EINDVERSLAG [G]OUD Gezond Oud in Limburg Rapportage voor ZonMw regio Maastricht-Heuvelland, april 2013

EINDVERSLAG [G]OUD Gezond Oud in Limburg Rapportage voor ZonMw regio Maastricht-Heuvelland, april 2013

1. Looptijd project* Data door ZonMw goedgekeurd op basis van de subsidieaanvraag/voortgangsverslag 1 Van startdatum: 01-09-2009 tot en met einddatum: 31-12-2012

2.

Rapportage resultaten

2.1. Realisatie doelstelling en vraagstelling/taakstelling Formuleer de doel-/vraag-/taakstelling. Indien deze niet of grotendeels gerealiseerd is, licht dit toe: Doelstellingen [G]OUD project: 1. Ontwikkelen van een methodiek van vroegsignalering waarmee zorgverleners beter en eerder zicht krijgen op ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie, zowel op het gebied van lichamelijke problematiek, als op het gebied van psychische en sociale problematiek; 2. Het leggen van verbindingen door de zorgverleners in de zorgnetwerken die er zijn bij voorkeur in de wijk, of het ontwikkelen van nieuwe trajecten, om een passend (samenhangend) aanbod te creëren dat is afgestemd op de individuele behoefte van de oudere. Het kan hierbij dan gaan om preventieve advisering, verdere diagnostiek, behandeling binnen de eerstelijnszorg en/of verwijzing naar een (aangepast) zorg- of welzijnsaanbod zo dicht mogelijk bij de ouderen in de buurt. De doelstellingen zijn in de projectperiode gerealiseerd: 1. Er is in de projectperiode een methodiek van vroegsignalering ontwikkeld: het [G]OUDassessment. Dit assessement is samengesteld door de protocollenwerkgroep [G]OUD en bestaat uit vier onderdelen: a. Basisvragenlijst [G]OUD b. Formulier Zorggebruik c. Observatielijst d. Verdiepingsvragenlijst [G]OUD 2 Het TraZAG-instrument vormt de basis van het instrument [G]OUD en is door de protocollengroep verder aangepast c.q. verfijnd. Daarnaast is gebruik gemaakt van het rapport van Vilans en van andere gevalideerde Nederlandstalige vragenlijsten. Gedurende 2010, 2011 en 2012 is het instrument doorontwikkeld naar aanleiding van wijzigingen in richtlijnen/vragenlijsten en signalen uit praktijk/protocollengroep. Het instrument is tevens geautomatiseerd in het KIS (Keten Informatie Systeem). Als aanvulling op het assessment heeft de protocollengroep een [G]OUD protocol back-office ontwikkeld waarin beschreven staat hoe de antwoorden van de ouderen op de vragen uit het meetinstrument geïnterpreteerd dienen te worden, welke verdere diagnostiek (eventueel) nodig is en welke vervolgacties er genomen dienen te worden. Deze vervolgacties worden vastgelegd in een zorgbehandelplan (zie punt 2.2.1.b), waardoor een sluitende keten voor ouderen met complexe zorg is ontstaan. Het [G]OUD-model in bijlage A beschrijft de [G]OUDketen. 2. Om te komen tot een passend en samenhangend aanbod zijn bij de start van het project in 2009 twee overlegstructuren opgezet: a. Het Netwerk Ouderenzorg Maastricht-Heuvelland. Dit netwerk is gevormd door de regionale samenwerkende partijen: eerstelijnszorgverleners, welzijnsinstellingen, beleidsmakers, financiers, seniorenadviesraden, zorginstellingen, mantelzorginstellingen en onderzoeksinstellingen. Het doel van dit netwerk is gestructureerde ouderenzorg in de regio gestalte te geven op tactisch niveau. Het is

1 2

Data door ZonMw goedgekeurd op basis van de subsidieaanvraag/voortgangsverslag Warnier RMJ. Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht. Academisch Ziekenhuis, 2e druk 2008.

pag. 1

een dynamisch geheel waarin participanten elkaar als platform blijven voeden en bijsturen. Het netwerk kwam twee maal per jaar bijeen. Zie 2.2.1.g. b. De protocollengroep (bestaande uit professionals uit eerste, tweede en derde lijn). Deze protocollengroep heeft een belangrijke rol gehad in het ontwikkelen van een passend en samenhangend aanbod: deze werkgroep heeft o.a. een protocol backoffice ontwikkeld (zie 2.2.1.b) om bij geconstateerde problemen tot een actie/interventie te komen, aansluitend bij het bestaande aanbod uit de regio. Om te komen tot een passend samenhangend (zorg) aanbod afgestemd op de individuele behoefte van de ouderen zijn daarnaast de volgende werkgroepen actief geweest: Werkgroep Voorbereiding Geriatrieteam Maastricht-Heuvelland (zie 2.2.1l) - Werkgroep Valpreventie-[G]OUD - Werkgroep “Rol ouderenadvieswerk en Steunpunt Mantelzorg binnen [G]OUD” (zie 2.2.1k) - Werkgroep “Verbinding WMO-[G]OUD” (zie 2.2.1.j) Tot slot heeft project [G]OUD deelgenomen aan: - Werkgroep Ketenzorg Dementie regio Maastricht-Heuvelland - Het Project de Zichtbare Schakel (zie 3.5.1.b) - Het Netwerk ‘Zorg en Welzijn Wijkgericht’ (zie 2.2.1.k) - Interne productgroep Ouderen

2.2

Resultaten en Conclusies 2.2.1 Beschrijf de belangrijkste resultaten van dit project (voor elk van de deelvraagstellingen). Heeft het project de beoogde resultaten opgeleverd? Zijn de doelstellingen gerealiseerd? De beoogde resultaten [G]OUD zoals geformuleerd in de projectaanvraag waren: a. Een geprotocolleerde methodiek van vroegopsporing van ouderen met risico’s op kwetsbaarheid; b. Een protocol backoffice waarin het (lokale) zorg- en welzijnsaanbod dat geschikt is bij de gesignaleerde problematiek met de bijbehorende afkappunten voor eventuele verwijzing, e e waaronder ook de koppeling naar de zorgpartijen in de 2 en 3 lijn staat beschreven; c. Deelname van minimaal twintig huisartsenpraktijken; d. Inzicht in de profielen van kwetsbaarheid en mate van zelfredzaamheid van ouderen: clusters van risicofactoren in kaart brengen, waarbij gelet wordt op fysieke, psychische en sociale situatie; e. Scholing deskundigheidsbevordering POH ouderenzorg en huisartsen; f. Een (digitale) sociale kaart (tot op wijkniveau) voor verwijzers en ouderen bij voorkeur gekoppeld aan het Wmo-loket van de betreffende gemeente; g. Samenwerkingsafspraken tussen zorg- en welzijnsorganisaties op wijk- en gemeenteniveau met als uitgangspunt de behoeften en mogelijkheden van de ouderen; h. Een monitor systeem dat bij voorkeur aanhaakt aan de huisartsenregistratiesystemen: Keten Integratie Systeem (KIS); i. Structurele financiering voor de zorg binnen [G]OUD; j. Protocol koppeling tussen WMO en project (G)OUD en uitvoer geven aan dit protocol in samenspraak met ZIO en gemeente(n); k. Protocol voor de koppeling van (G)OUD met welzijnsactiviteiten in de buurt, waaronder ouderenadvieswerk, meer bewegen voor ouderen en ontmoetingsactiviteiten; l. Uitvoering plan van aanpak ‘structurele, consultatieve ondersteuning van de eerste lijn door tweede en derde lijn’. Pilot in de 5 huisartsenpraktijken naar behoefte huisarts aan consultatie door internist ouderengeneeskunde, specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) of ouderenpsychiater; m. Protocol koppeling van (G)OUD met project “Ketenzorg Dementie”. Project [G]OUD heeft gedurende de projectperiode alle beoogde resultaten opgeleverd: a. Zie punt 2.1. b.

In samenwerking met de protocollengroep [G]OUD en andere regionale ketenpartners is een [G]OUD protocol backoffice ontwikkeld. Dit protocol is ingedeeld in vier onderdelen: lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren en leefstijl. Per onderdeel is een indeling gemaakt in de verschillende thema’s uit het basisconsult [G]OUD. Per thema wordt schematisch weergegeven:

pag. 2

-

welke vragen uit het basisconsult het specifieke thema bevragen; hoe de antwoorden van de oudere op de betreffende vragen geïnterpreteerd dienen te worden; wanneer er een nabespreking met de huisarts (HA) dient plaats te vinden; welke vervolgacties ondernomen dienen te worden en welke ketenpartners hiervoor in beeld komen; welke zaken opgenomen dienen te worden in het zorgbehandelplan.

Deze protocollen zijn geïntegreerd in het Keten Informatiesysteem van ZIO (KIS) zodat ze toegepast kunnen worden bij het opstellen van de individuele zorgbehandelplannen. Uiteraard zijn deze protocollen altijd in ontwikkeling. Met de opgerichte werkgroep Keten Kwetsbare Ouderen (opvolger van de protocollengroep) wordt anno 2013 bekeken of wijzigingen in de protocollen noodzakelijk zijn. De protocollen zijn in de vorm van een klapper verspreid naar de deelnemende huisartsen en POH’s ouderenzorg. Daarnaast zijn alle protocollen beschreven in het inlogdeel van de website www.goudlimburg.nl en op www.zio.nl. c. Gedurende de projectperiode zijn er in de regio Maastricht-Heuvelland 971 ouderen bezocht m.b.v. het [G]OUD model (inclusief pilot periode). Dit betekent dat de situatie van deze ouderen in kaart gebracht is, en (indien noodzakelijk) acties ingezet zijn om de situatie waarin de oudere verkeert te verbeteren. De praktijken ontvingen voor elk uitgevoerd [G]OUD basisconsult een bedrag van €35,00. Daarnaast was het mogelijk voor de praktijk om het consult te declareren bij de zorgverzekeraar als dubbele visite. De inzet POH werd niet vergoed door het project. Tijdens de looptijd van het project hebben 28 huisartsenpraktijken in de regio MaastrichtHeuvelland deelgenomen aan project [G]OUD, dit is de helft van het aantal praktijken in de regio. Aan het einde van de projectperiode (december 2012) voerden nog slechts 20 huisartsenpraktijken [G]OUD actief uit. Het ontbreken van structurele financiering van de (coördinatie van de) zorg en/of de krappe POH-formatie zijn redenen waardoor er in een aantal van deze praktijken nog maar incidenteel [G]OUD-consulten zijn uitgevoerd. Bij acht praktijken is [G]OUD hierdoor helemaal niet van de grond gekomen. Over het ontbreken van de financiering is intensief gesproken met zorgverzekeraar VGZ. Inmiddels is per 1 januari 2013 een structurele financiering in de vorm van een DBC gerealiseerd voor VGZ verzekerden voor de periode van drie jaar (zie 2.2.1.i). d. Eind 2012 zijn alle [G]OUD consulten gevoerd vanaf de start van het project tot april 2012 geanalyseerd (uitgezonderd de pilotconsulten). De gezondheidsstatus van 75-plussers in zuidelijk Zuid-Limburg (regio Maastricht-Heuvelland en Parkstad) op fysiek, psychisch en sociaal vlak is onderzocht; de frequenties van de verschillende problematieken op lichamelijk, sociaal en psychisch vlak zijn in kaart gebracht. Tevens is bekeken in hoeverre er verschillen worden gevonden tussen de prevalenties gevonden in de regio Maastricht-Heuvelland en de prevalenties in regio Parkstad. Ook is er een vergelijking gemaakt tussen patiënten afkomstig van zorg- en onderzoekspraktijken. Gedurende 2013 zal Mandy Stijnen (PhD student Maastricht University) op basis van deze analyses een artikel schrijven voor publicatie in een internationaal en nationaal tijdschrift. In bijlage B treft u de resultaten aan van deze analyses. e. De praktijkondersteuners die gestart zijn met [G]OUD zijn in eerste instantie in 2009 en 2010 op twee nascholingsdagen geschoold. Voor de POH’s ouderenzorg is een scholingsplan gemaakt waarin een viertal leerdoelen zijn geformuleerd. Bovendien is, om meer scholing op maat te bieden, per 1 oktober 2010 een ‘coach on the job’ aangesteld voor acht uur per week van 1 oktober 2010 tot 31 december 2012 voor de regio Maastricht-Heuvelland. Dit was de ketencoördinator Ouderenzorg, azM Transmurale Zorg, nurse practitioner van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (NPO project TP1). De coach ging mee op huisbezoek met de POH’s en evalueerde het huisbezoek en in samenspraak werd een verbeterplan opgesteld. Ook het nazorgtraject van een oudere en het opstellen van een zorgbehandelplan zijn zaken waaraan aandacht is t besteed. Deze coach heeft daarnaast diverse themagerichte lunchbijeenkomsten met de POH Ouderenzorg georganiseerd.

