Elızmények 2008. május 30-án és 31-én egy fıvárosi kórház koraszülött osztályán több ápoltnál véráramfertızésre utaló szisztémás tünetek (légzészavar, apnoe, hasi tünetek) jelentkeztek. …szondatáplálás és a 2008. május 27-én alkalmazott infúziós terápia mutatott összefüggést az ESBL-termelı Klebsiella pneumoniae P klón hordozásával. Ez a klón izolálásra került az egyik intenzív boksz kézmosó lefolyójából és egy dolgozó munka közben levett kézmintájából is. A koraszülött osztály négy kórtermében (ún. intenzív bokszokban) összesen 20-23 koraszülött elhelyezésére volt lehetıség, ellátásukra két nıvér állt rendelkezésre.
NOSOCOMIALIS FERTİZÉ ÉSEK INTENZÍÍV ELLÁ ÁTÁ ÁST IGÉ ÉNYLİ ÁLLAPOTOKBAN
5% PRIMUM: „NIL NOCERE!” NOCERE!”
AZ EGÉ EGÉSZSÉ SZSÉGÜGYI ELLÁ ELLÁTÁSSAL ÖSSZEFÜ SSZEFÜGGŐ GGŐ FERTŐ FERTŐZÉSEK • • • • • •
a nővérke bárányhimlős a műszív colonisalódik C. difficile járvány van az osztályon a sebészeti rendelőben CA-MRSA terjed kezünkkel ESBL pos. baktériumot viszünk át a területen kezelt beteg több szerrel szemben resistens (MDR) kórokozót szállít • a látogató shiga-toxint tartalmazó hamburgert visz az osztályra
MIÉ MIÉRT NŐ NŐ A RESISTENS TÖ TÖRZSEK ARÁ ARÁNYA A KÓ KÓRHÁ RHÁZBAN? • • • • • • • •
a kórképek súlyosak több az immunsupprimalt beteg új eszközök és eljárások resistens kórokozók bekerülése az alapellátásból eszkalálódik a perioperatív prophylaxis az empírikus AB alkalmazás növekvő mérvű nő a régió AB felhasználása (agrárium!) elé elégtelen a kó kórhá rházi infekció infekciókontroll!!!
A KÓ KÓRHÁ RHÁZI GYÓ GYÓGYSZERRESISTENTIA EGYES FORMÁ FORMÁINAK JELENTŐ JELENTŐSÉGE mutációs resistentia
< génátvitel
<<
a resistens törzsek terjedése
A KÓ KÓROKOZÓ ROKOZÓHORDOZÁ HORDOZÁS
MRSA s horr orrdozás orr
ESBL colonisatio colon
AZ ELÉ ELÉGTELEN INFEKCIÓ INFEKCIÓKONTROLL KÖVETKEZMÉ VETKEZMÉNYEI endogen fertőzés colonisatio
„A” BETEG
az AB kezelés selectios hatása
„A” BETEG MDR FLÓRÁVAL
ex og en
transmissio
fe r transmissio tőzé s
„B” BETEG
INFEKCIÓ INFEKCIÓKONTROLL AZ EGÉ EGÉSZSÉ SZSÉGÜGYI ELLÁ ELLÁTÁSBAN • a nosocomialis fertőzések feltérképezése • a személyzet képzése és egészségvédelme • az AB használat monitorizálása • a nosocomialis fertőzések kontrollja • a környezet-infrastruktúra vizsgálata • fentiek végrehajtásának ellenőrzése
A NOSOCOMIALIS FERTŐ FERTŐZÉSEK FŐBB TÍ TÍPUSAI • intravascularis catheterrel összefüggő infectio • véráramfertőzés • pneumonia • hólyagcatheterrel összefüggő fertőzés • sebfertőzés • egyéb, nehezen kezelhető infectio (pseudomembranosus colitis, MDR baktérium okozta kórképek)
A NEHEZEN KEZELHETŐ KEZELHETŐ BAKTERIALIS FERTŐ FERTŐZÉSEK FŐBB KÓ KÓROKOZÓ ROKOZÓI • MRSA (VRSA) • Enterobacteriaceae • P. aeruginosa • Acinetobacter spp. • (VRE)
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
20072007-BEN AZ INTENZÍ INTENZÍV OSZTÁ OSZTÁLYOK MINTÁ MINTÁIBÓ IBÓL JELENTETT S. AUREUS TÖRZSEK 26 %%-A METHICILLINNEL SZEMBEN RESISTENS VOLT.
