Építészeti, tárgyi körülmények

y l o h i psp {
j p  z ê v z  {
s€v r

hêv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê p‘—>ˆ—ê}ˆŠœˆ–êw•’‰ŒRêt’Š5––ˆ•™Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ5‘„Žê…ˆ˜—„—5–„ i’•’–êl•–>…ˆ— Az 1975 óta lényegében azonos struktúrában m%köd' Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet legfiatalabb osztálya, a 40 ágyas Vegyes Profilú Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály 2007. április 1-t'l nyert az ÁNTSZ által befogadást. Az osztály kialakítását vezet'i döntés határozta el, így a korábban gyermekek rehabilitációját folytató osztály tevékenységének átalakítása 2006 végén elindult, és néhány hónap alatt vált teljessé. Ez az ellátott páciensek összetételének megváltozásán kívül jelent's személyzeti változást jelentett, és a tárgyi feltételek nagymérték% fejlesztésére is szükség volt. Az elkészített Küldetési nyilatkozat (2009. évi módosított verziója) alapján: az osztály különböz' neuromusculosceletalis betegségekben szenved', baleseti súlyos sérülések ellátása utáni, gerinc-, csont-ízületi m%téteket követ' állapotban lév' betegek, 10 év feletti gyermekek orvosi rehabilitációját, lymphoedemás betegek komplex kezelését végzi, a posztakut rehabilitáció preferálásával. ð
Kiemelt neurológiai betegségcsoportok: stroke utáni állapotok, izombetegségek, sclerosis multiplex, Heine–Medine-kór utáni állapotok. ð
Reumatológiai betegségek: degeneratív elváltozások okozta gerinc- és nagyízületi betegségek, gyulladásos reumatológiai betegségek (rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopetica), súlyos osteoporosis. ð
M%tétek utáni állapotok: gerincm%tétek, ízületi protézis beültetések, törés utáni állapotok, amputáltak. ð
10 év feletti gyermekek veleszületett vagy szerzett különböz' neurológiai vagy súlyos mozgásszervi elváltozást okozó betegségei. ð
Különböz' eredet% fels' vagy alsó végtagi lymphoedema. A betegek el'zetes ambuláns vagy helyszíni kórházi, esetleg telefonon történ' rehabilitációs konzílium alapján az ország bármely területér'l kerülhetnek felvételre, aminek feltételei a stabil fizikai paraméterek, terhelhet'ség, együttm%köd' készség, javuló funk114

cionális állapot reális lehet'sége. Els'bbséget élvez a kórházakból átvételre váró beteg és az els'bbségi, els' rehabilitációra váró beteg. Szolgáltatásaink: ápolás, orvosi ellátás, gyógytorna, kondicionáló torna, subaqualis torna, fizikoterápiás kezelések, logopédiai, pszichológiai, ergoterápiás foglalkozások, zeneterápia, pedagógiai foglalkozások, segédeszközellátás, szociális ügyintézés, diétás tanácsadás. A szolgáltatásokat szükséglet szerint fekv'beteg-ellátás, illetve nappali kórházi ellátás keretében biztosítjuk. A betegellátás mellett osztályunk munkatársai a hozzátartozók tanácsadását, betegellátással kapcsolatos oktatását végzik, részt vesznek a különböz' alapképzettség% rehabilitációs szakemberek képzésében, rehabilitációs kutatásban, tudományos munkában. Osztályunk kiemelt fontosságúnak tartja a min'ségügyi tevékenységet, 2009-ben az UEMS PRM Szekciójának Clinical Affairs Bizottsága a feln'ttek neurológiai betegségeinek rehabilitációs programját 26. sz. alatt akkreditálta.

