VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA
EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA PSZICHOLÓGIA SZAK IV.félév
KOLOZSVÁR 2015
TARTALOMJEGYZÉK
I. MODUL: AZ EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA FOGALMA .......................................................3 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ ...........................................................................................................3 1. egység...............................................................................................................................................3 Az egészségpszichológia története és meghatározása .........................................................................3 II. MODUL: AZ EGÉSZSÉG ÉS BETEGSÉG FOGALMAI.....................................................10 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................10 1. egység.............................................................................................................................................10 Az egészség fogalmának meghatározása ...........................................................................................10 2. egység.............................................................................................................................................13 A negatív egészségi állapot................................................................................................................13 3. egység.............................................................................................................................................19 A magatartás szerepe az egészségi állapot meghatározásában ..........................................................19 III.MODUL: A STRESSZ SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT MEGHATÁROZÁSÁBAN ......25 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................25 1. egység.............................................................................................................................................25 A stresszfogalom kialakulásának története ........................................................................................25 A stresszfogalom meghatározása .......................................................................................................28 2. egység.............................................................................................................................................29 A stresszorok......................................................................................................................................29 3. egység.............................................................................................................................................36 A kiértékelés szerepe a stressz kialakulásában ..................................................................................36 4. egység.............................................................................................................................................43 A stresszállapot ..................................................................................................................................43
IV. MODUL: A STRESSZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ....................................................50 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................50 1. egység.............................................................................................................................................50 A szociális támasz..............................................................................................................................50 2. egység.............................................................................................................................................59 A szociális támasz hatásmechanizmusainak magyarázata.................................................................59 V. MODUL: A STRESSZEL VALÓ MEGKÜZDÉS...................................................................62 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................62 1. egység.............................................................................................................................................62 A megküzdés általános jellemzése.....................................................................................................62 2. egység.............................................................................................................................................67 A megküzdés funkciói és formái .......................................................................................................67 3. egység.............................................................................................................................................78 A hatékony megküzdés meghatározói ...............................................................................................78 A stressz kezelésének AAAbc-je .......................................................................................................80 1