pag. 3

Verdiepingsscholingen: Door ZIO is in oktober 2011 een scholingsplan opgesteld dat aansluit bij de totale scholingsmodule voor POH en huisartsen (waarin ook opgenomen zijn scholingen COPD, diabetes , GGZ en HVZ) voor de jaren 2012, 2013 en 2014. In dit curriculum worden verdiepingsscholingen aangeboden. Reeds deelnemende POH’s werden/worden geacht jaarlijks 4 uur scholing en huisartsen 2 uur scholing te volgen op het gebied van de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie. Er is/wordt door ZIO een breed programma van workshops, aangeboden waaruit POH’ers en huisartsen konden/kunnen kiezen. Deze scholing wordtin samenwerking met de ketenpartners gegeven. Basisscholing: Voor de ongeschoolde POH’s afkomstig van praktijken die in 2013 willen gaan deelnemen aan de Keten Complexe Zorg voor Ouderen wordt een scholingsmodule ontwikkeld. Er hebben reeds oriënterende gesprekken plaatsgevonden met Hogeschool Zuyd om i.s.m. Meditta (Zorg uit Voorzorg) en HOZL een gezamenlijke basisscholing POH Ouderenzorg aan te beiden. f.

De sociale kaarten zijn onder gebracht bij de gezondheidsdossiers van GGD Nederland en te bereiken via de [G]OUD website (www.goudlimburg.nl). Waar mogelijk wordt een verwijzing gemaakt naar de Servicepagina van de betreffende gemeente. Per september 2011 zijn de sociale kaarten met daarin het aanbod uit de regio MaastrichtHeuvelland ondergebracht op de website [G]OUD. Bij de eind van de projectperiode, is de informatie van de sociale kaart ondergebracht op de website van ZIO. Zie: http://www.zio.nl/zorgprogrammas/ouderenzorg/algemene-informatie. De [G]OUD-website zal worden opgeheven in 2013. In het protocol backoffice [G]OUD zijn verwijzingen naar deze sociale kaart opgenomen.

g. Om te komen tot samenwerkingsafspraken tussen zorg- en welzijnsorganisaties is o.a. het Netwerk Ouderenzorg Maastricht-Heuvelland in het leven geroepen (zie punt 2.1.2).Dit Netwerk is eind 2012 voor de laatste keer bij elkaar geweest onder voorzitterschap van de projectleider [G]OUD. Met ACZIO samen wordt bekeken in welke vorm dit Netwerk in 2013 blijft bestaan. De meeste deelnemers uit het Netwerk nemen deel in de huidige werkgroepen (zie 2.1.2) Ook de protocollengroep en de overige werkgroepen hebben een belangrijke rol gespeeld in het maken van samenwerkingsafspraken (zie ook punt 2.1.2). Deze samenwerkingsafspraken zijn beschreven in het protocol backoffice (zie punt 2.2.1.b). Op 17 maart 2011 heeft [G]OUD een regionale ouderenzorgmarkt georganiseerd met als doel partners in de ouderenzorg in regio Maastricht-Heuvelland met elkaar kennis te laten maken en/of contacten onderling te versterken. Ruim 20 organisaties presenteerden hun aanbod gericht op ouderen in hun marktkraam aan de bezoekers (dit waren medewerkers van alle regionale netwerkpartners op het gebied van ouderenzorg). De markt werd zeer positief geëvalueerd. In de ZIO regio is vanaf 2011 de protocollengroep regionaal georganiseerd, genaamd Werkgroep Ketenzorg Kwetsbare Ouderen Maastricht-Heuvelland. De werkgroep is een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit zorgverleners die in de regio de spil vormen in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie, waaronder huisartsen, POH’s ouderenzorg, internist ouderengeneeskunde, specialist ouderengeneeskunde, nursepractitioner ziekenhuis, verpleegkundige thuiszorg, ergotherapeut, en fysiotherapeut. Daarnaast zullen minimaal één keer per jaar deelnemen: welzijnswerk, steunpunt mantelzorg en WMO. ZIO heeft de volgende opdracht bij de werkgroep neergelegd: ‘het monitoren en evalueren van de inhoud van de eerstelijns ouderenzorg vormgegeven in [G]OUD’. Deze werkgroep blijft bestaan gedurende de looptijd van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen (zie punt i). Uit de interviews gehouden in het kader van het evaluatieonderzoek van M. Stijnen blijkt dat n.a.v. [G]OUD het contact tussen POH ouderenzorg en de andere zorgverleners uit het netwerk is uitgebreid ofwel intensiever is geworden. POH’s ouderenzorg hebben meer inzicht in de sociale kaart en andere zorgverleners weten de POH’s ouderenzorg ook meer/beter te vinden dan voorheen.

pag. 4

h. In 2011 is het [G]OUD instrument ingevoerd in de regio in het Keten Informatiesysteem Medix (KIS). Ook het protocol backoffice is geïntegreerd in het KIS van ZIO zodat de afgesproken vervolgacties toegepast kunnen worden bij het opstellen van de individuele zorgbehandelplannen. Dit monitorsysteem MediX stelt de POH’s ouderenzorg in staat de gegevens uit het [G]OUD instrument digitaal in te voeren waardoor het systeem automatisch een risico-inventarisatie genereert. Op basis hiervan wordt het zorgbehandelplan ingevuld waarin wordt aangegeven welke acties worden opgepakt (en indien het probleem niet aangepakt wordt, wat hier de reden van is), welke actie ingezet wordt en wanneer het resultaat van deze actie geëvalueerd wordt. Het zorgbehandelplan wordt vervolgens met de oudere en eventueel diens mantelzorger besproken. i.

Gedurende 2011 hebben er onderhandelingen plaatsgevonden met VGZ over het starten van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen. Begin 2013 is deze aanvraag goedgekeurd door NZa onder de BR-innovatie (zie taakverdeling en tijdsbesteding, bijlage c). Dit betekent dat in de ZIO regio het experiment gaat lopen gedurende drie jaar voor VGZ-verzekerden. Na deze drie jaar zal de effectiviteit van deze Keten op verschillende punten geëvalueerd worden om vast te stellen of deze werkwijze gecontinueerd dient te worden. Er is nog geen contract gesloten met zorgverzekeraar CZ. CZ hanteert momenteel nog de eigen ontwikkelde M&I-module.

j.

Met ingang van 1 maart 2011 is de pilot ‘Samen Sterk’ gestart. De doelstelling van het project is om een integrale en efficiëntere zorg voor ouderen te realiseren door een verbinding te maken tussen [G]OUD en de indicering van de Wmo. De pilot wordt uitgevoerd in drie gemeenten: Maastricht, Heerlen en Kerkrade. Er is een stuurgroep opgericht welke de voortgang van het project zal toetsen en mede verantwoordelijk is voor het eindresultaat. In deze stuurgroep zijn de volgende partijen vertegenwoordigd: GGD Zuid Limburg, WMO afdelingen van de gemeenten Heerlen/ Maastricht/ Kerkrade, HOZL, projectcoördinatoren, [G]OUD Parkstad en Maastricht, Huis voor de Zorg en Stichting Beyaert Robuust Limburg (toezichthouder). Naast de stuurgroep, zijn er per gemeente projectgroepen opgesteld. Van december 2011 t/m maart 2013 zal de nieuwe werkwijze geëvalueerd worden. Eind 2012 heeft een tussentijdse evaluatie plaatsgevonden. Hieruit blijkt dat de werkwijze binnen de pilot voor beide partijen (Wmo en huisartsenpraktijk) voordelen oplevert. Naar de gemeente is dan ook geadviseerd deze werkwijze regulier in te zetten. Ontwikkelingen binnen de gemeente vormen echter een drempel. Waarschijnlijk zullen er teams consulenten opgericht worden op wijkniveau. Er vindt momenteel een evaluatie van het project plaats, mei 2013 wordt de eindrapportage ingediend bij de subsidieverstrekker.

k. In 2010 is de werkgroep “Rol ouderenadvieswerk en Steunpunt Mantelzorg binnen [G]OUD” Maastricht-Heuvelland opgericht. Doel van deze werkgroep is te verkennen welke rol het ouderenadvieswerk van Trajekt en het aanbod van het Steunpunt Mantelzorg kan spelen binnen [G]OUD en andersom. Nagegaan is waar verbindingen gemaakt kunnen worden tussen [G]OUD en dit aanbod. In 2011 is er voor beide organisaties een digitaal verwijsformulier ontwikkeld, waarmee huisartsenpraktijken patiënten, bijvoorbeeld de ouderen uit [G]OUD, kunnen doorverwijzen naar hun organisatie. In 2013 worden beide verwijsformulieren ook geïntegreerd in het KIS. Bovendien zijn op de sociale kaart van het [G]OUD-project Maastricht-Heuvelland de thema’s ‘Maatschappelijk werk’, ‘Ouderenadviseurs’ en ‘Lichaamsbeweging’ opgenomen waarin de welzijnsactiviteiten in de verschillende gemeente staan vermeld. Zie www.goudlimburg.nl en http://www.zio.nl/zorgprogrammas/ouderenzorg/algemene-informatie/. Verder neemt [G]OUD deel aan het Netwerk ‘Zorg en Welzijn Wijkgericht’. Doelstelling van dit netwerk is het organiseren van structurele ontmoetingsactiviteiten tussen professionals van verschillende organisaties die werkzaam zijn in dezelfde buurt/wijk of gemeente waardoor ze elkaar leren kennen en de samenwerking, afstemming van het ondersteuningsaanbod en de doorverwijzing wordt bevorderd. Deelnemende instellingen in dit netwerk: Trajekt, GroenekruisDomicura, Steunpunt mantelzorg, gemeente Maastricht en [G]OUD. Er hebben reeds diverse netwerkbijeenkomsten plaatsgevonden in de gemeenten Maastricht, Meerssen en Valkenburg.

pag. 5

l.

