Belváros-Lipótváros Budapest Főváros V. Kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Pénzügyi Osztály Adócsoport Budapest, V., Erzsébet tér 4.
ADATLAP magánszemélyek, egyéni vállalkozók méltányossági, fizetési könnyítés (fizetési Az adóhatóság tölti ki: Beérkezés: halasztás, részletfizetés) iránti kérelmének elbírálásához Átvevő:
I. A kérelmező: magánszemély / egyéni vállalkozó (a megfelelő adat aláhúzandó) 1. Neve : __________________________________________________________________________________ Születési neve:___________________________________________________________________________ 2. Születési helye: ____________________________________________város/község, ideje:
év
hó
nap
3. Anyja születési családi és utóneve: ___________________________________________________________________ 4. Adóazonosító jele: 5. Pénzintézeti számlaszáma: 6. Székhelye, lakóhelye:
-
Adószáma:
-
-
-
____________________________________________________________ város/község
_________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó 7. Levelezési címe:
_______________________________________________________________ város/község
_________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó 8. Munkahelyének címe:
____________________________________________________________ város/község
_________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó 9. Telefonszáma:_________________________, e-mail címe:________________________________________________
II. A kérelem tárgya Amennyiben az adatlap tartalma eltér az eredeti kérelemtől, azt az adóhatóság az eredeti kérelem módosításának tekinti! 1.Részletfizetés: a kérelmezett részletek száma: Tartozás megnevezése (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék)
Összege ( Ft )
1/8
2. Fizetési halasztás: a kérelmezett fizetési időpont:
év
hó
nap
Tartozás megnevezése (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék)
Összege ( Ft )
3. Adó (csak magányszemélyek esetében)1, késedelmi-, önellenőrzési pótlék, bírságtartozás mérséklés Tartozás megnevezése (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék)
Összege (Ft)
4. Amennyiben a 3. pont szerinti mérséklési kérelem részben vagy egészben elutasításra kerül, a fennmaradó tartozásra: •
fizetési halasztás engedélyezését kérem:
év
hó
napig,
• részletfizetés engedélyezését kérem: havi részletre ( A választott lehetőségnél adja meg a megfelelő adatot. ) 5. A kérelem benyújtásának indokai: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________________________________ 1
Az Art. 134. § -a alapján –magánszemély kivételével – kizárólag pótlék és bírság tartozás mérsékelhető. 2/8
III. Jövedelmi adatok 1. A kérelmező jövedelmi adatai: Jövedelem megnevezése
Összeg (Ft )
Munkaviszonyból származó rendszeres havi nettó jövedelem Mellékfoglalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem Egyéni vállalkozásból származó rendszeres havi nettó jövedelem Nyugdíj / Gyed / Gyes ( a megfelelő rész aláhúzandó)
Rendszeres juttatások: családi pótlék, segély, járadék, támogatás, tartásdíj stb./ Egyéb jövedelem: kamat, értékpapír átruházás, kölcsönzés, osztalék, tőzsdei ügylet stb.
Összeg (Ft)
2. A kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók személyes és jövedelmi adatai: Név és rokonsági fok
Szül. idő év - hó - nap
Anyja neve
Adóazonosító jel
Havi nettó jövedelem
FIGYELEM! A jövedelmi adatok alátámasztásához aktuális, vagy egy hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély, hallgatói jogviszony vagy egyéb járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat csatolása szükséges.
A kérelem elbírálásához egyéni vállalkozók esetében a melléklet kitöltése is kötelező. 3/8
IV. Kiadási adatok: 1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakás-, gépjárműfenntartással kapcsolatos (áram, gáz, víz, fűtés, közös költség, bérleti díj, biztosítás, adó stb.,) valamint egészségügyi (ápolási költség, orvosi és gyógyszerköltség stb., ) – egyéni vállalkozásban el nem számolt – havi kiadásai. A kiadások igazolásához a megfelelő dokumentumok másolata szükséges. Kiadás megnevezése
Összeg (Ft)
Kiadás megnevezése
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
Összeg (Ft)
2. .A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakással-, gépjárművel kapcsolatos – egyéni vállalkozásban el nem számolt – havi törlesztő részletei: (A törlesztő részlet, a hitel lejáratát igazoló okirat másolata szükséges.) Kiadás megnevezése
Összeg (Ft)
Törlesztés lejárata (év/ hó)
V. Vagyoni adatok 1. A kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók által lakott ingatlanra vonatkozó adatok: Ingatlan jellege (családi ház, lakás,üdülő stb.)
Cím
Alapterület (m2)
Szobák száma
Ottlakás jogcíme * (tulajd., bérlő)
Becsült érték (millió Ft)
*Bérleti jogviszony és szívességi lakáshasználat esetén szerződés/nyilatkozat csatolása szükséges! Amennyiben a lakhatásul szolgáló ingatlanban tulajdonrésszel rendelkezik, abban az esetben szükséges feltüntetni az V.2. pontban szereplő táblázatban is!
4/8
2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő ingatlanok: Ingatlan jellege (családi ház, lakás,üdülő stb
Cím
Tulajdonos(ok) neve, tulajdoni hányada
Alapterület (m2)
Szerzés éve és jogcíme (vétel,öröklés,csere, ajándékozás)
Becsült érték (millió Ft)
3 . A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági részesedési jog (pl.:vagyoni hozzájárulás, üzletrész, részvény) értéke: Megnevezés
Érték (Ft)
4 . A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő gépjárművek: Gyártmány, típus
1.
