Fejlődési rendellenességek, normál variációk

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány

Fejlődési rendellenességek, normál variációk Újszülöttkori veseelváltozások követéses vizsgálata

Konzulens: Prof. Dr. Lombay Béla

Készítette: Bíró Cintia

2015

Tartalom 1.Bevezetés ...................................................................................................................................4 2. Szakirodalmi áttekintés ..............................................................................................................5 2.1 A vese anatómiája ................................................................................................................5 2.1.1 Topográfia .....................................................................................................................6 2.1.2 Átmetszeti képe.............................................................................................................7 2.1.3 A vese tokjai ..................................................................................................................8 2.1.4 A kéreg loburalis szerkezete...........................................................................................8 2.1.5 A vese finomabb szerkezete...........................................................................................9 2.1.6 A vesemedence felépítése ........................................................................................... 13 2.1.7 A vese érszerkezete ..................................................................................................... 13 2.2 Ureter ................................................................................................................................ 14 2.3 A húgyhólyag...................................................................................................................... 15 2.4 Urethra .............................................................................................................................. 16 3.Vizsgáló módszerek ................................................................................................................... 17 3.1 Ultrahang-vizsgálat............................................................................................................. 17 3.2 CT-vizsgálat ........................................................................................................................ 18 3.3 MR-vizsgálat ....................................................................................................................... 19 3.4 Röntgenvizsgálatok ............................................................................................................ 20 3.4.1 Natív röntgenfelvétel ................................................................................................... 20 3.4.2 Kontraszttöltéses röntgenvizsgálatok ........................................................................... 21 3.5 Pyelográfia ......................................................................................................................... 22 3.5.1 Anterográd pyelográfia ................................................................................................ 22 3.5.2 Retrográd pyelográfia .................................................................................................. 22 3.6 Cystográfia ......................................................................................................................... 22 3.7 Urethrográfia ..................................................................................................................... 23 3.8 Angiográfia ......................................................................................................................... 23 4.Pathologia................................................................................................................................. 24 4.1 Fejlődési rendellenességek ................................................................................................. 24 4.1.1 A parenchyma fejlődési anomáliái ............................................................................... 24

2

4.1.2 Az üregrendszer fejlődési rendellenességei.................................................................. 25 4.1.3 Cysticus elváltozások ................................................................................................... 26 4.2 Kőbetegségek ..................................................................................................................... 27 4.3 Obstructiv uropathiák......................................................................................................... 28 4.4 Gyulladások........................................................................................................................ 31 4.5 Daganatok .......................................................................................................................... 32 4.5.1 Jóindulatú daganatok .................................................................................................. 32 4.5.2 Rosszindulatú daganatok ............................................................................................. 33 4.6 Keringési zavarok................................................................................................................ 34 4.7 Ureter ................................................................................................................................ 35 4.8 Húgyhólyag ........................................................................................................................ 35 4.9 Urethra .............................................................................................................................. 36 4.10 A mellékvese .................................................................................................................... 36 5.Anyag és módszertan ................................................................................................................ 37 6.Összegzés………………………………………………………………………………………………………………………………...46 7.Szakirodalom ............................................................................................................................ 46 8.Ábrajegyzék .............................................................................................................................. 48 9.Köszönetnyílvánítás .................................................................................................................. 49 10.Melléklet................................................................................................................................. 50

3

1.Bevezetés

A Miskolci Egyetem Egészségügyi karos képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatójaként fontosnak tartom, hogy már intrauterin életszakaszban elkezdjük az egészséges élet lehetőségének megteremtését. Az ultrahang vizsgálatok azonnali képet adnak a szervek állapotáról, az esetleges fejlődési rendellenesség felismeréséről. Lehetővé teszi a páciensek kockázat nélküli követéses vizsgálatát. Ez a képalkotó eljárás nem jár ionizáló sugárzással, mint például a röntgen, vagy CT felvétel. Ultrahanggal már méhen belül kimutathatjuk a pyelontágulatot és felveti az obstructio lehetőségét, majd korai vizsgálat alkalmával megerősíthetjük a tágulat meglétét és mértékét. A méhen belül és a születést követően észlelt tágulatok jelentős része fokozatosan csökkenhetnek, esetleg el is tűnhetnek. Ultrahangvizsgálattal való rendszeres nyomonkövetés során tájékozódhatunk az üregrendszer tágulatának fokozódásáról vagy csökkenéséről. Ebből kiindulva, kutatásom során 1 év alatti gyermekek leleteit tanulmányoztam, pyelontágulat gyanújával. A vizsgálatok alkalmával kigyűjtöttem a vesék méretét, a stádiumbeli beosztását, a nemek megoszlását, és az esetlegesen fellépő további húgyúti rendellenességeket. Hipotéziseim tárgykörébe tartozik, az előbb említett adatok számszerűsítése, különös tekintettel az ikrek veseállományára.

4

2. Szakirodalmi áttekintés

Az organa uropoetica (vizeletkiválasztó szervrendszer) fő célja a táplálkozással bevitt, majd feleslegessé vált víz, sók és húgysavszármazékok kiürítése. Ebben a folyamatban a vesének (Ren), elsősorban a sejközötti folyadékterek nagyságának, illetve azok osmoticus koncentrációállandójának megtartásában van szerepe. A vesemedence, az ureter és az urethra a vizelet elvezetésére szolgál, míg a húgyhólyag annak átmeneti tárolásában vesz részt.

1. ábra, a húgyúti szervek topográfiája

2.1 A vese anatómiája A vese bab alakú, páros szerv, mely retroperitonealisan, a gerinc két oldalán, az utolsó thoracalis és az első két lumbalis csigolya magasságában helyezkedik el. A máj nagy jobb lebenye miatt, a jobb vese egy fél csigolyatestnyivel lentebb található. Egy- egy vese tömege 130-150g. Megkülönböztethetjük elülső és hátsó felszínét, ezek azonban nem frontális állásúak, síkjaik előrefelé tartanak. A hátsó

5

feszín mediál, az első felszín kissé laterál felé tendál. A mediális széle domború a pólusoknál, középső harmadában homorú, behúzódást mutat. Itt helyezkedik el a vesekapu. Mérete 3-4 cm hosszú, mely bevezet a veseöbölbe, egy zsákszerű üregbe. A vese nem tömör szerv, mivel állománya mirigyes, zsákra hasonlító és kicsi belső üregekkel rendelkezik, falvastagsága 2-2,5 cm. A felnőttek vesefelszíne sima, az újszülötteknél viszont jól látható a lebenyezett felépítés. Színe a vér telítettségtől függően élénk barnás.[1,6,7]

2.1.1 Topográfia A jobb vese, a máj lebenye miatt lejjebb helyezkedik el. Ennek megfelelően a 12. borda a bal vesét ferdén 1/3-2/3 arányban osztja, míg a jobbnak a felső pólusa mögött vonul el. A bal vese alsó pólusa a subcostalis vízszintjébe, a jobb veséjé a subcostalis és a crista iliacák legmagasabb pontjait összekötő síkok magasságába kerül. A vese hátsó testfali vetületét tekintve, a pleura ugyanezen vetületével egymást fedik. A bal és kisebb mértékben a jobb vese mögé is lehúzódik a sinus phrenicocostalis. A vese medialis része a musculus psoas majoron, hátsó része a musculus quadratus lomborumon fekszik a vesei tokjainak továbbításával. A vesék jobb felső részének 1/3-a a rekesz lumbalis felületéhez simul, felső része pedig a máj jobb lebenyének üregébe hajlik bele. A flexura coli dextra oldalról illeszkedik a jobb vese alsó részéhez, hilusi részéhez pedig a duodenum lefelé irányuló részének domborulata illeszkedik. A pancreas farka a bal vese felső szegmense előtt található. Ezen a részen a cseplesztömlő hátsó falát alkotó hashártya fedi. A vese elülső része, a cseplesztömlő kapcsolódásával a gyomor hátsó falához kapcsolódik. Elülső-felső szakaszához oldalról a lép illeszkedik, alsó szakaszához a flexura coli sinistra, középtájon pedig a vékonybelekkel érintkezik. A zsíros tokon belül lévő mellékvesék, a vesék felső pólusához és a középső szélek fenti részéhez illeszkednek. [1,6,7]

6

2.1.2 Átmetszeti képe A vese karéjszerű mirigyes szövete 2,5cm vastagon öleli át az erekkel, vesemedencével és zsírszövettel kitöltött sinus üregét. A vesének 2 féle állománya van: kéreg és velőállomány. A kettő közötti viszony megértését koraszülött korra kell visszavezetni, amikor is még látszik a lebenyes szerkezet. Velőállománya pyramisokra emlékeztet, melyek bázisának kéregállománya 7-8mm vastagságú, viszont a pyramisok oldalán ez már vékonyabb. A velőpyramis és az azt ölelő kéregréteg alkotja a veselebenyt. Az extrauterinben az egymás mellett lévő lebenyek összeforrnak, de a kéreg és velőállomány eredeti viszonyai nem változnak. A felnőtt vesepyramis bázisait összetett kéregállomány veszi körbe, az egymás mellett lévő pyramis oldalán lévő kéregállomány összenőtt, ezért oszlopként benyúlik a vesesinusig.

A pyramisok száma általában 30, így a vese

lebenyezettsége is ennyire tehető. A pyramisok csúcsai összenőttek, így nem mindegyik lebeny önálló. A vesesinusba 9-10 közös csúcsban hatolnak be az ott összefutó pyramisok. Ezeket nevezzük vesepapilláknak. A papillákon szitaszerű lyukacsos területek vannak (area cribroda), ebből nyílnak a vesekivezető csövek, a húgycsatornák, a nyílásainak száma papillánként 20-30-ra tehető. [1,6,7]

2. ábra, a vese metszeti kép

7

2.1.3 A vese tokjai A vese tokjának három részét különítjük el. Legbelül található a velőállományt körülvevő tok, a capsula fibrosa, amely egy sűrű szövésű kötőszövetes hártya. Kifelé haladva egy 0.5-1 cm vastagságú zsíros tok borítja, a capsula adiposa. Ez a tok, a vese kapujánál befordul a veseöbölbe, így kitöltve annak belsejét. A mellékvesét szintén védőréteggel fogja körül, majd caudálisan a vastagbél és a hátsó hasfal között ék alakban ér véget. Kívülről egy kevésbé sűrű szövésű fascia-lemez borítja, a fascia renalis, melynek két lemeze lezárja a vese zsíros tokját a hasüreg többi része felé. Ez a két határlemez laterálisan áthajlik egymásba, míg mediálisan a hátsó lemez, az aorta és a vena cava inferior mögött, az elülső pedig mindezek előtt párhuzamosan futnak. Ennek köszönhető, hogy a közöttük húzódó laza kötőszövetes résen keresztül könnyen eljutnak a vesét ellátó erek a hilusig, majd az onnan kilépő vénák a vena cava inferiorhoz. A mellékvese fölött ez a két lemez összenőtt, míg lefelé fokozatosan elgyengülnek, így nem alkotnak teljesen zárt tokot, mely lehetővé teszi az ureter akadálymentes kilépését. A vese rögzítésében elsősorban a fascia renalis kap szerepet, hiszen a hátsó lemeze erősen összenőtt a fascia transversussal (a hasfal belső fasciájával), míg elülső része néhol a hashártya fali lemezével is egyesül. Mindemellett, az erős kötőszöveti rostrendszer is hozzájárul a vese rögzítésében. Abban az esetben, ha valaki nagymértékben lesoványodik, könnyen kialakulhat nála a vándorvese, ugyanis a vese zsíros tokja is elvékonyodik, így az könnyen elhagyhatja eredeti helyét. [1,6,7]

2.1.4 A kéreg loburalis szerkezete A kérgi lebenyke a veselebenyen belüli szövetegység, amely szabad szemmel már alig látható, de lupe nagyítással jól kirajzolódik. A kéregbe radiálisan behatoló rajzolat

a

velőpyramisokból

még

szabad

szemmel

is

felismerhető.

