Česká strana sociálně demokratická
Reformní návrhy ČSSD Reforma zdravotnictví Panelová diskuse, Praha, 11. 8. 2011
Účastníci panelu:
MUDr. David Rath MUDr. Milan Kubek Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
www.cssd.cz www.reformycssd.cz
David Rath: Já bych si vás dovolil tady přivítat, protože náš pan předseda je tam ještě v objetí novinářů, kteří ho nějak nechtějí pustit, takže on přijde za chvíli, tak abychom dále, protože už máme taky trochu skluz kvůli dotazům novinářů, které tam na nás byly kladeny, tak abychom to dále neprodlužovali, tak bych si dovolil zahájit, přivítat vás jménem organizátorů, tedy jménem sociální demokracie a seznámit vás s našimi panelisty a přibližným programem. Takže na začátku by měly být takové určité sdělení, které zazní z našich úst. Začnu já, pak pan prezident Kubek za lékařskou komoru, pan profesor Pafko, pan Zima, pan profesor Žaloudík, za odbornou veřejnost pan profesor Žaloudík trochu i za politiky, protože už je senátorem, tak trochu i za tu část senátu. Takže už je odborníkem tak napůl. Jak známo vstup do politiky ohlupuje. Takže dámy a pánové, tímto startujeme jakousi veřejnou debatu o našem návrhu na změnu zdravotnického systému. Nejde samozřejmě o něco, co by bylo úplně diametrálně nové, odlišné, vychází to z platného programu sociální demokracie, který byl opakovaně publikován. Vychází to i z určitých, řekněme zkušeností z minula, z politiky sociální demokracie v minulých letech, čili je to spíše věc, která na něco navazuje, něco rozvíjí. Nečekejte tam žádnou revoluci, nečekejte tam žádnou atomovou bombu, která by měla současný systém rozmetat a začít úplně jinak. My jsme spíš zastánci toho ten systém postupně kultivovat, jakési evoluce, než systémy revoluční, což je zvláštní, protože u vnás je to tak jako otočené. Sociální demokracie, která by měla být revoluční avantgardou, tady spíše vyzývá k určité uvážlivosti a měnit ty věci postupně krok po kroku, jenom ty, které se ukážou jako nefunkční, zatímco překvapivě česká pravice se stala jakýmisi revolucionáři na barikádách, kteří chtějí všechno rozstřílet a z gruntu změnit, pokud možno s inspirací zemí, které jsou hodně vzdálené evropskému kontinentu. Takže dámy a pánové, já bych na úvod si dovolil udělat takovou krátkou prezentaci toho, co zamýšlíme a toho, co plánujeme, takže prosím první nebo respektive druhý slide, jestli to někdo ovládá. Samozřejmě vždycky nejlépe se kritizuje někdo jiný, to znamená, co dělá špatně, je to samozřejmě jednoduší. My dneska chceme prezentovat to, co bychom dělali jinak a lépe, ale na začátku jenom taková krátká rekapitulace, co se nám skutečně nelíbí na tom, co dělá vláda. Takže samozřejmě odmítáme, nechceme privatizaci zdravotních pojišťoven, ani základní sítě nemocnic, nechceme, aby dál pokračovala nespokojenost a frustrace většiny zdravotníků. Určitě odmítáme rozdělení zdravotní péče na lacinou pro chudé a ekonomicky náročnější pro bohaté, to není zjednodušení, to bohužel je skoro citace návrhu zákona, který předkládá ministr. Dále odmítáme, aby dál narůstaly doplatky za léky, které skutečně v posledních letech strmě stoupaly. Ale samozřejmě nám vadí i chaos v určování úhrad a cen léků. Připomínám, dnes jsme v systému, kde za stejný lék od různých výrobců platí pojišťovny úplně jiné peníze, čili něco naprosto absurdního, nepředvídatelného, chaotického. Dále odmítáme regulační poplatky, to podtrhuji, protože se občas objevují takové věci, jako že už sociální demokracie nebere jako aktuální téma. Je to aktuální téma. Regulační poplatky
jsou podle nás v té podobě jaké existují vysoké, nesmyslné, nic neřešící a tvoří čím dál tím větší ekonomickou bariéru v čerpání potřebné zdravotní péče. Samozřejmě odmítáme strmý nárůst spoluúčasti pacientů. Tam vidíme tu hranici někde kolem 15% z celku. Podotýkám, že v roce 2006 to bylo někde kolem 11%, dnes je to už někde na 17 - 18 procentech a plán vládní koalice je až 25% spoluúčasti. My si myslíme, že by se to mělo fixovat a zastavit někde na 15%, takže prosím další. Tady jenom pro rekapitulaci, jak jsem říkal, jak stoupaly ty poplatky, respektive spoluúčast pacientů a co plánuje vláda. Prosím dál. Co je našim základním pilířem. Sociální demokracie vnímá zdravotnictví v tom evropském kontextu, to znamená ne věc, která se vyvinula pro vydělávání peněz, ale věc, která se vyvinula už od středověku, jako do značné míry pomoc někomu v nouzi, pomoc někomu, kdo trpí, pomoc někomu, kdo je nemocen. Čili je to podle nás, základ je veřejná nezisková služba. To už v podstatě založil Bismarck, který navázal na tu, řekněme křesťanskou tradici a z toho řekněme individuální charity a milosrdenství z toho udělal systém zdravotního pojištění. Rádi bychom toto udrželi. V evropském kontextu je to běžné a zdravotnictví jako základ musí podle nás být veřejná nezisková služba, čili musí být dostupné i pro nízkopříjmové skupiny obyvatel. Nemůže je nějakým způsobem segregovat, protože na to nemají. Zdravotní pojištění si myslíme, že má existovat, ale řízené a kontrolované veřejnou správou na základě neziskovosti, čili nemají to být soukromé pojišťovny, jako třeba některé vznikly na Slovensku a tak. Pokud vláda ztratí totiž rozhodovací pravomoc nad zdravotním pojištěním, nebude schopna zajistit základní ústavní právo občana na zdravotní péči. My nesmíme zapomínat, že v naší ústavě je jasně deklarováno, že pacient a občan má právo na zdravotní péči, a že se o to má postarat svým dozorem vláda. Pokud vláda všechno zprivatizuje, nemocnice, pojišťovny, pak těžko může garantovat ústavní právo občanů. Takže prosím dále. Také si myslíme, že současný podíl výdajů zdravotnictví k HDP v České republice úplně neodpovídá těm evropským trendům. Tady je pro srovnání. My dáváme zhruba někde kolem 7% HDP, ale vidíme, že ty okolní země jako Rakousko, Německo jsou už přes 10%, Spojené státy dokonce 16%. Podotýkám, že to roste, ta míra drahosti zdravotnictví podle výše a stupně soukromého sektoru ve zdravotnictví. Víme, že v Británii, kde je poměrně silný striktní státní systém, to stojí relativně málo, nějakých 8,7% čili nějakých 9%, zatímco v těch Spojených státech je to téměř dvojnásobek. Přitom řekněme ty výsledky jsou v průměru, nehovořme o nějakých výstřelcích, ale v průměru jsou srovnatelné. Čili my říkáme, chceme-li očekávat stejnou úroveň zdravotnictví trvale jako třeba v Rakousku nebo Německu, musíme se smířit s tím, že nás to zdravotnictví bude stát prostě víc. Jako říkat si, že jsme schopni dlouhodobě udržet trend zlepšující se kvality ve zdravotnictví za peníze, které tomu neodpovídají, prostě není realistické. Všechny řeči o tom, že zdravotnictví dostává dost peněz, myslím si, že ve světle těchto faktů dost blednou. To jsou tvrdá data. Prosím dále. Spravedlivé odměňování zdravotníků. Na zdravotnících ten systém totiž stojí. My teoreticky můžeme rychle dát dohromady nemocnice, já to vidím v našem kraji, když jsme si před třemi lety řekli, že je zrekonstruujeme, zmodernizujeme, tak to vypadá, že skutečně to za čtyři roky
stihneme a za čtyři roky budou krajské nemocnice na úrovni těch rakouských, německých k nerozeznání, téměř, neříkám stoprocentně, ale téměř, tím komfortem pro pacienty, ale ty kvalitní zdravotníky za čtyři roky prostě my je neseženeme, my je nemáme kde nakoupit, my je nemáme kde vytvořit. Doktor 6 let studuje, dalších 5 let mu minimálně trvá, než se stane alespoň řekněme trochu nadprůměrným doktorem, takže to je nějakých 10, 11 let a ty lidi na trhu nekoupíme, prostě představa, že je koupíme v Německu, to bychom si museli teda hodně připlatit, a pokud chceme nakupovat v těch zemích, řekněme, kde ti lékaři jsou na tom ještě hůře, tam se musíme samozřejmě smířit často samozřejmě i s o něco horší kvalitou. Takže v podstatě my ty zdravotníky musíme umět stabilizovat, musíme jim dát nějakou perspektivu, musíme jim dát naději a to se bohužel neděje. Čili první krok podle našeho soudu je úprava seznamu výkonů, kde budou jak výkony sester, tak lékařů ohodnoceny tak, aby to odpovídalo jejich erudici a odpovědnosti, dále by měl být výrazně zjednodušen systém dalšího vzdělávání, který je tedy tragický jak pro sestry, tak pro lékaře, tam se vyvinulo něco neuvěřitelného a prosím též se musíme podívat na systém práce lékařů. Tam nám roste za poslední roky tak byrokracie, že dneska sestry a lékaři léčí papíry. Já vám doporučuji se podívat do nemocnice, protože když si vezmete efektivní čas sestry a lékaře, kolik stráví nad papíry a kolik stráví u lůžka pacienta, tak dneska já tvrdím, že je to minimálně už nějakých 60 - 70 procent, podle oborů, nad papíry a 30 procent je u lůžka pacienta, takže když to zase trošku zabsurdizuji. Přijdete do nemocnice, podle ošetřovatelského chorobopisu zjistíte, že pacient je umyt, převlečen a spokojený a nakrmený. Přijdete k lůžku, zjistíte, že pacient je nepřevlečený, pokálený, ve špinavých peřinách a oběd je vedle něho na stolku už asi tři hodiny, protože na něj nedosáhne, ale podle papíru je všechno v naprostém pořádku, protože sestry nedělají nic jiného, než sedí nad složitými mnohabarevnými chorobopisy, kde vyplňují ty kolonky, jak mu vyměnily plenkové kalhotky, jak mu vyměnily prostěradlo, jak ho nakrmily, jak ho napojily, ale realita je někde jinde. Bohužel dostali jsme se někam. To už začínalo před mnoha a mnoha lety, bohužel v posledních letech to vygradovalo změnami zákonů, protože dneska ze zákona, protože tu administrativu všechnu lékař i sestry musí vést a v podstatě dneska se víceméně zdravotnický personál věnuje léčbě papíru, nikoli léčbě pacientů. Neuvěřitelné, neuvěřitelně obludný systém, který prostě nám likviduje vztah lékař - pacient. Síť zdravotnických zařízení pod kontrolou veřejné správy. Takže samozřejmě síť nemocnic, těch neziskových nemocnic pod kontrolou veřejné správy a nezisková nemocnice, pokud možno v každém okrese, to nebude úplně realizovatelné, protože někde ty nemocnice už jsou kompletně zprivatizovány, čili nelze stavět, ale vztáhněme to na většinu okresů, ve většině okresů to ještě dnes zrealizovat lze. Prosím dále. Redukce počtu zdravotních pojišťoven. Ten náš systém je úplně absurdní v tom, že máme, měli jsme jich 11, teď už jich je zase 9, původně 28, že máme jakousi hru na zdravotní pojišťovny, máme spoustu zdravotních pojišťoven, které v podstatě nic neprodukují. Stojí nás jenom peníze, nějakých asi 8 miliard ročně, to v letošním roce, které spotřebují jen na svůj chod. Díky tomu ten systém je nepřehledný, chaotický, vymýšlejí si další a další složité
vzorce, vykazování, takže navíc se v tom ani sami nevyznají, čili tento systém je potřeba zásadně zjednodušit. Optimální je, dotlačit ten systém k jedné pojišťovně na povinné pojištění. Samozřejmě nepůjde to rychle, čili našim plánem je, v první fázi fúzovat vojenskou a vnitra se všeobecnou, udělat z toho jednu pojišťovnu, protože ta je plně dnes kontrolovaná vládou, ty další pojišťovny dotlačit k fúzím, aby zbyly z nich jedna nebo dvě maximálně, čili na tom trhu by mohly existovat řekněme do roka zhruba 2 nebo 3 maximálně pojišťovny. V dalším roce tlačit ty pojišťovny k úplné fúzi. Čili udělat ten systém jednoduchý, přehledný, předvídatelný. Neplatit 9 ředitelů, jejich 9 platů, 9 kanceláří, sekretářek, aut, budov, a tak dále. Prosím dále. Tady vidíte, jak jsou rozloženy náklady ve zdravotnictví. Ty léky jsou trošku ošidné, tam se změnila metodika, musíme si uvědomit, že i v nemocnicích léky tvoří poměrně značnou část, čili kdybychom vzali i nemocniční léky, tak jsme tuším na nějakých 30 procentech skoro, čili 20 procent jsou pouze na recept, jak je tam napsáno, ale nesmíme zapomenout, že v nemocnicích se hodně také utratí na léky. Tady taky vidíte z toho koláče v podstatě, kde asi má cenu nějakým způsobem uvažovat o případných úsporách či změnách. Děkuji, prosím dále. Úspora na výdajích na léky díky zavedení transparentního jednoduchého systému stanovení cen a úhrad. Ten systém současný jak jsem říkal je totálně chaotický, nepřehledný, vede ke zbytečným nákladům. Kdyby ten systém se zjednodušil, učinil se předvídatelným, neplatili jsme za ceny léků zbytečně moc, tak se v průběhu zhruba roku dá na tom něco ušetřit. Zlevnění administrativní obslužnosti systému. První krok předpokládáme, že bychom snížili náklady zdravotních pojišťoven ze zákona na 2 procenta ze stávajících 3 procent a samozřejmě postupnou fúzí si myslím, že by to mohlo jít až pod ty 2 procenta někam na 1,5 nebo 1,8 na správu toho systému. Zavedení systému stropových cen ve výběrových řízeních a státní expertízy na obvyklé ceny stavebních prací a technologií. Tam lze předpokládat úsporu 3 - 6 procent. Hovořím z našich vlastních krajských zkušeností, my jsme to zavedli již před několika lety, to znamená, my na většinu výběrových řízení si uděláme nejdříve expertízu na cenu, to znamená, pokud je to stavební práce, proběhne to, ony existují na to internetové tabulky, bohužel to dělají soukromé firmy, takže si to musíte koupit. V Německu je to státní expertíza. Prostě stát sám sleduje třeba cenu stavebních prací, takže jste schopni podle tabulek zjistit, kolik stojí metr dálnice, kolik stojí běžně metr silnice, kolik stojí kubický metr obestavěného prostoru v nemocnici nebo ve škole, máte alespoň nějakou orientační cenu a tu vyhlašujete jako cenu maximální. S přístroji jde postupovat velmi podobně. Uděláte jakousi expertízu na ceny těch přístrojů na trhu a na to vyhlašujete výběrové řízení. Nechápu, když ta vláda se tak zaštituje bojem s korupcí, že toto nedá do nového zákona na veřejné zakázky. Tam má spoustu nesmyslů a tuhle nejdůležitější věc tam prostě nemají. Jen my jsme v podstatě tím ušetřili z evropských peněz při těch soutěžích nějakých 400 milionů korun z objemu asi 600 (?) miliard těch soutěžených, čili ne zanedbatelná částka. Já jsem tady skromně uvedl ty 3 - 6 procent, což myslím, že je takový racionální odhad toho, kolik se tímto systémem dá ušetřit. Prosím dále.
??? provede sociální demokracie, to je taková jakási rekapitulace, čili snížíme počet zdravotních pojišťoven, zrušíme regulační poplatky mimo teda toho poplatku na stravu, zrušíme stropy při platbě zdravotního pojištění, chceme zjednodušit systém úhrad, to je další věc, abychom mohli mít méně pojišťoven, systém jednodušší musí být pochopitelný a předvídatelný. My máme systém úhrad, ve kterém se nevyzná dneska nikdo. Nevyznají se v něm lékaři, pacienti, úředníci pojišťoven, všichni se dohadují nad regulacemi, jestli mají dostat zaplaceno, nemají dostat zaplaceno, kdy to mají dostat zaplaceno, nevyznají se v tom managementy nemocnic. Takový nepořádek v tom systému snad nebyl nikdy, čili nikdo neví za co pracuje, proč tak pracuje, co se po něm chce, jestli to vůbec dostane zaplaceno a kdy to dostane zaplaceno. Čili ten systém je potřeba extrémně zjednodušit tak, aby každé zdravotnické zařízení vědělo za co pracuje, co se po něm chce, kdy to dostane a jakým způsobem to dostane. Ne že někdo přijde do nemocnice dva roky poté a debatuje s nimi o vyúčtování. My žijeme v tak absurdním systému, jaký neexistuje nikde. Dovedete si představit, že třeba naše krajské nemocnice neví, my skutečně nevíme, kolik jsme utržili od pojišťoven, né loni, ale předloni. Čili my nevíme, kolik nám vlastně pojišťovny zaplatily za předloňský lok definitivně. A tím pádem my ale musíme platit přece těm lékařům nějaký odměny, taky těm ředitelům, tak já vůbec nevím, jestli, když jsme jim vyplatili odměny za to, že hospodařili dobře před dvěma lety, jestli fakt hospodařili dobře, protože teď mají srážky, takže najednou se může ukázat, že ty odměny, co jsme jim vyplatili za rok 2009, jsme jim vyplatili nesmyslně, protože místo v zisku byli ve ztrátě. Nevíme, jestli vůbec ty platy těch lékařů, kteří taky dostávali odměny za to, jak hospodařily jejich oddělení. To je taková hra, my si hrajeme a nevíme přitom vůbec, kolik nám přišlo peněz dva roky zpátky. Pojišťovna je naprosto spokojená, v pohodě, jí to nevadí, bodejď by jo. A to má být ekonomické prostředí, čili my nevíme ani za rok 2009, jestli naše nemocnice ve finále byly v zisku nebo ve ztrátě za rok 2009, a máme rok 2011. Takže ten chaos je tam neuvěřitelný. Samozřejmě chceme odstranit chaos ve stanovení úhrad cen doplatků za léky, určitě je potřeba zavést konečně kategorizaci cen zdravotnických prostředků. Hovoří se o tom roky, ale vůbec nic takového zatím není na dohledu. Zastavíme privatizaci nemocnic, vybudujeme systém veřejných neziskových nemocnic, zavedeme objektivní systém porovnání kvality zdravotní péče v jednotlivých lůžkových zařízeních, opět věc, která začala startovat, tam je potřeba sledovat tvrdá data. My chceme, aby tu kvalitu sledoval veřejný sektor. Tedy především, garantovalo to Ministerstvo zdravotnictví. To by mělo vědět, v jaké nemocnici jsou jaké komplikace, jaké rehospitalizace, jaká úmrtí na tu či onu diagnózu. Ministerstvo zdravotnictví by pak mělo používat ten britský systém, jakýchsi vnitřních a vnějších odborných auditů, to znamená, ne hned tu nemocnici skandalizovat, když tam vyjde třeba vyšší procento hnisavých komplikací, ale jako v Británii, pošle se tam expertní skupina z odborné společnosti a z komory. V Británii tam posílají a chodí ty odborné společnosti z těch královských společností, ty provedou jakési šetření, proč tomu tak je, proč tam mají větší procento úmrtí na embolie, nedělají něco špatně. Teprve když proberou tu situaci, tak vydají prostě expertní zprávu, zda skutečně ta nemocnice něco zanedbává nebo zda jde jen o shodu náhod, to tak může být, ta nemocnice prostě může náhodně prostě shromáždit nějaké procento těžších pacientů a ty komplikace jsou prostě logické, ale je potřeba, aby se na to někdo podíval.
