vagy a magán biztosítója a teljes ellátást köteles fizetni, függetlenül attól, hogy rendelkezik-e OEP biztosítással A fizetendő díjat az érintett osztály bevonásával a a tényleges költségek figyelembe vételével kell meghatározni. A költségek meghatározásának menete: o az ellátásban részvevő orvosok díja, ami az átlagos óradíj (minimum 8 000 Ft) szorozva az orvos (orvosok) munkaidejével. (orvosonként minimum 1 óra) o Az igényelt műtő díja (ami a tartalmazza a műtői személyzet díját, a működtetési költségeit valamint a tételesen nem nyilvántartható anyagköltségeket) minimum igényelt idő 1 óra, minimum óradíj 30 000 Ft) o A felhasznált anyag és gyógyszer költségeket. (amit tételesen a beteghez lehet rendelni) o az esetlegesen szükséges ápolási költséget, ami ápolási nap alapján kerül meghatározásra. Egynapos ellátás esetén minimum elszámolandó megfigyelési költség 25 000 Ft

5.4. Díjfizetés rendje a)

b)

c)

Az egészségügyi szolgáltató a részleges, a teljes és a kiegészítő térítési díj ellenében igénybe vehető szolgáltatások várható térítési díját a betegek számára hozzáférhető módon hozza nyilvánosságra az ellátás helyén. Jól látható helyen kifüggesztve tájékoztatni kell a betegeket arról, hogy a tévesen befizetett térítési díjat a számla/nyugta leadása esetén a pénzügyi osztály = a telephelyi pénztár) visszatéríti. Utólagosan észrevett tévedés esetén az osztály írásban tájékoztatja a Pénzgazdálkodási Osztályt a betegről és a visszafizetendő összegről, aki a visszafizetést annak alapján végezheti el.  A szolgáltatás teljesítése előtt az érintettet külön tájékoztatni kell a térítési díj várható mértékéről, a fizetés módjáról, helyéről, a díj mérséklésének lehetőségéről és a nem fizetési szankciókról. A tájékoztatás megtörténtét az érintett aláírásával igazolja.


1 FIGU-032-7m1.doc




d)

e)

f)

Járóbeteg ellátásban nem sürgős esetben az ellátott a térítési díjat előre köteles befizetni. Az ellátás csak a befizetést igazoló nyugta átvétele után kezdődhet el. Sürgős ellátás esetén a beteg ellátását el kell végezni, de a beteg elengedése előtt a térítési díjat ki kell fizettetni. A munkaidőn túl ellátott betegek fizetési lehetőségét az osztályokon és telephelyeken biztosítani kell. Az első ellátóhely köteles tájékoztatni a fizető beteget a kiegészítő vizsgálatokról és azok várható költségeiről. A kiegészítő vizsgálatokat végző szakellátó helyet a vizsgálat kérője megfelelően tájékoztatja a fizetős betegről és a szükséges adatokról. A gépi vizsgálatkérésnél a kérőlapon is be kell állítani, hogy a további vizsgálatok is 4-es térítési kategóriával történnek. Fekvőbeteg ellátásban fizető betegek esetén az Intézmény - a szolgáltatás fedezetének biztosítása érdekében - a szolgáltatás megkezdése előtt a várható összköltség egészére előleget kér és erről részszámlát ad. Nagy összegű ellátás esetén csökkenteni lehet a befizetendő résszámlát, amennyiben a kórház rendelkezik olyan fedezetigazolással, ami biztosítja az utólagos kifizetést. A betegellátási díjelőleget 7 naponként előre kell befizetni. Az ápolás befejezésekor a tényleges ápolási nap figyelembe vételével összesített számlát kell kiállítani, mely tartalmazza a már befizetett részösszeget és a még hátralévő befizetendő összeget.

Nem sürgős ellátás esetén a beteg az előleg befizetése előtt nem vehető fel az intézménybe. g)

Sürgős szükség ellátása esetében az egészségügyi szolgáltatás elvégzése után, de a betegnek a szolgáltatótól otthonába távozása előtt kell a díjat kifizetni. Törekedni kell arra, hogy az állapotstabilizálást követően a beteg, vagy hozzátartozója fizesse ki a díjat, vagy a díjfizetésről írjon alá kötelezvényt. Ha a beteg biztosítással rendelkezik, akkor a kötelezvényt a biztosítójától kell beszerezni.

5.5. Díjfizetés a.

Járóbeteg ellátás

  

A járóbeteg ellátásban az A02. sz. igénylőlapot kell kitölteni. Az igénylőlapot a szolgáltatást végző orvos köteles kitölteni. A beteg azonosító adatai a beteg által bemutatott igazolvány alapján kerülnek kitöltésre. (igazolvány hiányában bemondás alapján is kitölthető, de ennek tényét a dokumentumon jelezni kell) Az igénylőlapot (amely 3 példányban kitöltendő) a szolgáltatást igénylő beteg, a kezelést végző orvos és/vagy az osztályvezető főorvos írja alá. A kiszámított összeg befizetését a beteg vagy hozzátartozója a Pénzgazdálkodási Osztály vagy a telephely pénztárába köteles megtenni. Az igazolás rovatot a Pénzgazdálkodási Osztály tölti ki.



