Elektrofiziológia

01-Circulation_1:Layout 1

7/13/11

4:30 PM

Page 1

Arrhythmia/Elektrofiziológia Hauser et al

Long-Term Survival and Risk

A kardiális reszinkronizációs kezelés hatékonyságának meghatározása a QRS-morfológia alapján a MADIT-CRT vizsgálat keretében

1

Wojciech Zareba, MD, PhD; Helmut Klein, MD; Iwona Cygankiewicz, MD, PhD; W. Jackson Hall, PhD; Scott McNitt, MS; Mary Brown, MS; David Cannom, MD; James P. Daubert, MD; Michael Eldar, MD; Michael R. Gold, MD, PhD; Jeffrey J. Goldberger, MD; Ilan Goldenberg, MD; Edgar Lichstein, MD; Heinz Pitschner, MD; Mayer Rashtian, MD; Scott Solomon, MD; Sami Viskin, MD; Paul Wang, MD; Arthur J. Moss, MD; a MADIT-CRT vizsgálói részéről

Háttér – Jelen vizsgálatunk célja annak meghatározása, hogy a QRS morfológiája alapján azonosíthatóak-e azok a betegek, akiknél előnyös a defibrillátorral kombinált kardiális reszinkronizációs (CRT-D-) kezelés, illetve hogy a QRS-morfológia hatással van-e a MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy – Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat–Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálat résztvevőinél az elsődleges és másodlagos végpontok kialakulására. Módszerek és eredmények – A vizsgálat kezdetén standard 12 elvezetéses EKG-vizsgálat segítségével meghatároztuk a betegek QRS-morfológiáját. A vizsgálat elsődleges végpontjai a szívelégtelenség súlyosbodása és a halálozás voltak. A halálozás, a szívelégtelenség súlyosbodása, a kamrai tachycardia és a kamrafibrilláció voltak a vizsgálat másodlagos végpontjai. Az 1817 beteg közül, akik esetében rendelkezésünkre áll a sinusrhythmust igazoló, a vizsgálat kezdetén készített EKG, 1281 személynél (70%) bal-Tawara-szár-blokk (BTSZB), 228 személynél (13%) jobb-Tawara-szár-blokk (JTSZB), 308 személynél (17%) pedig egyéb nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar állt fenn. Az utóbbi két csoportot összefoglalóan nem BTSZB-s csoportnak neveztük. A CRT-D-kezelésben részesülő betegek és a csak beültetett implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD-) kezelésben részesülő betegek összehasonlítása során az elsődleges végpontra vonatkozó esélyhányados szignifikánsan (p<0,001) alacsonyabb volt a BTSZB-ben szenvedők körében (0,47; p<0,001), mint a nem BTSZB-s csoport tagjainál (1,24; p=0,257). A kamrai tachycardia, kamrafibrilláció és halálozás kockázata a BTSZBben szenvedő, CRT-D-kezelésben részesülő betegek esetében szignifikánsan alacsonyabb volt, ez azonban a nem BTSZB-s csoport tagjainál nem volt megfigyelhető. A BTSZB-ben szenvedő, CRT-D-kezelésben részesülő betegek esetében az echokardiográfiás paraméterek alapján szignifikánsan (p<0,001) jobban csökkentek a bal karmai térfogatok és emelkedett az ejekciós frakció, mint a nem BTSZB-s csoport tagjainál. Következtetések – A NYHA (New York Heart Association) besorolása szerinti I-es és II-es stádiumú szívelégtelenségben szenvedő olyan betegek számára, akiknél ≤30%-os ejekciós frakció és BTSZB igazolható, kifejezetten előnyös a CRT-Dkezelés: lassul a szívelégtelenség progressziója és csökken a kamrai tachyarrhythmiák kialakulásának veszélye. Nem igazoltunk előnyös hatást azoknál a betegeknél, akiknek QRS-morfológiája nem BTSZB-s mintázatot mutatott (JTSZB vagy intraventricularis ingerületvezetési zavarok). A klinikai vizsgálat regisztrációja – URL: http://www.clinicaltrials.gov. Egyedi azonosító: NCT00180271. (Eredeti megjelenés: Circulation. 2011;123:1061–1072.)

A

Kulcsszavak: Tawara-szár-blokk I szívelégtelenség I prognózis I kardiális reszinkronizációs kezelés I implantálható cardioverter-defibrillátorok

klinikai vizsgálatok1–8 alapján készült, széles körben elfogadott irányelveknek megfelelő optimális gyógyszeres kezeléssel kell kiegészíteni. A CRT alkalmazása jelenleg az előrehaladott (New York Heart Association [NYHA] szerinti III. és IV. stádiumú) és széles QRS-sel járó szívelégtelenségben

szisztolés szívelégtelenség klinikai ellátására jelenleg javasolt módszerek közé tartoznak az eszközös kezelési módszerek, mint az implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) vagy a kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT), esetleg defibrillátorral kiegészítve (CRT-D), amelyet a nagyobb

Érkezett 2010. május 11-én, elfogadva 2011. január 10-én. Munkahelyi háttér: Cardiology Division (W.Z., H.K., I.C., S.M., M.B., I.G., A.J.M.) és Department of Biostatistics and Computational Biology (W.J.H.), University of Rochester, Rochester, NY; The Hospital of the Good Samaritan (D.C.), Los Angeles, CA; Cardiology Division (J.P.D.), Duke University, Durham, NC; Cardiology Division (M.E.), Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel; Cardiology Division (M.R.G.), Medical University of South Carolina, Charleston, SC; Cardiology Division (J.J.G.), Northwestern University, Chicago, IL; Maimonides Hospital (E.L.), New York NY; Cardiology Division (H.P.), Kerckhoff Medical University, Bad Neuheim, Germany; Foothill Cardiology (M.R.), California Heart Medical Group, Pasadena, CA; Cardiology Division (S.S.), Brigham és Women’s Hospital, Harvard University, Boston, MA; Cardiology Division (S.V.), Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel; és Cardiology Division (P.W.), Stanford University, Stanford, CA Cikkünk vendégszerkesztője dr. Eric N. Prystowsky volt. Levelezési cím: Wojciech Zareba, MD, PhD, Heart Research, Box 653, 601 Elmwood Ave, Rochester, NY 14642. E-mail: [email protected] © 2011 American Heart Association, Inc. 1. évfolyam, 1. szám, 2011. március

1

Circulation – Magyar Kiadás 1–11


2

7/13/11

4:30 PM

Page 2

Circulation – Magyar Kiadás 2011. március

szenvedő betegek számára engedélyezett, akiknél ez a kezelés kifejezetten előnyös, vagyis csökken a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés és a halálozás kockázata, valamint javul a betegek teljesítőképessége.4,7,8 Úgy tűnik, hogy a CRTkezelésben részesülő betegek közül azoknál tapasztalhatjuk a legtöbb előnyt, akiknél jelentős QRS-megnyúlás (>150 ms) észlelhető, bár a legtöbb vizsgálat során a statisztikai erősség nem volt elegendő a CRT hatékonysága és a 150 ms-ot meghaladó QRS fennállása közötti statisztikailag szignifikáns összefüggés igazolásához.7–14 A CRT-D-kezelés előnyeit a közelmúltban NYHA I. és II. stádiumú, széles QRS-sel járó szívelégtelenségben szenvedő betegekben vizsgálták, akiket bevontak a MADIT-CRT vizsgálatba.15 Ebben az 1820 betegen végzett, nagy betegszámú vizsgálatban a CRT-D-kezelés során a szívelégtelenség és a halálozás kockázata 34%-kal csökkent az ICD-kezeléshez képest. A közelmúltban, egyetlen központban, a QRS morfológiája és a CRT-kezelés eredménye közötti összefüggés összehasonlítása céljából végzett retrospektív vizsgálatok azt igazolták, hogy a bal-Tawara-szár-blokkban (BTSZB) szenvedő betegek számára előnyösebb volt a CRT-kezelés, mint a jobb-Tawaraszár-blokkban (JTSZB) vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők számára.16,17 A MADITCRT vizsgálat eredményeinek első közlése alkalmával15 a kezelési ágak (CRT-D vs. csak ICD) és a QRS időtartama között szignifikáns összefüggésről számoltak be. Jelen vizsgálatot azért végeztük, hogy részletesebben megvizsgálhassuk ezt a hatást, és eldönthessük, hogy az adott QRS-morfológia alapján azonosíthatók-e azok a betegek, akik számára előnyös lesz a CRT-kezelés, és azok, akik számára nem.

Módszerek

Vizsgálati terv és populáció

A MADIT-CRT vizsgálat vizsgálati tervére és a vizsgált populációjára vonatkozó részleteket már korábban közöltük.15 Röviden összefoglalva, a MADIT-CRT vizsgálatba 1820 beteget vontunk be, akik NYHA I. vagy II. stádiumú ischaemiás eredetű tüneteket mutattak, vagy NYHA II. stádiumú nem ischaemiás cardiomyopathiában szenvedtek, ejekciós frakciójuk legfeljebb 30% és QRS-időtartamuk legalább 130 ms volt. A betegek többsége (93%) primer prevenciós indikációval kapta meg az implantátumot, míg a fennmaradó 7%-nál dokumentált tachyarrhythmiák után szekunder prevenciós indikációval történt a beültetés. A betegeket 3:2 arányban randomizáltuk a CRT-D-, illetve ICD-kezelésben részesülő csoportokba. A betegekben az optimális gyógyszeres kezelés a vizsgálatba történő bevétel feltétele volt. A vizsgálat elvégzéséhez az intézményi ellenőrző testület hozzájárulását adta, és a betegek a betegtájékoztatást követően beleegyeztek a részvételbe.