My to ani nevíme, my jsme ty data začali v minulosti sbírat, přišel ministr Julínek a zrušil to, takže my prostě se plácáme po zádech a říkáme si, naše nemocnice je nejlepší, my to tady děláme dobře a nemáme pro to jediné exaktní číslo srovnané s kýmkoliv jiným, prostě si to myslíme, že jsme dobří a nevíme, jestli to tak je. Čili dostat to na úroveň toho, že budeme vědět, kde jsou dobří, budeme vědět, kde mají nějaké problémy, a tam kde mají problémy, tak tam stát ve spolupráci s odbornou veřejností, tedy především s lékařskou komorou a odbornými společnostmi, pošle jakousi odbornou auditorskou skupinu. Podotýkám, to je zásadní rozdíl oproti tomu, co navrhuje ministr, ten už navrhl a je to v zákoně, že to budou dělat soukromé firmy. Čili tady existuje už taková soukromá firma pana Marxe, která to dělá za peníze a samozřejmě za peníze si koupíte cokoliv, čili je to super business. Všimněte si, co ti soukromí auditoři sledují, ti nesledují kvalitu péče, ale sledují to, jestli lékař má, či nemá na plášti skvrnu, sledují to, jestli sestra má, či nemá nabarvené nehty, sledují to, či ono, jestli pacient dostal stravu ve 12 hodin přesně nebo ve 12 hodin 15 minut. Takže na tom se vyřádí všemi svými dotazníky a věcmi, nemocnice spokojeně za to zaplatí několik milionů, pan doktor Marx, či jiní podobní experti si zamnou ruce, vydají papír, že nemocnice je certifikována, akreditována a pacient žije v blahé naději, že se tam léčí báječně, když mají ten barevný papír s velkým razítkem vyvěšený ve vrátnici. Takže samozřejmě nechceme vysávat peníze ze zdravotnictví na tyto nesmysly, ale chceme skutečně odbornou expertízu. Tak a ještě tam máme. A já přes pana doktora Kubka trochu nevidím. Samozřejmě je potřeba stabilizovat zdravotnický personál. Dnes jsme se dozvěděli, že lékařům zase vezmou to, co si vydobyli v děkujeme a odcházíme, tak asi příští rok budou odcházet. My bychom neradi jaksi absolvovali další a další kola odchodů, protože těch dobrých zdravotníků skutečně není nadbytek. Dále bychom rádi dotáhli modernizaci nemocnic. Řada z nich není v dobrém stavu. Chci připomenout většinu pracovišť Všeobecné fakultní nemocnice, Bulovku, Vinohrady a našli bychom mnohé další, které jsou velmi velmi zanedbané, třeba Thomayerova nemocnice. A nesmíme zapomenout samozřejmě na preventivní programy, ale to je na téměř samostatnou přednášku. Takže myslím, že je to poslední, takže děkuji za pozornost, to je taková rekapitulace těch základních pilířů, které bychom rádi tedy učinili v situaci, kdy by sociální demokracie dostala vládní odpovědnost a měla řekněme dost rozhodujících hlasů tyto kroky jeden po druhém zrealizovat. Takže děkuji za pozornost a vidím tady našeho pana předsedu a předal bych mu slovo k tomu oddálenému úvodu. Díky. Bohuslav Sobotka: Přeji hezké odpoledne, dnes je pro sociální demokracii docela významný den, protože tohle je vlastně čtvrtá reforma, čtvrtá pozitivní reforma sociální demokracie, kterou předkládáme do veřejné debaty. My bychom chtěli nejenom debatovat a otevírat otázku obsahu těch našich návrhů, ale jde nám také o to, aby se změnila atmosféra ve společnosti. Skutečně bychom rádi prosazovali takové návrhy, které budou mít širší společenskou a širší odbornou podporu. Proto také vítáme zájem o tuhle debatu a uvítáme všechny připomínky, názory, kritické pohledy, analýzy, koreferáty, prostě všechno, co budou lidé, kterým záleží na budoucnosti českého zdravotnictví, ochotni zpracovat a sociální demokracii předložit. Naším
cílem je debatu nad těmi našimi čtyřmi pozitivními reformami ukončit v listopadu na programové konferenci sociální demokracie. Možná ještě jenom jedna poznámka. Jsem bohužel nemohl být úplně na úvod, protože se nám trošku protáhla tisková konference. Je zřejmé, že každá vláda v každé zemi musí provádět korekce a úpravy systému poskytování zdravotní péče. To není žádná výsada té současné koalice, současné vlády. Dá se tomu říkat reforma. To slovo už má v Čechách poněkud pejorativní význam, můžeme hovořit o kultivaci systému, tak jak o tom mluvil pan senátor Žaludík na předcházející tiskové konferenci. Musíme dělat úpravy. Populace stárne, prodlužuje se významným způsobem střední délka dožití. Rostou náklady na zdravotní péči, protože rostou náklady na výzkum a vývoj. Jsou dražší léky, léčebné metody, nové přístroje. Máme tady silný tlak ze strany komerčního sektoru, který tak jak ubývají tržní příležitosti v důsledku nízkého hospodářského růstu a finanční krize, tak se snaží získat nové tržní příležitosti na úkor veřejného sektoru ve zdravotnictví, to znamená, že je zde permanentní tlak na privatizaci poskytování zdravotní péče, dokonce i na organizaci plateb za zdravotní péči, je tady tlak na privatizaci zdravotních pojišťoven a velkých lůžkových zařízení. To, co jsme tady třeba v minulosti nezažívali, je to velmi podobná situace jako v oblasti důchodového pojištění. Tady musí sociální demokracie nabídnout recept, jak v těchto obtížných ekonomických podmínkách, a v příštích letech nás nečeká nic růžového. Ta finančně-hospodářská krize byla příliš hluboká, než aby se z ní svět mohl velmi rychle dostat. Čeká nás období spíše pomalého hospodářského růstu, čeká nás nutnost snižovat celkový objem zadlužení. Jak v těchto obtížných ekonomických podmínkách zajistit dostupnou a kvalitní zdravotní péči? Já jsem rád, že David Rath zpracoval tento koncept a ještě jednou bych chtěl poděkovat za pozornost, kterou mu budete věnovat a za všechny vaše připomínky. Děkuji. David Rath: Tak dámy a pánové, já bych se teda dovolil ujmout role moderátora a poprosil bych pana prezidenta Kubka, aby nás seznámil s pohledem lékařské komory, případně oglosoval, co tady slyšel. Milan Kubek: Děkuji, vážený pane předsedo, děkuji za pozvání, Davide, děkuji za pozvání a možnost prezentovat zde tedy stanovisko lékařské komory k reformě zdravotnictví. Já také to slovo reforma mám rád čím dál tím méně, mám takový pocit, že se ho podařilo vyprázdnit jako komunistům úvodní slovo soudruh. Takže hovoříme-li o reformách či změnách, tak já kladu důraz na to, že by měly být spravedlivé a prosím první slide. Jinak se omlouvám, těch slidů je poměrně dost, ale já zase tu přednášku projedu poměrně rychle a minimálně na první část diskuse zůstanu, takže budu připraven odpovídat. Souhlasím s tím, že zdravotnictví funguje, bohužel já dodávám na úkor zdravotníků, ale každopádně není v takovém stavu, že by vyžadovalo revoluci za každou cenu, a jakýmkoliv změnám by měla předcházet analýza, to znamená, aby ty změny nebyly změnami k horšímu. Pochopitelně pokud veřejnost nepochopí, proč se nějaké změny dělají, tak těžko ty změny bude ochotna přijmout. A zdravotnictví si zaslouží, aby prostředí bylo poněkud stabilnější,
než je dosud, to znamená, aby se neměnilo vše a nepřevracelo vzhůru nohama s každou změnou vlády, s každými volbami, a pokud chceme vybudovat systém stabilní, tak pochopitelně musí vláda bez ohledu na to, jakou v dané chvíli disponuje majoritou, respektovat názory opozice, respektovat názory odborné veřejnosti a respektovat náladu obyvatel. Pochopitelně musí ti reformátoři být důvěryhodní. Pokud jsou změny prosazovány a zákony prosazovány stylem tak chaotickým jako dnes, pokud se politická reprezentace zaklíná bojem proti korupci, ale reálné výsledky neexistují, tak to pochopitelně na důvěryhodnosti všech veškerých změn nepřidá. Prosím dále. Cíl reformy zdravotnictví, já si myslím, že v současnosti není vlastně nějak jasně definován, a to je první výtka, kterou mám vůči stávajícímu vedení Ministerstva zdravotnictví. Podle mého názoru cílem je hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi v uvozovkách neomezenými možnostmi lékařské vědy na straně jedné a zákonitě omezenými ekonomickými zdroji na straně druhé. To není nic specifického pro Českou republiku, takovéto dilema prostě řeší a musí řešit všechny vyspělé státy a jak jsem již řekl, my očekáváme, že se bude vytvářet nějaké stabilní prostředí, které bude respektovat takové ty přirozené sociální a ekonomické zákonitosti, které platí v celé společnosti. Zdravotnictví prostě nemůže být nějakým izolovaným ostrůvkem, a že vytvoříme zdravotnictví, které bude pro pacienty přátelské, protože je pro pacienty, ale zároveň v něm budou pracovat také spokojení zdravotníci. A je třeba říci, že zdravotnictví není perpetuum mobile, to znamená, nemůže fungovat bez peněz, a je prioritním úkolem politické reprezentace zajistit dostatek finančních zdrojů pro zdravotnictví, aby zdravotnictví mohlo plnit ty úkoly, které od něj společnost a politická reprezentace očekává. A reforma pochopitelně nikdy nekončící proces změn, protože kdo se přestane měnit a vyvíjet, tak ten je odsouzen prostě k zániku, to znamená, to není velký třesk, zjevená pravda a máme vyřešeno. Prosím dále. Tak ty zásadní problémy. Nedostatek peněz, nedostatek kvalifikovaných pracovníků. Kvůli stárnutí populace a rozvoji medicínských technologií prostě objektivně rostou výdaje na zdravotní péči všude ve světě. Já když jsem si dovolil takové malé srovnání. Průměrně ta třicítka států OECD v roce 2000 vydávala na zdravotnictví 7,8 svého hrubého domácího produktu. My jsme měli 6,6. A jako Česká republika vyrostla, teda ten podíl stoupl na 7,2. Tak ale i v rámci států OECD také stoupl na 9 procent hrubého domácího produktu. A podobně to je s počtem lékařů. Prostě pokud je intenzivnější medicína, potřebujete větší počet lékařů na všechny ty zákroky. Takže v uplynulé dekádě se počet lékařů v rámci všech států OECD zvyšuje průměrně o 2 procenta ročně. Také v České republice roste počet lékařů, ale dámy a pánové, roste pomaleji, než v rámci OECD. A pokud tedy chceme, aby výdaje na zdravotnictví stagnovaly nebo dokonce klesaly, tak se zákonitě musíme smířit s tím, že klesne kvalita a dostupnost a bezpečnost zdravotní péče. A otázka je, jestli si zrovna toto přejeme. Prostě zkráceně za 7 procent českého hrubého domácího produktu a myslím, že to říkal i David, prostě nemůžeme mít německé zdravotnictví. Prosím dále. Problémy jsou dle mého názoru vážnější, než si všeobecně myslíme, protože české zdravotnictví je podfinancováno, ale dámy a pánové, ono se v něm také vesele a úspěšně krade. A nízká cena lidské práce je příčinou zdánlivě, zdůrazňuji slovo zdánlivě vysoké
efektivity českého zdravotnictví, protože to je taková neférová komparativní výhoda, které české zdravotnictví kvůli vůči třeba tomu německému má. Prosím dále. Reforma dle mého názoru rovná se změna, ale rovná se i také zavedení pořádku. Já se omlouvám, trošku se mi to nějak rozpadlo. Ale reforma prostě, to není zákonitě privatizace veřejného zdravotního pojištění, to není podpora řetězců zdravotnických zařízení a likvidace soukromých lékařů, ale to ani není posilování role pojišťoven na úkor pacientů a lékařů. Prostě existují i jiné reformy a je jasné, že skutečnou změnu a tedy reformu podpoří pouze ti, kteří jsou nespokojeni se současným stavem. Proto ta akce děkujeme odcházíme, kterou David zmiňoval, byla silným proreformním hnutím prostě, silným voláním po změně, a ten tlak, který byl proti nám, byl také zákonitý. Prostě čím více se utratí za platy lékařů a zdravotních sester, tím méně zbude na nejrůznější kšefty. Proto byla organizována proti nám ve sdělovacích prostředcích tak tvrdá mediální kampaň. Prosím dále. Co brání potřebným změnám? Jsou to určité historické zátěže, které si všichni neseme v sobě. Já jsem se pokusil pár takových kvazi citátů, ale je to i také přístup ke zdravotnictví jako k jakési černé díře na peníze. Přitom se opomíjí, že jistě vedle životního stylu, vedle kvality životního prostředí zdravotnictví má zcela zásadní význam pro zdravotní stav populace. A přeci jenom zdraví lidé mohou pracovat, vytvářet hodnoty a notabene pana ministra financí by mohlo zajímat i to, že platit daně. A zdravotnictví je přirozený, velice důležitý sociálně-stabilizační prvek ve společnosti, ale může být i motorem ekonomiky. Jsou regiony, kde nemocnice jsou nejvýznamnějším zaměstnavatelem. Zdravotnictví je významným odběratelem zboží, služeb atd., to znamená, když budeme škudlit na zdravotnictví, zároveň tím podvazujeme ekonomický růst. No a všudypřítomná korupce bude ještě v této prezentaci zmíněna. Prosím dále. To, že poplatky nejsou reforma zdravotnictví, to asi se shodují již dnes všichni. Je to jistá nespravedlivá regulace spotřeby zdravotní péče. Spravedlnost této regulace by zajistilo to, aby jaksi ten poplatek pro každého člověka odpovídal jeho finančním možnostem. Je to asi obtížně realizovatelné, ale přesto v Německu mají určitý limit odpovídající procentu přímo daného člověka v roce, který alespoň určitou spravedlnost zajišťuje. Na druhou stranu, většina občanů si již zvykla a ty poplatky ani žádnou regulační funkci neplní. Na druhou stranu je na férovku třeba říci, že jsou zdrojem příjmu pro zdravotnická zařízení, a že nám lékařům částečně kompenzují stagnaci úhrad od zdravotních pojišťoven. notabene, když pan ministr Julínek zaváděl třicetikorunový poplatek, pro lékaře tak například nám ambulantní specialistům snížil o 5 procent cenu naší práce s tím, že si to od pacientů vybereme v hotovosti. Tady jsou určité další návrhy, co by se s poplatky dalo dělat. Prosím dále. To, že zdravotníci jsou tedy nedobrovolnými sponzory toho systému, že jejich cena práce je velmi nesvětová, zatímco máme světové ceny léků, přístrojů, energií, prostě staveb. Zdravotnictvím prorůstá korupce atd., to jsem již zmiňoval. Prosím dále. Příčiny nedostatku lékařů. Těch je několik. Asi to není úplně vyčerpávající výčet. Na jedné straně je to nedostatek studentů, protože stát platí málo lékařským univerzitám za studenty medicíny, takže je to prostě neefektivní pro fakulty, pro univerzity. Na druhou stranu je to odchod lékařů způsobeným nízkou cenou práce v seznamu zdravotních výkonů a v reálných úhradách, nízkými mzdami, kdy lékaři jsou existenčně závislí na přesčasové práci. Porušuje se
