Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei
Kockázatkiigazítás az egészségügyi források allokációjánál Magyarországon - a fejkvóta alapú forrásallokációs formula fejlesztése -
Nagy Balázs
Témavezet k: Dr. Gulácsi László, Dr. Szanyi Miklós
Debreceni Egyetem Közgazdaságtudományi Doktori Iskola Debrecen, 2009
Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom els sorban szüleimnek, továbbá Ron Akehurstnek, Bodrogi Józsefnek, Boncz Imrének, Brandtmüller Ágnesnek, Alan Brennannek, Dózsa Csabának, Falusi Zsófiának, Gilicze Lászlónak, Hornyák Róbertnek, Jónásné Katona Katalinnak, Kaló Zoltánnak, Nagy Józsefnek, Pál Lászlónak, Rakonczai Pálnak, Reszegi Csillának és Sipos Júliának a kutatás során nyújtott segítségükért és a hasznos tanácsaikért. Külön köszönet illeti Kaló Zoltánt, aki a dolgozat el véleményezését végezte.
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
1
Mottó: „Panta rhei” (Hérakleitosz Kr.e. 550-475)
Kutatási motiváció Doktori értekezésem témaválasztását szakmai érdekl désem, a családi háttér és eddigi életpályám egyaránt motiválták. Közgazdász hallgatóként készített egészségügyi témájú évfolyamesszéim és szakdolgozatom megírása fordították figyelmemet az egészséggazdaságtan, különösen az egészségbiztosítás és az egészségügyi technológiaelemzés felé. Els munkahelyemen, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárban, ezt követ en pedig az Egészségügyi Minisztériumban egyik feladatom volt az irányított betegellátási rendszer fejkvótás finanszírozásának fejlesztése. Munkám során a témába vágó, meglep en széles szakirodalom megismerése során úgy találtam, hogy e tudásanyagnak a felhasználása és gyakorlati alkalmazása az egészségügyi rendszer fejlesztésének fontos eszköze lehet. Az Angliában és Hollandiában szerzett kutatási tapasztalataim is ebben er sítettek: ezekben az országokban a fejkvóta-számítási módszertan fejlesztése már évtizedek óta zajlott, és a fejlesztés során kiérlelt eredmények markáns elemét képezték az egészségpolitikai döntéshozásnak. További motivációt jelentett, hogy a fejkvótás forráselosztás hazai környezetbe történ alkalmazása elméleti ismeretek, gyakorlati tapasztalatok és módszertani eljárások szintetizálásának a sajátos feladatát igényelte. Érdekelt, hogy a tudomány elefántcsonttornyából van-e, és ha igen akkor milyen a kilátás az ismeretek alkalmazásának gyakorlatibb területeire? Az id
és kutatásaim el rehaladtával kérdéseimre nemcsak az
elméleti ismeretek feldolgozása és a számítási módszerek fejlesztése, hanem a sajátos magyarországi egészségügyi reformelképzelések miatt is egyre érdekesebb válaszok érkeztek. Témafelvetés A napjainkra egyre nehezebben fenntartható jóléti államoknak az egészségügyi kiadások gyors növekedésével kell számolniuk. Mindez jelent s nyomást gyakorol a fejlett országok közpénzb l
finanszírozott
egészségügyi
költségvetéseire.
A
költségvetési
nyomás
enyhítésének egyik hatékony eszköze az elosztható források zárt keretek alapján és prospektív módon történ
meghatározása. Az így kialakított költségvetések szétosztására gyakran
alkalmazzák - az egészségügyi ellátásokért felel s szervezetek számára juttatott - fejkvótás finanszírozási technikát. A megfelel
módszerrel kialakított fejkvóta az egészségügyi
rendszer típusától függetlenül képes lehet érdemben el mozdítani a sz kösen rendelkezésre
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
2
álló források hatékony és méltányos elosztását. Éppen ezért a versenyz biztosítási piacokon és a centralizált/decentralizált állami egészségügyi rendszerekben egyformán fontos kérdés a fejkvóta alapú forráselosztási formula kialakítása, amelynek módszerét kockázatkiigazításnak nevezik. A 80-as évek vége óta számos – f ként egészség-gazdaságtani – publikáció jelent meg ezen a területen, nemzetközi szaklapok külön kiadványokat szentelnek a témának, és publicisztikák, könyvek, könyvfejezetek láttak napvilágot. Magyarországon, annak ellenére, hogy napjainkra a zárt keretek hatékony és méltányos szétosztása egyre fontosabb kérdés, az egészség-gazdaságtan ezen területén nagyon kevés kutatás született. Ugyanakkor a fejkvóta kialakításának kérdése a 90-es évek óta folyamatosan napirenden van. Éppen ezért jogos igényként merül fel a fejkvótán alapuló forráselosztásnak mint a magyar egészségügyi rendszer egyik lehetséges fejlesztési eszközének tudományos igénnyel elvégzett vizsgálata. Cél és kutatási kérdés A dolgozat célja a magyarországi fejkvótás forrásallokáció fejlesztési lehet ségeinek vizsgálata az egészség-gazdaságtan elemzési módszereivel. A doktori értekezés azokat a kérdéseket veszi sorra, amelyek Magyarországon az egészségügyi forrásallokációnál használatos fejkvóta fejlesztéséhez használt kockázatkiigazítási módszerek alkalmazása során jelentkeznek. A már használt külföldi és magyarországi fejkvótás forrásallokációs módszerek bemutatása mellett alapvet kérdésként fogalmazódik meg a fejkvóta kialakítási feltételeinek rendszerszer áttekintése és a gyakorlati alkalmazás körülményeinek vizsgálata. A kutatás általános célja a magyar egészségügyi rendszer számára hatékonyabb és méltányosabb fejkvótás finanszírozási formula fejlesztési lehet ségeinek kidolgozása. Ez egyrészt a területen rendelkezésre álló tudományos ismeretek részletes feldolgozását és magyarországi kontextusban történ
értelmezését jelenti; másrészt a kockázatkiigazítási
módszerrel meghatározható új, a várható egészségügyi szükségleteket leíró jellemz k gyakorlati vizsgálatát foglalja magába. A kutatás során megfogalmazott kérdések két pontban foglalhatók össze: 1. Rendelkezésre állnak-e azok a feltételek, amelyek alapján megvalósítható az egészségügyi fejkvótás forrásallokáció fejlesztése a kockázatkiigazítás módszerével Magyarországon? 2. Az olyan egészségügyi adatokon alapuló kockázatkiigazítási eljárások, mint a példaként bemutatott COPD-vel szenved kockázatkiigazításának
módszere
betegek és a m vesekezelt betegek
hozzájárulnak-e
továbbfejlesztéséhez Magyarországon?
a
fejkvótás
forrásallokáció
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
3
Az elméleti áttekintés és a gyakorlati vizsgálatok szintézise adhat választ a kutatási kérdésekre. Ennek érdekében a kutatás során megvizsgálom: − a fejkvótás forrásallokáció céljait; − a forrásallokációs célok – hatékonyság és méltányosság – eléréséhez használható kockázatkiigazítási módszereket; − a fejkvótás kockázatkiigazítási modellek fejlesztésének lehet ségeit Magyarországon; − a fejkvótás forrásallokáció fejlesztését két konkrét kockázatkiigazítási módszer esetében; és − egy új fejkvótás finanszírozási formula kialakításának várható hatásait a magyarországi körülmények között. Módszer A kutatási kérdések megválaszolásához és a hipotézisek vizsgálatához részletes irodalmi áttekintés készült (i) az egészségügyi forrásallokáció és a fejkvótás finanszírozás jellemz ir l, (ii) a hatékonysági és a méltányossági célok értelmezésér l és (iii) a kockázatkiigazítás módszertanáról. Az áttekintett fogalmakat a magyar egészségügyi rendszer kontextusában külön elemeztem és értelmeztem, illetve eredményeim alapján javaslatokat fogalmaztam meg. A felvetett kérdések vizsgálatára empirikus kutatást is végeztem. Egészségügyi finanszírozási adatok alapján megvizsgáltam, hogy a kockázatkiigazítás módszere alkalmazható-e Magyarországon, és hogy ennek eredményeit hogyan lehet felhasználni. Egy teljes évre vonatkozó, egyéni szint egészségügyi kiadási adatok segítségével a COPD és a m vesekezelt betegcsoportok kockázatkiigazítását tanulmányoztam kvantitatív és kvalitatív elemzési módszerekkel.
