Endokrinológia Fogorvoslás

Dr. Szombath Dezső

Endokrinológia – Fogorvoslás  Kórképek, melyek fogorvosi szempontból relevánsak (epulis – hiperparatireosis)  Kórképek, melyekről jó tudni, ha a székben ülő

betegnél fennáll (phaeochromocytoma)  Kórképek, melyek ismerete feltétlen hozzá tartozik az

orvosi műveltséghez (Cushing-kór)

Témakörök  Hypothalamo-hypophysealis rendszer által felügyelt

endokrin működés zavarai  Multiplex endokrin neopláziák  Paraneoplasztikus endokrin szindrómák  Tápcsatorna endokrin kórképei  Nephrogén endokrin kórképek  HPA tengely hiperaktivitás immunmoduláló hatása STRESSZ

Asszociáció a témához

H-H MRI

Hypothalamus

Hypothalamus-hypophysis rendszer

Endokrin szabályozás

Hypothalamus-adenohypophysis endokrin rendszer áttekintése

Adenohypophysis hormonok  Corticotropin-eredetű peptidek ACTH, LPH, MSH, endorfinok  Somatomammotropok (peptidek) GH, PRL  Glycoproteinek LH, FSH, TSH

Hypothalamus releasing hormonok TRH GnRH CRH GHRH Somatostatin Dopamine

TSH, PRL LH, FSH ACTH GH GH, (TSH) PRL

A hypothalamus-diszfunkció leggyakoribb okai  Daganat  Éranomália, vérzés  Fejlődési rendellenesség  Granulomatosus elváltozás  Gyulladás  Trauma  Irradiáció  Örökletes

A hypothalamus-diszfunkció leggyakoribb tünetei  Endocrin hypofunkció

GHRH hiposzekréció, növekedéselmaradás GnRH hiposzekréció, hipogonadismus,

A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünetei I.  Táplálkozási zavar  Anorexia  Hyperphagia  Bulimia  Ehízás  Folyadékfelvétel  Szomjúságérzés hiánya (adipsia, következményes hypernatraemiával)  Kényszerű vízivás (polydipsia)

A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünetei II.  Hőreguláció  Hypothermia  Hyperthermia  Tudatállapot és az alvás-ébrenlét zavara  Somnolentia, coma  Fordított alvás-ébrenlét ritmus  Mutismus akineticus

A hypothalamuskárosodás nem endocrin tünete  Psychés zavar  Érzelmi labilitás  Dühroham  Viselkedés zavarok, inadekvát érzelmi reakció  Hallucináció  Egyéb  Szívelégtelenség, ritmuszavar  Tüdőoedema  Sphincter ani és sphincter urethrae tónus csökkenés

Neurohypophysis

Diabetes Insipidus patogenezise A vese koncentráló képességének beszűkülése  Centrális

 Az ADH hiány oka: hypothalamo-neurohypophysealis

sérülés vagy atrophia, ADH mutációk

 Nephrogén

 A renalis ADH-válasz hiánya a kortikomedulláris ozmotikus

grádiens rendellenessége, az ADH-cAMP rendszer hibája vagy ozmotikus diurézis következtében

 Pszichogén polydipsia

 Fiziológiás ADH gátlás

Vasopressin túltermelés (SIADH)  Gyengeség, zavartság, hányinger, ingerlékenység →

görcsroham/kóma  A plazma dílúciója hyponatraemiához vezet (általában <125 mmol/l)

 Normális vérnyomás, szérum kálium, vese-, és

mellékvesekéreg-funkció,  A SIADH diagnózisa  vizelet és szérum osmolalitás egyidejű mérése  A szérum ozmolalitásánál magasabb vizelet ozmolalitás koncentrált vizelet

abnormális ürítését jelzi a híg szérum ellenére  Dilúciós hyponatraemiát jelez: szérum nátrium <134 mmol/l, szérum ozmolalitás <280 mOsm/kg és fajsúly >1.005

Cerebellar herniation

Adenohypophysis-elégtelenség okai  Fejlődési rendellenességek apoplasia, anencephalia, stb.

 Keringési zavarok ischaemia, hemorrhagia, necrosis stb.

 Egyéb laesiók infekciók, granulomatosis stb.

 Intrasellaris tumorok adenomák, craniopharingeoma stb.

 Iatrogen hypophysisnyél átmetszése, hypophysectomia stb.