VI. MODUL: A PSZICHONEUROIMMUNOLÓGIA ÉS PSZICHOONKOLÓGIA .............82 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................82 1. egység.............................................................................................................................................82 A pszichoneuroimmunológia (PNI) fogalmának körvonalazása .......................................................82 A biológiai védekezés ........................................................................................................................84 2. egység.............................................................................................................................................88 A pszichés tényezők hatása az I.R.-re. Kísérleti adatok. ...................................................................88 A pszicho-neuro-endokrin és a pszicho-neuro-immun kommunikáció alapvető mechanizmusai.....94 3. egység.............................................................................................................................................97 A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben (vizsgálati eredmények) ............97 A pszichoonkológia körvonalazódása................................................................................................97 Módszertani nehézségek és korlátok..................................................................................................99 4. egység...........................................................................................................................................101 A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben..................................................101 A túlélésben szerepet játszó tényezők..............................................................................................111 AJÁNLOTT IRODALOM ............................................................................................................122 MELLÉKLETEK ..........................................................................................................................126 1. Szociális újraszabályozási skála...................................................................................................126 2. Mindennapi kellemetlenségek mutatója egyetemisták számára (Schafer, 1992) .......................128 3. A stresszállapot jellemző tünetei ................................................................................................129 4. Stressz skála .................................................................................................................................130 5. Útmutató a betegséggel és sérüléssel kapcsolatos gondolatok önvizsgálatához..........................132 6. SELSA .........................................................................................................................................133
2
I. MODUL AZ EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA FOGALMA Célkitűzések: − az egészségpszichológia kialakulása történetének rövid ismertetése − az egészségpszichológia meghatározása, fontosabb területeinek és a klinikai tudományok más ágazataihoz fűződő kapcsolatainak bemutatása
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység Az egészségpszichológia története és meghatározása Az egészségpszichológia az alkalmazott pszichológia legújabb ágainak egyike. Maga az elnevezés 1974-ben jelenik meg először a Kaliforniai Egyetem programtervezetében. A hivatalos elismerésre 1978-ban került sor, amikor az APA (American Psychiatric Association) önálló szakosztályként fogadta el. A 38-as sorszámot viselő szakosztálynak 1980-ban már 1500 tagja van; első elnökei (Matarazzo, Weiss és Miller) az egészségpszichológia úttörői közé tartoznak. Hivatalos közleménye Health Psychology címen 1982 óta jelenik meg. Az első kézikönyv közlésére, melynek szerzői Stone és mtsai., 1979-ben kerül sor. Azóta nagyszámú hasonló kiadvánnyal számolhatunk, jeléül az egészségpszichológia dinamikus fejlődésének. 1987-ben pedig újabb szakfolyóirat jelenik meg Health & Psychology címen. Gentry (1984), aki arra a kérdésre keres választ, hogy mivel magyarázható az egészségpszichológia megjelenése, a következő okokat nevezi meg: 1. a biomedikális modell kudarca az egészség és a betegség megfelelő értelmezésében; 2. az életminőséggel való fokozott foglalkozás; 3. a hangsúly áttolódása a fertőző betegségekről a krónikus betegségekre (utóbbiak esetében a pszichés tényezők meghatározó szerepe kifejezettebb);
3
4. a viselkedéstudományok fejlődése, aminek következményeképpen a tanuláselméletek alkalmazhatóvá váltak a betegségek etiológiájának értelmezésére és azoknak a magatartásoknak a megértésére, melyek a különböző megbetegedésekhez kapcsolódnak; 5. az egészséggondozás egyre emelkedő költségei serkentik az alternatív megoldások kutatását célzó erőfeszítéseket, melyek a méregdrága orvosi beavatkozások helyett hatékonyabb és kevésbé költséges kezelések bevezetéséhez vezetnek. Rachman (1980) szerint fokozatosan be fog következni a pszichológia jelentőségének hármas felismerése: 1. fel fogják ismerni, hogy a pszichés tényezők az orvoslás valamennyi területén belül hatást gyakorolnak – a pszichológia elárasztja ezen szakterületek mindegyikét; 2. fokozatosan el fogják fogadni, hogy a klinikai pszichológus nem redukálja tevékenységét a pszichopatológia problémakörére; 3. elfogadják, hogy a pszichológia kidolgozhatja saját felfogását az egészségre vonatkozólag, illetve azt, hogy ez a pszichológiai felfogás hasznosítható lesz az egészségügyben tevékenykedő többi szakember számára is. Az egészsépszichológia legszélesebb körben elfogadott és egyúttal leggyakrabban idézett meghatározása Matarazzotól származik, aki úgy definiálja mint „a pszichológia sajátos, nevelési, tudományos és szakmai hozzájárulásainak együttesét az egészség támogatásához (healthpromotion) és megőrzéséhez, a betegségek megelőzéséhez és kezeléséhez, az egészség, a betegség és a velük kapcsolatos zavarok kóroktani és diagnosztikai korrelátumainak azonosításához, valamint az egészségügyi rendszer tökéletesítéséhez és a hatékony egészségügyi politika kidolgozásához” (Carmody és Matarazzo, 1991, 696 old. nyomán). Másik meghatározás Taylortól származik, aki szerint az egészségpszichológia „az a terület, amelyen belül a pszichológia azt igyekszik megérteni, hogyan befolyásolják a pszichológiai tényezők a személyek egészségét és megbetegedését, valamint azt, hogy hogyan reagálnak amikor megbetegednek” (Clark, 1994, 240 old. nyomán). Az egészségpszichológia megjelenése nem volt előzmények nélküli. Lényegileg, ami új benne, az a kumulatív jelleg, mindazoknak az eredményeknek és módszereknek a bekebelezése, melyeket eddig elszigetelt megközelítések vagy interdiszciplináris erőfeszítések termeltek ki. Előfutárai közül a következőket említhetjük meg:
4
− a pszichoszomatika – az a szemléletmód amelynek elmélete s gyakorlata minden betegségtörténésben, minden felmérhető szempontot figyelembe vesz úgy, hogy a gyógyításban nem a betegségre, hanem a beteg emberre összpontosít. Luban-Plozza és mtsai. (1994) szerint „az orvoslás olyan általános irányultságát képviseli, amely a komplex szomatopszichoszociális kölcsönhatásokat veszi figyelembe a megbetegedések keletkezésében, lefolyásában és különösen azok kezelésében” (i.m., 11 old.). Másik, Lipowskitól származó definíciója szerint, a pszichoszomatika „olyan tudományág, mely a szociális, pszichológiai és fiziológiai tényezőknek a betegség lefolyásában és kimenetelében játszott szerepét vizsgálja, továbbá kinyilvánított célja a betegek átfogó ellátásának kezdeményezése” (Lipowski, 1984, 164. old.; Császár, 1989, 11. old). A személyiség tekintetbevétele a betegségek kialakulásában, fennmaradásában, egyben a pszichoszociális egységnek a figyelembevételét is jelenti. Ez egy olyan lélektanilag megalapozott megértésből indul ki, mely a páciens intim, emocionális problémáit igyekszik megérteni, elemezni és amelyik éppen olyan jelentős gyógyító eszközzé válhat, mint bármely gyógyszer vagy műszer. Az a tévhit kapcsolódik a pszichoszomatikához, hogy kizárólag azokkal a szervi betegségekkel foglalkozik, amelyeknek kialakulásában főleg mentális, emocionális, személyiség stb. jellegű tényezők vennének részt. A pszichoszomatika kibontakozásának kezdeti szakaszára valóban jellemzők voltak az ún. ’pszichoszomatikus betegségek’ azonosítása és megértése érdekében kifejtett erőfeszítések. Jellemző erre a felfogásra például a francia Robert lexikon definíciója, mely szerint a pszichoszomatikus jelző azt a medicinát illeti meg, amelyik a „pszichés okokhoz, az (általában tudattalan) lelki konfliktusokhoz kapcsolódó fizikai betegségeket tanulmányozza, vagyis azokat a zavarokat, amelyek ennek az orvostudománynak a tárgyát képezik” (Nikolaidis, 1995, 259-260 old.). Ma már a pszichoszomatika képviselői is nyíltan beismerik, hogy a pszichológiai, a szociális, a kulturális és a gazdasági tényezők minden egyes kórfolyamat kialakulásában és fejlődésében szerepet játszanak, vagyis, hogy minden betegség pszichoszomatikusnak is tekinthető. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik kiadása (ICD-10) bevezetője is rámutat arra, hogy azért mondtak le a ’pszichoszomatikus’ jelző használatáról a diagnosztikai kategóriák címeiben, hogy elkerüljék azt a látszatot, hogy csak a ’pszichoszomatikus’-ként minősített kóros állapotok lennének pszichés tényezők által befolyásoltak (WHO, 1998). Jellemző amúgy a pszichoszomatika fogalmának mind a mai napig pontatlan megfogalmazására, hogy például Sanders (1996) – bár formálisan nem határozza meg a pszichoszomatikus zavarokat – úgy tekinti ezeket, mint az orvosilag megmagyarázhatatlan klinikai tünetek együttesét, mindenekelőtt a szomatoform zavarokat és a 5
szomatizációkat sorolva kategóriájukba. Ezzel kapcsolatban Wright is megállapítja, hogy a pszichoszomatikus orvostan kénytelen elszenvedni azoknak az évek során megjelent definícióknak és fogalmaknak a hátrányát, melyek képtelenek voltak megfelelő előrelátást és struktúrát biztosítani annak érdekében, hogy felszámolják a kétértelműséget és világosan körülhatárolják területét (Lipowski, 1984 nyomán). − az orvosi pszichológia – pszichológiai szabályszerűségeket alkalmaz a szervi betegségek diagnosztizálásában és kezelésében, illetve a kórfolyamatok megelőzésének folyamatában. Tanulmányozza az orvosok, valamint az ápoló személyzet tevékenységét, a betegekkel szemben megnyilvánuló attitűdjeiket, a páciensek pszichológiai folyamatait, valamint a gyógykezelés pszichológiáját. Petrovsky és Yaroshevsky (1987) hangsúlyozzák, hogy főleg a szomatopszichés – azaz a szervi megbetegedések következményeképpen fellépő – reakciókkal foglalkozik. Eszerint a felfogás szerint, az orvosi pszichológia az ún. szomatikus betegségek pszichológiai vetületeit tanulmányozó diszciplína. Az ebben az értelemben definiált orvosi pszichológia lényegileg beleolvad a Lipowski által meghatározott pszichoszomatikus orvostanba. − az epidemiológia – Kaplan és mtsai. (1993) definíciója szerint a különböző betegségek meghatározóinak és elterjedtségének vizsgálata. Felméri a betegségeket, majd kísérletet tesz a betegségek kialakulása és fejlődése, illetve az egyének életkörülményei és környezetük jellemzői közötti kapcsolatok feltárására. − az egészségtámogatás (’health promotion’) – az egészség és betegség problémakörének viszonylag új szemléletet képviselő megközelítése. Maga is több olyan tevékenységforma szintézise nyomán jött létre, amelyek jelentős tradícióval rendelkeznek: (a) A betegségmegelőzés (prevenció) valamely betegség, sérülés, fogyatékosság vagy más, nem kívánt állapot, illetve jelenség bekövetkezésének valószínűségét igyekszik csökkenteni. Downie és mtsai. (1989) négy alapvető célkitűzését azonosítják: az ún. elsődleges
(primér)
prevenció
valamely
kórfolyamat
kialakulását
igyekszik
meggátolni. A másodlagos (szekundér) prevención belül a beavatkozások két szintje határolható el: a már kialakult betegség minél előbbi detektálása útján a kóros folyamat megállítása, illetve, a visszafordíthatatlan betegségek esetében az elkerülhető komplikációk jelentkezésének megakadályozása. A negyedik célkitűzés az ún. harmadszintű (tercier) prevencióra jellemző, és a gyógyulást követő visszaesés útjába igyekszik akadályt gördíteni.