A
dolgozat
módszertani
áttekintést
tartalmazó
fejezetében
feltárt
kockázatkiigazítási eljárások közül számos technikát alkalmaztam és ezek segítségével saját módszertani-eljárási algoritmust dolgoztam ki. Ez tartalmazta a betegek diagnózis és gyógyszerellátási adatok alapján történ
kiválogatását, a költségek becsléséhez használt
regressziós elemzések és mintavételi eljárások alkalmazását, továbbá a fejkvóta változóinak és az elkészült modelleknek különböz
kockázatkiigazítási szempontok alapján történ
értékelését. A fejkvóta-modellek építése során külön figyelmet szenteltem a hasonló üzenetet hordozó (multikollineáris) változók kiküszöbölésének. Ezt a problémát egyénileg kidolgozott iteratív modellépítési eljárással kezeltem. Visszatevéses mintavételi eljárással oldottam meg az egyéves adatokat használó modellek prediktív erejének becslését. A statisztikai módszerek alkalmazása mellett a modelleket kvalitatív elemzéseknek is alávetettem. Ilyen volt a modellek paramétereit vizsgáló nyolc elemb l álló Rice-Smith szempontrendszer, amely
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
4
lehet séget adott a fejkvóta-változók lényeges dimenzióinak – elérhet ség, konzisztencia, elkülöníthet ség, ösztönzés szelekcióra és visszaélésekre, adatmanipuláció, adatbiztonság, alkalmazhatóság – feltérképezésére. Mivel a modellekben a kockázatkiigazításra használt változók nagy része ellátási eseményekhez volt köthet , ezért rendkívül fontos volt az adatmanipuláció és az ellátásokkal kapcsolatos visszaélések (pl. alul- vagy túlkezelés) ösztönzésének elkerülése. Ennek érdekében mindkét betegcsoportnál olyan változókat alkalmaztam, amelyek alakulását viszonylag nehéz a finanszírozott szervezeteknek befolyásolnia. Mivel a betegek egészségügyi ellátáshoz való hozzáférése Magyarországon területenként és orvosszakmánként igen változó lehet, ezért mindkét modell esetében fennállt a veszélye annak, hogy az ellátási adatokat is használó fejkvóták a különböz hozzáférés , de azonos szükséglet
emberek költségeit – eltér
egészségügyi igénybevételük miatt –
különböz képpen becsüljék. Ezt a jelenséget a m vesekezelt betegek modelljeinél a szolgáltatók és a betegek lakhelye közötti távolság mérésével vizsgáltam, míg a COPDbetegek modelljeinél a költségek becsléséhez többféle ellátás – és ennek megfelel en többféle szolgáltató – adatait igyekeztem együttesen felhasználni. Az empirikus elemzésekhez az SPSS for Windows 14.0 és az R 2.6.0 programcsomagokat használtam. Irodalmi áttekintés tanulságai Forrásallokáció és kockázatkiigazítás Az egészségügyi ellátásokat, szolgáltatásokat bizonyos jellegzetességeik – a származtatott kereslet, az információs aszimmetria, a bizonytalanság, az externáliák jelenléte – megkülönböztetik a hagyományos értelemben vett piaci javaktól (Arrow 1963). Ezen sajátosságok miatt piaci kudarcok alakulhatnak ki az egészségügyben, ezek a jelenségek pedig predesztinálnak a piaci folyamatokba történ beavatkozásra (Ledyard 2008). Ennek igényét tovább er sítheti, hogy az egészségügyi javak elosztása során rendszerint fontos társadalmi elvárásokat is ki kell elégíteni. A piaci kudarcok miatt szükséges állami intervenciónak két alapvet
célja van: a hatékony elosztási helyzet elérése, és a javak méltányos
disztribúciójának megteremtése (Musgrove 1999). A nem piaci alapú újraelosztás újabb problémákat generál. Így az állami beavatkozás következében – a piaci kudarcok mintájára – kormányzati kudarcok alakulhatnak ki, amelyek szintén akadályozzák az optimális elosztás megvalósulását (Weimer és Vining 2005). Ennek megfelel en az állam feladata, hogy az egészségügy területén jelentkez piaci és a kormányzati kudarcok tudatában és a hatékonysági és méltányossági kritériumok alapján a társadalom számára optimális mérték újraelosztás feltételeit lehet ségei szerint megteremtse.
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
5
Az egészségügyi forráselosztás egyik alapvet területe a stratégiai forrásallokáció, ahol a rendelkezésre álló er források újraelosztása zajlik az ellátások szervezéséért felel s szervezetek között. A stratégiai források elosztásának módszerei két alapvet
szempont
szerint különböztethet k meg (Smith 2003): a) zárt vagy nyílt vég az elosztható költségvetési keret b) az elosztáshoz prospektív vagy retrospektív finanszírozást használnak. Az ezen szempontok alapján kialakított forrásallokációs módszerek az ellátószervezetek kockázatviselésének mértékében jelent sen különböznek. A zárt keretek prospektív módon történ
elosztása el re tervezhet , stabil méret
költségvetésb l megoldható, és ennek
felismerése egyre nagyobb jelent ségre tesz szert a sz kös er forrásokból gazdálkodó egészségügyi rendszerekben (Mossialos és Le Grand 1999). A zárt, prospektív költségvetésb l elosztható források elosztásának legjobb módszere a várható szükségletek tudományos igény becslése (Rice és Smith 2001). Az egészségügyben a tudományos igény szükségletbecslés egysége az egészségügyi ellátások esetében a fejkvóta, amely definíció szerint a finanszírozó által juttatott fix összeg, amelyet az ellátásra jogosult személyek után, meghatározott szolgáltatási csomagért, meghatározott id szakra fizetnek. A fejkvóta használata a hatékonyság javítására ösztönöz, de a zárt költségvetés kényszere kockázatszelekcióra késztet (Newhouse 1996). Ennek a két szempontnak a mérlegelése után dönthet el, hogy milyen célok érdekében és milyen szabályozási keretek között lehet sikeres a fejkvótás finanszírozás használata. A fejkvótás finanszírozás alkalmazásából adódó kockázat két módon csökkenthet : a kockázat újra-megosztása a finanszírozó és a finanszírozott szervezetek között, illetve a finanszírozott populáció adottságainak minél pontosabb figyelembevétele a forráselosztási formulában. Ez utóbbit kockázatkiigazításnak nevezzük (van den Ven és Ellis 2000). A két módszer közötti fontos különbség, hogy a kockázatmegosztás
bármilyen
módja
rontja
a
hatékonyságot,
ezzel
szemben
a
kockázatkiigazítás javítja a hatékony elosztás ösztönz it és csökkenti a kockázatszelekció esélyét. Éppen ezért a fejkvótás forráselosztás fejlesztésének optimális módszere a kockázatkiigazítás, amelynek alkalmazásával elérhet , hogy a kockázatszelekció ne legyen kifizet d
a finanszírozott szervezetek számára, a szolgáltatók és az ellátásszervez k
érdekeltté váljanak szolgáltatásaik hatékonyságának és min ségének javításában, és az egészségügyi szükségletek pontosabb becslésével javuljon a méltányos forrásallokáció kialakításának lehet sége (Newhouse 1998, van den Ven és Ellis 2000, Rice és Smith 2001).
