Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz

Allianz Hungária Biztosító Rt. 1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Adóigazgatási azonosító szám: 10337587-2-44 Cégjegyzékszám: Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cg.: 01-10-041356

Az igazgatóság kódja: A fiók kódja:

Szerződésszám (kötvényszám):

Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz

A biztosító példánya vállalati divízió /

fiókhálózat számára

A szerződő neve és rövidített neve: ................................................................................................................................................................................... Címe/székhelye: _ _ _ _ ........................................................................................................................................................ helység, út/utca, házszám Telephelye, fióktelepének helye: _ _ _ _ ............................................................................................................................... helység, út/utca, házszám Levelezési címe: _ _ _ _ ........................................................................................................................................................ helység, út/utca, házszám Tevékenységének jellege/kezdete: ................................................................................................................................................................................... Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám) és az azt kiadó ország megjelölése: ..................................................................................................... Adószám:..................................................................................... Telefonszám: .............................................................................................................. A képviseletre jogosultak neve, beosztásuk: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ A kézbesítési megbízott neve, lakóhelye, személyi igazolványának száma*: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ Milyen szerződéses kapcsolatban áll társaságunkkal? ..................................................................................................................................................... A csoport típusa: munkavállalók egyesületi tagok egyéb (megnevezés): .......................................................................................... A csoport létszáma (fő): ..................... A csoport tagjaiból biztosítandók száma (fő): .......................... Telítettségi arány: ……………….. % Foglalkozásuk: ...................................................................... Átlagosnál veszélyesebb szabadidős tevékenységük: ………………………………………

I. Életbiztosítás Kockázati elemek

Termékkód: 80 Biztosítási összeg (Ft)

Korcsoportos bontás nélkül

Korcsoportok létszáma(fő)/díjtétel (Ft)

(fő)/díjtétel (Ft)

18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

Éves biztosítási díj (Ft)

A biztosított halála

%

Jutaléktól függő engedmény: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett éves díj: Adminisztrációs díjrész:

20 000

= 20 000 / a biztosítotti csoportok száma

Éves díj mindösszesen: Gyakoriság szerinti díj:

II. Balesetbiztosítás Kockázati elemek





18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

A biztosított baleseti eredetű halála A biztosított baleseti eredetű maradandó, teljes (100%-os) egészségkárosodása Napi térítés a biztosított baleseti eredetű fekvőbeteggyógyintézeti kezelésére Önrész: 0 nap, 3 nap, 8 nap A biztosított baleseti eredetű (nagy)műtéte (Megjegyzés: kiemelt műtétre a nagyműtétre járó biztosítási összeg 200%-át, közepes műtétre 50%-át, kisműtétre pedig a 20%-át téríti a biztosító.)

Napi térítés a biztosított baleseti eredetű keresőképtelenségére Önrész: 7 nap, 14 nap, 21 nap A biztosított baleseti eredetű csonttörése, csontrepedése, 28 napon túli keresőképtelensége A biztosított baleseti eredetű TB III.fokú rokkantsága Éves díj összesen: Kockázati szorzó; a kockázati szorzóval számolt éves díj:

x

%


Éves díj mindösszesen: Gyakoriság szerinti díj: * Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges.

20 000



III. Egészségbiztosítás

Termékkód: 84

Kockázati elemek

Biztosítási összeg (Ft)




18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. Fő

………. fő

………. fő


Napi térítés a biztosított baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésére Önrész: 0 nap, 3 nap, 8 nap A biztosított baleseti és betegségi eredetű (nagy)műtéte (Megjegyzés: kiemelt műtétre a nagyműtétre járó biztosítási összeg 200%-át, közepes műtétre 50%-át, kisműtétre pedig a 20%-át téríti a biztosító.)

Napi térítés a biztosított baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségére Önrész: 14 nap, 28 nap A biztosított kritikus betegsége A biztosított baleseti és betegségi eredetű TB I. és TB II. fokú rokkantsága (Megjegyzés: TB II. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeget, TB I. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeg 200%-át téríti a biztosító.)