6
(b) Az egészségnevelés a legtágabb értelemben azoknak a befolyásoknak az összességét jelenti, amelyek együttesen határozzák meg valamely egyén, közösség azon tudásanyagát, meggyőződéseit és magatartásbeli megnyilvánulásait, amelyek az egészség fenntartásához illetve helyreállításához kapcsolódnak. Az egészségnevelés magába foglalja mindazokat a formális és informális beavatkozásokat, amelyek a családban,
az
iskolában,
vagy
a
társadalom
kommunikációs
csatornáinak
közvetítésével fejtik ki hatásukat, akárcsak azokat a nevelő szándékú befolyásokat, amelyek az egészségügyi ellátás keretein belül érik az egyént. Bennett és Murphy (1997) az egészségnevelés két meghatározását idézik. A Tonnes által megfogalmazott szerint ide sorolható „minden olyan tervszerű tevékenység, amelyik az egészség vagy betegség szempontjából releváns magatartást támogatja; eredményeképpen valamilyen viszonylag állandó változás következik be az egyén kompetenciáiban vagy dispozícióiban.” Green és Iverson ellenben úgy határozzák meg, mint „azoknak a tanulási tapasztalatoknak bármilyen kombinációját, amelyek az egészséghez vezető magatartás szándékos felvállalásának megkönnyítését célozzák.” (i.m., 1 old.). (c) Az egészségvédelem törvényes és fiskális kontrollmechanizmusok, szabályozások, politikák és önkéntes működési elvek összessége, amelyek az egészség támogatását és a betegségek megelőzését tűzik ki célul. Annak az elvnek az elismerésén alapul, amelyet Matarazzo fogalmazott meg és amelynek értelmében az egészség megőrzéséért
az
állam
is
felelősséget
kell
vállaljon.
Alapvetően
kétfajta
kontrollmechanizmus útján gyakorolható: a törvényes kontroll az egészség szempontjából kockázati tényezőként szerepelő magatartásformák korlátozása, illetve tiltása útján fejti ki hatását (pl. ittas vezetés vagy kiskorúak alkohollal, cigarettával való kiszolgálásának tiltása), míg a fiskális kontroll az egészséget támogató viselkedések,
illetve
termékek
számára
teremt
kedvezőbb,
tehát
vonzóbb
körülményeket (pl. ólommentes benzin kedvezményes megadóztatása). Az egészségtámogatás e három diszciplína metszési felületén alakult ki (Downie és mtsai, 1989), túlmutatva az egészségnevelés hatáskörén a gazdasági, környezeti, szociális és törvényhozási intézkedések bevetése által, a népesség egészségi állapotának gyarapítása céljából (Bennett és Murphy,
1997).
A
betegségmegelőzéshez
képest,
ugyanakkor,
az
egészségtámogatás
hangsúlyeltolódást is jelent, amennyiben a különböző betegségek félelmetes következményeinek bemutatása helyett az egészségállapot előnyeit, vonzó aspektusait helyezi előtérbe.
7
− a
magatartás-orvostudomány
egészségpszichológiával.