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
6
Hatékonyság és méltányosság A hatékonyság számos dimenziója közül a fejkvóta kialakításához négyet érdemes szem el tt tartani: ezek a termelési hatékonyság és az allokációs hatékonyság három különböz szintje (Mossialos és Dixon 2002). Elmondható, hogy (i) a termelési hatékonyság javítására a – stratégiai forrásallokáció során alkalmazott – kockázatkiigazítás csak közvetve alkalmas; (ii) a makrogazdaság allokációs hatékonyságának javítására a kockázatkiigazításnak csak közvetett hatása van; (iii)az egészségügyi rendszeren belüli allokációs hatékonyság javításának csak a fejkvótával finanszírozott ellátási kör meghatározásakor van jelent sége; (iv) az
egészségügyi
ellátások
kockázatkiigazításnak számottev
allokációs
hatékonyságának
javítására
a
hatása van: a korrigált fejkvótával kialakított
kockázati csoportok ösztönzik a finanszírozott szervezeteket az ellátások hatékony megszervezésére, illetve csökkentik a kockázatszelekciós folyamatok kialakulásának esélyét. Ezek alapján a fejkvóta formula kialakításának, azon belül a kockázatkiigazításnak a legfontosabb
hatékonysági
célkit zése
az
(iv)
egészségügyi
ellátások
allokációs
hatékonyságának javítása. A méltányosság kritériuma az egészségügyben a források társadalmi értékítélet alapján történ igazságos újraelosztását jelenti, amelynek számos definíciója létezik (Williams és Cookson 2000, Roberts et al 1998, Pereira 1993, Culyer 1995). A kockázatkiigazítás szempontjából az egészségügyi rendszerbe történ
befizetések és a rendelkezésre álló
források elosztásának méltányossága egyaránt értékelésre szorul. A versenyz
és a
munkáltatói egészségbiztosítási piacokon, illetve a helyi irányítású, de állami rendszerekben a kockázatkiigazítás az egészségügyi befizetések okozta forrás-felhalmozási különbségekért kompenzálja a finanszírozott szervezeteket. Így az egészségügyi rendszerekbe történ méltányos
befizetések
igénye
bizonyos
típusú
ellátórendszerekben
hozzájárul
a
kockázatkiigazítási módszerek alkalmazásához. Másrészr l a források méltányos elosztásának elve is minden egészségügyi ellátórendszerben fontos szerepet játszik. Eszerint az embereknek bizonyos kritériumok szerint meghatározott szükségleteik alapján kell hozzáférniük az egészségügyi ellátásokhoz. A méltányos elosztásnak két értelmezését érdemes megkülönböztetni (Culyer és Wagstaff 1993): a vertikális méltányosság szerint a nagyobb szükséglet embereknek több forrást kell biztosítani, mint az egészségesebbeknek ahhoz, hogy ugyanolyan egészségi állapotba kerüljenek; a horizontális méltányosság szerint a
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
7
forrásokat az emberek között szükségleteik arányában egyenl en kell szétosztani. Az egyenl elosztás
vertikális
és
horizontális
elve
jelent s
eltérést
jelent
kockázatkiigazítás
szempontjából. A horizontális méltányosság adott feltételek mellett megegyezik az allokációs hatékonysággal, a vertikális méltányosság érvényesítése viszont választást jelent a hatékonyság és a méltányosság között (Hauck et al 2002). Mindezek alapján a kockázatkiigazítási
rendszer
fejlesztéséhez
nélkülözhetetlen
a
hatékonysági
és
a
méltányossági szempontok precíz definíciója és a két érték egymás közti viszonyának meghatározása. Kockázatkiigazítás A kockázatkiigazítási módszerek két csoportra bonthatók (Nagy et al 2004). Az egészségmodellek közvetlenül az adott személy egészségi állapota alapján (pl. diagnózis) becsülik meg a várható költségeket. A nem egészség-modellek olyan közvetett tényez kre (pl. szociodemográfiai adatok) támaszkodnak, amelyek legitim kapcsolatban állnak az egyének várható egészségügyi kiadásaival. A kockázatkiigazítási modellekhez használt változók köre igen széles: demográfia, etnikum, munka-er piaci státusz, földrajzi elhelyezkedés, mortalitás, morbiditás, el z
évi költségek, társadalmi-szociális tényez k, kérd íves felmérések
eredményei. A szükségletváltozók kiválasztása, az egymástól és a különböz
csoportoktól történ
elkülönítése és a költségek becslésének folyamata regresszión alapuló statisztikai módszerekkel történik (Nagy et al 2008). A számítások lényege, hogy olyan változókat lehessen azonosítani, amelyekkel a jöv ben ténylegesen bekövetkez kiadások jól közelítik a változók felhasználásával el re kalkulálható kiadásokat. Mivel a fejkvóta kialakításakor adott tulajdonságokkal rendelkez személy átlagos egészségügyi kiadását kell megbecsülni, ennek kézenfekv módja az egyéni (individuális) adatokra épül statisztikai elemzések elkészítése, amelyet el nyösebb módszernek tartanak az aggregált adatokon alapuló módszereknél. Sok országban azonban nem állnak rendelkezésre egyéni adatok, ezért a formulakészít k aggregált formában elérhet változókat is alkalmaznak. Az individuális és az aggregált adatokra épül statisztikai eljárások módszertani szempontból alapvet en különböznek egymástól. Az individuális adatoknál a szükségletek becsléséhez általában a mátrix eljárást, az aggregált adatok esetén pedig az index eljárást alkalmazzák. A kockázatkiigazítási módszerek ismerete még nem elegend a tudományos igény fejkvóta kialakításához. Vizsgálni kell azokat a kritériumokat is, amelyek alapján választani lehet az egyes modellek közül. A választásnál három kritériumot érdemes figyelembe venni: a
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
8
fejkvóta (i) mint ösztönz hogyan m ködik, (ii) mennyire igazságos, és (iii) a gyakorlatban hogyan alkalmazható (van den Ven és Ellis 2000). Az alapvet döntési kritériumok mellett fontos az egészségpolitikai-szabályozási környezet figyelembe vétele. Társadalmi-politikai megfontolások alapján olyan szempontokkal is számolni kell, mint a világos, jól áttekinthet költségvetés, a transzparens számolási algoritmus és az egyszer en számítható formula kialakítása. A fejkvótakészítés folyamatának figyelemre méltó jellegzetessége az a folyamatos feszültség, ami a formulakészít k technikai tökéletességre való törekvése és politikai döntéshozók egyszer ség iránti igénye között húzódik. A társadalmi számonkérhet ség mindig is az egyszer séget szuggerálja a politika oldaláról, amellyel a formula készít inek szembe kell nézniük (Smith et al 2001). Az alkalmazott módszerek er sen függenek az adott ország kultúrájától, egészségügyi rendszerét l, finanszírozási környezetét l, a céloktól és az elérhet adatoktól, ezért nehéz országok vagy országcsoportok szerint homogenizálni. Kutatási eredmények, tézisek Fejkvótán alapuló forrásallokáció Magyarországon 1. tézis: Az egészségügyi ellátásban a fejkvótás forrásallokáció továbbfejlesztése a kockázatkiigazítás módszerével a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján hatékonyabb
és
méltányosabb
forrásallokációt
biztosít
Magyarországon.
