Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Opgesteld op: Ingevuld door: 1.Wie is de jeugdige? a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: b. Naam en telefoonnummer contactpersonen Ouders/verzorgers: Gezag: Huisarts: Evt. Zorgverlener: Evt. Casemanager: Evt. Gezinsvoogd: c. De situatie Wat is de reden om ondersteuning bij de gemeente aan te vragen?
Heeft uw kind op dit moment een indicatie die binnenkort verloopt?
Ja/Nee
Zo ja waar is die indicatie voor en wanneer verloopt deze?
Heeft de ondersteuning te maken met een beperking? Zo ja, geef aan om welke beperking het gaat:
1
Ja/Nee
Is er sprake van een diagnose/IQ test bij de jeugdige en/of ouders/verzorgers? Zo ja geef aan waarover deze gaat:
Bij de volgende vragen willen we graag weten wat u zelf of wat anderen aan dit probleem kunnen doen. d. De volgende vragen gaan over gebruikelijke zorg. Gebruikelijk zorg is de normale, dagelijkse zorg aan elkaar. Mensen die in 1 huis wonen zijn samen verantwoordelijk.
Wat kunt u zelf als ouders nog doen aan het probleem?
Wat kunnen anderen in uw netwerk/omgeving doen? (Te denken valt aan opa’s/oma’s, familieleden, buren, kennissen etc.)
e. De volgende vragen gaan over andere oplossingen Kan (een deel van) het probleem opgelost worden door gebruik te maken van bijvoorbeeld maatschappelijk werk, de huisarts of vrijwilligerswerk?
Is het antwoord op de vorige vraag JA? Waar maakt u op dit moment gebruik van?
Is het antwoord op deze vraag NEE? Waarom kan het probleem niet opgelost worden door gebruik te maken van maatschappelijk werk, de huisarts of vrijwilligerswerk?
2
f. Deze vraag gaat over andere hulpverleners. Zijn er op dit moment andere hulpverleners/instanties betrokken in uw gezinssituatie? Ja/Nee Zo ja waarvoor zijn zij betrokken en wat bieden zij?
Als u als ouders of uw jeugdige hulp krijgt van meerdere hulpverleners of instanties. Wat zijn volgens u de mogelijkheden tot samenwerking van deze hulpverleners en instanties zodat u hulp krijgt die zo goed mogelijk op u afgestemd is?
2. Zelfredzaamheid: wat wil de jeugdige zelf doen maar kan hij/zij niet zelfstandig? Of wat kunt u als ouders/verzorgers graag zelf doen maar kan u niet? (Geef bij de activiteiten aan of u of uw kind er ondersteuning bij nodig heeft in het belang van het kind: ja of nee?)
Activiteiten dagelijks leven Wassen, aankleden, naar toilet gaan Slapen Medicatie gebruik / medische handelingen Eten Alles rondom wonen Vrije tijd binnenshuis Verplaatsen in huis Anders, namelijk:
3
Ouder Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Kind Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Gezin, relaties en contacten Contacten met vrienden, familie of kennissen Opvoeding Zorgtaken/mantelzorg Vervoer Anders, namelijk:
Ouder Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Kind Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Gezondheid Ontspanning Voor jezelf opkomen Beslissingen nemen Tevreden voelen over het leven en jezelf Fit zijn / voldoende energie Ja/Nee Lichaamsbeweging Ja/Nee Actief deelnemen Initiatief nemen Anders, namelijk:
Ouder Kind Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Dag invulling Werk Opleiding, school, studie, huiswerk Vrijwilligerswerk Dagbesteding –opvang Kinderen grootbrengen Vrije tijd besteding buitenshuis Hobby Ja/Nee Vakantie Vervoer Anders, namelijk:
Ouder Kind Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee
Ja/Nee Ja/Nee
4
Ja/Nee Ja/Nee
Ja/Nee Ja/Nee
3. Wat gebeurt er als het probleem niet wordt opgelost?
4. Wat voor hulp of ondersteuning heeft u als ouder of uw kind van de gemeente nodig? (Indien u al een indicatie heeft, kunt u die informatie hierbij betrekken)
5. Aan welke voorwaarden dient de hulp of ondersteuning te voldoen?
Kies één van de volgende manieren om het persoonlijk plan naar de gemeente te sturen: -
U kunt het afgeven bij de centrale balie in het gemeentehuis in Elst U kunt het terugsturen met bijgevoegde antwoordenveloppe U kunt het mailen naar het volgende e-mailadres:
[email protected] ter attentie van Team Zorg en Inkomen.
5
