EPIDEMIOLOGISCH BULLETIN VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP

NR 30

EPIDEMIOLOGISCH EPIDEMIOLOGISCH BULLETIN BULLETIN

2000/2

Artikelen VTI in Vlaanderen orde van grootte

VAN VAN DE DE VLAAMSE VLAAMSE

Koen De Schrijver p 1-4

Voedseltoxi-infectie in een MPI Chantal Dehollogne p 5-6

Bartonellose

GEMEENSCHAP GEMEENSCHAP

G. Bigaignon p 7-10

Registratieoverzichten Peillaboratoria Besmettelijke ziekten

Wat is de orde van grootte van voedselinfecties in onze regio? Duizend, tienduizend, een miljoen? Mag het soms iets meer zijn? Koen De Schrijver*

Samenvatting In Vlaanderen beschikken we over twee registratiemodellen om de orde van grootte van voedselinfecties in te schatten. Een laboratoriumpeilnet en het "verplichte" meldingen circuit infectieziekten, waaronder "collectieve gastro-enteritis" valt. Beide netwerken zijn complementair en wijzen op een toename van een aantal voedselgebonden infecties. Deze systemen zijn goed bruikbaar als trendinschatter, maar hebben duidelijk hun beperking als men komt op het terrein van de incidentiematen.

Als we de vastgestelde waarden toetsen aan de verwachte cijfers is er manifest sprake van onderschatting. Deze onderschatting wordt deels verklaard door onderdiagnose en deels door onderregistratie. Naar analogie met de resultaten van prospectieve onderzoeken die uitgevoerd zijn in Nederland en GrootBrittannië zouden de cijfers tien tot honderdmaal hoger moeten zijn. Een gelijkaardige inschattingsstudie voor Vlaanderen zou tevens erg nuttig zijn.

Redactie Koen DE SCHRIJVER (eindred.) Annemarie FORIER (GI ) Ludo MAHIEU (UZA) Anne SMIS (GI ) Geert TOP (GI) Pierre VAN DAMME (UIA ) Viviane VAN CASTEREN (WIV) Frank VAN LOOCK (WIV) Redactiesecretariaat Riek IDEMA Gezondheidsinspectie Antwerpen Copernicuslaan 1 bus 5 2018 Antwerpen tel.: (03)224 62 04 fax: (03)224 62 01 e-mail: [email protected] Verantwoordelijke uitgever: Dirk Dewolf

* Gezondheidsinspectie Antwerpen OVERNAME VAN ARTIKELEN IS MOGELIJK MET BRONVERMELDING. DE VERANTWOORDELIJKHEID VOOR DE GEGEVENS BERUST BIJ DE AUTEUR

1

Inleiding Een van de laatste rapporten van het Europees laboratoriumnetwerk voor de registratie van salmonellainfecties leert dat, rekening houdend met het aantal inwoners, België koploper is wat betreft de isolatie van salmonellakiemen (1). Op jaarbasis zijn er in 1997 14.239 isolaties bij de mens vastgesteld. Bij 58% ging het om het species S. enteritidis, in 23,5% ging het om S. typhimurium. In tegenstelling met andere landen neemt het totaal aantal isolaties niet af, maar neemt het verder toe van 10.391 in 1990 tot 14.239 in 1997. Deze toename houdt ook in 1998 en 1999 verder aan. In 1998 waren er 14.514 isolaties en in 1999, 15.774. In 1998 ging het in 62% van de isolaties om S. enteritidis en in 1999 bedroeg dit 66%. S. typhimurium bedroeg respectievelijk 22,9 en 21% (2). Worden er bij ons nu meer laboratoriumonderzoeken uitgevoerd? Gaan de mensen vlugger naar de dokter ? Of zijn er inderdaad meer

zijn er de laboratoriummeldingen en verder is er het circuit van de verplichte aangifte. Wat de cijfers van de laboratoriummeldingen betreft kunnen we verwijzen naar tabel 1. Hieruit blijkt dat de isolaties toenemen en dat het subspecies S. enteritidis thans het meest frequent geïsoleerd wordt. In de data van de laboratoriummeldingen zijn ook de cijfers van het referentielab voor Salmonella en Shigella verwerkt (1). Deze gegevens zijn echter niet volledig sluitend. Niet alle laboratoria zitten in dit netwerk en ook niet alle stammen worden doorgestuurd (3). Verder worden niet alle micro-organismen die voedselinfecties kunnen veroorzaken geïnventariseerd. In principe gaat het om bacteriële isolaties, wat meebrengt dat een aantal ziekteverwekkers niet herkend worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor Small Round Structured Virus infecties (SRSV’s), Rota-, Adenoen Calicivirussen en intoxicaties met Stafylokokken en B. cereus toxines.

schommelt tussen de 3 en 1500. Vooral collectiviteiten worden getroffen maar ook particulieren worden met de problemen geconfronteerd. De ziekte komt vooral in de zomermaanden voor. Niet alleen kinderen of bejaarden lopen de ziekte op maar ook valide volwassenen. Maaltijden waarin rauwe ingrediënten zoals eieren en vlees verwerkt zijn, vormen de belangrijkste infectiebronnen.

Onderdiagnose en onderregistratie De onderschatting van voedselinfecties kan verklaard worden door onderdiagnose en onderregistratie. Onderdiagnose hangt samen met elementen zoals een onvolledige anamnese, het niet uitvoeren van technische investigaties (coprocultuur) en met de beperkingen van de resultaten van een coprocultuur.

Het feit dat een clinicus in principe

Tabel 1 Overzicht isolaties kiemen netwerk laboratoria voor microbiologie 1986 -1999 1986 1987 1988 Campylobacter sp. (n) Salmonella sp. (n) S. enteritidis % S. typhymurium %

2350 6092 5 58

5 51

gastro-intestinale infecties en meer bepaald meer voedselinfecties ? En wat is dan de orde van grootte van deze voedselinfecties? Kan men de incidentie afleiden uit het aantal laboratoriumisolaties of bepalen via de registratie van gastro-intestinale groepsinfecties met het meldingscircuit van de verplichte aangifte? Vragen te over om op zoek te gaan naar de bronnen van deze data.

Laboratoriumnetwerk In principe beschikken we in onze regio over 2 circuits om een zicht te krijgen op de orde van grootte van voedselinfecties. Vooreerst

14 45

1989 1990

1991 1992

1993 1994

1996 1997 1998 1999

4767 5336 4840 4394 4879 4991 5617 11695 11630 10391 10840 11294 12008 14239 14514 15774 23 29 43 39 48 49 51 58 62 66 41 41 33 37 33 32 29 23,5 22,9 21

Meldingscircuit gastro-intestinale infecties De verplichte melding heeft betrekking op de aangifte van gevallen van gastro-enteritis bij 2 of meer personen uit dezelfde groep, veroorzaakt door dezelfde kiem en dit binnen één week (4). Deze registratie is in 1995 opgestart en per jaar worden een dertigtal belangrijke epidemieën beschreven. In tabel 2 vindt men een aantal geïntegreerde data sedert 1995 terug. Veelal gaat het om salmonella-infecties (73 %). S. enteritidis is de belangrijkste kiem (48,5 %) en het aantal zieken 2

slechts één patiënt, of «patiënt per patiënt» ziet, kan meebrengen dat hij het groepsfenomeen soms niet herkent. Zo de incubatieperiode dan nog vrij lang is, wat impact heeft op het vermoeden of het niet vermoeden van causaliteit, zal er eventueel sprake zijn van onderdiagnose of onderschatting van voedselinfecties. Coproculturen worden meestal voorbehouden voor kwetsbare patiënten (baby’s, bejaarden) en voor patiënten met alarmerende symptomen (dehydratie, bloederige stoelgang, enz.). Dit impliceert dus dat tal van gevallen niet microbiologisch gediagnosticeerd worden.