2.
3.
Jellege(személy-,teher,haszongépjármű) Rendszám Tulajdonos Gyártási év / szerzés éve
/
/
/
Becsült forgalmi érték Használat típusa (magáncélú,vállalkozásban) Használati jogcíme (tulajdon,lízing,bérlet,egyéb)
5/8
5. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő, 100 eFt egyedi értéket meghaladó ingóságok (lakberendezés, háztartási gép, képzőművészeti alkotás, ékszer, műszaki cikk stb.) Ingóság megnevezése
Szerzési év
Forgalmi értéke
Ingóság megnevezése
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
Szerzési év
Forgalmi értéke
6. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők megtakarításai (készpénz, betétek, állampapír, kötvény, részvény, valuta, megtakarítással kombinált biztosítás stb.) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
VI. Köztartozások Köztartozást nyilvántartó szervezet megnevezése
Tartozás összege (Ft)
Fizetési könnyítés fennáll Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem
VII. A vállalkozáson kívül, 3. személlyel szemben fennálló követelés, illetve tartozás: Megnevezés
Esedékesség
Követelés összege (Ft)
Tartozás összege (Ft)
Beszedésre tett intézkedés
6/8
Tájékoztatás Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési könnyítés, valamint a méltányossági kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap célja az adóigazgatási eljárás lefolytatása során a tényállás tisztázása az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (továbbiakban: Art.) 133. § és 134. §-ában meghatározott feltételek fennállásának igazolásával. Az adatlapon előadott körülményeket a rendelkezésre álló okiratok másolatával szükséges igazolni. Az adatlap kitöltése önkéntes, amennyiben az adózó nem, vagy nem megfelelően – hiányos vagy ellentmondó tartalommal – tölti ki, az adóhatóság a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban:Ket.) 51. § (2) bekezdése szerint a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy megszünteti az eljárást és az Art. 150. § (3) bekezdése alapján a végrehajtás iránt haladéktalanul intézkedik. Amennyiben valamely pontban az adózó nem közöl adatot (üresen hagyja), akkor azt az adóhatóság a nyilatkozat hiányának tekinti. Ha az adott pontban nincs közlendő adat, akkor azt áthúzással kell jelölni.
Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbíráláshoz szükséges mértékben kezelje. Kelt, _________________________, 20____ év, ____hó, ____nap __________________________________ adózó / képviseletre jogosult aláírása2 A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok. _____________________________ közeli hozzátartozó
______________________________ közeli hozzátartozó
_____________________________ közeli hozzátartozó
Tájékoztatom, hogy a felsorolt iratanyag, valamint nyilatkozat a Ket. 50. § (4), 51. § (2)és 52. § (1) bekezdése alapján került bekérésre.
Kérelmének elbírálásához szíveskedjen a kitöltött adatlapot, valamint egyéni vállalkozók esetében a mellékletet is, az átvételtől számított 15 napon belül a csatolandó dokumentumokkal együtt eljuttatni az Adócsoporthoz.
_____________________________________ 2Amennyiben
adózó helyett és nevében képviseletre jogosult/meghatalmazott/megbízott jár el, az adatlaphoz a képviseleti jogosultságot igazoló okirat (meghatalmazás/megbízás) másolatának csatolása szükséges, kivéve a bejelentett állandó meghatalmazott esetében.
7/8
MELLÉKLET Az egyéni vállalkozók kérelmének elbírálásához Gazdálkodási mutató megnevezése
Tárgyévet megelőző év*
Aktuális időszak adatai** _______év _______hó - tól _______év________hó - ig
Tárgyévet megelőző év*
Aktuális időszak adatai** ________év _______hó - tól ________év________hó - ig
Értékesítés nettó árbevétele Egyéb bevételek Összes nettó árbevétel Anyag, arubeszerzés Munkabér és közterhei Egyéb termelési és kezelési költség Könyv szerinti eredmény Vásárolt készletek állományváltozása Immateriális javak értékcsökkenési leírása Tárgyi eszközök értékcsökkenési leírása Adózatlan eredmény Adózott eredmény
Gazdálkodási mutató megnevezése
Anyag készlet Áru készlet Befektetett pénzügyi eszközök Pénzeszközök Követelések Határidőn túli követelések Szállítók felé fennálló kötelezettségek Ebből határidőn túli szállítói kötelezettség Adó és járulék tartozások Egyéb köztartozások Egyéb rövid lejáratú kötelezettségek Tárgyi eszközök nettó értéke Immateriális javak nettó értéke Rövid lejáratú hitelek Hosszú lejáratú hitelek Hosszú lejáratú hitel(ek) tárgyévi törlesztése Hosszú lejáratú hitel(ek) tárgyévi fizetendő kamatai
*Az aktuális időszak évét megelőző év gazdálkodására vonatkozó adatok **A kérelem benyújtását megelőző három hónapnál nem régebbi időszak adatai Kelt:_________________________, 20 ____év _____hó _____nap
_______________________________ adózó / képviseletre jogosult aláírása 8/8