A biztosított baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatása (Megjegyzés: 7 napot meghaladó folyamatos fekvőbeteggyógyintézeti kezelés esetén a biztosítási összeget, 14 napot meghaladó esetén a biztosítási összeg 200%-át, 21 napot meghaladó esetén pedig 300%-át téríti a biztosító.)

Éves díj összesen: Kockázati szorzó; a kockázati szorzóval számolt éves díj:

x

%

Jutaléktól függő engedmény: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett éves díj:

20 000

Adminisztrációs díjrész:



Az 1 éves tartamra kötött biztosítási szerződés esetén: A biztosítási (díjfizetési) tartam kezdete: …………....év………………….……………hó 1. napja. A biztosítási (díjfizetési) tartam vége: ……….……év………………………...…… hó utolsó napja. Ha a szerződő felek ettől eltérően nem állapodnak meg, a biztosító kockázatviselése a biztosítási tartam (díjfizetési tartam) kezdőnapján 0 órakor kezdődik meg, feltéve, hogy a szerződő az első biztosítási díjat a számlán feltüntetett fizetési határidőig (a díjesedékesség időpontja), illetőleg az attól számított 30 napon belül a biztosító részére megfizette. Az 1 évesnél rövidebb tartamú biztosítási szerződés esetén: A biztosító kockázatviselésének kezdete: …………….……………… Az

egyösszegű vagy a biztosítási díj,

A díjfizetés

havi, a

negyedéves, a

féléves, az

A biztosító kockázatviselésének vége: …………….……………… éves díjfizetési gyakoriságnak megfelelően fizetendő

biztosítási díjrészlet összesen:................…………................... Ft. számla vagy

nyugta ellenében, vagy

banki lehívással a

……………………………………………..……………… (bank)

…...........…………………………………………………………………………………... számú számláról történik. Az ajánlat aláírásával egyidejűleg befizetett ..............……………............ Ft-ot az Allianz Hungária Biztosító Rt. a jelen ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződő részére.

Alulírott szerződő kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az alább felsorolt nyomtatványokat átvettem.

Általános feltételek, záradékok Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános szerződési feltételei (HE-21152/3) Diákbiztosítási záradék (BKI kód) (HE-21153) Belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények (pl. strandok, gyógyfürdők), intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKS kód) (HE-21154) Tömegközlekedésben résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKK kód) (HE-21155) Belföldi szervezett utazáson résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKU kód) (HE-21156)

Különös feltételek

Életbiztosítás A halálesetre szóló életbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21157/1) Baleset-biztosítás A baleseti halálra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21158/1) A baleseti eredetű, maradandó egészségkárosodásra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21159/1) A baleseti eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21160/1) A baleseti eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21161/1) A baleseti eredetű műtétre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21162/1) A csonttörésre, csontrepedésre vagy a 28 napot meghaladó keresőképtelenségre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21163/1) A baleseti eredetű, társadalombiztosítási III. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21164/1) Egészség-biztosítás A baleseti és betegségi eredetű, kritikus betegségekre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21165/1) A baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21166/1) A baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21167/1) A baleseti és betegségi eredetű műtétre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21168/1) A baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatásra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21169/1) A baleseti és betegségi eredetű, társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21170/1)

Ügyfél-tájékoztatók Ügyfél-tájékoztató a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21171/3) Ügyfél-tájékoztató a diákok részére szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21172/1) Ügyfél-tájékoztató a belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények, intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21173/1) Ügyfél-tájékoztató a tömegközlekedésben résztvevőkre szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21174/1) Ügyfél-tájékoztató a belföldi szervezett utazás résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21175/1)

Egyéb dokumentumok Kedvezményezett-jelölő nyilatkozat (HE-21176) Biztosítotti névjegyzék (HE-21177) Kelt.......................…………………………………............................,

..................