zákoník práce i evropská směrnice o pracovní době. Máme rozvrácený systém specializačního vzdělávání a co je asi nejvážnější, mladí kolegové ztratili víru ve svoji budoucnost v této zemi. Dámy a pánové, skončil po promocích, já podepisuji lékařům papíry o tom, že nebyli členy lékařské komory, a že hned po studiu tedy odchází. Je to tedy taková náhrada potvrzení o profesní bezúhonnosti. Já jsem jich už podepsal během měsíce června a července více než 120. A vy si namítnete, že jsou to různí Ahmedové a Rooseveltové. Nenene, jsou to Novákové, jsou to Černý, jsou to Procházkové apod., to znamená, že to jsou mladí lidé, kteří vystudovali vysokou školu, ale ztratili víru, že by ty své znalosti mohli uplatnit v České republice, a že by se jim to mohlo někdy vrátit. O špatné organizaci práce v nemocnicích a o bariéře mezi nemocnicemi a soukromými lékaři zde již zmínka byla. Co prohlubuje nedostatek lékařů u nás, byť tabulkově to nevypadá třeba tak zle, je to, že na zajišťování nepřetržité péče se podílí pouhá jedna třetina lékařů. A my musíme hledat systémy a způsoby, jak do té nepřetržité péče zapojit co největší počet lékařů. A soutěžíme o lékaře s ostatními vyspělými státy. Ta potřeba lékařů roste všude ve světě a prostě my musíme si především udržet ty absolventy našich lékařských fakult, protože skutečně z Německa, z Británie sem těžko někoho přitáhneme. Prosím dále. To, že zdravotnictví je podfinancováno, to již zde padlo. To je rok 2008, průměr států OECD 9 procent HDP. Česká republika je tady, 7,2. Za námi Polsko, Chile, Korea a Turecko, jinak nikdo v rámci států OECD. Prosím dále. Jak tedy ufinancovat české zdravotnictví. Já jsem si dovolil použít tři S, první je solidarita, to znamená, zachovat solidární způsob financování jako dominantní způsob, to znamená, povinné pojištění s povinnou účastí, tedy všech občanů a obyvatel. Druhé S je spravedlnost, to znamená, pokud má každý právo, a měl by mít, čerpat zdravotní péči stejně, pak zároveň musí mít stejnou povinnost podílet se na jejím financování, to znamená, stejným procentem svých příjmů. O stropech zdravotního pojištění asi budeme ještě mluvit. A pochopitelně je třeba respektovat sociálně-ekonomický statut většiny obyvatel, jinak prostě jakékoliv změny nemůžou mít dlouhého trvání. A tím třetím S je svoboda, a to je svoboda pro ty, kteří si přejí lepší služby, aby si je prostě zaplatili. Prosím dále. Tabulka výdejů na zdravotnictví, na to asi nemáme čas, každopádně vidíte, že dominují zdravotní pojišťovny. Tři čtvrtiny výdajů na zdravotnictví tvoří zdravotní pojišťovny. Klesá podíl rozpočtových výdajů a nejrychleji rostoucí položkou je přímá spoluúčast pacientů. Prosím dále. Financování je a mělo by zůstat vícezdrojovým. Tři čtvrtiny výdajů tedy zdravotní pojišťovny. Ten podíl rozpočtových výdajů klesá od doby, kdy byly převedeny takzvané okresní nemocnice pod kraje, tak podíl rozpočtových výdajů klesá, protože prostě tam nešla současně reforma daňová. Má to více příčin. Převody nemocnic na akciové společnosti, kdy z příspěvkové organizace, za jejíž hospodaření nese zřizovatel určitou zodpovědnost a musí přispívat jí na vyrovnaný rozpočet. U akciové společnosti žádná taková povinnost není. Přímá spoluúčast nejrychleji rostoucí tedy položka. Dostává se myslím na hranici sociální únosnosti. Co nám chybí ovšem je připojištění, což by měl být ten čtvrtý pilíř financování zdravotní
péče. A proč neexistuje v České republice je poměrně logické, protože není na co se připojišťovat. Prosím dále. Aby bylo možno se na něco připojistit, tedy na nějaký nadstandard, musí být nejprve definován standard. Tady vidíte tři teze, které by měl ten standard, respektive nadstandard, ta definice se řídí podle České lékařské komory. Nejdůležitější je asi ta teze prostřední, to znamená, lze-li nějaký zdravotní výkon provést několika způsoby, tak by měl být z veřejného zdravotního pojištění hrazen ten nejlevnější způsob, který je však v souladu se současnými poznatky lékařské vědy. To znamená, pokud si někdo přeje operaci prostaty robotem, nechť ji má, ale nevím, proč by z veřejných peněz se mělo platit 140 tisíc, když srovnatelné výsledky se dostanou za 30 tisíc operací klasickou. Žádá-li pojištěnec provedení toho zdravotního výkonu nějakým jiným, finančně náročnějším způsobem, má pochopitelně právo, a to je ta svoboda, pro toto rozhodnutí, ale musí si ten rozdíl zaplatit ze svého. Nebo prostřednictvím svého připojištění. Prosím dále. Pokud se bavíme o těch standardech, tak jak je vytvořit či nevytvořit. Tak několik metod, jak je spolehlivě nevytvořit. Odborné společnosti nikdy žádné úhradové standardy nevytvoří, protože oni mají své "guidelines", což znamená odborná doporučení, to je takový ten ideál, ale ten je neufinancovatelný. Extrémní polohou jsou zdravotní pojišťovny, jejichž motivací je vynakládat na zdravotní péči co nejméně prostředků, to znamená, když to zase trošku přeženu, tak takové standardy by nemusely být v některých situacích ani k přežití. Politici také nevytvoří nic, protože prostě oni budou chtít vždycky všechno dát všem zadarmo, když mají na čí úkor. V současnosti je osvědčená metoda, už minimálně 20 let, na úkor zdravotníků. Co by politici měli udělat? Měli by vytvořit zákonný rámec pro tvorbu těch standardů. A je smutné, že ta novela zákona o veřejném zdravotním pojištění pana ministra Hegra bohužel vůbec žádný zákonný rámec pro tvorbu standardů nevytváří a tím tedy obrovsky otevírá prostor pro korupci, kde vlastně budou všechny nejrůznější firmy tlačit na to, aby prostě ty jejich výrobky, aby prostě to, co oni prodávají, bylo za každou cenu hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Prosím dále. My jsme jako komora řekli, že jsme ochotni převzít spoluzodpovědnost za tvorbu těch standardů. Ten náš model byl takový, že by ty standardy na základě zmocnění vydávalo Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou, protože medicína se neustále vyvíjí a to co je jeden rok nadstandard, je příští rok standard a zase naopak, to znamená, vždycky měnit zákony je nepraktické. Ten seznam by byl vydáván jako vyhláška na návrh profesní komory s tím, že komory by obligatorně musely spolupracovat s odbornými společnostmi, fakultami, sdruženími poskytovatelů zdravotní péče, s pojišťovnami, které mají ekonomická data a všechno by mělo být otevřeno pro zástupce pacientů, aby ten proces byl prostě transparentní a důvěryhodný. No a na úhradu té nadstandardní péče by mělo být možno uzavřít připojištění, ovšem pouze u zdravotní pojišťovny, aby se nevyváděly peníze ze zdravotnictví, ale naopak přitáhly se další peníze na bázi dobrovolnosti do zdravotnictví. Prosím dále. Nespravedlnost v platbách pojistného. Problém podle mého názoru velký. Současnou vládou naprosto neřešený. Vidíte, kolik očekává všeobecná zdravotní pojišťovna měsíčně příjem za
jednotlivé skupiny pojištěnců. A vidíte také, že zdravotní pojištění a jeho financování leží čistě na bedrech zaměstnanců a jejich zaměstnavatelů. Máme strop ve výši šestinásobku průměrné mzdy, to znamená, ten kdo má více příjem než šestinásobek průměrné mzdy, tak z toho nad šestinásobek průměrné mzdy žádné zdravotní pojištění neplatí, takže to je asi jediná daň s degresní sazbou, zdravotní pojištění v České republice. Osoby samostatně výdělečné činné podporuje stát na úkor zdravotnictví tím, že mají poloviční vyměřovací základ na pojistné, no a některé druhy příjmů jsou od placení pojistného úplně osvobozeny. Prosím dále. Stát je největším dlužníkem, protože my máme geniální systém zástupné platby za děti, důchodce, nezaměstnané, tedy osoby bez vlastních příjmů. Ten geniální systém zajišťuje to, že s minimálními náklady administrativními, prostě stoprocentní výběr toho pojistného. Problém je, že ta částka, kterou platí stát za těchto 60 procent obyvatel, kteří né vlastní vinou čerpají 80 procent zdravotní péče, je tak nízká, že tvoří necelou čtvrtinu příjmů zdravotních pojišťoven. A to je základní příčina ekonomických problémů našeho zdravotnictví. Bohužel, a je to zcela v rozhodnutí v rukou vlády, která má vždy podle současné platné legislativy do konce června rozhodnout o výši té platby na příští rok, letos pan ministr Heger ani nepřišel s žádným návrhem na zvýšení, takže i v roce 2012, tedy třetí rok po sobě bude ta platba za ty děti, důchodce, nezaměstnané těch 723 korun, tedy necelých 30 euro za měsíc. Prosím dále. No a vláda zdravotnictví tedy s jistou mírou zjednodušeně, ale myslím si, že pořád ta základní teze je pravdivá, dotuje a bude dotovat státní rozpočet. Zůstává dojnou krávou pro některé typy podnikatelů, ale i v uvozovkách podnikatelů. Můžete si dosadit zlodějů. Pravděpodobný scénář bude tak, že na podzim vláda obviní lékaře z toho, že ekonomické problémy způsobila naše chamtivost, tedy nutnost zvyšovat naše platy. No a ekonomické problémy zdůvodní v uvozovkách nutnost další privatizace zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven a zvyšování spoluúčasti pacientů na úhradě zdravotní péče. Prosím dále. Další nespravedlností jsou výdaje zdravotních pojišťoven. Já to vezmu velice rychle, ale tady vidíte pojišťovny, které máte. Vidíte, kolik mají pojištěnců, a vidíte, kolik vydávají za jednoho svého klienta za zdravotní péči ročně. Prostě není žádné logické zdůvodnění pro to, aby Všeobecná zdravotní pojišťovna vydávala 22 000 a druhá největší pojišťovna Ministerstva vnitra pouze 17 000 a třetí největší průmyslová pojišťovna pouhých 16 000 korun. Vždyť přeci výběr pojistného se řídí stejnými pravidly. Takže někde je chyba. Buď to jsou chybná pravidla výběru pojistného a jeho přerozdělování, a my víme, že jsou, anebo jsou chybně nastavené úhradové mechanismy a my víme také že jsou. Prosím dále. Léková politika, to je asi téma na samostatnou přednášku, ale pouze poznámky tři. Používáme léky stále dražší, ne tak, že by se zdražoval moduretic, ale ty léky jsou stále účinnější, jsou dražší, novější a jejich existenci prostě před pacienty nemůžeme tajit. A výdaje na léky, trvale s jedinou výjimkou, a David Rath dobře ví, si pamatuje rok 2006. Každoročně rostou rychleji než celkové výdaje na zdravotnictví, takže podíl výdajů na léky, na celkových výdajích na zdravotnictví stále se zvětšuje. Nejrychleji rostoucí položkou ve výdajích na léky je to, co zaplatíme v hotovosti v lékárnách. Prosím dále.
Jaká opatření přijmout rychle pro to, abychom alespoň zbrzdili výdaje na léky? To projedeme rychle, protože není asi tolik prostoru, a nechci vás úplně otrávit, takže tenhle slide prosím rychle a další také, jenom poskočíme. Tak další dírkou v cedníku jsou předražené nákupy. Obrovské rozdíly v cenách hotelových služeb mezi jednotlivými nemocnicemi. Otázka, pro koho je výhodný outsorcing? Možná tu a tam někdy i pro nemocnici, ale ve většině případů pro toho, kdo něco outsorcuje. Jsou to případy vytrhávání lukrativních provozů z nemocnic, kdy prostě nemocnice zprivatizuje dialýzu, zprivatizuje angiolingu, zprivatizuje magnetickou rezonanci a pak se najednou diví, že prodělává. Je to potřeba tedy zveřejňovat nějaké jednotkové ceny veškerých nákupů na internetu, aby prostě bylo vidět. Může to být anonymizováno, ale vidět prostě za kolik se co, kde kupuje, za kolik se to dá koupit, aby byla nějaká reference. Koordinovat ty nákupy. No a ten stávající boj s korupcí je skutečně velmi platonický a je to hra o důvěru veřejnosti, takže je to velice důležité. Prosím dále. Náklady nemocnic, tady je taková tabulka, je to z roku 2006. Ono od té doby to ministerstvo přestalo sledovat. Vidíte, jsou srozumitelné, rozdílné náklady medicínské mezi fakultními a regionálními nemocnicemi, protože v těch fakultních nemocnicích je ta nejdražší medicína, takže prostě tam jsou nejdražší náklady na léky, na přístroje atd., ale proč je takový extrémní rozdíl třeba v hotelových službách? Prostě to jídlo tam není lepší, prostě možná, že se tam uklízí víc operačních sálů, ale ty rozdíly jsou skutečně extrémní. A co je velice nespravedlivé, je systém individuálních úhrad, kdy vlastně každá nemocnice má úplně jinak nastavené úhrady od zdravotních pojišťoven, a těžko si představit více prokorupční prostředí, než je takto postavená úhradová vyhláška. Prosím dále. Tady bych chtěl poděkovat Antoine de Saint-Exupéry, že tak hezky popsal stav našeho zdravotnictví a možná celé naší společnosti, aniž to tušil. Takže prosím dále. Regulace cen a úhrad. Co tedy by se dalo dělat poměrně rychle. My navrhujeme zřídit komisi pro úhradu nákladných metod z veřejného zdravotního pojištění. Je to určitá analogie té kdysi existující přístrojové komise, s tím, že bychom nechtěli omezovat právo někoho koupit si přístroj. Ať si koupí kdo chce, co chce. Ale mělo by se regulovat to, zda ty výkony budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Stejně tak obnovením nějaké komise pro farmakoekonomiku. A především vznik zákona o regulaci maximálních cen a úhrad léků a zdravotnických prostředků, protože zde je skutečně možnost uspořit několik miliard a já bych chtěl říci, že v této oblasti veřejný zájem je taková figurka stojící na dvou nožičkách. Je to dostupnost a dobrá cena. Prostě jistě máme zájem, aby byly dostupné kvalitní léky a kvalitní zdravotnické prostředky, a stejně tak je veřejným zájmem to, abychom je kupovali za dobrou cenu, to znamená, abychom za ně neplatili více, než je nezbytně nutné. Myslím, že už se zvolna chýlíme. Prosím dále. Restrukturalizace růstového fondu. Další velké téma. Především musí předcházet analýza potřebnosti. Je třeba říci, že prostě nemocnice je tady pro pacienty a ne naopak. Dnes jsou obrovské rozdíly, regionální, v dostupnosti lékařské péče. Je třeba říci, že ta restrukturalizace nemůže přinést nějaké významné úspory a plán na rušení desetitisíce nemocničních lůžek je prostě úplný nesmysl. Česká republika nemá nadbytek lůžek, ale má dva problémy. My máme přebytek lůžek akutní péče nebo jako akutních lůžek se tvářících, a máme velký
nedostatek lůžek pro následnou péči. Dalším naším problémem je velký podíl lůžek v těch drahých fakultních nemocnicích. No a pozitivní motivací pro transformaci lůžek by měly být úhradové mechanismy. ERG a především zvýšení úhrad za následnou péči. A je třeba jasně říci, že zdravotnictví prostě nemůže suplovat insuficientní sociální služby. No a redukce té lůžkové péče zákonitě vyvolá větší potřebu ambulantních služeb, takže není možné současně vyhrožovat rušením lůžek a současně vyhrožovat prostě prostřílením soukromých lékařů cestou smluvní politiky zdravotních pojišťoven. Prosím dále. Vývoj počtu lůžek. Krátký graf ukazuje, že k té redukci lůžek, tady je to po pěti letech, proto to šlo tak rychle dolů, prostě to množství lůžek se přirozenou cestou snižuje i bez nějaké revoluce, stejně tak jako se přirozeně zkracuje průměrná ošetřovací doba. Prosím dále. Tady je srovnání naše s Rakouskem. Zase velice rychle. Ten obrovský rozdíl. Vidíte, že Rakousko je trošku menší než my, ale má 270 nemocnic, my jich máme 191. Rakousko má o 5 tisíc lůžek v nemocnicích více než my, takže nemáme žádný nadbytek, ale Rakousko má špičkovou lékařskou péči. Je tam poměrně drahé zdravotnictví a je tam jeden veliký rozdíl. Vidíte, že ten podíl lůžek v těch fakultních nemocnicích, v těch obrovských celcích nad 100 postelí. My máme 28 procent lůžek, v Rakousku pouhá 3 procenta, zatímco v tom Rakousku dominují ty nemocnice malé, které mají ty nižší hotelové náklady. A myslím, že jsem už úplně na konci. Takže dovolím si závěr z mého pohledu priority spravedlivé reformy zdravotnictví. Jednak tedy zajistit dostatečné množství finančních prostředků pro zdravotnictví. Zajistit spravedlnost ve zdravotním pojištění, a to jak na straně příjmové, to znamená, výše pojistného, aby každý platil úměrně svým možnostem, a také na straně výdajové, to znamená, aby každý měl stejný nárok na dostupnost zdravotní péče, což zdaleka není dnes splněno. Jsou obrovské regionální rozdíly. Je třeba udělat spravedlnost v platbách jednotlivých zdravotních pojišťoven, a to jak v tom, kolik vydávají na zdravotní péči, tak v tom, kolik platí jednotlivým zdravotnickým zařízením, aby ty platby byly co nejméně individualizované, aby v tom byl systém, a aby prostě ten systém byl pokud možno jednoduchý, srozumitelný, kontrolovatelný, a tedy protikorupční. Úhradové standardy a připojištění. Děkuji za pozornost. David Rath: Já děkuji Milanu Kubkovi za to, že tady řekl celou řadu zajímavých informací a dat, nebylo to tedy tak krátké, ale zase to bylo vyčerpávající po všech stránkách. Teď bych poprosil pana profesora Pafka. Tak pan profesor chce poslední, tak poprosím pana děkana první lékařské fakulty, profesora Tomáše Zimu, aby se ujal slova. Za v podstatě tu akademickou obec, za nejstarší a myslím i největší lékařskou fakultu v zemi. Tomáš Zima: Vážené dámy a pánové, dobré odpoledne, a děkuji za pozvání na toto fórum. Já když jsem se zamyslel, spíše na dovolené, nad některými věcmi ohledně zdravotnictví, tak jsem si tu svoji prezentaci, která bude kratší, rozdělil do tří částí. Analýza, problémy a samozřejmě možné cíle. Poprosil bych o další obrázek.
