FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN ASFIKSIA PADA GEMELLI
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA ARTIKEL KARYA TULIS ILMIAH
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana strata-1 kedokteran umum
NURUL SAFITRI G2A 009 176
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN ASFIKSIA PADA GEMELLI Nurul Safitri1, Adhie Nur Radityo2 ABSTRAK Latar Belakang: Gemelli adalah salah satu faktor risiko asfiksia. Asfiksia memerlukan intervensi dan resusitasi segera karena dapat menimbulkan berbagai mortalitas dan morbiditas. Diagnosis dan deteksi dini faktor yang berpengaruh penting untuk mencegah terjadinya asfiksia pada gemelli. Tujuan: Membuktikan ketuban pecah dini, perdarahan antepartum, preeklamsia, prematur, BBLR, plasenta monokorionik, interval antar kelahiran memanjang >30 menit dan cara persalinan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Metode: Dilakukan studi observasional analitik menggunakan pendekatan kasus kontrol dari rekam medis gemelli yang lahir di RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari 2008-April 2013. Sebagai kelompok kasus adalah 25 gemelli yang didiagnosis asfiksia dan 33 gemelli yang tidak didiagnosis asfiksia sebagai kelompok kontrol. Subyek dipilih secara purposive sampling. Diagnosis asfiksia berdasarkan skor APGAR <7 pada menit pertama dan kelima. Analisis bivariat menggunakan uji Chi-square, Fisher Exact, MannWhitney, Kolmogorov-Smirnov dan t-tidak berpasangan. Analisis multivariat menggunakan analisis regresi logistik. Hasil: Dari analisis bivariat 58 subyek penelitian, didapatkan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli adalah preeklamsia (p=0,015; OR=4,15; 95% CI=1,27 s/d 13,55), prematur (p=0,001; OR=6,6; 95% CI=2,0 s/d 21,2), BBLR (p=0,004; OR=5,43; 95% CI=1,6 s/d 18), interval antar kelahiran memanjang >30 menit (p=0,004; OR=15,06; 95% CI=1,7 s/d 130,6), dan cara persalinan (p=0,029; OR=3,38; 95% CI=1,1 s/d 10,3). Setelah dilakukan analisis multivariat didapatkan 2 faktor yang berpengaruh yaitu prematur (p=0,024; OR=1,73; 95% CI=1,38 s/d 7,92), dan interval antar kelahiran memanjang >30 menit (p=0,024; OR=4,7; 95% CI=3,003 s/d 6,68). Sementara faktor ketuban pecah dini, perdarahan antepartum, preeklamsia, BBLR, plasenta monokorionik dan cara persalinan tidak berpengaruh. Kesimpulan: Faktor prematur, dan interval antar kelahiran memanjang >30 menit merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Kata kunci: asfiksia, gemelli, skor APGAR, faktor risiko.
1 2
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang Staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
MULTIPLE FACTORS ASSOCIATED TO THE INCIDENCE OF ASPHYXIA IN TWIN ABSTRACT
Background: Twin is one of asphyxia’s risk factors as an emergency of neonates. Asphyxia requires intervention and resuscitation immediately because it may cause a variety of morbidity and mortality. Early diagnosis and detection of multiple factors associated to these incident could be used to prevent asphyxia in twin. Aim. To determine premature rupture of membranes, antepartum hemorrhage, preeclampsia, prematurity, low birth weight, monochorionic placenta, twin to twin delivery time interval >30 minutes, and mode of delivery as factors associated to the incident of asphyxia in twin. Methods. An analytical observational research with case control design was conducted in Dr. Kariadi Hospital using medical records in January 2008-April 2013 with twin as an inclusion criteria. The case group were asphyxiated twin and non asphyxiated twin as control group, both taken with purposive sampling method. Diagnosis of asphyxia was based on Apgar score <7 in 1st and 5th min. Bivariate analysis were done using Chisquare, Fisher Exact, Mann-Whitney, Kolmogorov-Smirnov and non-paired t-test. Multivariate analysis was done using logistic regression analysis. Results. Subjects were 58 twins. In bivariate analysis, incident of asphyxia in twin was associated with preeclampsia (p=0,015; OR=4,15; 95% CI=1,27-13,55), prematurity (p=0,001; OR=6,6; 95% CI=2-21,2), low birth weight (p=0,004; OR=5,43; 95% CI=1,6-18), twin to twin delivery time interval >30 minutes (p=0,004; OR=15,06; 95% CI=1,7-130,6), mode of delivery (p=0,029; OR=3,38; 95% CI=1,1-10,3). In multivariate analysis, incident of asphyxia in twin was associated with prematurity (p=0,024; OR=1,73; 95% CI=1,38 s/d 7,92) and twin to twin delivery time interval >30 minutes (p=0,024; OR=4,7; 95% CI=3,003 s/d 6,68). However, PROM, antepartum hemorrhage, preeclampsia, low birth weight, monochorionic placenta, and mode of delivery were not associated. Conclusion. Incident of asphyxia in twin was associated with prematurity and twin to twin delivery time interval >30 minute.
