Aanvraagformulier Projectverzekering
1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam
1.2 Adres, Postcode en woonplaats
1.3 Telefoon/Fax
1.4 E-mail
1.5 KvK inschrijvingsnummer
1.6 Aard van het bedrijf
1.7 Sinds wanneer bestaat het bedrijf
1.8 Worden de werken uitgevoerd volgens bepaalde leverings- of installatievoorwaarden? Zo ja: welke. □ ja □ nee (Zo ja, graag voorwaarden meezenden) 2.
Soort Verzekering □
Construction All Riskverzekering (CAR) □ aflopend □ doorlopend
□
Montageverzekering (EAR) □ aflopend □ doorlopend
AVF CARD MINT
1 van 7
3.
Te verzekeren Rubrieken en verzekerde bedragen
Rubrieken:
Verzekerde bedragen (in €):
□ Rubriek I, Het Project □ doorlopend: maximum per project of
€
□ aflopend: geschatte eindwaarde van het project
€
- waarvan door onderaannemers
€
- waarvan als onderaannemer
€
□ Rubriek II, aansprakelijkheid op de bouwplaats
€
□ secundaire dekking op AVB van - bij verzekeraar - onder polisnummer □ primaire dekking
€
□ Rubriek III, Bestaande eigendommen opdrachtgever
€
□ Rubriek IV, Hulpmateriaal aflopend
€
□ Rubriek IV, Hulpmateriaal doorlopend
€
□ Rubriek V, Eigendommen directie en personeel
€
□ Rubriek VI, Transport
€
4.
Verzekeringstermijnen
4.1 Startdatum project / Ingangsdatum verzekering (dg-mnd-jr) 4.2 Bouw-, respectievelijk montage-, installatietermijn maanden (de verzekering geschiedt voor een termijn volgens bestek of aannemingsovereenkomst, echter met een maximum duur als hier ingevuld)
AVF CARD MINT
2 van 7
4.3 Test-, beproevingstermijn
dagen/weken 4.3 Onderhoudstermijn maanden (indien van toepassing, geschiedt de verzekering voor een onderhoudstermijn volgens bestek of aannemingsovereenkomst echter met een maximum duur als hier ingevuld)
5.
Risicogegevens
5.1 Aflopende verzekering Omschrijving van het werk (indien aanwezig bestek en tekeningen meesturen):
Het risicoadres:
Vinden de volgende werkzaamheden plaats: □ heiwerk □ bemaling
□ sloopwerk
□ ontgraving
□ werkzaamheden aan dragende constructies
□ dakdekkerwerk
□ belendingen in de nabijheid:
meter
5.2 Doorlopende verzekering Hoeveel projecten worden per jaar aangenomen? Circa
per jaar
Worden projecten in onderaanneming uitgevoerd? □ ja □ nee Zo ja, hoeveel projecten? Circa
AVF CARD MINT
% van de omzet
3 van 7
Worden projecten aan onderaannemers uitbesteed? □ ja □ nee Zo ja, hoeveel projecten? Circa
% van de omzet
Dienen onderhanden zijnde projecten per ingangsdatum te worden meeverzekerd? □ ja □ nee Zo ja, hoeveel? Circa
6.
€ (in specificatie
Omzet en boekjaar (doorlopende verzekering) Hoe groot was, respectievelijk schat u, de jaaromzet gedurende de afgelopen twee jaar, het lopende jaar en het komende jaar? Terwijl uw boekjaar loopt van tot Per jaar in €
Vorig jaar
Dit jaar
Komend jaar
Woning- en utiliteitsbouw Montage- en installatiewerk Reparatie en onderhoud Ondergrondse en waterbouwkundige werken Anders
7.
Verzekeringsverleden Heeft u eerder een CAR-verzekering of Montageverzekering gehad? □ ja □ nee
Hebt u de afgelopen 5 jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering wordt gedekt?
□ ja □ nee
Schadebedrag
AVF CARD MINT
Schadejaar
Toedracht
4 van 7
Heeft een verzekeraar u ooit een aanvraag voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke verzekering opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden gesteld? □ ja □ nee (Zo ja dan graag bijzonderheden odnerstaand vermelden)
8.
Slotvraag Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of een der directeuren, vennoten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling? □ ja □ nee Zo ja, graag een toelichting.
9.
Slotverklaring Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? □ ja □ nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
AVF CARD MINT
5 van 7
10. Ondertekening Lees vóór de ondertekening van dit vragenformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op de volgende pagina. Ondergetekenden, conform de statuten zelfstandig en alleen vertegenwoordigingsbevoegd de rechtspersoon te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van de verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld.
Handtekening:
Naam:
Functie:
Datum:
Namens (naam bedrijf):
AVF CARD MINT
6 van 7
Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL ’s-Gravenhage, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. Klachten en geschillen Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de interne klachtenbehandelaar van verzekeraar. Wanneer het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN ’s-Gravenhage. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Mededelingsplicht 1.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); • de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)-hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]
3.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het vragenformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.
4.
In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelings-plicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; • de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord,indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het vragenformulier gestelde vragen en/of de aard van de aange-vraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
AVF CARD MINT
7 van 7