In 2010 is gestart met de voorbereidingen van het opzetten van een Geriatrieteam (GT) voor de regio Maastricht-Heuvelland (ofwel een expertteam). Per 1 april 2012 is het GT van start gegaan. Dit team bestaat uit: - een specialist ouderengeneeskunde van het team van prof. Jos Schols (Vivre), - een geriater/internist ouderengeneeskunde azM (dr. W. Mulder) - een nurse practitioner ouderenzorg azM (R. Warnier) Huisartsen in Maastricht-Heuvelland kunnen met vragen over complexe problematiek bij hun thuiswonende oudere patiënten, voor consultatie en advies bij dit GT terecht. Het GT beoordeelt de consultvraag en maakt een op maat gesneden plan. Samen met de betrokken huisarts wordt gekeken of dit plan realiseerbaar is en hoe de patiënt zo snel mogelijk van dienst te kunnen zijn. Het GT bedrijft haar consultatie en advisering in de thuissituatie van de patiënt of in een (poli)klinische setting, of een combinatie hiervan. De huisarts met zijn of haar POH blijven de regie voeren over de zorg thuis en krijgen uiteraard steeds een terugkoppeling van de acties van het GT. Deze regionale consultatie functie (GT) is per 1 januari 2013 een integraal onderdeel geworden van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen. In het kader van de verplichting tot een multidisciplinair overleg, worden alle multidisciplinaire zorgbehandelplannen die gemaakt worden voor thuiswonende ouderen met 'complexe problematiek', met de bevindingen van het [G]OUD-consult, ter advisering voorgelegd aan het GT, het zogenaamde “Virtuele MDO”.

m. ZIO participeert in de stuurgroep én de regionale kerngroep Ketenzorg Dementie MaastrichtHeuvelland. Deze werkgroep heeft in 2011 op verzoek van de stuurgroep Ketenzorg Dementie, een plan van aanpak voor de uitrol van deze keten volgens de landelijke leidraad dementie, Bovendien zorgt de werkgroep voor de verknoping met [G]OUD, waar de vroegsignalering plaatsvindt. In de Stuurgroep zijn de directies/managers vertegenwoordigd van Vivre, Mosaezorggroep, Riagg, Groenekruisdomicura, azM, Alzheimer Heuvelland, Steunpunt Mantelzorg, Platform Mantelzorg, de Gemeenten, enZIO. In 2012 is een ketenregisseur dementie aangesteld waarmee nauw wordt samengewerkt door project [G]OUD. In 2013 zullen een aantal pilothuisartsenpraktijken starten met een trajectbegeleider dementie. Hierbij wordt uitdrukkelijk de samenwerking/verbinding gezocht met de praktijkondersteuner ouderenzorg die de werkzaamheden zal gaan uitvoeren in het kader van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen. 2.2.2 Geef aan voor wie de resultaten interessant zijn en waarom zijn deze resultaten relevant? Denk hierbij aan de verschillende doelgroepen zoals: patiënten/ consumenten, zorgverleners, verzekeraars, overheid etc. Voor patiënten/consumenten: - Beter en eerder zicht op kwetsbare ouderen wat achteruitgang kan voorkomen/vertragen en acute situaties kan voorkomen De huidige situatie is dat ouderen met multimorbiditeit en/of polyfarmacie veelal regelmatig contact met de huisarts hebben en dat het probleem van dat moment steeds wordt bekeken. Andere ‘ouderdomskwalen’ die patiënten zelf niet melden en die wel bijdragen aan het ontstaan van kwetsbaarheid, zijn hierdoor niet in beeld zijn. Ten gevolge van de toenemende multimorbiditeit, maar ook door het krimpend sociaal netwerk en afnemende mobiliteit en zelfredzaamheid van ouderen, neemt hun kwetsbaarheid en eenzaamheid namelijk toe. Echter door het tijdig onderkennen van beginnende kwetsbaarheid en daarop aangepaste ondersteuning is herstel wellicht mogelijk. Dit kan achteruitgang voorkomen of vertragen. Huisartsenpraktijken krijgen aan de hand van de ontwikkelde [G]OUD-methodiek van vroegdiagnostiek, beter en eerder zicht op ouderen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan van ziekte en/of van verdere gezondheidsschade, zowel op het gebied van lichamelijke problematiek, als op het gebied van psychische en sociale problematiek. Door het tijdig onderkennen van beginnende kwetsbaarheid door de huisartsenpraktijk en daarop aangepaste ondersteuning is herstel van ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie mogelijk. Dit kan achteruitgang van de zelfredzaamheid van ouderen voorkomen of vertragen. Bovendien kan dit leiden tot: langer verblijf in de thuissituatie, het behoud van functies behouden en optimaliseren en het uitstellen van ziektes en voorkomen van erger (secundaire preventie); - De oudere patiënt met complexe problematiek en de mantelzorger hebben een direct aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk die de zorgverlening coördineert en bewaakt; - Oudere patiënten hebben vaak meerdere aandoeningen (multimorbiditeit) of problemen. Zeker bij déze groep mensen is een goede coördinatie van zorg van levensbelang. [G]OUD biedt

pag. 6

-

deze vorm van geïntegreerde zorg, waarbij de huisarts de regierol heeft en de POH/wijkverpleegkundige ouderenzorg de rol op zich neemt als zorgcoördinator; Ontlasting van de mantelzorger; De zorg voor de ouderen met complexe problematiek is transparanter voor de oudere en voor zijn/haar mantelzorgers.

Voor zorgverleners: - Betere coördinatie van zorg. Veel ouderen hebben steeds meer hulp nodig van een toenemend aantal zorgverleners die elkaar inschakelen, maar ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid opereren. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de gebruikelijke manier van werken in de gezondheidszorg, waarbij het behandelen van afzonderlijke aandoeningen centraal staat, bij deze groep ongeschikt is. Zo leidt het tegelijkertijd ontvangen van niet met elkaar afgestemde hulp van verscheidene medisch specialisten en zorgverleners tot zorg die niet goed samenhangt en in bepaalde gevallen zelfs een risico kan vormen voor de gezondheid, aldus de raad. Hoe meer hulpverleners er betrokken zijn, hoe minder continuïteit van zorg, terwijl bekend is dat vooral ouderen die continuïteit hoog waarderen. De Gezondheidsraad stelt dan ook dat de ziektegerichte manier van werken in onze gezondheidszorg voor ouderen in een kwetsbare positie ongeschikt is. De patiënt is geleidelijk aan minder in staat regie en overzicht te houden. De zorg wordt stuurloos als achter de schermen de samenwerking tussen de zorgverleners niet wordt gecoördineerd om zoveel mogelijk kennis en kunde samen te brengen. Oudere patiënten hebben vaak meerdere aandoeningen (multimorbiditeit) of problemen. Zeker bij déze groep mensen is een goede coördinatie van zorg van levensbelang. In de bestaande situatie is dit vaak lastig. Hier is geïntegreerde zorg nodig. Project [G]OUD in de vorm van de keten Complexe Zorg voor Ouderen biedt deze vorm van geïntegreerde zorg, waarbij de huisarts de regierol heeft en de POH/wijkverpleegkundige ouderenzorg de rol op zich neemt als zorgcoördinator; - De zorg voor de ouderen met complexe problematiek is transparanter voor de zorgverleners; - De kwaliteit van de zorg wordt verhoogd door de integrale samenwerking waarbij de eerste, tweede en derde lijn samenwerken in een netwerkorganisatie; - Omdat de problematieken van kwetsbare ouderen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied, gediagnosticeerd zijn kan hierdoor door de huisartsenpraktijk vroegtijdig worden geanticipeerd. Dit voorkomt acute zorgvragen/-situaties in de praktijk maar ook in de avond-, nacht en weekenddiensten. Dit leidt bovendien tot een afname van het aantal geriatrische ziekenhuisopnames (zie artikel: “Proactieve ouderenzorg bespaart kosten” in Medisch Contact 30 maart 2012). Zorgverzekeraars: - Monitoring van kwetsbare ouderen, waaronder de ouderen met complexe problematiek. Kwetsbare ouderen zijn steeds minder in staat hun behoeften vanwege hun beperkingen bij een geëigend loket neer te leggen. Het is van belang dat dit deel van de populatie, dat niet of minder in staat is de eigen belangen te bewaken, actief gevolgd/’gemonitord’ wordt. Project [G]OUD in de vorm van de keten Complexe Zorg voor Ouderen’ biedt deze vorm van monitoring. Overheid: - De resultaten van [G]OUD sluiten aan bij en bevestigen de adviezen gegeven door de Gezondheidsraad (2008) en VWS en ondersteunen de toekomstvisie van de Landelijke Huisartsen Vereniging 2012. - Zie ook resultaten Zorgverzekeraars. Aannames: - Afname van het aantal geriatrische ziekenhuisopnames (zie artikel: “Proactieve ouderenzorg bespaart kosten” in Medisch Contact 30 maart 2012); - Minder doorverwijzingen naar de tweede lijn; - Afname van acute zorgvragen/-situaties in de praktijk maar ook in de avond-, nacht en weekenddiensten; - Minder tijdelijke opnames in verzorgings- en verpleeghuis.

2.2.3 Wat dragen de resultaten bij aan het oplossen van het beleidsprobleem?

pag. 7

Project [G]OUD draagt bij aan de primaire doelstelling van het transitieproject 1 (ZonMw/NPO), namelijk het ontwikkelen van een circulair ketenzorgmodel voor ouderen in een kwetsbare positie, zodat een efficiënte en cliëntvriendelijke routing ontstaat met duidelijkheid over kernactiviteiten, taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken disciplines. Prioriteit ligt bij vroegopsporing en ketenzorgafstemming.