AZ MRSA KLINIKAI JELENTŐ JELENTŐSÉGE • késik a hatékony kezelés • a hagyományos MRSA ellenes szerek (VAN) kevésbé hatékonyak, mint a methicillin érzékeny törzsekkel szembeni gyógyszerek KÖVETKEZMÉNY: • nagyobb arányú halálozás • hosszabb kórházi ápolás • magasabb kezelési költségek Megelő Megelőzés: „Search and Destroy! Destroy!”
AZ MRSA FERTŐ FERTŐZÉS ANTIBIOTIKUMKEZELÉ ANTIBIOTIKUMKEZELÉSE • • • • • •
vancomycin / teicoplanin „klasszikus” szerek (SXT, DOX, CLIN) linezolid tigecyclin daptomycin „drugs in the pipeline”
GRAMGRAM-NEGATÍ NEGATÍV BAKTÉ BAKTÉRIUMOK • Enterobacteriaceae • P. aeruginosa • Acinetobacter spp.
AZ AMPICILLIN ÉRZÉ RZÉKENY E. COLI-TÓL A MDR, MDR, ILL. ILL. PANRESISTENS KLEBSIELLA SP. SP.-IG 1. resistentia a betabeta-lactamok irá iránt bontó bontóenzim
…
2. társresistentia… rsresistentia… 3. XDR törzsek… rzsek…
…
…
A BETABETA-LACTAMOK BONTÓ BONTÓENZIMEI RÉGI, JÓ JÓSZÁ SZÁNDÉ NDÉKÚ:
ÚJ ÉS GONOSZ:
MUTATIO 2-3. GEN. CEF.
CEF., AUG
CEFEPIM?
CARBAPENEM COLISTIN
A BETABETA-LACTAMOK BONTÓ BONTÓENZIMEI
AmpC
ÚJ ÉS GONOSZ:
MUTATIO
2-3. GEN. CEF.
ES AmpC
CEFEPIM?
bla TEM,SHV
ESBL
CEF., AUG
CARBAPENEM
RESISTENTIASZIGET
RÉGI, JÓ JÓSZÁ SZÁNDÉ NDÉKÚ:
-ASE
COLISTIN
AZ AMPICILLIN ÉRZÉ RZÉKENY E. COLI-TÓL A MDR, MDR, ILL. ILL. PANRESISTENS KLEBSIELLA SP. SP.-IG 1. resistentia a betabeta-lactamok irá iránt A/ enzim
B/ porin
C/ efflux
D/ A+/A+/-B+/B+/-C
2. társresistentia a nem betabeta-lactamokkal (FQ, AG) (resistentiaszigetek plasmidon): plasmidon): tigecyclin? tigecyclin? 3. fentiek combinatioi
XDR tö törzsek (colistin (colistin?) colistin?)
INTENZÍ INTENZÍV OSZTÁ OSZTÁLYOKRÓ LYOKRÓL SZÁ SZÁRMAZÓ RMAZÓ MINTÁ MINTÁKBÓ KBÓL JELENTETT GRAMGRAM-NEGATÍ NEGATÍV TÖRZSEK RESISTENTIAJA 20072007-BEN
K. pneum. Enterobacter sp. P. aeruginosa A. baumannii
pip.-taz. ceftazidim
carbapenem
gentamycin
22 %
26 %
‹1%
22 %
18 %
34 %
‹1%
10 %
11 %
11 %
20 %
25 %
38 %
78 %
13 %
65 %
A FERTŐ FERTŐZÉS KIMENETE KIMENETELE ESBL TERMELŐ TERMELŐ TÖRZSEK ESETÉ ESETÉN a kezelé kezelés:
a halá halálozá lozás:
in vitro hatá hatástalan szer betalactamok
71 % 44 %
quinolonok
36 %
carbapenemek
8%
Paterson DL. 2005.