 A hormonhiány tipikus progressziója  GH  LH  FSH  ACTH  TSH

Hypopituarismust kiváltó okok

Hypopituitarismus

Hypophysis elégtelenség

Hypophysis elégtelenség

A növekedés zavarainak leggyakoribb okai  A GH és IGF csökkent termelődése  Növekedési zavarok, melyek a GH metabolizmusával

hozhatók összefüggésbe - Laron törpe, GH receptor hiány - Pigmeusok, IGF-I csökent hatás (hiány)

 TSH hiány  ACTH túlsúly (Cushing -kór)  Gonadotrop-hormon elégtelenség

GH hiány  Növekedési retardáció (gyermekekben)  Test magasabb zsírtartalma,  derék/csípő

  BMD 1-2 SD-vel az azonos korúak átlaga alatt   csonttörések 2 x   Total koleszterin és LDL/HDL

  inzulin, inzulin rezisztencia  Fáradtságérzés, izomgyengeség

Pituitary adenoma

Hypophysis tumorok (%) PRL-sec. Nonfunctioning GH-sec. Mixed GH- and PRL - sec. ACTH- or Lipotropin - sec. LH,- FSH-, or TSH – sec.

35 30 20 7 7 1

Prolactinoma  Galactorrhea  Szexuális működészavar nőkben  amenorrhea, oligomenorrhea, infertilitás  elégtelen LH, FSH elválasztás  oestrogen hiány

 hirsutismus (DHEA)

 Szexuális működészavar férfiakban  csökkent libido, impotencia  alacsony szérum testosteron szint

GH túlprodukció

Alton Giant

Az acromegalia kórélettana  Fokozott GH szekréció  Alvás során nem fokozódik a plazma GH mennyisége  Elégtelen glukóz szuppresszió  A szérum szomatomedinek mennyisége fokozott  Insulin rezisztencia

Akromegália

Szívizom hyperthrophia acromegáliában

Hypohpysis-PM tengely Általánosságban az intermedier anyagcserét befolyásolja

 Foetalis fejlődés

 KIR és a vázizomzat fejlődése

 Oxigén felhasználás és hőtermelés  az alapanyagcsere (BMR) szabályozása

 Szimpatikus hatások

 a katekolaminokhoz hasonlóan

 Tüdő  Vérképzés  Endokrin rendszer

 fokozott kortizol metabolizmus és clearance

 Vázizomzat

 a csont remodelling fokozása

A thyreotoxicosis és a hyperthyreosis Thyreotoxicosis

 A hypermetabolismus klinikai tünetegyüttese, mely a szérum szabad T4, T3, vagy mindkét hormon koncentrációjának az emelkedése miatt jön létre

Hyperthyreosis

 A pajzsmirigy tartósan fokozott hormonszintézise és szekréciója miatt kialakult kórkép

Grave's -Basedow-kór  Klinikai jellegzetességei  thyreotoxicosis

 struma  ophtalmopathia (exophtalmus)  dermopathia (pretibial myxoedaema)

 Etiológiája (nem ismert)  családi halmozódás  a nők 5 x gyakrabban érintettek  a 20-40 év közötti populáció érintett  HLA-B8 és DR3 asszociáció

Exophtalmus

Pretibialis myxoedaema Grave’s betegségben (GAG akkumuláció)

Grave's -Basedow-kór  Klinikai tünetek:  palpitatio, idegesség, fáradékonyság  hyperkinesia, diarrhoea, izzadékonyság  pajzsmirigy megnövekedése  exophtalmus  Laboratóriumi eredmények  emelkedett T4, RAIU, FT4 és FT4I  csökkent TSH  eredménytelen TRH stimuláció  thyroidea-stimuláló immunglobulinok

A hypothyreosis leggyakoribb okai  Primer  Hashimoto thyreoiditis  Radioaktiv jód-terápia  Szubtotális thyroidectomia  Fokozott jódfelvétel (tengeri algák, radioaktiv kontrasztanyagok)  Szubakut thyreoiditis

 Jódhiány  Antithyroid gyógyszerek

A hypothyreosis leggyakoribb okai  Szekunder  agyalapimirigy adenomája

 agyalapimirigy ablatív terápiája  agyalapimirigy sérülése

 Tercier  Hypothalamus elégtelen működése

 Célszerv rezisztencia

Hypothyreosis Csecsemőkorban (nem reverzibilis)  növekedési és fejlődésbeli elmaradás  mentalis retardáció (kretinizmus)