A
(’behavior
medicine’)
Magatartás-Orvostudomány
–
gyakorlatilag
Kutatásának
egyidős
az
Akadémiája
(a
diszciplína hivatalos tudományos fóruma) a következő meghatározást fogadta el 1978-ban: „az az interdiszciplináris terület, melynek célja a magatartás- és biomedikális tudományok körébe tarozó és az egészség és a betegség szempontjából jelentőséggel bíró ismeretek és technikák fejlesztése és integrációja, valamint ezeknek az ismereteknek és technikáknak az alkalmazása a megelőzésben, a diagnosztizálásban, a kezelésben és a rehabilitációban” (Weiss, 1984, 8 old. nyomán). Pomerleau és Brady, ellenben, a viselkedés módosításában alkalmazott modern technikáknak az orvosi zavarok és egészségügyi problémák kezelésébe való bevetését tartja a magatartásorvoslás szempontjából meghatározónak, akárcsak azt a tudományos kutató munkát, amely hozzájárul a fizikai egészség szempontjából releváns magatartás funkcionális elemzéséhez és megértéséhez (Pomerleau és Rodin, 1986 nyomán). Az első meghatározás az ún. magatartásbiológiai (biobehavioral) perspektívát juttatja érvényre, mely gyakorlatilag a legkülönbözőbb elméleti megközelítések számára nyílt teret biztosít, míg a Pomerleauék definíciója csak a viselkedéslélektani (behaviorista) szemléletmódot és a magatartásterápiásan orientált beavatkozásokat tartja a magatartásorvoslás körébe tartozóknak. Irodalom Kennedy, P., Llewelyn, S. (2006): Introduction and Overview. In: The Essentials of Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd. Owens, R.G. (2006): The Nature of Evidence in Clinical Health Psychology. In: The Essentials of Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd. Smith, T.W., MacKenzie, J. (2006): Personality and Risk of Physical Illness. Annual Review of Clinical Psychology. 2. 435–67. Kulcsfogalmak betegségmegelőzés
fertőző betegségek
egészségnevelés
krónikus betegségek
egészségtámogatás
magatartás-orvostudomány
egészségvédelem
orvosi pszichológia
epidemiológia
pszichoszomatika
8
Önellenőrző kérdések − Milyen okokra vezethető vissza az egészségpszichológia megjelenése? − Milyen vetületei vannak a pszichológia jelentősége elismerésének az egészségügyben dolgozók által? − Milyen diszciplínák számítanak az EP előfutárainak? − Milyen tévhit kapcsolódik a pszichoszomatikához? − Melyek a betegségmegelőzés célkitűzései? − Milyen kontrollmechanizmusok állnak az egészségvédelem rendelkezésére?
9
II.MODUL AZ EGÉSZSÉG ÉS BETEGSÉG FOGALMAI Célkitűzések − az egészség és betegség, illetve pozitív egészség és negatív egészég fogalmainak tisztázása − az egészségi állapot és az emberi viselkedés kapcsolatainak megvilágítása
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység Az egészség fogalmának meghatározása Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint az egészség a teljes fizikai, mentális és szociális jólét állapota, nem csupán a betegség hiánya. E meghatározás pozitívumaként szokták emlegetni azt, hogy szakít a korábbi tradícióval, amely kizárólag az egészség negatív dimenzióját (a betegség hiányát) vette figyelembe. Szintén elismerést érdemel az is, hogy a definíció elismeri az egészség pszichés és szociális vetületeinek jelentőségét is, a biológiai mellett, meghaladva ezáltal a biomedikális modell korlátait. A WHO meghatározása ugyanakkor több szempontból is vitatható álláspontot képvisel. Az első ezek közül a ’teljes’ szó használatához kapcsolódik, ugyanis az egészséget olyan ideális állapotként fogja fel, melyhez viszonyítva valamennyien betegek lennénk. Ezért tartja Ahrenfeld célszerűbbnek, hogy teljes helyett optimális egészségről beszéljünk Ez az adott körülmények közepette biztosítható lehető legjobb állapotot jelentené. Ahrenfeld álláspontja egyébként megfelel a Parsons által kifejtett szociológiai nézőpontnak, mely szerint az egészség az egyén képességeinek optimális állapota, amely által megfelelhet a vele szemben tanúsított különböző feladatoknak. Másodsorban, az egészség teljes jólétként való konceptualizálása azért is problémás, mert a jólétet nyilvánvalóan olyan (pl. gazdasági, politikai stb.) tényezők is befolyásolják, amelyek negatív hatása nem az egyén, hanem inkább a szociális rendszer ’betegségeként’ értékelhetők. Jellemző ebből a szempontból Offer és Shabshin álláspontja, amely leszögezi, hogy „mivel nem sikerült meghatározni az egészség objektív kritériumait, a normalitást az emberek változatosságának kontextusába kell helyezni” (Murray és mtsai., 1982, 371 old. nyomán). Ebből a szempontból