ESBL
MIKOR GONDOLJUNK ESBL TERMELŐ TERMELŐ BAKTÉ BAKTÉRIUM KÓ KÓROKI SZEREPÉ SZEREPÉRE? – intenzí intenzív osztá osztályos kezelé kezelés – elhú elhúzódó kórhá rházi ápolá polás – szé szélesspektrumú lesspektrumú cefalosporinok alkalmazá alkalmazása – a therapias válasz elmaradá elmaradása az empí empírikus kezelé kezelésre – a kö környezetben ESBL termelő termelő törzset isolaltak
ESBL
MEGELŐ MEGELŐZÉS: INFECTIO KONTROLL • a beteg elkü elkülönítése • szű szűrővizsgá vizsgálatok • contact isolatio
AZ ANTIBIOTIKUM MEGSZORÍ MEGSZORÍTÁS NEM HOZ EREDMÉ EREDMÉNYT.
Paterson R.Clin.Microbiol 2005.
ESBL
MDR P. AERUGINOSA • a resistentiamechanismusok: resistentiamechanismusok: metallometallo-carbapenemase, carbapenemase, ∆ porin, porin, efflux • jelenleg egyetlen alkalmazható alkalmazható antibiotikum a colistin »nephro nephronephro- és neurotoxicus »adagol adagolá adagolása problematikus
MDR ACINETOBACTER SPP.
tigecyclin? tigecyclin? colistin? colistin?
AZ ANTIBIOTIKUMVÁ ANTIBIOTIKUMVÁLASZTÁ LASZTÁS SZEMPONTJAI NOSOCOMIALIS INFECTIOBAN • a fertő fertőzés localisatioja • kell –e szá számítani resistens kórokozó rokozóra (MRSA, MDR bélbakté lbaktérium, panresistens pathogen)? pathogen)? • a megelő megelőző antibiotikumkezelé antibiotikumkezelés
PIPERACILLINPIPERACILLIN-TAZOBACTAM • intrinsic resistentia: resistentia: E. faecium • a piperacillin gyenge inductor • a penicillinpenicillin-suicid inhibitor combinatio nem rendelkezik jelentő jelentős selectios hatá hatással
AZ EGYES SZEREK HASZNÁ HASZNÁLATÁ LATÁNAK HÁTRÁ TRÁNYAI - CEFALOSPORINOK • intrinsic resistentia: resistentia: enterococcusok, enterococcusok, spp., anaerobok Listeria spp., • ceftriaxon/ ceftriaxon/cefotaxim: cefotaxim: a P. aeruginosa-ra nem hat • ceftazidim/ ceftazidim/cefoperazon: cefoperazon: a GramGram-positiv bakté baktériumokra alig hat • szerzett resistentia: resistentia: ESBL pos. pos. pathogenek • selectios hatá hatás: Pseudomonas spp., spp., Enterobacter--, Citrobacter törzsek, Enterobacter spp., MRSA, Enterococcus spp. spp. Acinetobacter spp.,
AZ EGYES SZEREK HASZNÁ HASZNÁLATÁ LATÁNAK HÁ HÁTRÁ TRÁNYAI - CARBAPENEMEK • intrinsic resistentia: faecium,, resistentia: E. faecium
S. maltophilia • selectios hatá hatás: MDR P. aeruginosa
AZ EGYES SZEREK HASZNÁ HASZNÁLATÁ LATÁNAK HÁ HÁTRÁ TRÁNYAI - KINOLONOK • ciprofloxacin: ciprofloxacin: gyenge haté hatékonysá konyság a S. pneumoniae-val és a S. aureus-szal szemben • selectios hatá aeruginosa,, E. coli, hatás: P. aeruginosa ESBL positiv kórokozó rokozók (co (coco-resistentia), resistentia), Enterococcus spp., spp., MRSA
