ENGEDMÉNYEZŐI ADATLAP Ügyfél adatai
1.
Cégnév:
2. 3. 4. 5.
Levelezési cím: Cégjegyzékszám: Adószám: Elérhetőségek (tel., fax.):
6.
Tulajdonosok neve, címe, anyja neve, tulajdoni hányada:
7.
Részesedés más vállalkozás(ok)ban (név, cím, tulajdoni hányad):
8.
Bankszámlaszám:
9. 10. 11. 12.
Alkalmazottak száma: Telephely tulajdonjoga: saját bérelt Van-e a vállalkozásban 25%-nál több tulajdonrésszel rendelkező külföldi tulajdonos? Van-e lejárt APEH-, TB-, VPOP- vagy egyéb közüzemi tartozása? Igen Nem
13. A vállalkozás vezetője rendelkezik-e legalább 5 éves tapasztalattal? 14. A vállalkozás vezetőjének legmagasabb iskolai végzettsége: A vállalkozás nevében eljáró képviselő adatai: Családi és utónév: Előző (leánykori) név: Anyja neve: Születési hely, dátum: Lakcím: Azonosító okmány száma: Állampolgársága: A vállalkozás jelentősebb vevői 1. Név: Kapcsolat kezdete: A vevőtől származó előző (kb.) évi árbevétel: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 2. Név: Kapcsolat kezdete: A vevőtől származó előző (kb.) évi árbevétel: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 3. Név: Kapcsolat kezdete: A vevőtől származó előző (kb.) évi árbevétel: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 4. Név:
1
Igen
Nem
Kapcsolat kezdete: A vevőtől származó előző (kb.) évi árbevétel: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 5. Név: Kapcsolat kezdete: A vevőtől származó előző (kb.) évi árbevétel: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: A vállalkozás teljes éves árbevételét alátámasztó vállalkozási/megbízási szerződések részletezése Szerződő Partner Szerződés Szerződés Szerződés A szerződésből származó árbevétellel a tárgya lejárata összege vállalkozás szabadon rendelkezhet? igen nem, az árbevételt az alábbi jogok terhelik: …………….…………………………………… igen nem, az árbevételt az alábbi jogok terhelik: ………..………………………………………. igen nem, az árbevételt az alábbi jogok terhelik: …………………………………………………. igen nem, az árbevételt az alábbi jogok terhelik: ………..………………………………………. igen nem, az árbevételt az alábbi jogok terhelik: ………..………………………………………. A vállalkozás jelentősebb szállítói 1. Név: Kapcsolat kezdete: Az előző évi forgalom nagysága: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 2. Név: Kapcsolat kezdete: Az előző évi forgalom nagysága: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 3. Név: Kapcsolat kezdete: Az előző évi forgalom nagysága: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 4. Név: Kapcsolat kezdete:
2
Az előző évi forgalom nagysága: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: 5. Név: Kapcsolat kezdete: Az előző évi forgalom nagysága: Kapcsolattartó neve: Telefonszám: A társaság korosított vevő- és szállító állománya Vevő 200.. … …-i tényadatok (e Ft)
Szállító
Vevőállomány összesen: - ebből lejárt:
Szállító tartozások összesen: - ebből lejárt:
200.. … …-i tényadatok (e Ft)
0-30 nap
0-30 nap
31-60 nap
31-60 nap
61-90 nap
61-90 nap
90 napon túl
90 napon túl
1 éven túl
1 éven túl
Egyéb információk A vállalkozás aktuális évre vonatkozó, tervezett árbevétele: Leszerződött, de még nem teljesített megrendelés-állomány: 180 napon túl elfekvő készletek megnevezése, összege:
Folyamatban lévő jogi eljárás(ok) tárgya, várható kimenetele, összege:
HUF ………………………………………… HUF ……………………………………….. ………………………….. ……………………………… ………………………….. ……………………………… ………………………….. ……………………………… ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………… ………………………..………………………………………
Más faktorcég(ek)nél bonyolított / aktuálisan fennálló faktorált követelések ismertetése: Faktorcég neve Az elmúlt 12 hónapban faktorált Faktorált követelések aktuális összege / követelések összege: lejáratuk
A vállalkozás pénzintézetek / lízing társaságok felé fennálló tartozásai – 200…………………én Bank
Hitel típusa
Összege (eFt)
Lejárata
3
Biztosítéka
A vállalkozás egyéb kötelezettségei – 200.. ………………….-én Típusa (adó-, vámtartozás, garancia, váltó, kezesség, stb.)
kedvezményezett
Összege
Lejárata
Összege
Lejárata
A vállalkozás átütemezett köztartozásai – 200.. ………………….-én Típusa
kedvezményezett
A vállalkozás jelenlegi, legalább 1 millió Ft értéket meghaladó finanszírozott eszközeinek adatai: Eszköz típusa: Gyártási év: Finanszírozó neve:
Faktorált számlaköveteléshez kapcsolódó ügylet leírása Vevő(k) megnevezése: Vállalkozási szerződés tárgya: Kapcsolat kezdete: Vállalkozási szerződés időtartama:
határozatlan idejű határozott idejű
lejárata: 200.. ………… …..
Van-e személyi vagy tulajdonosi kapcsolat a szállító és a vevő között? A Vevő élhet-e bármilyen jogcímen beszámítási jogával? A Vevőtől származó előző évi árbevétele: Várható éves számlaforgalom Fizetési futamidő
- a vállalkozási szerződés értelmében: ……… nap - a tényleges adatok alapján: …………… nap
Átlagos számlaérték (ezer Ft) Számlák várható száma (db/hó) Egyéb az ügylettel kapcsolatos információk / projekt leírása
4
A Szállító rendelkezik-e a Vevő felé hitelbiztosítással?
Nem Igen - Biztosító neve: - Biztosítási keretösszeg: - Biztosító kárfizetési hányada: - Biztosító fizetési határideje:
eFt % nap
Hivatkozással a hitelintézetekről és pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi XCII. törvény XX./a. fejezetében foglaltakra, ezúton tájékoztatjuk, hogy a CITY-FAKTOR Zrt. köteles a Központi Hitelinformációs Rendszert kezelő társaság részére adatokat szolgáltatni. Alulírott kijelentem, hogy cégünknél jelenleg adóvizsgálat, ellenőrzés o nincsen folyamatban
o
van folyamatban, melynek típusa ………………………………………………………………………………………………………
(a fentiek egyikének megjelölése kötelező) Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és egyben felhatalmazom a CITY-FAKTOR Zrt-t, hogy azok valódiságát ellenőrizze. Jelen adatlap aláírásával kijelentem, hogy amennyiben a City-Faktor Zrt. jóváhagyó döntése ellenére elállunk a faktoring szerződés megkötésétől, adóminősítési díjként 50.000,- Ft kifizetését vállaljuk.
Dátum, 20.… ……… …
……………………………….... Ügyfél cégszerű aláírása
5