Zo er dan toch sprake is van cultuur, beperkt de aanvraag zich tot het klassiek identificeren van salmonella, shigella, yersinia en campylobacter, met andere woorden toxines, andere kiemen en virusinfecties worden eventueel ondergediagnosticeerd. Ten slotte wordt slechts een deel van de klinische diagnoses van voedselinfectie en van de positieve culturen gemeld wat leidt tot een onderregistratie door de gezondheidsinspecties. Conclusie van dit verhaal is dat we in België vermoedelijk met een ernstige onderschatting van intestinale infecties i.c. voedselinfecties zitten. Binnen deze onderschatting bestaat er echter een duidelijke trend naar een verhoogd voorkomen van salmonellosen waarbij het type, i.c. S. enteritidis, dat met gevogelte gelieerd is, het meest voorkomt.

Tabel 2 Overzicht van de gemelde voedselinfecties regio Vlaanderen : 1995 – 1998*

Periode

1995-1998

Totaal outbreaks Gemiddelde per jaar Seizoensspreiding Omvang Leeftijd patiënten Spreiding per provincie

103 clusters met in totaal 3401 patiënten 26 outbreaks Zomerperiode 47,6% 3 – 1349 personen Gemiddelde leeftijd 33 jaar (1-92) Antwerpen 42,1%, West-Vlaanderen 19,1%, Oost-Vlaanderen 9%, Vlaams-Brabant 13%, Limburg 17% 72,8% Salmonella ssp., 48,5% van alle geïsoleerde kiemen S. enteritidis 48,9% gezin, 51,1% collectiviteit Eierdesserts, eiersausen : 33,1% Vlees : 21,4% Ijs : 7,8% Taart : 2% Ei : 41,7% Gezin : 42,8% Groepsfeest : 12,7% Collectiviteit : 10,8% Traiteur : 4,9% Bedrijf : 3,9% S. enteritidis en ei : 100% Ingestie rauw voedsel : 57,2% Primair besmet materiaal : 57,2% Bewaringsfout : 3% Dragers (keukenpersoneel) : 2% Bereidingsfout : 5% Kruiscontaminatie : 3% Keukenhygiëne : 5% Koelingsfout : 3%

Kiem Locatie Gerecht/voedsel

Geïncrimineerd ingrediënt Bereidingsplaats

Associatie kiem/voedsel Oorzaken

Incidentie van gastrointestinale infecties In het nummer van 2 juni 1999 van het tijdschrift Communicable Disease and Public Health verschenen een aantal artikels die informatie geven omtrent een studie waarvan de resultaten gepubliceerd werden (5, 6, 7, 8). Deze publicaties zijn gebaseerd op het eindrapport van een Britse expertengroep die zich over het probleem van de microbiologische kwaliteit van het voedsel gebogen heeft. In 1989 werd de Richmondgroep opgericht (Committee on the Microbiological Safety of Food). Eén van de doelstellingen was het bepalen van de orde van grootte van infectieuze intestinale aandoeningen. Via een cohorteonderzoek waarbij 9776 personen die at random geselecteerd werden, gedurende een jaar gevolgd werden en waarbinnen ook een nested case control onderzoek werd uitgevoerd en via een case control onderzoek bij patiënten van huisartsenpraktijken (34 praktijken met 4026 patiënten) trachtte men na te gaan in welke mate

*naar jaarrapporten besmettelijke ziekten. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap 1995-1998.

intestinale infecties voorkwamen. Via wekelijkse rapporten van de deelnemers aan de studie en via laboratoriumonderzoek bij patiënten en de controles en via een vragenlijst waarbij gepeild werd naar de voedselgewoonten, bepaalde men het aantal infecties en de oorzaak van deze infecties. Infecties met campylobacter, rotavirus A en SRSV’s kwamen het meest frequent voor. In de huisartsenstudie zag men zo campylobacteriosen bij 12,2%, rotavirusinfecties bij 7,7% en infecties met SRSV’s in 6,5% van de gevallen. In 45% van de aangevraagde coproculturen waren de onderzoeken negatief. In totaal schatte men op jaarbasis het aan3

tal gastro-enteritisinfecties op 9,4 miljoen. Dit leverde een volgende verhouding op. Van 136 klinische gevallen bij patiënten zochten er 23 hun huisarts op, gebeurde er bij 6,2 een laboratoriumonderzoek en leverde dit 1,4 positieve gevallen op labvlak op, wat resulteerde in 1 registratie op het nationaal registratielab. Eén op 5 inwoners van Engeland en Wales (49 miljoen inwoners) maakten dus jaarlijks een intestinale infectieuze ziekte door.

In Nederland schat men het aantal voedselinfecties op 7 miljoen per jaar (9, 10). Een huisartsenpeilonderzoek dat in 1995 gebeurde leverde een cijfer op van 0,8 gastro-enteritisgeval per 100 persoonjaren. Het ging hier dan om patiënten die zich bij de huisarts aanboden. Naar analogie zou men, als men zich baseert op de Britse studie, in België 1 miljoen gevallen moeten zien; volgens de Nederlandse cijfers 2,5 miljoen gevallen. Gastro-intestinale infecties komen dus erg frequent voor. Net zoals in Groot-Brittannië is in België de aanwending van rauwe eieren in gerechten tegenaangewezen. Verder is het opdrijven van de basishygiëne in de grootkeukens meer dan welkom. Dit veronderstelt opleiding en toezicht.

Summary In Flanders the incidence of foodborne infections can be estimated by the use of two registration systems i.c. the laboratory surveillance and the registration by statutory notification of foodborne diseases. Both systems are complementary and show a continous increase of cases of gastro-enteritis. The registration models can be used as an estimator of trend but aren’t useful as an exact indicator of incidence. The comparison of the observed data with the expected data shows underestimation which can be explained by underdiagnosis and underregistration. Applicating data of prospective studies carried out in the U.K. and the Netherlands to the Flemisch population. The extrapolation should result in figures which are 10 to 100 times higher. A well organised similar study should be also very useful in our region.

Ook voor ons land zou het opstarten van een inschattingsstudie erg interessant zijn. Het zou de gelegenheid bieden om een precieze stand van zaken op te maken en trends op te volgen. Op die manier zouden adviezen kwalitatief en kwantitatief onderbouwd kunnen worden.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

International surveillance network for the enteric infections. Salmonella Report 1999;1 : 2-7. Referentielaboratorium voor Salmonella en Shigella. Brussel : WIV 2000. Surveillance infectieziekten via een laboratoriumpeilnet 1997. Brussel : WIV 1998. Ministerie Vlaamse Gemeenschap. Aangiften van besmettelijke ziekten 1995-1997. Brussel : Ministerie Vlaamse Gemeenschap 1995-1997. Handysides S. Underascertainment of infectious intestinal disease. Commun Dis Public Health 1999 ; 2: 78-9. Sethi D, Wheeler JG, Cowdon JM, et al. A study of infectious intestinal disease in England : plan and methods of data collection. Commun Dis Public Health 1999 ; 2 : 101-7. Tompkins DS, Hudson MJ, Smith HR, et al. A study of infectious intestinal disease in England : microbiological findings in cases and controls. Commun Dis Public Health 1999 ; 2 : 108-13. Wheeler JG, Sethi D, Cowden JM, et al. Study of infectious intestinal disease in England : rates in the community, presenting to general practise and reported to national surveillance. BMJ 1999; 318 : 104650. De Melker HE, Conijn-van Spaendonck MAE, Sprenger MJW. Infectieziekten in Nederland 1997. De Wit MAS, Korbeek LM, van Leewen WJ et al. Interim rapportage onderzoek naar gastro-enteritis in huisartsenpeilstations 1996-1997. Bilthoven : RIVM, 1997.