A vizsgálat végpontjai

A betegek állapotának alakulását átlagosan 2,4 éven át követtük, az utánkövetés során a szívelégtelenség súlyosbodását és a halálozást tekintettük elsődleges végpontnak. A szívelégtelenség súlyosbodásának diagnózisát akkor állítottuk fel, ha a pangásos szívelégtelenségre jellemző panaszok és tünetek jelentkeztek, amelyek reagáltak a járóbeteg-ellátás keretében végzett intravénás decongestiv kezelésre vagy a kórházi kezelés során adott emelt dózisú orális vagy parenteralis decongestiv gyógyszeres terápiára. (A szívelégtelenségek 87%-a igényelt kórházi felvételt.) A vizsgálat másodlagos végpontjai a halálozás, a szívelégtelenség súlyosbodása, az ICD-beültetést szükségessé tévő kamrai tachycardia (KT) vagy kamrafibrilláció (KF), illetve az ICD-sokkot igénylő kamrafibrilláció voltak. A másodlagos kombinált végpontokat a következő formában jelentettük: 1. ICD-kezelést igénylő kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció, illetve halál, és 2. ICD-kezelést igénylő kamrafibrilláció, illetve halál. Az összes végpontot, köztük a halálozást, a szívelégtelenség súlyosbodását és az ICD-kezelést szükségessé tévő kamrai tachycardiát és kamrafibrillációt központilag értékelte az illetékes értékelőbizottság és az alaplaboratórium.

1. táblázat. A MADIT-CRT vizsgálat résztvevôinek klinikai jellemzôi a vizsgálat kezdetekor a QRS-morfológia alapján csoportosítva

Klinikai jellemzôk

BTSZB (n=1281)

Nem BTSZB (n=536)

JTSZB (n=228)

Intraventricularis ingerületvezetési zavar (n=308)

Életkor, év

64±11

65±10

66±10*

64±10

Nô, n (%)

394 (31)

59 (11)†

18 (8)†

41 (13)†

A CRT-D-csoportba randomizált, n (%)

761 (59)

327 (61)

136 (60)

191 (62)

Ischaemiás, NYHA I. stádium, n (%)

143 (11)

120 (22)†

47 (21)†

73 (24)†

Ischaemiás, NYHA II. stádium, n (%)

420 (33)

314 (58)†

150 (66)†

164 (53)†

Nem ischaemiás, NYHA II. stádium, n (%)

718 (56)

102 (19)†

31 (14)†

71 (23)†

Diabetes, n (%)

386 (30)

165 (31)

73 (32)

92 (30)

Hypertonia, n (%)

806 (63)

345 (64)

148 (65)

197 (64)

Korábbi miocardialis infarctus, n (%)

406 (32)

367 (70)†

167 (76)†

200 (66)†

Korábbi kórházi kezelés, n (%)

563 (45)

274 (52)

112 (50)

162 (53)

Ejekciós frakció, %

23,5±5,3

24,5±5,0†

25,2±5,0†

23,9±5,2†

QRS, ms

163±19

146±15†

153±15†

142±14†

21±9

22±9

22±9

21±9

Karbamid, mg/dl Kreatinin, mg/dl

1,14±0,32 1,23±0,46† 1,28±0,53 1,18±0,40†

BNP, pg/dl (n=1196)

115±148

147±186†

149±193†

146±181†

A hatperces járásteszt során megtett távolság, m

364±106

352±109*

344±109†

358±109*

LVEDV, ml

251±66

242±52*

231±45†

250±54*

LVESV, ml

180±53

171±41†

162±35†

177±43†

LAV, ml

94±22

93±21

92±22

94±20

ACE-inhibitorok

982 (77)

418 (78)

177 (78)

241 (78)

Angiotenzinreceptorblokkolók

278 (22)

98 (18)

42 (18)

56 (18)

ß-blokkolók

1204 (94)

490 (91)*

202 (89)†

288 (94)

Diuretikumok

873 (68)

353 (66)

147 (64)

206 (67)

Gyógyszerek, n (%)

Rövidítések: MADIT-CRT: (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial—Cardiac Resynchronization Therapy) Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat—Kardiális reszinkronizációs kezelés; JTSZB: jobbTawara-szár-blokk; BTSZB: bal-Tawara-szár-blokk; CRT-D: (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; NYHA: New York Heart Association; BNP: (brain natriuretic peptide) agyi natriureticus peptid; LVEDV: (left ventricular end-diastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat; LAV: (left atrial volume) bal pitvari térfogat; ACE: (angiotensin-converting enzyme) angiotenzinkonvertáló enzim. * p<0,05 † p<0,01 a JTSZB-betegekhez képest

Elektrokardiogram

A betegek bevonásának időpontjában standard 12 elvezetéses EKGvizsgálatot végeztünk, amelyet a Rochester EKG-alaplaboratóriumában központilag elemeztünk. Az intraventricularis ingerületvezetési zavarok meghatározására az Egészségügyi Világszervezet által jóváhagyott kritériumokat alkalmaztuk.18,19 A BTSZB fennállását a 130 ms-os QRS-időtartam; V1-ben látható QS- vagy rS-komplexumok; az I-, a VL-, V5vagy V6-elvezetésekben észlelhető széles (gyakran bevágott vagy elmo-


7/13/11

4:30 PM

Page 3

Zareba és mtsai A

0,5 Nem kiigazított p=0,106

Nem kiigazított p<0,001

ICD kezelési ág

CRT-D kezelési ág

0,4 A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége

0,4 BTSZB

si ezeté rületv s inge ri la u entric zavar Intrav

0,3

0,2

JTSZB 0,1

0,0

BTSZB 0,3

Intraventricularis ingerületvezetési zavar

0,2 BTSZB

0,1

0,0 0,5

0,0

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0

0,5

1,0

1,5

Évek Kockázatnak kitett betegek 520 BTSZB JTSZB 92 Intraventricularis ingerületvezetési zavar 117

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek

436 (0,12) 78 (0,11)

274 (0,24) 51(0,17)

134 (0,32) 23 (0,19)

105 (0,08)

62 (0,18)

25 (0,23)

Kockázatnak kitett betegek 761 BTSZB 136 JTSZB Intraventricularis ingerületvezetési zavar 191

C

700 (0,06) 119 (0,10)

491 (0,12) 86 (0,18)

220 (0,16) 42 (0,23)

166 (0,13)

94 (0,23)

35 (0,33)

D 0,3


Nem kiigazított p=0,027

ICD kezelési ág

0,2

BTSZB 0,1 JTSZB Intraventricularis ingerületvezetési zavar

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

A halál valószínûsége


3

B 0,5

A szívelégtelenség vagy halál valószínûsége

A kardiális reszinkronizációs kezelés

CRT-D kezelési ág

0,2 Intraventricularis ingerületvezetési zavar JTSZB 0,1 BTSZB 0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

Évek Kockázatnak kitett betegek 520 BTSZB JTSZB 92 Intraventricularis ingerületvezetési zavar 117

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek

487 (0,02) 86 (0,02)

336 (0,06) 58 (0,07)

176 (0,08) 24 (0,07)

111 (0,03)

71 (0,03)

28 (0,04)

Kockázatnak kitett betegek BTSZB 761 734 (0,02) JTSZB 136 128 (0,03) Intraventricularis ingerületvezetési zavar 191 183 (0,04)

534 (0,03) 98 (0,06)

247 (0,07) 44 (0,12)

113 (0,07)

43 (0,15)

1. ábra. A szívelégtelenség vagy halál (felül) és a halál (alul) kumulatív valószínûsége a QRS-morfológia alapján a Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat–Kardiális reszinkronizációs kezelés (MADIT-CRT) vizsgálat implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD) kezelési ágában és a kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral (CRT-D) kezelési ágában. Rövidítések: BTSZB: Bal-Tawara-szár-blokk; JTSZB: Jobb-Tawara-szár-blokk.

sott) R-hullámok; és a V5- és V6-elvezetésekben hiányzó q-hullámok alapján mondtuk ki. A JTSZB diagnózisának felállításához ≥130 ms-os QRS-időtartam; V1-ben vagy V2-ben látható rsr’-, rsR’-, rSR’- vagy qRkomplexumok; illetve bizonyos esetekben az I-, V5- és V6-elvezetésekben látható széles és bevágott R-hullám és széles S-hullámok voltak szükségesek. A nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar diagnózisa akkor volt kimondható, ha kiszélesedett, ≥130 ms hosszúságú QRS volt látható a BTSZB vagy JTSZB jellemzői nélkül.