Keywords : asphyxia, twin, Apgar score, risk factors.
PENDAHULUAN Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sedangkan gemelli adalah satu kehamilan dengan dua janin. 1 Dari tahun ke tahun angka kejadian gemelli semakin meningkat. National Center for Health Statistics (2006) menyebutkan bahwa antara tahun 1980 sampai tahun 2004, tingkat kelahiran gemelli meningkat secara dramatis di Amerika Serikat (dari 18,9 menjadi 32,2 per 1000 kelahiran hidup).2,3 Komplikasi pada ibu akibat gemelli lebih sering daripada kehamilan tunggal.4 Walaupun kelahiran gemelli hanya menggambarkan 1% dari seluruh kehamilan dan 2% dari kelahiran hidup, angka ini mempresentasikan 12% dari kematian neonatal dan 17% angka kejadian infant dengan retardasi pertumbuhan.5 Asfiksia adalah suatu keadaan gawat bayi berupa kegagalan bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.6 Dampak dari keadaan asfiksia tersebut adalah hipoksia, hiperkarbia dan asidemia yang selanjutnya akan meningkatkan pemakaian sumber energi dan mengganggu sirkulasi bayi.7,8 Oleh sebab itu, asfiksia memerlukan intervensi dan resusitasi segera untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas.9 American Heart Association and American Academy of Pediatrics (2006) menyatakan pada seluruh persalinan, asfiksia menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian bayi baru lahir setiap tahun.10,11 Gemelli adalah salah satu faktor risiko pada asfiksia.4 Asfiksia dilaporkan menjadi penyebab utama 15% kematian dari kembar A dan 25% kematian dari kembar B tanpa waktu spesifik kematiannya.5 Hingga saat ini belum ada teori pasti yang dapat menjawab etiologi dari kejadian asfiksia pada gemelli secara jelas. Beberapa peneliti hanya sepakat bahwa kejadian asfiksia dikarenakan multi faktor yang berhubungan dengan faktor dari ibu, janin dan persalinan.12,13 Faktor – faktor yang diperkirakan berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli diantaranya adalah faktor ibu yaitu ketuban pecah dini, perdarahan antepartum dan preeklamsia; faktor persalinan yaitu interval waktu antar kelahiran yang memanjang lebih dari 30 menit dan cara persalinan; serta faktor janin yaitu prematur, bayi berat lahir rendah dan gemelli monokorionik.