2.2.4 Beschrijf de belangrijkste conclusies uit dit project. - Proactieve ouderenzorg in de huisartsenpraktijk volgens het model [G]OUD, waarin de POH ouderenzorg huisbezoeken doet, brengt vroegtijdig complexe problemen bij de ouderen in beeld. Deze problemen worden binnen de eerste lijn aangepakt, waarbij de benodigde zorg wordt geregeld met de huisarts als regisseur en de POH als casemanager; - Huisartsen zien een verbetering van de zorg aan hun oudere patiënten en ervaren een (subjectief) vermindering van hun werkdruk. De kwetsbare patiënten (en hun mantelzorgers) zijn goed in kaart gebracht op zowel lichamelijk, sociaal en psychisch vlak, en krijgen gepaste zorg. Nog onbekende problematiek wordt onderkend; - De [G]OUD methodiek wordt ervaren als arbeidsintensief en tijdrovend. Echter, betrokkenen geven allen aan een compleet beeld te krijgen van de ouderen aangezien er gevraagd wordt naar zowel lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Dit wordt als groot voordeel van de huidige methodiek ervaren ten opzichte van kortere screenende vragenlijsten. - Regie en zorgcoördinatie rondom zorgbehandelplannen bij kwetsbare ouderen horen thuis in de huisartsenpraktijk; - Zorgbehandelplannen brengen samenhang in de zorg en blijken met name in de follow-up nuttig (uit evaluatieonderzoek van M. Stijnen). - Belangrijke randvoorwaarden bij de uitvoering van deze vorm van gestructureerde ouderenzorg zijn: automatisering d.w.z. koppeling van het instrument aan het KIS (Keten Informatie Systeem) én een goede scholing en coaching van de POH Ouderenzorg. - Voor de ouderen betekent de komst van de POH ouderenzorg meer informatie verstrekking, meer aandacht en betere zorg. - [G]OUD zorgt voor een verbeterde samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en andere hulpverleners uit het wijknetwerk (zoals bijvoorbeeld steunpunt mantelzorg, welzijnswerk, WMO, ergotherapeuten) en dus voor een verbetering van de overdracht/doorverwijzing van mantelzorgers/hulpvragers. Persoonlijke kennismaking werkt hierbij als een bevorderende factor. - Samenwerking met eerstelijns disciplines uit het wijknetwerk, met de tweede lijn geriatrie en met de specialisten ouderenzorg in samenhang mét uitbreiding fte praktijkondersteuning, geven het perspectief dat deze geïntegreerde ouderenzorg op maat tot ontwikkeling kan komen. - Een goed georganiseerd multidisciplinair eerstelijns (wijk)netwerk dat in staat is om het totale aanbod te leveren rondom de oudere met complexe problematiek, ontbreekt in de meeste huisartsenpraktijken omdat er geen formatie aanwezig is in de huisartsenpraktijken om een multidisciplinair eerstelijns (wijk)netwerk te organiseren en de continuïteit te behouden in de relaties met de zorgverleners uit het netwerk. - Uit onderzoek van M. Stijnen blijkt dat monitoring en follow-up van ouderen in een complexe situatie door de POH ouderenzorg onvoldoende heeft plaatsgevonden tijdens de projectperiode. Oorzaak hiervan is het feit dat er nog geen structurele financiering beschikbaar was en daarmee onvoldoende tijd voor de POH ouderenzorg om de rol van casemanager op zich te nemen. - Een uniforme regeling met alle ziektekostenverzekeraars is essentieel voor het slagen van de uitvoering van de [G]OUD-methodiek. Ziektekostenverzekeraars varen hun eigen koers, waardoor er op dit moment van een uniforme regeling in de regio Maastricht-Heuvelland geen sprake is. Dit belet huisartsenpraktijken bij de uitvoering van de gestructureerde ouderenzorg.

2.3

Doelmatigheid Heeft u (al dan niet beschreven in uw projectaanvraag) een doelmatigheidsonderzoek/ een kostenbatenanalyse/ een businesscase uitgevoerd? Ja, het betrof een ……… X nee

pag. 8

Indien ja, beschrijf de resultaten hieruit.

2.4

Aanbevelingen Beschrijf de aanbevelingen uit dit project 1. Een vorm van structurele financiering van het [G]OUD-assessment én van de coördinatie van de zorg die nodig is bij ouderen met complexe problematiek, is een belangrijke voorwaarde op deze vorm van geïntegreerde ouderenzorg in de eerstelijn in de ZIO-regio te continueren en op wijkniveau verder vorm te geven middels multidisciplinaire samenwerking (zie punt 2.2.1.i). 2. Een uniforme regeling met alle ziektekostenverzekeraars is essentieel voor het slagen van de uitvoering van de [G]OUD-methodiek. Ziektekostenverzekeraars varen hun eigen koers, waardoor er op dit moment van een uniforme regeling in de regio Maastricht-Heuvelland geen sprake is. Dit belet huisartsenpraktijken bij de uitvoering van de gestructureerde ouderenzorg. 3. Multidisciplinaire samenwerking blijkt in de huisartsenpraktijk beter en sneller te werken indien er sprake is van persoonlijk contact met vaste contactpersonen van de hulpverlenerinstellingen. Korte communicatielijnen, waarin er sprake is van een vertrouwensrelatie, zijn dus beter mogelijk als instellingen (thuiszorg, WMO, ouderenadvieswerk, steunpunt mantelzorg, etc) vaste contactpersonen aanwijzen die gebonden zijn aan een huisartsenpraktijk/wijk; 4. De huisarts en POH ouderenzorg dienen nauwer samen te werken met een (generalistische) wijkverpleegkundige in een kernteam, waarin afspraken gemaakt worden over de verdeling van taken en afstemming van zorg voor hun patiëntenpopulatie. 5. Gedurende het project is naar voren gekomen dat ouderen die in een verzorgingshuis wonen ook een belangrijke doelgroep is waar huisartsen op een gestructureerde wijze aandacht aan willen/moeten besteden. Zeker nu de M&I module/verrichting gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuis per 2012 is komen te vervallen. In hoeverre het [G]OUD model ook van toepassing is op deze doelgroep wordt nader onderzocht in de uitvoering van de keten Complexe Zorg voor Ouderen. 6. Nog niet geheel duidelijk te omschrijven is welke (groepen) ouderen wel/niet in aanmerking komen voor complexe zorg aan de hand van een multidisciplinair zorgbehandelplan. Dit dient verder onderzocht te worden. Punt 3 t/m 6 zijn meegenomen in de ontwikkeling van de Keten Complexe Zorg. Zo vindt er op verschillende momenten in het zorgtraject afstemming met de wijkverpleegkundige plaats, kunnen ook ouderen wonend in een verzorgingshuis geïncludeerd worden en vindt er (minstens) tweemaal per jaar een bespreking van het zorgnetwerk ouderenplaats. Tijdens de periode van het experiment (drie jaar) zal onderzocht worden welke ouderen aangemerkt worden als “complex” door het kernteam (huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige).

3.

Rapportage proces Zijn in één of meer onderdelen van de door ZonMw goedgekeurde subsidieaanvraag wijzigingen opgetreden? Ja/Nee Let wel! Op grond van de subsidievoorwaarden dient een voornemen tot wijziging van de goedgekeurde subsidieaanvraag zo spoedig mogelijk schriftelijk ter goedkeuring aan ZonMw te worden voorgelegd. INDIEN JA Geef aan voor welke van de volgende onderdelen de wijziging(en) consequenties hebben: x

Tijdsplanning

x

Goedgekeurde begroting

INDIEN NEE Het niet vermelden van wijzigingen betekent volgens ZonMw dat de uitvoering plaatsvindt zoals is beschreven in de goedgekeurde subsidieaanvraag (of een door ZonMw goedgekeurde wijziging daarvan).

Vraagstelling / taakstelling Geplande activiteiten, plan van aanpak

1

Laat u in geval van wijzigingen het rapporteren achterwege, dan kan ZonMw op grond van de subsidievoorwaarden consequenties verbinden aan de subsidieverlening. Het is daarom van essentieel belang dat u inzichtelijk maakt of op de genoemde onderdelen de werkelijke uitvoering overeenkomt met de pag. 9 goedgekeurde.

1

Beoogde resultaten Samenwerking

(denk hierbij o.a. aan studieopzet, interventies, uitkomstmaten, dataverzameling, instroom respondenten/patiënten)

Anders, nl

Geef onder Toelichting op wijzigingen voor elk van de aangekruiste onderdelen zo concreet mogelijk aan waaruit de afwijkingen bestaan, wat daarvan de reden(en) zijn en beschrijf de voorgestelde oplossingen.

Toelichting op wijzigingen Wijziging tijdsplanning: Project [G]OUD is met een jaar verlengd. Het hoofdargument voor de aanvraag van verlenging van een jaar (2012) is dat [G]OUD eind 2011 in grote lijnen aan de voorkant was ontwikkeld, maar dat in de praktijk bleek dat een aantal zaken doorontwikkeld moesten worden, met name gericht op het verbeteren en aanvullen van de ICT inzake [G]OUD. Pas na dit doorontwikkeltraject kon [G]OUD definitief geïmplementeerd worden en uitgezet worden op regionaal niveau. In 2012 is door [G]OUD Maastricht-Heuvelland bovendien gewerkt aan het verkrijgen van structurele financiering voor [G]OUD (zie punt 2.2.1.i). Wijziging goedgekeurde begroting: In de werkelijke uitvoering van het project is zowel voor de regio Maastricht-Heuvelland als voor de regio Parkstad gekozen voor andere opzet/inzet van functionarissen. Bovendien heeft de regio Maastricht-Heuvelland in 2009 en 2010 een deel van de personele kosten voor haar rekening genomen. Op 9 en 10 mei 2012 is tijdens een site visit door ZonMw de financiële verantwoording van een 10-tal projecten gecontroleerd, waaronder [G]OUD..

3.1

Methodologie en uitvoeringsproces Beschrijf de methodologie van het project Beschrijf zowel de kansen/succesfactoren als de problemen/belemmeringen die u bij uitvoering van het project bent tegengekomen. Heeft u tips voor collega’s die een soortgelijk project (gaan) uitvoeren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan hoe u eventuele knelpunten heeft opgelost bij bijvoorbeeld: voorbereiding, uitvoering, samenwerking, draagvlak, tijd, financiën, etc.  Methodologie [G]OUD: De wijze waarop [G]OUD in de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd is in twee fasen onder te verdelen: - Fase 1: Voorbereiding  Visie: Binnen de deelnemende huisartsenpraktijk wordt geformuleerd wat er verstaan wordt onder goede huisartsenzorg voor ouderen; 3 4  Analyse praktijksamenstelling: HA en POH brengen de eigen ouderenpopulatie in kaart. -

Fase 2: Uitvoering 1. Selecteren: HA selecteert de oudere die in aanmerking komen voor [G]OUD; 5 2. Uitnodigen: POH of DA versturen de standaard uitnodigingsbrief met de folder [G]OUD naar de betreffende oudere. POH belt de oudere voor het maken van een afspraak voor een huisbezoek; 3. Voorbereiding consult: POH maakt medicatie-uitdraai uit HIS met probleemlijst/ziektegeschiedenis; 4. Uitvoering basisconsult: POH neemt het basisconsult af en voert na afloop van het huisbezoek de resultaten van de [G]OUD vragenlijst in in het EPD; 5. Nabespreken met HA: POH bespreekt resultaten met HA en stellen samen een vervolgtraject op (indien nodig). Eventueel wordt er een verdiepingsconsult ingepland; 6. Eventueel uitvoeren verdiepingsconsult: POH voert verdiepingsconsult uit en voert gegevens in in EPD (Medix);