A klinikai és echokardiográfiás adatok gyűjtése

A vizsgálat kezdetén gyűjtött klinikai adatok közé tartoznak a beteg demográfiai jellemzői; a cardiomyopathia okára vonatkozó adatok (ischaemiás vagy nem ischaemiás); a NYHA-stádium; a QRS időtartama; a kórtörténetben szereplő diabetes, hypertonia vagy revascularisatiós kezelés; bal kamrai ejekciós frakció; a hatperces járásteszten megtett távolság; és a laboratóriumi változók, például karbamid-, kreatinin- és agyi natriureticuspeptid- (BNP-) szint. A vizsgálatba történő bevonás időpontjában és az egyéves utánkövetést követően echokardiográfiás vizsgálatot végeztünk a CRT-D-ág 748 betegénél és az ICD-ágba sorolt 622 betegnél, majd a vizsgálat eredményét központilag a Brigham and Woman’s Hospital (Boston, MA) központi echokardiográfiás laboratóriumában elemezték. A CRT-D-beültetésen átesett betegek esetében az utánkövetés során készített echokardiográfiás képek bal kamrai pacemakeringerlés mellett készültek. Az echokardiográfiás paraméterek elemzése során a bal kamrai végdiasztolés térfogatra, a bal kamrai ejekciós frakcióra és a bal pitvar térfogatára összpontosítottunk. A beteg testfelületének megfelelő kiigazítás után indexértékekként meghatároztuk a bal kamrai térfogatokat is. Ezeket a térfogatokat a kétüregi és négyüregi metszetek alapján számított értékek átlaga alapján becsültük meg a Simpson-módszer segítségével.

Statisztikai vizsgálatok

A klinikai jellemzőket bemutató változókat a folytonos változók esetén Wilcoxon-próba (Wilcoxon rank sum test), a kategorikus változók esetén χ2-próba segítségével hasonlítottuk össze. A QRS morfológiája és a

kimenetel közötti összefüggés vizsgálatára, valamint a CRT-D- és a kizárólagos ICD-kezelés hatásának összehasonlítására a túlélés Kaplan– Meier-becslőszámát használtuk, míg a valószínűségi értékek meghatározására a log-rank próbát alkalmaztuk. Cox regressziós modellel hasonlítottuk össze a CRT-D- és a kizárólagos ICD-kezelés hatását az előre meghatározott elsődleges és másodlagos kimeneteli változókra.20,21 A legfontosabb számítások elvégzése során az ischaemia jelenléte alapján kategorizáltuk a betegeket, és a klinikai kovariánsok alapján kiigazítást végeztünk. Nem végeztünk kiigazítást akkor, amikor a BTSZB-s és nem BTSZB-s csoportok között hasonlítottuk össze a CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés hatását. Minden számítást a kezelni szándékozott (ITT – intent-to-treat) populáción végeztünk el, a végpontokra vonatkozó adatokat 2009. június 23-ig gyűjtöttük. A QRS-morfológia és a CRTD-kezelés közötti kölcsönhatás jellegét is vizsgáltuk a különböző végpontok esetében. Az echokardiográfiás paraméterek változását a vizsgálat kezdetétől az egyéves utánkövetésig az összetartozó adatok közötti különbségek összehasonlítására szolgáló Wilcoxon-próba segítségével határoztuk meg. Mivel ezek a számítások az eredeti vizsgálati protokoll alapján másodlagosan történtek, és számos statisztikai vizsgálatot elvégeztünk, az összes valószínűségi értéket döntően leíró jellegűnek kell tekinteni. A számítások a MADIT-CRT adatbázis 4.0-s változatán a SAS szoftver (9.2 változat) segítségével történtek.

Eredmények

A vizsgált betegek klinikai jellemzői A MADIT-CRT vizsgálatba bevont 1820 beteg közül kettő esetében hiányzott az EKG-görbe, egy beteg esetében pedig kamrai pacemakeringerlés mellett történt meg az EKG-vizsgálat; így a jelenlegi számításokba 1817 olyan beteget vontunk be, akinél elérhető volt a sinusrhythmus fennállását igazoló EKG-görbe. Közülük 1281 beteg (70%) esetében észleltünk BTSZB-t, 228 beteg (13%) esetében észleltünk JTSZB-t és 308 betegnél (17%) állt fenn nem specifikus intraventricu-


4

7/13/11

4:31 PM

Page 4

Circulation – Magyar Kiadás 2011. március A

B 0,5

0,5


BTSZB



Nem kiigazított p<0,001 0,4

0,3

Csak ICD

0,2

0,1 CRT-D

Nem BTSZB

0,4 CRT-D

0,3

0,2 Csak ICD 0,1

0,0

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0

0,5

1,0

1,5

Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 520 CRT-D 761 C

436 (0,12) 700 (0,06)

274 (0,24) 491 (0,12)

Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 209 183 (0,09) CRT-D 327 285 (0,11)

134 (0,32) 220 (0,16)

0,5

2,5

3,0

3,5

113 (0,18) 180 (0,21)

48 (0,21) 77 (0,28)

0,5 D



JTSZB 0,4

0,3



2,0 Évek

Évek

CRT-D

0,2 Csak ICD 0,1

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

CRT-D 0,3

0,2 Csak ICD 0,1

0,0 0,0

0,5

1,0

78 (0,11) 119 (0,10)

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek

Évek Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 92 CRT-D 136


0,4

51 (0,17) 86 (0,18)

23 (0,19) 42 (0,23)

Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 117 105 (0,08) CRT-D 191 166 (0,13)

62 (0,18) 94 (0,23)

25 (0,23) 35 (0,33)

2. ábra. A szívelégtelenség vagy halál kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [CRT-D] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-Tawara-szár-blokk (BTSZB), nem BTSZB, jobb-Tawara-szár-blokk (JTSZB) és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat–Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban.

laris ingerületvezetési zavar. Az utóbbi két csoport, amelyeket összefoglalóan nem BTSZB-s csoportnak nevezünk, összesen 536 betegből (30%) állt. A BTSZB-ben, nem BTSZB-ben, JTSZB-ben és nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek klinikai jellemzőit az 1. táblázatban mutatjuk be. A BTSZB-ben szenvedő betegek klinikai profilja szignifikánsan különbözött a nem BTSZB-ben szenvedő betegekétől. A BTSZB-ben szenvedő betegek között nagyobb számban voltak nők, gyakrabban volt észlelhető körükben nem ischaemiás cardiomyopathia, szélesebb volt a QRSkomplexus, alacsonyabb volt az ejekciós frakció értéke, alacsonyabb agyi natriureticuspeptid-értékek voltak kimutathatók és magasabb bal kamrai végdiasztolés és végszisztolés térfogatértékek voltak mérhetők, mint a nem BTSZB-s csoportban. A JTSZB-ben és a BTSZB-ben, illetve a nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban és a BTSZB-ben szenvedő betegcsoportok páronkénti összehasonlítása hasonló tendenciát igazolt, bár a nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő csoport bal kamrai ejekciós frakciója és bal kamrai térfogatai hasonlóak voltak a BTSZB-ben szenvedő betegekben észleltekhez (1. táblázat).

Az egyváltozós elemzések során használt elsődleges és másodlagos végpontok Szívelégtelenség súlyosbodásából és halálozásból álló elsődleges végpontok kumulatív valószínűségét, valamint a halálozást mint másodlagos végpontot a fent felsorolt ingerületvezetési csoportokra lebontva az 1. ábrán mutatjuk be. A vizsgálat ICD-ágában a BTSZB-ben szenvedő betegek körében a

harmadik évben nem szignifikáns mértékben magasabb volt az elsődleges végpontok kockázata, mint a JTSZB-ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében (32% vs. 19% vs. 23%). A mortalitási arány nem különbözött a BTSZB-ben, JTSZB-ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő csoportok között (8% vs. 7% vs. 4% a harmadik évben). A CRT-D-ágban az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében szignifikánsan magasabb volt az elsődleges végpontok (33% vs. 23% vs. 16%), illetve a mortalitás (15% vs. 12% vs. 7%) kockázata, mint a BTSZB-ben és a JTSZB-ben szenvedő betegek körében. A QRS-morfológia alapján kialakított vizsgálati alcsoportokban a CRT-D- és a kizárólagos ICD-kezelés hatásainak tanulmányozása során az igazolódott, hogy a BTSZB-ben szenvedő betegek esetében szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent az elsődleges végpontok kialakulása a CRT-D-kezelés kapcsán, mint a kizárólagos ICD-kezelés esetében (2. ábra). A JTSZB-ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek, valamint a nem BTSZB-ben szenvedő betegek teljes csoportja esetében nem igazolódott klinikai előny, viszont úgy tűnt, hogy a CRT-D-csoport esetében a kockázat magasabb volt, mint a kizárólag ICD-kezelésben részesülő csoportban. A BTSZB-ben szenvedő betegek csoportjában a halálozás kockázata nem különbözött a CRT-D- és a kizárólagos ICDkezelés esetén (3. ábra). A BTSZB-ben szenvedő betegek körében azonban alacsonyabbnak tűnt a mortalitási arány, míg a nem BTSZB-ben szenvedők esetében a CRT-D-kezelés során nem szignifikáns mértékben magasabb halálozási arány volt kimutatható, és ez utóbbi emelkedés elsősorban az intra-