A

kéreglebenykéknek a hegyes kúphoz hasonlóan tengelyük van, ez a tengely ebben az esetben a velősugár, mely a vese felszínét nem éri el. A lebenyke szélén sugár irányba haladó kisebb artéria, mely egy következő velősugár távolságának a közepén található az a. interloburalis. A velősugár és az a. 8

interloburalis között elhelyezkedő vesecsatornácskák miatt ezt a részt pars convulata-nak (lobuli corticalis) nevezzük. A columnae renales-ban is megtartott a lebenykés szerkezet. de két egymás mellett lévő kéreglebenyke bázisai találkoznak össze. Néhány állat veséje egyetlen egy lebenyből és piramisból áll, éppen ezért a lebeny szövettani bemutatása korlátozottan szemléltethető. [1,6,7]

2.1.5 A vese finomabb szerkezete A vese tubulalis mirigy. A nephronok, azaz a végkamrák, szabályos alakú és felépítésű csövek. Az ember egy veséjében kb. 1,5 millió nephron található. A nephron részei: -

egy Malpighi féle vesetest (corpusculum renis)

-

vastag falú, szűk hámcső (tubulus contortus proximalis)

-

a hámcső belép a pars radiata-ba, ahol ez a cső kiegyenesedik, a vesepapilla irányába lefelé, majd hirtelen fölfelé kanyarodva a cső elejéhez a HenleA Henle-kacs három része: a kacs első

kacsba (tubulus rectus) torkollik.

szakasza hasonló a proximalis csatornáihoz. A kacs vékony részét lapos hám veszi körül. (ez a rész a Henle-kacs működésének fontos része) A végső szakasza megvastagszik, emiatt ez a rész ugyanolyan, mint a distalis csatorna szerkezete. -

A Henle-kacs ismételten csatlakozik a kéreglebenyke pars convolutájába és itt distalis csatornát hoz létre. (tubulus contortus distalis)

A nephronok proximalis és distalis csatornái egy helyen találhatók, összefonódva. A distalis csatorna egy bizonyos részén összesimul a nephron vesetestecskéjének érpólusával. A proximalisnál vékonyabb, köbhámmal rendelkező cső.

A nephronok alakjai eltérőek, attól függően, hogy a vesetestecskéik a kéregben a pyramis basisához, vagy a felszínhez vannak közelebb. A vese külsejének 9

közelében található nephronok rövidebbek, a Henle-kacsuk röviden érnek be a pyramisba, a pars radiata lobuli corticalisból. Más, nagyobb méretű nephronok mélyen hatolnak be a pyramisok papilláihoz. Azok a nephronok, melyek a columnae renalesben lévő vesetestecskéből indulnak ki, majdnem ugyanolyan szerkezetűek. Kivezetőcső-rendszer A nephronok végződései a velősugarakban megtalálható gyűjtő csatornákba érnek, tovább haladva a pyraisokban hegyes szögben további gyűjtőcsatornákkal érintkeznek.

Végső

részeit

ezeknek

dustus

papillares-nek

nevezik.

A nephronok nem ugyanabból a hámtartományból alakulnak ki, mint a gyűjtőcsatorna rendszerek. A csatorna falait kontúros köbhámsejt béleli. E csatornarendszer fala is segíti a vizelet kialakulásának utolsó fázisában a vízfelszívódást. A nephronok kisebb részei: -

Vesetestecske (Corpusculis renis, Malpighi) Labdaszerű tágulat, a nephron proximalis végén artériás kapilláris rece dupla falú nyílásba tömörít. Átlagosan 200 mikrométernyi méretűek, de a pyramis bázisához közelítve nagyobb méretűek. A vesetestecskék két részből állnak: glomerulusból és az ezt körülölelő hámtokból: a Bowman – tokból. Deformált gömb alakjából adódóan kétféle hámmal rendelkezik: parietalis külső gömbfal, (capsularis epithelium) és a behorpadt viscelaris, azaz: glomerularis epithelium. E kettő ott találkozik, ahol az árháló betömte a hámtömlőt, így itt helyezkedik el a vesetestecske érpólus. Ezzel szemben található a proximalis csatorna, melyet vesetestecske vizeleti pólusnak nevezünk. A Bowman – tok üreg, a vesetestecske két hámrétege közt lévő rése. A glomerulus egy artériás „csodarece” ami hajszálerekre oszlik szét, majd újra arteriolába gyűjti össze magát, ezért a vesetestecske érpólusához kettő féle arteriola köthető: az odva vezető vas afferens, és az elvezető vas efferens. A kéreglebenykék szélein egyenesen vonuló aa. interlobulares ágak a vas afferensek. A vas afferensek 10

epithelloid jellemzőket alkotnak, miután a sima izom sejtjei módosulnak, a glomerolus belépése előtt. Plazmájuk beazonosítható szemcséket foglal magába,

melyek

osmiophiliájuk

által

válnak

láthatóvá.

Nevük

juxtaglomerularis sejtcsoport, vagy komplexus sejtcsoport. A macula densanak nevezzük a bemenő és kimenő afferens és efferens és a distalis csatorna V alkakú részét kitöltő magdús részt. A macula densa sejtjei érzékelik a distalis csatornában lévő vizelet mennyiségét és ez alapján szabályozzák a JG. sejtek renin termelését. A vas afferens a testecskében 4-6 felé ágazik, megalkotva az azonos számú glomerulus lebenyeket. Ezeken a lebenyeken belül további 2-3 csatornára válik szét, majd visszakanyarodva csatlakozik a kimenő vas efferens lebeny fő ágába. A capillaris csatornák között a lebenyen belül, kisebb capillarisok random módon kötődnek, kapcsolódnak egymáshoz. Pericyta kötőszöveti sejtek is fellelhetőek, a lebenyeket tápláló főágak környezetében. Ezek termelik a glomerulus capillarisok hálózatos kötőszöveti anyagait: filamentosus, mukopolisacharid. A Bowmen –tok visceralis felületét, pilléres, vagy lábas sejtek alkotják. Ez a felület nem egy összefüggő hám, a glomeruluscapillarisok külső felületén, hanem a podocyták nyúlványai által összefonódva létrehozott hézagos fal. -

A Proximalis kanyarulatos csatorna A kezdeti csatorna része a vesetestecske vizeleti pólusából kiindulva, elején kanyarulatos. Ugyanez a szerkezet, de már nem kanyargósan a pars radiata lobuli carticalisban, illetve a glomerulusokból adódóan a velőállományban is halad tovább a Henle – kacs leágazó részben. A csatorna belső átmérője szűk, sokszor csillagformát ölt, elvétve találhatóak nagyobb lumenek. A csatorna belsejét köbhám takarja, különösebben nem felismerhetőek a sejtek határai. A hámsejtek belső felületén erősebb színezetű horizontális rajzolatú kefeszegély látható, .melyek felületén mikrobolyhok találhatóak. Szerkezete nem meghatározható. A mikrobolyhok szerkezete ettől különbözik a vékonybélhám bolyhaitól. Ettől függetlenül mindkét szerkezet óriási felületen látja el felszívó funkcióját. A hám legkiemelkedőbb tulajdonsága, hogy milliónyi terjedelmes kacs egységéből áll, ami a basalis csíkolat, ami 11

közé a sejthártya mélyen duplázódva szakaszonként hasadékot hoz létre, és a sejt feléig behatol. -

Henle – kacs Első része proximalis, utolsó része pedig a distalis csatornájának szerkezetével megegyező. pékony részét endothel féle hám tölti ki, hogy a vele azonosan futó capillarisoktól szinte meg sem lehet különböztetni. A kacsok

a

capillarisoktól

tágabbak,

de

időnként

megtévesztően

összeomlottnak mutatja magát. -

Distalis kanyarulatos csatorna A distalis első része a Henle – kacs felfelé ívelő területén kezdődik. Hámszerkezete halványabb plazmájú, a proximalistól lentebb fekvő, de köbhámjának sejthatárai kontúrosak. Kefeszegéllyel nem rendelkezik. A sejtjein kevés, irreguláris mikroboholy található, de akad néhány valós cilium is.

A

nyúlványos

szerkezet

erőteljesebb,

a

kiterjedt

mitochondriumokkal. [1,6,7]

3. ábra, juxtaglomeruláris apparátus

12

pillérszerű

2.1.6 A vesemedence felépítése A vesemedence egy lapos, háromszögletű izmos falú tömlő, mely a vese-sinusban legyezőszerűen szétágazik, keskenyedő része pedig a hiluson kilépve lefelé fordul, majd éles határ nélkül az ureterbe csatlakozik. Elágazódásai rendszerint három nagyobb, szintén tömlőszerű nagykelyhekre (calyces renales majores) oszlanak. Ezek ismét háromfelé ágaznak, melyeket már kiskelyheknek (calyces renales minores) nevezünk. A kiskelyhek mindegyike egy-egy papillát fogad be. Abban az esetben, ha két papilla közel helyezkedik el egymáshoz, megeshet, hogy ugyanabba a kehelybe nyílnak. Így előfordulhat, hogy a papillák száma nagyobb, mint a kehelyszám. A kis vesekelyhek fala boltozatszerűen fordul vissza a papilla tövéhez, majd

belső

hámborításuk

átmegy

a

papilla

felszíni

hámjába.

A vesemedence belső falát urotheliummal (átmeneti hámszövettel) borított nyálkahártya fedi. Ennek lamina propriája erős, sűrű szövésű elasztikusrostokban gazdag, csak külső rétegeire jellemző a lazább szerkezet. Valódi submucosa nincs, a lamina propria éles átmenet nélkül vált izomfalra. A vesekelyheknek a papillán való tapadása körül erősebb körkörös simaizomnyalábok fordulnak elő. A vesemedencét mindenhol körülvevő zsírszövethez, gyenge adventitialis kötőszövet rögzíti az izomfalat. [1,6,7]

2.1.7 A vese érszerkezete Az arteria renalis a hiluson keresztül lép be a vesébe, majd a vese-sinusban oszlik főbb ágaira. Ilyenek az arteria interlobares, melyek egy elülső és egy hátulsó csoportban hatolnak be a pyramisok oldalai es a columnae renalis közötti határon. Ennek köszönhetően a vese, legnagyobb átmetszeti felszíne mentén, artériás vérzés nélkül megfelezhető. Az arteria interlobares sugaras irányban haladnak a pyramisok alapja felé. Innen elágazva, a két szomszédos pyramis basisán ívben, két oldal felé folytatódnak. Ezeket már arteriae arcuataenak nevezzük, bár ez nem teljesen helytálló, mivel nem alkotnak valódi íveket. Ezt követően a kéreglebenykék határain sugarasan kifelé haladnak, ezek már az arteriae interlobulares. Ezekből erednek a vas afferensek, amelyek a glomerulusokban capillárisokra oszlanak, majd újra összeszedődve, immáron vas efferensként hagyják el a glomerulust. 13

A vas efferens ismét capillarisokra oszlik, először a glomerulusok körül lévő pars convoluta lobuli corticalis hajszálérhálózatát, majd a lebenyek közepe felé, a pars radiata lobuli corticalis érhálózatát alkotva. A pars convolutában, a hajszálerek fenestrált endothellel borítottak, míg a pars radiatában és avelőállományban ez nem figyelhető meg. A jóval nagyobb juxtamedullaris glomerulsok vas efferensei, a velőállomány felé indulnak, ezt követően lófarokszerű preacapillaris arteriolákként (arteriolae rectae) látják el a velőállományt. Az ezekből eredő capillárishálózat meglehetősen hosszanti orientáltságú, a Henle-kacshoz hasonlóan hajtűszerűen hajlanak vissza a vénás capillárisba. A nagyobb vénák oszlása szinte megegyező az artéráis rendszerrel, mivel minden arteriae interlobularis mellett megtalálható egy venae interlobularis. Ezek a kéreghez közeli capillárisokból csillagszerűen összeszedődnek és venae stellataként folytatódnak tovább. A kéreg belseje felé egyre nagyobb méretet öltenek a beléjük csatlakozó postcapillaris vénáknak köszönhetően. A pyramisok basisa felett legtöbbször valódi íveket alkotó venae arcuataba nyílnak, a velőállomány postcapillarisaival megegyezően. A venae arcuata immáron venae interlobaresként folytatódik, végül a vena renalist alkotva egyesülnek. [1,6,7]

2.2 Ureter Az ureter egy nyálkahártyával bélelt izmos falú cső, melynek hossza hozzávetőlegesen 30cm, míg átmetszete 5cm körülire tehető. Amennyiben üres állapotban van, öt-hat hosszanti redő húzódik benne, így átmetszete csillag alakú. Hámja urothelium, lamina propriája sűrű szövésű, mely kissé fellazulva vált át az ureter simaizomrétegébe. Más cső alakú zsigerekhez képest a húgycső fordítva viselkedik, ugyanis az izomfalat egy belső, hosszanti és egy külső, körkörös simaizomréteg alkotja. Falában kevés adventitialis kötőszövetet találunk, melyben medencei

szakaszán

helyenként

hosszanti

izomnyaláb

is

előfordul.