3

HA = Huisarts POH = praktijkondersteuner 5 DA = doktersassistente 4

pag. 10

7. Opstellen voorlopig zorgbehandelplan: POH bespreekt resultaten met HA. Indien er een indicatie is voor kwetsbaarheid stellen POH en HA een vervolgtraject op in de vorm van een individueel zorgbehandelplan. POH bespreekt met HA welke begeleiding hij/zij zelf kan geven. POH inventariseert waar begeleiding en ondersteuning door anderen nodig is; 8. Terugkoppeling naar oudere: POH en HA koppelen de resultaten van het huisbezoek en het vervolgtraject dat (eventueel) ingezet gaat worden terug naar de patiënt. POH zet de benodigde zorg of andere activiteiten in gang in samenspraak met de oudere; 9. Eventuele vervolgconsulten: in een vervolggesprek gaat de POH na in hoeverre de vervolgacties uit zorgbehandelplan ‘hebben gewerkt’ en welke andere acties nog opgepakt gaan worden; 10. Casemanagement (indien van toepassing): HA en POH bieden casemanagement aan indien blijkt dat patiënt functionele beperkingen heeft op meerdere gebieden en de patiënt de gevolgen daarvan zelf niet meer goed kan hanteren. (Indien er sprake is van psychische problemen wordt er samenwerking gezocht met POH GGZ). De methodologie wordt in de volgende figuur schematisch weergegeven. Gedurende 2012 hebben er onderhandelingen met VGZ plaatsgevonden om te komen tot structurele financiering in de vorm van een DBC. Begin januari 2013 heeft men akkoord gegeven voor starten van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen. Deze keten bestaat uit twee onderdelen: Deel I Casefinding en Diagnostiek: Indien een 75+-patiënt zicht tot de HA/POH wendt met een individuele zorgvraag en de HA/POH vermoedt dat deze patiënt een verhoogd risico heeft op kwetsbaarheid, kan de HA dit zien als aanleiding om een [G]OUD-assessment te laten uitvoeren door de POH, waarmee wordt vastgesteld of de oudere inderdaad kwetsbaar is. Het kan hierbij gaan om zelfstandig wonende ouderen maar ook ouderen in een verzorgingshuis. Deel II Zorg en Coördinatie: ouderen waarvan uit deel I is gebleken dat sprake is van complexe problematiek en waarvoor een multidisciplinair zorgbehandelplan nodig is, omdat er verschillende ketenpartners bij betrokken zijn. Inhoud: zorg door POH en coördinatietijd, waaronder MDO (multidisciplinair overleg) en medicatiereview. Zie voor taakverdeling en tijdsbesteding bijlage C. Bovendien is in de methode het Geriatrieteam toegevoegd. Deze regionale consultatie functie (GT) is een integraal onderdeel van de VGZ ketenfinanciering ouderenzorg. In het kader van de verplichting tot een multidisciplinair overleg, worden alle multidisciplinaire zorgbehandelplannen die gemaakt worden voor thuiswonende ouderen met 'complexe problematiek', met de bevindingen van het [G]OUD-consult, ter advisering voorgelegd aan het GT.

Kansen/succesfactoren: - Sinds de start van het project zijn er in de regio Maastricht-Heuvelland 971 ouderen bezocht m.b.v. de [G]OUD basisvragenlijst. Dit betekent dat de situatie van deze ouderen in kaart gebracht is, en (indien noodzakelijk) acties ingezet zijn om de situatie waarin de oudere verkeert te verbeteren; - Inhoudelijk is men tevreden over de resultaten die [G]OUD oplevert voor de praktijk en voor de ouderen: huisartsen zien een verbetering van de zorg aan hun oudere patiënten en ervaren een (subjectief) vermindering van hun werkdruk. De kwetsbare patiënten (en hun mantelzorgers) zijn goed in kaart gebracht op zowel lichamelijk, sociaal en psychisch vlak, en krijgen gepaste zorg. Nog onbekende problematiek wordt onderkend; - In de procesevaluatie komt naar voren dat huisartsen vinden dat er minder acute zorg nodig is; - Tevens komt in de procesevaluatie naar voren dat de samenwerking met ketenpartners uitgebreid/intensiever is geworden n.a.v. het [G]OUD project. - Uit de procesevaluatie blijkt dat de bezochte ouderen en mantelzorgers het als zeer positief ervaren dat ze een direct aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk hebben die de zorgverlening coördineert en bewaakt; - Ontlasting van de mantelzorger. - De zorg voor de ouderen met complexe problematiek is transparanter voor de zorgverleners; - De kwaliteit van de zorg wordt verhoogd door de integrale samenwerking waarbij de eerste, tweede en derde lijn samenwerken in een netwerkorganisatie;

pag. 11

Zie verder punt 2.2.2.: interessante resultaten. Problemen/belemmeringen: - Prioriteit van huisartsen gaat in veel gevallen uit naar andere ketenzorgproducten (bv. COPD, GGZ, CVRM) dan ouderenzorg. Reden hiervoor is dat er gedurende de projectperiode geen financiering was voor casemanagement door POH (zie ook het punt hieronder); - Tijdsinvestering voor afname van het [G]OUD consult: uit signalen van POH ouderenzorg blijkt dat de [G]OUD methodiek arbeidsintensief en daarmee tijdrovend is. Daarentegen geeft men wel aan dat de methodiek zorgt voor een compleet beeld van de oudere doordat de oudere in kaart wordt gebracht op drie domeinen, namelijk: lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Bij ouderen blijkt het van belang om integraal te werken: de [G]OUD methodiek draagt hier aan bij; - POH die ouderenzorg “erbij moesten doen” ervoeren dit als belastend. Structurele financiering van de [G]OUD-consulten én van de coördinatie van de zorg die nodig is bij ouderen met complexe problematiek, is een belangrijke voorwaarde. - Een goed georganiseerd multidisciplinair eerstelijns (wijk)netwerk dat in staat is om het totale aanbod te leveren rondom de oudere met complexe problematiek, ontbrak in de meeste gevallen. Reden hiervoor is dat er geen formatie aanwezig was in de huisartsenpraktijken om:  een multidisciplinair eerstelijns (wijk)netwerk te organiseren  de zorg voor de oudere met complexe problematiek te verlenen en te coördineren en  continuïteit te behouden in de relaties met de zorgverleners uit het netwerk. - Het koppelen van het meetinstrument [G]OUD en de protocollen backoffice aan het huisartsenregistratiesysteem: gedurende de projectperiode zijn niet alle wensen die door de projectmedewerkers zijn geformuleerd één op één in het KIS verwerkt. Dit had o.a. te maken met de andere ketenzorgproducten in het KIS en het streven van ZIO om zo uniform mogelijk deze producten in het KIS te verwerken, teneinde de huisartsen en POH een gebruiksvriendelijk KIS te verschaffen. Inmiddels is de [G]OUD omgeving binnen het KIS gereed en aangepast aan de eisen die vanuit de Keten Complexe Zorg (start 2013) gesteld worden. Tips: - Investeer tijd in overleg met ziektekostenverzekeraars voor het regelen van structurele financiering om gestructureerde ouderenzorg in de huisartsenpraktijk op een zo compleet mogelijke manier te kunnen implementeren; - Het includeren van ouderen in gestructureerde ouderenzorg binnen de huisartsenpraktijken dient niet aan de hand van selectiecriteria te gebeuren, maar op basis van casefinding. Het eerste is een vorm van selectieve preventie, het tweede is geïndiceerde preventie (zie punt 3.2) - Zoek naar een methodiek waarin tijdsinvestering en bevindingen in evenwicht zijn. - Onderzoek vooraf en tijdens het traject de mogelijkheden van de ICT.

3.2

Diversiteit Is er aandacht besteed aan relevante verschillen binnen de doelgroep naar sekse, etnische achtergrond, leeftijd en andere relevante kenmerken? Ja/Nee Indien ja, beschrijf de belangrijkste leerpunten: 6 Vroegsignalering is vooral van belang bij zelfstandig wonende ouderen en wordt door de Gezondheidsraad aanbevolen vanaf 75 jaar. In aanmerking voor een [G]OUD consult kwamen in de projectperiode dan ook: zelfstandig wonende 75-plussers met een verhoogd risico op kwetsbaarheid uitgenodigd voor een [G]OUD-consult. Dit betroffen: 1. Ouderen die geen of alleen incidenteel contact hebben met de praktijk én Afgelopen jaar een partner of kind zijn verloren en/of Een lage SES hebben, indien bekend en/of Van allochtone afkomst zijn, vooral Turken, Marokkanen en Surinamers en/of Mantelzorger zijn, indien bekend en/of Alleenstaand zijn 2. Patiënten die al onder behandeling zijn én Psychisch/ sociaal niet in beeld zijn en/of Bekend zijn met multiproblematiek/multimorbiditeit en/of 6

LHV/NHG, Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening. Utrecht 2002

pag. 12

-

-

Vijf of meer medicamenten gebruiken en/of LASA-criteria Zie criteria onder punt 1

Zoals reeds eerder vermeld hebben ZIO en VGZ in 2012 bij de Nza een aanvraag voor een experiment ‘Keten Complexe Zorg’ (onder de Beleidsregel-innovatie) ingediend. De NZa heeft de wijze van selectie van ouderen die in aanmerking komen voor de keten, voorgelegd aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). CVZ bracht hierover een negatief advies uit naar NZa. CVZ vond de wijze van selectie die gehanteerd werd (zie hierboven) een vorm van selectieve preventie, en dus geen geïndiceerde preventie. Op 9 november 2012 heeft hierover een overleg plaatsgevonden bij CVZ. Naar aanleiding van dit overleg is de Nza-aanvraag aangepast. Ouderen worden in de nieuwe keten niet geïncludeerd op basis van selectiecriteria, maar op basis van casefinding. Casefinding vindt plaats via bestaande reguliere zorgcontacten van 75+-patiënten met de huisarts. Indien een 75+patiënt zich tot de huisarts wendt met een individuele zorgvraag en de huisarts vermoedt dat deze patiënt een verhoogd risico heeft op het ontstaan van ziekte en/of van verdere gezondheidsschade (zoals o.a. dementie, depressie, valproblematiek, verminderde zelfredzaamheid) kan de huisarts dit als aanleiding zien om, bij de oudere in kwestie, een [G]OUD-assessment te laten uitvoeren door de POH, waarmee vastgesteld wordt of de patiënt mogelijk een (hoog)risico op een ziekte heeft. Casefinding houdt dus in dat de huisarts in de reguliere contacten met oudere patiënten niet alleen kijkt naar het probleem van dat moment, maar ook naar signalen die duiden op kwetsbaarheid (uit: NHG praktijkwijzer).

3.3

Samenwerking met eindgebruikers Is er rekening gehouden met wensen en behoeften van eindgebruikers (bijvoorbeeld patiënten(organisaties), consumenten, commerciële bedrijven en publieksgroepen enz.)?