10
elfogadható Császár és Juhász (1992) meghatározása, amelyiknek értelmében az egészség „a pszichofiziológiai működések optimuma az adott szociális mezőtől függően, és attól meghatározottan”.(i.m., 24 old.). Végül, ismeretesek a jólétnek (vagy jóllétnek) olyan formái – pl. az alkohol vagy kábítószer fogyasztása által előidézett mámor – amelyek egyenesen ellentétesek az egészségállapottal. Ezt a buktatót Downie és mtsai. (1989) kerülik meg, amikor kihangsúlyozzák, hogy az egészség a ’valódi’ jólléttel kompatibilis, azaz azzal, amelyik a személy képességeinek, kompetenciáinak maximális kihasználását biztosítja. Ennek kifejezésére használják Downiék az ’empowerment’ (erőnléti állapottal felvértezés) fogalmát. A szerzők az egészséget és a jóllétet egymástól viszonylag független dimenziókként kezelik (1.ábra). EGÉSZSÉG Fizikai
Negatív
Pozitív
Szociális
Mentális
Valódi jóllét
Kóros folyamat Betegség Deficit Nem-kívánt állapot Sérülés Fogyatékosság Hátrányos helyzet
Fittség
1. ábra: Downie és mtsai. egészségmodellje (Downie és mtsai., 1989, 24. old. nyomán) Szintén erre utalnak McDermott és O'Connor (1998) is, akik különbséget tesznek az egészségesnek lenni és az egészség között; szerintük előbbi nem annyira olyan statikus állapotot jelent, amilyent az utóbbi – mint főnév – sugall, hanem inkább folyamatot, aktív részvételt. Amikor egészségesek vagyunk testünk állandóan alkalmazkodik a változó életkörülményekhez és „képesek vagyunk úgy irányítani az életünket, ahogyan egyénileg, érzelmileg, társadalmilag és szellemileg
11
szeretnénk. Az, hogy egészségesek vagyunk, azt feltételezi, hogy céljaink vannak. A betegség azt jelenti, hogy elveszítjük a szabadságunkat amely lehetővé tette a céljaink elérését” (i.m., 17 old.). Downie és mtsai. (1989) az egészség másik ismérveként a fittséget említik, amelyik az inkább pszichológiai természetű jóllét fizikai megfelelője. A fittséget hagyományosan a '4S' találkozásaként szokták elképzelni: erő (Strength), vitalitás, robusztosság (Stamina), rugalmasság, hajlékonyság (Suppleness) és ügyesség (Skill). Értékelése a viszonyítási rendszerek három szintjéhez mérve történik: (a) a személy képessége, hogy egyszerű, hétköznapi feladatokat különösebb erőfeszítés nélkül kényelmesen hajtson végre; (b) az a képesség, amely lehetővé teszi a személy számára, hogy magas szinten specializálódott feladatokat hajtson végre (pl. hivatásos és teljesítménysportolók szintjén); (c) a szervezet teljesítőképességének maximumára való törekvés, a test "gépként" kezelése; nemritkán az egyre kimagaslóbb teljesítmények hajszolása kényszeres formát ölt és a személy életvitele összeegyeztethetetlenné válik a kiegyensúlyozott, egészséges léttel. Irodalom Johnson, N.G. (2003): Psychology and Health. Research, Practice, and Policy. American Psychologist. 58. 8. 670–677. Mc Dermott és O’Connor (1998): 40 – 56 old. Az egészség tíz figyelmeztető jele: 1. Markánsabban jelentkező öntudat és önbecsülés. 2. Napi rendszerességgel megfigyelhető relaxáció vagy meditáció. 3. A napi kapcsolatok fenntartásának szűnni nem akaró képessége. 4. Tendenciózus alkalmazkodás a változó körülményekhez. 5. Krónikus étvágy fizikai tevékenységre. 6. Akut és krónikus nevetőgörcsök. 7. Öröm- és vidámságkényszer. 8. Sorozatos reménykitörések és optimista hullámok. 9. A testünkkel való törődés krónikus betegsége. 10. Az aggódás visszatérő elutasítása. A csúcsélmények és a korlátolt identitáson való túllépés ugyancsak árulkodó tünet. Figyelmeztetés! Ha a fentebb felsorolt tünetek közül legalább hat fennáll, nem kizárt, hogy súlyos makkegészség fenyeget bennünket. (McDermott és O’Connor, 1998, 240 old. nyomán). 12
2. egység A negatív egészségi állapot Nagyon nehéz az egészségállapotot kizárólag a pozitív pólus mentén definiálni. Pethő (1986) szerint egészségről csak azért beszélhetünk, mert van betegség. Ezt az álláspontot tükrözik egyébként Downie és mtársai (1989), valamint Sarafino (1994) modelljei is. Downiék (2. ábra) pozitív- és negatív egészségről beszélnek; ezek mindegyike fizikai, mentális és szociális elemekkel rendelkezik amelyek egymással a kölcsönhatás viszonyában állnak. A pozitív- és negatív egészség arculatainak együttese a híd szerepét tölti be a két pólus között, jelezve, hogy az egészség különböző állapotai jellegzetes fizikai, mentális és szociális vetületeket képeznek.