Az ureter a vesemedencéből kiindulva a húgyhólyagig tart. Két szakaszát különítjük el, a hasüregi (pars abdominalis), illetve a medencei részét (pars pelvina). Hasüregi szakasza a musculus psoas majoron húzódik lefelé, ennek közepének megfelelően az ureter ferdén kereszteződik az eleinte tőle medialisan, majd laterálisan futó 14

arteria testicularisszal (nőben arteria ovarica), illetve a mellette lévő fonatszerű vénákkal. A kereszteződés során az erek helyezkednek el elöl. A medencei szakasza közvetlenül az arteria iliaca communis oszlása előtt kezdődik, keresztezve az arteria iliaca externa kezdetét,majd a medencefalán a arteria iliaca internát is. Lefelé húzódva eléri a musculus levator anit borító fasciát, ahol ferdén előre és mediál felé tendál. Ezt követően érthető, hogy a két nemben a topográfiai viszonyai eltérőek lesznek. Férfiak esetén a végbél két oldalán fut, a húgyhólyag mögött keresztezve az ondóvezetéket. A hólyagba ferdén hátulról előre és lateral felől medial felé hatol be. Nőben az petefészek , illetve a széles méhszalag alatt fut. Orvosgyakorlati szempontból itt van a legfontosabb kereszteződése az arteria uterinával. Tovább haladva közel kerül a hüvely elülső boltozatának oldalsó részéhez, ahonnan közvetlenül eléri a hólyagbázis hátsó részét, átfúrva annak izmos falát. Vérellátásban részt vesz az arteria renalis, az arteria testicularis vagy az arteria ovarica, az arteria iliaca communis, illetve internája, az arteria uterina és az arteria vesicalis

superior.

Ezek

az

ureter

mellet,

egy

hosszanti

artériás

anastomosisrendszert képeznek. [1,6,7]

2.3 A húgyhólyag A húgyhólyag (vesica urinaria) izmos falú, nyálkahártyával borított tömlő. A vizelet megtartására szolgál, mely 300-350 ml-t képes befogadni. Vizeletürítés során a húgyhólyag teljesen kiürül, citromra emlékeztető formát és nagyságot vesz fel, tömör szervvé húzódik össze. Ezt követően minden lényeges nyomásemelkedés nélkül képes 250-300 ml vizeletet felvenni, további telődés esetén vizelési ingert okoz. Üresen a symphysis mögött, a kismedence elülső részében helyezkedik el, telődéskor eleinte haránt irányban, majd erős telődéskor a symphysis fölé is betüremkedik a hasüregbe. A női húgyhólyag szélesebb telt állapotban, mint egy férfié a tágabb medencének köszönhetően. Felső-elülső végén elkeskenyedik, ez a vertex vesicae. A vertex alatti rész, a hólyag teste (corpus vesicae), melynek elülső és hátulsó felszíne nem megegyező. Az elülső laposabb, a hátulsó hosszabb és a hasüregbe boltosodik be. A hólyag viszonylag széles alapja, a fundus vesicae. Ennek hátsó részének két oldalán csatlakozik be a hólyagból lefutó ureter(ostium 15

ureteris). Elülső részén, a legmélyebb pontjából indul el az urethra az ostium urethrae internummal. Ez a három nyílás egy háromszöget képezve, a fundus közepén helyezkedik el (trigonum vesicae). Ezen a területen a hólyag nyálkahártyája sima, míg máshol hálózatos irányban redőzött. [1,6,7]

2.4 Urethra A férfiak húgycsöve olyan mértékben összeszövődött a nemi szervekkel, hogy anatómiáját csak ennek ismertetése mellett lehetséges. Átlagosan 20 cm hosszú cső. Két görbületét különítjük el, a flexura perinealist, amely előrefelé, míg a flexura pubica lefelé görbül. Három részből áll. Egyik a pars prostatica, mely a prostatát fúrja át. Ide nyílnak az ondókilövellő csatornák, a ductus ejaculatorius, ahova a dülmirigy váladéka is ürül. Másik része a pars membranacea, a gátat átfúró 2 cm-es szakasz. Itt található a musculus sphincter urethrae, mely egy akaratlagosan szabályozható záróizom. A pars spongiosa a leghosszabb, a corpus spongiosa penis tengelyében a makk végén nyílik a húgycső. Kezdeti részébe szájadzanak a Cowper-mirigyek -glandula bulbourethralis kivezetőcsövei. Nyálkahártyája kezdetben urothelium, majd hengerhám és nyílása előtt laphám. Benne több járat található (lacunae urethralis), ide

nyílnak

a

mucinosus

váladékot

termelő

Littre-mirigyek

járatai.

A nők húgycsöve (urethra feminina) egy 3-4 cm, viszonylag rövid cső, melyet belülről nyálkahártya borít. Kezdeti szakasza a hólyagban, az ostium urethrae internummal indul, majd a vestibulum vaginaeba nyílik az ostium uretrae externummal. Szinte teljesen összenőtt a hüvely elülső falával, bár felső harmadában még laza közöttük az összeköttetés. A diaphragma urogenitalet együtt fúrják át, melynek harántcsíkolt izomzatával is összenőtt. Itt az urethrat egy körkörös harántcsíkolt izom, a musculus sphincter urethrae vesz körül. A végbélhez hasonlóan, zárógyűrűje két izomcsoportból áll, egy

simaizomból (musculus

sphincter vesicae) és egy harántcsíkolt (musculus sphincter urethrae). Ez utóbbi akaratlagosan működtethető, melynek beidegzését a nervus pudendusból kapja.

16

3.Vizsgáló módszerek

A térbeli rekonstrukcióra is alkalmas metszeti képalkotó eljárások elterjedésével a natív és kontrasztanyagos szummációs eljárásokat, leginkább a részletkérdések tisztázására használjuk.

3.1 Ultrahang-vizsgálat A vesebetegségek kivizsgálásában elsőként választandó képalkotó eljárás a sonográfia. A morfológia és a funkció megítélésére a 2D és Doppler-módszert alkalmazzuk, amelyekkel tájékoztatást nyerhetünk a szöveti állomány mellett, a vese ereiről is. A 3D technika a vesék és a húgyhólyag térfogatának mérése is alkalmas. Minden szövetszaporulat malignusnak tekintendő, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik, ezért fontos, hogy a tömör és tömlős térfoglaló folyamatok között viszonylag könnyen különbséget tudjunk tenni a sonográfiával. Ezzel az eljárással

kimutatható

a

vese

szöveteinek

roncsolódása,

a

perirenalis

folyadékgyülem vagy a tok alatti haematoma is. Az ép kelyhek nem rajzolódnak ki értékelhetően, a vesemedencét pedig nehezen tudjuk ábrázolni, mivel a vizeletet továbbító összehúzódások rendszeresen kiürítik. Abban az esetben, ha a lefolyás akadályozott, a tágult üregrendszer az ureter felső és középső harmadának határáig elfogadható képet ad. Az ágyéki gerinc előtt elhelyezkedő nagyerek és nyirokcsomók megítélésében a módszer nagy segítséget nyújt. Egyik hátránya, hogy a mélyen fekvő képletek csak korlátozottan hozhatók látótérbe a bélgázok zavaró hatása vagy a vizsgálófejtől való távolság miatt. A hasfalon keresztül, telt hólyag esetén a szájadékban ülő kövek is felismerhetőek. A transrectalis ultrahang lehetővé teszi a prostata, továbbá a hólyagdaganat transmuralis terjedésének megítélését. Amennyiben a vizsgálatot sebészi beavatkozás előzte meg, a transurethralis resectio vagy hasonló ténykedések után, a vérömleny vagy vizenyő éppúgy elmossa a hólyag körüli zsírvonalakat, mint egy daganatos beszűrődés. Terhesség során előnyt jelent az ultrahangvizsgálat, mivel nincs sem allergiás, sem ionizációs kockázata. Az intrauterin vese rendellenességek méhen belüli kimutatása lehetővé teszi az obstruktív és reflux uropathiák kezelésének időben való 17

megkezdését. Már újszülött korban nagy biztonsággal megerősíthető vagy kizárható a féloldali vese agenesia, a hydronephrosis vagy akár a multicystás dysplasia gyanúja. Intravénás ultrahang-kontrasztanyaggal a parenchyma és a vesén belüli erek ábrázolhatóságát, valamint a pulzusgörbe értékelhetőségét is javítani lehet. A vesicoureteralis reflux, már a hólyagot feltöltő kontrasztanyag segítségével is igazolható. [2,3,5]

4. ábra, veséről készült ultrahangfelvétel

3.2 CT-vizsgálat A CT hasznos metszeti vagy térbeli felvilágosítást ad a vesék, kismedencei szervek, illetve a retroperitonealis terek állapotáról. Abban az esetben, ha a jódos kontrasztanyag alkalmazását kerülnünk kell – ez lehet például allergiás kórelőzmény,

beszűkült

vesefunkció

vagy

kiszáradás-

natív

sorozatot

szövődménymentesen készíthetünk. Kontrasztanyag adását követően, a korai artériás szakaszban a vese erei mellett, a kéreg és velőállomány is jól elkülönül. Nephrográfiás szakaszban a gyulladásos jelek észlelhetőek lesznek, a kéreg- és a velőállomány egyaránt egyneműen halmozza a kontrasztanyagot. Ezen felvételeken 18

már egy kisebb tumor is könnyen felismerhető. Késleltetéssel a vesemedence is megjeleníthető, a késői, kiválasztásos fázisban az innen kiinduló daganatok a pyelonban telődési hiányt okoznak. A CT-urogrammon a kő, a pyelon és az ureterek mellett, a hólyag is ábrázolódik. Leginkább a szöveti állományt károsító vesebetegségek, különböző térfoglaló folyamatok jellegének, a fájdalmatlan microhaematuriák hátterének feltárásában eredményes ez a vizsgálat. Nemcsak a daganatot, hanem annak szomszédos szervekre terjedését, a csontok esetleges érintettségét, továbbá a nyirokcsomó- és esetleges májáttéteket is egyetlen munkamenetben tudjuk ábrázolni. Nagy valószínűséggel, a 3 cm-t meghaladó térfoglaló folyamat már áttétet is ad. Ilyen esetben különösen fontos a retroperitoneum teljes áttekintése. A stádium-besorolást nehezíti, akár vese-, akár hólyag-, prostata- vagy here-tumorról van szó, a sok ál-negatív nyirokcsomó lelet, mert a kisméretű áttétek rejtve maradnak bennük. A beteget megkímélve az esetleges invazív katéteres eljárásoktól, kontrasztfokozással a vénás rendszerbe betört, daganatos thrombust is igazolhatjuk. A CT-angiográfia segítségével elsősorban az urogenitális apparátust behálózó nagyobb erek állapotáról, a vese daganatok erezettségéről és kiterjedéséről kapunk fontos tájékoztatást. [2,3,5]