Ennek
megvalósításához szükséges, hogy az ellátórendszerben érvényesüljön a zárt költségvetési keretek szétosztásának igénye, az egészségügyi források szétosztása adott populáció ellátását biztosító szervezetek között történjen, és a forrásallokációs alapcélok közül az allokációs hatékonyság javítása, illetve az ellátási igények szükségletek alapján történ érvényesítése prioritást élvezzenek. A kockázatkiigazítási eszközök közül a demográfiai ismérveken túl az egyéni adatokhoz kapcsolható morbiditási és térségi indikátorok használata a leginkább célravezet . A fejkvóta mellé rendelhet kockázatmegosztási technikák alkalmazása rövid- és középtávon feltétlenül szükséges. A költségek féken tartása, a hatékonyság ösztönzése és a méltányos elosztás biztosítása egyaránt szerepet játszanak a magyar egészségügyi finanszírozási rendszer kialakításakor. A fejlett országokhoz hasonlóan hazánkban is megfigyelhet , hogy az egészségügyi költségnövekedést központi kiadáskorlátozással és zárt költségvetéssel igyekeznek a kormányzatok kontrollálhatóvá tenni. A zárt keretek kialakítása ellenére azonban az utóbbi évtized tapasztalatai azt mutatják, hogy az egészségügyi rendszeren belüli forrásallokáció hatékonyságának javítása csak igen korlátozott mértékben valósul meg, és a hatékonyságnak csak bizonyos szegmensei javulnak. Ennek fontos oka, hogy a közfinanszírozott egészségügyi
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
9
rendszerben a természetbeni ellátások finanszírozására els sorban teljesítmény alapú módszereket alkalmaznak, amelyek ugyan a termelési hatékonyság javítására és az ellátások volumenének növelésére serkentik az egészségügyi szolgáltatókat, de nagyon kevés lehet séget biztosítanak az elosztórendszeren belüli allokációs hatékonyság javítására. A merev finanszírozási szerkezet miatt az ellátások közötti hatékony forráselosztás problémáit a jelenlegi rendszer nehezen tudja kezelni, és az allokációs hatékonyság javítását a jelenlegi finanszírozási eszközök inkább korlátozzák, mintsem segítik. Az allokációs hatékonyság problémáira megoldást jelenthet egy átfogó, a különböz
ellátási formákat integráló
finanszírozási rendszer kialakítása, amelynek alapvet eszköze a fejkvóta. Az egészségügyi források elosztásának tekintetében Magyarországon a finanszírozási alapelvek ugyanolyan hozzáférést követelnek meg az azonos szükséglet
embereknek
(horizontális méltányosság). A társadalmi konszenzuson alapuló méltányossági alapelv ellenére azonban számos egyenl tlenség mutatkozik az egészségügyi ellátásokhoz történ hozzáférésben; ezek els sorban földrajzi, ellátási típusok közötti és társadalmi csoportok szerinti egyenl tlenségek. Jellemz , hogy a 90-es évek második felében, egy lakosra vetítve majdnem kétszer annyi közfinanszírozást használtak fel a 60 éven felüli budapesti lakosok, mint az ugyanilyen korú Hajdú-Bihar megyei lakosok (Orosz 2001). A f város-vidék közötti jelent s különbségek 2000-es években alig változtak, és az országban kimutatható területi különbségek megyei és kistérségi szinten napjainkban is jelent sek (Boncz et al 2006b, Boncz et al 2006a, Szaszkó et al 2006, Takács et al 2006, Nagy et al 2007). Az ország kevésbé egészséges lakosainak állapotát az ágazati szabályozás eddig kevés sikerrel tudta a forrásallokáció eszközein keresztül javítani. Ennek oka, egyrészr l, hogy az egyes emberek/lakosságcsoportok/területek szükségletei nincsenek pontosan definiálva, másrészr l, hogy a jelenlegi finanszírozási eszközök nem alkalmasak a források szükségletek alapján történ
elosztására, harmadrészr l pedig, hogy az ellátás kínálati oldala részben örökölt,
részben jelenleg is ható, javarészt politikai motivációjú torz fejl dés eredményeként alakult, és ezen nehéz rövid id alatt változtatni. A magyar populáció egészségügyi szükségleteinek számbavételén alapuló súlyozott (kockázatkiigazított) fejkvóta az er források szükségletekhez igazodó elosztásának fontos eszköze lehet. Így a jelenlegi forráselosztási rendszer fejlesztéséhez a szükségletek alapján súlyozott (kockázatkiigazított) fejkvóta mindkét alapcél javítása szempontjából segítséget nyújthat. A két forrásallokációs alapcél – a hatékonyság és a méltányosság javítása – tekintetében a hatékonyság követelményét a magyar szabályozási rendszer felismeri és megköveteli, de a hatékonyság különböz dimenziói között a jogszabályok nem tesznek különbséget. Ennek
TÉZISFÜZET
10
NAGY BALÁZS
megfelel en bármilyen forráselosztási formula készítése el tt szükséges a hatékonyság pontos értelmezése és a különböz hatékonysági szintek közötti prioritás felállítása. A termelési hatékonyság javítása Magyarországon már sok szempontból sikeresnek mondható, ami jórészt a teljesítményalapú finanszírozási rendszerek bevezetésének köszönhet (Szigeti 2007, Gaál 2004). Az allokációs hatékonyság javítását azonban az egymástól elkülönített, részleges forrásallokációs módszerekre épül szolgáltatás-finanszírozási rendszer akadályozza. Ebben a helyzetben az allokációs hatékonyság javításának el térbe helyezése javasolt. Az egészségügyi átalakítási törekvések alapján Magyarországon többféle formában kialakíthatók ellátásszervezési egységek – pl. irányított betegellátási szervezetek, egészségbiztosítási pénztárak, megyei pénztárak. Az ellátásszervez k számára készíthet , több ellátást egyszerre finanszírozó ún. stratégiai fejkvótás forráselosztás már jellegénél fogva magában hordozza az allokációs hatékonyság javításának képességét (Goglio 2005, Evetovits 2004). Ennek megfelel en a fejkvóta bevezetése és a fejkvóta formula tudományos igény fejlesztése az ellátások közötti forráselosztás hatékonyságát képes javítani. A méltányos forráselosztás Magyarországon az azonos szükségletek esetén azonos hozzáférés biztosításának alapelvében fogalmazódik meg (Kaló 1997, Bondár 1997, Orosz 2001), amely azonban számos tekintetben sérül. A rosszabb egészségi állapottal rendelkez
területek
általában kisebb kapacitású egészségügyi ellátórendszerrel bírnak és így kevesebb m ködtetési forráshoz jutnak, mint a gazdaságilag fejlettebb és jobb egészség lakossággal rendelkez területek. Ugyanakkor az ellátórendszer eddigi átalakítása kevés változást mutat a méltányosság javításának tekintetében. Ebben a helyzetben a méltányos forráselosztás akkor javítható, ha az er források elosztásában szerepet kap az ellátórendszer kapacitásától független szükségletek pontos, szakszer számbavétele, és az ellátási igények szükségletek alapján történ érvényesítése. Ennek megvalósítását el segíti a kockázatkiigazítással korrigált fejkvóta használata. A fejkvóta kialakításához szükséges adatok és egyéb eszközök jelent s része Magyarországon megtalálható. Ezek közül a demográfiai ismérveken túl els sorban az egyéni adatokhoz kapcsolható morbiditási és térségi indikátorok használata javasolt a kockázatkiigazítás elvégzéséhez. A morbiditási adatok alkalmazása szigorú min ségkontrollt és a kínálat torzító hatásának adekvát kezelését igényli, mivel a morbiditási adatokkal készíthet
egészség-
modellek fejlesztésekor fennáll a veszélye annak, hogy az igénybevétel alapján nyert adatok nemcsak a szükségletekre, hanem az ellátórendszer egyenl tlenségeire is reflektálnak. A területi indikátorok használata lehet ség szerint egyéni szint egészségügyi kiadási adatokkal történ összekapcsolás mellett javasolt. Az ellátórendszer hatékonysága és méltányossága a
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
11