Já jsem se musel usmát, protože jsme se s Davidem Rathem nedomlouvali a já osobně také zastávám a více kolegů a v biologických vědách je to zřejmě již, že evoluční vývoj je prospěšnější, na druhé straně organismus se musí adaptovat, protože pokud se organismus neadaptuje, tak zanikne, to už taky platí několik staletí a pokud máme kdykoliv začít řešit nějaký problém, musíme udělat analýzu. Poprosil bych o další obrázek. Já jsem se pokusil využít techniky SWOT analýzy, které může obrážet tu problematiku českého zdravotnictví. Pokud se podíváme na české zdravotnictví, musíme vidět samozřejmě i pozitiva, která tady jsou za mnoho mnoho desítek let z minulosti. Musíme přiznat, že zdravotnická zařízení jsou vybavena ve většině případů moderní technikou. Bohužel musím říci, že v řadě případů technikou, která není kvalitně obsluhována, a která samozřejmě v řadě případů je i nadužívána. V poslední době můžu říci z jedné malé nemocnice, podezření na kolorektální karcinom byla jako metoda první volby použito CT břicha. A jiné a jiné, protože když máte ten přístroj, chcete na něm dělat výkony, a většinou jsou to výkony lukrativní. Nelukrativní výkony nikdo moc nedělá. Takže co se týká přístrojů, pokud není adekvátní odborník, je přístroj někdy v rukou méně zkušeného erodovaného odborníka spíše nebezpečný. Přístrojů máme možná moc, ale jsme vybaveni myslím adekvátní technikou. Moderní lékařské technologie v České republice jsou dostupné, odpovídají úrovni Evropy určitě. Co se týká těch prostředků lékových, také nezaostáváme. Přípravky, které jsou u nás registrovány třeba jako jedné z prvních zemí Evropské unie, takže určitě není zde tento problém. Střední délka života se u nás zvyšuje. Tradičně u nás velmi dobrá péče o novorozence a kojence samozřejmě. Teďka se dostat do určitých problémů, protože je vždycky taková cyklicita většího počtu narozených dětí. Teď jsme právě v tom období. Víte, že před řadou let se rušily mateřské školky, zavírají základní školy. Nyní zase je máme takový ten babyboom, takže v tuto chvíli je nedostatek na neonatologiích, za chvíli bude nedostatek v mateřských školách, pak budou základní školy, ty se teďka zavřou. To je taková určitá cyklicita, která je a samozřejmě i pro očkování populace je relativně dobrá. Poprosím další obrázek, který ukáže ty slabé stránky. Tak slabou stránkou českého zdravotnictví je nedostatečné ekonomické řízení na různých etážích od zdravotních pojištěn, po řadu zdravotnických zařízení. To, co už zde zaznělo, ceny, které v České republice jsou, a za které se nakupuje technika, energie, prostředky, je srovnatelná s Evropou, se světem. Co s Evropou není srovnatelné, je lidská práce všech zdravotnických pracovníků, od lékařů po sanitáře. Samozřejmě chybí určitá kontrola kvality a hospodárnosti poskytované péče. De facto většinou ta činnost pojišťoven při té kontrolní činnosti v řadě případů sleduje spíše tu správnost vykázanosti péče, než to, zda ta péče je poskytnuta třeba s tím odborným aspektem a třeba ty volby metod léčby jsou voleny od těch základních po ty vysoce specializované. Neustále se v České republice hovoří o lécích. Já už jsem na to trošku alergický. Mým oborem je klinická biochemie, takže s léky nepřicházím do styku významně. Takže o lécích se hovoří neustále, jak jsou regulované. Přičemž už je generická prestrikce na denní dávku apod. Co se zde nehovoří a byly takové nesmělé pokusy pro Evropu 2001, regulovat zdravotnickou techniku. To, co vychází, je většinou takový přehled zdravotnické techniky, která je dostupná za různé ceny. A to je věc, do které se jaksi nikomu zatím moc nechtělo šáhnout, protože by
se daly také ty prostředky zkategorizovat, daly by se říci, kolik bude stát jeden katetr na stend, kolik bude stát jeden glukometr nebo respektive, kolik se za to bude platit ze zdravotního pojištění. Když se bude platit něco, můžu vám říci, že někde ta cena je v rozmezí několika, ne jen desítek procent, ale někdy jsou to dvoj i čtyřnásobky ceny. O lécích jsem se zmínil. Nerovnost v úhradách zdravotní péče. Určitá nerovnost může být dána, může být dána komplikovaností pacienta, určitou třeba erudicí toho týmu a udržováním některého týmu, který musí být připraven, třeba v těch kardio centrech. Ale rozdíl té úhrady za tu jednotlivou péči je významný a teďka jedna ze studií, kde jsem viděl data z posledních let z dat, které zdravotnické zařízení poskytly pojišťovnám, ukazují, že nemusí být třeba někde v těch velkých nemocnicích, ty náklady jsou o něco větší, ale můžu říct, že u řady diagnóz je více dražších i třeba v těch menších nemocnicích, je tam třeba 20 procent nemocnic dražších, než v průměru fakultních nemocnic a ty ceny jsou významně odlišné v různých nemocnicích v České republice. Samozřejmě slabou stránkou nebo určitým rizikem je demografický vývoj společnosti. Další obrázek ukazuje další příležitosti. Tak samozřejmě, co je zde ještě tradičně, je velmi kvalitní zdravotnický personál, ať jsou to lékaři nebo zdravotničtí pracovníci. Já musím nesouhlasit s Milanem, že by bylo nedostatek uchazečů a nedostatek studentů na lékařských fakultách. Stále máme třikrát až čtyřikrát více uchazečů než je. My nemůžeme přijmout zaprvé všechny, to také všichni na to už u toho přijímacího řízení neprokáží dostatečné znalosti. Ta platba bohužel je samozřejmě nedostatečná, my to financujeme z jiných zdrojů, jako je třeba klesá. Kvalita poskytované péče, různé samozřejmě nástroje jsou, jak co sledovat. Akreditace, certifikace zařízení, podle mezinárodních standardů, i třeba národních standardů je možná. Co si myslím je klíčové, definování určitých nepodkročitelných norem a to personálních, technických, třeba právě pro ty přístroje. Nemůže být přístroj tam, kde nejsou erudovaní odborníci, kteří tam doopravdy fyzicky jsou a ten přístroj obsluhují apod. Pak ???? a biomedicínský výzkum v České republice patří k těm úspěšným vědním oblastem, a pak otázka sdílení informací mezi zdravotnickými zařízením, aby se některá vyšetření či úkony neopakovaly. Poprosím další obrázek, který ukazuje určitá rizika, která jsou. Tak je to nedostatečný počet zdravotnických pracovníků, a můžu vám říci, že s různými letáky a propagacemi svých zdravotnických zařízení se na naši fakultu, a visí tam vlastně burza volných míst pro absolventy, obrací jak státní, tak soukromá zařízení s různými nabídkami bytů, stipendií apod., takže nedostatek zdravotnických pracovníků určitě je. Ohodnocení zdravotnických pracovníků zde již bylo řečeno. Určitým úskalím se může stávat dostupnost zdravotní péče, a to v některých regionech a pro některé obory. Je tam otázka zabezpečení třeba pohotovostních služeb i někdy nemusí ta péče být nemocniční, ale spíše je ta péče ambulantní. Financování a obnova té páteřní sítě zdravotnických zařízení. Na to třeba doplácejí pražská zařízení, která vlastně nečerpají ty dotace z evropských fondů. Ten deficit někde se samozřejmě prohlubuje, někde ten deficit je v takových těch červených číslech účetních, někde to je samozřejmě skrytý deficit právě v tom neobnovování té techniky. Někdy se
stává, že zaostává legislativa, já se ještě k tomu dostanu v dalším obrázku. A ten systém v některých aspektech je finančně velmi neefektivní. Poprosím další obrázek, který ukáže, kde ty problémy já osobně vidím. Tak financování a ta neefektivita systému. Za prvé je to nízký podíl z HDP v České republice. Nedůsledná kontrola, ať se jedná o výstavby, rekonstrukce zařízení, víte, že o tom se v poslední době velmi intenzivně hovoří a lze ty ceny, my jsme se podíleli na určité jedné analýze, tak bylo zajímavé, že čím dražší přístroj, ono u těch malých se tak narůstá ta cena, ale čím dražší přístroj, čili zařízení, tím samozřejmě větší procenta rozdílu, která jsou. Kategorizace úhrady zdravotnických prostředků a léků, to je myslím i velmi možným zdrojem prostředků, která je. U té lékové politiky v současné legislativě, která se chystá, buď je v parlamentu nebo v senátu, je to otázka přesunu některých pravomocí do vyhlášek a samozřejmě z hlediska legislativy vyhlášku je samozřejmě jednodušší a rychlejší možné měnit. Co se týká třeba té elektronické aukce léků, ta může se jevit a jeví se na první pohled velmi transparentní metoda nákupu, ale na druhé straně v těch dokumentech, alespoň které jsem viděl, a vím, že se tvoří skoro každý den, se mění, tak nejsou ty procesy detailně popsány tak, aby bylo zabráněno ovlivňování toho procesu na různých etážích státní správy. A samozřejmě i tyto aspekty mají svá negativa a rizika, ze kterých si myslím se ty předpisy u nás zatím nepoučily a jsou s tím zkušenosti ze zahraničí, třeba v Holandsku. Poprosím o další obrázek, který ukáže problematiku sítě zdravotnických zařízení. Není definována ta základní síť potřeby a dostupnosti. Když jsem si četl teze programu, které připravuje David Rath, tak je řečeno, mít v každém okrese nemocnici. Já si myslím, že nemusí v každém okrese být komplexní nemocnice, protože je důležité zajistit dostupnou péči. V některém okrese nechť jsou třeba tři, ono záleží na regionální dostupnosti, v některém okrese nemusí být ani tak velká nemocnice. Může tam být třeba interní chirurgické oddělení. Tady se dostáváme do takového problému a já vzhledem k tomu, že nejsem politik, si to můžu dovolit říct. Když položíte otázku každému občanovi, chcete mít ve svém městečku malou nemocnici? Každý občan řekne ano, a každý řekne, že bude jaksi za to bojovat a každý politik si to dá do svého programu. Když položíte tomu občanovi druhou otázku, která už není tak příjemná a řeknete mu. Řeknete mu, chcete mít nemocnici ve vašem městečku, kde s nemocí A budete ležet dva týdny a máte šanci, že umřete 35 procent, anebo chcete ležet v nemocnici, která je čtyřicet kilometrů daleko, která je krajskou. Tam budete ležet pět dní a máte šanci, že umřete tři procenta. Anebo rychleji. I v té okresní malé se dá umřít rychleji. Takže ono je to vždycky otázka toho definování té otázky. Já si myslím, kde je určitý problém, když se restrukturalizuje ta lůžková péče, jistě i ty obory v řadě směřují na ambulantní oblasti, ale ono když se třeba někdy ty nemocnice nebo oddělení ruší apod., snaha je rušit, proč tam nezůstane ambulance, ambulantní péče. Vždyť to ten pacient potřebuje, ať tam přijde, ať ten odborník ho ošetří, třeba i v sobotu dopoledne apod., kdy když shledá potřebu té lůžkové akutní péče bude odeslán do té krajské nemocnice, která nebývá daleko. A na tu ambulantní péči, směřuji to k tomu, byl jsem na jednom táboře, kde jsem jel spíše za přáteli na víkend a byl tam problém jasná otitida. Zánět
středního ucha. Tak s tím dítětem v jednom kraji se jelo devadesát kilometrů na to, aby mu orololékař, bylo to v sobotu dopoledne, píchl ucho. Takže pohotovostní služby. Co se týká zdravotních pojišťoven, úhrada za státní pojištěnce stagnuje a je to samozřejmě největší skupina pacientů, které tu péči čerpají. Není rovná úhrada za výkony. Samozřejmě na ty zdravotní pojišťovny je určitý politický vliv a já osobně zastávám názor, že by tam měl být hlavně vliv odborný a samozřejmě ten politický vliv by měl být minimalizovaný. Kde jsem ukázal na jednom z předchozích obrázků, že legislativní proces už někdy za tím vývojem trošku stagnoval, tak v současné době ten legislativní proces mě přijde, že je extrémně rychlý, překotný a můžu si říci, že kdyby si pak někdo to dal dohromady, to co se schválilo nebo schvaluje, tak by zjistil, že si první stránka odporuje s tou prostřední a na té poslední je to zase napsané jinak. Poprosím další obrázek. To je jaký by měl být cílový stav. Dostupná kvalitní zdravotní péče, zdravotnická zařízení by měly fungovat na principu veřejné služby, měly by mít primárně neziskový charakter u té základní sítě, a pokud zařízení by mělo mít smlouvu se zdravotní pojišťovnou, musí jak já říkám, s tím libovým i to tučné, a to tučné jsou ty pohotovostní služby, do kterých se mnohým zdravotnickým zařízením nechce. Stát by měl mít tu roli pro definování té zdravotní sítě, rozsahu té poskytované péče hrazené ze zdravotního pojištění ve spolupráci s odbornými společnostmi, komorami, lékařskými fakultami, definovat právě ty personální a technické parametry a samozřejmě politika v oblasti léků a prostředků. Poprosím poslední obrázek, který ukáže, co se týká těch zdravotních pojišťoven, kde by měl být samozřejmě zachován rovný princip, rovný přístup, mělo by to být regulováno zejména na podkladě kvality, která by měla být dána ve vztahu k úhradě, kontrola dodržování postupů zdravotní péče, to znamená, že to, co se má poskytovat, se správně poskytuje, ať je to třeba v oblasti preventivních prohlídek apod. Samozřejmě otázka toho základního pojištění a takového toho standardu. Ona ta Evropa, že standardem pro obyvatele Evropské unie je to, co odpovídá současné medicíně. Jsou na to systémy, které spíše a rychleji definují ty věci, které mají být mimo tu základní péči, protože je to mnohem menší objem činností, které snadněji definovatelný a lépe ohlídatelný, než definovat, co všechno má být hrazeno. Pak samozřejmě tam mohou_ být ty doplňková pojištění, hotelové služby apod. Jinak to také říkám, co se někdy odděluje, je zdravotní a sociální oblast. Ona někdy nákladná zdravotní péče může přinést úspory v té zaměstnanosti nebo zaměstnanost, snížit náklady toho sociálního systému a na to se často zapomíná, že tyto systémy, sic jsou to dvě pojištění, která jsou spojená nebo odlišená, na to expertem nejsem, ale mají velký vztah k tomu občanu, protože ten jestli se mu stane nějaký úraz nebo trauma, může být špatně zaléčen a pak bude celý život handicapován a bude pobírat různé dávky nebo naopak bude velmi kvalitně zaléčen a bude šetřit sociální systém. Jsou to určité spojené nádoby. A jinak samozřejmě pro každé věci je třeba hledat finanční zdroje, jsou zdroje určitě uvnitř systému v řádech miliard korun, prostředky, léky apod., a pak samozřejmě musí politici definovat ty priority pro financování, protože může jít o velké ekologické zakázky, můžeme mít ty gripeny a nebo dobré školství a zdravotnictví. Já vám děkuji za pozornost.
David Rath: Tomáši, děkuji, protože já jsem v takové špatné roli toho, že nás trošku tlačí už čas, a my tři první jsme byli hodně takoví ze široka, tak bych poprosil další dva řečníky, jestli by mohli to vzít zase tak jako stručně a ukázat nám, jak na to. Stručně. Máme to zdynamizovat. Jan Žaloudík: Na rozdíl, ono prakticky všechno bylo řečeno, čili kdo by už teďka šel, asi už by to slyšel. Já na rozdíl od všech svých kolegů, které dobře znáte jsem taková šedá myš, takže jak už bylo řečeno, pro nadbytečnost už lékařem skoro ani nejsem, tedy z vůle jednoho ředitele, který byl dosazen bez konkurzu ministrem Julínkem a potom to bylo tolerováno, jak Juráskovou, tak panem ministrem Hegarem, že to tak je, a ono je to asi dobře, protože až uslyšíte ty názory, tak víte, proč jsem nadbytečný. A druhá věc, že politikem užitečně jsem se ještě nestal, takže jsem vlastně z přechodu. A vycházel bych z toho, co mi kdysi doporučil 2007 ministr Julínek, když měl tiskové představy vzhledem k univerzitní nemocnici a všemu dalšímu. Honzo, buď hlavně pozitivní. Tak já bych byl hlavně pozitivní, já budu pracovat na vaší radosti, protože pak ukážu pár grafů, které vám zkazí náladu ještě. Tady budou to jenom poznámky. Jedna poznámka. Prosím vás, je nesmysl se dohadovat o tom, jak si určíme standard. Ten odborný standard medicíny vůbec neurčuje Česká republika a už vůbec ne Palackého náměstí. Ten určuje prostě civilizační úroveň, řekněme tady v Evropě a v tom euroamerickém komplexu, protože když se všude dělají laparoskopické operace a všude se něco hřebuje, tak u nás nemůže ten hřebovač. Čili to je jedna věc, můžeme se podívat, co je to podstandard, na to máme lékaře bez hranic a do Keně jsme vyvezli teďka ty lékárničky prošlé, takže tam se můžeme přijet podívat na podstandard. Na nadstandard vysíláme lékaře do Ameriky, aby se podívali, jak si budeme diagnostikovat genom a naše děti, jak budou mít na CTčku genomy, to všechno přijde, ale já vám garantuji jedno, když se zvedne hladina, když roztají ledovce a zvedne se hladina moře, tak ten pohyb té lodi to nepozná, protože pacient chce dojet bezpečně do přístavu, a buď tam přijede kolmo rovně a nebo tam jede tou českou cestou, vrtěnou takto, a samozřejmě, že pak je ta česká cesta dražší a trvá déle a ztrácíme čas. Pozitivní informace je v tom, a za to je třeba děkovat Julínkovi, Filipiové, Juráskové, Hegarovi, že se zatím žádnému nepodařilo z nich to zdravotnictví jako zrušit a vyreformovat ho. Ono, když ta reforma nenastala, tak my si o ni vyprávíme a jedině jsme otrávili život pacientům s poplatky, a doktorům je to v jejich práci vcelku bych řekl jedno, protože se to netýká té vlastní prováděné medicíny. Takže to je ten obecný směr a v tom se budeme pohybovat. Když stoupne hladina těch oceánů, jak říkají ti globalizátoři, globálního oteplení, tak ta loď se musí pohybovat zase stejně, čili za deset roků, až tady bude někdo stát, tak bude muset pracovat se stejným modelem. Další diapozitiv. Teď ti naši kormidelníci. Dívejte se, já s těmi názory samozřejmě pro tu pravou medicínu už nejsem. Člověk když je nemocný, tak nechce mít problém se zdravotnictvím, on má problémy se zdravím, čili vysvětlovat mu každý týden, co je všechno špatně, co se všechno destabilizuje, které nemocnice nebudou, co bude připlácet, to ho stresuje, on má k tomu ještě rakovinu, zlomenou nohu i infarkt. On má rád kormidelníky usměvavé, kteří ho neseznamují s navigací a vcelku stresují tito kormidelníci, kteří mu ukazují, že něco poroste,