Faktor ibu yang terdiri dari perdarahan antepartum, ketuban pecah dini dan preeklamsia lebih sering terjadi pada kehamilan gemelli dan hal ini berhubungan erat dengan kejadian asfiksia pada gemelli. Plasenta previa yang dapat mengakibatkan perdarahan antepartum terjadi 2% pada semua kehamilan gemelli dan preeklamsia terjadi pada 20% kehamilan gemelli. 1,12,13 Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa interval antar kelahiran memanjang >30 menit menyebabkan angka lahir mati kembar B aterm menjadi lebih besar 2,5 kali karena intrapartum anoxia.14 Penelitian di Austria dan Amerika Serikat juga menyebutkan bahwa angka kejadian asfiksia meningkat pada kembar B yang lahir secara sectio caesaria setelah melahirkan kembar A secara pervaginam dan kedua kembar yang lahir secara pervaginam. Hal ini dinilai dari rendahnya penilaian skor APGAR dan pH darah yang diambil dari umbilikus dari setiap bayi.15,16,17 Bayi gemelli menderita asfiksia 5,4 kali lebih banyak daripada bayi tunggal dengan usia kehamilan ≤37 minggu dan 8,2 kali lebih banyak daripada bayi dengan usia kehamilan 33 minggu. 18 Makin rendah berat bayi lahir, makin tinggi kemungkinan terjadinya asfiksia dan sindroma gangguan pernafasan. Sebanyak 26% bayi dengan berat lahir <1500 gram merupakan hasil kelahiran kembar.4 Gemelli monokorionik memiliki faktor risiko tambahan untuk mengalami asfiksia karena gemelli yang berbagi aliran darah kemungkinan berisiko untuk mengalami perubahan akut aliran darah yang melewati anastomose.5,18 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli yang belum diteliti di Indonesia sebelumnya. Penentuan faktor risiko ini diharapkan dapat memberikan arahan bagi penanganan yang lebih baik untuk mengurangi insidensi asfiksia pada gemelli. METODE Rancangan penelitian ini adalah suatu studi observasional retrospektif dengan rancangan kasus kontrol. Penelitian ini telah dilakukan di bangsal
Perawatan Bayi Risiko Tinggi (PBRT), Neonatal Intensive Care Unit (NICU) dan ruang rekam medis RSUP dr. Kariadi Semarang. Pengambilan sampel sebagai subyek penelitian dilakukan dengan metode purposive sampling untuk sampel kasus dan simple random sampling untuk sampel kontrol. Data diperoleh dengan menggunakan data rekam medis periode Januari 2008-April 2013 dari gemelli yang didiagnosis mengalami asfiksia dan dirawat di bangsal PBRT dan NICU RSUP Dr. Kariadi Semarang serta gemelli yang tidak didiagnosis asfiksia. Diagnosis asfiksia berdasarkan skor APGAR <7 pada menit pertama dan kelima. Penelitian ini menggunakan 58 gemelli sebagai sampel penelitian dengan kriteria inklusi gemelli yang mengalami asfiksia yang dirawat di RSUP dr. Kariadi Semarang periode Januari 2008-April 2013 sebagai kelompok kasus (25) dan gemelli yang tidak mengalami asfiksia yang dirawat di RSUP dr. Kariadi Semarang periode Januari 2008-April 2013 sebagai kelompok kontrol (33), sedangkan kriteria eksklusi ialah gemelli yang mengalami kelainan kongenital mayor, kembar triplet atau quadriplet, dan rekam medis tidak lengkap. Variabel bebas penelitian ini adalah ketuban pecah dini, perdarahan antepartum, preeklampsia, prematur, bayi berat lahir rendah, kembar monokorionik, interval antar kelahiran >30 menit, cara persalinan. Analisis bivariat menggunakan uji Chi-square, Fisher Exact, Mann-Whitney, Kolmogorov-Smirnov dan t-tidak berpasangan. Analisis multivariat menggunakan analisis regresi logistik. HASIL Karakteristik gemelli dan ibu Perbedaan distribusi karakteristik gemelli dan ibu pada kedua kelompok dapat dilihat pada tabel 1. Hasil uji statistik pada tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan distribusi berat lahir dan jenis kelamin pada kedua kelompok penelitian (p<0,05). Terdapat perbedaan distribusi masa gestasi antara kedua kelompok penelitian didapatkan perbedaan yang bermakna (p<0,05). Variabel berat lahir dan masa gestasi kemudian diubah menjadi skala nominal dan dianalisis menjadi variabel BBLR dan prematur sesuai definisi operasional.
Tabel 1. Karakteristik gemelli Karakteristik gemelli Berat lahir (gram) Jenis kelamin bayi Laki-laki Perempuan Gemelli ke Satu Dua Usia ibu (tahun) Masa gestasi (minggu) *Uji Mann-Whitney
Kelompok Asfiksia (+) n = 25 1970,8+ 452,84
Kelompok Asfiksia (-) n = 33 2550,61+ 422,32
0,000*
13 (52%) 12 (48%)
28 (84,8%) 5 (15,2%)
0,006**
12 (48%) 13 (52%) 25,32 ± 6,07 35,28 ± 2,9
16 (48,5%) 17 (51,5%) 25,85+5,94 37,52 ± 1,4
0,97** 0,77* 0,001*
P
**Uji Chi-Square
Analisa uji bivariat Hasil analisa bivariat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli ditampilkan pada tabel 2. Tabel 2. Hasil analisa bivariat No.