javasolt fejkvóta-fejlesztési technikákkal a dolgozatban áttekintett evidenciák alapján minden bizonnyal javítható. A széles ellátási spektrumot finanszírozó fejkvóta bevezetésének azonban fontos dilemmája Magyarországon, hogy az új, szükségleteket jól tükröz elosztási formula a jelenlegi forrásallokációt valószín leg drasztikus mértékben megváltoztatná, és a fejkvóta bevezetésével az ellátórendszer átalakításának terhei és feladatai, illetve a finanszírozott szervezetek pénzügyi kockázatának nagysága rendkívüli mértékben megn het (Nagy et al 2007). Ezért a fejkvóta bevezetésekor – szükségszer átmeneti megoldásként – a nemzetközi irodalom által javasolt kockázatmegosztási technikák alkalmazására van szükség. A kockázatmegosztási rendszer viszont a hatékonyság javulása ellen hat, ezért hosszú távon ennek visszaszorítása és a kockázatkiigazított fejkvóta szerepének növelése a célravezet . A fejkvóta formula gyakorlati fejlesztése Magyarországon 2. tézis: Az olyan egészségalapú kockázatkiigazítási eljárások használata, mint a COPDbetegek és a m vesekezeltek kiigazítása, megfelel
módszertan alkalmazása esetén
hatékonyabb és méltányosabb forrásallokáció valósít meg Magyarországon. Ennek megvalósulásához szükséges, hogy (i) a kockázati csoportok kiválasztása klinikai és finanszírozás-módszertani szempontból egyaránt megalapozott legyen; a kialakított modellek képesek legyenek (ii) az adatmanipuláció megel zésére vagy megakadályozására, (iii) az ellátási irányelveknek megfelel
szolgáltatások ösztönzésére, (iv) a területi eltérések
hatásának figyelembevételére; valamint a kockázatkiigazítás során biztosítható legyen (v) az adatok megfelel min sége, (vi) a modellek bevezetésével együtt a megfelel szabályozási elemek kialakítása, és (vii) a finanszírozási díjtételek jelent s mértékben ne változzanak. A második kutatási kérdés vizsgálatához empirikus elemzéseket végeztem a krónikus obstruktív tüd betegek (COPD) (Nagy et al 2008) és a m vesekezeltek (Nagy et al 2005) fejkvótájának kialakításáról. A két betegcsoporton elvégzett empirikus vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy pontosan meghatározott feltételek mellett a fejkvótás forrásallokáció fejlesztése az egészségalapú modellek kialakításának esetében a gyakorlatban is elvégezhet Magyarországon. A felhasznált morbiditási és egészségügyi ellátási adatok alapján a betegek jól elkülöníthet kockázati csoportokra bonthatók; a COPD-betegeknél 216, a m vesekezelteknél 2-10 eltér szükséglet embert voltak képesek megkülönböztetni a modellek. A COPD-betegek esetében a fejkvóta kialakításának alapvet feltétele volt a nagy költséggel járó fekv beteg-ellátás információinak használata, ugyanakkor a járó- és gyógyszerellátási információk kicsi, de szignifikáns mértékben szintén képesek voltak hozzájárulni a kiadások
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
12
becsléséhez. A m vesekezelt modellek esetében a betegek és a nekik nyújtott ellátások jól standardizálhatók, és ennek megfelel en viszonylag könnyen homogén csoportokra bonthatók, amely jelent sen könnyítette a fejkvóta-modellek kialakítását. Így elmondható, hogy a m vesekezeltek modelljeiben a viszonylag kisebb számú, de nagyobb költség betegcsoport
miatt
a
kockázatkiigazítás
egyszer bb,
de
a
becslésekb l
adódó
bizonytalanságnak nagyobb hatása van a finanszírozott szervezetek kockázatára, míg a COPD-modellek esetében a nagy létszámú, kis költség heterogén betegcsoportból adódóan a modellépítési folyamat bonyolultabb és a modellek több változóból épülnek fel. Mindegyik kiválasztott modell olyan információkra épül, amelyek az egészségügyi szolgáltatók által manipulálhatók, illetve visszaélésekre ösztönözhetik ket az ellátások nyújtása során, bár ennek a veszélynek a mértéke nehezen becsülhet . Az adatmanipulációból és visszaélésekb l adódó kockázat a teljesítményváltozókat helyettesít
bináris (és kategória-) változók
kialakításával, illetve az ellátások nyújtásának és finanszírozási adatok min ségének monitorozásával kezelhet . A két betegcsoport elemzése azt is megmutatta, hogy a betegek lakóhely szerinti hozzáféréséb l adódó (esetleges) különbségek területi adatok használatával jól vizsgálhatók és a modellek ilyen információkkal korrigálhatók. A kockázatkiigazítási eljárások alapján kialakított modellek statisztikai és egyéb teljesítménye (magyarázó er , prediktív képesség, Rice-Smith mutató) igen meggy z volt, ami arra enged következtetni, hogy amennyiben a modellek kialakításának körülményei megfelel ek, akkor a javasolt fejkvóták a két betegcsoport egészségügyi ellátási (kiadási) szükségleteit valószín leg jól tükrözik. Ennek megfelel en a két betegcsoporton elvégzett elemzések azt igazolják, hogy a) a fejkvótás forrásallokáció fejlesztése egészségügyi adatokat hordozó információk segítségével a gyakorlatban is megvalósítható, és a morbiditási és az ellátási információk segítségével a kiválasztott betegcsoportokon a kockázatkiigazítás (szükségletbecslés) elvégezhet Magyarországon; b) mivel a modellek jól becsülik a két betegcsoport egészségügyi szükségleteit, ezért a kockázatkiigazítási eljárás sikeresnek mondható, ami definíció szerint javítja a forrásallokáció hatékonyságát és méltányosságát Magyarországon. Empirikus vizsgálataim alapján a forrásallokációs célok javításának fontos alkalmazási peremfeltételei és módszertani kritériumai voltak. A felépített modellek csak akkor képesek javítani a forrásallokáció hatékonysági és méltányossági célkit zéseit, ha bizonyos el re meghatározott modellépítési kritériumok és feltételezések teljesülnek. Ezek a feltételek, azaz a második tézis elfogadásának peremfeltételei a következ k voltak: (i) a kockázati csoportok
TÉZISFÜZET
kiválasztása
NAGY BALÁZS
13 legyen
klinikai
és
finanszírozás-módszertani
szempontból
egyaránt
megalapozott; a kialakított modellek legyenek képesek (ii) az adatmanipuláció megel zésére vagy
megakadályozására,
ösztönzésére,
(iv)
a
(iii)
területi
az
ellátási
eltérések
irányelveknek
hatásának
megfelel
figyelembevételére;
kockázatkiigazítás során legyen biztosítható (v) az adatok megfelel modellek bevezetésével együtt a megfelel
szolgáltatások valamint
a
min sége, (vi) a
szabályozási elemek kialakítása, és (vii) a
finanszírozási díjtételek jelent s mértékben ne változzanak. A felépített modellek csak akkor képesek javítani a forrásallokáció hatékonysági és méltányossági célkit zéseit, ha ezek a peremfeltételek teljesülnek. Kutatási eredményeim azt mutatják, hogy Magyarországon adottak a feltételek a fejkvótás forrásallokáció kockázatkiigazítás módszerével történ fejlesztésére. Ez egyrészt köszönhet annak, hogy az egészségügyi forrásallokáció elméleti áttekintése során definiált célok – hatékonyság és méltányosság – Magyarországon jól meghatározhatók és pontos értelmezésüknek nincs (elvi) akadálya. Javaslatot is tettem ezeknek a céloknak a definiálására. Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy a hatékonyság és a méltányosság céljainak magyarországi forrásallokációs környezetben történ
értelmezése és alkalmazása az
egészségpolitika feladata. A különböz szempontok alapján definiált célok érvényesítéséb l adódó következményeinek bemutatásánál távolabb ez a vizsgálat nem tekinthet. A kutatás arra is rávilágított, hogy a kockázatkiigazítás elvégzéséhez szükséges gyakorlati feltételek is rendelkezésre állnak Magyarországon. Az adatok mennyisége és min sége számos egyébként nálunk fejlettebb országnál kedvez bb lehet ségeket kínál, és a kockázatkiigazítás módszertani szabályainak betartásával a döntéshozók által definiált forrásallokációs célok elérhet k. A magyar egészségügyi ellátási adatokon végzett elemzések jól demonstrálták, hogy az irodalmi áttekintés alapján javasolt fejkvóta fejlesztési irányok közül az egészségmodellek (COPD és m vesekezeltek modelljei) fejlesztése a gyakorlatban is megvalósítható. Ugyanakkor az empirikus elemzések számos olyan szempontra is rávilágítottak, melyek vizsgálata nélkül hibás döntések hozhatók a kockázatkiigazítás során. Az empirikus vizsgálat során felállított peremfeltételek teljesülése egyrészt meger sítette az általános kérdésre adott válaszokat, másrészt újabb szempontokkal egészítette ki a kockázatkiigazítási eljárás magyarországi kialakítását. Összességében az elméleti áttekintés és a gyakorlati elemzések szintézisével a kutatás elején megfogalmazott általános kérdésre több megvilágításból is sikerült választ kapni.