ale já když si do toho dosadím x y souřadnice, tak pro mě je to pokles, zejména když se to ukazuje pravou rukou, prostě tak to, co všechno má vést ke zlepšení, povede nakonec ke zhoršení. Takže já mám takové první zkušenosti, protože jsem prvnička v životě už dlouho, tak z toho poslední nebo vlastně prvního reformního zákona, který procházel už i senátem, vyplývaly tři věci. Nesolidnost, nedůvěryhodnost, nekonzumovatelnost pravidel a velká zneužitelnost. V čem byla nesolidnost? Jestliže večer před druhým čtením se objeví pozměňovací návrh toho navrhovatele samého vůči sobě se 47 změnami, no tak se asi už to nějak nepřipomínkovalo. Nedůvěryhodnost je v tom, že dáte do jednoho zákona fúze pojišťoven, příplatky, poplatky za hospitalizaci, způsoby výpočtu ceny léků, ale dáte tam taky darebnost, jako že ve správních radách by se mělo zůstat na věčné časy. Dáte tam tabulku, kde se popisuje v položce číslo 2, že náplasti na kuří oka si musí platit každý sám. O tom tady nikdo nepochyboval, a prosím vás, to není vtip, já ten zákon mám přečtený, já ho znám skoro nazpaměť ve všech jeho variantách, protože jsem ho připomínkoval. Tak to je ta nedůvěryhodnost. Ten občan naštěstí ho nečte, kdyby ho četl, tak bychom měli revoluci už od restauračních zařízení. Nekonzumovatelnost pravidel dokáže snadno, není na to čas, v bodech, třeba v paragrafech 13, 15, _vy_ prostě jestliže člověku řeknete za A, že se stejným efektem může mít 5 způsobů procedur s různou cenou, všechny mají dopadnout stejně, to je základní podmínka, podle toho reformního, ale může si připlatit. Prosím vás, ukažte mi člověka v této zemi, kde v Česku umí každý vyšplouchnout se vším, kde bude připlácet na něco, co má být úplně stejný, čili tam je to nesmysl už od samého počátku. A samozřejmě, že ty rozdíly jsou v bezpečnosti, ale já bych ty lidi hlavně tím vůbec nezatěžoval. Velká zneužitelnost. Co myslím tou zneužitelností. Víte, my se bojíme o to, aby pojišťovny nebyly okradeny, aby nemocnice, když by jsme nezaplatili 30 korun, nebyla okradena. My se málo bojíme o tom, aby pojišťovna nebyla ukradena a nebo nemocnice ukradena. Cítíte tu malou nuanci, okrást a ukrást. Malá zneužitelnost je v tom, že někdo okradl nemocnici a nezaplatil poplatek. Velká zneužitelnost je v tom, že najde legislativní způsob, jak celou tu nemocnici sbalit. A ty věci jsou tam lehounce zakódovány teďka. Takže základem klidné reformy hlavně, když už to má být reforma, musí být klidná, musí ty pacienty uklidňovat. Kultivace, že nemusí být solidnost, důvěryhodnost, konzumovatelnost a malá zneužitelnost, čili opak toho, s čím jsme konfrontováni. Další prosím. Čili nejasnosti. Dříve nebo později, my, naše děti, naše vnoučata, jejich pravnoučata si budeme muset zase znovu jednou odpovědět, protože si na to neodpovídáme. V této zemi máme systém jaký? Pojišťovenský, jako Rakousko, Německo nebo máme národní zdravotní systém, jaký má Anglie, Skandinávie, Španělsko a nebo máme nějaký hybrid, což ano, a proč ho máme? Proč nám ten hybrid vyhovuje? Protože nejsme schopni v tom udělat pořádek a nebo jsme přišli na novou českou cestu, kterou jsem tam demonstroval. Co je to privátní medicína v systému s povinnou zdravotní daní? Je to privátní vlastnictví ambulance a ultrazvuku s tím, že všechno co se tam děje běží z veřejného zdravotního pojištění, tedy když si koupím mašinu ozařovací, která je třikrát, pětkrát dražší než ta nutná, je to moje věc. Já jsem si ji soukromě koupil, ale veškerý její cvrkot platím z toho
neveřejného pojištění a tam si to samozřejmě všechno promítám, čili tam se to potom objeví. Dále připouštíme soukromý zisk z podnikání s veřejnou zdravotní daní. Tady o pár zastávek metrem čeká skupinka akcionářů, jaký bude mít letos zisk, ale já jim na tom odmítám přispívat. Já očekávám, že budou kladné hospodářské výsledky, které se reinvestují do špitálu. Reinvestují se do zdravotnictví, budou ve prospěch pacienta, případně zdravotníků, ale nevidím důvod, proč to má být zdroj podnikání. Samozřejmě, že s tím souvisí lehce zase znovuobnovený teď a hrozící rozvoj řetězců, kdy, když si zastavíte špitály, pojišťovny a ještě dodavatele, tak si uděláte stát ve státě a už vcelku tady tyto řeči, které se dějí v tom besedním domě nebo kdekoliv jinde, už ani moc nepotřebujete. Tam už si vystačíte sami. Takže na to taky pozor, protože to jsou velké úniky. Zajímá nás vůbec ta garantovaná síť, pojmenovali jsme ji někdy? My máme pět milionů žen, v Holandsku sedm milionů žen. V Holandsku mají 800 gynekologů, my máme 2300 gynekologů. Vypadá to, že je to úžasné, fakt je, že nemá kdo jít na porodnici a nemá kdo jít na velké operace, protože všichni chtějí předepisovat antikoncepci v úterý a ve čtvrtek odpoledne. Takže to je pak ta realita, jestli doktoři jsou nebo nejsou. Další věc je, jestli jsme si vědomi důsledku destrukce toho vzdělávacího systému, který u nás nebyl špatný a celá akce děkujeme odcházíme nezačala vůbec tím, že doktoři chtěli více peněz. Ta akce začala tím znejistěním před pár lety, že mladí doktoři byli dotlačeni úplně do kouta, protože máme dvě kategorie lékařů. Lékaře deklasované a lékaře privilegované. Deklasovaný lékař nemá čas, protože je ve službách od slunka do slunka, bere relativně malé peníze a je ve věčném stresu, zejména ten mladý. Privilegovaný lékař je na tom opačně. Další prosím. Co jsou slabiny? Já o tomto nebylo hovořeno. Já nemluvím o tom, o čem bylo hovořeno. Nebylo hovořeno o jedné věci. Velice nám hrozí datový blackout. Co je energetický blackout, o tom jste četli v novinách, ještě jsme ho moc nezažili, ale datový blackout nám hrozí. Protože jestliže nebudeme mít vlastní data o zdravotnictví, tak se musíme nechat navést. Příklad. Nejmenovaný bakalář nám řekne, že budeme všechny každý rok očkovat s jeho přáteli z firem proti chřipce, která se každý rok mění, a že se nám výsledky v úmrtnosti zlepšily dramaticky, že už skoro nikdo neumírá a my mu musíme věřit. Když budeme mít vlastní data, tak řekneme, že to třeba nemělo vliv, že ty lidi umírali na zápaly plic a nesouviselo to s chřipkou. Hrozí toto hrozně v onkologii. Slyšel jsem mnohokrát, že všechno uděláme proto a ušetříme na sobě proto, aby onkologičtí pacienti mohli dostávat biologickou léčbu. Biologickou léčbu. Když budeme mít vlastní data, jako je máme od roku 77, a letos poprvé registr nebude placen, ačkoliv ze zákona být má, abychom vymazali své vlastní data, tak budeme věřit firmě z Kalifornie. Čili ona nám samozřejmě řekne, že je to velice výhodné zaplatit 10x víc. Ale pozor, evidence base medicine a confidence base medicine jsou dvě věci, já jestliže si převezmu článeček z Kalifornie, že něco nějak vyšlo, tak věřím, že to taky funguje v Břeclavi. Evidence base medicine začíná až tehdy, až mám data z té Břeclavi a podívám se, jestli to tam kluci zopakovali. A ono trošku pozor na Orwell se říkalo, že jako demonstroval v té knize 1984 komunismus, pozor on je věčně živý. Ten Orwell je tak živý v současné době, že jsem to zase začal znovu číst, protože není nad to vaporizovat, vypařit realitu. A vytvářet
suprarealitu. Navíc na to máme teď možnosti mediální, máme na to možnosti elektronické. Další diapozitiv. Teď pár věcí. To jsou křivky přežití, které ukazují v čase měsících, jak vypadá, kolik procent pacientů, to je stadium 4, ročně je to 3-4, u rakoviny plic ročně je to kolem 6000 pacientů takhle v české zemi. A cena léčby se nám zvýšila v rozmezí těch dvou pětiletech 97 - 2001, 2002 - 2006 desetkrát až patnáctkrát. Umím dát k tomu doklady. Ty křivky, to máte totéž za desetkrát až patnáctkrát vyšší cenu. Který ekonom toto pochopí. Když nebudeme mít tyto data, tak nás velice přesvědčí, že tomu tak není, že přece je všechno dramaticky lepší, delší. Další diapozitiv. Toto už je pozitivnější, kdy u těch zhoubných znamének, když se začnou někam šířit ve stadiu tři, buď můžete dávat přídatnou biologickou léčbu interferonem nebo nemusíte. Když ji nedáte, budete mít tu modrou křivku, když ji dáte, v cenách statisíců korun, budete mít zlepšení, ale pozor, bude se týkat 3 - 4 pacientů ze sta. Přesto bychom asi o tom měli uvažovat, v rámci solidarity, ale pozor, pokud nebudeme mít tyto data, tak vám umím potom odargumentovat z literatury, že Kergood má o dvacet procent lepší výsledky apod. Další, čím my se budeme muset dostávat k odborným analýzám a podle mě teď hodně hrozí tady v té turbulenci, že se vymažou datové zdroje, které tady 30, 40, 50 let byly. Řadu z nich má samozřejmě pojišťovna, periodicky jednou ročně, jednou za tři roky hrozí, že by s nimi mohla i vyjít a pak se nestane nic, pak Jágr střelí gól a už zas je někde něco jiného. Další prosím. Toto jenom pro vaši informaci, jak ti doktoři jsou padouši. Od roku 1992 to jsou operace. Běžně 7000 ročně se jich dělá pro rakovinu tlustého střeva, konečníku. Za operaci dvou, tří chirurgů, dvou sestřiček, u toho dvě, tři hodiny práce, je 4 - 5 tisíc korun. Za velké resekce jater je až 10 tisíc korun. Prosím vás je to ta obrovsky nákladná onkologická léčba? Já vždycky říkám novinářům. Oprava motoru za 5 tisíc, naleštění za 500 tisíc, berete to? Oni se smějí. Tak tady vidíte, že se nesmějeme, protože když uděláte takovou tu přídatnou zajišťovací léčbu, která bývala za 5 tisíc, před deseti lety za 40 tisíc a teď už jsme na těch biolátkách cetuximomu bevacizumamu za 140 tisíc jeden měsíc, těch měsíců je 6, tak se dostáváte do statisíců a miliónů za naleštění karoserie. Nádor byl za 5 tisíc korun odstraněn a ten stav se nezměnil od roku 1992. To jsou ty relace a s tím my to musíme něco dělat. Tady je totiž zakopán pes odborného hlediska, ale jestliže mi někdo sebere registry, pan ministr Heger neslyší na to, že gumuje registry, a podobně je to v jiných oborech, je to v transplantologii a všude jinde, no tak samozřejmě, že je to datový blackout a staneme se věřícími. Další diapozitiv a bude to už rychle. Tady vidíte v těch šipkách, jaký je přínos té operace a jaký je potom přínos třeba chemoterapie a to jsou velice pozitivní příklady. Pozor, tato chemoterapie, ta žlutá šipka, zelená šipka byla před pár lety, v dobách, kdy to stálo 5,10,20 tisíc, a my potřebujeme vědět, jestli s nárůstem na půl milionu se ty výsledky dramaticky zlepší? Když nebudeme mít data, neuděláme nic. Víte, že je máme a moc je nikdo nechce slyšet. Čili s těmito názory musíte být v medicíně nadbytečnými a stáváte se politikem, protože kde jinde, než v senátu či ve sněmovně o tom chcete mluvit. Můžete ještě na náměstí. Další diapozitiv. Tak to už je konec. Když bylo tohle technologické fórum, tak tady tenhle ten pan chytrý profesor, raz nositel Nobelovy ceny, když se ho ptali, že by chtěl, aby měl referát o krizi, a on
přišel a říkal čtyři slovy. Každý banket něco stojí a zase odešel. A já k tomu dodám ještě jednu věc, další a to je poslední diapozitiv. Ještě jeden, že ve financování zbytného a zjištného ve zdravotnictví, ten dlouhodobý banket zatím trvá. Děkuji vám za pozornost. David Rath: Děkuji a poslední pan profesor Pafko, prosím. Pavel Pafko: Dobrý den, já jsem tady jenom za sebe, protože si myslím, že každý zdravotník má mít sociální cítění, já si to ani jinak představit neumím. A když se mě ptali, k jakým největším změnám v našem zdravotnictví došlo po roce 89, tak jsem o tom přemýšlel, ty CT, magnetické rezonance, to je vývoj různých oborů. Myslím si, že základní změnou bylo to, že z pacienta se stal klient. A to já si myslím, že bohužel je dost velké neštěstí. Nikdy, až do roku 89, kdy jsme operovali, tak jsme nemuseli vykazovat, kolik jsme toho udělali. Já si nepamatuji, že by se mě šéf ptal, kolik jste toho dnes udělali, kolik zítra, jak to máte a jak to poběží? Dneska je to úplně jinak. Dneska je to prostě nalinkované, kolik se toho udělat musí. Jenom pár obrázků si dovolím vám ukázat. Už tady mnohé bylo, já jsem za Rakousko. Většina českých nemocnic a československých nemocnic vznikala během monarchie v RakouskuUhersku. Ta jejich síť byla daná v Rakousku-Uhersku a mnohé přežívají ještě v dobách původních, bohužel, ale to je tak hlavní rozdíl. Toto je údaj, který mám z ministerstva zdravotnictví, to je údaj OECD a na tom se podívejte, že v Rakousku se vydá ročně na zdravotní péči a hlavu 3970 dolarů, Česká republika v roce 2009 – 1700 dolarů, no prostě ani ne polovinu. Když někdo říká, že je tady dost peněz do zdravotnictví, kolega Radth už to také napadl, tak těmto lidem radím, aby si vzali tmavý oblek a kravatu, aby šli do toho Rakouska nebo Německa, jak lze s polovičními penězi udělat stejnou péči. Tam by byli vítanými managery ve zdravotnictví, ale zatím tu odvahu nikdo nemá. Další obrázek – můžeme argumentovat tak, že ekonomika České republiky není srovnatelná s Rakouskem. My nemůžeme dát tolik dolarů na hlavu tolik jako oni. To já chápu, asi to tak je, ale co je druhá věc a to je podstatné – mohli bychom dávat stejné procento jako oni. Vidíte – 7,1 a Rakousko 10,5 %. Tak v tom to je, ale když slyším pana ministra kultury, který mi říká, že na kulturu je málo a když slyšíte jiné, tak všude je málo. Já nevím, jak se ten koláč dělí, že ten český koláč je menší než rakouský, to je hotová věc, ale jak se krájí? Já u toho nebyl, když se krájel, ale byl krájen v neprospěch zdravotnictví. Další obrázek – toto loni přišlo na Českou chirurgickou společnost, návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak dopadl? Nevím, ale dohodli jsme se, že vůbec žádné připomínky dávat nebudeme, protože když je vůbec někdo schopen dávat tuto větu do návrhu, že to zdravotní pojištění bude hradit péči, která je v souladu s posledním dosaženým poznáním medicínské vědy, no, prostě na to nemáme. Takže jak tam dá někdo tuto větu, tak je to blábol. Prostě Česká republika nemá peníze a pokud je má, tak já nevím, v tom Německu nebo Rakousku musejí peníze vyhazovat lopatami peníze z oken, jinak si to vysvětlit neumím. Dál.
Poprosil jsem svoji dceru prostřední, aby mi zjistila na internetu, kolik stojí přespání v hotelu Hilton v Praze a ve Vídni. V Praze v době, kdy to zjišťovala, to je loni, 3800 v Praze jedno lůžko, ve Vídni 4390 = 179 dolarů. To je víceméně stejně. Teď jsem poprosil v Motole, kde pracuju ve Fakultní nemocnici, tam je specielní oddělení pro cizince a dal jsem jim tento úkol. Přijde sem člověk třeba z Ameriky, který nemá žádné pojištění – kolik zaplatí za tzv. lůžko den? To je byt a strava, výkony, operace, diagnostické výkony v tom nejsou. Teď si myslete, než ukážeme další obrázek, kolik asi zaplatí ten Američan v Motole za den. Obrázek další. V Motole zaplatí 4 tisíce korun. A přes lékařskou komoru a mezinárodní oddělení jsem zjišťoval, kolik zaplatí ve Vídni v univerzitní nemocnici, kde jsem se učil transplantovat, která je srovnatelná svou velikostí, významem, tak ve Vídni zaplatí 899 euro, což je 21 600 Kč. Prostě v té Vídni vědí, že na rozdíl od toho hotelu, kde projdou 2 uklízečky, uklidí, vymění ložní prádlo, daj utěráky, vytřou, vyluxujou, v té nemocnici jsou maturanti, to jsou ty sestry, vysokoškoláci – 24 hodin kolem té postele a není možné, aby stálo lůžko v univerzitní nemocnici totéž, co stojí v hotelu. Tak odcházejí do ambulantního sektoru, protože tam si vydělají víc, nemají noční služby, nemají neděle, nemají zodpovědnost, protože když je něco komplikovaného, tak se to pošle do nemocnice a stížnosti na ambulantní lékaře, pokud se neopijou – to známe z televize – prakticky nejsou. Ale stížnosti na nemocnice těch je víc. Další otázka – je na vašem oddělení vždy přítomen plně kvalifikovaný tzv. atestovaný lékař? Odpověď byla v 70 % ano, ale ve 30 % není v nemocnici plně kvalifikovaný ten atestovaný lékař a ten je někde doma na telefonu a ta představa, že se někde srazí 2 auta a teď tam přivezou někoho operovat, ten než ho zavolá, než dojí, nebo jestli chytá ryby, než tam přijede, toto číslo je pro mě absolutní katastrofa. Jaké jsou to nemocnice, já jsem zaručil, jinak by mi nebyly odpověděly, ale je to tak. A třetí věc – chodí lékaři po noční službě domů? Tak pouze 32 % chodí domů, to znamená, že 2/3 dál pracujou v rozporu se zákoníkem práce. Ten zákoník práce je, pokud jde o medicínu nemocniční, jenom usměvavej papír. Pokud by se to začlo dodržovat opravdu, tak se to zhroutí. A ti primáři to dělají tak, že nepouští ty lidi, aby ten proces mohl nepřetržitě pokračovat. Dál. A tady jsem chtěl ukázat – Česká chirurgická společnost má 1500 členů a podívejte se – do 30 let pouze 6 % a 51 % je nad 50 let. Prostě už stárneme, není o to takový zájem. To bylo těch pár obrázků a teď několik myšlenek k tomu, co tady bylo z pohledu laika, nejsem ani makroekonom, ani organizátor zdravotní byrokracie. Kolega Rath to tady dobře říkal. Nechal jsem prověřit kolegy stopkami, když přišli na 3lůžkový pokoj – většina našich pokojů jsou 3lůžková, aby zmáčkli stopky, když vstoupí na vizitu a když opouští pokoj, aby zmačkli ty stopky. Aby zmačkli ty stopky, když sednou k počítači a aby zmáčkli ty stopky, když tu vizitu napíšou. Která doba byla delší? Samozřejmě že u toho počítače. Jestli tohle to je cílem českého zdravotnictví, ale musí to dělat, protože když se dělal audit kliniky, tak ti auditoři se dívali jenom do chorobopisů a kontrolovali ty papíry, ani jednou nepohovořili s těmi pacienty. Tak to bohužel je, protože když se kontroluje, jestli je tam všechno napsané, hodiny, přesně minuty atd. Všimněte si, že když televize ukazuje záběry z ordinace ilustrativní, tak obyčejně lékař sedí u počítače – není to face to face – to jen k té byrokracii a ta je obrovská.