7/13/11

4:31 PM

Page 5

Zareba és mtsai

0,5


0,5

BTSZB

0,4


Nem BTSZB


0,4

0,3 0,2 0,1

Csak ICD

0,3 0,2 CRT-D 0,1

CRT-D 0,0

Csak ICD

0,0 0,5

0,0

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0

0,5

1,0

1,5

Évek Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 520 761 CRT-D

487 (0,02) 734 (0,02)

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek

336 (0,06) 534 (0,03)

Kockázatnak kitett betegek 197 (0,02) Csak ICD 209 327 311 (0,03) CRT-D

176 (0,08) 247 (0,07)

C

129 (0,04) 211 (0,06)

52 (0,05) 87 (0,14)

D 0,5


0,5

JTSZB


Intraverticularis ingerületvezetési zavar

0,4 A halál valószínûsége

0,4 A halál valószínûsége

5

B

A



0,3 0,2 CRT-D 0,1

0,3 0,2

CRT-D

0,1

Csak ICD Csak ICD

0,0

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0

0,5

1,0


86 (0,02) 128 (0,03)

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek 58 (0,07) 98 (0,06)

24 (0,07) 44 (0,12)

Kockázatnak kitett betegek 111 (0,03) Csak ICD 117 183 (0,04) CRT-D 191

71 (0,03) 113 (0,07)

28 (0,04) 43 (0,15)

3. ábra. A halál kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [CRT-D] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-Tawara-szár-blokk (BTSZB), nem BTSZB, jobb-Tawara-szár-blokk (JTSZB) és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat–Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban.

ventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben jelentkezett. A kezelést igénylő kamrai tachycardiából vagy kamrafibrillációból, illetve halálból álló kombinált végpont kockázata a CRT-D-kezelés esetén szignifikánsan csökkent a kizárólag ICD-kezeléshez képest a BTSZB-ben szenvedők körében (4. ábra), de ennél a kombinált végpontnál nem szignifikáns emelkedés volt a CRT-D-kezelés esetén az ICD-kezeléshez képest a nem BTSZB-s csoportba tartozók körében. Hasonló tendenciát figyeltünk meg a megfelelő ICD-sokkot igénylő kamrafibrillációból és a halálból álló kombinált végpont vizsgálatakor is (ezeket az adatokat nem mutatjuk be).

A többváltozós elemzések során használt elsődleges és másodlagos végpontok A 2. táblázatban bemutatjuk az elsődleges és másodlagos végpontokra vonatkozó esélyhányadosokat és a kölcsönhatás valószínűségének értékét a klinikai kovariánsokkal történt kiigazítást követően. A CRT-D-kezelésben részesülő BTSZB-s betegekben 53%-os csökkenés (esélyhányados 0,47; p<0,001) volt kimutatható az elsődleges végpont (szívelégtelenség súlyosbodása vagy halál) fellépésének kockázatában a kizárólag ICD-kezelésben részesülő BTSZB-s betegekhez képest. A nem BTSZB-s betegeknek nem származott klinikai haszna a CRT-D-kezelésből (esélyhányados 1,24 p=0,257). A kölcsönhatás valószínűségi értéke <0,001 volt. A CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés összehasonlítása során a vonatkozó esélyhányados a JTSZB-s betegek esetében 0,99 (p=0,969), az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek esetében pedig 1,44 (p=0,143) volt. A beválasztást végző vizsgálóközpont és az ischaemiás eredet alapján további alcsopor-

tokat alakítottunk ki, ezt követően a klinikai kovariánsoknak megfelelő kiigazítás nélkül hasonló eredményeket kaptunk (az adatokat nem mutatjuk be). Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő 308 beteg közül 191 személynél BTSZB-szerű QRS-morfológia volt látható, amelynek jellemzői a döntően negatív QRSmorfológia V1 és V3/V4 közötti elvezetésekben, Q-hullámok jelenléte a V5/V6 elvezetésekben, és a jelentős ingerületvezetési zavar hiánya a V5- és V6-elvezetésekben. Amikor összevontuk a BTSZB-s betegeket az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek csoportjába tartozó, BTSZBszerű QRS-morfológiát mutató betegekkel, a CRT-D és ICD összehasonlításának esélyhányadosa 0,47-ról csak 0,55-ra változott (p<0,001, 95%-os konfidenciaintervallum 0,44–0,70), ami arra utal, hogy még ekkor is igen szignifikáns csökkenés volt észlelhető az elsődleges végpont kockázatában. Az egyes végpontokra – mint halál, szívelégtelenség súlyosbodása, kamrai tachycardia/kamrafibrilláció vagy kamrafibrilláció, valamint a különböző arrhythmiás szövődmények összevonva, a halál vizsgálata nélkül – vonatkozó esélyhányados a 2. táblázatban látható. Ennek megfelelően a CRT-D-kezelésben részesülő BTSZB-s betegekben szignifikáns csökkenés volt észlelhető ezeknek a végpontoknak a gyakoriságában, a halál kivételével, amelynek esetében a valószínűség értéke nem érte el a szignifikancia határát. A nem BTSZB-s betegekben a CRT-D-kezelés nem hozott klinikai előnyöket a fenti másodlagos végpontok tekintetében. A fenti szövődmények kialakulásának kockázata az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben magasabbnak tűnt, de ez a különbség nem bizonyult szignifikánsnak.


6

7/13/11

4:31 PM

Page 6

Circulation – Magyar Kiadás 2011. március B

A Nem kiigazított p<0,001

0,5

BTSZB A KT/KF vagy halál valószínûsége

A KT/KF vagy halál valószínûsége

0,5 0,4

Csak ICD 0,3 0,2

CRT-D

0,1


Nem BTSZB

0,4

CRT-D

0,3 Csak ICD 0,2 0,1

0,0

0,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

0,0

0,5

1,0

1,5

Kockázatnak kitett betegek Csak ICD 520 CRT-D 761

277 (0,24) 470 (0,15)

D


A KT/KF vagy halál valószínûsége


131 (0,31) 201 (0,23)

0,3 CRT-D Csak ICD 0,2

0,1

0,0 0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

77 (0,12) 111 (0,16)

3,0

3,5

3,5

46 (0,23) 78 (0,25)

36 (0,30) 60 (0,39)

Intraverticularis ingerületvezetési zavar

0,4 CRT-D 0,3 Csak ICD

0,2 0,1 0,0 0,0

0,5

1,0


99 (0,23) 163 (0,28)


0,4

0,0

2,5

0,5

JTSZB A KT/KF vagy halál valószínûsége

C

430 (0,14) 684 (0,08)

2,0 Évek

Évek

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Évek 15 (0,28) 32 (0,34)


53 (0,24) 85 (0,30)

21 (0,33) 28 (0,43)

4. ábra. Az implantálható cardioverter-defibrillátor (ICD-) kezelést igénylô kamrai tachycardiából (KT) vagy kamrafibrillációból (KF), illetve halálból álló kombinált végpont kumulatív valószínûsége a kezelés (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [CRT-D] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) alapján bal-Tawara-szár-blokk (BTSZB), nem BTSZB, jobb-Tawara-szár-blokk (JTSZB) és intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén a MADIT-CRT (Multicentrikus automatadefibrillátor-implantációs vizsgálat–Kardiális reszinkronizációs kezelés) vizsgálatban.

A BTSZB-s és nem BTSZB-s betegek az alcsoportok vizsgálata során Amikor a két nem között hasonlítottuk össze a CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés hatását a QRS időtartamára, a nők esetében következetesen alacsony (nem igazított) esélyhányadost láttunk a QRS időtartama alapján létrehozott kategóriák mindegyikében (3. táblázat); a <160 ms-os QRS-sel rendelkező férfiak esetében azonban csak korlátozott előnyök voltak észlelhetők, vagy egyáltalán nem észleltünk előnyt a CRT-Dkezelés kapcsán. A QRS morfológiájára összpontosító számítások során a BTSZB-ben szenvedő férfiaknál és nőknél egyaránt szignifikánsan előnyösebbnek bizonyult a CRT-Dkezelés, a kockázat csökkenése a nők esetében kifejezettebb volt, mint a férfiak körében (a kölcsönhatásra vonatkozó p=0,006). A CRT-D-kezelés nem hozott klinikai előnyöket a nem BTSZB-s mintát mutató QRS-komplexumokkal rendelkező férfiak és nők esetében sem, és úgy tűnt, hogy az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők esetében magasabb a kezelés következtében kialakuló károsodás kockázata. A nemen kívül az első jelentésben meghatározott, az életkor, NYHA-stádium, ≥150 ms QRS-időtartam, bal kamrai térfogatok és bal kamrai ejekciós frakció alapján kialakított alcsoportokon végzett további vizsgálatok egybehangzó eredményeket mutattak, amelyek szerint a CRT-D-kezelés a kizárólagos ICD-kezeléshez képest a BTSZB-ben szenvedő betegek minden alcsoportjában következetesen előnyösnek bizonyult a klinikai gyakorlatban (5. ábra). A nem BTSZB-s betegek esetében a vizsgált alcsoporttól függetlenül nem találtunk a CRT-D-kezelés klinikai előnyeire utaló bizonyítékot (5. ábra).