TÉZISFÜZET
14
NAGY BALÁZS
Az eredmények felhasználhatósága A kutatási eredmények alkalmazására a fejkvóta használatát alátámasztó zárt és prospektív költségvetések kialakítása és a jóléti államok fenntarthatóságának kapcsolatát áttekint vizsgálataim nemcsak az egészségügyi, de a közszolgálati szektor más területein tevékenyked
gazdasági szakemberek számára is érdekes információkat hordoznak. A
forrásallokációs célok meghatározásához használt fogalmak, definíciók, illetve ezek kapcsolatának rendszerszer
bemutatása a magyar egészségügyi ellátórendszer alapvet
m ködési céljainak feltárásához azonnal felhasználható. A forrásallokációs célok áttekintése alapján az egészségügyi döntéshozók elé olyan célrendszer állítható, amellyel az egészségpolitikai prioritások mentén képesek lehetnek tájékozódni, és a céljaiknak leginkább megfelel döntéseket hozni. Ilyen tájékozódási pontokat kínál a vertikális és a horizontális méltányosság részletes tárgyalása, a hatékonyság különböz
szintjei közötti választások
következményeinek vizsgálata, illetve a fejkvótás finanszírozás bevezetésével járó kockázatszelekciós folyamatok bemutatása. A magyar ellátórendszer fejlesztésekor bármilyen, adott populáció ellátásáért felel s finanszírozási egység kialakítása esetén kézenfekv megoldásnak mutatkozik a kutatás során kialakított fejkvótás finanszírozási technikák alkalmazása. Az utóbbi 10 év reformkísérletei azt mutatják, hogy a regionális alapon megszervezett irányított betegellátási szervezetek és a versenyz
egészségbiztosítási pénztárak finanszírozása esetén egyaránt fontos lehet a
bemutatott fejkvótás elosztási módszerek alkalmazása. Fontos azonban látni, hogy a különböz
ellátásszervezési modellek közötti választás függvényében a fejkvóta formula
kialakítása jelent s eltéréseket mutathat, amelyekre vizsgálataim során több helyen kitértem. A dolgozat számos helyen igyekszik leírni azokat a választási helyzeteket, és a különböz forrásallokációs célok miatt hozott döntések következményeit, amelyekkel a stratégiai fejkvótás forrásallokáció készít jének szembe kell néznie. A kutatás során megvizsgált fejkvótás elosztási módszerek a stratégiai forráselosztáson kívül az egészségügyi finanszírozás számos egyéb területén is alkalmazhatók. Elképzelhet például bizonyos ellátási területek, betegcsoportok, prevenciós vagy más népegészségügyi programok finanszírozása. A kockázatkiigazítási módszerek fontos további alkalmazási területe lehet a szükségletek mérése, amellyel az egészségügyi kapacitások és az egészségügyi infrastruktúra fejlesztése, illetve más beruházási döntések támogathatók. Elképzelhet , és a gyakorlatból is ismert a fejkvótás finanszírozás használata nem-egészségügyi ágazatok forrásainak
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
15
elosztásához, így a tárgyalt kérdések túlnyomó része a helyi közösségi ellátás, az oktatás és a szociális ellátás területein is az egészségügyhöz hasonló relevanciával bír. További kutatási lehet ségek A forrásallokációs célok közül különös figyelmet érdemel a méltányosság és a hozzá kapcsolódó fogalmak (pl. szükségletek, hozzáférés) részletesebb tárgyalása, meghatározása, értelmezése. Ezzel nemcsak a magyar egészség-gazdaságtan irodalma adós, de a nemzetközi kutatások is keveset foglalkoznak. Ugyanígy hiányzik más magyarországi egészségügyi finanszírozási technikák (pl. HBCS, német pontrendszer) átfogó elemzése, a forráselosztásban betöltött szerepük értelmezése, és a bevezetésükkel elérni kívánt célok meghatározása. Ezeknek a módszereknek a kutatása fontos állomása lehet a magyar ellátórendszer tudományos igény fejlesztésének. A kockázati csoportok definiálására, az adatok szakszer
szétválogatására, a költségek
becslésének statisztikai módszereire, a változók értékelésére és a fejkvóta-modellek vizsgálatára Magyarországon – ezen a kutatáson kívül – nincsenek eredmények; így ezeken a területeken még nagyon sok a tennivaló. A fejkvóta modell-fejlesztés egyik javasolható iránya a területi indikátorokhoz kapcsolható nem egészség-modellek készítése, amely a jelenlegi ellátási rendszer átalakításának egyik fontos tájékozódási pontjává válhat. Hasonlóan fontos kutatási terület a finanszírozási adatok segítségével készíthet
új egészség-modellek
kialakítása, amelyhez a nemzetközi irodalom számos adaptációs lehet séget kínál. A COPDbetegeken elkészített modellek arra is utalnak, hogy hazánkban akár több ellátási forma együttes vizsgálata is megvalósítható. Ez világviszonylatban is egyedülálló – különböz ellátási eseményeket kombináló – modellek kialakítására ad lehet séget. További kutatási területet kínálnak a morbiditási és az egyéb (pl. területi) adatok egyéni szinten történ összekapcsolásával készíthet hibrid modellek, amelyek fejlesztésére ismereteim szerint eddig csupán egyetlen külföldi modell vállalkozott. A kockázatkiigazítási módszerek kutatása mellett a fejkvótás elosztási rendszer fejlesztésének másik kritikus területe a kockázatmegosztás, amelyre kutatásom során csak röviden tértem ki. Ez a módszer a kockázatkiigazításnál ugyan kedvez tlenebb helyzetet teremt a finanszírozott szervezetek ösztönzésének szempontjából, de alkalmazása számos ok miatt elkerülhetetlen. Saját vizsgálataim és más kutatási eredmények is jól mutatták, hogy a magyar ellátórendszer jelenlegi felépítése és a lakosság vélhet egészségügyi szükségletei közötti szakadék miatt egy teljesen szükségletalapú finanszírozási rendszer bevezetése az ellátórendszer m ködését rövid távon minden bizonnyal veszélyeztetné. Éppen ezért rendkívül fontos kutatási terület a
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
16
kockázatmegosztási technikák – a fejkvóta kialakításával párhuzamos – tudományos igénnyel elvégzett áttekintése és alkalmazásuk vizsgálata.