3.3 MR-vizsgálat Abban az esetben, ha nem alkalmazható jódos kontrasztanyag, vagy az ultrahang- és Ct-vizsgálat nem elég informatív a számunkra, MR-vizsgálatot végzünk. Elsősorban a malignus daganatok környezetre való terjedésének megítélésében, nyirokcsomó áttétek

felfedezésében,

illetve

a

tumorok

és

gyulladások

elkülönítő

diagnosztikájában nyújt segítséget. Megnagyobbodott vesékben, T1 súlyozott felvételeken a kéreg és velő határának elmosódása, illetve oedema utal a kiterjedt parenchyma megbetegedésére. Habár a kő nem ad jelet, a néma vese üregrendszere ábrázolódik. Amennyiben van lefolyás, a húgyvezeték közepén megjelenő áramlási műtermék kiesést, követ utánozhat. A zsír jelenlétének kimutatása egy tumorban, az angiomyolipomának a veseráktól való elkülönítését teszi lehetővé. 19

A tág, pangó üregrendszer natív metszeteken is jól ábrázolódik statikus MRurográfia előállításával, mivel a vizelet jelintenzitása T2 súlyozott mérésekkel igen magas, kontrasztanyagot nem igénylő és a kiválasztás mértékétől is független. A cysták szintén feltűnő jelintenzitással jelentkeznek. Ha nincs lefolyási akadály, a leképezés javítását vízhajtó szer, Furosemid® adásával lehet megkísérelni. A vizsgálatot akkor is elvégezhetjük, ha rossz vesefunkció vagy túlérzékenység gyanúja is fennáll. A statikus MR-urográfia különösen alkalmas megrekedt folyadékgyülemek, a cystás vese, hydronephrosis, megaureter, ureterocele megjelenítésére. Virtuális cystoszkópiát is végezhetünk erre alkalmas program segítségével. T1 súlyozott, gadolínium kontrasztanyag adása mellett, a dinamikus MRurográfia során megmutatkoznak a veseállományban lévő kiesések is, lehetőség nyílik a vese parenchyma finomabb elemzésére, a vesefunkció megítélésére, valamint a vizeletelfolyás ábrázolására. A kiválasztástól függően, elfogadható részletességgel tudja megjeleníteni a vesemedencét, uretereket és a hólyagot. Ennek az eljárásnak a felbontása meghaladja az ultrahangét, elsősorban obstrukció, telődéskiesés kimutatására használható. Előnye, hogy az ismert kontrasztanyag túlérzékenységben, terhesekben, csecsemőkben és kisgyermekekben, valamint néma vese esetében is hasznos lehet. A javallat felállításakor kellő figyelmet kell fordítani és mérlegelni kell, hogy művese kezelésre szoruló, súlyos funkciózavarban az MRkontrasztanyag szövődményei visszafordíthatatlanok lehetnek. Az MR-angiográfiát gyengébb vesefunkció mellett is végezhetjük, mely során gadolínium-tartalmú kontrasztanyagot fecskendezünk be intravénásan. Ez lehetővé teszi a tumorok kimutatása mellett vese donorok kivizsgálását is. [2,3,5]

3.4 Röntgenvizsgálatok 3.4.1 Natív röntgenfelvétel A vese alakja, nagysága, elhelyezkedése mellett, könnyen felismerhetők a pozitív kövek, meszesedések is. Urológiai szempontból hasznos lehet főként az ureter középső-alsó harmadában elakadt, tágulatot nem, de panaszt okozó kövek felkutatásában. A retroperitonealis zsírszövet legszembetűnőbben a vesék körül és a 20

psoas-szélek mentén látszanak. Itt a körvonalak elmosódása gyulladásos, oedemás beivódást jelez. [2,3,5]

3.4.2 Kontraszttöltéses röntgenvizsgálatok Az intravénás kontraszttöltés leginkább a részletek megismerését segíti. Egyedül ez a vizsgálómódszer képes a kehelyrendszer legfinomabb morfológiai elváltozásainak megjelenítésére, feloldóképessége jobb a CT-vizsgálaténál és messze meghaladja az ultrahang-

és MR-vizsgálatét.

A

megfelelő műtéti technika

kiválasztása

szempontjából főként a sebészi megoldást igénylő esetekben van rá szükség. Az urográfia a választandó módszer, ha a teljes húgyúti rendszert egészében kívánjuk ábrázolni és a kelyhekről, illetve papillákról is nyilatkozni kell. Indokolt a húgyivarszervek fejlődési rendellenességeiben, sipolyképződés gyanújában, húgyúti tbc kivizsgálásában, továbbá az ureter kóros elváltozásainak feltárásában. Renovascularis hypertoniában, prostata eredetű dysuriában, veseelégtelenségben, tapintható hasi folyamat azonosítása során ez a módszer feleslegesnek bizonyul. Mindemellett fontos megemlíteni, hogy urográfiát ne véhezzünk heveny fertőzéses állapotban,

a

vese-parenchyma

károsodásának

megelőzése

érdekében.

A natív felvételt követően, intravénás- jódos kontrasztanyag befecskendezése után, meghatározott időrendben felvételezünk. A kiválasztás üteme és mértéke függ a vérátáramlástól és a vesefunkciótól is. Jobb üregrendszeri telődés érdekében,ureterkompressziót is érdemes alkalmazni amennyiben friss hasi műtét, hasi aneurysma vagy hydronephrosis nem zárja ki. Elsőként, a vese szöveti állományának kontraszthalmozása (nephrogram) jelentkezik, közvetlenül a kontrasztanyag beadása után néhány perccel. Ez elfolyási akadály esetében akár 24 órát is késhet, függően attól, mennyire súlyos az elváltozás. Működő parenchyma hiányára utalnak a nephrogramon jelentkező telődési kiesések. A beadás utáni 5–10. percben a kontrasztanyag az üregrendszer alaki eltéréseit rajzolja ki, illetve a vizelet kiválasztásának és ürülésének dinamikája, az elfolyási akadály elhelyezkedése és súlyossága is felmérhető. A kontrasztanyag könnyen elfedheti a pozitív köveket. A műtéti terv szempontjából fontos meghatározni az esetleges ureter szűkület pontos helyét és hosszát. A vizsgálat végén, teljes hólyagtelődéskor, az abban kialakult nagyobb térfoglaló folyamatok vagy a szomszédos szervek elváltozásai által okozott 21

benyomatok is ábrázolódnak. A vizsgálatot vizeletürítés közben készített mictios cystográfiával fejezhetjük be, az incontinentiában, vesicoureteralis refluxban, hólyagürülési zavarok esetén, a hólyag anatómiájának és funkciójának megítélése érdekében.

3.5 Pyelográfia 3.5.1 Anterográd pyelográfia Kizárólag olyan sebészi megbetegedésekben jön szóba, amelyekben a pyelon és ureter elfolyási akadályának, heges vagy tumoros szűkületének pontos praeoperatív megítélése

más

módon

nem

kivitelezhető.

Ilyenkor

az

üregrendszert

kontrasztanyaggal töltjük fel a vesemedence percutan punctióját követően. A feltöltésre használt katétert a pangó vizelet lebocsátására és tehermentesítésre is alkalmazzuk. Adott esetben ezen keresztül lehet megpróbálkozni a szűkült szakasz ureter-katéteres áthidalásával is.

3.5.2 Retrográd pyelográfia Az üregrendszernek a vesefunkciótól független, részletes megjelenítésére végezzük, egyszerre mindig csak az egyik oldalon, a veseelégtelenség kockázatát kivédve. Az ureterbe cystoszkóp segítségével vezetik fel a kontrasztanyag bejuttatására szolgáló ureter-katétert. A hólyagból felvitt és főként a kórházi törzsekkel való eszközös fertőzés igen komoly veszélye miatt ezt a módszert csupán sebészi megoldást igénylő kórképekben alkalmazzuk, illetve abban az esetben, ha más módon nem lehetett tisztázni a helyzetet. [2,3,5]

3.6 Cystográfia A

húgyhólyag

kontrasztanyagos

feltöltését

felnőttekben

hólyagkatéterezés

segítségével, csecsemő- és kisdedkorban viszont suprapubicus punctióval lehet megoldani. Gyermekeknél szükség lehet mictios urethrocystográfiára, azaz az előzetesen feltöltött hólyagról vizelés közben készülnek a felvételek. Ezáltal a hólyag és a húgycső esetleges elváltozásain túl, a vesicoureterális refluxot is ki tudjuk mutatni. A reflux megfelelő kontrasztanyaggal, sonográfia segítségével,

22

sugárterhelés nélkül is bizonyítható. Heveny hólyaggyulladás esetén nem szabad cystográfiát végezni az ascendáló fertőzés veszélye miatt. [2,3,5]

3.7 Urethrográfia A férfi húgycső ballonos katéterrel, retrográd töltéssel (urethrográfiával), míg a női húgycső eltérő anatómiája miatt, csak mictioscystourethrográfiával ábrázolható. [2,3,5]

3.8 Angiográfia A renalis angiográfia csupán diagnosztikai célból csekély esetbn indokolt, és főleg nem a renalis hypertonia szűrésére. Ugyanakkor egyre fontosabbá válik az arteria renalis szűkületek radiológiai módszerekkel történő ellátásának, valamint a vese tumorok palliatív kezelésének vezérlésében. Mindezek mellett szükség van rá a renovascularis eredetű magasvérnyomás sebészi kezelése előtt is. A vese artériák közvetlen kontraszttöltése nagy vese tumorok esetében a daganat műtéttechnikai

operabilitásának,

kiterjedésének

megítélését

segíti.

Kisebb

daganatokban a collateralis keringés, érvariációk műtét előtti felderítését szolgálja. Időskori, rosszindulatú folyamatokban döntő szerepe van, mely által a tervezett műtéti megoldás megvalósítható-e, szükség van-e praeoperatív embolisatióra. Az anatómiai viszonyok idejekorán való tisztázása különösen a 4–5 cm-t el nem érő, tehát elvileg akár resectióval is megoldható esetekben fontos. Ez abból adódik, hogy a vérellátás megtartása csak ilyen módon tervezhető meg. Nagyon súlyos vesesérülésekben elsősorban azt kell kivizsgálni a műtét előtt, honnan ered a vérzés. [2,3,5]

23

4.Pathologia

4.1 Fejlődési rendellenességek Az urogenitális rendszer meglehetősen bonyolult fejlődésmenete elég sok lehetőséget ad a rendellenességek kialakulására, melynek egy része már az intrauterin életben kialakul, mint örökletes elváltozás. Ezek különféle szám-, alakés nagyságbeli eltéréshez, helyzeti anomáliához vezethetnek. Már méhen belül nagyon fontos ultrahang diagnosztika, vagy szükség esetén az MR-vizsgálat. Ezek alapján eldönthető, hogy szülést követően azonnali kezelésre szorul-e a magzat, vagy még intrauterin beavatkozásra van szükség. Enyhébb esetben elegendő lehet a folytonos követés, esetleges kezelés. Vannak olyan rendellenességek, melyek nem feltétlenül okoznak panaszt, sokszor csak véletlenül derülnek ki.

4.1.1 A parenchyma fejlődési anomáliái Az egyoldali agenesia gyanújában szcintigráfiát végzünk, amennyiben az ultrahangvizsgálat nem volt elég informatív. Ennek ellentettje, a számfeletti vese is ritka. A hypoplasiás vese csak alulméretezett, de szerkezete szabályos. Az említett elváltozások egyike sem okoz panaszt. A gyakrabban előforduló patkóvese jellegzetes U-alakjáról kapta a nevét , ez a szét nem vált alsó pólusok fúziójából adódik. A két vese közti kötőszövetes vagy parenchyma-híd a mögöttük futó húgyvezetékeket összenyomva vizeletpangáshoz vezet, amely ismétlődő gyulladást okoz. A dystopiás vese rendellenes elhelyezkedésű, mely a normálisnál lentebb, leginkább a kismedencében található. Ebben az esetben, az innen kiinduló ureter a szokottnál rövidebb, amely megkülönbözteti a szerzett „vándorvesétől”. Felfelé csak baloldalon helyezkedhet el a máj miatt. Keresztezett dystopiában a másik oldalon, a szabályos helyzetű vese alatt találjuk az ellenoldalit, melynek uretere a középvonalon áthaladva, a vele ellentétes oldalon szájazik a hólyagba.

