Fertiliteitspreservatie mogelijkheden en beperkingen M. Goddijn November 2010
Introductie Fertiliteitspreservatie Wat is fertiliteitspreservatie: Alle medische interventies die de kans op toekomstige in- of subfertiliteit verlagen Doel: Kans op toekomstig eigen nageslacht verhogen
Introductie Chemotherapie en Radiotherapie kunnen onvruchtbaarheid veroorzaken Lange termijn overleving van jong (volwassen) kankerpatiënten is toegenomen
Een op de 250 vrouwen is overlevende van kanker
Introductie Risico op permanente amenorroe na oncologische behandeling hoog (>80%) stamceltransplantatie 6 cycli CMF/CEF/CAF, leeftijd > 40 jr externe radiotherapie direct op de ovaria gemiddeld 6 cycli CMF/CEF/CAF, leeftijd 30-39 jr 4 cycli AC, leeftijd >40 jaar laag (< 20%) ABVD 6 cycli CMF/CEF/CAF, leeftijd < 30
Jenninga 2008
Introductie
Menken et al, Science, 1986
Introductie
De Bruin and Te Velde, Preservation of Fertility, 2004
Indicaties Fertiliteitspreservatie • Dreigend ovariëel falen (IOF) – Gonadotoxische behandeling (CT, RT) – Veroudering ovarium • Mozaïek Turner syndroom, familiaire POF • “Normale” ovariële veroudering – Gemiddelde leeftijd vrouw 1e kind in NL – Gemiddelde leeftijd IVF patienten AMC
29 jr 36 jr
IVF: onverwacht geen bruikbare zaadcellen op de dag van eicelpunctie
Wat kunnen we invriezen? • Zaadcellen – 1e zwangerschap 1953
• Embryos – 1e zwangerschap 1983
• Oocyten – 1e zwangerschap 1986
• Testis weefsel (volwassen mannen, spermatozoa) – 1e zwangerschap 1993
• Ovariumweefsel (cortex) – 1e zwangerschap 2004
• Testis weefsel (prepuberaal, spermatogoniale stam cellen) – Nog geen zwangerschappen
Overzicht mogelijkheden CVV Invriezen • • • •
zaadcellen embryo’s eicellen ovariumweefsel
routine zorg sinds 1981 routine zorg sinds 1989 sinds 2006 2011
Andere methoden fertiliteitspreservatie • GnRH analogen (ttv chemotherapie) • Suspensie ovaria (voorafgaande bekkenbestraling)
Vandaag • • • •
Semen Ovariumweefsel (cortex) Embryo’s Oocyten
Cryopreservatie Semen • • • • •
Routine zorg sinds 1981 Mogelijk vanaf puberteit Semen monster (1-3 keer) Opslag: – 196 ºC (stikstof) Na cryopreservatie ART (IUI/IVF/ICSI) veelvuldig noodzakelijk
Cryopreservatie ovarium • • • •
Enkelzijdige laparoscopische ovariëctomie Bevriezen van plakjes corticaal weefsel Mogelijk in AZM, Radboud, LUMC, Groningen Contra-geïndiceerd als er een groot risico op transmissie kankercellen bestaat (leukemie/neuroblastoom/burkitt lymphoom) CBO RL cryopreservatie ovariumweefsel 2007
Vitrificatie Procedure
Cryopreservatie ovarium
Terugplaatsen na ontdooien van ovariële corticale strips en fragmenten
Meirow 2005
Geboortes na transplantatie ovarium auteur
ziekte
techniek
ART
uitkomst
Donnez, Lancet 2004
M Hodgkin st IV 25 jaar (MOPP/ABV)
Autotransplantatie Ovarium en Peritoneum (nabij ovarium)
-
Gezond meisje
Meirow, NEJM 2005
Non-Hodgkin’s disease 28 jaar (BEAM)
Autotransplantatie (strips/ injecties) ovarium dmv laparotomie
IVF
Gezond meisje
Demeestere, Oncologist 2007
M Hodgkin st IV 31 jaar (ABVD/BMT)
Autotransplantatie (2x) Ovarium en peritoneum
-
Gezond meisje
Andersen, HR 2008
M Hodgkin st IIB,26 jaar (ABVD/MIME/RT/DHAP/BMT) Ewing sarcoma, 27 jaar (VIDE/VAI)
Autotransplantatie Ovarium Dmv minilaparotomie
IVF/ICSI
Gezonde jongen Gezond meisje
29 x gonadotoxisch 10 x MZ tweeling (1 x POF)
29 x cryopreservatie 8 x vers weefsel
gepubliceerd totaal Silber 2009 Smitz HRU 2010
IVF/ICSI
39 transplantaties; 15 gezonde kinderen
Invriezen embryo’s / oocyten • • •
Oncologische behandeling gaat vóór fertiliteitspreservatie Hormoonstimulatie/ uitrijping eicellen nodig voor invriezen embryo’s / oocyten Duur (spoed) IVF: 3 weken – Invriezen van embryo’s in geval van een mannelijke partner – Invriezen van oocyten geen mannelijke partner nieuwe laboratoriummethode (vitrificatie) nog experimenteel/ follow-up noodzakelijk