 


1 FIGU-032-7m1.doc








Az igénylőlap egyik példánya a Pénzgazdálkodási Osztálynál marad, a másik a betegszámlával együtt az ellátottnak visszaadásra kerül, aki a befizetés igazolásának bemutatásával tudja igazolni, hogy befizetési kötelességének eleget tett. Ezek után nyújtható az ellátás, majd kiadható számára az ambuláns lap, illetve a szükséges receptek, stb. A 3. példányt a Finanszírozási Osztály kapja.  A Pénzgazdálkodási Osztály köteles havonta jelenteni összesített formában a befizetéseket a Finanszírozási Osztály számára.

b.

Fekvőbeteg ellátás

  

A fekvőbeteg ellátásban az A03. sz. igénylőlapot kell kitölteni három példányban. Az igénylőlapot, a szolgáltatást végző orvos köteles kitölteni. A beteg azonosító adatai a beteg által bemutatott igazolvány alapján kerülnek kitöltésre. (igazolvány hiányában bemondás alapján is kitölthető, de ennek tényét a dokumentumon jelezni kell) Az igénylőlapot (amely 3 példányban kitöltendő) a szolgáltatást igénylő beteg, a kezelést végző orvos és az osztályvezető főorvos írja alá. Az igénylőlap kitöltése a kezelést végző osztály feladata. Feltünteti:  a felvételt indokló fődiagnózist,  a tervezett műtéti beavatkozást,  a várható ápolási napok számát,  a tételes elszámolású implantátum megnevezését,  a tervezett nagyértékű diagnosztikai vizsgálatokat,  az ellátandó eset várható HBCs súlyszámát. Az előírás szerint a Finanszírozási Osztály kiszámolja a várható díjat. Ezen összeget a beteg egy összegben befizeti a Pénzgazdálkodási Osztály pénztárába. Az igazolás rovatot a Pénzgazdálkodási Osztály tölti ki. Utólagos fizetés csak akkor engedélyezhető, ha a beteg biztosítója a fizetésre kötelezettséget vállal, vagy a beteg banki igazolást nyújt a kórháznak, hogy a számla kifizetésének megvan a fedezete.

 

 

Az igénylőlap egyik példánya a Pénzgazdálkodási Osztálynál marad, a másik a betegszámlával együtt az ellátottnak visszaadásra kerül, a harmadik a Finanszírozási Osztály példánya, melyet haladéktalanul meg kell kapnia, az ellenőrzés biztosítása céljából.  Ha az ellátás végeztével a befizetett összeg és az ellátás végösszege egymástól eltér, az ellátást igénybevevő a többletköltséget befizetni köteles, illetőleg túlfizetés esetén viszszatérítésre jogosult.  A Pénzgazdálkodási Osztály köteles havonta jelenteni összesített formában a befizetéseket a Finanszírozási Osztály számára.


1 FIGU-032-7m1.doc




6.

A díj mérséklése, elengedése

Az egészségügyi szolgáltatás díjának elengedése, mérséklése vagy részletfizetés indokolt esetekben főigazgatói engedélyhez kötött. A szolgáltatást igénylő írásbeli kérelemmel fordulhat a főigazgatóhoz, melyben fel kell tüntetni a kérelem részletes indokát és az azt igazoló okmányok másolatát. Az ellátó osztály köteles előzetesen tájékoztatni a főigazgatót hogy OEP finanszírozás esetén mennyi lenne a megtérülés. Magyar egészségügyi ellátásra nem jogosult személyek nem sürgős ellátása esetén a díj elengedése vagy mérséklése nem lehetséges. Amennyiben a díj fizetését valamely szervezet, alapítvány vállalja át, a szándéknyilatkozatot, a fizetés módját, idejét és feltételeit mellékelni kell a Szolgáltatás igénylőhöz. A díjfizetés, előlegfizetés elengedése főigazgatói engedéllyel történhet. Ekkor is kötelező azonban beszerezni a fizetés módjáról és feltételeiről szóló igazolásokat Az engedélyezést, annak mértékét és formáját a bizonylaton az „Egyéb” megjegyzések rovatban kell feltüntetni. (A02, A03 adatlap) Ha a beteg az unióban biztosított, de chip-es kártyával rendelkezik, akkor a fizetendő díj mind a járó, mind a fekvő ellátásban megegyezik azzal az összeggel, amit az OEP fizetne az ellátásért.

7.