24

4.1.2 Az üregrendszer fejlődési rendellenességei A kehely diverticulum vagy a calyx cysta klinikai jelentősége csekély, panaszt abban az esetben okoz, ha elvétve kő képződik benne. Ultrahang-vizsgálattal a vizelettel telt képlet, illetve a kő kimutatható, míg a kisebbek csupán csak mellékleletek az urogramon. A pyeloureteralis átmenet veleszületett szűkülete leginkább egyoldali és komoly pangáshoz, congenitalis hydronephrosishoz vezet. Ezt nehéz elkülöníteni a gyulladásos-heges, szerzett formájázól. Az ureter bimbó hasadása az ureter megkettőződéséhez vezet. Ezek vagy külön-külön (pyelon et ureter duplex) vagy közösen szájaznak a hólyagba (ureter fissus). Abban az esetben van klinikai jelentőségük,

ha

pangást

okoznak,

és

így

fertőzés

forrásává

válnak .

Az ureter distalis szakaszának szűkülete miatt, illetve a húgyvezeték falában lévő neuromuscularis elemek károsodásának okán, dilatált megaloureter alakul ki. Az ectopiás ureter szájadék egy- vagy kétoldaliként is jelentkezhet. Az ureter nem a hólyagnak megfelelően, hanem a húgycsőbe, hüvelybe nyílik, ami incontinentiát és fertőzést okozhat. Ennek felismerésében segít a kontrasztos vizsgálat, urográfia vagy

cystográfia.

Az

ureter

intramuralis

szakaszának

cysticus

tágulata,

az ureterocele, mely a szájadéknak megfelelően pontszerű szűkülettel jár. Viszonylag gyakori elváltozás, ami az üregrendszer jelentős tágulatával jár együtt. Az ectopiás

ureterocele a hólyagnyakon

vagy

a húgycsőnek megfelelően

helyezkedik el, így akadályozva a vizelet elfolyását.

5. ábra nagyfokú vesemedence és kehely tágulata 25

4.1.3 Cysticus elváltozások A solitear cysta ultranhangon egy kerek vagy tojásdad echómentes képlet formájában ábrázolódik, mely mögött viszonylagos hangerősítés lép fel. Belső echókat fertőzés vagy korábbi bevérzés okozhat. Az urogram parenchymás fázisában vagy CT-felvételen szabályos kerek kiesésként jelentkezik. T2 súlyozott MR-felvételeken körülírt, magas jelintenzitású területként mutatkozik. A cysta falában meszesedés is megjelenhet Amennyiben fala megvastagodott, egyenetlen, malignitás gyanúja miatt a helyzetet jobb minél előbb mintavétellel tisztázni. Ha a lebocsátott folyadék tiszta, egyszerű cystáról van szó, ha viszont zavaros, véres vagy zsíros tartalma van, az tumorra ad következtetést. Polycystás vese, egy soktömlős vesebetegség. Abban az esetben, ha a fejlődés során a vizeletkiválasztó és elvezető rendszer nem kapcsolódik össze, az elfolyni képtelen vizelet kis tömlőcskékben gyűlik meg, így okozva többszörös elváltozást. Az egyre növekvő cysták, a fokozódó nyomás miatt elpusztítja a környező nephronokat. Ebben a esetben nagyon fontos a kórjóslat szempontjából

a vesemorfológiai

elváltozásainak pontos feltérképezése. Erre egy érzékeny ultrahang- vagy MR-, illetve a parenchymában keletkező, kerek kieséseket megjelenítő CT-vizsgálat tökéletesen megfelel. A soktömlős vesebetegség általában kétoldali, örökletes betegség. A kis cystás forma máj-, pancreas- és más szervek tömlős megbetegedésével, egyéb fejlődési rendellenességekkel társul. Mindez nagyon súlyos és gyakran

már

újszülött-

és gyermekkorban

visszafordíthatatlan

veseelégtelenséget, korai halált okoz. Ezzel szemben a különböző méretű tömlőkből álló, nagy cystásformák leginkább felnőttkorban okoz tüneteket. A megnagyobbodott vesék többnyire tapinthatók. A kórkép egyre súlyosabb renalis hypertoniához, mely később dialysisre szoruló veseelégtelenséghez vezet. Mindkét típusban előfordulhatnak máj- és pancreas-cysták is, ezek kimutatása segít felállítani a diagnózist, illetve a multicystás formától való elkülönítést. A multicystás vese, a polycystás vesebetegségtől eltérően, ez nem örökletes kórkép. A veséket figyelve kevesebb cystát találunk, mely során a folyamat lehet egyoldali is. A tünetek idős korban jelentkeznek, a kórlefolyása sokkal enyhébb és veseelégtelenség sem alakul ki. Panaszt legfeljebb a nagyobb méretű cysták 26

okozhatnak, gyulladás vagy esetleges bevérezés során. Az ultrahang ilyen esetben segíthet a szükséges punkció vezérlésében, a diagnózis felállítása mellett. A

medullaris

szivacsvese(ren

spongiosuma),

kialakulhat

a

velőállomány

gyűjtőcsatornáinak fejlődési zavarából, illetve tágulatából. A papillák tubulusaiban pangó vizeletben apró mészrögök keletkeznek. A pyramisonként halmazokba rendeződött gombostűfejnyi kövek láttán a Diagnózis már a natív röntgenfelvétel alapján is felállítható, amennyiben a pyramisonként halmazokba rendeződött köveket észleljük, így CT- vagy MR-vizsgálat már nem szükséges. [2,3,5,8]

a) 6. ábra (a) multicystás vese, (b) policystás vese, (c) autoszomális domináns öröklődésmenetű különböző nagyságú cystás veseelváltozás, ellentétben az autoszomális recesszíven öröklődő veseelváltozással, (d) solitaer vesecysta

4.2 Kőbetegségek Az urolithiasis a vizeletelválasztó rendszer egyik leggyakoribb, funkcionális okból (anyagcserezavar, elégtelen folyadékbevitel) bekövetkező elváltozása. Súlyos tünetekke jár, mely erős, herezacskóba vagy nagyajkakba sugárzó, görcsös deréktáji fájdalom, melyhez hányinger, vizelési inger társul. A gyakori, fájdalmas vizelés is erre utaló tünet lehet. A vizelet legtöbbször láthatóan véres, de a haematuria néha csak mikroszkóppal mutatható ki. Az elfolyási akadályt jelző üregrendszeri pangás, 27

vesemedence tágulat szinte minden esetben kimutatható ultrahanggal, így ez az elsődleges vizsgálómódszer. A kő echodús, hangárnyékot adó képletként jelentkezik, de nem mindig található meg. Kő kimutatása főleg a kelyhekben, vesemedencében és a húgyvezeték felső harmadában eredményes. A középső-alsó harmadban lévő kis köveket már nehezebb ábrázolni. A vesegörcs hatására többnyire meteorisztikussá váló belek miatt az apró, már az ureterbe csúszott vagy az ureterovesicalis szájadékban elakadt kövek kimutatásában a röntgenfelvétel eredményesebbnek bizonyul. A kőbetegség kezelésében az ultrahangot kőzúzásra is használjuk. Az urográfia a veseműködésről is tájékoztatást ad, illetve a kőképződést kiváltó húgyúti rendellenesség oka is kiderülhet. Mivel azonban az akut kőrohamok reflektórikus anuriát okozhatnak, a másként nem azonosítható ureter-kő lokalizálására intravénás vizsgálatot csak a görcsroham elmúltával érdemes végezni. Amennyiben az ultrahang nem elég informatív, illetve az anamnézis alapján a kontrasztanyag befecskendezés kockázatos lenne, egy vékonyrétegű natív CTvizsgálat kielégítő eredménnyel járhat. Ez utóbbival már negatív urát kövek is megbízhatóan ábrázolódnak és a bélárnyékok sem hátráltatják a vizsgálatot. A lefolyási akadályt T2 súlyozott MR-felvételeken is észlelhetjük. Ultrahanggal vagy natív felvételen azonosíthatjuk a hólyagba jutott vagy abban keletkezett köveket. Ezek görcsöt nem, de dysuriát, recidiváló cystitist okoznak. [2,3,5,8]

4.3 Obstructiv uropathiák A gyermekurológiai gyakorlatban az egyik leggyakoribb kórkép. A vizeletelfolyás akadálya legtöbbször a vesemedence és az ureter határán (pyeloureteralis szű-kület), az ureter és a hólyag átmenet szűkülete (vesicoureteralis szűkület), majd a hólyag alatti obstructiók (subvesicalis szűkület) következnek. Az elzáródott vagy beszűkült húgyutakat okozhatja mechanikus (kőbetegség, daganat, trauma), intramuralis folyamat (atresia, strictura) vagy külső kompresszió (retroperitonealis tumor, haematoma vagy fibrosis). Pyeloureteralis szűkületek oka lehet fali hypoplasia, a pyeloureteralis átmenet funkcionális és anatómiai szűkülete, ritkább esetben szorítja le aberráns ér (a vese 28

alsó pólusához haladó rendellenes ér. Amennyiben az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el vagy pyeloureteralis tájon lévő adhaesiók, embryonalis szalagok, polypok találhatóak, ezek is elfolyási akadályhoz vezethetnek. Enyhébb esetekben csak a vesemedence, súlyosabb formában a kelyhek is tágultak. A pyeloureteralis szűkületek súlyos, nem javuló, progrediáló formáiban a műtét során eltávolítjuk a szűkült vagy kóros pyeloureteralis átmenetet. A csökkent méretű pyelon és a normális tágasságú ureter között anastomosist hozunk létre. Vesicoureteralis szűkületben az ureter distalis részének, intramuralis szakaszán található a szűkület. Az elfolyási akadály következtében az ureter kitágul, esetleg kanyargóssá válik, és különböző mértékű veseüregrendszeri tágulat alakul ki. Itt is el kell különíteni az elfolyási akadály nélküli vese- és uretertágulatot, amelynek oka lehet vesicoureteralis reflux, hólyagürülési zavar, neurogen hólyag vagy dysfunctionalis hólyag, mely során a vizelet visszaáramlik a vesemedencébe. A csecsemőkben más okkal nem magyarázható láz és a súlyfejlődés elmaradása hívhatja fel a figyelmünket. Az elsődlegesen végzett ultrahang-vizsgálaton a veseüregrendszeri tágulaton kívül figyelni kell az általában hólyag felett előforduló hydroureter mértékét. A különböző képalkotó eljárások során fontos a supravesicalis húgyutak tágulatának vizsgálata telt és üres hólyag mellett. Areflux kizárásának céljából fontos a mictiós cystourethrographiát elvégezni.Enyhébb esetekben a spontán regressio lehetőségét fenntartva javasolt várakozni az esetleges beavatkozásokkal. Erre súlyos elfolyási akadály vagy progresszió esetén van szükség. 3–6 hónapos életkor előtt, nagyfokú uretertágulat esetén az ureter újrabeültetése a hólyagba kockázatos. Egyes esetekben mérlegelendő az átmeneti vizeleteltérítés,

amely

lehet

percutan

transrenalis

drain

vagy

átmeneti

ureterkiszájaztatás a hasfalra (ureterocutaneostoma). Végleges megoldás a szűk distalis ureterszakasz resectiója és az ureter újrabeültetése a hólyagba. Subvesicalis vizeletelfolyási akadályok leggyakoribb oka a hátsó urethrabillentya. Az ureter hátsó szakaszán, a verumontanum alsó részéből induló két puha nyálkahártyaredő distalisan és lateralisan haladva egyesülnek, így akadályozva a vizelet kiürülését a hólyagból. A szűkülettől proximalisan található urethraszakasz 29

kitágul, a hólyag fala trabeculálttá válik. Gyakori a vesicoureteralis reflux, a hydroureter és a hydronephrosis. Legsúlyosabb formáival újszülöttkorban találkozunk, amikor dehydratio, hányás, acidosis, bélmotilitási és elektrolitzavarok kísérhetik. Jellemző a haspréssel történő vizelés, a gyenge vizeletsugár, de súlyosabb esetekben a vizelet csak cseppekben ürül. Ultrahangon a hólyag vastagfalú, az ureterek kanyargósak, míg a vese hydronephroticus vagy zsugorodott. A hátsó urethrabillentyű jellemzője – ellentétben a szerzett húgycsőszűkülettel –, hogy az urethra akadálytalanul katéterezhető.