Já jsem v 60. letech dělal v tzv. západním Německu. Už tenkrát byly diktafony všude – už v 60. letech. Jsme nadiktovali a dál jsme se o tom nestarali. Písařky ... v době, kdy lékař píše na stroji, na počítači dneska, je velmi dobře placenou písařkou, protože na tempo při úderu, který za hodinu má, má královský plat. Pojištovny, no, když se nad tím zamyslíte, tak to vůbec žádné pojišťovny nejsou. Správně to řekl kolega Horák z VZP, to je zdravotní daň. Stát stanovil, kolik procent se bude odvádět a stát by měl sledovat, jak se s touto státní zdravotní daní nakládá. Představa více pojišťoven je pro mě nepochopitelná, jejich argumentace je taková, že je to soutěž mezi pojišťovnami. Protože stát má v každé pojišťovně ve správních radách své lidi, tak stejnou myšlenkou, kdybychom se řídili, tak klidně tady můžeme mít 2 ministerstva zdravotnictví a ať soutěží, kdo ... no vy se smějete, ale ta myšlenka je naprosto jasná. Kdo s těmi státními penězi, který stát vybere, lépe naloží a pak se řekne, že toto ministerstvo je lepší. V každé obci by mohly být 2 obecní úřady a který starosta bude lepší, tak to bude dobrý. Tak jednou vyberu peníze, tak nesu odpovědnost jako stát za to, že jsem je optimálně užil a nemůžu připustit, že by je někdo ... a samozřejmě, zbytky v zaměstnaneckých pojišťovnách jsou mnohonásobně vyšší než na VZP a všichni víme, že VZP není o tolik horší, ale že tam jsou jiné faktory. Naprosto souhlasím s tím, že tady by měla být jedna pojišťovna na to základní pojištění. Ale samozřejmě zase nejsem komunista, abych si nemyslel, že by tady měla být řada komerčních připojištění a člověk si může pojistit pravou nohu, když hraju fotbal, na 200 tisíc a nebo ruce, když hraju na piano a nebo se pojistím na co chci a tomu se jaksi meze podle mého názoru nekladou. To jsou pojišťovny. Mzdy - mzdy zdravotníků jsou hanebné, pro to jiné slovo není. Teď když sleduju, jak se ti soudci hádají, víte, je to nedůstojné říkat soudci „my máme málo“, ale abyste se zamysleli. Já jsem se učil transplantovat plíce ve Vídni a potřebovali jsme, už je to alespoň 3 roky, jednoho pacienta do Vídně, aby mu transplantovali nitroplicnici. V České republice, tedy u nás stojí jedna transplantace s 3týdenním pobytem pacienta v průměru 450 tisíc Kč. Ve Vídni bylo už tenkrát 70 tisíc euro, aby ho vůbec vzali na čekací listinu a potom eventuelně, kdyby to bylo komplikované, ještě zaplatí něco navíc. 70 tisíc euro proti půl milionu českých, rychle si to můžete spočítat. Přitom všechny materiální vstupy do té transplantace jsou úplně stejné, identické, protože tam jsme se to učili a děláme to úplně stejně jako oni. Léky, rentgenová vyšetření, prostě všechno. Cena sanitky, cena benzinu – dneska je v Rakousku stejná jako tady. Dokonce někdo z jižních Čech jezdí tankovat do Rakouska. Prostě ten rozdíl je v personálních vstupech, ty materiální vstupy jsou úplně stejné. K té síti nemocnic, jak kolega Rath tady říkal. Ano, Rakousko-Uhersko to mělo velmi dobře rozmyšlené, možná že dneska se změnily podmínky, tenkrát byly pouze koňské povozy, sem tam bylo auto, dneska je ten transport úplně jiný. Závěr ale je, že si myslím, že možná by se mohla ta síť nějakým způsobem – ona se určitě upraví – ale měl by začít fungovat ambulantní systém. Ten je takový, že odpoledne už nikde nikoho nenajdete a všichny pacienti jsou posíláni do nemocnic. Já jsem zažil pro mě nepředstavitelnou věc, kdy profesor Mazánek, přednosta zubní kliniky na Karláku, ošetřoval – přišel jsem tam v neděli dopoledne, ošetřoval člověka z takhle oteklou pusou a říkal mi „ten je z České Lípy a od té musel až na Karlák, protože v neděli dopoledne nenašel nikde jinde pomoc“. Takové případy jsou, ta ambulantní sféra prostě nepracuje.
Ptal jsem se Rádi Šnajdra z rakouské ambasády: „Prosím vás, když jste doma a večer vás rozbolí břicho a máte vysokou teplotu, kam vy vlastně jdete?“ „Kam bych šel, zavolám si svého lékaře“. No praktika, obvodního, to je jedno, prostě svého lékaře. U nás mají kapitační platbu praktičtí lékaři, ale kapitační jenom do 16 nebo 15 hodin a pak už jako bychom byli bez hlavy. No a už abych nezdržoval. Redukce lůžek souvisí a dislokace těch nemocnic souvisí s tou ambulantní sférou. Ta tady podle mě vázne a ty nemocnice suplujou i tu ambulantní péči po pracovní době. Teď ještě jednu myšlenku. Standard nadstandard. Já si myslím, že je tady mnoho debaty a o ničem. Já jsem se ptal jedné anglické psycholožky, jak je to s tím nadstandardním placením. Nešlo o HEL systém, ale pak je tam nadstandard. A ona říkala, že nadstandardní pacient potřebuje odpovědět na 3 otázky: „Kde to bude, kdy to bude a od koho to bude“ a za toto je schopen zaplatit obrazně řečeno. Pane primáři, kdy mě budete operovat nebo ošetřovat, já potřebuju pozítří a potřebuji jednolůžkový pokoj, protože s nikým nechci ležet v pokoji. Tak takhle to je. To je princip nadstandardu, hotelová služba, myšlenka, že by české zdravotnictví tím, že by někdo řekl, že já chci pozítří, kdy čekají doba je půl roku, že by to bylo asociální, neetické, to podle mě neobstojí. My jsme schopni léčit či operovat, když budou peníze, klidně i v sobotu a nedotkne se to čekací listiny těch lidí, kterých čekaj. Navíc si ti lidé musí uvědomit, kteří čekají, že ten nadstandardní přináší další prostředky do systému a v podstatě pomáhá tomu systému. K tomu nadstandardu ještě jedna myšlenka a tím skončím. Odborníci jsou tlačeni do toho, aby řekli, co bude nadstandard. My jako chirurgická společnost jsme řekli, že to dělat nechceme. To je věcí plátců. Plátce musí říct, na co má a na co nemá. Odborník je schopný spočítat cenu toho kterého výkonu, cenu toho materiálu, který bude využit k tomu výkonu a to může dát plátci a plátce se musí rozmyslet vůbec na co má. Já už jsem u těch standardů od 90. let, to už se několikrát dělalo. Vždy to skončilo někde na ministerstvu. Problém je v tom, že přece když máte 300 tisíc Kč a půjdete si kupovat auto, tak si nebudete sedat do Mercedesu, můžete si do nich sedat, ale je to vyhozený čas a ztráta, protože si musím vybrat to auto nebo ten kabát, když mám na kabát 2 tisíce, tak si nebudu zkoušet kožichy. A ten plátce musí říct, kolik teda má. A když mi plátce řekne „pane profesore na žlučník“, protože si za poslední léta spočítám, kolik jsem dal za chirurgii, na internu, na gynekologii a nakonec když tu chirurgii rozklíčuju na slepé střevo, žlučník atd., tak mi vyjde, že na jednu operaci žlučníku můžu dát 12 tisíc Kč. Pak teprve přijdu za odborníkem a řeknu „pane profesore, udělejte mi standard na operaci žlučníku...“ (chybí v záznamu nějaká část) .... na rychlé občerstvení a pak by mohli dotazy pokračovat dál. Takže to je takové dilema, jestli se těšíte víc na tu kávu a koláč, nebo jestli někdo cítí takovou potřebu, že musí se vyslovit teď. Prosím pan Ing. Němec. Prosím mikrofon. Já se ptám, mám dotaz. Tak pouze kratičké referáty do 2 minut. Tak já to nechám po přestávce. Dobře, děkuji, prosím.
Děkuji za slovo. Zdravím pana profesora Pafka především, protože jsme si vyměnili předčasně několik názorů na akci „Odcházíme“ a možná že si pamatuje moje jméno – Novotný, Praha 10. Chtěl bych říct, zeptám se takto – jak si ČSSD představuje v budoucnosti, pokud se dostane do vlády, zastavení toho strmýho nárůstu dalších výdajů ve zdravotnictví. Dneska tam máme 287 miliard a v 90. letech jsme začínali někde nebo začínal tento stát kolem 10 miliard. Jaký je recept na to? To bych rád slyšel, děkuju. No nevím, jestli vás uspokojím, ale tady myslím, že se skoro všichni diskutují shodli, že by tam nemělo být 280 miliard, ale spíše 350. Čili na to vám mohu říci jedinou odpověď, že pokud vás znepokojuje ta velikost toho čísla, rychlost růstu, tak pak už jenom doporučit Tanzanii. Tam se myslím pohybují v jiných číslech, jinak to roste. Jinak celý vyspělý svět de facto znamená každý rok nárůst nákladů na zdravotnictví. Někde strmější, někde prostě méně strmý. Teď ještě prosím dotaz. Dobrý den, chtěla bych se zeptat .... jestli jste přemýšleli o řešení otázky, který se tady zmiňoval, že tedy mladí absolventi, lékaři hotoví, nechtějí dál dělat vědu – řeknu to takhle laicky – chtějí se stát ambulantními lékaři, nikoliv těmi, kdo by v podstatě spolupracoval při vývoji vědy. Je jich zkrátka méně těchto, co s tím? Já na to odpovím trošku jinak. Ona to není úplně pravda. Na naší fakultě, budu hovořit konkrétně, protože ty čísla mám v hlavě. Každý rok začne studovat v té vědecké přípravě kolem 120 až 180 lidí. Celkem máme asi 450 studentů, kteří pobírají stipendium, a dalších asi 500, kteří už jsou zaměstnaní a přitom dále studují. Takže já bych řekl, že do té vědy jaksi ten kult jaksi mladých a zkušených lidí přichází a odjíždí do zahraničí a vrací se a někdy se dostaneme spíše do těch problémů, co pak s těmi mladými, když oni úspěšně to ??? obhájí, pro ně nalézt jaksi to místo, protože i ta věda není úplně dostatečně financována, takže tady bych řekl, že ti mladí studenti na těch lékařských fakultách zůstávají, někteří přecházejí do ústavů akademie věd. Problém je, co se týká té klinické medicíny, protože ta současná klinická medicína je tak samozřejmě ne zbyrokratizovaná, ale náročná po té stránce přípravy. Tak ten, kdo chce dělat tu klinickou medicínu, tak na tu vědu času moc nezbývá. Ale říkám, že není problém, že těch studentů relativně nastupuje, ale musí pro to zase být podmínky, aby pro ty lidi to bylo adekvátní. Jestli se redukují výdaje na vědu, tak není problém v lidech, že by do toho nešli, ale ten problém je hlubší, celosvětový. Když se bavím s kolegy v Evropě, tak k čemu dochází? K mírnému poklesu zájmu o studium medicíny. Pořád u nás máme říkám – přijde 3 tisíce přihlášek a bereme 500 studentů, takže furt si máme z čeho vybírat po celé České republice, ten zájem je dostatečný, ale pak samozřejmě ta kvalita těch studentů a jejich zájmy. Zájmem většiny lidí a řekněme si to obecně – je získat nějaký titul a míti se spíše v klidu. Proč zaznělo, že je málo těch gynekologů na chirurgii?? Protože jste v neustálém stresu a je to i velmi fyzicky vyčerpávající. Když budete dělat nějaký jiný ambulantní klidnější obor, je to mnohem příjemnější a často i za stejné či vyšší peníze. Člověk je od přírody pohodlný a to je velký trend a třeba se to projevuje i v zahraničí, protože řada kolegů těch kolegů, co hovoří, dříve před 20, 30 lety plat lékaře byl vysoký v západní Evropě. Nyní různé poradenské, managerské a jiné posty za klidné peníze jsou samozřejmě úplně někde jinde. Když uděláte průšvih v ekonomice, tak možná zkrachuje firma a nebo ji ochudíte o pár set tisíc euro, ale když tady uděláte chybu, tak se hned vyskytnete na stránkách novin a musí ten systém být nastaven tak, aby ty chyby minimalizoval.
Já děkuju Tomášovi Zimovi za odpověď. Jenom takový povzdech. Mrzí mě, že jsem nešel na kožní, mohl jsem být dneska spokojeným lékařem. Jen pan Ing. Němec. Řeknu jen malou část, co mám na mysli. Souhlasím s většinou panelistů, že zdravotnictví není až tolik o reformách. Ono je z velké části o hledání de facto skoro každodenního kompromisu mezi ekonomickými a profesními zájmy poskytovatelů zdravotní péče a spotřebitelů, veřejnosti. Vy, panelisté, jste především prezentovali pohled poskytovatelů zdravotní péče, protože jste z této branže. Já se pokusím říct 2. stránku věci, vyjádřím se před přestávkou k jediné věci a to je to číslo o hrubém domácím produktu a podílu výdajů na zdravotnictví. Ono je to trošičku zavádějící. Ve Spojených státech velký podíl na HDP – výdajů na zdravotnictví – byl dlouhou dobu a stále ještě značná část si určuje podstatně ceny sama. Také z lékařské organizace už 80 let a 30 let privátní pojišťovny se úspěšně blokují vytvoření veřejného zdravotního pojištění ve Spojených státech. To je primárním důvodem velkých výdajů ve Spojených státech na zdravotnictví. V Evropě je to trošičku jiné. Evropa má ve všech státech v podstatě povinné veřejné zdravotní pojištění ve formě Bismarckova systému nebo národní zdravotní služby. Teď se podívejme na podíly na HDP. Důvody, proč v bohatších zemích je větší podíl HDP na zdravotnictví je dvojí. Ta první věc, že do výdajů na zdravotnictví se počítají i zbytné zdravotnické služby, které normálně nejsou v žádném systému veřejného zdravotního pojištění a které si tamější obyvatelstva díky větší ekonomické síle může koupit. Týká se to i připojištění. Ono v podstatě nehraje žádnou významnou roli, ono jenom u nás 20 let se mluví o připojištění, že je to nějaká spása, ale není to tak. Je to v podstatě produkt, který má velice malou poptávkovou pružnost. Musíte zvětšit o 100 % příjmy domácností, aby si 10 % domácností koupilo připojištění na zdravotnictví. Takže to není žádné řešení významné pro Českou republiku. Ten druhý důvod, proč vlastně podíl výdajů na zdravotnictví na HDP je větších v těchto státech, je následující: Týká se to zejména státu s Bismarckovým systémem a to jsme i my. Bismarckové systémy stojí na příspěvcích z mezd z příjmů výdělečného obyvatelstva. A teď si vemte Německo a Českou republiku. Německo má nějakých 10,5 % a veřejných výdajů má kolem 8,5 %, ale v podstatě zaměstnanci a zaměstnavatelé platí stejnou pojistnou sazbu, ona je trochu vyšší. Je to dáno tím, že v Německu se z toho současně platí nemocenské pojištění a navíc tam mají pro 10 % nejvíce vydělávající ??? kteří odcházejí prostě do privátního pojištění, proto o něco větší. Ale když to srovnáme, tak je de facto stejná jako v České republice. Proč oni získávají větší podíl HDP z de facto ze stejné sazby? Čili když se podíváte na skladbu HDP Německa a ČR, tak zjistíte, že v česku na mzdy jde pouze 34 % HDP, v Německu 48 %. To znamená čeští občané, zaměstnanci, jsou v podstatě ??? malý podíl vytvořen na HDP a když chcete větší podíl HDP srovnat s Německem, tak říkáte, že nás to nezajímá. Vy musíte zaplatit ze svých příjmů ať už formou daní nebo pojistného zdravotního větší podíl než v tom Německu, aby poskytovatelé zdravotní péče nebo zdravotnictví mělo stejný podíl HDP. Toto byste si měli uvědomit. Protože jsme na půdě sociální demokracie a je otázka, jestli toto má sociální demokracie razit. Samozřejmě je třeba zvolit kompromis, ale kdyby byl jednoduchý, tak se už dávno najdeme. Tyto diskuze už probíhají 18 let, toliko před přestávkou. Děkuju za koreferát. Takže to nebyla otázka, ale spíše referát a teď 10 minut. Poprosím hlavně panelisty, aby tu za 10 minut byli. Kolega Kubek se rozloučí, tak řekne pár slov. Já jenom děkuju za pozornost, dámy a pánové, kterou jste mi věnovali. Uvědomuji si, že jsem to byl právě asi já, kdo nejvíce způsobil ten skluz v programu a teď se ještě omlouvám,
protože vás musím z rodinných důvodů opustit. Přeji vám, ať se vám zbytek konference líbí a ať jste pokud možno zdrávi. Děkuju, takže za 10 minut.