Kelompok
1.
4.
Ketuban Pecah Dini (+) Ketuban Pecah Dini (-) Perdarahan antepartum(+) Perdarahan antepartum(-) Preeklamsia (+) Preeklamsia (-) Prematur (+)
5.
Prematur (-) BBLR (+)
2. 3.
6. 7. 8.
BBLR (-) Monokorionik (+) Monokorionik (-) Memanjang >30 menit (+) Memanjang >30 menit(-) Spontan Sectio caesaria
*Uji Chi Square
Keluaran P Asfiksia (+) Asfiksia (-) 5 (20%) 6 (18,2%) 0,56** 20 (80%) 27 (81,8%) 1 (4%) 1 (3%) 0,68** 24 (96%) 32 (97%) 12 (48%) 6 (16,2%) 0,015* 13 (52%) 27 (81,8%) 16 7 0,001* (64%) (21,2%) 9 (36%) 26(78,8%) 20 14 0,004* (80%) (42,2%) 5 (20%) 19 (57,6%) 4 (16%) 3(9,1%) 0,34** 21(84%) 30 (91,9%) 8 1 0,004** (32%) (3%) 17 (68%) 32 (97%) 13 8 0,029* (52%) (24,2%) 12(48%) 25 (75,8%)
OR (95% CI) 4,15 (1,27 s/d 13,55) 6,6 (2,0 s/d 21,2) 5,43 (1,6 s/d 18) 15,06 (1,7 s/d 130,6) 3,38 (1,1 s/d 10,3)
**Uji Fisher’s Exact
Ketika berdiri sendiri, variabel preeklamsia, prematur, BBLR, interval antar kelahiran memanjang >30 menit dan cara persalinan merupakan faktorfaktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p<0,05; OR;
95% CI >1). Variabel-variabel ini kemudian
dianalisis lebih lanjut dengan
analisis multivariat untuk mengetahui kekuatan hubungannya terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Hasil analisis multivariat Hasil analisa multivariat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli ditampilkan pada tabel 3. Tabel 3. Analisis Regresi Logistik Pada Gemelli dengan dan tanpa Asfiksia Variabel Preeklamsia Prematur BBLR Interval antar kelahiran >30 menit Cara Persalinan
P
OR(95% CI)
0,003 0,024 0,073
0,082 (0,015 s/d 0,439) 1,73 (1,38 s/d 7,92) 0,222 (0,043 s/d 1,15)
0,024
4,7 (3,003 s/d 6,68)
0,433
0,433 (0,094 s/d 1,99)
Prematur dan interval antar kelahiran >30 menit merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Kekuatan hubungan dapat dilihat dari nilai OR dari yang terbesar ke yang terkecil adalah interval antar kelahiran >30 menit (OR=4,7) dan prematur (OR=1,73). Pada saat berdiri sendiri, variabel preeklamsia, BBLR dan cara persalinan berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Tetapi ketika dianalisis hubungannya bersama variabel lain menggunakan analisis regresi logistik, variabel tersebut menjadi tidak berpengaruh karena memiliki interval kepercayaan <1 dan mencakup angka 1. PEMBAHASAN Dari perhitungan statistik didapatkan ketuban pecah dini bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,561). Perhitungan ini berbeda dengan penelitian Kristensen (2004) yang menemukan adanya perbedaan bermakna skor APGAR yang rendah pada kelompok gemelli dengan dan tanpa riwayat ketuban pecah dini (p<0,001).19 Hubungan KPD dengan kejadian asfiksia pada gemelli tidak bisa dibuktikan dari penelitian ini karena kurangnya subyek penelitian. Penelitian Kristensen unggul karena merupakan penelitian population-based dari seluruh AS pada tahun 1995-1997 dan menggunakan 150.023 data yang matching, bukan terbatas hanya dari fasilitas
kesehatan spesifik sedangkan penelitian ini hanya terbatas pada RSUP Dr. Kariadi Semarang. Dari perhitungan statistik didapatkan perdarahan antepartum bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,681). Peneliti tidak menemukan penelitian yang menghubungkan perdarahan antepartum dengan skor APGAR pada gemelli secara langsung karena terbatasnya penelitian tentang ini. Tetapi terdapat 2 penelitian yang berbeda dimana Hannoun (2011) dan Prapas (2005) mencari hubungan antara komplikasi kehamilan dan keluaran perinatal (skor APGAR sebagai salah satu prediktor) dengan paritas dan usia ibu pada gemelli. Keduanya menemukan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara plasenta previa/solutio plasenta sebagai penyebab perdarahan antepartum dengan paritas (p=0,216) dan usia ibu (p=0,08; OR=0,2; 95% CI=0,11,7). Keduanya juga menemukan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara paritas (p=0,237) dan usia ibu (p=0,40; OR=0,8; 95%CI=0,4-1,4) dengan rendahnya skor APGAR pada gemelli.20,21 Preeklamsia bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,003; OR=0,08; 95% CI=0,015-0,44). Hal ini sesuai dengan penelitian terbaru yang menggunakan data 181 gemelli dengan dan tanpa preeklamsia sebagai subyek penelitian. Lučovnik (2011) menyimpulkan terdapat perbedaan yang tidak bermakna antara riwayat preeklamsia dengan rendahnya skor APGAR pada gemelli (p=0,63; OR=0,92; 95% CI=0,49-1,74).22 Berbeda dengan Lučovnik, penelitian Suzuki (2009) menyimpulkan riwayat preeklamsia pada ibu berisiko menghasilkan outcome gemelli dengan skor APGAR <7 pada menit pertama (p<0,01; OR=3,3; 95% CI=1,8-6,2).23 Walaupun pada teorinya riwayat preeklamsia lebih sering terjadi pada gemelli dibandingkan kehamilan tunggal, pengukuran efek preeklamsia pada gemelli sebaiknya tidak menggunakan data singleton dengan preeklamsia seperti pada penelitian Suzuki. Hal ini diperkuat oleh Lučovnik yang berpendapat bahwa gemelli
dengan preeklamsia cenderung lebih jarang mengalami komplikasi
neonatal seperti asfiksia dibandingkan dengan gemelli tanpa preeklamsia sehingga preeklamsia tidak secara signifikan memperburuk keluaran neonatal pada gemelli.
Dari perhitungan statistik didapatkan lahir prematur merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,024; OR=1,73; 95% CI=1,38 s/d 7,92). Hasil ini sesuai dengan penelitian Vergani (2004) yang menggunakan desain penelitian kohort dari 712 data gemelli. Vergani menyebutkan bahwa terdapat perbedaan skor APGAR <7 pada menit ke-lima yang bermakna diantara kelompok gemelli prematur dengan keluaran baik dan keluaran kurang baik (p<0,001).24 Penelitian ini menyimpulkan bahwa skor APGAR merupakan salah satu prediktor keluaran kurang baik pada gemelli dengan masa gestasi <37 minggu. Dari perhitungan statistik didapatkan BBLR bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,073). Hal ini didukung oleh penelitian terbaru yaitu Haimovich (2011) mendapatkan perbedaan skor APGAR <7 tidak bermakna antara kelompok gemelli dengan SGA-AGA (small for gestational age) (p=0,598) dibandingkan dengan AGA-AGA (appropriate for gestational age) (p=0,21). Haimovich dkk menyimpulkan bahwa gemelli dengan SGA justru memiliki efek protektif terhadap morbiditas respiratori dibandingkan dengan AGA karena janin yang menderita IUGR mengasilkan lebih banyak glukokortikoid endogen sehingga SGA memiliki tingkat morbiditas pernapasan yang lebih rendah dibanding AGA.25 Uji statistik menunjukkan bahwa plasenta
monokorionik bukan
merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,344). Perhitungan ini sesuai dengan penelitian Hack (2007) yaitu tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara korionitas dan kejadian asfiksia (p=0,64; OR=0,72; 95%CI=0,25-2,04).26 Perbedaan dengan penelitian ini yaitu besar jumlah sampel dimana Hack dkk menggunakan data dari 1305 gemelli (198 monokorionik, 1107 dikorionik). Dari perhitungan statistik didapatkan interval waktu antar kelahiran memanjang >30 menit merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,024; OR=4,7; 95% CI=3,003-6,68). Hal ini didukung oleh penelitian Stein (2008) di Jerman yang menyatakan bahwa selang waktu antara kelahiran yang memanjang memiliki pengaruh yang signifikan terhadap
penurunan rerata arteri umbilikalis, fetal asidosis dan skor APGAR <7 pada menit ke 1,5,7 (OR=2,69; 95%CI=1,9-3,81).27 Perbedaannya adalah Stein meneliti 4.110 subjek penelitian dengan desain penelitian kohort dimana gemelli A lahir secara pervaginam, sedangkan penelitian ini hanya menggunakan 58 gemelli yang lahir secara spontan dan sectio caesaria serta tidak mengukur pH arteri umbilikalis karena keterbatasan data penelitian. Dari perhitungan statistik didapatkan cara persalinan bukan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli (p=0,526). Perhitungan ini sesuai dengan penelitian Herbst (2008) yaitu tidak terdapat perbedaan signifikan pada rendahnya skor APGAR menit ke-5 yang diderita oleh gemelli B pada masa gestasi >34 minggu dengan kelahiran pervaginam dibandingkan