4

Een voedseltoxi-infectie met Bacillus cereus in een medisch-pedagogisch instituut Chantal Dehollogne1

Samenvatting In dit artikel wordt een voedseltoxi-infectie beschreven die zich voordeed in een Limburgs medisch-pedagogisch instituut (MPI). In totaal maakten zeven personen de infectie door, waarvan zes mentaal gehandicapten en één opvoedster. De zieken kregen klachten na het eten van een gemeenschappelijke maaltijd. Het verband tussen dit incident en het foutief manipuleren van de maaltijd werd vrij snel gelegd. Bacteriologische analyse van voedselresten toonden de aanwezigheid van Bacillus cereus aan.

Inleiding Een voedseltoxi-infectie kan door diverse bacteriën worden veroorzaakt, waaronder de Bacillus cereus. Bacillus cereus is een aërobe sporenvormer met enterotoxinevorming, die wereldwijd voorkomt. De sporen van de kiem vindt men terug op rijst, deegwaren, kruiden. Die sporen kunnen een normale kookduur overleven en kunnen bij traag afkoelen of inadequaat opwarmen germineren tot kiemen. De kiemen vermenigvuldigen zich en vormen op hun beurt hittelabiele en hittestabiele toxines. De hittestabiele toxines veroorzaken na een incubatietijd van 1 tot 6 uur misselijkheid en braken, terwijl de hittelabiele toxines verantwoordelijk zijn voor diarree, die kan optreden na 6 tot 16 uur. De infectie duurt gewoonlijk niet langer dan 24 uur en verloopt meestal zonder complicaties.

gezondheidsinspectie van Limburg een aangifte van een collectieve voedseltoxi-infectie. Een huisarts meldde dat bij een leefgroep van een MPI, zeven personen bij het opstaan ziek waren. De huisarts vermoedde het verband tussen het incident en het eten van een gemeenschappelijke warme maaltijd bestaande uit rijst, kip en groenten. De leefgroep bestaat uit tien mentaal gehandicapten met een leeftijdsspreiding tussen 42 en 76 jaar. Acht bewoners aten de warme maaltijd, twee anderen gebruikten een broodmaaltijd. De opvoedster van dienst at eveneens van de maaltijd. ‘s Nachts werd een eerste persoon ziek. ‘s Morgens, bij het opstaan, werden vijf andere mentaal gehandicapten ziek. Ook de opvoedster was afwezig wegens ziekte. De voornaamste symptomen waren braken en diarree, zonder koorts. De zieken kregen een symptomatische behandeling en de volgende dag was iedereen Tabel 1

weer op de been. Niemand diende gehospitaliseerd te worden.

De maaltijd De leefgroep gebruikt warme maaltijden die bereid worden in de centrale keuken van het MPI. Twee maal per week, op dinsdag en vrijdag, tijdens de kooktherapie, bereiden de bewoners zelf hun maaltijd. Op dinsdag 26 januari bereidde de leefgroep in de namiddag de warme maaltijd. Op het menu stond rijst met kip en groenten. De groenten waren vers en werden in stukjes gesneden, om vervolgens met de kip gebakken te worden. De rijst werd vlak voor de maaltijd gekookt en aan de groenten en kip toegevoegd. De groep at de maaltijd om 18 uur. Daar er nog veel over was, liet de opvoedster de resten afkoelen op het aanrecht, om ze omstreeks 20 uur in te vriezen. Op dinsdag 16 februari werden de ingevroren resten omstreeks 15 uur uit de diepvries gehaald.

richtlijnen voor het invriezen, ontdooien en verwarmen van voedsel.

1. Voedsel na aankoop onmiddellijk invriezen. 2. Verwarmde voedselresten snel afkoelen en daarna invriezen. 3. Diepvriesproducten nooit ontdooien bij kamertemperatuur, maar in de koelkast of de microgolfoven. 4. Het dooiwater onmiddellijk verwijderen. 5. Ontdooide producten niet opnieuw invriezen. 6. Breng voedsel snel aan de kook en verhit tot een kerntemperatuur van minimum 70° C (zeker bij gehaktbereidingen). 7. Bereide eetwaren zo snel mogelijk consumeren. 8. Verhit intensief bij opnieuw opwarmen van voedselresten d.w.z. interne temperatuur van bij voorkeur ≥ 70°C.

Ziektegeschiedenis Op 19 februari ’99 kreeg de

1 Gezondheidsinspectie Limburg

5

De opvoedster liet ze eerst twee uur ontdooien op het aanrecht en plaatste ze nadien in de koelkast. De leefgroep at de volgende dag de resten niet op. Binnen de katholieke geloofsovertuiging van de instelling past het immers niet om op Aswoensdag vlees te eten. Donderdagavond, omstreeks 18 uur, warmde de opvoedster de resten op in de microgolfoven en aten de bewoners de maaltijd.

Onderzoek De gemeenschappelijke maaltijd, de symptomatologie en de vrij korte incubatietijd deden al snel het vermoeden rijzen dat het ging om een voedselinfectie met enterotoxines van mogelijk Stafylococcus aureus, Clostridium perfringens of Bacillus cereus. Alles bij elkaar werden zeven personen ziek, waarvan zes mentaal gehandicapten en de opvoedster. De attack rate bedroeg 77,7%. Bij microbiologisch onderzoek vond het Dr. L. Willems-Instituut2 grote aantallen Bacillus cereus (>1,5106/g). De behandelend arts bezorgde recipiënten voor coprocultuur aan de opvoedsters. Door een misverstand kon er geen stoelgang verzameld worden. De gezondheidsinspectie en de eetwareninspectie gingen op 23 februari ’99 naar het MPI. De algemene hygiëne in de keuken was zeer bevredigend. De opvoedsters kregen de raad om zo weinig mogelijk etensresten te bewaren. Indien ze dit toch wensen te doen, is het belangrijk om snel af te koelen en onmiddellijk in te vriezen. Door het trage afkoelen hadden de hittestabiele sporen die bij het koken niet vernietigd werden, de kans gekregen om te germineren tot kiemen. Voor die sporen was de temperatuur in het voedsel ideaal om zich te vermenigvuldigen en toxines te vormen. Tijdens het inadequaat ontdooien hadden de kiemen eveneens de kans gekregen om zich te vermenigvuldigen en toxines te produceren.

Bespreking Bacillus cereus is een minder voorkomende oorzaak van voedseltoxi-infecties. In de al gekende outbreaks die in de Verenigde Staten tussen 1972 en 1986 onderzocht werden, bleek 1,9% terug te voeren tot deze kiem, vergeleken met 27,4% voor Salmonella species en 14,4% voor Staphylococcus aureus. Deze collectieve voedseltoxi-infectie kunnen we door een aantal factoren verklaren. De hitteresistente sporen van de Bacillus cereus waren mogelijk aanwezig op de rijst, voordat de maaltijd bereid werd.

De voedselresten werden niet snel genoeg afgekoeld voor ze werden ingevroren. Bovendien werden ze niet op de juiste manier ontdooid. Hierdoor kregen de sporen de kans om te germineren tot kiemen. De kiemen vermenigvuldigden zich en produceerden hittestabiele toxines. Deze voedselvergiftiging wijst op het belang van het respecteren van hygiënische basisprincipes in de keuken. Adequaat invriezen, ontdooien en verwarmen van voedsel maken daar deel van uit (zie tabel 1). Iedereen die professioneel met voedselbereiding bezig is, moet kennis hebben van de mogelijke gevolgen van foutieve handelingen.

Summary This article describes a case of foodpoisoning caused by Bacillus cereus in a medical-pedagogical institution in the province of Limburg. In total seven people got ill; six mentally handicapped persons and one pedagogue. The patients had symptoms after eating a communal dinner. The relationship between the incident and wrong manipulation of the meal was obvious. Bacteriological analyses of the food showed the presence of Bacillus cereus.