A CRT-D-kezelés szövetátépülést okozó hatásai a BTSZB-s és nem BTSZB-s betegek körében A 4. táblázatban bemutatjuk az echokardiográfiás paraméterek változását a vizsgálat kezdetén, a beültetés előtt végzett kivizsgálás és az első év között a BTSZB-s és nem BTSZB-s mintázatot mutató QRS-komplexussal rendelkező vizsgált betegek körében. A CRT-D-kezelésben részesülő BTSZB-s betegek körében a (folyamatos változónak tekintett) bal kamrai térfogatok szignifikánsan jelentősebb csökkenése volt észlelhető, mint a nem BTSZB-s betegek esetében. A bal kamrai végszisztolés térfogat átlagos csökkenése a CRT-D-ágban 35% volt a BTSZB-s és 26% volt a nem BTSZB-s betegekben, a bal kamrai végdiasztolés térfogat átlagos csökkenése pedig 23%, illetve 16% volt (p<0,001 mindkét összehasonlítás esetén). A BTSZB-s betegek körében hasonlóképpen szignifikánsan jobban csökkent az ejekciós frakció abszolút értéke, mint a nem BTSZB-s betegek esetében (12% vs. 9%, p<0,001). A bal pitvar térfogata szintén szignifikáns csökkenést mutatott. A CRT-D-kezelésben részesülő nem BTSZB-s betegek térfogatai szignifikáns mértékben (p<0,001) javultak a kizárólag ICD-kezelésben részesülőkhöz képest minden paraméter tekintetében. Ezek a csökkenések a JTSZB-s és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben egyaránt jelen voltak (az adatokat nem mutatjuk be). Az echokardiográfiás értékeknek a CRT-D-kezelés által indukált, szétválasztott értékeinek összehasonlítását a 4. táblázatban szintén bemutatjuk. Az echokardiográfiás vizsgálat eredményei alapján javulást mutató betegek szétválasztott vizsgálatát a fő klinikai kovariánsok alapján végzett kiigazítás után végeztük el. A nem, ischaemiás állapot, szívelégtelenség miatti korábbi kezelés, a szétválasztott bal kamrai vég-


7/13/11

4:31 PM

Page 7

Zareba és mtsai


7

2. táblázat. A CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés esélyhányadosa a klinikai végpontok elôrejelzésében a QRS-morfológia alapján Végpontok

BTSZB (n=1281)

Nem BTSZB (n=536)

A kölcsönhatásra vonatkozó p-érték

JTSZB (n=228)

A kölcsönhatásra Intraventricularis A kölcsönhatásra vonatkozó ingerületvezetési vonatkozó p-érték zavar (n=308) p-érték

Szívelégtelenség vagy halál (n=377) Esélyhányados 95% CI

p

0,47

1,24

0,99

1,44

0,37—0,61

0,85—1,81

0,55—1,79

0,88—2,36

<0,001

0,257

<0,001

0,969

0,025

0,143

<0,001

Szívelégtelenség (n=323) Esélyhányados 95% CI

p

0,41

1,23

0,88

1,31

0,31—0,54

0,76—1,68

0,46—1,67

0,78—2,18

<0,001

0,559

<0,001

0,690

0,035

0,306

<0,001

Halál (n=127) Esélyhányados 95% CI

p

0,75

1,79

1,53

2,00

0,49—1,16

0,90—3,57

0,54—4,37

0,80—5,02

0,196

0,097

0,67

1,11

0,52—0,87

0,77—1,60

0,002

0,574

0,54

1,24

0,33—0,87

0,58—2,66

0,011

0,585

0,69

1,21

1,26

1,18

0,55—0,87

0,87—1,69

0,74—2,15

0,77—1,79

0,002

0,254

0,037

0,423

0,219

0,139

0,060

KT/KF (n=365) Esélyhányados 95% CI

p

1,13

1,09

0,62—2,08 0,028

0,685

0,69—1,71 0,121

0,723

0,073

KF (n=98) Esélyhányados 95% CI

p

0,94

1,32

0,21—4,19 0,070

0,932

0,54—3,25 0,488

0,544

0,084

KT/KF/halál (n=452) Esélyhányados 95% CI

p

0,006

0,393

0,041

0,453

0,029

KF/halál (n=452) Esélyhányados 95% CI

p

0,63

1,41

1,35

1,43

0,45—0,88

0,84—2,36

0,58—3,17

0,74—2,74

0,007

0,192

0,011

0,486

0,103

0,284

0,029

Rövidítések: CRT-D: (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) Kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; BTSZB: bal-Tawara-szár-blokk; JTSZB: jobb-Tawara-szár-blokk; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; KT: kamrai tachycardia; KF: kamrafibrilláció. A p-érték a BTSZB és nem BTSZB, BTSZB és JTSZB, illetve JTSZB és intraventricularis ingerületvezetési zavar közötti kölcsönhatásra vonatkozik. Az adott végpontoknál bemutatjuk azon betegek számát, akiknél a szóban forgó végpont kialakult. * A modellt nem, ischaemiás vagy nem ischaemiás cardiomyopathia, szívelégtelenség miatti korábbi kórházi kezelés, 150 ms-ot meghaladó QRS, bal kamrai ejekciós frakció és bal kamrai végszisztolés térfogat alapján kiigazítottuk.

diasztolés térfogat és ejekciós frakció CRT-D-kezelés által kiváltott változása szignifikáns mértékben különbözött a BTSZB-s és a nem BTSZB-s betegek körében. Bár a bal kamrai végdiasztolés térfogat és bal pitvari térfogat szétválasztott értéke hasonló tendenciát mutatott, ezek a klinikai változókkal végzett igazítás után nem érték el a szignifikancia szintjét. Megvizsgáltuk a hemodinamikai javulást, vagyis a >15%-os bal kamrai végdiasztolés térfogatcsökkenést mutató betegek és az elsődleges végpontok közötti kapcsolatot a nem BTSZB-s betegek körében is. Egyetlen igen jelentős, vagyis 30% feletti csökkenést mutató beteget találtunk. A CRT-D- és az ICD-kezelés esélyhányadosa a javulást nem mutató nem BTSZB-s betegek esetében 1,81 (p=0,189, 95%-os konfidenciaintervallum 0,75–4,39), míg a javulást mutató nem BTSZB-s betegek esetében 2,43 volt (p=0,156, 95%-os konfidenciaintervallum 0,71–8,27). Ezek alapján a nem BTSZB-s

betegek között sem a hemodinamikai javulást mutató személyeknél, sem a hemodinamikai javulást nem mutató személyeknél nem hozott klinikai előnyt a CRT-D-kezelés.

Megbeszélés

Jelen vizsgálatunk elsődleges eredménye az volt, hogy azon szívelégtelenségben szenvedő betegek számára, akiknek EKG-ja BTSZB-s mintázatú és QRS-komplexusuk széles (≥130 ms), szignifikáns mértékben hasznosabb a CRT-kezelés, mint a nem BTSZB-s QRS-morfológiát (JTSZB-t és intraventricularis ingerületvezetési zavart) mutatók számára. A CRT-D-kezelésnek a BTSZB-s betegek körében kimutatható előnye a szívelégtelenség súlyosbodásának és halálozás kockázatának 53%-os csökkenését jelenti a kizárólagos ICDkezeléshez képest. Emellett szignifikánsan csökkent a másodlagos végpontok, mint a szívelégtelenség súlyosbodása, az


8

7/13/11

4:31 PM

Page 8


3. táblázat. A CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés esélyhányadosa az elsôdleges végpontra vonatkozóan a QRS-morfológia és -idôtartam alapján a két nemben Férfiak

Nôk

n

Esélyhányados (95% CI)

p

n

Esélyhányados (95% CI)

p

<140 ms

240

1,69 (0,97—2,95)

140—159 ms

465

0,77 (0,52—1,12)

0,063

61

0,20 (0,06—0,66)

0,008

0,164

178

0,31 (0,15—0,63)

0,001

160—179 ms

417

≥ 180 ms

242

0,51 (0,33—0,79)

0,003

153

0,42 (0,19—0,94)

0,036

0,50 (0,28—0,89)

0,019

61

0,33 (0,09—1,23)

0,100

BTSZB*

887

0,56 (0,42—0,75)

<0,001

394

0,25 (0,15—0,41)

<0,001

Nem BTSZB

477

1,25 (0,84—1,85)

0,273

59

1,55 (0,41—5,88)

0,516

JTSZB

210

0,94 (0,52—1,72)

0,841

18

NA


267

1,49 (0,89—2,52)

0,133

41

1,31 (0,33—5,26)

Végpontok QRS-idôtartam

QRS- morfológia

0,701

Rövidítések: CRT-D: (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; ICD: implantálható cardioverter-defibrillátor; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; BTSZB: bal-Tawara-szár-blokk; JTSZB: jobb-Tawara-szárblokk; NA: nincs adat. A nem kiigazított esélyhányadosokat mutatjuk be. *p=0,006 a férfiakban észlelhetô 0,56-os és a nôkben észlelhetô 0,25-ös esélyhányados összehasonlítása során (az esélyhányadosok közötti különbségek a többi QRS-kategória esetében nem szignifikánsak a két nem között).