Cystographia

során,

oldalfelvételen

ábrázolódik

a

hátsó

urethrabillentyű okozta proximalis urethratágulat, a vesico-ureteralis reflux. A pyeloureteralis határon rendellenesen futó veseartéria vagy járulékos érágak is leszoríthatják. A retrocavalis ureter a vena cava inferior és gerinc közé szorul, így nehezítve a vizeletűrítést. Hirtelen fellépő, akut elzáródás hátterében követ, fokozatosan kialakuló obstructio mögött rendszerint daganatos elváltozást kell keresni. Az ultrahangon üregrendszeri tágulat látszik, normális vastagságú parenchymával, míg kiválasztásos urogram emellett a papilla-benyomatokat és az ureter leszorítási helye is megmutatkozik. CT-vel a vese megnagyobbodása könnyen felismerhető. MR-felvételen a heveny üregrendszeri nyomásfokozódás következtében a környezetbe kilépő vizelet és a nyirokpangás lesz feltűnő.Az átmeneti pyelectasiával ellentétben a kő vagy más krónikus vizeletrekedés a nephronok pusztulását és csökkent vesefunkciót eredményez. A papilla-benyomatok fokozatosan elsimulnak, így a kelyhek bunkóssá válnak, a parenchyma elvékonyodik maradandó károsodást okozva. Ennek eredményeként hydronephrosis alakul ki. CT-vizsgálattal medvetalpra emlékeztető tágulatként ábrázolódik. Kontrasztanyag adása után a nephrogram késve jelentkezik és az üregrendszer is elhúzódva telődik. Az obstructio mértéke és a veseműködés károsodásának mértéke izotóp technikával, diuretikus renográfiával állapítható meg. Amennyiben a vese üregrendszere ultrasonogramon echomentes, tiszta vizeletgyülemre utal, míg a belső echójú pyelon fertőzésre, pyonephrosra enged következtetni. [2,3,5,8] 30

4.4 Gyulladások Nephritis alkalmával, az úgynevezett belgyógyászati vesebetegségek (interstitialis nephritis, glomerulonephritis), nem okoznak olyan elváltozást, amelyek bármiféle képalkotó eljárás számára hozzáférhetőek lennének. Elsősorban az ultrahangot a diagnózis felállításához szükséges vese-biopsia vezérlésére használjuk. A nephritis és a vesevéna thrombosis elkülönítésében a színes Doppler-vizsgálatnak is szerepe lehet. Abscessus, pyonephros, virulens kórokozók haematogén úton vagy a pangó vizelet okán alakulhatnak ki. Ez lehet állomány beolvadással járó vese tályog, szövetpusztulás

befertőződéséből

carbunculus, esetleg

vese

parenchymát

elpusztító pyonephrost, gennyes zsákvesét is létrehozva. Ultrahang felvételen echómentes, vagy belső echókat is tartalmazó, vastag falú elváltozásokat találunk. A diagnózis felállítása után képalkotó eljárással vezérelt punctio vagy drenázs segítségével kezelésre is lehetőség van. Az akut pyelonephritis a vese gyakran kétoldali gyulladása, melyben az üregrendszer és parenchyma károsodása nem igazán különül el egymástól. A klinikai képet láz, vesetáji fájdalom és gennyvizelés jellemzi. Szövődménymentes esetekben nem szükséges képalkotó vizsgálat. Ultrahang-vizsgálattal kimutatható a megduzzadt vese, melynek üregrendszere tónustalanná vált. Mivel a gyulladás jól reagál az antibiotikumokra, További vizsgálatra csak a sikertelen kezelés, vagy szövődményes esetbe szükséges, hiszen a gyulladás jól reagál antibiotikumra. Amennyiben mégis szükséges más vizsgálat, a kiválasztásos urográfia vagy a kontrasztos CT-vizsgálat egyaránt megfelelő. A krónikus pyelonephritis gyermekekben vesicoureteralis reflux, felnőttekben kő, elfolyási akadály, Escherichia coli, tubulointerstitialis nephropathia talaján kialakuló idült gyulladás. A vese kisebb, zsugorodott, körvonalain esetleg behúzódások

jöttek

létre.

A

kéregállomány

elvékonyodik,

hegesedhet,

echodenzitása fokozódik. Intravénás kontraszttöltést csak akkor végzünk, ha azt a 200 µmol/l alatti szérum kreatinin szint megengedi. Urogramon az üregrendszer viszonylag tág, a kelyhek szélesebbek. Nephrográfiás fázisban megítélhetjük a 31

parenchymát is. Az ismétlődő, hosszantartó gyulladás végül elpusztítja a parenchymát, alig vagy egyáltalán nem működő, zsugorodott vesét eredményez. Ennek lehet tüneti jele is, úgymint vérszegénység, fejfájás, hányinger, hányás. Ennek tisztázására ultrahangot használunk. Amennyiben normális nagyságú vagy duzzadt vesét találunk, a gyógyulás szempontjából ez jó jel, a megkisebbedett, elvékonyodott állományú szerv azonban már visszafordíthatatlan folyamatra utal. A maradék vesefunkció megítélésére dinamikus radiorenográfia vagy statikus vese szcintigráfia alkalmas. Színes Doppler-áramlásvizsgálattal adott esetben vese artéria elzáródást vagy vese véna thrombosist találhatunk. CT-vizsgálatot nem kő okozta akadályban az ureter környezetét is vizsgálni kell, a retroperitoneum ábrázolásával együtt. [2,3,5,8] Transplantált vese Veseelégtelenségben a kiválasztó funkciót veseátültetéssel kell megoldani. UHvizsgálattal az új vesét a csípőtányér vájulatába illesztve találjuk. Műtét után, korai szakban kialakuló oliguria vagy anuria elsősorba kilökődésre utal. Ebben az esetben duzzadt, nagyobb vesét, kiszélesedett velőállományt, kisebb centrális echót találunk.

4.5 Daganatok 4.5.1 Jóindulatú daganatok A vese jóindulatú daganatai az adenoma, mely alacsony vaszkularizációjú, kortikálisan elhelyezkedő daganat, Idetartozik az angiomyoma, ami zsírszövet nélküli szolid vaszkularizált tumor; az angiomyolipoma, melyet vaszkulárizáció, simaizom és zsírszövet alkot, ez utóbbi kimutatásán alapszik ennek a daganatnak a felismerése. Ez ugyanis, bár nagyra nőhet és néha áttöri a vesetokot is, de épp gazdag zsírtartalma alapján CT- vagy MR-felvételekkel egyértelműen elkülöníthető a malignus daganatoktól . A leiomyoma, lipoma, medulláris fibromák ritkák, általában kicsik és véletlenül kerülnek felfedezésre. A haemangioma okozhat haematuriát. UH-vizsgálattal csak a térfoglaló folyamat igazolható.

32

4.5.2 Rosszindulatú daganatok Az embrionális adenomyosarcoma vagy Wilms-tumor feltehetőleg már a magzatban is jelen van. Ez az egyik leggyakoribb rosszindulatú, kevert eredetű daganat gyermekkorban, amely az esetek 10%-ában kétoldali. A daganat lokális, invasiv úton (retroperitoneum, máj- és vesekörnyéki és aortamenti nyirokcsomók) és haematogen úton a tüdőbe is átterjedhet. A tumorral leggyakrabban 0–3 éves életkor között találkozunk. Típusos megjelenése miatt a kezelés (cytostaticum) megkezdése előtt általában nincs szükség biopsiára, histológiai vizsgálatra. A stádium beosztáshoz szükséges képalkotó eljárások, úgymint ultrahang, natív hasi röntgen, iv. urographia, CT- és/vagy MR-vizsgálat erősítik meg. Kisgyermek lévén, előnyben

részesítjük

az

ultrahangot,

melyen

a

megnagyobbodott

vese

kéregállománya helyén többszörös, lebenyezett vagy gócos, vegyes szerkezetű elváltozás mutatkozik. Mellkas-röntgenfelvétellel és CT-vizsgálatta a tüdő-áttéteket mutathatjuk ki. Ha a daganat nem törte át a vese tokját, akkor a betegek 85–90%-a gyógyul. A későn felismert és kedvezőtlen szövettani esetekben a túlélés 40–80%ratehető. A congenitalis mesoblastos nephroma makroszkópos megjelenés alapján nem különíthető el a Wilms-tumortól, csupán a hisztológiai vizsgálat igazolja a folyamat nem malignus jellegét. Ez újszülöttkorban, fiatal csecsemőkben megjelenő vesetumor,

amely

tapintási

lelet,

UH-vizsgálat,

iv.

urographia

alapján

valószínűsíthető. A kelyhek, vesemedence és ureter daganatai a hámborításból erednek. Többségében idősebb férfiakat érintenek. A pyelonban vagy ureterben kialakult carcinomák kimutatására a CT-vizsgálat, illetve az invazív kontrasztanyagos vizsgálatok alkalmazhatók. Intravénás urográfián általában kocsányon ülő, szemölcsös felépítésű árnyék kiesést látunk.

Az elváltozás UH-képen

bizonytalanul

ábrázolódik, alacsony vaszkularizációja miatt kontrasztos CT-felvételeken sem halmoz. Ha szükséges, negatív kőtől UH vagy CT segítségével lehet megkülönböztetni őket. [2,3,5,8]

33

4.6 Keringési zavarok A vese infarctus, a veseállomány részleges vagy teljes elhalását többnyire a bal pitvarból vagy aorta aneurysmából származó thromboembolus, trauma, vagy dissectio idézheti elő. Görcsös vesetáji fájdalom mellett haematuria alakul ki. Az UH-képen a vese kezdetben duzzadt, de később térfogat csökkenés figyelhető meg. Ha nem a vese artéria főága záródott el, a vese állományában körülírtan, eltérő echogenitású területként jelentkezik. Színes vagy power Doppler-vizsgálattal elvben maga az elzáródás is kimutatható, de mindez legtöbbször meghiúsul a fájdalom, meteorizmus vagy a beteg testessége miatt. Háromfázisú, kontrasztfokozásos CTképeken az erősen halmozó, ép terület élesen elkülönül az ék alakú telődéskieséstől. Rekonstrukciót több irányból is végzünk. Az arteria renalis elzáródásban a vese nem mutat halmozást, de a vesetok artériái felől érkező kontrasztanyag a széli részeken, keskeny csíkban denzitás fokozódást jelez. MR-vizsgálattal ábrázolhatóak a hilusi erek és azok átjárhatósága is. A vese vénás thrombosisa esetén, ultrahangon duzzadt vesét találunk, amelyben a fokozott echogenitású centrális rész a szokásosnál élesebben különül el. A parenchyma echószegény, az üregrendszerben pedig lehet vér is, amely a vizeletnél erőteljesebb visszhangot ad. Kontrasztos CT-felvételen a tág vena renalis ilyenkor nem halmoz. Amennyiben a thrombus nem tölti ki teljesen a vénát, ott árnyék kiesést tapasztalhatunk, ami esetleg a vena cava inferiorba is beterjed. Vesekéreg ischaemia akkor jön létre, ha az egész szervezetet érintő shock, trauma, sepsis vagy akár hypoxia kiváltja. Shock-vesében perifériás keringési elégtelenség lép fel, ennek következményeképp létrejöhet akut tubularis károsodás vagy necrosis. Hirtelen fellépő oligo-anuria mellett ultrahang-vizsgálattal kétoldali megnagyobbodott veséket, oedemás, kiszélesedett, echódús parenchymát találunk, melyben a papillák echószegények, de önmagában az üregrendszer nem tágabb. A fájdalmatlan haematuria okát mielőbb meg kell találni. Kövesség esetén ez magától étetődő, annak ellenére, hogy okoznak-e görcsös fájdalmat. 40 éves kor alatt jelentkező haematuria hátterében általában nem malignus urológiai elváltozást kell keresni. Fiatal nőkben gyakran haemorrhagiás cystitis a magyarázat, fiatal 34