sectio
caesaria
(OR=0,42;
95%
CI=0,10-1,79).28
Herbst
menggunakan 22.938 data gemelli yang telah memenuhi kriteria inklusi setelah mengeksklusi
gemelli
yang
memiliki
komplikasi
antepartum
dan
mengelompokkannya berdasarkan masa gestasi. Kontras dengan Herbst, penelitian Wen (2004) menyimpulkan dari 128.219 gemelli terdapat perbedaan yang signifikan antara skor APGAR rendah menit ke-5 pada kelompok gemelli yang lahir secara vaginal-vaginal dan vaginalsectio caesaria dibandingkan dengan sectio caesaria-sectio caesaria (OR=1,8; 95% CI=1,6-2,1).29 Perbedaan ini kemungkinan disebabkan karena sectio caesaria dilakukan sebagai tindakan darurat akibat komplikasi yang timbul setelah kembar A lahir. Wen dkk tidak membedakan presentasi kembar B dan tidak mengeksklusi gemelli yang memiliki komplikasi antepartum. Sudah banyak penelitian yang meneliti efek cara persalinan terhadap morbiditas dan mortalitas gemelli, tetapi kesimpulan yang dihasilkan berbeda satu sama lainnya karena perbedaan desain penelitian yang digunakan. Oleh karena itu, dibutuhkan penelitian lebih lanjut menggunakan jumlah sampel yang lebih besar dan desain yang lebih baik seperti memperhatikan masa gestasi dan cara persalinan kembar A sebagai efek modifier. Keterbatasan
penelitian
ini
adalah
kurang seimbangnya
sebaran
karakteristik gemelli dan ibu pada kedua kelompok penelitian. Terdapat
perbedaan distribusi jenis kelamin pada kedua kelompok dimana ada lebih banyak gemelli laki-laki daripada gemelli perempuan. Hal ini tidak direncanakan karena pemilihan rekam medis kelompok kontrol secara acak sehingga sebaran jenis kelamin laki-laki lebih banyak pada kedua kelompok penelitian. Keterbatasan lainnya adalah dalam hal penegakkan diagnosis asfiksia yaitu tidak menganalisis asidosis metabolik dari analisis gas darah arteri umbilikalis. Informasi mengenai pH sering terbatas dalam situasi mendesak pada persalinan dengan komplikasi dan hal ini juga tidak dilakukan pada persalinan normal. Peneliti juga belum menggunakan kriteria WHO terbaru yang antara lain menyebutkan adanya gangguan syaraf pusat yaitu HIE dikarenakan munculnya HIE tidak dalam jangka pendek sehingga akan mengakibatkan kesulitan dalam melakukan inklusi sampel penelitian.30 Keterbatasan utama penelitian ini ialah hanya terdapat 25 kasus gemelli dengan asfiksia sepanjang periode Januuari 2008-April 2013. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan dengan menggunakan sampel yang lebih besar dan desain penelitian yang lebih baik seperti pengontrolan bias dengan restriksi dan matcing serta memperhatikan variabel yang menjadi efek modifier untuk menganalisis pengaruh tiap-tiap variabel dengan kejadian asfiksia pada gemelli. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Pada analisis bivariat didapatkan variabel preeklamsia, prematur, BBLR, interval antar kelahiran yang memanjang >30 menit, dan cara persalinan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Pada analisis multivariat didapatkan variabel prematur dan interval waktu antar kelahiran yang memanjang >30 menit yang berpengaruh terhadap kejadian asfiksia pada gemelli. Saran Perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya asfiksia pada gemelli dengan menggunakan jumlah sampel yang lebih besar. Dibutuhkan pengontrolan bias penelitian yang