Építészeti, tárgyi körülmények Az osztályunk egy gyönyör% 'sparkban, nagyszer% természeti környezetben, az ország egyik legújabb kórházában, kifejezetten rehabilitációs ellátásra tervezett épületben m%ködik. Az osztály és az egyéb kiegészít' szolgáltatásokat végz' egységek akadálymentesek, a 4 és 2 ágyas, erkélyes, tágas kórtermek jól felszereltek, kényelmesek, esztétikusak, fürd'szobával rendelkeznek. Az elektromos vezérlés% ágyak is segítik a beteg önállóságának fejlesztését, a kórtermekben függönyparavánnal az intimitás is biztosítható. Osztályunk tárgyi felszereltségét gyakorlatilag a nulláról kellett indítani, de intézeti és minisztériumi támogatásból hamarosan a legszükségesebb eszközök (állítógép, különböz' fels'- és alsóvégtag-mozgató gépek, Therapy Master, járatókorlát, szobakerékpár, elektroterápiás készülékek, kerekesszékek, fürdet'ágy, stb.) rendelkezésre álltak, 2009-ben pedig osztályunkyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ’Ž

ra került (egy korábban bezárt intézmény eszközei közül) egy Gait-Trainer járatógép is. A kisebb érték% mozgásterápiás eszközöket különböz' támogatásokból szerezzük be. Az eszközállomány folyamatos fejlesztése, b'vítése fontos, de nem könny% feladat. Osztályunk igen sok beteg esetében veszi igénybe az intézet különböz' központi egységeinek szolgáltatásait: az országban egyedülállóan kialakított és felszerelt Ergoterápiás és Központi Sport-terápiás Egység áll a betegek rendelkezésére. Hidroterápiára egyéni és csoportos formában van mód, heti 3 alkalommal, a kismedence mellett 25 m hosszú úszásra is alkalmas medence is rendelkezésre áll. Osztályunk szakképzett fizikoterápiás munkatársa a szükséges elektroterápiás kezelések jelent's részét elvégzi, de szükség esetén (f'leg a nappali kórházi formájú rehabilitációt igénybe vev') betegeket irányítunk a Központi Fizikoterápiára is. Különböz' típusú rehabilitációs program számára 40 fekv', 15 nappali kórházi kapacitással rendelkezünk, emellett ambuláns formában is látunk el arra szoruló pácienseket.

Személyzeti ellátottság

Ü

Az osztályon 13 ápolói status van, csaknem valamenynyien rendelkeznek valamilyen szint% ápolói képesítéssel, csupán egy segédápoló van. Az osztályon jelenleg 3 diplomás ápoló dolgozik, Bódi Mariann, az osztályvezet' f'n'vér egyetemi végzettséggel is rendelkezik. A n'vérgárda az osztályátalakulást követ' átmeneti id'szak után megszilárdult, a fluktuáció minimális, ami tükrözi a jó dolgozói légkört, emellett biztosítja a megfelel' szakmai színvonal megtartását.

A terapeuták száma 7, közülük 5 gyógytornász, 1 fizikoterápiás asszisztens és 1 (a központi egységhez rendelt) ergoterapeuta. A lymphoedemás fekv' és járóbetegek ellátásában további 3 lymphoedema-terapeuta tevékenykedik. A központi sportterápiás egységben egy kijelölt terapeuta szervezi osztályunk betegei részére a foglalkozásokat. A rehabilitációs teamünk további tagjai: PhD-hallgató pszichológus, részállású logopédus, szociális munkás, és heti 2 alkalommal rendelkezésre áll ortopéd m%szerész is. Mindezek mellett a betegeket heti rendszerességgel sorstársi segít'k, „révészek” is segítik, akik a team-ülésen is részt vesznek. Az intézet más osztályán állományban lév' zeneterapeuta munkája is szükség esetén igénybe vehet'. Az osztályt reumatológus alapképzettség% rehabilitációs szakorvos vezeti, urológus alapképzettség% szakorvos segíti. Rehabilitációs szakorvos képzésen vesz részt két orvos, egyikük várhatóan az év els' felében 5 éves képzés után orvosi rehabilitáció és fizikális medicina szakvizsgát szerez. Számos szakorvos jelölt és rezidens fordul meg az osztályon, akik a tanulás mellett szintén részt vesznek a napi betegellátásban.