Ja/Nee

Indien ja, beschrijf hieronder hoe dat is gebeurd. Ja, binnen project [G]OUD speelde het perspectief van de ouderen en hun omgeving een belangrijke rol. [G]OUD speelt in op de problemen en wensen van de ouderen. In samenwerking met het Huis voor de Zorg en de ouderen is nagegaan hoe de ouderen intensiever bij [G]OUD betrokken konden worden. Hierover hebben gesprekken plaatsgevonden. Uitgangspunt hierbij was de notitie ‘Voorstel voor zorginnovatie bij ouderen in een kwetsbare positie’ (ANBO, KBO, PCOB, & Huis voor de Zorg, 2008) waarin door de ouderenorganisaties wordt gepleit voor een systematische wijze van opsporen, screenen, doorverwijzen en behandelen van ouderen in een kwetsbare positie, waarbij ook de mantelzorgers actief betrokken worden. [G]OUD heeft beoogt de inbreng van ouderen te verstevigen op verschillende niveau’s. Binnen [G]OUD is intensief contact met het Huis voor de Zorg. De directie participeerde in de stuurgroep van [G]OUD. Daarnaast participeerde een vertegenwoordiger van de Seniorenadviescommisie Maastricht in het regionale netwerk. Sinds 2010 is het Huis van de Zorg samen met de ouderenvertegenwoordigers actief bij het NPOproject “Monitoren vanuit ouderenperspectief’ van het project [G]OUD. Eind 2011 heeft dit doelgroeppanel een positieve eindbeoordeling gegeven aan de regio Maastricht-Heuvelland. In een artikel over [G]OUD in het blad Kijk op van de KBO Limburg, september 2012 doet het KBO een aanbeveling over project [G]OUD. “KBO Limburg steunt het project [G]OUD van harte”. Dit wordt in het artikel nader toegelicht. Is er inbreng geweest van eindgebruikers (bijvoorbeeld patiënten(organisaties), consumenten , commerciële bedrijven en publieksgroepen enz)? Ja/Nee Indien ja, beschrijf hieronder hoe dat is gebeurd. Zie bovenstaand.

3.4

Samenwerking met intermediaire doelgroepen Is er inbreng geweest van (vertegenwoordigers van) intermediaire doelgroepen (bijvoorbeeld zorgverleners, beleidsmakers, beroeps- en brancheorganisaties enz.). Ja/Nee Indien ja, beschrijf hieronder de belangrijkste leerpunten.

pag. 13

Huisartsen, praktijkondersteuners, thuiszorgmedewerkers, specialisten ouderenzorg uit tweede en derde lijn, ouderenadviseurs, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, wmo-consulenten, mantelzorgconsulenten, ggz-psychologen, MEE-medewerkers, medewerkers zorgverzekeraar zijn betrokken binnen de verschillende overlegstructuren binnen het [G]OUD: - Protocollengroep [G]OUD, - Netwerk Ouderenzorg Maastricht-Heuvelland - Stuurgroep Verbinding WMO-[G]OUD - Werkgroep Evaluatie [G]OUD. - Werkgroep Voorbereiding Geriatrieteam Maastricht-Heuvelland - Werkgroep Valpreventie - Werkgroep “Rol ouderenadvieswerk en Steunpunt Mantelzorg binnen [G]OUD” - Werkgroep “Verbinding WMO-[G]OUD” Tot slot participeert [G]OUD binnen de werkgroepen van Ketenzorg Dementie regio MaastrichtHeuvelland, project de Zichtbare Schakel en het Netwerk ‘Zorg en Welzijn Wijkgericht’. Het betrekken van intermediairs blijkt een onmisbare voorwaarde voor het slagen van dergelijk project, o.a. vanwege de volgende redenen: - creëren van draagvlak ter bevordering van de implementatie; - gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijk en expliciete deelverantwoordelijkheden; - gevoed worden met ontwikkelingen binnen de ouderenzorg in de praktijk; - advies/controle en doorontwikkeling van de in te zetten instrumenten; - het realiseren van een integraal zorgproces: om screening, preventie, zorg en behandeling goed op elkaar af te stemmen, en om ziekteprocessen beter te managen dienen alle professionals met elkaar samen te werken.

3.5

Samenwerking met andere (NPO) projecten/ netwerken ouderenzorg 3.5.1 Is er samenwerking met andere (NPO) projecten, zowel binnen het netwerk als netwerkoverstijgend?

Ja/Nee

Indien ja, Vermeld deze projecten en de wijze van samenwerken hiermee. Ja, het [G]OUD project was vertegenwoordigd op een drietal AZCIO/NPO werkconferenties. Hierbij zijn de volgende presentaties verzorgd: - 3 november 2010: Symposium ACZIO. Onderwerp: Opsporen en begeleiding van ouderen in een kwetsbare positie. Op weg naar een geïntegreerde ketenzorgmodel: deelproject in Parkstad en Maastricht-Heuvelland: (G)OUD (incl. evaluatiestudie (G)OUD). Sprekers: Marianne Frederix en Ingeborg Wijnands (projectleiding [G]OUD Parkstad en Maastricht; - 05-04-2011: Bijeenkomst Previsit TP 1, ACZIO. Onderwerp: [G]OUD Maastricht-Heuvelland en Parkstad: wat gebeurt er daadwerkelijk aan transitie en hoe ver staan we nu? Sprekers: Marianne Frederix en Ingeborg Wijnands (projectleiding [G]OUD Parkstad en Maastricht; - 14-06-2011: Congres NPO, workshop vroegsignalering Ede-Wageningen. Onderwerp: inhoud/werkwijze [G]OUD project. Spreker: Ron Warnier (coach [G]OUD regio MaastrichtHeuvelland). Samenwerking met andere (NPO) projecten: -

-

Met het NPO project DOC PG (TP1) werd intensief samengewerkt. De ketencoördinator DOCPG is tevens de nurse practitioner die de triage bij het Geriatrieteam doet voor [G]OUD (deze rol zal de nurse practitioner tevens vervullen binnen de Keten Complexe Zorg voor Ouderen). Bovendien is, om meer scholing op maat te bieden, per 1 oktober 2010 deze nurse practitioner als coach on the job’ aangesteld voor acht uur per week van 1 oktober 2010 tot 31 december 2012 voor de regio Maastricht-Heuvelland. Project [G]OUD en project de Zichtbare Schakel vonden plaats in twee dezelfde wijken in Maastricht Noord-Oost en werden beide uitgevoerd in (nauwe betrokkenheid met) de huisartsenpraktijken. De doelstellingen van beide projecten hadden meerdere raakvlakken en konden elkaar versterken. Vandaar dat er een samenwerkingsconvenant is opgesteld, waarbij de wijkverpleegkundige van de Zichtbare Schakel de taken van de POH ouderenzorg uitvoerde in deze wijken. Binnen de Keten Complexe Zorg vindt een vergelijkbare samenwerking plaats: het is mogelijk de rol van de praktijkondersteuner Ouderenzorg binnen deze Keten uit te laten voeren door een verpleegkundige van een thuiszorgorganisatie.

pag. 14

-

-

-

-

-

De [G]OUD projectleider participeerde in de werkgroep ‘Evaluatie De Waarde van [G]OUD’. Via het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) is een subsidie verkregen voor een evaluatieonderzoek naar de effecten van [G]OUD genaamd “De waarde van [G]OUD” (zie ook punt 7). Het onderzoek loopt parallel met de implementatie van het zorgtraject [G]OUD. Om een en ander goed op elkaar te laten aansluiten vond maandelijks overleg plaats tussen de projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland. Sinds 2010 was het Huis van de Zorg samen met de ouderenvertegenwoordigers actief bij het NPO-project “Monitoren vanuit ouderenperspectief’ van het project [G]OUD. Eind 2011 heeft dit doelgroeppanel een positieve eindbeoordeling gegeven aan de regio Maastricht-Heuvelland. ZIO participeerde in de stuurgroep én de voorbereidende regionale werkgroep van het project Ketenzorg Dementie Maastricht-Heuvelland. Deze werkgroep heeft in 2011 op verzoek van de stuurgroep Ketenzorg Dementie, een plan van aanpak voor de uitrol van deze keten volgens de landelijke leidraad dementie. Bovendien zorgt de werkgroep voor de verknoping met [G]OUD, waar de vroegsignalering plaatsvindt. De projectleider [G]OUD regio Maastricht-Heuvelland heeft deelgenomen aan het TP1 project Lerend Netwerk dat wordt uitgevoerd door mw. J. Bindels. De projectleider [G]OUD en de projectleider van het project “Zorg uit Voorzorg” (Westelijke Mijnstreek) hebben tijdens de projectperiode regelmatig overleg gehad om van elkaars werkzaamheden en vorderingen op te hoogte te blijven. Er vindt afstemming en samenwerking plaats tussen de projectleider [G[OUD en de projectleider Op weg naar Herstel/geriatrische revalidatiezorg (NPO-project). Hierin wordt o.a. de verbinding met de praktijkondersteuners ouderenzorg van de eerste lijn beter in gebracht binnen het ziekenhuis.

Indien nee, waarom niet?

3.5.2 Wat zijn uw ambities m.b.t. samenwerking met andere projecten/ netwerken? Beschrijf uw ambities op dit gebied De ambities zijn om de samenwerking met de projecten, genoemd in 3.5.1. te continueren, waarbij in 2013 vooral de nadruk zal liggen op samenwerking met Ketenzorg Dementie Maastricht-Heuvelland en met het NPO-project “Op weg naar Herstel”.

4.

Rapportage vervolg

4.1

Welke resultaten/eindproducten heeft uw project/onderzoek opgeleverd of levert uw project/ onderzoek in de toekomst op? (Met resultaten bedoelen we kennis, dissertaties, presentaties etc. Maar ook toepasbare resultaten, zoals een zorgpad, een instrument, een scholingsmodule of toolkit). Beschrijf de (toepasbare) resultaten - Resultaten: o Kennis: zoals eerder reeds toegelicht is er gedurende 2012 een analyse gevoerd worden onder de tot april 2012 gevoerde consulten. N.a.v. deze analyse is bekend: 1) in hoeverre de participerende zorg- en onderzoekspraktijken het [G]OUD-protocol opvolgen t.a.v. reden inclusie ouderen, tijdsinvestering per consult, volledigheid invullen vragenlijst, 2) welke ouderen met welke gezondheidskenmerken aan de hand van het [G]OUD consult in kaart gebracht zijn, en 3) in hoeverre het meetinstrument bruikbaar is in de praktijk. Zie bijlage A. o Dissertatie: door M. Stijnen wordt een evaluatieonderzoek uitgevoerd; een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek binnen NPO. Doel is om te achterhalen of het vroegtijdig identificeren van ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie middels het [G]OUD model en de daaropvolgende doorverwijzing naar een (individueel) passend zorg- en/of welzijnsaanbod effectief is in termen van het behouden dan wel bevorderen van de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen. o Presentaties: zie punt 5 o Artikelen in diverse media: zie punt 5 o [G]OUD website: zie punt 5

pag. 15

-

4.2

Toepasbare resultaten o Plan van aanpak project [G]OUD, oktober 2008 o Implementatieplan project [G]OUD, december 2008 o Protocol project [G]OUD, december 2008 o [G]OUD-model in de huisartsenpraktijk, juni 2010 o Basisvragenlijst [G]OUD, meest recente versie: najaar 2012 o Verdiepingsvragenlijst [G]OUD, meest recente versie: najaar 2012 o Standaard uitnodigingsbrief voor ouderen via huisartsenpraktijk o Informatieve folder “Hoe gaat het met U”, waarin ouderen informatie wordt verstrekt over het [G]OUD-consult, meest recente versie: najaar 2012 o Map Protocol [G]OUD Maastricht-Heuvelland, januari 2011 o Scholingsmodule POH Ouderenzorg o Standaard doorverwijsformulieren naar Stichting Mantelzorg, Trajekt (Maatschappelijk werk) en Geriatrieteam, 2012. o [G]OUD-model: werkwijze keten complexe zorg voor ouderen, november 2012 o Digitalisering van basis-, verdiepingsvragenlijst en zorgbehandelplan in KIS, meest recente versie: maart 2013. Protocol Keten Complexe Zorg voor Ouderen, maart 2013, waarin naar volgende documenten wordt verwezen: - Instructie testen [G]OUD - Addendum vragenlijsten: afkappunten [G]OUD-consulten - Begripsbepaling Complexe Problematiek - Procedure Geriatrieteam - Instructie huisbezoeken casemanagement - Opzetten van sociale kaart - Protocol medicatiereview - Protocol opzetten van Zorgnetwerk Ouderen - Overzicht tijdsbesteding per discipline