Literatuur Draaiboek epidemieën van gastro-enteritiden in instellingen, protocollen infectieziekten Nederland, LCI, Rijswijk,1998. Lund B. M., Foodborne disease due to Bacillus and Clostridium species, Lancet 1990: 982-6. Scott E, Sockett P., Bacillus cereus, how to prevent food poisoning, a practical guide to safe cooking, eating, and food handling, 1998: 165-6. Varnam A.H, Evans M.G, Symptoms of Bacilllus food poisoning, foodborne pathogens. 1991: 277-8.

2

Dr. L. Willemsinstituut, LUC, Universitaire Campus, 3590 Diepenbeek

6

Het belang van anti-Bartonella henselae serodiagnostiek bij de kattenkrabziekte G. Bigaignon1

Samenvatting De ‘kattenkrabziekte’ of Cat Scratch Disease (CSD) is een infectieus syndroom dat wordt gekarakteriseerd door een erythemateuze papel op de plaats waar een kat heeft gekrabd. Daarna vertoont het zich onder de vorm van regionale adenopathieën. Zoals in dit artikel beschreven aan de hand van drie gevallen, gaat de infectie gepaard met septicemie, encefalopathie, bacillaire angiomatose of endocarditis, met hartklepaantasting. In een periode van 4 jaar, met name tussen 23/12/1993 en 31/12/1997, heeft het laboratorium voor infectieuze serologie verbonden aan het universitair ziekenhuis St-Luc (U.C.L.), 2221 serumstalen ontvangen van patiënten met suggestieve symptomen. De meeste stalen zijn afkomstig van jongetjes uit de afdeling pediatrie (sex-ratio M/V : 1,086). De aanwezigheid van IgG en/of IgM anti-Bartonella henselae antistoffen is vooral waargenomen bij jongens (in de eerste vier decaden: 14%, 18%, 16%, 20% en respectievelijk 12%,12%, 10%, 13% bij vrouwen).

Inleiding De kattenkrabziekte of Cat Scratch Disease (CSD) is een complex ziektebeeld dat vaak langzaam en ongemerkt evolueert. Waar de kat heeft gekrabd, treedt een erythemateuze papel op die na één à twee weken geneest. Drie tot vier weken later verschijnt minstens één regionale adenopathie ter hoogte van elleboog, oksel, lies, onderkaak, of cervicaal. Deze regionale adenopathie kan 4 maanden duren (1, 2). Toen de aandoening in 1950 door Debré (1) is beschreven, vermoed-

de men een infectieuze oorzaak (2). Omdat de ziekteverwekker moeilijk kon worden geïsoleerd, is hij pas in 1992 geïdentificeerd, namelijk op het ogenblik dat Rochalimaea henselae is erkend als ziekteverwekker die de tamme kat kan besmetten en bij de mens een zoönose veroorzaakt (3, 4). De diagnostische huidtest van Hangar-Rose, op basis van etter uit de klieren van een patiënt met klinische symptomen, was voordien slechts zelden nuttig omwille van het gebrek aan standaardisering en het gevaar dat de test inhield (2): de ingespoten etter bevatte namelijk Rochalimaea henselae (5). Het DNA van deze bacterie is door de Polymerase Chain Reaction (PCR-techniek) geïdentificeerd bij patiënten met een kattenkrabziekte (6). Aangezien Rochalimaea henselae eveneens uit tamme katten van patiënten met een bacillaire angiomatose (4) kon worden geïsoleerd, is het spectrum van de klinische gevallen ruimer: sepsis, endocarditis, meningitis, encefalitis (een uitzonderlijk geval kreeg een aanval van epilepsie), amygdalitis, hepatische en splenische peliosis, viscerale granulomatosis en het oculoglandulair syndroom van Parinaud in het bijzonder bij immunodepressieve personen, alcoholverslaafden en HIV-patiënten (7, 8, 9,10).

Bartonella henselae Vooral veroorzaakt de kattenkrabziekte. Ook de Afipia felis, vanuit taxonomisch standpunt een verwante kiem, wordt sinds 1991 met de infectie geassocieerd (11): de kiem kan echter bijzonder moeilijk worden bewaard in cultuur en is dus niet geschikt om het serodiagnostisch materiaal voor te bereiden. Voor deze kiem zou de afwezigheid van anti-bartonella antilichamen het klinisch vermoeden van CSD niet kunnen uit7

sluiten (8). De voorgestelde studie heeft tot doel de bijdrage van de antiBartonella henselae serologie te omschrijven bij de diagnostiek van de kattenkrabziekte in België.

Materiaal en methoden Bartonella henselae is een fijne gramnegatieve, immobiele en nietflagellaire kiem en kan worden gekleurd of zichtbaar worden na zilverkleuring maar kan dan worden verward met Bartonella quintana (9, 12). Bartonella henselae isoleren op basis van een klierpunctie is moeilijk. De groei gebeurt langzaam omdat de kolonies pas na één à twee weken zichtbaar worden. Vanaf 1992 werden bacteriologische culturen van Bartonella henselae ontwikkeld en aangewend voor het maken van specifieke serologische tests (13). De onrechtstreekse immunofluorescentietechniek (IF) is ontwikkeld in de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) te Atlanta. B. quintana en B. henselae zijn allebei vastgesteld bij patiënten met bacillaire angiomatose (14). Hun associatie op serodiagnostische plaatjes heeft dus klinisch nut. Er bestaat nochtans een nauwe kruisreactie voor IgG (97% van de IgG anti-B. henselae kruisen met de B. quintana antigeen, voor IgM is dit in slechts 3 à 4% van de sera) het geval. Er zijn kruisreacties met Chlamydia en rickettsiae (zoals Coxiella burnetii) beschreven (15, 16), wat niet verwonderlijk is, gezien hun taxonomisch verwantschap.

1

UZ St Luc, Infectieuze serologie, Hippocrateslaan 54, 1200 Brussel

De CDC stelt een verdunning voor van serumstalen van 1/64 als positief criterium. Zesentachtig van de 91 patiënten met een klinische definitie van CSD hadden immers een serologie die hoger of gelijk was aan 1/64. Zo toonde de IFtechniek een gevoeligheid van 95% (2). Bij een positieve test gebeurt in een tweede fase de titratie van IgG en IgM. Een titer van IgM ≥ 1/64 en een titer van IgG ≥ 1/256 zijn suggestief voor een actieve infectie (2).

Resultaten Gedurende 4 jaar (van 23/12/1993 tot 31/12/1997) heeft het laboratorium voor infectieuze serologie van de academische ziekenhuizen StLuc en U.C.L. 2221 serumstalen ontvangen van patiënten met suggestieve symptomen van CSD. De meeste stalen zijn afkomstig van pediatrische afdelingen en tonen een klein overwicht van personen van het mannelijke geslacht (sexratio M/F: 1,086). Tabel 1 toont de verdeling van positieve serologieën (276 patiënten in 4 jaar) per leeftijdsgroep en geslacht. Er is omzichtigheid geboden bij de analyse van deze eerste gegevens, aangezien het aantal sera afkomstig van laboratoria in het centrum van België duidelijk hoger is dan het aantal sera verzonden vanuit de kuststreek. Toch bestaat er een verband met de bevolkingsdichtheid: een matig percentage in de zones waar de bevolking dun gezaaid is (Belgisch Luxemburg en Namen) en een hoger percentage in dichter bevolkte en meer stedelijke gebieden (Brabant, Henegouwen, Antwerpen, Oost- en WestVlaanderen). Vanuit klinisch en epidemiologisch standpunt lijkt de mannelijke bevolking vaker een risico op een B. henselae-infectie te lopen dan de vrouwelijke. Alleen in het noordelijk en noordwestelijk deel van België zijn de percentages van mannen en vrouwen gelijk aan elkaar. Voor elke positieve serologie werd