lebih baik seperti penggunaan metode restriksi dan matching data serta memperhatikan efek modifier yang dapat berpengaruh terhadap hasil uji hipotesis variabel tertentu. UCAPAN TERIMA KASIH Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr. Adhie Nur Radityo, Sp.A, Msi.Med yang telah memberikan saran-saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. Tidak lupa kepada dr. Nahwa Arkhaesi, Sp.A, Msi.Med selaku penguji dan dr. Ferdy Kurniawan Cayami, Msi.Med selaku ketua penguji. Serta pihakpihak lain yang telah membantu hingga penetian ini dapat terlaksana dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA 1. Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. In: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T (eds.)Ilmu Kebidanan. 3rd ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. p386-397 2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2004. National vital statistics reports. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006;55(1) (disitasi : 26 November 2012). Diunduh dari : www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr55/nvsr555_01.pdf 3. Mathews TJ, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2003 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2006;54(16) (disitasi : 26 November 2012). Diunduh dari : http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr54/nvsr54_16.pdf 4. Kliegman RM. Janin dan Bayi Neonatus. In: Behrman, Kliegman, Arvin (eds.)Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol.1. 18th ed. Jakarta: EGC; 2007. p533-72 5. Baldwin VJ. Gestational Complication of Multiple Pregnancy. In: Baldwin VJ (ed.)Pathology of Multiple Pregnancy. 1st ed. New York: Springer Verlag; 1994. p63-86 6. Snyder EY, Cloherty JP. Perinatal Asphyxia. In: Cloherty JP, Stark AR (eds.)Manual of Neonatal Care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p515-55 7. Sills JH. Perinatal Asphyxia. In: Gomella LG, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE (eds.)Neonatology, Management, Procedures, On-call problem, Disease and Drugs. 6th ed. New York: Mcgraw-Hill; 2009. p512-23 8. Aminullah A. Asfiksia Bayi Baru Lahir. In: Soedarmo, Poorwo SS, et al (eds.)Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1st ed. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2002. p261-5 9. Lee ACC, Mullany LC,Tielsch JM, Katz J, Khatry SK, LeClerq SC, et al. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal: A Prospective, Community-Based Cohort Study. American Academy of Pediatrics.2008;121(10):1381-1390 (disitasi : 26 November 2012). Diunduh dari : http.//pediatrics.aappublications.org/content/121/5/e1381.fill.pdf+html 10. American Heart Assosiation and American Academy of Pediatrics; Kattwinkel J, editor. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th Ed. 2006. 11. Ridhanillah GS. Faktor-Faktor Risiko yang Berhubungan dengan Kejadian Asfiksia Neonatorum (studi di RSUD Tugurejo Semarang) [undergraduate thesis]. Semarang : Universitas Muhammadiyah Semarang; 2012. 12. Benson RC. Multiple Pregnancy. In: DeCherney & Nathan (eds.)Current Obstetric and Gynaecologic Diagnosis and Treatment. 10th ed. New York : McGraw-Hill; 2007. p780-8 13. Handaria D, Rahardjani K. Tinjauan Pustaka dan Laporan kasus Kehamilan Ganda (Kumpulan Karya Ilmiah Bagian Obstetri dan
Ginekologi). Semarang : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2000. 14. Mustafa R, Hashmi HA, Narejo S. Perinatal Mortality In Twins. Pakistan Journal of Surgery.2009;25(3):144-150 (disitasi : 26 November 2012). Diunduh dari : http://www.pjs.com.pk/journal_pdfs/jul_sep09/3Perinatal%20Mortality%2 0Twins.pdf 15. Yang Q, Wen SW, Chen Y, Krewski D, Fung KFK, Walker M. Neonatal mortality and morbidity in vertex-vertex second twins according to mode of delivery and birth weight. J Perinatol.2006;26(1):3-10 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://www.nature.com/jp/journal/v26/n1/abs/7211408a.html 16. Wen SW, Fung KFK, Oppenheimer L, Demissie K, Yang Q, Walker M. Neonatal mortality in second twin