nějakých doplnění toho, co tady zaznělo, ale přesto bych, protože je už pokročilá hodina, poprosil o stručnost a sevřenost těch příspěvků. Tak prosím. Já se jmenuju Božková a jsem ze Sdružení pacientů. Já bych chtěla poděkovat sociální demokracii. Jsem přesvědčená, že většina pacientů bude chtít volit sociální demokracii v dalších volbách. Chtěla bych požádat přítomné zástupce sociální demokracie, aby neudělali žádnou zásadní chybu před volbami, aby sociální demokracie vystupovala tak jako do teď. Myslím si, že dělá velmi úspěšnou opozici. Pokud jde o prezentaci záměru sociální demokracie pro reformu zdravotnictví, měla bych některé drobné připomínky. Myslím si, že tu chybí mimo jiné velké téma lidskoprávní, oblasti práv pacientů, že se trošku zapomíná na posílení práv pacientů ve sférách, které nestojí peníze. My jsme dosud státem, který důsledně neplní třeba bioetickou konvenci, takže bych uvítala, kdyby sociální demokracie našla prostor pro úvahy o vzniku třeba mini zákona o právech pacientů tak, jako existují ve vyspělejších státech Evropské unie, ať už se jim říká zákon o právech pacientů nebo karta práv pacientů. K tomu patří třeba i zákon o psychiatrické péči, který nám akutně chybí. Pokud jde o hospodaření ve zdravotnictví s veřejnými prostředky, chtěla bych připomenout i téma potřeby do jisté míry odpolitizovat řízení pojišťoven a řízení nemocnic. Když se podíváme na Německo, Rakousko, nemusíme chodit daleko, tak tam jsou velmi dobré modely jak spravovat a kontrolovat zdravotní pojišťovny, aby do nich přímo nezasahoval stát, ale aby ten stát měl přesně vymezený možnosti zasáhnout jak do pojišťovny, tak do nemocnice když třeba ten subjekt neplní předpisy a nebo je plní špatně. Jinak bych ponechala správu třeba zdravotních pojišťoven skutečně jen v rukou pojištěnců a zaměstnavatelů, jejichž přirozený zájem je na tom, aby ta instituce dobře fungovala, aby neměla dluhy a aby dokázala dobře platit kvalitní zdravotní péči. Přesto, že Německo, Rakousko má ty pojišťovny v rukou pojištěnců a zaměstnavatelů, tak kraj i vláda mohou ve vymezených případech dobře zasáhnout proti některým chybám. Takže chtělo by to aplikovat jejich předpisy tak, aby jsme nevynalézali Ameriku znovu od počátku, když už je to okolo nás dobře vymyšleno. Totéž se týká veřejných nemocnic, které jsou na západě velmi dobře spravované, demokraticky k prospěchu veřejnosti. Nejsou tam žádné zvláštní výhrady. Předám radši slovo dál, aby se dostalo i na další řečníky. Já děkuju za ty poznámky. Jsou určitě důležité. Myslím, že práva pacientů – máte pravdu, zapomněli jsme je tam akcentovat, je to určitě téma, kterému se musíme také věnovat. Já bych naopak zase na druhou stranu požádal všechny pacientské organizace, aby nám pomohly vytvářet tlak na odstranění některých velkých nešvarů ve zdravotnictví a na který pacienti jsou přímo bytostně závislí, to jest – tady jsme něco i nakousli. V podstatě jde např. o otázku té přebyrokratizované záležitosti ve zdravotnictví tak, aby ti zdravotníci měli na pacienty čas, aby se potlačil ten poměr mezi těmi papíry a počítači a mezi tou komunikací a časem stráveným u pacientů, protože mám trošku strach z jedné věci. Když spustíme v tom současném příšerném systému, který skutečně dehumanizuje tu medicínu, čím dál tím víc vzdaluje zdravotníky těm pacientům, tak ještě když do toho spustíme další zákon o právech
pacientů, tak to nepovede v tom formalizovaném systému k ničemu jinému, než že sestra a doktor dostanou další formulář, kde budou muset zaškrtávat vše, co probrali a neprobrali. Oni to ve finále neproberou, ale zaškrtají. Takže to zase zhorší ještě víc vztah toho pacienta se sestrou a lékařem, protože to logicky vyvolá zase konflikty – on mě nepoučil, měl mě poučit. Čili my musíme nějak podle mě zdravotnictví nějak vracet k tomu původnímu účelu, to znamená tomu humanizmu, té pomoci tomu člověku. To je klíč a to bude strašná práce. Možná ty peníze ještě najdem nějakými přesuny, ještě třeba i tu jednu pojišťovnu uděláme a možná i řadu dílčích kroků, ale vrátit se k určité humanizaci zdravotnictví, to si myslím, že je strašná práce a já vám naprosto rozumím, že to je potřeba akcentovat ty práva pacientů, ale přemýšlím o tom, jak v podstatě dotlačit ty zdravotníky, aby je vzali za své. Aby to nebyla zase jen další formální povinnost odškrtat nějaký formulář. To je velké nebezpečí této věci. Všechny dobré myšlenky se sestrami, aby nad nimi byl větší dozor nad jejich prací, bohužel skončily u té totální formálnosti, kdy dneska de facto lékař není nadřízený sestře, ale ta má vlastní systém řízení a vyvřelo to v to, že sestry mají svoje chrobopisy a to je nejvíc baví si vyplňovat kolonky, panáčky, dělat tam tečky, kde mají ty dekubity a já nevím, co všechno, ale aby je šly polohovat ... ale na mísu pak čekáte třeba půl hodiny. To je myslím že jedna z největších bolestí vedle toho, že nemáme dostatek kvalifikovaného personálu a je to čím dál tím horší. Myslím, že kolegové, lékaři, kteří tady sedí, mi dají asi zapravdu. Mám čím dál tím větší potíž najít nějakého doktora v nějaké nemocnici, když potřebuju pro své známé, protože ti nejlepší často prostě zmizí tam, kde je to jednodušší – do ambulance, do zahraničí. Máme stále méně těch „chytrých“ doktorů a to je taky problém a nahrazujeme to tou přehnanou byrokracií, která to jenom zhoršuje. Takže toto dát dohromady nebude vůbec jednoduchý. Dobré odpoledne, jestli můžu, já musím říct, že opravdu ta diskuze, příspěvky byly na vysoké odborné úrovni. Moje jméno je Vladislav Andreas, jsem z Prahy 8 a protože je to konference sociální demokracie, tak mi dovolte říct i trošičku kritickou poznámku k doktoru Rathovi. Když se organizuje věc, tak se musí myslet dopředu a organizuje se tisková konference tak, aby nečekalo 50 nebo 100 lidí, že se protáhne tisková konference. Já jsem měl pocit, abych byl upřímný, že doktor Rath nestíhá, že si zvykl na ty 2 funkce poslance. Nechci být osobní, beru to pouze jako stranický, ale že se stává, že na něj lidi čekají. Aby se trochu zamyslel, tak bych prosil v rámci toho programu, protože ta první věta je opravdu nesmyslná. Ta zásadní teze toho návrhu reformních návrhů ČSSD – zdravotnictví nejvyšší kvality dostupné pro všechny. Já bych prosil, aby ta věta byla vypuštěna, změněna, třeba jen něco jako „standardní péči“, aby to dávalo smysl. Toto prostě smysl jako takový nedává, je to tak trochu bolševická větička. Za to se omlouvám, ale musím to takhle říct a nesouhlasím s tím. Nebudu se vyjadřovat a neberte to osobně jako demagogickým tvrzením doktora Ratha, protože ti moudří lidi, co tady vystupovali, tak to neutralizovali a posadili to na zem – kde je Česká republika, jak to zdravotnictví vypadá a nemusíme budovat nejlepší nemocnice na světě jako ve Středočeském kraje, to je další jako nesmyslné tvrzení. Nejsme na předvolebním mítinku, to je odborná konference odborníků pro další vývoj zdravotnictví v České republice. Dovolil bych si toto říct, protože jsem byl dlouhou dobu členem výboru Společnosti pro neurovědy České republiky, kde seděli bývalé předsedové atd. atd. Nechci to dál rozvádět. Dovolte mi ještě zmínit ten předposlední výstup, který se zdá být jako odborný, ale odborný nebyl. Prosím Vás, ty procenta HDP, bylo to tady v rámci příspěvků popsáno přesně – Eurostat vydává základní informace, údaje o procentech HDP a je pravdou, že Česká republika je na tom špatně a není to jen ve zdravotnictví. Já už jsem to někdy zmínil – je to
stejný ve školství, ve vědě, je to stejný jako v důchodech, atd. Toto prosím vás a to taky musím říct, když nastavoval tehdá Ing. Klaus jako ministr financí a dal to rozvádět nebudu. Pravda je ta, že kdyby to tak bylo jak tu bylo zmíněno, tak pak je nutné uvést, že v Německu rodina utratí v průměru 15 maximálně 20 procent za potraviny a v Česku utratí 40 – 50 % za potraviny. Rozumíte, ta úvaha není přesná. Nebudu to dál rozvádět jen proto, že je to odborná konference, tak aby ty věci byly postaveny na adekvátní odbornou úroveň, abychom tu nedělali zbytečné nepravé nebo falešné závěry. Dál zdržovat nebudu, protože ty prezentace jsou perfektní, poskytují člověku perfektní obraz o stavu a teď jenom je použít v rámci sociální demokracie opravdu evolučně a zabudovat to do programu a opravdu to taky potom dodržovat, atd. atd. Děkuju za pozornost, omlouvám se. Děkuju, prosím nějaký další dotaz? Za toto zpoždění jsme se omluvili, to nezáleží na mnoha mých funkcích, mám jich asi 10 dalších, ale záleželo to na množství novinářů. Stručný dotaz. Je velký rozdíl mezi odvody do zdravotního pojištění mezi zaměstnanci a OSVČ? Jak hodlá sociální demokracie – jestli to zmírní a nebo odstraní? To je skutečně řekl bych zcela zásadní a konkrétní dotaz. Já v tuto chvíli se skutečně necítím být úplně kompetentním na to říci jasné závazné stanovisko. Proto také startujeme tu diskuzi, protože ono je to strašně citlivé téma. Určitě ty OSVČ platí méně než průměrní zaměstnanci, to je evidentní. Samozřejmě znamenalo by to změnit celý daňový systém, jak OSVČ platí daně, platí zdravotní a platí sociální pojištění. Mám-li říct svůj soukromý názor, tak ho říkám asi tak, že bych viděl rozumné nastavit plán, aby se ty nůžky začaly postupně zavírat, to znamená ten rozdíl mezi platbami daní a sociálního a zdravotního pojištění u OSVČ a u zaměstnance se postupem času začly k sobě přibližovat. Teď je otázka, jak ten čas má být dlouhý, jestli 5 nebo 10 let a jak to rozfázovat do těch jednotlivých kroků. Protože udělat to skokově, tak by to znamenalo revoluci. Protože jestli si to dobře pamatuji, tak máme v České republice 1,5 milionu OSVČ. Mám pocit, že to šlo nahoru, že 900 tisíc to bylo za sociální demokracie a za poslední roky to šlo extrémně nahoru, čili je to – mám pocit, že 1,5 milionu, ale prověříme to. Čili je to obrovská síla lidí, když si vezmete, že každý má k sobě nějakého manžela, manželku, děti, tak je to obrovská armáda k podílu společnosti a kdyby někdo přišel a rychle to přetočil, tak samozřejmě to může vyvolat ve společnosti nějaké pnutí a nějaké problémy. Ale jinak samozřejmě nemá to vůbec žádnou logiku. Je to v podstatě jakýsi rudiment, jak se to kdysi v minulosti nastavilo, tak se to v podstatě udržuje. Čili tam je potřeba samozřejmě nad tím přemýšlet a pracovat na tom, aby se ty nůžky začly svírat. Prosím. ..... Děkuju. Mám takový dotaz k zamýšlení o nápadnosti zdravotnictví. Já bych to přirovnal přímými obory a tam, kde je to velmi markantní. Třeba kdybychom si vzali vývoj počítačů. Počítače před 30 nebo 20 lety stály něco, řádově miliony, dneska takovej počítač, který je podstatně dokonalejší, je za pár tisíc korun. Něco podobného auta, že jo? Nový auta se prodávaly – škodovky – za nějakých 400 – 500 tisíc a dneska se nabízejí za 200 tisíc, ani ne. Já si myslím, že takováto analogie musí platit i v tom zdravotnictví. Jestliže existuje nějaký výzkum a ten výzkum by měl být dostatečně financovaný, protože podle výsledků výzkumu se odvíjí další ceny – ceny léků, ceny lékařských zákroků, ceny přístrojů atd. Domnívám se, že takováto analogie by ve zdravotnictví mohla platit, to znamená že zdravotnictví by nemělo být několikanásobně dražší, ale možná právě některé ty zákroky by naopak měly to
zdravotnictví zlevňovat. Výroba léků pravděpodobně farmaceutických společností, který si zaplatí výzkum, tak pak si to strčí do trezoru a nechávají si to draze platit, když to uvádějí do praxe. V takovém případě si myslím, že ten systém před tím sameťákem byl dokonalejší, protože tento výzkum a vývoj se dělal v rámci celý společnosti a tím pádem i ta společnost nějakým způsobem si dělala plán, hradila ten výzkum. Říká se, nevím, do jaké míry to platí ve zdravotnictví, ve výzkumu se minimálně 10krát zvýšil zisk, čili jestli toto hledisko vývoje a porovnání s těmi náklady, jestli je bráno taky nějak v úvahu. Podívejte, ona ta analogie s počítači není až taková. Není analogie ani s mobily a další. My jsme uměli preparát, když jste zmínil období před sametovou revolucí, tenkrát jsme měli 4 farmaceutický společnosti, respektive frabriky, teď nemáme žádnou. Jsme kompletně závislí na cenách, který určují svět. Tenkrát jsme uměli dělat třeba i za třetinovou cenu, taky nás tam vzali k soudu pro dumpingový ceny, nyní v tomto už neumíme nic ovlivnit. Já jsem sám sebe ptal, proč tzv. biologická léčba, což je posvátná kráva, proč stojí ne o jeden řád, ale o 2 – 3 řády výš než ta standardní léčba? Protože je to vlastně bílkovina, jsou to obyčejný protilátky, které se dělají z myších hybridomů a stojí to 100 Kč při výrobě. Ale máte ??? za 80 tisíc ???? za 120 tisíc jednu dávku. A ta odpověď je v tom, že všechen vývoj, který se dělal za posledních 20 let v oblasti protilátek, z nichž 90 % bylo neúspěšných, se do toho promítne, včetně toho, že kluci američtí chtějí taky bazén a vrtulník, čili to nejsou ceny našich vědců, ale amerických vědců. Ty vám tuto cenu nadiktují a naše obrana proti tomu není žádná cenová, my si vůbec neškrtáme. My můžeme pouze posoudit, jestli nám to přináší přiměřený profit a jestli to člověku prospívá. Jestli je ten efekt aspoň 2krát vyšší, tak do toho dejme 10krát víc, ale jestliže je ten efekt poměrně stejný a nebo jen o maličku anebo dokonce není vůbec vyšší, tak je něco špatně. Kluci jsou toho vědomi, tak nám začínají vypínat ty vlastní data, abychom si to nemohli sami měřit. Tam je celý ten trik. My neumíme na světových cenách, 10 milionový národek, bez farmaceutických firem, který jsou všechny pryč, my neumíme ovlivnit ceny léků, my můžeme říkat pouze „Koupíme je“, „Nekoupíme je“. To je taková poznámka a samozřejmě je to ještě složitý. Ještě k tomu – samozřejmě i tímhle my se zabýváme. Jak tady říkal pan profesor, tak přemýšlíme o tom, co s tím dělat. Lze s tím dělat jedna věc, kterou taky máme v záměru. Oni to našli na to částečnou odpověď Britové a jejich NAJS, což je jakási instituce úřednicko vědecká, která nějakým způsobem sbírá data z celého světa. Ty data podrobuje analýzám a jsou z toho výsledky, o kterých tady mluvil vlastně pan profesor, to znamená ti, kdo rozhodují o tom, zda daná metoda má či nemá být hrazená, má být používaná, tak mají k dispozici analýzy, z kterých vyplývá, zda cena té věci odpovídá efektu. A samozřejmě ideální je, když zjistíte, že je to 10krát dražší, ale mnohonásobně účinnější, tak to je optimální situace. Pak je taky optimální situace, když zjistíte, že je to 10krát dražší, ale vůbec tam není žádný rozdíl, to se taky rozhoduje lehce. Ale většina případů je, když ta cena je stonásobná, ale ten efekt je jen o polovinu lehčí, to znamená, jak tady říkal pan profesor, že ze 100 pacientů nepřežijí 2, ale třeba jen 4. Ono to na statistických datech vypadá fantasticky, protože je to 100% efekt, původně přežili 2 a teď přežijou 4 ze sta, takže je to 100 % přeživší navíc, ale v tom velkém čísle jsou to prostě 2 lidské životy. Samozřejmě pak jsou to ty těžké debaty „komu, kdy, jak“, ale my jsme bohužel cestu, kterou jsme tímto směrem nastoupili ... Mně pan doktor Sojka, který dělal ředitele Suklu a tohle byl jeho úkol – udělal ze Suklu český NAJS, ale nevymýšlet totéž, ale v prvé řadě přebírat jejich data, což už jsme dělali třeba na léky a aplikovat je samozřejmě. Dalším krokem by bylo využívat data zde z České republiky a porovnávat je
s těmito daty, ale výsledkem bylo, že další ministři toto všechno zrušili, protože jak říkal pan profesor Žaloudík, tady pravděpodobně je v určité části společnosti chuť po informačním blackoutu, to znamená nechtít vůbec tyto informace mít k dispozici. Takže to je základ. Jenom jedna poznámka k tomu. Je tu ještě jeden obrovský problém a to rozhodování o tom, jestli ten lék dát a nebo nedát a to vysvětlování přes slova na toho lékaře. Čili ten lékař pak stojí před tím pacientem a jak ty si říkal „2 nebo 4“ ale ty stojíš před tím jedním pacientem, kterému musíš říct, jestli mu to dáš nebo nedáš a on ti říká „ale vždyť to přeci stoupá, vždyť to přeci pomáhá“ a vysvětluj pak tomu jednomu pacientovi, že to je těch 96 procent, kdy to nepomáhá. Toto je strašně obtížný a ti politici musí mít odvahu nastavit pravidla tak, aby ten doktor nemusel být v této situaci a nemusel rozhodovat. Ti politici musí převzít zodpovědnost a těm lidem to říct. Já bych vám jenom chtěl říct 2 myšlenky. První myšlenku řekl kolega Žaloudík: většina materiálních vstupů do zdravotnictví není české provenience. Stačí, abyste se podívali na ulici, viděli jste někdy v poslední době sanitku – škodovku 1203?? To už dneska nikde nevidíte. Stejně tak přístroje, všechno, co se kupuje, to je prakticky všechno z ciziny. To je první myšlenka, druhá myšlenka: Cizina to vyvíjí proto, aby ušetřila – v naprosté většině případů. Než dlouhé pobyty a dlouhé vyšetřování, tak jedno CT – i když je to drahé, ale zase se ušetří na druhé straně. Třetí myšlenka: My šetříme, aniž by si to lidé uvědomili. Např. staré nemocnice byly dělány tak, že tam byl vždycky park a lavičky, protože ty hospitalizace byly dlouhé. Dneska je úsměvné stavět nějaký lavičky a parčík v nemocnici, když ten člověk může chodit do parku, tak dávno může být doma. Dneska ty pobyty v nemocnici jsou tak 5, 6 dní průměr. Nevím, kolik má celý Motol, ředitel to možná ví, ale chirurgie má mezi 5 až 6 dny. Já pamatuji doby, kdy tam ty lidi byli 14 dní. Máte dneska 24hodinovou chirurgii – příjem a hned jdete domu. To dřív neexistovalo. Šetříme všude, kde se dá a ten vývoj je dán tím, aby se ušetřilo. Proto se vyvíjí věci, když jsou drahé, tak ušetřím na druhé straně. A poslední problém, který je, že tady se striktně stále odděluje zdravotní pojištění a sociální, ale to, že ten člověk jde za 2, 3 dny po nějakém výkonu do práce, ale dřív to bylo 6 neděl a společnost platila neschopenku a on nic nevytvářel, tak ty ztráty byly obrovské. Takže moderní zdravotnictví vlastně šetří, aniž bychom si to uvědomili. To, že šetří bolest a tyto věci, které nelze vykalkulovat, to je nepochybné. Stačí zubní vrtačka kdysi a zubní vrtačka dnes. Děkuju. Tak nejdřív pan doktor Déml, ten má už mikrofon. Já bych to na chvíli vrátil od těch odborných záležitostí k těm politickým. Protože zdravotnictví vždy bylo a bude velkou politickou zbraní a sociální demokracie by si to měla uvědomit ostatně s ohledem na krajské senátní volby. Mně chybí v těch reformních krocích jednoznačně to, že zdravotnictví je pro ČSSD prioritou. Tam chybí a domnívám se, že právě ta priorita by tam měla být zdůrazněna. Dále se domnívám, že bychom měli být konkrétnější, kde budeme hledat ty ekonomické zdroje, abychom se bránili těm našim nepřátelům, kteří říkají, že říkáme, že chceme něco změnit a nevíme jak. Kupříkladu dlouhodobý problém s DPH ve zdravotnictví, ten se tam třeba vůbec neřeší a to nemluvím o jiných věcech. Možná že by stálo za úvahu, aby tam byl i plán určitých legislativních změn, aby se vědělo, abychom dali signál občanům, že změníme některé zákony, které nevyhovují zdravotnictví, nevyhovují našim občanům, nebo že změníme i ty zákony, které se válcováním Poslanecké sněmovně