Ellátott népesség, beutalási rend Tekintettel az OORI rehabilitációs tevékenységének országos hatósugarára, osztályunk is számos helyr'l fogad betegeket: els'sorban a f'városból (2008-ban: 190, 2009-ben: 193) és vonzáskörzetéb'l, az intézmény közelében lév' településekr'l (2008-ban 75, 2009-ben 80), de az ország távoli helyeir'l is irányítanak hozzánk betegeket. Stroke utáni rehabilitációra néhány f'városi neurológiai, ill. stroke osztállyal

¦ª

¢ªª¨ ¢ªª©

¥ª ¤ª £ª ¢ª ¡ª

„„

}ˆ–“•>

}„–

{’‘„

q­Àu­Àz’‘’Ž

z„…’†–Àz­Ài­

z’’Šœ

uIŠ•5‡

r’5•’

oˆ™ˆ–

o„‡RÀiŒ‹„•

nœL•Àt­Àz­

mˆ>•

j–’‘Š•5‡

i’•–’‡Àh­À­

i>Ž>–

i5†–¾rŒ–Ž˜‘

i„•„‘œ„

wˆ–—ꐈŠœˆ

ª

¡­ê5…•„­êiˆ—ˆŠˆŒ‘Žêi˜‡„“ˆ–—ê>–ê„ŠŠ’ˆ•5†ŒI‘êŽB™QŒê„ŽI‹ˆœê–ˆ•Œ‘—ŒêˆŠ’–5–„ꢪª¨À¢ªª©¾…ˆ‘

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ’Ž

115

állunk jó munkakapcsolatban, de a súlyosabb neurológiai kórképek (Guillain–Barré-syndroma, kiemelten súlyos stroke utáni állapotok) ill. a Heine–Medin-kór utáni állapot és lymphoedema esetében, ill. speciális rehabilitációs eszközszükséglet esetén az ország valamennyi megyéjéb'l keresnek meg bennünket (1. ábra). Kis számban neurológiai betegségben szenved' vagy traumás sérülést szenvedett nagyobb (8–10 év feletti) gyermeket is fogadunk olyan távoli településekr'l, ahol a gyermekek rehabilitációja nem megoldott, ill. speciális igény merül fel. A reumatológiai betegeink és az id's traumás sérültek többsége az intézet vonzáskörzetéb'l kerül ki. A betegfelvételt minden esetben valamilyen konzultáció, vizsgálat el'zi meg (akut ellátóhelyeken helyszíni konzílium, ambuláns vizsgálat az osztály ambulanciáján, távoli település esetében pedig részletes konzultáció a kezel'orvossal, a felvételt közvetlenül megel'z'en). 2009-ben 109 beteg el'zetes helyszíni konzílium, 296 ambuláns vizsgálat, 35 beteg pedig telefonkonzílium alapján került felvételre. A várólista 2 szempont szerint tagozódik: az els'bbségi rehabilitációt igényl' páciensek (kórházban lév'k vagy az akut ellátást követ'en már otthonukba került betegek) a felvételt illet'en prioritást élveznek, lehet'ség szerint néhány napon, maximum 1 héten belül átvételre kerülnek. A sürg's csoportba kerülnek a szükséges kivizsgálásra váró, ill. az otthoni ellátáshoz megfelel' rehabilitációs eszközökkel nem rendelkez' betegek is. A programozott rehabilitációra váró páciensek pedig a várólista halasztott csoportjába sorolódnak.

Állapotfelmérés, diagnosztikus lehet(ségek Tekintettel az osztály profiljának „vegyes” jellegére, az egyes betegek rehabilitációs céljainak konkrét megfogalmazása igen különböz' lehet: a munkaképesség visszaszerzése, az otthoni ápolhatóság könnyítése, lakáson belüli életvitel elérése, rehabilitációs korrekciós m%tétek megszervezése, el'készítése, megfelel' gyógyászati, ill. rehabilitációs segédeszközökkel való ellátás egyaránt szerepelhet. A rehabilitációs tervet a beteggel és családjával egyetértésben a team közösen alakítja ki a team-tagok egyeztetett állapotfelmérése alapján, melyet a heti team-üléseken és nagyviziteken beszélünk meg és szükség esetén módosítunk a következ' heti munkatervvel együtt. A team-tagok állapotfelmérésre szolgáló módszerei: ápolók AS-besorolás (naponta rögzítik), gyógytornászok saját fizioterápiás adatlapot alakítottak ki, az orvosok a betegségspecifikus teszteket (Frankel skála, Asia score, DAS-score, VOMAC osteoarthritis global index, Oswestry score) vesznek fel, ill. a team egyeztetetten alkalmazza az általános funkcionális skálákat 116

(FIM, Barthel-index). Az állapotfelmérés felvételkor és távozáskor is megtörténik. Minden beteg esetében felvételkor FNO-szerinti állapotfelmérés is történik a rendeletben meghatározott elvek szerint, kutatási, oktatási célokra pedig esetenként az FNO teljes osztályzását is alkalmazzuk.