A dolgozat tartalmi elemeinek áttekintése Nemzetközi irodalmi
Magyarországi irodalmi
áttekintés
áttekintés
Empirikus vizsgálatok
Közfinanszírozott egészségügy, centralizált állami piac, zárt Háttér - jóléti állam, egészségügyi keretek, elkülönítve finanszírozott rendszerek, fenntarthatóság,
ellátások; igénybevétel és a
forrásallokáció, zárt keretek,
szükségletek közötti különbség,
fejkvóta alapú elosztás
allokációs hatékonyság és horizontális méltányosság
1. tézis: Az egészségügyi Adatok - OEP finanszírozási adatok, 2002-2003 év; COPDbetegek (113 299 beteg, 3 féle ellátás); m vesekezeltek (7453 beteg, 1 féle ellátás)
(termelési és allokációs), méltányosság biztosítása (horizontális-vertikális, elosztásforrásteremtés)
Célok - zárt költségvetés fenntartása, horizontális méltányosság biztosítása, allokációs hatékonyság javítása
Módszerek - regresszió, iteratív és manuális modellépítés, multikollineritásvizsgálat, bootstrapping, Rice-Smith-féle
Fejkvóta alapú finanszírozás
értékelés, Van de Ven és Ellis
Eszközök - 1. kockázatkiigazítás,
területei - irányított betegellátás,
kritériumai, egészségtermelési
2. kockázatmegosztás
háziorvosi ellátás,
függvény vizsgálata, modellek
(kiegészítés)
egészségbiztosítási pénztárak,
kvalitatív értékelése
egyéb Módszerek - magyarázó változók (pl. kor, nem, etnikum, munkaer piaci státusz, földrajzi elhelyezkedés, mortalitás, morbiditás), -matematikaistatisztikai eljárások, modellépítési kritériumok: ösztönzés, igazságosság, alkalmazhatóság
Alkalmazható módszerek betegségcsoportokra épül egészség-modellek, területi indikátorokra épül nemegészség-modellek, kombinált modellek; finanszírozási adatok és területi indikátorok nagy számban állnak rendelkezésre.
Eredmények - bináris változókból kialakított kockázati csoportok, kedvez statisztikai teljesítmény, a kockázatkiigazítási szempontok alapján megvalósítható modellek, a hatékonyság és a méltányosság javítása megvalósítható bizonyos peremfeltételek mellett.
Egyéni adatok használata javasolt, min ség, validitás, Legismertebb országok: Anglia,
kínálati hatások kezelése,
USA, Hollandia, Németország,
interpretációs hiba elkerülése;
Ausztrália, Svédország, Belgium
kockázatmegosztás szerepe nem elhanyagolható. Az eszközökkel 4-5. fejezet
forrásallokáció továbbfejlesztése a kockázatkiigazítás módszerével a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján hatékonyabb és méltányosabb forrásallokációt
2. tézis: Az olyan egészségalapú kockázatkiigazítási eljárások használata, mint a COPDbetegek és a m vesekezeltek kiigazítása, megfelel módszertan alkalmazása esetén hatékonyabb és méltányosabb forrásallokációt valósít meg Magyarországon. Javaslatok a magyarországi megvalósításhoz - a fejkvóta kialakításához szükséges a forrásallokációs célok meghatározása, a forráselosztási területek kijelölése, szisztematikus adatgy jtés és feldolgozás, kutatóm helyek kialakítása, eredmények átültetése a gyakorlatba. További kutatási lehet ségek -
Az empirikus elemzések alapján a gyakorlatban is megvalósítható a kockázatkiigazítási módszerek alkalmazása Magyarországon.
elérhet k a forrásallokációs célok. 1., 2., 3. fejezet
ellátásban a fejkvótás
biztosít Magyarországon.
javítása szükséges Célok - hatékonyság javítása
Következtetések
forrásallokációs célok vizsgálata, kockázatkiigazítási módszerek fejlesztése, szükségletbecslési módszerek kidolgozása, kockázatmegosztási technikák fejlesztése.
6. fejezet
7. fejezet
TÉZISFÜZET
17
NAGY BALÁZS
Irodalom (a tézisfüzetben használt) Arrow, K. J. (1963): Uncertainty and welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53, 941-963. Boncz, I., Takács, E., Szaszkó, D., Belicza, É. (2006a): Az OEP krónikus fekv beteg szakellátási kassza igénybevétele. Területi egyenl tlenségek I. Kórház, 12, 37-43. Boncz, I., Takács, E., Szaszkó, D., Belicza, É. (2006b): Az OEP aktív fekv beteg-ellátási kassza igénybevétele. Területi egyenl tlenségek II. Kórház, 12, 30-32. Bondár, É (1997): Számítások és megfontolások a regionális forráselosztásról. 47-82. Budapest, Soros Alapítvány Egészségügyi Mintarégió Program. Tanulmányok a regionális egészségügyi forráselosztásról. Culyer, A. J. és Wagstaff, A. (1993): Equity and equality in health and health care. Journal of Health Economics, 12, 431-457. Culyer, A. J. (1995): Need: The idea won't do--But we still need it. Social Science & Medicine, 40, 727-730. Evetovits, T. (2004): Célok és eszközök összehangolása az Irányított Betegellátási Rendszerben: az információs aszimmetria problematikája. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 3, 11-15. Gaál, P. (2004): Hungary. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health System Policies. Goglio, A (2005): In search of efficiency: improving health care in Hungary. No. 446 ECO/WKP(2005)33. Organisation for Economic Co-operation and Development, Economics Department. Working papers. Hauck, K., Shaw, R., Smith, P. (2002): Reducing avoidable inequalities in health: a new crietrion for setting health care capitation payments. Health Economics, 11, 667-677. Kaló, Z (1997): Az angol egészségügyi területi forráselosztás magyar adaptációjának lehet ségei. 9-46. Budapest, Soros Alapívány Egészségügyi Mintarégió Program. Tanulmányok a regionális egészségügyi forráselosztásról. Ledyard, J. O. (2008): Market failure. In Durlauf SN and Blume LE (Eds.), The New Palgrave Dictionary of Economics Palgrave Macmillan. Mossialos, E. és Dixon, A. (2002): Funding Health Care in Europe: weighing up the options. In E. Mossialos, A. Dixon, and Kutzin J (Eds.), Funding health care: options for Europe (pp. 273-300). Open University Press . Mossialos, E. and Le GRand, J. (1999): Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot: Ashgate. Musgrove, P. (1999): Public spending in health care: how different criteria related? Health Policy, 47, 207-223. Nagy, B., Dózsa, C., Boncz, I. (2004): A fejkvótaszámítás továbbfejlesztésének lehet ségei az irányított betegellátási rendszerben. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42, 15-24. Nagy, B., Falusi, Z., Boncz, I., Dózsa, C., Gerendy, P. (2005): A m vesekezeltek ellátása Magyarországon 2000-2003. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 43, 32-37.