Tabel 1

Verdeling van de positieve serologieën per leeftijdsgroep en geslacht

Leeftijdsgroepen

Mannelijk

Vrouwelijk

Positief

Totaal

%

60 41 23 18 13 0 2 3 0 0

422 217 139 90 72 29 24 12 3 3

14 18 16 20 18 0 8 25 0 0

0-10 jaar 11-20 jaar 21-30 jaar 31-40 jaar 41-50 jaar 51-60 jaar 61-70 jaar 71-80 jaar 81-90 jaar 91-100 jaar

Positief 36 21 16 18 9 11 2 0 0 0

Totaal

%

281 170 162 129 84 57 46 7 7 2

12 12 10 13 10 19 4 0 0 0

Voor de geografische beschrijving werden de 2029 sera opgesplitst volgens het eerste cijfer van de postcode van het laboratorium dat het staal had ontvangen (tabel 2). Tabel 2

Verdeling van de sera per geslacht en provincie (op basis van de lokalisatie van de laboratoria)

Provincie

Mannelijk Positief

1 Brabant 2 Antwerpen 3 Limburg+Leuven 4 Luik 5 Namen 6 Luxemburg 7 Henegouwen 8 West-Vlaanderen 9 Oost-Vlaanderen

49 9 9 18 15 20 22 9 7

Totaal

%

322 54 72 128 103 160 121 40 36

15 16 12 14 14 12 18 22 19

bijkomende klinische informatie gevraagd. De clinici bevestigden dat hun patiënten recent werden gekrabd door een kat, een tweetal weken vóór het verschijnen van de eerste IgM. Dit stemt overeen met de andere termijnen (2, 9). Bij heel wat patiënten kon de positieve serologie het klinisch vermoeden bevestigen. Soms was de serologie nuttig om een op het eerste gezicht minder duidelijke diagnose te stellen. Enkele voorbeelden:

8

Vrouwelijk Positief 37 6 8 18 8 15 17 7 2

Totaal

%

342 37 63 124 85 146 95 42 33

10 16 12 14 9 10 17 16 6

Casuïstiek Casus A In september 1995 verwees een huisarts zijn patiënt van 21 jaar zonder medische antecedenten door omwille van een linkse preauriculaire massa en koorts van 41° C sinds 2 dagen. Anamnese en klinisch onderzoek leverden niets op. Het Parinaud- en unilateraal Mikuliczsyndroom kwamen in aanmerking als hypothesen voor een lymfoom, sarcoïdose, abces, tumor of tumorale lysis.

De anatomopathologische analyse van de gebiopsieerde pre-auriculaire massa pleitte voor een lymfomateuse overwoekering van de speekselklier. Er werd chemotherapie voorgesteld voor de waarschijnlijke diagnose van een Hodgkinlymfoom. Deze diagnose is gelukkig in vraag gesteld door het resultaat van de anti-B. henselae antilichamen : titer van 1/128 voor IgM en titer van 1/128 voor IgG waarmee een recente infectie werd gesuggereerd. Deze patiënt had 8 weken oude katjes. Er was geen enkele antibiotica voorgeschreven. Na één maand was de patiënt helemaal genezen en na een zorgvuldige opvolging gedurende drie jaar is de genezing ook bevestigd.

Casus B Een andere zeer positieve serologie, afkomstig van het nationaal referentiecentrum van de CDC in Atlanta, bevestigde de diagnose van een Bartonella sp. encephalitis. Pediaters stelden de diagnose bij een jongen van 11 jaar. De stijging van het aantal antilichamen (IgG + IgM) is waargenomen op twee serumstalen, de ene afgenomen op 17/11/1997, de tweede op 02/12/1997. De titers evolueerden van 1/512 naar 1/2048 tegen B. henselae en van 1/2048 naar 1/8192 tegen B. quintana. Voor de CDC zijn de kruisreacties tussen beide soorten op klassieke wijze vastgesteld. Alleen een specifieke PCR-techniek op ingevroren klierbiopsiemateriaal (maar niet in het serum) zou de bij dit kind verantwoordelijke bartonella kunnen bepalen.

Casus C Een patiënte van 73 jaar, draagster van kunstmatige hartkleppen, toonde tussen juni en september 1997 herhaaldelijk cerebrovasculaire accidenten (CVA) t.g.v. Streptococcus bovis endocarditis. Deze is met antibiotica behandeld. Twee maanden na stopzetting van de behandeling toonde de patiënte een nieuwe episode van CVA. Bij

de echografie werd bovendien een aanzienlijke vegetatie op de mitraalklep vastgesteld. Alle hemoculturen en klassieke serologieën bleken negatief, met uitzondering van één erg positieve titer van 1/1024 voor IgG anti-bartonella henselae, zonder IgM. Daarom is endocarditis met bartonella als werkhypothese geopperd.

Bespreking en besluit De kattenkrabziekte zou in de Verenigde Staten jaarlijks 22.000 personen treffen, dit is een jaarlijks waargenomen incidentie van 0,77 à 0,86 gevallen per 100.000 inwoners (17, 18, 19, 20, 21). Onze resultaten hebben in een periode van vier jaar 276 positieve serologieën bevestigd: 69 per jaar en dus een geschatte jaarlijkse incidentie van 0,69 per 100.000 Belgen. Deze cijfers benaderen die van de Verenigde Staten. De kat speelt een enorm grote rol als reservoir: 41% van de 61 onderzochte katten in de baai van San Francisco waren drager van bartonella (3, 4). Alleen al een kattenkrab of -beet zou B. henselae kunnen overdragen (2). De vlooien van de kat zouden bovendien B. quintana kunnen overdragen en dus kan de kat, met een vlo of teek als vector, aan de basis liggen van persoon-op-persoonbesmettingen (15). Heel wat positieve serologieën met IgG, al dan niet met IgM, waren afkomstig van patiënten met adenopathieën. In het klierstadium heeft een positieve serologie een hoge predictieve waarde (22). Een Amerikaanse studie bij 908 patiënten toonde meervoudige adenopathieën bij 90% van de patiënten als voornaamste klinisch teken van CSD (22). Uit een ander onderzoek bij 1200 kinderen is gebleken dat bij 93% van de patiënten een erythemateuze papel ontstaat op de inoculatiesite (23). In dit vroege stadium is de serologische analyse van beperkt nut en wordt zij zelfs beter vermeden. In België is reeds vastgesteld dat deze serologie heel nuttig blijkt 9

voor complicaties zoals endocarditis (23) en encefalitis (24). Bij endocarditis is enige omzichtigheid geboden wat betreft de naam van de bartonella-familie omdat zowel B. henselae als B. quintana als B. elizabethae (25) verantwoordelijk kunnen zijn. Eigenaardig genoeg heeft de serologie nooit kunnen bijdragen tot de diagnose van bacillaire angiomatose, ongetwijfeld een zeldzame complicatie in België. Indien de kliniek suggestief was, werd de clinicus verwittigd van het feit dat een negatieve serologie een CSD niet kon uitsluiten, bijvoorbeeld waar Afipia felis een rol in zou spelen in geval van associatie met Bartonella henselae (26). Complicaties veroorzaakt door Afipia felis, zoals een meningo-encephalitis, zijn reeds beschreven (27). Zowel voor Afipia felis, als voor B. henselae zijn nieuwe serologische tests in ontwikkeling (28) en worden nieuwe serotypes beschreven (29). PCR-technieken kunnen een klinisch nut (voor patiënten met alarmerende symptomen zoals een tumor, septicemie of neurologische symptomen), evenals een taxonomisch nut hebben voor de differentiatie van de bartonellasoorten (2, 6, 9). De gevoeligheid van deze PCR-techniek schommelt tussen 86,4% tot 100% bij patiënten met ten minste 2 à 3 klinische CSD-criteria (30). Zo wordt naast de opsporing van anti-B. henselae antilichamen een complementaire test bekomen waarmee de specificiteit en de gevoeligheden van de verschillende serologische testen kritisch worden vergeleken. Globaal beschouwd, bedraagt de specificiteit van 87,5% tot meer dan 95% voor IgM. Wel moet worden gezorgd voor de opsporing van het Epstein Barr virus dat ook klinisch dicht aanleunt bij CSD (31) Bij een goed gedocumenteerde studie met de PCR als bijdrage (32) was IgM (71,4%) duidelijk gevoeliger dan IgG (40,9%).