Betegforgalmi adatok Osztályunkon az eddigi két teljes évben, 2008-ban 440, 2009-ben 450 beteget láttunk el, a halálozási ráta 2007-ben 0,2%, 2009-ben 0 volt. Az ágykihasználtság az elmúlt két évben 92,7%, illetve 91,7% volt. A 2009. évi adatok alapján betegeink átlagéletkora 61 év, a legfiatalabb 6 éves, a legid'sebb 94 éves volt, a betegek 45%-a 59 éves vagy az alatti volt. A nem tervezett áthelyezések száma 2008-ban 22 (5%), 2009-ben 27 (5,4%), részletes elemzésük folyamatban van. A betegségcsoportok megoszlása az osztály életének eddigi 2 évében közel azonos megoszlást mutat: betegeink egyik legnagyobb hányadát a stroke utáni állapotok (21–25%) teszik ki, míg az ápolási napjaink közel egyötödét a lymphoedemás betegek ellátására fordítjuk. Jelent's a reumatológiai betegségekben szenved' (csigolyakompresszióval járó osteoporosis, radicularis tüneteket okozó degeneratív elváltozások, nagyízületi arthrosisok), illetve az ortopédiai beavatkozások utáni els'bbségi rehabilitáció is. Annak ellenére, hogy az intézetünkben poszttraumás rehabilitációs osztály is m%ködik, jelent's számban rehabilitáltunk traumát szenvedett pácienseket is. Az egyéb kategóriába tartozó betegeink zöme izombetegségben szenved, el'fordul néhány igen súlyos (tetraparesis tüneteit mutató) Guillain–Barré-syndromás, ill. egyéb neurológiai betegségben szenved' beteg (sclerosis multiplex, critical illness polyneuropathia stb.), kiemelésüket az igen hosszú ápolási idejük indokolja. A Nappali Kórházi formában ellátott betegeink száma emelkedett, az el'z' évi 33,8%-os ágykihasználtság 43,3%-ra n'tt, ami folyamatosan napi 6,5 beteg ellátását jelenti a 40 ágyas osztály magas ágykihasználtsággal való m%ködtetése mellett ugyanazon személyzettel. A nappali kórházban az átlagos ápolási napok száma: 21,6 nap (munkanapokat alapul véve). A betegségcsoportok megoszlása jelent'sen eltér a fekv'betegként ellátottakétól (2. ábra): itt a legnagyobb csoportot (48%) a reumatológiai betegségben szenved'k képezik, emellett jelent's számban veszik igénybe ezt a szolgáltatási formát a stroke-on, ill. ortopédiai m%téten átesett, ill. balesetet szenvedett betegek. Az osztály ismertségének jeleként ambulanciánk forgalma tovább n'tt (2008-ban 706, 2009-ben yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ’Ž

758 beteget fogadtunk), melynek adminisztrációját továbbra is Tóth Timea f'n'vérhelyettes – n'véri munkája mellett – látja el. Emellett dinamikusan m%ködik lymphoedema-ambulanciánk: orvosi betegvizsgálat 2008-ban 1280, 2009-ben 1253 esetben, míg terápia (manuális és gépi kezelés, bandázsolás) 2008ban 7359, 2009-ben 6328 esetben történt.

£Ü £Ü ¤Ü

Betegek tájékoztatása, kommunikáció A betegek tájékoztatását kiemelten fontosnak tartjuk, ezért azt a m%ködési rendben külön szabályoztuk, valamennyi team-tag számára ismert a saját tájékoztatási kompetenciája. A beteget, ill. hozzátartozóját felvételkor a házirendr'l, a rehabilitáció folyamatáról, lehet'ségeir'l, ill. a célokról részletesen tájékoztatjuk, a szükséges tájékoztatást valamennyi team-tag az ápolás további szakaszaiban ismételten megteszi. Betegeink tervezett távozását a beteggel, ill. hozzáyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ’Ž