according to cause of death, gestational age, and mode of delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2004;191(2):778–83 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2804%2900482-X/abstract 17. Bjelic-Radisic V, Pristauz G, Haas J, Giuliani A, Tamussino K, Bader A, et al. Neonatal Outcome of Second Twins Depending on Presentation and Mode of Delivery. Twin Research and Human Genetics.2007;10(3):521– 527 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&ai d=8492293 18. Perlman JM, Risser R. Can Asphyxiated Infants at Risk for Neonatal Seizures be Rapidly Identified by Current High-Risk Markers?. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery.2009;97(4):456-62. 19. Kristensen S, Salihu HM, Ding H, Alexander GR. Early mortality in twin pregnancies complicated by premature rupture of membranes in the United States. Journal of Obstetrics and Gynaecology.2004; 24(3):233–238 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=8ac47f5d-ef72-4d31-9009 20. Hannoun A, Usta IM, Awwad J, Moukalled D, Yahya F, et al. Effect of parity on maternal and neonatal outcomes in twin gestations. Acta Obstet Gynecol Scand.2012; 91:117–121 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=5f13b614-be5a-4873-8ad2 21. Prapas N, Kalogiannidi I, Prapas I, Xiromeritis P, Karagiannidis A, et al. Twin gestation in older women: antepartum, intrapartum complications, and perinatal outcomes. Arch Gynecol Obstet.2006;273:293–297 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=293e025f-28f3-42ec-b175 22. Lučovnik M, Tul N, Verdenik I, Novak Ẑ, Blickstein I. Risk factors for preeclampsia in twin pregnancies: a population-based matched casecontrol study. J Perinat Med.2012; 40: 379–382 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=6d505f90-5484-4b26-bf9f
23. Suzuki S, Igarashi M. Risk factors for preeclampsia in Japanese twin pregnancies: comparison with those in singleton pregnancies. Arch Gynecol Obstet.2009; 280:389–393 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari: http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=72fe2d3a-6aa8-447c-a3da 24. Vergani P, Locatelli A, Ratti M, Scian A, Zangheri G, et al. Predictors of adverse perinatal outcome in twins delivered at <37 weeks. Journal of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine.2004;16:343–347 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=c15c51c9-07d1-4e42 25. Haimovich Y, Ascher-Landsberg J, Azem F, Mandel D, Mimouni FB, et al. Neonatal outcome of preterm discordant twins. J Perinat Med.2011;39: 317–322 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=77f74ad3-d926-4240-a23e 26. Hack K, Derks J, Elias S, Franx A, Roos E, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008;115:58–67 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=a86a6507-fa39-4aeb-98bc 27. Stein W, Misselwitz B, Schmidt S. Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 346-353 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=835ea6ab-e6c3-411e-87f2 28. Herbst A, Källén K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality in the second twin at and before term. BJOG.2008;115:1512–1517 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=7028392f-7435-473b-a1f4 29. Wen SW, Fung K, Oppenheimer L, Demissie K, Yang Q, et al. Neonatal morbidity in second twin according to gestational age at birth and mode of delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2004;191:773– 777 (disitasi : 23 Juni 2013). Diunduh dari : http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2804%2900395-3/abstract 30. World Health Organization. Basic Newborn Resuscitation: A Practical Guide. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008 (disitasi : 26 November 2012). Diunduh dari : www.who.int/reproductivehealth/publication/newborn_resus_citation/inde x.html