magas szint JÓLLÉT
magas szint
alacsony szint
NEGATÍV-EGÉSZSÉG
alacsony szint
2.ábra: A jóllét és a negatív egészség viszonya (Downie és mtsai., 1989, 20. old. nyomán) Sarafino (1994) szintén kétpólusú – pozitív és negatív pólusok között ingadozó – egészségállapotról beszél (3. ábra). Végül, az egészség és betegség elválaszthatatlanságát sugallja Antonovsky szellemes meghatározása, amely szerint születésünktől fogva valamennyien terminális esetek vagyunk, vagy Cousins megállapítása, amelyik úgy határozza meg az életet, mint nemi úton terjedő és az esetek száz százalékában halálos betegséget.
13
Betegség/Jóllét tengely
JÓLLÉT MODELL
Korai halál
FOGYATÉKOSSÁG
TÜNETEK
JELEK
TUDATOSSÁG
KEZELÉSI MODELL
NEVELÉS
NÖVEKEDÉS
Jóllét magas szintje
SEMLEGES PONT
3.ábra: Sarafino (1994) egészségmodellje (i.m.12. old.)
Albrecht
és
Higgins
az
egészségtől
eltérő
kóros
állapotokat
három
jellemző
megnyilvánulásra bontják: 1.) A megbetegedettség a működési zavar formáját ölti és mint ilyen, valamilyen viszonyítási rendszert feltételez. Rendszerint objektíven mérhető jelenség, bár nemritkán az ismérvek alkalmazása nehézkesnek bizonyul. Általában a szervezetre, illetve az egyénre gyakorolt kedvezőtlen hatások eredményeképpen jön létre és leginkább a hagyományos biomedikális modell segítségével érthető meg. Leggyengébb pontja, hogy kimutathatósága a mindenkori tudományos-technikai szint függvénye, ami objektivitásának esetenként jelentős korlátokat szabhat. Ez különösképpen azoknak a kóros állapotoknak az esetében okozhat gondot, amelyek minél előbbi felismerése a hatékony kezelés szempontjából kulcsfontosságú lehet (pld. rák). Pethő (1986) a beteg állapotban a személyre kényszerített korlátozottság három vonatkozását különíti el: (a) a szokványos életvitelből való kirekesztődést, (b) a szellemi tevékenységnek a testi megsemmisülés (vagy károsodás)tudatára való beszűkülését és (c) a testies szenvedést. 2.) A gyengélkedés (rosszullét, zavartság, diszkomfort) a jó közérzet zavaraként jelentkezik. Szubjektív érzés, mely azt sugallja az őt átélőnek, hogy nincs jól. Megnyilvánulhat nem megfelelő, meggyengült vagy rossz egészségi állapotként, illetve betegség előtti helyzetként. Esetenként valamilyen betegség premonitorikus jeleként, annak előrejelzőjeként jelentkezik, de a kapcsolat valamilyen objektív kóros folyamattal nem kötelező. Gyakorlatilag minden szervi alap nélkül is megnyilvánulhat, úgy, hogy soha nem alakul át valamilyen, a szó szoros értelmében vett kóros állapottá. Mindeddig nem sikerült valamilyen olyan támpontot azonosítani, melynek segítségével biztonsággal meg lehetne állapítani azt, hogy mikor számíthatunk arra, hogy átalakuljon valamilyen kórfolyamattá. A gyengélkedés legnagyobb mértékben szociálpszichológiai változók által meghatározott. Ma már az egészségügyben dolgozók közül egyre többen hajlandók a megromlott egészségi állapot sajátos formájaként elismerni (Giovannini és mtsai, 1986). 3.) A kórosság (betegnek lenni, betegség) olyan címke, melyet az egyén a társadalomtól kap, és mint ilyen, az identitással mutat szoros összefüggést. ’Kiutalása’ rendszerint konfliktusokkal és kompromisszumokkal tarkított alkudozási folyamat eredménye. A címkét az egyén elfogadhatja vagy nem, de az esetek többségében legalább tudomásul veszi. A kórosság Parsons betegszerepével rokonítható fogalom. A betegszerepet Parsons olyan szociális szerepeként határozta meg, amelyet a társadalom ruház a személyre, s amely jogok és kötelezettségek által egyaránt kísért címkét jelent. Ezek a jogok azonban csak abban az esetben illetik meg a magát betegnek érző személyt, ha betegsége szociálisan elfogadott, és a 15