¡Ü £Ü £Ü

¡¡Ü

Betegbiztonság, dokumentáció, szabályozás Az osztály valamennyi tevékenységét, a kompetenciákat a m%ködési rend tartalmazza, szabályozza, melyet a dolgozókkal megismertettünk. Valamennyi team-tag önálló állapotfelmérést végez a beteg érkezésekor és távozásakor, melyet az önmaga által kidolgozott dokumentációs lapon rögzít, a záró vélemények a zárójelentésben is megjelennek. A FIM-skála rögzítése közös állapotfelmérés alapján történik. A fontos rehabilitációs indikátorokat (halálozás, átlagos ápolási napok száma, nem tervezett áthelyezések száma) az intézet informatikai csoportja havonta rendelkezésünkre bocsátja, így azt rendszeresen elemezzük, team-üléseken megbeszéljük. Emellett számos egyéb mutató (gyógyszerfogyasztás, antibiotikumfelhasználás, ágykihasználtság stb.) rendszeres elemzésére is sor kerül a hatékonyság értékelése céljából. Valamennyi haláleset intézeti szint% auditálása megtörténik. Ugyancsak intézeti szinten havonta gyógyszeraudit keretében a gyógyszerelés elemz' kritikájára is sor kerül. Országos szint% program keretében a betegbiztonság kiemelten fontos elemeit (betegelesések, gyógyszerelési hibák) jelentési lapon rögzítik, intézeti szinten feldolgozzák. Az osztály dolgozói számára elérhet'k a nemzeti szint% rehabilitációs irányelvek, ill. protokollok, a fontosabb tevékenységekre (katétereltávolítás, PEG-kezelése, tracheostoma kezelése, decubitus ellátása, megel'zése stb.) intézeti, ill. osztályos protokollok készültek, folyamatban van gyógytorna-protokollok készítése is. Tevékenységünkr'l az intézeti vezetés számára évente részletes beszámolót készítünk.

¡£Ü

¡¡Ü

¤¨Ü t„ŒŠ‘˜–ê—˜’• hŠœŒê™„–†˜„•Œ– r’“’‘œ„¾„Šœê–>•Q— nˆ•Œ‘†™ˆL–>•Q— v•Š„‘ŒŽ˜–ꌇˆŠ…ˆ—­

yˆ˜„—’IŠŒ„Œê…ˆ—­ v•—’“>‡Œ„ŒêT—>—ꘗ5‘ {•„˜„—’IŠŒ„Œ h“˜—5— lŠœ>…

¢­ê5…•„­êiˆ—ˆŠ–>Š†–’“’•—’ŽêˆŠ’–5–„ê„ê‘„““„ŒêŽI•‹5Œê ‰’•5…„‘ꎈˆ—ê…ˆ—ˆŠˆŽêŽH•>…ˆ‘

tartozójával a távozási id'pont el'tt legalább 1 héttel ismertetjük. A betegeink számára a fali táblán egyéb hasznos tájékoztatók, információk is rendelkezésre állnak (szociális ügyintézés, hivatalos szervek elérhet'sége stb.). A team-tagok közötti megfelel' információáramlást a keddenkénti team-ülés és a csütörtökönkénti nagyvizit biztosítja, de a családias, jó légkör lehet'vé tesz ezenkívül is számos informális megbeszélést az egyes team-tagok között.

Képzés, tudományos tevékenység A különböz' rehabilitációs szakemberek képzésében valamennyi team-tag a maga területén rendszeresen részt vesz, az osztályra folyamatosan, különböz' számban érkeznek továbbképzésre diplomás ápolók, ergoterapeuták, gyógytornászok. Vágány Péter gyógytornászunk jóvoltából angol nyelv% gyógytornász-továbbképzést is folytatunk. Pszichológus munkatársunk, S. Nagy Zita az ELTE pszichológus hallgatóinak képzésében vesz részt. Tekintettel az osztály vegyes profiljára, az osztály számos szakorvos képzésére is oktatási akkreditációt nyert: a rehabilitációs szakorvos jelölteken kívül reumatológus, ortopéd-traumatológus, geriáter, neurológus szakorvos-jelöltek is hoszszabb-rövidebb id't eltöltenek az osztályon. Az osztályvezet' rehabilitációs rezidens orvosok mentoraként az egyetemi képzésben részt vesz, elméleti oktatást tart kineziológusok számára, ill. rehabilitációs szakorvos-jelölteknek ismerteti a fizioterápia lehet'ségeit. Az önképzés, tudományos élet területén az osztály dolgozói megfelel' aktivitást fejtenek ki. A team valamennyi tagja folyamatosan részt vesz továbbképzé117