év ..................... hó ........ nap

.………………………………………………

a szerződő cégszerű aláírása Alulírott szerződő a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános és különös szerződési feltételeiben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerződés megkötésére. Alulírott szerződő kijelentem, hogy • a jelen ajánlat megtétele előtt az ügyfél-tájékoztatót, valamint az általános és a különös szerződési feltételeket átvettem, megismertem és az általános és a különös szerződési feltételekben foglaltakat elfogadom; • a jelen ajánlatban feltett kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem a valótlan adatok közlésének az általános szerződési feltételekben foglalt következményeit. Alulírott szerződő vállalom, hogy • a biztosítási szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, valamint tájékoztatom őket a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék; • felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezettkijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát. Tudomásul veszem, hogy kedvezményezett kijelölése hiányában a haláleset miatt járó szolgáltatásokra a biztosított örököse jogosult; • ha a biztosítási szerződés egészségi nyilatkozat kitöltése mellett jön létre, a biztosított(ak) által kitöltött egészségi nyilatkozato(ka)t a biztosító rendelkezésére bocsátom a jelen ajánlat megtételét követő 8 napon belül; • ellenkező megállapodás hiányában a jelen ajánlathoz mellékelem azt a – szerződés szerves részét képező – listát, amely tartalmazza a biztosított(ak) nevét, születési idejét, anyja nevét és foglalkozását. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a biztosítási ajánlatban foglalt személyek a biztosítási szerződés megkötésekor nincsenek betegállományban, rokkantsági vagy öregségi nyugdíjban. Tudomással bírok arról, hogy e kijelentésem a szerződési feltételekben foglalt közlési kötelezettségemhez tartozik. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatomat – az átadásától számított és az elbírálására rendelkezésére álló határidőn belül – indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázat-elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidő alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlat elbírálási határidő további 15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtől számított 15 napon belül értesítette a szerződőt a kockázat-elbírálásához szükséges adatok hiányáról. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy • a biztosító szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésen szereplő, biztosítási titoknak minősülő adatokat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más biztosításközvetítőjének (üzletkötőjének). Egyéb rendelkezések, záradékok: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. . Kelt: …………………………………………………….., ……… év ……………… hó …….. nap A biztosítási ajánlatot átvettem az üzletszerző aláírása

a szerződő cégszerű aláírása

A biztosítás szerzőjének nyilatkozata a szerződőt illetően: VIP státusz:

nem

igen

Allianz alkalmazott, vagy Allianz megbízott vállalkozó:

nem

igen

Jogi személy képviseletében eljáró, a biztosítónál megjelent természetes személy(ek) adatai: I. személy: A természetes személy adatai (Kérjük, tegyen x-jelet a megfelelő kockába.): Családi és utóneve: …………………...................…………………………………………………………………..……………………………...........………………….. Születéskori neve*: ..…………………………...............……………………………………... Állampolgársága…..........……………………..……….…..........…......….. Születési helye: .................................................……...………………………..…………….............. Ideje: ....……...... év .......…...…….............. hó .….…..... nap Anyja leánykori neve: ………..…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Lakcíme: └┴┴┴┘……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……………… Azonosító okmány típusa:

személyi igazolvány

kártyás vezetői engedély

útlevél

személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány (lakcímet igazoló kártya) ** Száma(i ) sorrendben: └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┴┴┴┴┘

Az adatokat rögzítette (név nyomtatott betűvel): …………………………………………………………………..………..……………………… ……………….…………..……..…… az ügyintéző saját kezű aláírása