férfiakban esetleg a fityma-fék szakadás pecsételő vérzése okoz aggodalmat. További eshetőség lehet tumor, glomerulonephritis, papilla necrosis, vese artéria vagy véna elzáródás is. A renovascularis hypertoniaban, arteria renalis szűkülete súlyos vérnyomás emelkedést vált ki, melyre 110–130 Hgmm körüli diastolés érték jellemző. Az egyoldali folyamat éppoly súlyos tünetekkel jár, mint a kétoldali. Elsősorban a színes és pulzus Doppler , majd invazív kezelés függvényében kontrasztanyagos CT vagy CT-angiográfia a választandó módszer. Amennyiben az egyik oldalon szűkület mutatkozik, de hiányzik az ellenoldali, kompenzatórikus hypertrophia, felmerül a kétoldali szűkület. [2,3,5,8] 4.7 Ureter Legalaposabban a kiválasztásos urogramon tekinthető át, de CT- és MR-urogram is jól ábrázolja. Kő, egyéb ürülési akadály, reflux hatására kitágulhat. Méhnyakrák, lymphoma, colon carcinoma vagy krónikus gyulladások kívülről komprimálhatják az uretert. A húgyvezetékben fibroepitheliális polypusok vagy uroepitheliális carcinomák okozhatnak haematuriát vagy ürülési akadályt. A kővel ellentétben, retrográd töltés során az elváltozás szintjében kiszélesedik. 4.8 Húgyhólyag Ultrahangon információt nyerhetünk a húgyhólyagról, sőt a vizelettel telt hólyag jó tájékozódási pont a többi kismedencei szerv vizsgálatánál. Röntgenfelvétel alkalmával a pozitív kövek, sugárfogó idegentestek natív is ábrázolódnak. A diverticulumok,

fistulák

kimutatását

az

urogram,

vagy

a

retrográd

kontraszttöltés (cystogram) teszi lehetővé. Dysuriához leggyakrabban a húgycső, hólyag vagy prostata gyulladása, hólyagkő vagy hólyag papilloma vezet. A már csökkent kapacitású hólyagban az esetleges kőképződést vagy tumort is fellelhetjük. Fiatal nőkben az ismétlődő cystitisek mögött fokozott szexuális aktivitás állhat, idősebb férfiak esetén okozhatja a prostata hypertrophiaja. Többször szült nőkben incontinentiából kiindulva a hólyagalap megsüllyedését mictiós cystográfiával kutatjuk. Hólyag daganatok esetén, az elvezető rendszer hámjából kiinduló papillomák, 35

hólyag tumorok haematuriát, fájdalmas vizeletürítést okoznak. Felismerésük legcélravezetőbb eszköze a cystoszkóp, amelyen keresztül szövetmintához is hozzájuthatunk. A papilloma gyakran többszörös, így intravénás urográfiával célszerű meggyőződni, hogy az üregrendszer felső szakaszaiban van-e esetleg. A hólyag rosszindulatú daganatai egyenetlen, karéjozott szélű képletek, az echómentes vizelet jó kontrasztot biztosít az ábrázolásukhoz. 4.9 Urethra A húgycsövet mictiós urethrocystográfiával vagy retrográd urethrogramon vizsgáljuk. Diverticulum inkább nőkben jön létre. A gyulladásos szűkület kialakulásában mára már mindinkább háttérbe szoruló nemi úton terjedő betegségek mellett az eszközös beavatkozások, tartós katéterek okozta fertőzéseknek is szerepük van. és urethra funkcióját mictiós cystográfiával lehet elemezni.

4.10 A mellékvese A mellékvesének ül nincs különösebb köze a veséhez. Betegségeinek jelentős része hormonális zavarokat okoz, hiszen az agyfüggelékkel együtt a humorális szabályozást végzi a szervezetben. [2,3,5,8]

36

5.Anyag és módszer

A kutatás mintája Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Dr. Velkey László Gyermekegészségügyi Központ Gyermekradiológiai osztályán végezetem. Beteganyagom 2013. 01. 01. – 2014. 12. 09. közötti időszakot fogja át. Az adatgyűjtés alkalmával az első életévét be nem töltött kisgyermekekkel foglalkoztam retrospektív analitikai módszert alkalmazva, akiknél pyelontágulat gyanúja miatt hasi ultrahang vizsgálatot végeztek.

A kutatásom módszere Az említett időszakot tekintve, 573 gyermek, 1079 leletét tanulmányoztam. Megvizsgáltam, hány esetben volt ténylegesen szükség az ultrahangvizsgálatra, későbbiekben követték-e az elváltozást, ha igen az progrediált-e. Megnéztem a gyermekek nemét, mindkét vese méretét, a pyelon tágulatának stádiumonkénti előfordulását mindkét vese esetében, különös tekintettel az ikergyermekeknél, melyre lehetőséget adott a 60 ikerfiú és a 70 ikerlány.

37

Hipotéziseim Neonatologiai diagnosztikában mindig kérdés, hogy tünetmentes esetekben szükséges-e az újszülött vizsgálata, jelen esetben az újszülött veséjének szűrés jellegű diagnosztikája Újszülötteknél nem ritkán találnak tágult veseüregrendszeri elváltozásokat. Ebből kiindulva, szakdolgozatom elsődleges célja volt megvizsgálni a kórház kora- és újszülött osztályának, majdnem két éves vizsgálati anyagából, hány esetben fordult elő tágult veseüregrendszer. Különös tekintettel az ikrek veseállományára, amire lehetőséget adott, az ezen időszak alatt megvizsgált 130 ikergyermek. További kérdéscsoportokra bontva megfigyeltem, milyen elváltozások társulhatnak a kehelytágulathoz. Kutatásom során a vesekelyheknél mindkét oldalon, négy stádiumot különítettem el. -

0. stádium: a vesekelyhek nem tágabbak

-

I. stádium: 1-5 mm közötti tágulat

-

II. stádium: 6-10 mm-es elváltozás

-

III. stádium: minden 11mm-t meghaladó vese tágulat

Az alábbi stádiumok mellett figyelembe vettem a gyermek nemét. Tágulat esetében volt-e kontrol vizsgálat, s amennyiben ez megtörtént, figyeltük az üregrendszer változását. Ez lehetőség szerint csökkent, változatlan maradt vagy fokozódott. További kérdéscsoportban figyeltük, milyen esetleges elváltozások jelenhetnek meg, úgymint ureter tágulat, reflektivitás, cystikus képletek. .

38

Eredményeim ismertetése

Az 573 gyermekből 443 újszülöttet és összesen 130 ikerpár tagjait vizsgáltam. Az ikrek közül 70 esetben vizsgáltam lányokat, fiúkat pedig 60 esetben. (1. diagram) 288 esetben konkrét vese ultrahangvizsgálatot kértek (WHO: 36135), míg 781 felvétel komplex, áttekintő hasi ultrahang vizsgálat során lett elemezve (WHO:36130).

Betegszám (573) Nem iker; 443; 77%

Nem iker Iker lány

Iker fiú; 60; 11%

Iker fiú

Iker lány; 70; 12%

1. diagram

Vizsgálatok száma 200

174

181

150

Fiú

100

60

44

50 0

34 Nem volt kontroll

50

13

Ikerfiú

33

9

1 kontroll

17 10

Lány 6

Ikerlány

2 kontroll

2. diagram

Kutatásom során az 573 gyermek esetében 355 főnek volt egy vizsgálata(62%). Így csupán 38 %-ának volt követéses vizsgálata. 104 gyermeknek volt egy kontrollvizsgálata (18 %). (2. diagram,3 .diagram) 39

A stádiumba sorolásnál a jobb vese 719 esetben volt nullás stádiumú, azaz nem mutatott tágulatot. Ebből a számadatból 425 vizsgálat elsőként történt, melyből 220 lány, 205 pedig fiú volt. Ebből következik, hogy 294 kontrollvizsgálatban lett a jobb vese nullás stádiumú. Emellett három olyan eset volt, amikor pyelontágulat nem, de uretertágulat megfigyelhető volt. A bal vese 579 esetben volt nullás stádiumú, melyből 251 vizsgálatot nem ismételtek meg. Lányoknál 161 lelet volt nullás, az első vizsgálatnál. Így a maradék 229 kontrollfelvétel volt.

Konroll vizsgálatok 30 25 20 15 10 5 0

4 5 5 14

3 kontroll

Ikerlány Lány

2 4 5

5 1 2 5 kontroll

Ikerfiú

1 31

1 21

1 2

7 kontroll

1 9 kontroll

1

2

Fiú

12 kontroll

3. diagram A követéses vizsgálat során, 149 esetben volt mindkét vese az első vizsgálatkor nullás. Ez kontroll ultrahang alkalmával a jobb vesében 70 esetben maradt nullás stádiumú. 4 esetben tágult 5mm-ig, 5-nél 10mm-ig és 7-nél 11mm fölé. A bal pyelon 50 esetben maradt változatlan, 2-ből lett egyes stádiumú, 7-nél 6 és 10mm közöttire volt tehető a tágulat, illetve 6-nál 11mm fölöttire. A jobb vese 14, míg a bal vese 48 esetben progrediált az ellenoldalihoz képest az első vizsgálat alkalmával, melyeket nem követett kontroll vizsgálat. Amennyiben volt ismételt vizsgálat, a bal vese ugyancsak rosszabb stádium beosztású volt 51 esetben, míg a jobb vesénél ez az adat 30-ra tehető. A kezdeti ultrahang felvételeken 9-szer fordult elő, hogy mindkét vese ugyanúgy

40

egyes stádiumú volt, míg kettes 23-szor és 12-szer volt mindkét vesemedence 11mm fölötti. A tágulat változása: (melléklet- 1. táblázat) A jobb vese pyelonja egyes stádiumból 9 esetben lett nullás, kettesből 29 gyermeknél szűnt meg és 9 olyan gyermek volt, akiknél a hármas stádium teljesen eltűnt. Mindezek mellett meg kell említeni, hogy 1 és 5mm között maradt ugyanúgy 2 gyermeknél, egynél nőtt 10mm-ig és ugyanígy egy gyereknél nőtt 11mm fölé. Kettes stádium egyszer szűkült egyesre, 4 esetben maradt kettes az ismételt vizsgálatok során és ötször haladta meg a 11mm-t. A hármas stádium 12 esetben maradt 11mm fölötti, 2 gyermeknél csökkent 10mm és szintén kettőnél 5mm alá.

A bal oldali vese esetében: Egyes stádiumból 10 gyermeknél szűnt meg a pyelontágulat, kettesből 32-szer és hármas stádiumból 18-nál alakult vissza. Az 5mm alatti tágulat 2-2 esetben lett másod, illetve harmadstádium beosztású. A kettesből 3 gyereknél szűkült 5mm alá, viszont 8-nál nőtt 11mm fölé és kilencszer maradt változatlanul kettes. A 11mm fölötti tágulat 12 alkalommal maradt ugyanilyen nagyságú, három gyermeknél zsugorodott 5 és 10mm közöttire. A kontroll vizsgálatokat összegezve, 159 esetben nem változott a pyelon tágulata, 77 gyermeknél fokozódott és 118 alkalommal csökkent az elváltozás.(4. diagram)

Tágulat méretének változása 77; 22% 159; 45%

Változatlan Csökkent Fokozódott

118; 33% 4. diagram 41

Ikerkutatás: Az ikrek veséjét külön is kiértékeltem. 57 ikerpár volt, ebből egy hármas-ikrekpár. 16 olyan gyermeket vizsgáltam, amely ikergyermekként volt nyilvántartva, viszont a testvérét nem vizsgálták. diagram Elsőként született gyermekek közül 27 fiú volt, 31 lány. Másodszülöttek esetén 22 fiú és 36 lány gyermek volt. Ezek alapján elmondható, hogy a nemek közti megoszlás nem befolyásolja a tágulat mértékét. 22 ikerpár mindkét tagja lány volt, 8-nál a második gyermek már fiú; 14 esetben mindkettő fiú volt, míg 12-nél a második szülött lány volt. Az ikerleletek elemzése során megállapítottam, hogy az ikergyermekek 61%-a, az észlelt stádium mindkét gyermeknél megegyezett. Ennek változása, szintén megegyező

tendenciát

mutatott.