Szankciók, amennyiben a beteg a térítést nem fizeti meg

Nem sürgős ellátás esetén, amennyiben a szolgáltatást igénylő a kért díjat, előleget nem fizeti meg, a kórház az ellátást megtagadhatja. Ha az igénylő részére a Főigazgató Főorvos részletfizetési kedvezményt biztosított, úgy a szolgáltatást nyújtó az ellátás megkezdése előtt köteles kitöltetni a beteggel a Kötelezvényt Tartozást elismerő nyilatkozatot (A04). A kötelezvény kitöltésekor fokozottan figyelni kell arra, hogy a beteg illetve biztosítójának azonosítása az esetleges utólagos behajtáshoz pontosan történjen meg. Amennyiben a fizetési kötelezettséget nem teljesíti a beteg (vagy biztosítója), abban az esetben a szolgáltató írásbeli felszólítást küld. A fizetés elmaradása esetén az esetleges kontroll vizsgálatokat az intézet megtagadhatja. Nem fizető ellátott esetén az 5.000 Ft-ot meghaladó díj behajtása iránt a kórház haladéktalanul intézkedik. Amennyiben a sürgős ellátás térítési díját nem sikerül behajtani, akkor az ellátás tényét, az OEP felé javító tételként jelenti a finanszírozási csoport az ellátást követő hatodik hónap ötödik napjáig.  Az oldal változatszáma: Fájlnév:

1 FIGU-032-7m1.doc




Ezért a sikertelen behajtásról a Pénzgazdálkodási Osztály az ellátást követő 5-ik hónap végére megküldi a Finanszírozási Osztálynak a behajtás eredménytelenségét igazoló dokumentumokat. A kitöltött Bejelentő lap (lapok) egy példányát naponta a Finanszírozási Osztálynak kell megküldeni, a szükséges mellékletekkel együtt. A második példány a Betegdokumentáció része. A Kórlapban vagy a Járóbeteg vizsgálati összefoglalóban, kiemelten meg kell jelölni azt, hogy a beteg nem fizetett és a Bejelentő lapot kitöltötték, 5 év után illetve polgári peres úton behajthatatlannak minősített esetben az adósság a Pénzgazdálkodási Osztály előterjesztése alapján a Főigazgató Főorvos engedélyével leírásra kerülhet a Pénzgazdálkodási Szabályzat szerint

8.

Térítésmentes ellátásra jogosultság

Az ellátott személyek térítésmentes ellátásra való jogosultságát a 1. Társadalombiztosító Azonosító Jel (TAJ), vagy 2. útlevél és útlevél számának, vagy 3. menekült igazolvány és számának, vagy 4. menedékes igazolvány és számának, vagy 5. menekült, menedékes státuszt kérelmező igazolvány és számának, vagy 6. befogadott külföldi állampolgár igazolvány és számának vagy 7. Költségvetésből támogatott ellátás engedély és azonosító vagy 8. Európai Egészségbiztosítási Kártya (kizárólag halaszthatatlan ellátás) vagy 9. E 112-es nyomtatvány (megjelölt ellátásokra jogosít,) bemutatásával igazolja, ennek hiányában a teljes térítési díjat meg kell fizetnie.


1 FIGU-032-7m1.doc




9.

Mellékletek, adatlapok jegyzéke Minőségügyi Kód

Az oldal változatszáma

Cím

Mellékletek FIGU-032-7/M01 A térítéseket meghatározó előírások összefoglalása FIGU-032-7/M02

Országkódok az Európai Egészségbiztosítási Kártya alkalmazásához

1 1

FIGU-032-7/M03 Államközi egyezmények

1

FIGU-032-7/M04 Napi ápolási díjak osztályonként

1

FIGU-032-7/M05 Halott hűtésével kapcsolatos költségek

1

FIGU-032-7/M06 Egyéni ápolási szerződés

1

FIGU-032-7/M07 Egyéni ápolási szerződés Krónikus Osztályra

1

Adatlapok A felsorolt adatlapok a MedWork’s rendszerből megnyithatók Magyar egészségbiztosítással (érvényes TAJ kártyával) FIGU-032-7/A01 nem rendelkező betegek gyógykezelésének engedélyezése (MedWork’s Azonosító: E-MK 2007-4/16) Járóbeteg szolgáltatás igénylő lap (Magyar kötelező egésFIGU-032-7/A02 zségbiztosítással nem rendelkező betegek számára) (MedWork’s Azonosító: E-MK 2007-5/16) Fekvőbeteg szolgáltatás igénylő lap (Magyar kötelező egésFIGU-032-7/A03 zségbiztosítással nem rendelkező betegek számára) (MedWork’s Azonosító: E-MK 2007-6/16) Kötelezvény (Tartozást elismerő nyilatkozat) FIGU-032-7/A04 (MedWork’s Azonosító: E-MK 2007-7/16)

1 2

2 1

FIGU-032-7/A05

Orvosválasztási nyilatkozat (Azonosító: E-MK 2007-2/16)

1

FIGU-032-7/A06

Ápolási díj befizetés (Azonosító: E-MK 2011-16/16)

1

FIGU-032-7/A07

Ápolási díj visszafizetés (Azonosító: E-MK 2011-16a/16)

1




2 FIGU-032-7m1.doc

módosításának időpontja: 2016. 05. 15.

Főigazgatói Utasítás

Recommend Documents