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adataim a valóságnak megfelelnek. ……………….………..………..…… Kelt: ……………………………………………………….., .…… év …….… hó …..……nap az ügyfél saját kezű aláírása -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. személy: A természetes személy adatai (Kérjük, tegyen x-jelet a megfelelő kockába.): Családi és utóneve: …………………...................…………………………………………………………………..……………………………...........……………….... Születéskori neve*: ..…………………………...............……………………………………... Állampolgársága…..........………………………..…………..........…........ Születési helye: .................................................……...…………………………………….............. Ideje: ....……...... év .......…...……............... hó .…...…... nap Anyja leánykori neve: ………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lakcíme:└┴┴┴┘ ………………………..…………………………………………………………………………………………………….…………………………. Azonosító okmány típusa:

személyi igazolvány

lakcím igazolvány

kártyás vezetői engedély

útlevél

személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány (lakcímet igazoló kártya) ** Száma(i ) sorrendben: └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┴┴┴┴┘

Az adatokat rögzítette (név nyomtatott betűvel): …………………………………………………………………..………..……………………… ……………….………..………..…… az ügyintéző saját kezű aláírása

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adataim a valóságnak megfelelnek. ……………….………..………..…… az ügyfél saját kezű aláírása

Kelt: ……………………………………………………….., .…… év …….… hó …..……nap Megjegyzés: * Előző név, leánykori név. ** Kizárólag személyi igazolvánnyal, útlevéllel vagy kártyás vezetői engedéllyel együtt.

Gondozó: Ügynök

Körzet: Felül jutalék

Megoszlási arány

Jutalék típus

Szerző: Ügynök

Felül jutalék

Megoszlási arány

%

Jutalék elszámolási mód: Jutalék típus

Ügynök

%

Felül jutalék

Megoszlási arány

Jutalék típus

%

Dátum: …………….. év…………………….. hó ……… nap Kitöltötte: ....................…………...….....….... Ellenőrizte és utalványozta: ...........………….………….…........... Engedélyezte: .....….....……..……….….......... aláírás aláírás aláírás

A szakkezelési szekció kockázatelbírálójának véleménye:

Kelt: ……………………………………………………….., .…… év …….… hó …..……nap ……………………………………………….. aláírás HE-21150/6

Allianz Hungária Biztosító Rt. 1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Adóigazgatási azonosító szám: 10337587-2-44 Cégjegyzékszám: Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cg.: 01-10-041356

Az igazgatóság kódja: A fiók kódja:

Szerződésszám (kötvényszám):

Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz

A szerződő példánya vállalati divízió /

fiókhálózat számára

A szerződő neve és rövidített neve: ................................................................................................................................................................................... Címe/székhelye: _ _ _ _ ........................................................................................................................................................ helység, út/utca, házszám Telephelye, fióktelepének helye: _ _ _ _ ............................................................................................................................... helység, út/utca, házszám Levelezési címe: _ _ _ _ ........................................................................................................................................................ helység, út/utca, házszám Tevékenységének jellege/kezdete: ................................................................................................................................................................................... Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám) és az azt kiadó ország megjelölése: ..................................................................................................... Adószám:..................................................................................... Telefonszám: .............................................................................................................. A képviseletre jogosultak neve, beosztásuk:………………………………………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................................................................................................................ A kézbesítési megbízott neve, lakóhelye, személyi igazolványának száma*: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ Milyen szerződéses kapcsolatban áll társaságunkkal? ..................................................................................................................................................... A csoport típusa: munkavállalók egyesületi tagok egyéb (megnevezés): .......................................................................................... A csoport létszáma (fő): ..................... A csoport tagjaiból biztosítandók száma (fő): .......................... Telítettségi arány: ……………….. % Foglalkozásuk: ...................................................................... Átlagosnál veszélyesebb szabadidős tevékenységük: ………………………………………

I. Életbiztosítás Kockázati elemek





18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

………. fő


A biztosított halála

%


20 000



II. Balesetbiztosítás Kockázati elemek





18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

A biztosított baleseti eredetű halála A biztosított baleseti eredetű maradandó, teljes (100%-os) egészségkárosodása Napi térítés a biztosított baleseti eredetű fekvőbeteggyógyintézeti kezelésére Önrész: 0 nap, 3 nap, 8 nap A biztosított baleseti eredetű (nagy)műtéte (Megjegyzés: kiemelt műtétre a nagyműtétre járó biztosítási összeg 200%-át, közepes műtétre 50%-át, kisműtétre pedig a 20%-át téríti a biztosító.)