Een van de conclusies was ook dat bepaalde patiënten met een CSD een laag aantal IgM’s en IgG’s toonden, vanwaar de noodzaak om methodes ter opsporing van anti-Bartonella antilichamen te verbeteren.

Bartonella henselae is gevoelig voor macroliden, tetracyclines, de associatie trimetropim-sulfamethoxazole, rifampicine, ciprofloxacine en aminoglycosiden. Toch bestaat er nog geen consensus over de optimale antibi-

oticumkeuze. Ook zonder enige vorm van antibioticavoorschrift zijn heel wat genezingen waargenomen (8).

Summary Cat Scratch Disease (CSD) is an infectious syndrome characterised by an inoculation papule on the skin scratched by a cat, followed by local lymphadenopathy. Over a 4 years period, the laboratory of infectious serology of the University Hospital St Luc received 2221 serum samples from patients with clinical signs suggestive of CSD, mainly in young male patients. There were 276 positive results or 69 case reports per year, or an annual infection rate with Bartonella henselae in Belgium of 0.69 per 100 000 residents. This is very near the rate of 0.77 in the population of the United States. The percentages of positivity were higher in the Western and Northern parts of Belgium.

Literatuur 1.

Debre R, Lamy M, Jammet M L, Costil L, Mozziconacci P. La maladie des griffes de chat. Sémin Hôp Paris 1950; 26: 1895-1901.

2.

Dalton M J, Robinson L E, Cooper J, Regnery R L, Olson J G, Childs J E. Use of bartonella antigens for serologic diagnosis of Cat-scratch disease at a national referral center. Arch Intern Med 1995; 155: 16706.

3.

Regnery R, Martin M, Olson J. Naturally occuring Rochalimaea henselae infection in domestic cat. Lancet 1992; 340: 557-8.

4.

Koehler J E, Glaser C A, Tappero J W. Rochalimaea henselae infection: a new zoonosis with the domestic cat as a reservoir. JAMA 1994; 271: 531-5.

5.

Anderson B, Sims K, Regnery R et al. Detection of Rochalimaea henselae DNA in specimens from cat scratch disease patients by PCR. J Clin Microbiol 1994; 32: 942-8.

6.

Schwartzman W A. Infections due to Rochalimaea : the Expanding Clinical Spectrum. Clin Infect Dis 1992; 15: 893-902.

7.

Swinnen J. Bartonella henselae : een overzicht. Tijdschrift van de Belgische Vereniging van Laboratorium Technologen-Revue de l’ABTL 1998; 25: 265-71.

8.

Brenner D J, O’Connor S P, Winkler H H, Steigerwalt A G. Proposals to Unify the Genera Bartonella and Rochalimaea, with Descriptions of Bartonella quintana comb. nov., Bartonella vinsonii comb. nov., Bartonella henselae comb.nov., and Bartonella elizabethae comb. nov., and to remove the family Bartonellaceae from the order Rickettsiales. Int J Syst Bacteriol 1993; 43: 777-86.

9.

Regnery R L, Olson J G, Perkins B A, Bibb W. Serological response to Rochalimaea henselae antigen in suspected Cat Scratch Disease. Lancet 1992; 339: 1443-5.

10. Maurin M and Raoult D. Bartonella (Rochalimaea) quintana Infections. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 273-92. 11. Spaulding W B, Hennessy J N. Cat Scratch Disease : a study of 83 cases. Am Med 1960; 28: 504-9. 12. Jackson L A, Perkins B A, Wenger J D. Cat Scratch Disease in the United States: an analysis of three national databases. Am J Public Health 1993; 83: 1707-11. 13. Raoult D, Fournier P, Drancourt M et al. Diagnosis of 22 new cases of bartonella endocarditis. Ann Int Med 1996; 125: 646-652. 14. Dupon M, Savin De Larclause A M, Brouqui P, Drancourt M, Raoult D, De Mascarel A, Lacut J Y. Evaluation of serological response to bartonella henselae, Bartonella quintana and Afipia felis antigens in 64 Patients with suspected cat- scratch disease. Scand J Infect Dis 1996; 28: 361-6. 10

Bericht Reactie op het artikel: Risico voor cytomegalovirus (CMV) infecties bij zwanger personeel: feit of fictie? (Epidemiologisch bulletin van de Vlaamse gemeenschap 1999;28(4):6-8) (Ludo Mahieu) 1 Antoon De Schryver, Justine Steeno, Dirk Lahaye, Guido Moens voor de werkgroep Biologische agentia Idewe

Wij hadden een aantal bedenkingen bij dit artikel. Er wordt vrij kritiekloos naar de CDC-richtlijnen verwezen terwijl deze niet uitblinken door hun consistentie: alhoewel in de Verenigde Staten een aantal studies een verhoogd risico op CMV infectie in kinderdagverblijven aantonen (De Schryver et al; 1996, Stagno&Cloud;1994) adviseert het CDC toch dat zwanger personeel verder kan instaan voor de verzorging van kleuters. Het is duidelijk dat hier andere dan medisch-preventieve overwegingen primeerden. Er wordt gesteld dat systematisch screenen voor CMV tijdens (misschien beter vòòr) de zwangerschap afgeraden wordt. Toch lijkt deze praktijk ons in bepaalde gevallen verdedigbaar, omdat duidelijk aangetoond is dat het risico op symptomatische congenitale infectie hierdoor vermindert (De Schryver et al;1996, De Jong et al;1998). In een recente publicatie van de International Commission on Occupational Health (ICOH) wordt deze strategie vermeld hoewel ook gesteld wordt dat er momenteel geen consensus bestaat over het al dan niet verwijderen van seronegatieve zwangere vrouwen die in contact komen met kinderen en patiënten (De Schryver&Kiss;1999). Er wordt geen rekening gehouden met de psychologische stress die men op het personeel legt dat beroepshalve frequent in contact komt met jonge kinderen: enerzijds geeft men aan dat kinderen zeer frequent CMV uitscheiden, terwijl men anderzijds stelt dat zij tijdens de zwangerschap rustig mogen verder werken in deze omgeving. Een bijkomende lacune bij deze beschouwing is dat de kans op primo-infectie tijdens de zwangerschap hoger is dan hier wordt aangegeven: studies in België hebben aangetoond dat de prevalentie van seropositiviteit voor CMV op reproductieve leeftijd veel lager ligt dan 50% , nl 35% in de algemene bevolking (De Schryver et al;1998) en slechts 20% bij het personeel in de verzorgingssector (De Schryver et al;1999). Dit impliceert een verhoogde kans op primo-infectie tijdens de zwangerschap. De situatie is een klassiek voorbeeld van de preventie-paradox zoals treffend verwoord door G.Rose (Rose,1992): een maatregel die een belangrijk gunstig effect heeft op populatieniveau, heeft slechts een gering gunstig effect voor het individu. De kans op symptomatische congenitale CMV bij een pasgeborene is voor de individuele zwangere vrouw inderdaad klein, maar een strategie die streeft naar minimale blootstelling van zwangeren aan CMV heeft een relatief groot effect op populatieniveau. Wij hebben berekend dat er in het jaar 1998 85 kinderen met symptomatische CMV of sequellen ervan in Vlaanderen geboren worden d.w.z. 1.4 ‰van het aantal geboorten dat jaar (De Schryver et al;in press); dit is meer dan het aantal gevallen van congenitale spina bifida, gespleten lip, trisomie 21 of het fragiel X chromosoom van dat jaar. Daarbij kunnen al deze gevallen van congenitale CMV voorkomen worden. Er dient verder benadrukt te worden dat volgens de Belgische wetgeving een zwangere geen contact mag hebben met CMV (KB 02.05.1995) en dat het Fonds voor de Beroepsziekten tussenkomt in een eventuele verwijdering. Rekening houdend met de emotionele en financiële kost van een gehandicapt kind voor zowel de ouders als de maatschappij , lijkt het ons wenselijk hierbij het principe «primum non nocere» toe te passen en als bedrijfsartsen te streven naar een zo laag mogelijke beroepsgebonden blootstelling aan CMV voor zwangere (vooral seronegatieve) vrouwen.