Hypothyreosis Felnőttekben (reversibilis)  glycosaminoglycan depozítumok (myxoedaema)  csökkent BMR  bradycardia  low voltage  csökkent perctérfogat  csökkent GFR  constipatio  csökkent vérképzés

Thyreoiditis  Szubakut thyreoiditis

(vírus infekció)

 láz  nyaki fájdalom  pajzsmirigy duzzanat  a mirigy működésének csökkenése

 pajzsmirigy ellenes antitestek nem mutathatók ki

Thyreoiditis  Krónikus (Hashimoto) thyreoiditis (autoimmun eredetű)

 

Anti-thyroidea-peroxidáz antitestek (anti-TPO Ab)‫‏‬ Anti-thyreoglobulin antitestek (anti-Tg Ab)‫‏‬

 lymphocyta infiltráció  a mirigyműködés csökkenésére utaló jelek (végállapot)

 Egyéb thyroiditisek  bakteriális  ionizáló sugárzás

Hypophysis-mellékvese kéreg  A mellékvesekéreg  Szteroid hormonokat szintetizál  A mellékvesekéreg három rétegre osztható

  

Zona glomerulosa  mineralokortikoidok Zona fasciculata  glukokortikoidok Zona reticularis  androgének  A mellékvesevelő  Adrenalint termel (~75 - 80%)  Noradrenalint termel (~25-30%)

Akut mellékvesekéreg-elégtelenség

Akut mellékvesekéreg-elégtelenség klinikai tünetei  Hypotensio, shock

 Láz  Dehidráció  Hányinger, hányás, étvágytalanság

 Gyengeség, apathia, depressio  Hypoglykaemia

Primer mellékvesekéreg-elégtelenség klinikai tünetei  Gyengeség, fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás  Fokozott pigmentáció  Hypotensio  Emésztési panaszok  Só-éhség

 Orthostaticus collapsusra való hajlam

Primer mellékvesekéreg-elégtelenség Addison-kór Leggyakoribb okok:  Autoimmun (~ 80%)  Tuberculosis (~ 20%) Ritkább okok:  mellékvesekéreg -vérzés, -infarctus  gombás fertőzés  tumor metasztázis, limphoid beszűrõdés  amyloidosis  sarcoidosis  sugárterápia  cytotoxicus kezelés

Addison kór

Hyperpigmentáció Addison kórban

Addison kór jellegzetes tünetei

Szekunder mellékvesekéregelégtelenség Etiológia  glukokortikoid terápia Klinikai tünetek  általában krónikus  nincs hiperpigmentáció  nincs -dehidráció, -elektrolit eltérés, -hypotonia Laborértékek  anaemia, lymphocytosis, eosinophilia  plazma ACTH alacsony  csökkent ACTH tartalék  csökkent stimulációs próbák

Cushing szindróma A krónikus glukokortikoid túlsúly klinikai tünetegyüttese

 ACTH függő  Cushing betegség (kór)  Ektópiás ACTH syndroma

 ACTH-tól független  mellékvesekéreg adenomája  mellékvesekéreg karcinoma

Cushing szindróma

Cushing szindróma

Cushing szindróma

Cushing szindróma

A Cushing szindróma főbb klinikai tünetei  Centrális elhízás  Bőrelváltozások  striák, hiperpigmentáció, atrófia

 Hirsutismus  Hypertensio

 Nemi működés zavara  amenorrhoea, csökkent libidó, fokozott szőrösödés

 Emocionális zavar  depressio, emlékezőképesség csökkenése

 Osteoporosis

A Cushing szindróma

Cushing-kór tüneteinek gyakorisága I.  Elhízás (vagy testsúly növekedés)  Plethora  Libidocsökkenés

 Depressio vagy emocionális labilitás  Holdvilág arc  Oligomenorrhoea/amenorrhoea  Növekedés elmaradás (gyermekekben)

Cushing-kór tüneteinek gyakorisága II.  Hypertonia  Hirsutismus  Elvékonyodott bőr  Bőr sérülékenység  Csökkent glükóztolerancia  Izomgyengeség

 Osteoporosis vagy csonttörés

Cushing-kór tüneteinek gyakorisága III.  Fejfájás  Striák, oedema  Acne  Háti zsírpúp  Hajhullás

Cushing-kór tüneteinek gyakorisága IV.  Lipideltérések  Csökkent sebgyógyulás  Infectiók  Vesegörcs