Napi térítés a biztosított baleseti eredetű keresőképtelenségére Önrész: 7 nap, 14 nap, 21 nap A biztosított baleseti eredetű csonttörése, csontrepedése, 28 napon túli keresőképtelensége A biztosított baleseti eredetű TB III.fokú rokkantsága Éves díj összesen: Kockázati szorzó; a kockázati szorzóval számolt éves díj:

x

%


Éves díj mindösszesen: Gyakoriság szerinti díj: * Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges.

20 000



III. Egészségbiztosítás

Termékkód: 84

Kockázati elemek

Biztosítási összeg (Ft)




18-39 év

40-49 év

50-59 év

60-65 év

……………. fő

………. fő

………. fő

………. fő

………. fő


Napi térítés a biztosított baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésére Önrész: 0 nap, 3 nap, 8 nap A biztosított baleseti és betegségi eredetű (nagy)műtéte (Megjegyzés: kiemelt műtétre a nagyműtétre járó biztosítási összeg 200%-át, közepes műtétre 50%-át, kisműtétre pedig a 20%-át téríti a biztosító.)

Napi térítés a biztosított baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségére Önrész: 14 nap, 28 nap A biztosított kritikus betegsége A biztosított baleseti és betegségi eredetű TB I. és TB II. fokú rokkantsága (Megjegyzés: TB II. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeget, TB I. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeg 200%-át téríti a biztosító.)

A biztosított baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatása (Megjegyzés: 7 napot meghaladó folyamatos fekvőbeteggyógyintézeti kezelés esetén a biztosítási összeget, 14 napot meghaladó esetén a biztosítási összeg 200%-át, 21 napot meghaladó esetén pedig 300%-át téríti a biztosító.)

Éves díj összesen: Kockázati szorzó; a kockázati szorzóval számolt éves díj:

x

%

Jutaléktól függő engedmény: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett éves díj:

20 000

Adminisztrációs díjrész:



Az 1 éves tartamra kötött biztosítási szerződés esetén: A biztosítási (díjfizetési) tartam kezdete: …………....év………………….……………hó 1. napja. A biztosítási (díjfizetési) tartam vége: ……….……év………………………...…… hó utolsó napja. Ha a szerződő felek ettől eltérően nem állapodnak meg, a biztosító kockázatviselése a biztosítási tartam (díjfizetési tartam) kezdőnapján 0 órakor kezdődik meg, feltéve, hogy a szerződő az első biztosítási díjat a számlán feltüntetett fizetési határidőig (a díjesedékesség időpontja), illetőleg az attól számított 30 napon belül a biztosító részére megfizette. Az 1 évesnél rövidebb tartamú biztosítási szerződés esetén: A biztosító kockázatviselésének kezdete: …………….……………… Az

egyösszegű vagy a biztosítási díj,

A díjfizetés

havi, a

negyedéves, a

féléves, az

A biztosító kockázatviselésének vége: …………….……………… éves díjfizetési gyakoriságnak megfelelően fizetendő

biztosítási díjrészlet összesen:................…………................... Ft. számla vagy

nyugta ellenében, vagy

banki lehívással a

……………………………………………..……………… (bank)

…...........…………………………………………………………………………………... számú számláról történik. Az ajánlat aláírásával egyidejűleg befizetett ..............……………............ Ft-ot az Allianz Hungária Biztosító Rt. a jelen ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződő részére.

Alulírott szerződő kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az alább felsorolt nyomtatványokat átvettem.