Zijn de resultaten van het project bekend gemaakt bij relevante databanken, naast MDS? Ja/Nee

Indien ja, welke? - http://lhv.artsennet.nl/huisartsenzorg/De-Nieuwe-Praktijk/Praktijkvoorbeeld/Project-GOUD.htm - http://www.aczio.nl/goud-gezond-oud - http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/08617/Ketenzorg-Ketenvorming-en-Samenwerking.htm

4.3

Zijn de volledige MDS data uit het project aangeleverd? Ja/Nee

Indien nee, geef een toelichting waarom de MDS data niet volledig zijn aangeleverd. MDS data worden aangeleverd door Bart Ament en Mandy Stijnen. Voor de verantwoording van deze vraag verwijzen wij u dan ook naar deze personen.

pag. 16

4.4

Voor welke doelgroepen zijn de resultaten van belang? De belangrijkste doelgroepen waarvoor de resultaten van belang zijn, zijn: 1. Ouderen; 2. Regionale huisartsenpraktijken (huisarts en POH): 3. Regionale zorgpartners in de keten; 4. Zorgverzekeraars.

4.4.1 Welke activiteiten, voor welke doelgroepen/ stakeholders heeft u al verricht en gaat u nog uitvoeren binnen het project om goede verspreiding en implementatie van de resultaten te bevorderen? Afgestemd op de doelgroepen zijn/worden verschillende communicatiemiddelen ingezet binnen de projectperiode om goede verspreiding en implementatie van de resultaten te bevorderen: -

-

-

-

-

Nieuwsbrief via email: in totaal zijn 12 nieuwsbrieven verschenen. Deze digitale nieuwsbrieven informeerden de deelnemende huisartsenpraktijken, welzijns- en zorgorganisaties, beleidsmakers, financiers en andere betrokkenen worden over de voortgang van het project. Deze nieuwsbrieven zijn digitaal raad te plegen op de website www.goudlimburg.nl. [G]OUD website: sinds het voorjaar 2010 is de website operationeel. Via de website worden professionals geïnformeerd over het [G]OUD project, de ontwikkeling binnen het project en de ouderenzorg in het algemeen. De website wordt continue up to date gehouden door de projectleiding [G]OUD Maastricht-Heuvelland. Daarnaast zijn alle protocollen beschreven in het inlogdeel van de website www.goudlimburg.nl. Gedurende de projectperiode is het project uitgezet in huisartsenpraktijken uit de regio Maastricht-Heuvelland. Hiervoor hebben verschillende startbijeenkomsten plaatsgevonden. Bij de start van het project hebben zich reeds een zodanig groot aantal praktijken aangemeld dat besloten is niet pro-actief op zoek te gaan naar nieuwe praktijken die willen deelnemen en in plaats daarvan te investeren in de reeds deelnemende praktijken en het bewerkstelligen van structurele financiering. Deelnemende huisartsenpraktijken hebben een klapper ontvangen met het [G]OUD-protocol. Deelname aan congressen en symposia, meestal belangrijk om beleidsmakers en zorgpartners te informeren. In de ZIO regio is vanaf 2011 de protocollengroep regionaal georganiseerd, genaamd Werkgroep Ketenzorg Kwetsbare Ouderen Maastricht-Heuvelland. De werkgroep is een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit zorgverleners die in de regio de spil vormen in de zorg voor ouderen in een kwetsbare positie, waaronder huisartsen, POH’s ouderenzorg, internist ouderengeneeskunde, specialist ouderengeneeskunde, nursepractitioner ziekenhuis, verpleegkundige thuiszorg en fysiotherapeut. Daarnaast nemen minimaal één keer per jaar deel: welzijnswerk, steunpunt mantelzorg en WMO. ZIO heeft de volgende opdracht bij de werkgroep neergelegd: ‘het monitoren en evalueren van de inhoud van de eerstelijns ouderenzorg vormgegeven in [G]OUD’ en volgens de voorwaarden van de zorgverzekeraar. Door ZIO is in de projectperiode een scholingsplan mbt ouderenzorg uitgevoerd voor praktijkondersteuners en huisartsen.

4.4.2 Welke logische stappen, met welke doelgroepen/ stakeholders gaat u nog uitvoeren na afloop van het project om goede verspreiding, implementatie en bestendiging van de resultaten te bevorderen? - Het [G]OUD project vindt een vervolg in de Keten Complexe Zorg voor Ouderen die begin 2013 is goedgekeurd door NZa onder de BR-innovatie. Dit betekent dat gedurende 2013 – 2016 dit experiment van start gaat. De inzichten en ervaringen opgedaan tijdens de projectperiode [G]OUD zijn toegepast bij het de ontwikkeling van deze Keten. Alle huisartsen uit de regio Maastricht-Heuvelland zijn geïnformeerd over deze Keten. Zij kunnen dan ook allemaal deze keten in 2013 contracteren voor VGZ-patiënten (loopt). - Met CZ moet komende tijd verder onderhandeld worden over deelname aan de keten (loopt). - Nauwe afstemming met het project Ketenzorg Dementie Maastricht-Heuvelland om samenwerking te bevorderen tussen de praktijkondersteuner ouderenzorg en de trajektbegeleider dementie (loopt).

pag. 17

-

-

-

-

Samenwerkingsafspraken vastleggen met thuiszorgorganisaties inzake inzet wijkverpleegkundige ten behoeve van het kernteam (loopt). Samenwerkingsafspraken vastleggen met specialisten ouderengeneeskunde van de verzorgings-verpleeghuiscentra inzake deelname aan zorgnetwerken ouderen en individuele ondersteuning van huisartsenpraktijken (loopt). Samenwerking opstarten met de WMO-loketten in gemeenten met als voorbeeld gemeente Maastricht (opstarten)Verdere afstemming en samenwerking tussen de huisartsenpraktijken en de geriatrische revalidatiezorg (herstelzorg) (loopt) Gedurende 2013 wordt de website [G]OUD afgebouwd, de informatie is reeds verplaatst naar de ZIO-website en wordt weergegeven conform alle ketenzorgproducten van ZIO. Zie: http://www.zio.nl/zorgprogrammas/ouderenzorg/algemene-informatie/ (loopt). Op 28 maart 2013 vindt een kick-off plaats van de keten Complexe Zorg voor Ouderen, voor huisartspraktijken die in 2013 willen deelnemen aan de keten (nog uitvoeren). De werkgroep Ketenzorg Kwetsbare Ouderen blijft minimaal gedurende de pilotperiode van de Keten Complexe Zorg actief (tot einde 2015) (loopt). Door ZIO is in oktober 2011 een scholingsplan mbt ouderenzorg opgesteld dat aansluit bij de totale scholingsmodule voor POH en huisartsen (waarin ook opgenomen zijn scholingen COPD, diabetes, GGZ en HVZ) voor de jaren 2012, 2013 en 2014 (loopt).

4.5 Neemt een persoon of organisatie de nieuwe kennis, innovatie of werkwijze over, of gaat deze verder met de resultaten van het project? Nee/Misschien/Ja, zeker Indien Misschien of Ja, zeker: beantwoord ook de volgende drie vragen: 4.5.1 Vindt het vervolg plaats binnen of buiten ZonMw? Binnen ZonMw, bij het programma:… X Buiten ZonMw, de volgende partijen of organisaties:VGZ 7

4.5.2 Vindt het vervolg plaats in een andere fase van de kennisketen ? Nee, het vervolg blijft in deze fase van de kennisketen: Fundamenteel onderzoek Strategisch onderzoek Toegepast onderzoek Ontwikkelprojecten Implementatieprojecten Ja, het vervolg vindt plaats in deze fase van de kennisketen: Fundamenteel onderzoek Strategisch onderzoek Toegepast onderzoek Ontwikkelprojecten x Implementatieprojecten Toelichting Kunt u de antwoorden toelichten cq. onderbouwen:

4.5.3 Bijdrage aan maatschappelijke ontwikkelingen 4.5.3.a. Heeft dit projectresultaat een toepassing in de praktijk gekregen? x Ja, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing heeft gekregen. Misschien, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing mogelijk gaat krijgen Nee, ga door naar vraag 5.5.3.b. Denk hierbij aan: x Gebruik in richtlijnen, protocollen, standaarden, etc x Gebruik in inhoud, kwaliteit of doelmatigheid van de zorg of preventie 7

ZonMw bestrijkt alle vijf fasen van de kennisketen: fundamenteel onderzoek, strategisch onderzoek, toegepast onderzoek, ontwikkelprojecten en implementatieprojecten.

pag. 18

Gebruik in verandering van professionele handelen of organisatorische verandering Verandering in keuze van zorg of leefstijl van patiënt, consument, burger Gebruik in handleidingen, onderwijsmodules, leerboeken, etc Gebruik in technologische ontwikkelingen, instrumentenontwikkeling, etc Gebruik in grootschalige verbeterprogramma’s zoals doorbraakprojecten, LAK, etc Anders, namelijk: Toelichting: Gedurende de periode 2013 -2016 zal het experiment “Keten Complexe Zorg voor Ouderen” uitgevoerd worden, voor vooralsnog VGZ-verzekerden. De keten Complexe Zorg voor Ouderen is gebaseerd op de ervaringen en inzichten die in de regio Maastricht-Heuvellans zijn opgedaan met het Project [G]OUD. De vragenlijsten en protocollen die met diverse zorgpartijen zijn opgesteld binnen dit project zullen toegepast worden

4.5.3.b.Heeft dit projectresultaat een toepassing in beleid gekregen? X Ja, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing heeft gekregen. Misschien, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing mogelijk gaat krijgen Nee, ga door naar vraag 5.5.3.c. Denk hierbij aan: X Gebruik bij besluitvorming over DBC ontwikkeling, verstrekkingsregels basispakket, verzekerde pakketten, etc Gebruik in adviesrapporten, signalementen van raden, colleges, RIVM, NIVEL, CVZ, etc Gebruik in beleidsnotities VWS of NWO, intern of extern, of in beleidsbrieven aan tweede kamer Gebruik in beleidsnotities van landelijke koepels en organisaties Andere bijdrage aan zorg- of preventiebeleid, namelijk Toelichting: Zoals eerder toegelicht zal gedurende de periode 2013 -2016 het experiment “Keten Complexe Zorg voor Ouderen” uitgevoerd worden, voor vooralsnog VGZ-verzekerden. De inzichten en ervaringen opgedaan tijdens de projectperiode [G]OUD zijn toegepast bij het de ontwikkeling van deze Keten

4.5.3.c. Heeft dit projectresultaat een commerciële toepassing gekregen? Ja, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing heeft gekregen. Misschien, vink in onderstaand lijstje aan in welk gebied het projectresultaat een toepassing mogelijk gaat krijgen X Nee, ga door naar vraag 5. Denk hierbij aan: Gebruik van projectresultaat als te vermarkten intellectueel eigendom Octrooien, royalty regeling of andere overeenkomst mbt intellectueel eigendom Actieve betrokkenheid of interesse van bedrijf, ondernemer Nieuwe onderneming als gevolg van projectresultaat of overgang van direct bij het project betrokken personen naar zo’n nieuwe onderneming Anders, namelijk: Toelichting:

pag. 19

5.