dostávají k nám do Senátu a jdou do české legislativy. A ještě by tam asi stálo za úvahu časové rozfázování na cíle krátkodobé, středně a dlouhodobé. Z hlediska odborného si myslím, že by tam stálo za to dát něco o krajských odbornících. Pan profesor to moc dobře ví, jakou cenu to mělo ve spojitosti s kvalitou poskytované péče. Tím bychom ukázali, že skutečně chceme něco udělat a tady kolega Kubek tady není, ale Česká lékařská komora by se měla zamyslet nad tím, jak je to vlastně v Německu, že tam ti praktici, ti specialisté – hlavně specialisté, chodí do nemocnic a poskytují tu péči nepřetržitou a oni se zároveň i vzdělávají. Ta erudice některých specialistů, kteří už několik let neviděli nemocnici, bohužel rapidně klesá a žádné kurzy a bodování v tomhle tom nepomůže. A poslední věta k té byrokracii. Vážení, bohužel té byrokracie bude přibývat. Proto ve spojitosti s tím v návrzích zákonů a hlavně s tím, že advokáti, někteří pacienti i někteří soudci vidí zdroj svých příjmů právě ve zdravotnictví a těch žalob bude přibývat a z vlastní zkušenosti vám mohu říci, že toho soudce vůbec nezajímá to, co tady bylo řečeno od pana profesora Pavka nebo Ratha, nebo od profesora Zimy či Žaloudíka. Pro ně je rozhodující papír a to, co je tam napsáno a vůbec nic jiného je nezajímá a ty nemocnice už zvyšujou obrovsky svoje pojištění a dopadne to na všechny lékaře. A nejen na lékaře, ale začíná to dopadat i na zdravotní sestry i další personál. Taková je realita České republiky. Děkuju, určitě řada podnětných myšlenek. Jen taková poznámka – to je konec civilizace, pokud civilizace začne místo skutečné činnosti činnost pouze vykazovat na papíře, tak skončí. Jak se brzy dočtem, že všechno funguje, ale ve skutečnosti nebude fungovat nic. Pan Ing. Němec. Jestli dovolíte několik poznámek ještě a pak dotaz na panelisty. Diskuze o lécích a materiálu jsou hezké diskuze, ale je to zhruba 32 % nákladů českého zdravotnictví. Ten zbytek je něco jiného. Dominantní jsou tam personální náklady. Když se člověk podívá na vývoj výdajů zdravotního pojištění za 15 let, tak zjistí dosti překvapivé skutečnosti, které je dobré také vzít v úvahu. Za 15 let, asi od roku 94, 95 do roku 2009, kdy jsou poslední údaje publikovány veřejné od UZISu, v reálných číslech, reálných cenách, ve stálých cenách roku 95 narostly výdaje o 65 %. Nominálně je to asi 3násobek, na nějakých 210. Pracovalo se s 80 miliardama, nyní je to 230 miliard, ale v reálných cenách, tak jak se přepočítává hrubý národní produkt, tak je to o 65 % více. A teď je strašně zajímavá otázka, kam těch 65 % navíc reálných peněz šlo. Já jsem se to pokusil analyzovat a také je to zajímavé. Tady se často mluví o stárnutí obyvatelstva, to začíná být standardní klišé. Každý článek začíná stárnutím obyvatelstva, ale jaký to má vlastně dopad? Když jsem to spočítal prostřednictvím tzv. standardizovaných pojištěnců, tak stárnutí obyvatelstva za těch 15 let představuje pouhých 8 %. Ale výdaje stouply o 65 %. Takže stárnutí obyvatelstva asi není tím hlavním hybatelem výdajů. Pojďme dále. Co se změnilo? Samozřejmě vzhledem k tomu, že za těch 15 let i reálně vzrostly mzdy zdravotníků stejně jako v celém hospodářství (o něco málo více než ostatním), tak to představuje 50 % z těch 65 % a ten zbytek další se taky dá rozklíčovat. Je zajímavé, že česká populace v roce 2009 zkonzumovala o 80 % více definovaných dávek léků, než v roce 95. To nemá nic společného s technologií. Prostě se nacpalo do populace výrazně více léčiv. Těchto 80 % dávek představuje 16 % z toho rozdílu. Je tam další fakt, vzrostl počet lékařů – plných úvazků lékařů a to dosti dramaticky. Počet fyzických lékařů za těch 15 let vzrostl pouze o 21 %, což by odpovídalo tomu, že na začátku 90. let podstatně nebyli lékaři nad 50 let, bylo jich velice málo a ty silné ročníky, které dozrály do věku 60, 65, takže fyzicky stoupl počet lékařů o 21 %. Což není tak dramatické, 8 % je na stárnutí obyvatelstva, ale co stouplo poměrně
dramaticky, počet plných úvazků lékařů. V nemocnicích je to o 30 %, ale v ambulancích je to o 40 %. Tyto procenta nárůstu, když odpočtu vliv stárnutí, tak představuje dalších 15 % toho rozdílu. A když to takhle sečtu, tak vlastně drtivá většina toho nárůstu, až na nějakých 5 procent, spadla právě na ty personální náklady, nárůst počtu lékařů a nárůst počtu léků v denních dávkách. Chtěl jsem se zeptat panelistů, jaký mají názor na růst počtu úvazků, vzhledem v ambulantní sféře. Ty jsou většinou na pojišťovnu. Ono to vypadá skoro jako samoobsluha peněžní ve vztahu k poskytovatelům zdravotní péče. Prostě to bere prostředky. Dneska každý fyzický lékař v České republice má v průměru 1,3 úvazku. Jaký je názor sociální demokracie? Bude se v tom pokračovat a nebo se to zkusí nějakým způsobem regulovat? Jenom pro zajímavost, ve Španělsku v národní zdravotní službě lékař, který pracuje bez privátní praxe, má asi 60 tisíc v průměru – před 2 lety ročně v eurech – a když pracuje s privátní praxí, tak jeho plat se výrazně snižuje asi na 35 tisíc euro ročně. To je prostě poměrně značný, nechci říct únik peněz, ale je to spotřebič peněz a teď je otázka, jestli občané, pacienti za to dostávají adekvátní hodnotu. To je jedna otázka, druhá otázka je: pan doktor Rath hovořil o transparentním způsobu úhrady zdravotní péče. Mám tomuto rozumět tak, že se chcete vrátit k jednoduchému transparentnímu výkonovému systému? Tak 2 otázky. Máme 10 minut, tak se zkusíme do toho nějak dostat. Protože každá ta otázka by byla asi na samostatnou debatu. Co se týče lékařů, no, samozřejmě známe ty motivy, tak ty doktoři si ty další úvazky a to, že pracuje v jedné nemocnici a ve 2 nemocnicích a k tomu třeba chodí na záchranku, nebo má soukromou praxi nebo chodí do soukromé praxe, to je vynuceno tím, respektive to si ty lékaři zařídili proto, aby si navyšovali svoje příjmy, takže to je logicky dlouhodobý tlak, když nejsou spokojeni se svým základním příjmem za svůj základní úvazek + nějaký rozumný pensum služeb, tak logicky tlačí a hledají možnosti, jak si přilepšit. Já si myslím, že totéž je v celé společnosti, když se podíváte na vývoj, jak vypadaly někdy před 10, 15 lety úvazky u běžného obyvatelstva, tak zjistíme, že většina lidí měla jedno zaměstnání. Dneska prudce přibývá v posledních letech to, že lidi mají více zaměstnání. Prostě hledají další práci, čili to není jen věc lékařů, ale řekl bych, že je to do značné míry trend celé společnosti. Lidi, aby si našli další peníze, tak to hledají tímto způsobem. Když proti tomu restriktivně zasáhnete, tak oni si najdou jiný způsob. Tady samozřejmě je třeba postupně to rozplétat, oni musí mít pocit, že si za jeden úvazek vydělají to, co považují v danou chvíli za adekvátní. To by mohla být pak debata, co je považována za adekvátní. To je jeden z kroků. Další z kroků je podívat se na ten systém, protože se uměle udržuje v nějakých číslech. Na jednu stranu říkáme, že nemáme závazné limity pro nemocnice, na druhou stranu je máme. Tady mi pan ředitel dá za pravdu, že pojišťovna ho neustále prudí a i kdyby nakonec on se s těmi lékaři domluvil, že na příslušném oddělení vystačí polovina, tak přijde pojišťovna a řekne: „Ne, ne, ne“. Já to zažívám denně na těch krajských. My už se dokonce domluvíme s těma lékařema, že na tom oddělení, protože kvůli jednodenním zákroku, chirurgii nepotřebujete 3 sloužící, ale stačí jeden. Že tam nepotřebujete na den třeba 10 doktorů, ale stačí jich tam 7 a všichni vám řeknou, že to zvládnou a udělaj a to už nemluvíme o tom, že by se nějakým způsobem hledala cesta odbyrokratizace, že ten doktor by dělal fakt jen doktořinu a nepsal by ty zprávy a nevyplňoval by ty tabulky a dělal by jen doktořinu, takže tím pádem by nám jich stačilo o 30 % méně. A nakonec by třeba i ti lékaři na to šli, protože za stejnou práci víc peněz, ale bude jich tam méně, čili dalo by se to domluvit, ale teď je tam ten faktor té pojišťovny, která do toho zasahuje a říká, že toto nejde, že tam musíte mít těch
10 doktorů a ten počet lůžek, jinak vám budeme krátit úhrady. Tady skutečně někdo to musí začít rozplétat krůček po krůčku. Další věc – definice ambulantní soustavy. Oba víme, že ta furt roste. Že za 20 let nikdo nebyl schopen definovat, kolik vlastně chirurgů na určitý počet obyvatel ambulantních má být. Nikdo, někde jich máme třeba 10krát víc než v jiném okrese a teď to postupně narůstá a komplikuje. Takže na jednu stranu pojišťovna dusí někoho, že si chce otevřít malou praxi, kožní že to nejde, na druhou stranu povolí nové pracoviště, které vůbec nikdo nepotřebuje v danou chvíli. Čili je to prostě strašně komplikované. Takže tady ano, postupně to rozplétat, pokusit se v tom dělat určitý pořádek a narovnávat to, ale nepůjde to rychle s těma doktorama. A co se týče té 2. otázky, jak jsem se rozmluvil, tak jsem to zapomněl....ano, tím jsme se velmi zabývali. Výkonový systém víme, že když se nechá spuštěný, tak je to tragédie, vyčerpá zdroje. Na druhou stranu je to jediná jednoduchá záležitost. Čili já sám za sebe, kdybych teď měl rozhodovat o příštích výhradových vyhláškách, tak bych pravděpodobně přešel na kombinaci systému – výkonového systému s prospektivním paušálem. Oč by šlo? Příliš bych to dopředu neavizoval, ale při vydání úhradové vyhlášky třeba v prosinci bych vydal, že na 3 měsíce toho roku poběží třeba leden, únor, březen výkonový systém. Čili ty zdravotnické zařízení nejsou tak pružné, aby si ty výkony dokázaly takhle pružně vygenerovat, trochu ano, ale ne tak dokonale. Čili myslím si, že 3 měsíce to nějakým způsobem spustíte, po 3 měsících to zastavíte a spočítáte z toho prospektivní paušál na příští 2 roky. Tím pádem, tím prospektivním paušálem to nějakým způsobem zase zabrzdíte. Je to asi nejelegantnější způsob, protože je to laciné, ten systém to nevyčerpává, nestojí to strašné náklady na správu systému, sledování toho systému, jeho kontrolování. Čím složitější systémy úhrad vymýšlíme, tím ještě složitější systémy na jejich v podstatě obejití. Typickým příkladem je DRJ, to je tak dokonalý systém pro ty softwarový firmy. Nejdřív to vyvinuli pro pojišťovny – celý ten složitý kodovací systém, aby to pak totéž prodali všem nemocnicím. Myslím, že je tu několik ředitelů nemocnic, tak ať mi řeknou, kdo si ho nekoupil. Všichni ho mají koupené, pokaždé se to trochu znovelizuje a všichni si ho koupí znova a teď ten systém pojišťovnám to prodali s tím, že říkají „to je dokonalý systém, ten neumožní fixlování“ a nemocnicím to prodávají s tím, že říkají „tento systém vám umožní z té pojišťovny vydojit co nejvíc“. Čili jediný, kdo z toho má prospěch, jsou tvůrci toho softwarového mechanismu. Jinak je to úplně k ničemu. Prostě každá těhotná má cukrovku, vysoký tlak a těžké dětství, protože je to nejlepší „kejsmix“, z kterého se vytěží nejvíc. Samozřejmě ty pojišťovny jsou totálně impotentní, že si to nedokážou zkontrolovat a ani nemůžou v tom objemu těch dat. Je to taková hra a myslím si, že je třeba si říci „přestáváme ji hrát a jdeme na nějaký jednoduchý, předvídatelný a hlavně laciný systém“. Dost bylo pijavic ve zdravotnictví. Prosím, pan náměstek jako poslední, bohužel, náš čas je přesně definován. Už jsem myslel, že za trest to dám písemně na internet. Čili já bych měl 3 poznámky. Ta první: sice když jsem poukazoval na to, že se mi nelíbí, že zdůrazňujete jaksi vývoj evoluční a řekněme konzervativní, protože by jaksi zdravotnictví neprospěly nějaké velké změny. A on sice jako matematik (Němec) řekl, že systém nelze stabilizovat v nerovnovážném systému. To je myslím jedna z nejpodstatnějších námitek, kterou jsem tu slyšel. Mně se líbila celá řada jednotlivostí, ale zapomněli jsme na jedno, že reforma zdravotnictví tady proběhla a běží stále, nezadržitelně i přes vlády sociální demokracie. Začala v roce 89 a sice byla to reforma
ke zdravotnictví, kdy si každý dělá co chce, nikdo za nic neodpovídá, nikdo není kontrolovatelný nějak podstatně a tím pádem tento systém bude pokračovat a pokud my si stanovíme jako svůj cíl ten systém stabilizovat a pokud vyhrajeme volby a i přesto budeme sestavovat vládu, tak média zajistí vítězství pravice po následujících volbách a bude pokračovat privatizace systému. Ta privatizace je něco úplně nového, to je naprostý převrat. To, co tady má historickou tradici od osvícenství, Fansvíta jako reformátora zdravotnictví v Rakousku Uhersku přes Josefa II., ti všichni organizovali zdravotnictví jako systém, služby veřejnosti a ti nejchudší vždycky ty služby měli zadarmo. Čili to, co tady máme, jako že si to pamatujem, že to zavedli komunisti, to je nesmysl. Pokud si přečteme učebnici sociální zdravotnictví ze 30. let od profesora Hynka Pelce, jehož otec byl pražským fyzikem už v roce 1880 s podobnými názory, tak vidíme, že oni směřovali k tomu, aby zdravotnictví bylo veřejně dostupné, na maximální kvalitě a aby jaksi jednotlivec tam nebyl nějakým způsobem potlačován, pokud se jedná o jeho potřeby. Čili to, co tady nastalo v roce 89, byl skutečný převrat proti tomu vývoji včetně těch 40 let, kdy tady vládla komunistická strana, byl víceméně kontinuální. Čili toto je převrat a jestliže my ho teďka chceme zabrzdit, tak ten systém rozhodně nezměníme. A ještě jedna poznámka: je hezké, když chceme mávat kormidlem, ale chybí nám vesla. Každý, kdo byl ministrem zdravotnictví a nebo i ti, kdo to analyzují a pozorují, dobře vědí, jak málo pravomocí je na státu. Jak málo pravomocí má ministr, jak málo toho může změnit, že těch možností je minimum. A když tam přijde teď, bude mít ministerstvo plné ODSáků, TOPáků, kteří sjednávají další a další kšefty a než ty lidi vymění za lidi, kteří uvažují jiným způsobem, mají jiné cíle, tak uplyne nějaká doba a nedostane se k žádným podstatnějším změnám. Čili to vidím jako hlavní problém postavit tam, kam patří, úlohu státu. Představa, že všechno vyřeší moudré skupiny lidí ve správních radách pojišťoven, nemocnic je naprosto zcestná. Čili je potřeba maximalizovat svůj vliv na systém a klást si cíle jiné. Nejde tu jen o tzv. blackout, o kterém hovořil pan profesor Žaloudík, ale jde tu o to, že se tu zásadně neprovádí kontrola kvality – neprovádí se od roku 91, kdy byla zrušena. Není nikdo za nic odpovědný. Vždyť jedna z nejpodstatnějších věcí byla, aby pacient si svobodně vybral lékaře, což v praxi znamená, že lékař si svobodně vybírá pacienta. To jsou věci, které tady ani před rokem 48 v té míře nebyly. Děkuju za pozornost. Děkuju. Určitě celá řada zajímavých poznámek. Jen jedna, která mě zaujala – že matematik a psychiatr se shodli. Já bych od psychiatra spíše čekal postoj, který mám já – čili že v žádné lidské společnosti nelze očekávat nikdy rovnovážný stav. Lidská společnost není laboratoř, není inertní prostředí. Čili lidskou společnost tu lze nějak kultivovat, dosahovat nějakého ideálu, ale nikdy ho nedosáhneme. Čili rovnovážný stav ve společnosti nelze dosáhnout. Jinak určitě pravda, řada dalších poznámek. Čas nás tlačí, vyčerpali jsme časový limit, který tady pro nás byl určen. Budou tady další akce. Prosím vás, v těch materiálech je i internetová adresa. Pokud máte chuť, potřebu nám něco sdělit, napsat, co by tam mělo být, co tam chybí, co by tam mělo být akcentováno, co by mělo být jinak, prosím, pošlete to na tu internetovou adresu, my to zanalyzujeme a poradíme se, co s tím, jestli to tam bude zařazeno, nebude zařazeno, jak s tím bude naloženo, takže děkuju za to, že jste přišli. Doufám, že to pro vás nebyl ztracený čas a přeji příjemný podvečer.