Általános feltételek, záradékok Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános szerződési feltételei (HE-21152/3) Diákbiztosítási záradék (BKI kód) (HE-21153) Belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények (pl. strandok, gyógyfürdők), intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKS kód) (HE-21154) Tömegközlekedésben résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKK kód) (HE-21155) Belföldi szervezett utazáson résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKU kód) (HE-21156)

Különös feltételek

Életbiztosítás A halálesetre szóló életbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21157/1) Baleset-biztosítás A baleseti halálra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21158/1) A baleseti eredetű, maradandó egészségkárosodásra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21159/1) A baleseti eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21160/1) A baleseti eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21161/1) A baleseti eredetű műtétre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21162/1) A csonttörésre, csontrepedésre vagy a 28 napot meghaladó keresőképtelenségre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21163/1) A baleseti eredetű, társadalombiztosítási III. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21164/1) Egészség-biztosítás A baleseti és betegségi eredetű, kritikus betegségekre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21165/1) A baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21166/1) A baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21167/1) A baleseti és betegségi eredetű műtétre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21168/1) A baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatásra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21169/1) A baleseti és betegségi eredetű, társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21170/1)

Ügyfél-tájékoztatók Ügyfél-tájékoztató a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21171/3) Ügyfél-tájékoztató a diákok részére szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21172/1) Ügyfél-tájékoztató a belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények, intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21173/1) Ügyfél-tájékoztató a tömegközlekedésben résztvevőkre szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21174/1) Ügyfél-tájékoztató a belföldi szervezett utazás résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21175/1)

Egyéb dokumentumok Kedvezményezett-jelölő nyilatkozat (HE-21176) Biztosítotti névjegyzék (HE-21177) Kelt.......................…………………………………............................,

..................

év ..................... hó ........ nap

.……………………………………………… a szerződő cégszerű aláírása

Alulírott szerződő a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános és különös szerződési feltételeiben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerződés megkötésére. Alulírott szerződő kijelentem, hogy • a jelen ajánlat megtétele előtt az ügyfél-tájékoztatót, valamint az általános és a különös szerződési feltételeket átvettem, megismertem és az általános és a különös szerződési feltételekben foglaltakat elfogadom; • a jelen ajánlatban feltett kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem a valótlan adatok közlésének az általános szerződési feltételekben foglalt következményeit. Alulírott szerződő vállalom, hogy • a biztosítási szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, valamint tájékoztatom őket a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék; • felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezettkijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát. Tudomásul veszem, hogy kedvezményezett kijelölése hiányában a haláleset miatt járó szolgáltatásokra a biztosított örököse jogosult; • ha a biztosítási szerződés egészségi nyilatkozat kitöltése mellett jön létre, a biztosított(ak) által kitöltött egészségi nyilatkozato(ka)t a biztosító rendelkezésére bocsátom a jelen ajánlat megtételét követő 8 napon belül; • ellenkező megállapodás hiányában a jelen ajánlathoz mellékelem azt a – szerződés szerves részét képező – listát, amely tartalmazza a biztosított(ak) nevét, születési idejét, anyja nevét és foglalkozását. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a biztosítási ajánlatban foglalt személyek a biztosítási szerződés megkötésekor nincsenek betegállományban, rokkantsági vagy öregségi nyugdíjban. Tudomással bírok arról, hogy e kijelentésem a szerződési feltételekben foglalt közlési kötelezettségemhez tartozik. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatomat – az átadásától számított és az elbírálására rendelkezésére álló határidőn belül – indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázat-elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidő alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlat elbírálási határidő további 15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtől számított 15 napon belül értesítette a szerződőt a kockázat-elbírálásához szükséges adatok hiányáról. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy • a biztosító szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésen szereplő, biztosítási titoknak minősülő adatokat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más biztosításközvetítőjének (üzletkötőjének). Egyéb rendelkezések, záradékok: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. . Kelt: …………………………………….., ……… év ……………… hó …….. nap A biztosítási ajánlatot átvettem az üzletszerző aláírása

a szerződő cégszerű aláírása

HE-21150/6

Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz

Recommend Documents