ICD-kezelést igénylő kamrai tachycardiából/kamrafibrillációból álló kombinált végpont és az ICD-kezelést igénylő kamrafibrillációból és halálból álló kombinált végpont, valamint a kamrai tachycardia/kamrafibrilláció és csak a kamrafibrilláció kialakulásának gyakorisága is. A nem BTSZB-s betegeknek nem származott klinikai haszna a CRT-D-kezelésből, sőt, úgy tűnt, hogy az elsődleges és másodlagos végpontok gyakorisága nem szignifikáns mértékben emelkedik is. A CRT-D-kezelésnek a BTSZB-s betegek körében észlelt klinikai előnyeire vonatkozó eredmények a MADIT-CRT vizsgálatnak a nem, életkor, NYHA-stádium, ischaemiás vagy nem ischaemiás eredet, QRS-időtartam és a vizsgálat kezdetén mért hemodinamikai állapot alapján vizsgált teljes betegpopulációjában következetesen jelen voltak. Mostani eredményeink azt igazolták, hogy a CRT-kezelésnek az echokardiográfiás vizsgálat alapján mérhető átépülést okozó hatása a BTSZB-s betegek körében szignifikáns mértékben kifejezettebb volt, mint a nem BTSZB-s betegekben. Érdekes módon a CRT-kezelés a nem BTSZB-s betegek esetében szintén hozzájárult a mért térfogatok szignifikáns csökkenéséhez és az ejekciós frakció emelkedéséhez, annak ellenére, hogy a mérésre kerülő, szívvel kapcsolatos végpontok esetében nem alakult ki kedvező klinikai hatás. A térfogatok csökkenése és az ejekciós frakció javulása a nem BTSZB-s betegek körében nem eredményezte az akut szívelégtelenség gyakoriságának csökkenését. A QRS morfológiájával és a CRT-kezelés eredményességével kapcsolatban végzett korábbi vizsgálatok közül megemlítendő Bristow és munkatársainak7 munkája, akik a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure – A gyógyszeres kezelés, pacemakerbeültetés és a defibrillálás összehasonlítása a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében) vizsgálatban azt találták, hogy nem volt szignifikáns különbség az elsődleges és másodlagos végpontok kockázatában a vizsgált populáció 70%-át kitevő BTSZB-s betegek és a vizsgált

populáció fennmaradó része (amelybe a JTSZB-s és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek tartoztak) között, azonban a CRT-kezelésben részesülő BTSZB-s betegek mortalitása alacsonyabbnak tűnt, mint azoké, akik kizárólag gyógyszeres kezelést kaptak. Csak néhány, egy vizsgálóközpontra korlátozódó vizsgálatra került eddig sor. Iler és munkatársai22 337, CRT-kezelésen átesett beteget vizsgáltak és követtek átlagosan 27 hónapon keresztül, vizsgálatuk során a halál és a szívtranszplantáció voltak az elsődleges végpontok. A betegek 45%-ában volt észlelhető BTSZB-s minta, azonban a BTSZB-s minta nem bizonyult prediktív értékűnek a halálozás szempontjából. Adelstein és Saba16 egy 636 betegből álló retrospektív kohorszot vizsgáltak, amelynek tagjainál BTSZB (65%), pacemakeringerléssel kiváltott QRS (26%) és JTSZB (10%) volt észlelhető, és azt találták, hogy a BTSZB-s betegek hároméves túlélése szignifikánsan jobb volt, mint a JTSZB-s betegeké, és a BTSZB-ben szenvedő betegek túlélése jobbnak tűnt, mint a pacemakeringerléssel kiváltott QRS-sel élő betegeké. Wokhlu és munkatársai17 egy hasonló vizsgálatról számoltak be, amelyben 338, újonnan megkezdett CRT-kezelésben részesülő beteg vett részt; a betegek 67%-a BTSZB-ben, 11%-a JTSZB-ben, 13%-a intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedett, 9%-uknál pedig keskeny QRS volt kimutatható. Az átlagosan 2,6 éves utánkövetés ideje alatt a JTSZB-ben szenvedők túlélése szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a BTSZB-ben szenvedők túlélése, és az intraventricularis ingerületvezetési zavar esetén alacsonyabbnak tűnt, mint a JTSZB esetén. Gervais és munkatársai23 beszámoltak a CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure – Kardiális reszinkronizáció szívelégtelenségben) vizsgálat adatainak további elemzéséről, amelynek során azt találták, hogy JTSZB esetén magasabb a szívelégtelenség és halál kockázata. Kronborg és munkatársai24 659, CRT-kezelésen átesett, döntően NYHA III. stádiumú szívelégtelenségben szenvedő beteget vizsgáltak, akiknek 65%-a CRT-, 35%-a CRT-D-beültetésen esett át, és azt találták, hogy a BTSZB-


7/13/11

4:31 PM

Page 9

Zareba és mtsai BTSZB Életkor <65 ≥65 Nem férfi nő

186/887 69/394

31/143 115/420 109/718

LVEF ≤25% >25%

52/168 201/1106

LVEsV ≤170 ml >170 ml

118/654 135/620

LVEDV ≤240 ml >240 ml

Összes beteg

NEM BTSZB

Életkor <65 ≥65 Nem férfi nő

NYHA-stádium Ischaemiás, I. stádium Ischaemiás, II. stádium Nem ischaemiás, II. stádium

QRS-időtartam <150 ms ≥150 ms

76/300 179/981

126/660 127/614

255/1281 Események/ betegek száma 46/244 76/292 111/477 11/59

22/120 74/314 26/102 71/343 51/193

LVEF ≤25% >25%

12/31 110/502

LVESV ≤170 ml >170 ml

63/313 59/220

LVEDV ≤240 ml >240 ml

Összes beteg

9

Esélyhányados

Események/ betegek száma 99/606 156/675

NYHA stádium Ischaemiás, I. stádium Ischaemiás, II. stádium Nem ischaemiás, II. stádium

QRS-időtartam <150 ms ≥150 ms


61/315 61/218

122/536 0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,5

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

5. ábra. Az elsôdleges végpont (szívelégtelenség vagy halál) relatív kockázata kezelési módonként (kardiális reszinkronizációs kezelés defibrillátorral [CRT-D] vagy csak implantálható cardioverter-defibrillátor [ICD]) kiválasztott klinikai jellemzôk alapján bal-Tawara-szár-blokkban (BTSZB; felül) és nem bal-Tawara-szár-blokkban (nem BTSZB; alul) szenvedô betegek esetén. Rövidítések: NYHA: New York Heart Association; LVEF: (left ventricular ejection fraction) bal kamrai ejekciós frakció; LVEDV: (left ventricular enddiastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat.

ben szenvedő betegek esetében magasabb volt a mortalitás, mint a JTSZB-ben szenvedő vagy bal kamrai pacemakeringerlésben részesülő betegek körében. Jelen vizsgálatunkba kevésbé súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeket vontunk be, valamint minden beteg esetében alkalmaztunk defibrillátort. Eredményeink szerint a CRT-D-kezelési ágban a

BTSZB-s betegek mortalitása alacsonyabb volt, mint a JTSZB-s és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegeké. A fenti kohorszok mindegyikében a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek domináltak, akiknél a CRT-készülék beültetésére klinikailag igazolt indikáció miatt került sor. A kevésbé súlyos szívelégtelenségben


10

7/13/11

4:31 PM

Page 10


4. táblázat. Az echokardiográfiás paraméterek változása a CRT-D-kezelésben részesülô BTSZB-s és nem BTSZB-s betegeknél egy év után BTSZB ICD (n=443)

BTSZB CRT-D (n=532)

Nem BTSZB ICD (n=179)

Nem BTSZB CRT-D (n=216)

p, BTSZB CRT-D vs. nem BTSZB CRT-D†

—14,8±14,5

—56,7±34,1

—14,4±14,2

—41,0±28,13

<0,001

Százalékos változás

—5,9±5,7

—22,5±11,4

—5,9±5,7

—16,4±10,5

<0,001

>15%-os változást mutató betegek száma

23 (5%)

390 (73%)

10 (6%)

119 (55%)

<0,001 (0,002)

Abszolút változás

—18,3±16,5

—62,1±31,5

—17,5±16,1

—45,7±27,3

<0,001


—10,1±8,8

—34,8±14,8

—10,2±9,3

—26,3±15,0

<0,001


119 (27%)

493 (93%)

50 (28%)

188 (87%)

0,010 (0,078)

3,4±3,0

11,9±5,1

3,4±3,1

8,8±4,9

<0,001

111 (25%)

492 (92%)

56 (31%)

176 (81%)

<0,001 (0,002)