£­ê5…•„­êk•­êi’•’–êl•–>…ˆ—ê’–—5œ™ˆˆ—Lê‰L’•™’–ê>–êiI‡Œê t„•Œ„‘‘ê’–—5œ™ˆˆ—Lê‰L‘L™>•êˆŠœêRê—B“˜–RêŽ>—–ˆ>œˆ–ê Žˆ•ˆŽˆ––>Žê…ˆ˜—„—5–„Ž’•

seken, konferenciákon nemcsak hallgatóként, hanem el'adóként is. Az ORFMMT Fiatalok Fórumán 2008ban S. Nagy Zita pszichológusunk els' díjat, 2009-ben Bódi Marianna vezet' ápolónk 2. díjat nyert. Kutatási tevékenységünket több területen folytatjuk, eredményeinkr'l már több közlemény is megjelent (ld. irodalomjegyzék), illetve hazai és nemzetközi konferenciákon is tartottunk el'adásokat: ð
A testkép, az énkép és önértékelés kapcsolata – S. Nagy Zita PhD-képzésben vesz részt8,10 ð
FNO alkalmazása az ápolásban, labordiagnosztikai hibák – Bódi Mariann1 ð
Betegelesések elemzése, megel'zési lehet'ségei – Boros Erzsébet dr.3

ð
Stroke-betegek ellátásának problémái – Boros Erzsébet dr.2,4,5,9 ð
Craniectomizált ischaemiás stroke-betegek rehabilitációs szükségletei – Boros Erzsébet dr.6 „Lehet'ségek és korlátok központi idegrendszeri károsodás következtében fogyatékossá vált személyek rehabilitációja során a mozgás-szabályozás javítására” kutatási programban részvétel. Bekapcsolódtunk országos betegbiztonsági kutatási programba (SE EMK és a Magyar Kórházszövetség által folytatott „Nem várt események (NEVES) betegbiztonsági jelentési és tanulási program”), illetve a WHO szervezésében folytatott nemzetközi PATH programba is, melynek keretében rehabilitációs indikátorok kifejlesztésében is részt veszünk (Boros Erzsébet dr.). Az elmúlt két évben az ORFMMT Vándorgy%léseinek szervezésében jelent's szerepet vállaltunk. A min'ségügy iránti elkötelezettségünket bizonyítja, hogy az osztályvezet' az intézet Min'ségügyi Csoportjának tagja, korábban a kórlaprevízió,4 halálozási auditok módszertanának kidolgozója, jelenleg az intézeti gyógyszer-auditok lebonyolítója.

További tervek Legfontosabb további tervünk az osztály folyamatos színvonalas m%ködésének biztosítása, melynek záloga a stabil dolgozói gárda. Mindenekel'tt a rehabilitációs szakorvosi ellátottságot szükséges javítani, melyre a közeljöv'ben van remény. Szeretnénk lehet'ség szerint a n'vérlétszámot is b'víteni. A megkezdett tudományos tevékenységeinket szeretnénk elmélyíteni, minél több publikációval er'síteni. A csaknem 2 éve megkezdett kapcsolatunkat a MEOSZ Heine–Medin Szekciójával tovább szeretnénk mélyíteni.