Publicaties en producten LET OP: Denk eraan producten en publicaties te melden via Producten in ProjectNet. Hier is het mogelijk om tijdschriftartikelen, boeken, proefschriften, poster, congresbijdragen e.d. te vermelden. Producten [G]OUD: - Plan van aanpak project [G]OUD, oktober 2008 - Implementatieplan project [G]OUD, december 2008 - Protocol project [G]OUD, december 2008 - [G]OUD-model in de huisartsenpraktijk, juni 2010 - Basisvragenlijst [G]OUD, meest recente versie: oktober 2010 - Verdiepingsvragenlijst [G]OUD, meest recente versie: oktober 2010 - Standaard uitnodigingsbrief voor ouderen via huisartsenpraktijk - Informatieve folder “Hoe gaat het met U”, waarin ouderen informatie wordt verstrekt over het [G]OUD-consult, mei 2010 - Map Protocol [G]OUD Maastricht-Heuvelland, januari 2011 - Scholingsmodule POH Ouderenzorg - Standaard doorverwijsformulieren naar Stichting Mantelzorg, Trajekt (Maatschappelijk werk) en Geriatrieteam, 2012. - [G]OUD-model: werkwijze keten complexe zorg voor ouderen, november 2012 - Digitalisering van basis-, verdiepingsvragenlijst en zorgbehandelplan in KIS, meest recente versie: maart 2013. - Protocol Keten Complexe Zorg voor Ouderen, maart 2013, waarin naar volgende documenten wordt verwezen: - Instructie testen [G]OUD - Addendum vragenlijst: afkappunten [G]OUD-consulten - Begripsbepaling Complexe Problematiek - Procedure Geriatrieteam - Instructie huisbezoeken casemanagement - Opzetten van sociale kaart - Protocol medicatiereview - Protocol opzetten van Zorgnetwerk Ouderen - Overzicht tijdsbesteding per discipline Medewerkers van project [G]OUD Maastricht-Heuvelland hebben gedurende de projectperiode presentaties gehouden op verschillende bijeenkomsten/congressen: - 17 juni 2009: Presentatie Portefeuillehouderoverleg Volksgezondheid van de 19 ZuidLimburgse gemeenten - 6 november 2009, Congres ‘Kleinschaligheid op grote schaal, recente ontwikkelingen in de eerste lijn, in beleid, veld en wetenschap’, workshop [G]OUD, Almere. - 10 maart 2010, Projectenmarkt doelgroeppanel Nationaal Programma Ouderenzorg, Huis voor de Zorg, Maastricht. - 18 maart 2010, Congres “Health is Wealth, Samen bouwen aan gezondheidswinst’, Workshop doelgroep kiezen, KNMG, VWS, GGD NL en LVG, Utrecht. - 8 maart 2010, Congres ‘Zorgvernieuwing in de eerste lijn, technologische innovaties in de zorgverlening’, Workshop ouderen, Robuust, Eindhoven. - 23 maart 2010, Posterpresentatie resultaten pilot [G]OUD, Caphri Research Day, Universiteit Maastricht. - 19 april 2011, Symposium 'Bekend met geriatriefysiotherapie. Hoge School Zuid, Heerlen. - 05 juni 2011, Bijeenkomst Previsit TP 1, ACZIO - 07 juni 2011,Congres 'Kwetsbare ouderen opgespoord!', - 09 juni 2011 Bijeenkomst Seniorenadviescommissie gemeente Maastricht, - 14 juni 2011, Congres Zorgvisie, Ketenzorg, Ede-Wageningen. - 14juni 2011, Congres NPO, workshop vroegsignalering Ede-Wageningen.

pag. 20

Media: Bovendien was er in aandacht voor [G]OUD in verschillende media: - Op één lijn: “Opsporen van ouderen in een mogelijk kwetsbare positie”, 2009 - De praktijk: “Proactieve huisbezoeken verhogen zelfredzaamheid ouderen”, 2009 - Dagblad de Limburger: “75-plusser in beeld”, 2009 - Medisein 28: “[G]OUD schot in de roos”, 2009 - Maastrichtse Infokrant voor ouderen: “Gezond oud worden in ‘[G]OUD waard”, 2009 - Website 'De nieuwe Prakijk' van de LHV, het NHG en het ministerie van VWS, Project [G]OUD, 2010 - Seniorenkrant gemeente Maastricht: “Project [G]OUD: zelfstandig blijven staat centraal”, 2010. - Digitale nieuwsbrief Aczio, “[G]OUD bevordert zelfredzaamheid zelfstandig wonende ouderen”, 2011 - Zuid: "Blijkbaar accepteren we eenzaamheid niet", 2011 - Zorgbelang, Huis voor de Zorg “[G]OUD voor Zilver” 2011 - Website 'De nieuwe Prakijk' van de LHV, het NHG en het ministerie van VWS, “Bijzonder praktijkvoorbeeld [G]OUD”, 2011 - Kijk op, KBO Limburg, [G]OUD Gezond Oud in Limburg (plus aanbeveling), 2012 Digitale nieuwsbrieven: Huisartsenpraktijken, welzijns- en zorgorganisaties, beleidsmakers, financiers en andere betrokkenen worden over de voortgang van het project geïnformeerd door middel van een e-nieuwsbrief. Tijdens de projectperiode zijn er in totaal 12 nieuwsbrieven verspreid naar de ketenpartners uit regio Maastricht-Heuvelland. Deze zijn digitaal raad te plegen op de [G]OUD website. [G]OUD website: In 2009 zijn de voorbereidingen getroffen voor het ontwikkelen van de [G]OUD website, sinds het voorjaar 2010 is de website operationeel. Via de website worden professionals geïnformeerd over het [G]OUD project, de ontwikkeling binnen het project en de ouderenzorg in het algemeen. De website wordt continue up to date gehouden door de projectleiding [G]OUD Maastricht-Heuvelland. Gedurende 2013 zal deze website afgebouwd worden en zal de informatie verplaats worden naar de ZIO website. Zorgmarkt Op 17 maart 2011 heeft [G]OUD een regionale ouderenzorgmarkt georganiseerd in een zaal van een verpleeghuis. Het doel van de markt was om partners in de ouderenzorg in regio MaastrichtHeuvelland met elkaar kennis te laten maken en/of contacten onderling te versterken. Ruim 20 organisaties presenteerden hun aanbod gericht op ouderen. Daarnaast was iedereen die beroepsmatig in contact komt met ouderen welkom een bezoekje te brengen aan de markt. Volgens ons was het een zeer geslaagde dag waarin verschillende partijen ‘de weg naar elkaar gevonden hebben’. Dit was ook terug te zien in de evaluaties van de standhouders. Opmerkingen waren o.a.: “Fijn om andere aanbieders te leren kennen en naar elkaar te kunnen verwijzen” en “Zeer nuttig, zowel voor ouderen, mantelzorgers als professionals”. Ten behoeve van deze zorgmarkt zijn ontwikkeld: posters om publiciteit te geven aan de zorgmarkt, een draaiboek voor de organisatie van een zorgmarkt en evaluatieformulieren. Proefschriften/publicaties: Zoals eerder toegelicht loopt er momenteel een evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van het [G]OUD instrument (zie ook punt 6 voor uitgebreide toelichting). PhD Student M. Stijnen zal t.z.t. haar bevindingen publiceren in wetenschappelijke artikelen. Bovendien is ook het [G]OUD project betrokken binnen het onderzoek van PhD student J. Bindels. Zij voert een procesevaluatie naar vroegsignalering bij kwetsbare ouderen. Ook zij zal artikelen publiceren in wetenschappelijke artikelen waarin tevens de bevindingen/conclusies uit het [G]OUD project besproken worden.

6. Externe evaluatie Is er een externe evaluatie uitgevoerd? Ja/Nee Indien ja, vermeld de belangrijkste resultaten en/of conclusies.

pag. 21

Vanaf september 2009 is gestart met de voorbereiding van het evaluatieonderzoek [G]OUD in de regio’s Maastricht-Heuvelland en Parkstad; een door ZonMw-gesubsidieerd onderzoek binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg. Voor de voortgang van dit onderzoek verwijzen wij u naar Mandy Stijnen, PhD student Maastricht University.

7. Voortgang in carrière(s) van met subsidie aangesteld personeel Beschrijf hieronder de loopbaanontwikkeling van projectmedewerkers die gefinancierd worden met subsidiegelden van ZonMw. Denk hierbij aan planning promotie; versterking CV; ontwikkeling persoonlijke onderzoekslijn; vooruitzichten, etc. Naam medewerker; Ingeborg Wijnands, projectleider [G]OUD Maastricht-Heuvelland Status van loopbaan; versterking CV; ontwikkeling persoonlijke competenties Naam medewerker; Maud van Hoof, projectmedewerker [G]OUD Maastricht-Heuvelland Status van loopbaan; versterking CV; ontwikkeling persoonlijke competenties Naam medewerker; Jolanda Roemgens, secretariaat [G]OUD Maastricht-Heuvelland Status van loopbaan; versterking CV; ontwikkeling persoonlijke competenties

8. Algemene opmerkingen Ruimte om zaken te vermelden waarvan u vindt dat die voor ZonMw en/of het programma van belang kunnen zijn. Voor de verdere implementatie van de Keten Complexe Zorg voor Ouderen is het van belang dat naast VGZ , ook zorgverzekeraar CZ deze werkwijze contracteert. Een uniforme regeling met alle ziektekostenverzekeraars is essentieel voor het slagen van de uitvoering van de [G]OUD-methodiek. Er heeft op meerdere momenten overleg plaatsgevonden met CZ. Zij bieden echter weinig ruimte tot onderhandeling. De stuurgroep [G]OUD ervaart dit als zeer teleurstellend. Tijdens de projectperiode [G]OUD is namelijk gebleken dat de [G]OUD methodiek een geschikte wijze is voor het in kaart brengen van kwetsbare ouderen en het versterken van het zorgnetwerk rondom een oudere. Desondanks houdt CZ op dit moment nog vast aan hun eigen ontwikkelde M&I-module. Dit belet huisartsenpraktijken bij de uitvoering van de gestructureerde ouderenzorg.

pag. 22