TÉZISFÜZET
18
NAGY BALÁZS
Nagy, B., Rakonczai, P., Gulácsi, L. (2008): Statisztikai módszerek a fejkvóta számítására a magyar egészségügyben. Statisztikai Szemle, 86, 321-341. Nagy, B., Sipos, J., Nagy, J. (2007): Illusztrációk a fejkvótás forrásallokáció számításához Magyarországon - még csak a logikát ismerjük... Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 6, 6-13. Newhouse, J. P. (1996): Reimbursing health plans and health providers: Efficiency in production versus selection. Journal of Economic Literature, 34, 1236-1263. Newhouse, J. P. (1998): Risk adjustment: where are we now? Inquiry, 35, 122-131. Orosz, É. (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái . Egészséges Magyarországért Egyesület. Pereira, J. (1993): What does equity in health mean? Journal of Social Policy, 22, 19-48. Rice, N. és Smith, P. (2001): Capitation and risk adjustment in health care financing: an international progress report. The Milbank Quarterly, 79, 81-113. Roberts, J. M., Hsao, W., Reich, M., and Berman, P. (1998): Diagnostic Approaches to Assessing Strength, Weaknesses, and Change of Health Systems. Washington DC: Harvard University, Economic Development Institute of the World Bank. Smith, P. (2003): Formula funding of public services: an economic analysis. Oxford Review of Economic Policy, 19, 301-322. Smith, P., Rice, N., Carr-Hill, R. (2001): Capitation funding in the public sector. Journal of the Royal Statistical Society, 164, 217-257. Szaszkó, D., Boncz, I., Belicza, É., Takács, E. (2006): Az OEP krónikus fekv beteg szakellátási kassza igénybevételének területi egyenl tlenségei. Magyar Epidemiológia, 3, 223-233. Szigeti, S. (2007): A magyar egészségügyi társadalombiztosítás teljesítményének rendszerszint értékelése a hatékonyság szempontjából. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2332. Takács, E., Belicza, É., Szaszkó, D., Boncz, I. (2006): Az OEP járóbeteg szakellátási kassza igénybevételének területi egyenl tlenségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 5, 15-22. van den Ven, W. és Ellis, R. (2000): Risk adjustment in Competitive Health Plan Markets. In Newhouse J P and Culyer A J (Eds.), Handbook of Health Economics (pp. 757-845). Elsevier Science. Weimer, D. L. and Vining, A. R. (2005): Policy Analysis: Concepts and Practice . (4th Edition). Upper Sadle River, NJ: Prentice-Hall. Williams, A. és Cookson, R. (2000): Equity in Health. In Culyer A J and Newhouse J P (Eds.), Handbook of Health Economics (pp. 1864-1910). Elsevier Science.
TÉZISFÜZET
NAGY BALÁZS
19
A szerz publikációs tevékenysége Könyvfejezet Nagy B, Dózsa Cs: Az egészségbiztosítás 10. fejezet In: szerk.: Gulacsi L: "Egészséggazdaságtan" 2005, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 309-347 (ISBN 963-242-987-7) Folyóiratcikk, angol nyelven, lektorált1 Nagy B, Brandtmüller Á: Implementing risk adjusted capitation payments with health care reforms in Hungary, Competitio, 2008; 8:2 147-160 Folyóiratcikk, magyar nyelven, lektorált1 Nagy B, Rakonczai P, Gulácsi L: Statisztikai módszerek alkalmazása a fejkvóta számítására a magyar egészségügyben. Statisztikai Szemle 2008; 86:4 321-341 (ISSN 0039-0690) Nagy B, Rakonczai P, Sipos J: Az egészségügyi költségek becslése demográfiai jellemz k alapján a fejkvóta készítéséhez Magyarországon. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2008; 7:Egészség-gazdaságtani különszám 5-9 (ISSN 1588-6387) Nagy B, Sipos J, Nagy J: Illusztrációk a fejkvótás forrásallokáció számításához Magyarországon - még csak a logikát ismerjük...Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2007; 6:10 5-13 (ISSN 1588-6387) Nagy B, Skultéty L, Udvardi A: A lamotrigine költséghatékonysági modellje mániás depresszió kezelésében – magyarországi eredmények. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2006; 5:1 28-36 (ISSN 1588-6387) Boncz I, Brandtmüller Á, Dózsa Cs, Gulácsi L, Jenei Gy, Nagy B, Pékli M: Prioritásképzés az egészségügyben - a közgazdaságtan hozzájárulása. Köz-gazdaság: tudományos füzetek, 2006. 1: 1, 97-104 (ISSN 1788-0696) Nagy B, Falusi Zs, Boncz I, Dózsa Cs, Gerendy P: A m vesekezeltek ellátása Magyarországon 2000-2003. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2005; 43:5 32-37 (ISSN 00132276) Nagy B: Gyógyszeripar és innováció - Egy aranykor vége? I. rész Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2005; 4:8 27-31 (ISSN 1588-6387) Nagy B: Gyógyszeripar és innováció - Egy aranykor vége? II. rész Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2005; 4:9 43-48 (ISSN 1588-6387) Nagy B, Dózsa Cs, Boncz I: A fejkvótaszámítás továbbfejlesztésének lehet ségei az irányított betegellátási rendszerben. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2004; 42:2 15-24 (ISSN 00132276) Gulácsi L, Nagy B, Weyvara V: Androgénreceptor-blokkolók a prosztatarák hormonális terápiájában. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2004; 42:4 33-41 (ISSN 0013-2276) Csed Z, Nagy B, Dobák M, Dózsa C, Gulácsi L: Új modellelek a modellben - Fels vezet i kihívások az irányított betegellátási modell tükrében. Orvosi Hetilap. 2003; 144:23 1135-43 (ISSN 0030-6002)
1
A MATARKA (Magyar folyóiratok tartalomjegyzékeinek kereshet megtalálható publikációk (kivéve recenzió)
adatbázisa) keres programjával
TÉZISFÜZET
20
NAGY BALÁZS
Boncz I, Dózsa Cs, Nagy B: Irányított betegellátási Modell (IBM): a fejkvótaszámítás szerepe és módszertana. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2003; 3:6 19-23 (ISSN 1588-6387) Boncz I, Dózsa Cs, Nagy B: Irányított betegellátási Modell (IBM): a managed care NagyBritanniában illetve az eszközrendszer elemei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2003; 2:5 10-13 (ISSN 1588-6387) Boncz I, Dózsa Cs, Nagy B: Irányított betegellátási Modell (IBM): a managed care helye a finanszírozási rendszerben, alapelvek és az Amerikai Egyesült Államok példája. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben 2003; 2:4 15-21 (ISSN 1588-6387) Dózsa Cs., Nagy B., Borsos K., Muszbek N., Boncz I: Az egészségügy-gazdaságtan aktuális kérdései. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, 2003; 2:7 24-29 (ISSN 15886387) Gulácsi L, Brandtmüller A, Lepp-Gazdag A, Nagy B, Dávid T, Hagymási J : Irányelvek egészségügyi technológia-elemzések készítéséhez. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2003; 41:1-2 52-58 (ISSN 0013-2276) Nagy B, Dózsa Cs: Az irányított betegellátási program tapasztalatai és a továbbfejlesztés lehet ségei. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2002; 40:4 480-500 (ISSN 0013-2276) Nagy B, Gulácsi L, L ke J, Kósa Zs: A szakszer és kritikus technológiaelemzések képviselik az értéket - Niedzica 2000. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2001; 39:2 140-144 (ISSN 00132276) Nagy B, Gulácsi L, Szilasi M: Az asthma bronchiale egészségügyi közgazdaságtani vonatkozásai Magyarországon 1998/99-ben és a várható tendenciák. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2000; 28:6 636-652 (ISSN 0013-2276)
TÉZISFÜZET
Jegyzetek:
21
NAGY BALÁZS
TÉZISFÜZET
Jegyzetek:
22
NAGY BALÁZS