Abszolút változás

—9,3±7,4

—26,3±11,5

—9,8±8,6

—22,7±12,5

<0,001


—9,9±7,5

—29,4±12,0

—10,2±8,3

—25,2±12,2

<0,001


99 (22%)

471 (89%)

34 (19%)

181 (83%)

0,048 (0,094)

Echokardiográfiás paraméterek LVEDV Abszolút változás

LVESV

LVEF Abszolút változás Százalékos változás >15%-os változást mutató betegek száma LAV

Rövidítések: BTSZB: bal-Tawara-szár-blokk; CRT-D: (cardiac resynchronization therapy with implanted defibrillator) kardiális reszinkronizációs kezelés beültetett defibrillátorral; LVEDV: (left ventricular end-diastolic volume) bal kamrai végdiasztolés térfogat; LVESV: (left ventricular end-systolic volume) bal kamrai végszisztolés térfogat; LEVF: (left ventricular ejection fraction) bal kamrai ejekciós frakció; LAV: (left atrial volume) bal pitvari térfogat. A JTSZB-ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedô betegeknél kialakult változások hasonlóak voltak, mint a nem BTSZB-s betegek kombinált kohorszában észleltek. *p<0,01 az ICD és a CRT-D közötti összehasonlítások esetén minden BTSZB-s és nem BTSZB-s csoportban. †Az ebben az oszlopban található p-értékeket nem igazítottuk ki, a zárójelben bemutatott értékek kivételével, melyek a BTSZB-s és nem BTSZB-s betegek közötti öszszehasonlítás szignifikanciáját mutatják be a többváltozós logisztikai regressziós modellben, melyben a szétválasztott echokardiográfiás értékek szerepelnek függô változóként a nem, ischaemiás vagy nem ischaemiás kardiomiopátia és a szívelégtelenség miatti korábbi kórházi kezelés alapján történt kiigazítás figyelembevételével.

szenvedő, egy nagy prospektív vizsgálatban részt vevő betegektől most nyert adatok azt mutatták, hogy a szívelégtelenség progressziója csak a BTSZB-s betegek esetében csökkent szignifikáns mértékben, a JTSZB-ben és az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők körében nem. Jelen vizsgálatunk alapján a következő kérdések merülnek fel: a BTSZB-ben szenvedő betegek számára miért hasznos klinikailag a CRT-kezelés, miközben a JTSZB-ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedők körében nem csökken a kardiális szövődmények száma; a JTSZB-ben és intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek körében megfigyelt átépülés miért nem jár a kardiális szövődmények számának csökkenésével; és a CRT alkalmas-e a kardiális szövődmények kockázatának csökkentésére abban az esetben, ha nem áll fenn BTSZB. BTSZB esetében a bal kamra szabad fala az interventricularis septumhoz képest jelentős késéssel aktiválódik, és a BTSZB-ben szenvedő betegek többségénél általános diszszinkrónia áll fenn.25–28 JTSZB esetén a bal kamra szabad fala korán aktiválódik és a septum késése kisebb fokú, ezért kisebb mértékű diszszinkrónia jön létre.27 Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegek, akiknek QRS-komplexuma általában kevésbé széles, hasonlóképpen kisebb mértékű (de sokkal heterogénebb) diszszinkróniát mutatnak, mint a BTSZB-s betegek.28,29 Ennek megfelelően a CRT-kezelésből származó előnyök a BTSZB-ben fennálló fokozottabb bal kamrai diszszinkróniát tükrözhetik. Az ingerületvezetési zavar jellege is különböző lehet a BTSZB-s és nem BTSZB-s betegekben. A nem BTSZB-s betegekben észlelt ingerületvezetési zavart valószínűleg az ischaemiás endocardialis károsodáshoz társuló gene-

ralizáltan lassú ingerületvezetés okozza, nem pedig a Tawaraszár körülírt betegsége.30 Jelen vizsgálatunk során a nem BTSZB-s betegcsoportban az ischaemiás alapbetegségben szenvedő betegek dominálnak, akik általában kevésbé kedvező reakciót mutatnak a CRT-kezelésre, mint a nem ischaemiás betegségben szenvedők. Lehetséges, hogy a nem BTSZB-s betegeknek több időre van szükségük ahhoz, hogy klinikai előnyük származzon a CRT-kezelésből, mint a BTSZB-s betegeknek, de ebben más tényezők is szerepet játszhatnak, köztük a bal kamrai ingerlés helye. A MADIT-CRT vizsgálatból származó jelen adatok azt mutatják, hogy a vizsgálat CRT-D-kezelési ágába tartozó BTSZB-s betegekben átlagosan 23%-os csökkenés észlelhető a bal kamra végdiasztolés térfogatában, míg a nem BTSZB-s betegekben a CRT-Dkezelés kapcsán 16%-os csökkenés volt megfigyelhető. Lehetséges, hogy a CRT-kezelés átépülést okozó hatásának nagysága nem elég nagy ahhoz, hogy a korlátozott hosszúságú, 2,4 éves követési időszakban a szívelégtelenség súlyosbodásának csökkenésével mérhető klinikai hatás alakulhasson ki. A JTSZB a jobb kamra szabadfal-aktivációjának jelentős késésével jár, és a bal kamrai ingerlés csökkentheti a bal kamrai aktiváció késését, viszont hozzájárulhat a jobb kamrai aktiváció késéséhez.26,27,31 Az intraventricularis ingerületvezetési zavarban szenvedő betegekben nem Tawara-szár-blokk áll fenn, így esetükben a QRS kiszélesedése az aktiváció ennél diffúzabb késésének vagy az ischaemiához, illetve fibrosishoz társuló késésnek tulajdonítható. Lehetséges, hogy az ilyen típusú ingerületvezetési késés kevésbé kezelhető CRT segítségével, de a CRT akár még fokozhatja is az aktivációs késést az ilyen betegek körében.


7/13/11

4:31 PM

Page 11

A vizsgálat korlátai Felmerülhet a kérdés, hogy jelen vizsgálatunk utólagos vagy előre meghatározott vizsgálat volt-e. A MADIT-CRT vizsgálatról készült első jelentésben a QRS-morfológia nem szerepelt az előre meghatározott változók között, azonban az EKG-alaplaboratórium munkatervében (amelyet öt évvel ezelőtt fejlesztettek ki és az Amerikai Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala is jóváhagyott) előre meghatározott vizsgálatok közé tartozott a QRS-morfológia mint kulcsfontosságú változó vizsgálata is. A tervezés szempontjából a QRS morfológiáját előre meghatároztuk, azonban nem tartozott a MADIT-CRT első kéziratában bemutatott változók közé, mivel a 150 ms-ot meghaladó QRS-időtartamot fontosabbnak tekintettük. Felismertük azt, hogy a vizsgált BTSZB-s és nem BTSZB-s betegkohorszok alcsoportjainak elemzése korlátozott statisztikai erővel bír, és utólagos elemzésnek tekintendő, a jelentett valószínűségi értékeket pedig óvatosan kell értékelni. Jelen vizsgálatunk további korlátját jelenti a viszonylag rövid utánkövetési idő (átlagosan 29 hónap), aminek következtében nem lehet eldönteni, hogy a CRT-D-kezelés képes-e befolyásolni a vizsgált betegek mortalitását. A mortalitás kockázatának 25%-os becsült csökkenése a BTSZB-s betegek esetében várható jelenség volt. A nem BTSZB-s betegek CRT-D- és kizárólagos ICD-kezelés kapcsán kialakuló mortalitásának előrejelzésére vonatkozó 1,79-os esélyhányados ugyanakkor felveti azt a lehetőséget, hogy a nem BTSZB-s betegekben a CRT-kezelés esetleg szövődményekkel jár. A klasszikus BTSZB és az intraventricularis ingerületvezetési zavarként kategorizált BTSZB-szerű QRS-morfológia elkülönítése nehézséget jelenthet. A BTSZB-szerű képet mutató betegekből és a klasszikus BTSZB-ben szenvedő betegekből álló összevont csoportban most elvégzett vizsgálat nagyon hasonló képet mutatott, ami azt sugallja, hogy az EKG értelmezésének apró különbségei nem érintik lényegesen az eredményeket. A kamrai aktiváció számszerűsítésére használt további EKG-alapú módszereket, mint Sweeney és munkatársai32 a közelmúltban javasolták, a QRS-minta-felismerés alternatív módszerének tekinthetjük. Következtetések Következtetésképpen elmondhatjuk, hogy a NYHA szerinti I. stádiumú (csak ischaemiás eredetű) vagy II. stádiumú (ischaemiás és nem ischaemiás eredetű) szívelégtelenségben szenvedő, legfeljebb 30%-os ejekciós frakcióval rendelkező, BTSZB-ben szenvedő betegeknek számottevő klinikai előnye származik a CRT-D-kezelésből: lassul a szívelégtelenség progressziója és csökken a kamrai tachyarrhythmiák kockázata. A nem BTSZB-nek megfelelő QRS-mintázatot (JTSZB-t vagy intraventricularis ingerületvezetési zavart) mutató betegekben nem volt klinikai előnyre utaló bizonyíték.