FUNGHI
AZ INVASIV CANDIDIASIS FORRÁ FORRÁSA • exogen (infusio; infusio; újszü jszülöttkor)
C. parapsilosis
• endogen (a tá tápcsatorna)
C. albicans
A GYERMEKKORI INVASIV CANDIDIASIS SAJÁ SAJÁTOSSÁ TOSSÁGAI A felnőttekhez képest gyakori: • a C. parapsilosis • a positiv haemocultura; tartós fungaemia • a septicus shock • a meningitis (> 10 X; positiv HK nélkül: 50 %!) • a veseérintettség (50 %)
INVASIV CANDIDIASIS ÚJSZÜ JSZÜLÖTTKORBAN • a ké kései sepsis harmadik leggyakoribb oka a PICPIC-okban (< (<1000g eseté esetén: 55-20 %) • aetiologia: aetiologia: C. albicans; C. parapsilosis • ismertek a rizikó rizikótényező nyezők • candidaemia (30 %%-os mortalitas) mortalitas) ♥ > 5 nap: ⇒ szervi érintettsé rintettség ♥ a HK vizsg. vizsg. sensitivitasa 5050-80 %
CANDIDA FERTŐ FERTŐZÉSEK INTENZÍ INTENZÍV OSZTÁ OSZTÁLYON • funguria • alsó alsó légúti fertő fertőzés • peritonitis • meningitis • endophthalmitis • endocarditis A kezelé kezelés arany standardja: a fluconasol. fluconasol.
AZ INVASIV ASPERGILLOSIS KOCKÁ KOCKÁZATA AZ ALAPBETEGSÉ ALAPBETEGSÉG FÜGGVÉ GGVÉNYÉ NYÉBEN magas: CGD (20(20-40 %), tüdőtransplantatio (15(15-25%) 20% 10%
közepes: allogen őssejt tr., tr., AML… AML… alacsony: solid szerv tr., tr., autolog őssejt tr. tr. steroid th… th….
MITŐ MITŐL FÜ FÜGG VÁ VÁLASZTÁ LASZTÁSUNK INVASIV MYCOSISBAN? • a non-albicans Candida sp.-ek és az Aspergillus sp.-ek helyi előfordulási gyakoriságától • az aspergillosis alapbetegségtől függő kockázatától • a kórkép súlyosságától, az immunstatustól • a szövettani és a mycologiai vizsgálati eredménytől • … részesült –e a beteg „azol” prophylaxisban?
A TRIAZOL ALKALMAZÁ ALKALMAZÁS LEHETSÉ LEHETSÉGES KÖ KÖVETKEZMÉ VETKEZMÉNYEI sarjadzó sarjadzógomba / pené penészgomba
FLU
nonnon-albicans Candida + + pené penész
ITR, VOR
nonnon-Aspergillus pené penész
THERAPIAS KUDARC TRIAZOL KEZELÉ KEZELÉS SORÁ SORÁN LÉGÚTI FONALAS GOMBAFERTŐ GOMBAFERTŐZÉS
INVASIV CANDIDIASIS
nem neutropenias beteg:
VOR
echinocandin
combinatio neutropenias beteg: AMAM-B-LF
AMAM-B-LF
A JELENTÉ JELENTÉS JELENTŐ JELENTŐSÉGE
www.antsz.hu/efrir
ÖSSZEFOGLALÁ SSZEFOGLALÁS • a kórházban a beteg colonisalódik • az AB kezelés resistens baktériumokat szelektál • infekciókontroll > > AB korlátozás • nem nélkülözhető az egyes molekulák selectios tulajdonságainak ismerete • fontos ismerni a szer helyes megválasztásának szempontjait