 Fokozott pigmentatio  Exophthalmus

A Cushing -kór kórélettana Az agyalapimirigy fokozott ACTH termelése

 Random ACTH szekréció  A napszaki ritmus hiánya  Az élettani feedback visszacsatolás hiánya  Fokozott gukokortikoid elválasztás  Nincs hiperpigmentáció  Csökkent a plazma TSH, GH, LH és FSH szintje  Androgen túlsúly  nőkben: hirsutismus, acne, amenorrhoea  férfiakban: csökkent libidó, impotencia

Primer mineralokortikoid túlsúly Conn szindróma Etiologiája  aldoszteront termelő adenomák  aldoszteront termelő carcinomák  hiperplázia  deoxykortikoszteroid túlsúly a., 17 ß-hydroxylase hiány b., 11 ß -hydroxylase hiány

Szekunder mineralokortikoid túlsúly  Hypertoniával kisért  renovascularis, renin-termelő daganat, oestrogen kezelés, malignus hypertonia  Hypertonia nélkül  Sodium-wasting syndrome  Oedaema esetén

cirrhosis, nephrosis, congestiv szívelégtelenség  Bartter's syndroma hypokalaemia, hyperreninaemia, hyperaldosteronismus

Adrenogenitális szindrómák

Adrenogenitalis szindróma I  21-hidroxiláz defektus (klasszikus) CAH  Leggyakoribb forma, incidencia 1:10 000

élveszülés  Autoszómális recesszív, HLA-hoz kapcsolt 

HLA-A3, Bw47, DR7

 Szexuálszteroid túlsúly következtében virilizáció,

hirsutismus, korai adrenarche, infertilitás 

Nincs aldoszteron, így só-vesztő krísis léphet fel  (hyperkalaemia, hypotensio)

Adrenogenitalis szindróma II  11β-hidroxiláz defektus (nem klasszikus forma)  Az összes ismert adrenogenitalis szindróma kb. 5%-a

Incidencia: 0.5:100 000 élveszülés  Autoszómális recesszíve, HLA-hoz kapcsolt  Szexuálszteroid túlsúly virilizáció, hirsutismus, korai adrenarche, infertilitás  Nincs aldoszteron, de magas a desoxycorticosteron szintje (DOC), ami a mineralokortikoid receptorok agonistája hypertensio és hypokalaemia

Az endokrin vese  Erythropoietin  Aktív D-vitamin metabolitok  Renin-angiotensin rendszer (RAS)

- szekunder hyperaldoszteronizmus

Renális osteodystrophia

D-vitamin rezisztencia uraemiában

uraemia

Multiplex Endokrin Neopláziák          

Parathyroid hyperplasia Pancreas tumor Hypophysis tumor Carcinoid Lipoma Mellékvesekéreg adenoma Pajzsmirigy carcinoma Phaeochromocytoma Multiplex mucosalis neurinomák Marfanoid habitus

MEN I 90 % 5% 65 % 5% 5% 5%

MEN IIA MEN IIB 90 % -

90 % 20 %

90 % 50 % 90 % 90 %

Tápcsatorna endokrin kórképei  Carcinoid tumor  Gastrinoma (ZES)  VIPoma (WDHA szindróma)  Insulinoma  Glucagonoma  Somatostatinoma  GRFoma  PPoma; nem funkcionáló pancreas endokrin tumorok

- plazma PP tumormarker

Hypothalamo-hypophyseo-immun rendszer

Glükokortikoid és katecholaminok hatása az immunkompetens sejtek működésére.

Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31–37.

Citokinhatások szerepe a hypothalamushypophysis-mellékvese tengely aktiválásában

Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31–37.

A szöveti CRH szerepe a lokális és a hízósejt degranulációjával járó gyulladások kialakulásában Pszichés eredetű allergiás gyulladás

Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31–37.

Neurogén gyulladások és a fájdalom kapcsolata a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitásával

Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31–37.

A krónikus gyulladások szerepe a tumorhoz társult macrophagok felszaporodásában és a daganatok kialakulásában.

Molnár: A tartós stressz hatása a szervezet védekező képességére LAM 2010;20(1):31–37.

A tartós stressz a Hypothalamus-Hypophysis-Mellékvese (HPA) tengely fokozott aktivitását okozza, ezen keresztül lényegesen befolyásolja a szervezet immunmechanizmusait, kedvez a krónikus gyulladásos folyamatoknak és a daganatok kialakulásának.

A struktúra és a funkció harmóniája

Okok feltárása; Prevenció