IVF benodigd
IVF schematisch
Invriezen embryo’s
Invriezen oocyten
cryotop vitrificatie van oocyten ultra hoge snelheid bevriezing (>20.000 ˚C/min) hoge concentraties van cryoprotectant voorkomen van ontstaan van ijskristallen
Hoe vriezen we eicellen in? High concentrations cryoprotectants ultra-fast freezing, >20.000 ˚C/min
Osmotic stress Toxic stress
Vitrificatie methode de Melker NTvG 2010
No chilling injury No mechanical stress
Resultaten invriezen oocyten
• Wereldwijd 900 baby’s geboren (helft vitrificatie methode) • Eerste resultaten: géén ongewenste obstetrische en perinatale uitkomsten AMC: 2 gezonde baby’s Kuwayama 2008, Chan 2008, Noyes 2009
Invriezen eicellen CVV AMC •
ontdooicycli en zwangerschappen Ontdooicycli – eicellen ontdooid – eicellen gevonden – eicellen overleefd – eicellen bevrucht – embryo’s teruggeplaatst – embryo’s geïmplanteerd – embryo’s ingevroren Cycli met ET Zwanger Doorgaand zwanger levend geborenen Eenlingen Meerlingen
10 66 65 44 33 20 3 0 10 3 2 2 2 0
25 eicellen nodig voor 1 levendgeborene
Weinig tijd voor gonadotoxische behandeling
In meeste gevallen tijd noodzakelijk voor: -multidisciplinaire discussies -patiënten begeleiden en tijd voor maken van afwegingen Versus weinig tijd ter beschikking
Kankerbehandeling/ cryopreservatie • Oncologische behandeling gaat vóór cryopreservatie • Hormoonstimulatie/ IVF punctie nodig om rijpe eicellen te oogsten (3-5 wkn) • Cave hormoon sensitieve tumoren (mammacarcinoom) • Levensverwachting • Invriezen van embryo’s in geval van een mannelijke partner • Invriezen van eicellen indien geen mannelijke partner • Invriezen eicellen: follow-up kinderen noodzakelijk (NVOG / KLEM standpunt 2008 + addendum 2010)
Bediscussieer cases vóór begin behandeling kanker
Vrouw t/m 42 jaar, nog géén compleet gezin en kankerbehandeling:
bel met CVV
Supervisor CVV (gynaecoloog): *58171 Supervisor Fertiliteitslab (embryoloog): *64391 www.fertiliteitslaboratorium.nl www.amc.nl/cvv
Wilsbeschikking Hierbij geeft ………………… geboren ……………… zijn partner, ………………… geboren …………………. toestemming om na zijn overlijden gebruik te maken van zijn ingevroren sperma opgeslagen onder code…………. De partner is er van op de hoogte dat de spermabank een jaarlijkse vergoeding in rekening zal brengen. Indien er twee achtereenvolgende jaren niet wordt gereageerd op de nota zal het sperma worden vernietigd. De partner is er van op de hoogte dat er geen garantie gegeven kan worden dat met het ingevroren sperma een zwangerschap tot stand gebracht kan worden. Plaats ………………………… Datum ………………………… Handtekening
Plaats …………………………. Datum ………………………… Handtekening partner
Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie •Landelijk Netwerk •Stimuleert zorg en onderzoek naar behoud voortplanting indien deze bedreigd wordt door medisch noodzakelijke behandeling •Embryologen/ gynaecologen •Taakgroepen/ waar nodig iom oncologen/kinderartsen/chirurgen/radiotherapeuten –Kwaliteit –Communicatie/ website –Wetenschappelijk onderzoek => CCMO aanvraag invriezen eicellen –Opzetten decision-aid website –Trainen nurse practitioners
•Pat info op website –Vruchtbaarheid en kanker –Vruchtbaarheid en borstkanker –Invriezen van eierstokweefsel –Invriezen van embryo’s
www.nnf-info.nl
Leeftijd vrouw
Invriezen eicellen ‘sociale indicatie’
NRC mei 2009
VN juli 2009
‘Kamer botst over invriezen eicellen’ AMC wil eicellen invriezen NOS/NOVA juli 2009
Veel aandacht invriezen eicellen
Aging and IVF
Lintsen, et al., Hum.Rep 2008
Conclusies • •
Semen cryopreservatie Cryopreservatie ovarium
effectiviteit bewezen Experimenteel, nog weinig ervaring met transplantatie
• ‘acute’ IVF - bevriezen van embryo’s - vitrificatie van oocyten
Effectiviteit bewezen, tijd en
partner benodigd
Experimenteel, ≥ 3 weken tijd nodig