Anyagi háttér

A MADIT-CRT vizsgálatot a Boston Scientific Corp által a Rochester Egyetemnek nyújtott kutatási támogatás fedezte.

Érdekeltségek

Dr. Zareba kutatási támogatást kap a Boston Scientifictől. Dr. Klein kutatási támogatást kap a Boston Scientifictől, és a ZOLL (LIFECOR) szóvivői irodájában tevékenykedett. Dr. Cannom a Boston Scientific tanácsadójaként tevékenykedik. Dr. Daubert a Boston Scientific, a Medtronic, a CV Therapeutics, a Biosense Webster, a St. Jude Medical, a Biotronik és a Sanofi-Aventis tanácsadójaként tevékenykedett, és beszámol arról, hogy kutatási támogatást kapott (a Duke Egyetemen keresztül) a St. Ju-

Zareba és mtsai


11

de Medicaltól, a Medtronictól, a Biosense Webstertől és a Boston Scientific Corp.-tól. Dr. Gold a Boston Scientific, a Medtronic, a St. Jude Medical és a Sorin tanácsadójaként tevékenykedik és kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, a Medtronictól, a St. Jude Medicaltól és a Sorintól. Dr. Goldberger kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, a Medtronictól és a St. Jude-tól, valamint tiszteletdíjat kapott a Biotroniktól. Dr. Lichstein tanácsadói tevékenységet végzett a Boston Scientific számára. Dr. Solomon kutatási támogatást kapott a Boston Scientifictől, amelynek tanácsadójaként is tevékenykedett. Dr. Wang és dr. Moss kutatási támogatást kaptak a Boston Scientifictől. A többi szerző nem számol be érdekütközésekről.

Irodalom

1. McMurray JJV. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010;362:228–238. 2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, FunckBrentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Böhm M, Corrà U, della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vachiery JL, Verheugt FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology: developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933–989. 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119:e391–e479. 4. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117:e350–e408. 5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT-II) Investigators. Prophylactic use of an implanted defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–883. 6. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, ClappChanning N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–237. 7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140–2150. 8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352: 1539–1549. 9. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344:873–880. 10. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation: cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346:1845–1853.


12

7/13/11

4:31 PM

Page 12


11. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1454–1459. 12. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K; Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA. 2003;289:2685–2694. 13. Jeevanantham V, Daubert JP, Zareba W. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients: an update. Cardiol J. 2009;16:197– 209. 14. Moss AJ. QRS duration in the selection of patients for cardiac resynchronization therapy. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009;14:317–318. 15. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA III, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W; the MADIT-CRT Trial Investigators. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329–1338. 16. Adelstein EC, Saba S. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization. Am J Cardiol. 2009;103:238–242. 17. Wokhlu A, Rea RF, Asirvatham SJ, Webster T, Brooke K, Hodge DO, Wiste HJ, Dong Y, Hayes DL, Cha YM. Upgrade and de novo cardiac resynchronization therapy: impact of paced or intrinsic QRS morphology on outcomes and survival. Heart Rhythm. 2009;6:1439–1447. 18. Willems JL, Robles de Medina EO, Bernard R, Coumel P, Fisch C, Krikler D, Mazur NA, Meijler FL, Mogensen L, Moret P. Criteria for intraventricular conduction disturbances and preexcitation. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1261–1268. 19. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, Hancock EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P, Pahlm O, Rautaharju PM, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53:976–981. 20. Cox DR. Regression models and lifetables. J R Stat Soc [B]. 1972;34: 187–220. 21. Kalbfleisch JD, Prentice RL. The Statistical Analysis of Failure Time Data. 2nd ed. Hoboken, NJ: John Wiley; 2002. 22. Iler MA, Hu T, Ayyagari S, Callahan TD IV, Civello KC, Thal SG, Wilkoff BL, Chung MK. Prognostic value of electrocardiographic

23. 24. 25. 26. 27.

28. 29.

30. 31. 32.

measurements before and after cardiac resynchronization device implantation in patients with heart failure due to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2008;101:359–363. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C; CARE-HF Investigators. Surface electrocardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail. 2009;11:699–705. Kronborg MB, Nielsen JC, Mortensen PT. Electrocardiographic patterns and long-term clinical outcome in cardiac resynchronization therapy. Europace. 2010;12:216–222. Byrne MJ, Helm RH, Daya S, Osman NF, Halperin HR, Berger RD, Kass DA, Lardo AC. Diminished left ventricular dyssynchrony and impact of resynchronization in failing hearts with right versus left bundle branch block. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1484–1490. Auricchio A, Fantoni C, Regoli F, Carbucicchio C, Goette A, Geller C, Kloss M, Klein H. Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle-branch block. Circulation. 2004;109:1133–1139. Fantoni C, Kawabata M, Massaro R, Regoli F, Raffa S, Arora V, Salerno-Uriarte JA, Klein HU, Auricchio A. Right and left ventricular activation sequence in patients with heart failure and right bundle branch block: a detailed analysis using three-dimensional non-fluoroscopic electroanatomic mapping system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:112–119. Aranda JM Jr, Conti JB, Johnson JW, Petersen-Stejskal S, Curtis AB. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and conduction abnormalities other than left bundle-branch block: analysis of the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Clin Cardiol. 2004;27:678–682. Haghjoo M, Bagherzadeh A, Farahani MM, Haghighi ZO, Sadr-Ameli MA. Significance of QRS morphology in determining the prevalence of mechanical dyssynchrony in heart failure patients eligible for cardiac resynchronization: particular focus on patients with right bundle branch block with and without coexistent left-sided conduction defects. Europace. 2008;10:566–571. Vassallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, Buxton AE, Waxman HL, Doherty JU, Josephson ME. Endocardial activation of left bundle branch block. Circulation. 1984;69:914–923. Chudzik M, Piestrzeniewicz K, Klimczak A, Gawłowska J, Oszczygieł A, Wranicz JK, Bartczak K. Bifocal pacing in the right ventricle: an alternative to resynchronization when left ventricular access is not possible in end-stage heart failure patients. Cardiol J. 2010;17:35–41. Sweeney MO, van Bommel RJ, Schilaji MJ, Borleffs CJW, Hellkamp AS, Bax JJ. Analysis of ventricular activation using surface electrocardiography to predict left ventricular reserve volumetric remodeling during cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;121:626–634.

KLINIKAI KITEKINTÉS

Fordította: Dr. Szűcs Regina

Egyre fokozódó érdeklődés övezi és egyben egyre inkább szükségessé válik annak tisztázása, hogy hogyan lehet azonosítani azokat a betegeket, akik számára hasznos lehet a kardiális reszinkronizációs (CRT-) kezelés, és azokat, akik számára nem. A CRT-kezelésre alkalmas, széles QRS-sel rendelkező betegek körében a QRS-morfológia különböző típusú ingerületvezetési késésre utalhat, ami az EKG-görbén bal-Tawara-szár-blokk (BTSZB), jobb-Tawara-szár-blokk (JTSZB) vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavar képében jelenik meg. A Multicentrikus automata defibrillátor implantációs vizsgálat –kardiális reszinkronizációs kezelés (MADIT-CRT – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy) vizsgálat során igazolódott, hogy az enyhén vagy közepesen súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegekben a defibrillátorral kombinált kardiális reszinkronizációs (CRT-D) készülék beültetése szignifikánsan csökkentette a szívelégtelenség és a halálozás kockázatát azokhoz képest, akiknél csak egy beültethető cardioverter defibrillátor került alkalmazásra. A MADIT-CRT vizsgálat adatainak elemzése azt mutatta, hogy a nem BTSZB-ben (JTSZB-ben vagy nem specifikus intraventricularis ingerületvezetési zavarban) szenvedő betegekhez képest a BTSZB-nek megfelelő QRS-morfológiát mutató betegek számára a szívelégtelenség vagy halálozás, illetve a kamrai tachikardia/kamrafibrilláció és a halálozás kockázatának csökkenése alapján szignifikánsan előnyösebb volt a CRT-Dkezelés. A nem BTSZB-morfológiát mutató betegeknek nem származott klinikai előnye a kezelésből, annak ellenére, hogy a bal kamrai térfogatok szignifikánsan csökkentek. Ezek az eredmények képezték az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által a közelmúltban kiadott engedély alapját, melyben a CRT-kezelés indikációit kitágították a BTSZB-ben és enyhe vagy tünetmentes szívelégtelenségben szenvedő betegekre is. Továbbra is kérdés, hogy a CRT-kezelést a nem BTSZB-ben szenvedő betegekben is alkalmazni kell-e, még akkor is, ha súlyos szívelégtelenség áll fenn, illetve melyek azok a nem BTSZB-ben szenvedő betegek, akiknek mindezek ellenére előnyös lehet a CRT-kezelés. További kutatások szükségesek az elméleti alapok, a hatásmechanizmus és a klinikai előnyök tisztázásához, melyek alapján eldönthetjük, hogy nem BTSZB-ben szenvedő betegeknél szükséges-e a CRT-kezelés alkalmazása.

Elektrofiziológia

Recommend Documents