1 Bedrijfsarts Idewe, Interleuvenlaan 58,3001 Leuven. Tel: 016/390411,Fax:016/400236. 11

Persmededeling 19 april 2000

Stand van zaken in het legionella-onderzoek in Kapellen (deze tekst werd opgesteld door de coördinatiegroep Legionella Kapellen, met als onderzoekers dr. K. De Schrijver, dr. E. Van Bouwel, Apr. P. Van Rossom, dr. T. de Beukelaar, dr. C. Vael, dr. K. Dirven, prof. dr. H. Goossens en prof M. Ieven)

Ter Inleiding In november 1999 werd de jaarbeurs van Kapellen geconfronteerd met een belangrijke uitbraak van de veteranenziekte. Dit is een ziekte die veroorzaakt wordt door een besmetting met de legionellabacterie. Onder de 40.000 bezoekers van de jaarbeurs en de ongeveer 500 standhouders zag men een beduidend aantal longontstekingen. Kort na het bekend raken van de besmetting op de handelsbeurs zijn er verschillende onderzoeken gestart. Deze worden gecoördineerd door een stuurgroep van longartsen en klinische biologen van het KLINA-ziekenhuis in Brasschaat, het Jan Palfijnziekenhuis in Merksem, de dienst microbiologie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen en de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap van Antwerpen. In totaal lopen er vier verschillende studies. Vooreerst is er de inventarisatiestudie van de ziektegevallen, vervolgens een milieustudie waarbij de bron van de infectie wordt opgespoord, verder een vergelijkend patiënt-controle-onderzoek en ten slotte een opvolgingsonderzoek bij de standhouders (de personeelsleden van de diverse commerciële stands). Het doel van deze studies is de impact van de epidemie te meten, de oorzaak van de infectie en de besmettingsomstandigheden zo precies mogelijk in kaart te brengen.

Stand van zaken Bij de bezoekers, de standhouders en het logistiek personeel, die aanwezig waren op de beurs, zijn er tot hier toe 85 besmettingen met de legionellabacterie vastgesteld. Bij 30 personen ontstond een zware longontsteking waaraan 5 patiënten overleden. Bij het merendeel van de besmettingen werden zeer weinig klachten vastgesteld. Alle microbiologische onderzoeken wijzen erop dat de besmetting werd veroorzaakt door hetzelfde type bacterie. Via het milieuonderzoek tracht men na te gaan op welke plaats de infectie in de tent zich heeft voorgedaan. Hiervoor werden tal van stalen afgenomen en waarvan de uitslagen nu bekend zijn. Deze gegevens maken echter deel uit van het juridisch onderzoek, zodat de exacte bron nog niet kan worden meegedeeld. Het patiënt-controle-onderzoek tracht meer duidelijkheid te creëren rond de risico-aspecten van de besmetting. In totaal zijn hiervoor 400 mensen aangeschreven. Hiervan namen er 224 deel aan het onderzoek, waarvan 64 patiënten en 160 controlepersonen. Ook dit onderzoek is nog niet afgesloten en moet nog verder worden geanalyseerd. In het standhoudersonderzoek tenslotte werden 194 personen onderzocht. Hierbij zocht men naar afwijkingen die wezen op een mogelijke besmetting met Legionella pneumophila. 21 personen vertoonden een afwijking in hun test. Bij tien van hen ging het over afwijkingen die pleiten voor het doorgemaakt hebben van een legionella-infectie. De deelnemers aan dit onderzoek krijgen thans de resultaten van de analyses thuisbezorgd. De integratie van de verschillende onderzoeksgegevens zal in de loop van volgende maanden gebeuren. De patiënten die zich aangeboden hebben in de bovenvernoemde ziekenhuizen zullen de resultaten van de bij hen uitgevoerde onderzoeken ontvangen. De onderzoekers hopen tegen het einde van de zomer het eindrapport te kunnen voorleggen.

Meer info: dr. Koen De Schrijver (ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Gezondheidsinspectie Antwerpen), tel: (03) 224 62 08 prof. dr. Herman Goossens, tel: (03) 821 37 97

12

Bericht De Faculteit Gezondheidswetenschappen van de universteit van Bielefeld (Duitsland) onder leiding van Professor Dr. Alexander Krämer, laat weten dat de “Infectious Disease Epidemiology Course” in de International Summer School plaatsvindt van 28 augustus tot 1 september 2000. Bijkomende inlichtingen: Prof. Dr. Med. Alexander Krämer Telefoon: +49(0)521 106 4262 Fax: +49(0)521 106 2968 Internet: http:/www.uni.-bielefeld.de/gsundhw/ag2 E-mail: [email protected]

Meldingen Voedselinfectie met Salmonella typhimurium Copenhagen in september 1999 in De Singel te Antwerpen 1

Linda Vandewalle

Op 25 september 1999 vond er een Turkse benefiet plaats in De Singel te Antwerpen. Er waren ongeveer 1500 bezoekers. Een aantal vrouwenverenigingen hadden Turkse specialiteiten thuis bereid en naar de zaal gebracht. Liefhebbers konden hiervan eten. De volgende ochtend werden de eerste mensen ziek. Zij hadden last van koorts, diarree en braken. Eénenzeventig mensen melden zich op spoedopname van verschillende Antwerpse ziekenhuizen. 47 van de 71 mensen werden opgenomen. Ze hadden allen ernstige symptomen van een gastro-enteritis met koorts. Het onderzoek van de stoelgang wees op een Salmonella typhimurium Copenhagen. De algemene eetwareninspectie heeft voedselstalen uit verscheidene afvalbakken bemonsterd. Er werd Salmonella typhimurium Copenhagen teruggevonden in een aantal stalen, waaronder de ajouré. De gezondheidsinspectie heeft bij een

aantal mensen een voedingsanamnese laten afnemen, waaruit blijkt dat ook het dessert ‘ajouré’ aan de basis van de epidemie lag. Het is duidelijk dat het ging om een belangrijke voedselinfectie waarbij een veel grotere groep patiënten betrokken was dan diegene die in kaart gebracht is. De gemelde gevallen omvatten thans enkel de ziekenhuis opnames. Naar analogie met de klassieke voedselinfecties kan het aantal patiënten op 500 geschat worden (1 opname op 10 patiënten). Het precieze product dat verantwoordelijk geweest is, is evenmin te achterhalen. Ajouré is namelijk een mengeling van verschillende ingrediënten waaronder kikkererwten, kaneel, noten, krenten en water. Hoe de ajouré precies besmet werd, blijft onbekend. Eigen aan dit dessert is dat tal van mensen een deel van het dessert aanbrengen. Dragerschap is dus zeker niet uit te

1 Gezondheidsinspectie Antwerpen 13

sluiten. Anderzijds is er in deze casus ook geen duidelijk keukenpersoneel. Kruisbesmetting met vleeswaren zijn evenmin uitgesloten, temeer omdat er ook vlees gebruikt werd voor andere menuonderdelen. Ook het buffetmodel, het opstellen van maaltijdingrediënten in een warme omgeving gedurende een hele dag zal eveneens bijgedragen hebben tot een verdere toename van de kiemen.

WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID Dienst Epidemiologie Frank VAN LOOCK Geneviève DUCOFFRE

Fax: (02) 642 54 10 E-mail: [email protected] Tel.: (02) 642 57 77

Peillaboratoria netwerk Aantal gediagnosticeerde gevallen gedurende de observatieperiode (weken 05 tot 08 en cumulatief sinds het begin van het jaar 2000 (weken 01 tot 08) Verwerking op 15/03/2000

KIEMEN weken

05-08

01-08

VLAANDEREN 05-08

01-08

WALLONIË

ONBEKENDa

TOTAAL

05-08 01-08

05-08

01-08

05-08

01-08

ADENOVIRUS B. BURGDORFERI CAMPYLOBACTER C. PNEUMONIAE C. PSITTACI C. TRACHOMATIS CYCLOSPORA d CRYPTOCOCCUS d CRYPTOSPORIDIUM E. COLI (VTEC+EHEC) E. HISTOLYTICA d GIARDIA H. INFLUENZAE c HANTAVIRUS d HEPAT. A INFLUENZA A INFLUENZA B L. PNEUMOPHILA (BAC.+SEROL.) L. PNEUMOPHILA (URINE) LISTERIA d MORBILLIVIRUS M. PNEUMONIAE N. GONORRHOEAE N. MENINGITIDIS c+d PARAINFLUENZA PARVOVIRUS PLASMODIUM d RSV ROTAVIRUS RUBIVIRUS SHIGELLA S. PNEUMONIAE c S. PYOGENES c Y. ENTEROCOLITICA

28 0 48 6 0 11 0 1 7 0 2 13 4 0 7 33 1 1 0 0 0 34 2 1 4 0 5 48 103 0 2 22 9 2

56 2 97 17 0 16 0 1 24 0 3 28 10 0 19 150 1 3 0 0 0 62 2 6 8 0 8 171 232 0 2 49 13 6

12 22 200 9 0 12 0 0 11 1 7 68 24 4 9 31 2 2 0 2 0 134 2 13 2 0 15 126 982 0 0 62 13 20

32 55 492 48 1 24 1 1 31 8 16 131 52 4 15 119 16 3 0 3 0 289 7 41 5 0 29 407 1692 0 2 145 20 50

8 11 56 15 2 14 0 0 3 1 4 27 15 4 9 42 3 1 0 1 0 93 0 13 3 0 2 119 500 2 4 43 9 6

18 36 140 46 2 31 0 0 9 1 5 62 31 9 20 103 7 3 0 1 0 182 3 17 5 0 3 326 891 3 13 91 18 13

4 0 9 1 0 0 0 1 1 0 0 3 0 1 1 0 0 1 0 0 0 4 0 0 0 0 0 10 25 0 0 1 0 0

9 2 16 1 0 1 0 1 4 0 0 5 0 1 2 6 0 1 0 0 0 6 2 0 2 0 0 23 34 0 0 5 3 0

52 33 313 31 2 37 0 2 22 2 13 111 43 9 26 106 6 5 0 3 0 265 4 27 9 0 22 303 1610 2 6 128 31 28

115 95 745 112 3 72 1 3 68 9 24 226 93 14 56 378 24 10 0 4 0 539 14 64 20 0 40 927 2849 3 17 290 54 69

TOTAAL

394

986

1785

3739

1010

2089

62

124

3251

6938

77

14 84

75

75 81

85

38 90

78

127 84

Aantal laboratoriae % deelnameb a b c d e

BRUSSEL

onbekende postcode deelnamepercentage van de peillaboratoria: (aantal opgestuurde formulieren / aantal verwachte formulieren) x 100 diepe isolaties referentielaboratorium + peillaboratoria verdeling volgens de locatie van het laboratorium

14

MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP

-

AFDELING P.S.G. - GEZONDHEIDSINSPECTIE

MELDINGEN INFECTIEZIEKTEN - VLAAMSE GEMEENSCHAP - VLAANDEREN 2000 Provincie

ANTWERPEN

Aantal inwoners (in miljoen)

1,63

VLAAMS LIMBURG BRABANT 0,99

0,77

OOSTVL.

WESTVL.

TOTAAL

1,35

1,12

5,86

MAAND

JAAR

1ste kwartaal

2000

okt-dec jan-mrt jan-mrt 1999 1999 1998

INFECTIEZIEKTEN GROEP A Botulisme Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus GROEP B Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie Mening. Haemoph. infl. b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose

2 3

1

1 2 2

2 5

3

16

8

15

19

23

81

56 4

99

58 1

54

19

15

33

30

151

156

167

141

8 15 21 51 1 5

3 16 2 5 5 1

1 4 4 22

6 11 7 14

11 8

1

2

18 57 42 92 6 9

17 60 36 81 1 9

7 33 20 29 2 4

9 37 27 16 1 7

14 22 2

9 2

34 5 1 1

1 138 43 10 1 20

41 9 6

2

104 32 8 2 12

76 5 2

9

13 2 2 1 1

6

5

4 1

3

1

1 2

5 7

5 18

4 4

3 4

6

1 6

2

GROEP C Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) Scabiës Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) Collectieve Scabiës Aandoeningen V.T.I.(7) DECREET VAN 05 APRIL 1995

34 1 3

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Autochtone Malaria Hemorragische koortsen zoals Ebola-, Lassa- en Marburgkoorts e.a. Meningitis tengevolge van Haemophilus influenzae serotype b. Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. Elk gastro-enteritisincident, dat ten minste 3 gevallen telt binnen éénzelfde leefgemeenschap en in de tijdspanne van één week wordt veroorzaakt door éénzelfde kiem. (7) Voedselintoxicatie en voedselinfectie

Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelen Groep A : aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 24 uur. Groep B : aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur. Groep C : aan te geven door elke arts binnen de 48 uur.

15

OVERZICHT VAN DE TE MELDEN INFECTIEZIEKTEN1 (5 april 1995)

Groep A

(1) (2) (3) (4)

Groep B

Groep C

Botulisme Febris recurrens Rabiës Malaria (inheems) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts Vlektyfus Elke ernstige besmettelijke ziekte die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen.

Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hanta-virose Hib-meningitis Legionellose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose

Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire infecties c.z.s.2 Rickettsiose 3 Scabies Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 gevallen)4

Onmiddellijk telefonisch te melden door laboratorium en door arts en schriftelijk te bevestigen binnen de 24 uur.

Te melden door lab en arts binnen de 48 uur na de diagnose.

Te melden door arts binnen de 48 uur na de diagnose.

Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen. Protozoaire infecties van het centrale zenuwstelsel (amoebenmeningitis). Rickettsiosen andere dan vlektyfus. Elke gastro-enteritis met meer dan 2 gevallen uit dezelfde groep, met dezelfde kiem, binnen één week..

ADRESSEN GEZONDHEIDSINSPECTIES Centraal wachtnummer : (02) 512 93 89 Provincie Antwerpen Copernicuslaan 1 bus 5 te 2018 ANTWERPEN - tel. : (03) 224 62 04 - fax: (03) 224 62 01 Provincie Limburg Gouverneur Roppesingel 25 te 3500 HASSELT - tel. : (011) 26 42 42 - fax: (011) 26 42 52 Provincie Oost-Vlaanderen Elf Julistraat 45 te 9000 GENT - tel. : (09) 244 83 60 - fax: (09) 244 83 70 Provincie Vlaams-Brabant Brouwersstraat 1 bus 4 te 3000 LEUVEN - tel. : (016) 29 38 58 - fax: (016) 29 37 69 Provincie West-Vlaanderen Spanjaardstraat 15 te 8000 BRUGGE - tel. : (050) 44 50 70 - fax: (050) 34 28 69

16