pyvkhsvt ¡­ê iI‡Œê t±ê nˆH–ˆê nœ±ê k5™Œ‡ê t±ê iL‹ê s®ê s„…’•‡Œ„Š‘’–—ŒŽ„Œê ‹Œ…5Žê „ê Œ‘‡ˆ‘‘„“’–ê …ˆ—ˆŠˆ5—5–ê –’•5‘±ê puyê ™>•™>—ˆ­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨®ê¦§¾¦©­ ¢­ê i’•’–êl±êk>‘ˆ–ꁮêhꊜIŠœ–ˆ•ˆ–ê—ˆ•5“Œ„ꋈœˆê„ê–“„–—Œ†Œ—5–ê ˆˆ‘Œê ŽQ‡ˆˆ…ˆ‘­ê ê ˆ‹ˆ—L–>ŠˆŽ­ê rI•‹5ê ¢ªª¦²ê ¡ª®ê §¢¾§¥­ £­ê i’•’–ê l±ê •œê j–±ê |‡™„•‡Œ‘>ê o’•™5—ê z±ê {Œ‹„‘œŒê t®ê iˆ—ˆŠ…Œ—’‘–5ŠŒê “•’Š•„ê ‹„„Œê ˆŠ™„I–B—5–„­ê ul}lz®ê hê …ˆ—ˆŠˆŽêˆˆ–>–ˆê>–ꏈˆ–>–ˆ­êrI•‹5ê¢ªª¨²ê£®ê¤¡¾¤¤­ ¤­ê i’•’–ê l±ê yŒ†–Iœê n® ê nœIŠœ–ˆ•ˆ–ê —ˆ•5“Œ„ê „ê ‘ˆ˜•’•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘­ê p‘®ê iˆ•ˆ†Žœê k±ê i5‘ŽŒê j–ê –ˆ•Ž­Ã®ê o„—I„‘œ„Š’Ž±êŽ>–B—>‘œˆŽ±ê—ˆ•5“Œ„êÀêmIŽ˜–…„‘ê„ꑈ˜•’IŠŒ„ê >–ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„­êtˆŒ‘‡„êrŒ„‡Iê>–êyˆŽ5QŠœ‘HŽ–>Š±ê¢ªª¥­ ¥­ê i’•’–ê l±ê yŒ†–Iœê n®ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê I‡–ˆ•ˆŽ±ê ’‘Œ—’•’5–­ê o5Œ’•™’–ê{’™5……Ž>“Lêzˆˆê¢ªª¤²ê©®ê¦©¢¾¦©¦­

118

¦­ê i’•’–êl±ê}„•Š„êk±êrˆ‘>êq±êr„Ž˜Žêp±êu„Šœê®êx˜„Œ—œê’‰êŒ‰ˆê „‰—ˆ•ê‡ˆ†’“•ˆ––Œ™ˆê†•„‘Œˆ†—’œê‰’•ê–“„†ˆê’††˜“œŒ‘Šê…•„Œ‘ê Œ‘‰„•†—­êp‘—êqêyˆ‹„…Œêyˆ–ꢪª§²ê£ªÂ–˜““­¡Ã®ê¡¡¥­ §­ê i’•’–ê l®ê rI•„“•ˆ™BŒIê „ê v•–5Š’–ê v•™’–Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê p‘—>ˆ—…ˆ‘­ê p‘®ê r˜„‘‘ê s„’–ê >–ê iˆŒ†„ê ™„ê –ˆ•Ž­Ã®ê tŒ‘L–>Š…Œ—’–B—5–ê„ꊜ„Ž’•„—…„‘­êrI•‹5Œêˆ–ˆ——„‘˜5‘œ’Ž­ê kˆ…•ˆ†ˆ‘±ê¡©©¦²ê¥©¾¦ª­ ¨­ê z­ê u„Šœê ®ê uˆŠˆŽ—ˆ–ê …ˆ—ˆŠˆŽê ‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–ê —ˆ–—Ž>“>‘ˆŽê ™Œ–Š5„—„­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡§§¾¡¨£­ ©­ê z>ê p±ê i’•’–ê l±ê w„““ê l®ê hê ‰„•„Ž’—ˆ•5“Œ„ê –“ˆ†Œ5Œ–ê –ˆ“’‘—„Œê „ê –—•’Žˆê …ˆ—ˆŠˆŽê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê –’•5‘±ê Œ­ê “’–—–—•’Žˆê5„“’—’Ž…„‘­ê}„–†˜„•Œ–êuˆ˜•’’ŠŒ„ꢪª©²ê¡½¡ ¡ª­ê}ˆ•–ˆŠ‹Œê h±ê z­ê u„Šœê ±ê rH—ˆˆ–ê m® ê {˜‡„—5…„‘ê ˆ‘‘Œ­ê hê —˜‡„—’––5Šê “•’…ˆ„—ŒŽ5„ê „ê ‘ˆ˜•“–Œ†‹’IŠŒ„Œê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¢¨¾£¦­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê’–—5œ’Ž