Az

ikergyermekek

39%-nál

eltérő

veseüregrendszeri tágulatot állapítottam meg, melynél már nem tudtam párhuzamos változást megállapítani. Különböző okok miatt nem tudtam értékelni 16 iker gyereket.

Akiknél nem történt kontroll vizsgálat: (melléklet- 2. táblázat) Az első („A”) ikergyermeknél 22 esetben egyezett meg a jobb és bal vese, melynél nem találtunk semmiféle üregrendszeri tágulat. 2 esetben volt megegyezően kettesstádiumú, míg hármas stádiumot egy esetben számlálhattunk a két vese esetében. Minden más vizsgálat alkalmával a két vese eltérést mutatott.+ esetben a jobb vese nullás, míg a bal vese 0 és 5mm közötti tágulatot mutatott. 2 esetben a jobb vese kettes, míg a bal vese egyes stádiumbeosztást kapott. A második („B”) ikergyermeknél 33 esetben volt nullás a jobb és bal vese, 2 esetben mindkettő egyes stádiumú volt, további stádiumban (kettes és hármas) nem volt egyezés. Egy-egy esetben a jobb vese nullásvolt, míg a bal vese egyes stádiumú, kettes-, illetve hármas stádiumbeosztást kapott. További egy esetben tért el a két vese, melynél a jobb kettes és a bal egyes stádiumú volt.

42

Követéses kontroll vizsgálatok ikergyermekek esetében: (összefoglaló táblázat a mellékletben) Itt is oldalanként elemeztem az „A” és „B” ikergyermekek veseüregrendszerét. Az első („A”) ikrek jobb veséjénél 11 maradt nullás. 3 esetben szűnt meg egyes stádium után a tágulat, míg egy esetben vált hármas stádiumúvá. 6 esetben lett kettes stádiumból nullás, illetve hármas stádiumból egy esetben lett szintén nullás. Hármas stádium 1 esetben maradt ugyanúgy 11mm fölötti, míg 2 szűkült 6 és 10mm köztire. Bal vese vizsgálatakor hasonló adatokat kaptam. 12 nullás stádium változatlan maradt, míg kettő fokozódott egyes stádiumúra és egy esetben kettesre. Egy esetben maradt az első stádium ugyanúgy 1 és 5mm között, míg 3 megszűnt, egy pedig 10mm-ig tágult. Kettes stádiumban egy esetben maradt változatlan, míg 4 esetben lett belőle nullás stádium. Hármas stádiumból egy esetben maradt 11mm fölötti a tágulat, de egy 10mm alá csökkent, illetve egy teljesen megszűnt. (melléklet- 3.táblázat) A második („B”) ikrek jobb veséjénél 9 maradt nullás, a kezdeti nullás stádiumhoz képest és 1 esetben tágult egyes stádiumra. 2 esetben szűnt meg egyes stádium után a tágulat. 2 esetben lett kettes stádiumból nullás, 2 esetben szűkült egyes stádiumra, míg egy esetben maradt 6 és 10mm közötti. Hármas stádium 2 esetben maradt ugyanúgy 11mm fölötti. Bal vese vizsgálatakor 3 nullás stádium változatlan maradt. Egyes stádiumból egy esetben tágult kettesstádiumúra. Kettes stádiumban 3 esetben maradt változatlan, míg 6 esetben lett belőle nullás és 2 esetben hármasstádium. Hármas stádiumból egy esetben maradt 11mm fölötti a tágulat, de egy 5mm alá csökkent, illetve kettő teljesen megszűnt.(melléklet- 4.táblázat)

43

Vizsgálataim során, egy gyermeknél találtam patkóvesét (7.ábra), illetve szintén egy fiúnál találkoztam jobb oldali vese agenesiaval. Több gyermeknél találkozhattunk különböző méretű képletekkel, ezek javarészt cysticus elváltozásoknak tudhatók be (8.ábra). Egy gyermeknél felvetődött a gombás elváltozás lehetősége is (9.ábra). 2 olyan lelet volt, ahol extrarenalis pyelont fedeztek fel(10.ábra), illetve több osztott pyelonu vese(11.ábra).

7.ábra, patkóvese

8.ábra, jobb vesében lévő képletek

9.ábra, gombás vese

10.ábra, extrarenalis pyelon 11.ábra, osztott üregrendszerű vese 12.ábra, tágult ureter

Kutatásom alkalmával több gyermeknél véltem ureter tágulatot is felfedezni (12.ábra). Ez nem minden esetben számít kórosnak, hiszen függ a hólyag telítettségétől, a vizelet kiválasztásának fázisától. Ettől eltekintve fontosnak tartom megemlíteni, hogy a vizsgált leletek közül 122-ben diagnosztizáltak ureter tágulatot. 91 esetben volt a vese reflektivitása észlelhető. 44

6.Összegzés

Összességében a 2013. 01. 01. – 2014. 12. 09. között született 573 gyermek 1079 lelete alapján elmondható, hogy az esetek többségében a vese, vagy komplex, áttekintő hasi ultrahang vizsgálat nem mutatott semmilyen veseüregrendszeri tágulatot. Ennek alapján elmondhatjuk, hogy a leletek nagy részében a vizsgálatok döntő többsége nem igényelt volna további, követéses, kontroll vizsgálatot. Úgy tűnik tehát, hogy a tünetmentes esetekben nem szükséges szűrővizsgálatokat végeznünk. Ha előfordul 10mm alatti, esetlegesen efölötti tágulat, abban az esetben úgy tűnik, hogy nagyrészüknél az üregrendszeri tágulat egy bizonyos fokig visszafejlődik, vagy akár meg is szűnik.

Első vizsgálat Kontroll vizsgálat

Jobbvese

Balvese

Mindkettő

Mindkettő

rosszabb

rosszabb

0.stádiumú I.stádiumú II.stádiumú III.stádiumú

14

48 149

30

9

Mindkettő

23

Mindkettő

12

51

4. táblázat, összegzés

Mindkét vese első vizsgálata során 149 esetben volt nullás, 9-nél volt egyes stádiumú mindkét oldalon, 23-nál kettes, míg 12-nél hármas. Amennyiben a két vese eltérő diagnózist mutatott, nem ismételt vizsgálatoknál 48szor volt rosszabb a bal, míg a jobb 14 lelet esetén. 51 gyermeknél volt a baloldalon nagyobb eltérés, 30-nál volt a jobb vese tágultabb, ezeket kontrollvizsgálatok követték. Így tehát elemzéseim alapján a bal vesében 45

nagyobb rendszerességgel fordul elő valamilyen mértékű tágulat, az ellenoldalihoz képest.

Ismételt ultrahang alakalmával, 120 gyermeknél maradt változatlanul nullás, illetve tágulat esetén 107 esetben szűnt meg teljesen.

Egyes stádiumú vese kettőnél maradt ugyanúgy 1 és 5mm közötti, 6 vizsgálatnál nőtt 5mm fölé, és a nagyobb tágulatok szintén

6 esetben szűkültek 5mm alá. 6 és 10mm közötti pyelon 13-nál maradt ugyanezen stádiumban, 15 gyermeknél fokozódott, míg 5alkalommal csökkent az utolsó vizsgálat alkalmával a hármas stádiumú 10mm alá.

A 11mm fölötti tágulatok 24 gyermeknél nem változott, de 29 alkalommal növekedtek az első három stádiumbeli, kisebb elváltozások. További számadatok igazolják, hogy a nemek megoszlása nincs befolyással az elváltozás kialakulására.

0.stádium

I.stádium

II.stádium

III.stádium

Változatlan

120

2

13

24

Csökkent

107

6

5

X

Fokozódott

X

6

15

29

5. táblázat, összegzés

46

7.Szakirodalom

1. Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia második kiadás; Medicina Könyvkiadó zrt. Budapest, 2007 2. Fráter Lóránd: Radiológia egyetemi tankönyv második, átdolgozott és kibővített kiadás; Medicina Könyvkiadó zrt. Budapest, 2008 3. Lombay-Szabó-Csízy: Képalkotó eljárások a gyermekkori húgyúti betegségek diagnosztikájában; Springer Orvosi Kiadó Kft,. 1999 4. Papp Zoltán: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió (2009) 5. Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikusok számára; Miskolci Egyetem, 2013 6. Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia II. egyetemi tankönyv nyolcadik, átdolgozott kiadás; Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006 7. Szentágothai János: Funkcionális anatómia II. kötet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1975. (A negyedik, átdolgozott, 1985-ben megjelent kiadás társszerzője Réthelyi Miklós) 8. Maródi László: Gyermekgyógyászat Medicina Könyvkiadó Zrt. 2013.

47

8.Ábrajegyzék

1. ábra: Szentágothai János - Kiss Ferenc: Az ember anatómiájának atlasza. Posner Grafikai Műintézet Rt., Budapest, 1946 2. ábra: Szentágothai János - Kiss Ferenc: Az ember anatómiájának atlasza. Posner Grafikai Műintézet Rt., Budapest, 1946 3. ábra: Szentágothai János - Kiss Ferenc: Az ember anatómiájának atlasza. Posner Grafikai Műintézet Rt., Budapest, 1946 4. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 5. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 6. ábra: http://www.tankonyvtar.hu/en/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Gyermek gyogyaszat/ch03s20.html, Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 7. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 8. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 9. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 10. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 11. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma 12. ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház archívuma

48

9.Köszönetnyílvánítás

Elsősorban szeretném megköszönni konzulensemnek, Prof. Dr. Lombay Bélának, a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház, Dr. Velkey László Gyermekegészségügyi Központ főorvosának a szakmai tanácsokat és kitartó segítőkészségét. Nem utolsósorban, szeretnék köszönetet nyilvánítani a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház, Dr. Velkey László Gyermekegészségügyi Központ dolgozóinak, akik valamilyen formában hozzásegítettek a szakdolgozatom sikeres megírásához.

49

10.Melléklet

50

Veseüregrendszeri tágulat változása Jobb vese esetén Bal vese esetén Esetszám Első vizsgálat Konroll Esetszám Első vizsgálat Konrtoll 70 0 0 50 0 0 4 0 I 2 0 I 5 0 II 7 0 II 7 0 III 6 0 III 9 I 0 10 I 0 2 I I 0 I I 1 I II 2 I II 1 I III 2 I III 29 II 0 32 II 0 1 II I 3 II I 4 II II 9 II II 5 II III 8 II III 9 III 0 18 III 0 2 III I 0 III I 2 III II 3 III II 12 III III 12 III III

1. táblázat

Első vizsgálat (nem történt kontroll) Iker "A" Iker "B" Esetszám Jobb Bal Esetszám Jobb 22 0 0 33 0 3 0 I 1 0 2 II I 1 0 2 II II 1 0 0 II III 2 I 1 III III 1 II

2. táblázat

51

Bal 0 I II III I I

Iker "A" kontroll vizsgálata Jobb vese Bal vese Esetszám Első vizsgálat Konroll Esetszám Első vizsgálat Konrtoll 11 0 0 12 0 0 2 0 I 2 0 I 1 0 II 1 0 II 3 I 0 3 I 0 1 I III 1 I I 6 II 0 1 I II 1 III 0 4 II 0 2 III II 1 II II 1 III III 1 III 0 1 III II 1 III III

3. táblázat

Iker "B" kontroll vizsgálata Jobb vese Bal vese Esetszám Első vizsgálat Konroll Esetszám Első vizsgálat Konrtoll 9 0 0 3 0 0 1 0 I 1 I II 2 I 0 6 II 0 2 II 0 3 II II 2 II I 2 II III 1 II II 2 III 0 2 III III 1 III I 1 III III

4. táblázat

52