társadalom által ilyen jellegű kompetenciával felruházott intézményei, illetve szakemberei által megállapított. A betegszereppel járó jogok és kötelezettségek a következőképpen foglalhatók össze: 1. a betegek felmentést kapnak a más szociális szerepeikkel járó kötelezettségek alól; 2. a betegnek minősített személyek nem vonhatók felelősségre állapotuk miatt; ők betegségük áldozataiként minősülnek; 3. a betegek részéről elvárják, hogy minden igyekezetükkel támogassák gyógyulásuk folyamatát; 4. a betegek technikailag kompetens segítségért kell folyamodjanak a gyógyulás érdekében és a társadalom elvárja részükről, hogy együttműködjenek orvosaikkal. A kórosság tükrözhet betegséget és megbetegedettséget is, de lehet azoktól független defektállapot vagy deviancia. Kapcsolata a legszorosabb az adott társadalom kulturális, egészségügyi, politikai, jogi stb. viszonyaival. Császár és Juhász (1992) arra is rámutatnak, hogy újabb kóros folyamatok, sőt akár szomatikus szövődmények a gyengélkedés és a kórosság következményeképpen is kialakulhatnak, tekintetbe véve, hogy "létezik az ún. szomatopszichikus betegségtörténés, mely megzavart testi funkciók vagy
szervi elváltozások miatt létrejövő
egyensúlytalan vagy akár kóros lelki jelenségek kialakulását jelenti" (i.m., 25-26 old.). Weiner azoknak a genetikai, pszichológiai, szociális és környezeti tényezőknek a kölcsönhatását igyekszik megragadni, amelyek összjátéka megelőzheti, vagy, ellenkezőleg, elősegítheti a betegségek kialakulását. A szerző a következő tényeket tartja ebből a szempontból mérvadónak (Császár és Juhász, 1983, 29 old.): 1. Minden közösségben léteznek az egyéneknek olyan csoportjai, akik genetikai adottságaik, személyiségi jellegzetességeik és szociális környezetük alapján egészségesek maradnak. 2. A közösségekben vannak ezenkívül az egyének olyan csoportjai is, akik genetikus adottságaik
és
személyiségi
jellegzetességeik
alapján
hajlamosak
arra,
hogy
megbetegedjenek, mégis egészségesek maradnak. Valamely betegség kialakulásához tehát egyéb járulékos tényezőknek is jelen kell lenniük. 3. Különböző
pszichoszociális
hatásokra,
amelyeknek
alapját
például
kivándorlás,
munkanélküliség vagy munkahellyel való elégedetlenség, szegénység, hiányos táplálkozás, személyes veszteség – anyagiakban vagy hozzátartozó elvesztése – stb. képezhetik, az alkalmazkodás csődjének állapota jöhet létre, amely a megbetegedettség (rossz közérzet) érzését válthatja ki, de alkalmasint – ám nem szükségszerűen – betegségben is megnyilvánulhat. 16
4. Valamely betegség kezdetét, lefolyását az életkor is meghatározza, illetve előidézhetik az életkorral társuló pszichoszociális, gazdasági körülmények (magányosság, szegénység) hatásai. 5. Ugyanaz a kiváltó ok, akár genetikus, infekciózus vagy szociális, többféle betegségfajtát képes kiváltani. 6. A szervezet adaptív válaszai, amelyeket immunológiai, fiziológiai és pszichológiai szinteken genetikus, fejlődéstörténeti, személyiségi, szocializációs és más tényezők szabnak meg, mennyiségileg és minőségileg változóak lehetnek. A betegség az alkalmazkodás csődjének következménye. 7. A változó adaptív válaszokat (pl. immunválaszt) részben az a tünettani jelleg határozza meg, amelyben a betegség kifejeződik. 8. A betegség végleges formáját a sejtek és a szervek közötti kommunikatív, szabályozási zavarok alakítják ki a pszichoszomatikus és szomatopszichikus történések dinamikus és dialektikus interakciói keretében. 9. A betegségek vertikálisan és horizontálisan (tehát időben és következményeiben) változó lefolyást mutatnak. 10. Szociális, gazdasági, kulturális, családi és pszichológiai variánsok módosíthatják mind a betegségtudatot, mind a mindenkori betegségtörténést. A későbbiekben ismertetett kutatásaink megerősítették e biopszichoszociális modell tényközléseit. A különböző kóros, vagy kórosként észlelt állapotokat a személy sajátos betegség-sémák formájában képezi le. A betegségképzetek prototípus-modelljét (’prototype model of disease representations’) Bishop és mtsai. dolgozták ki. Ennek értelmében, az emberek betegség-sémái úgy foghatók fel, mint a tünetek és más, a különböző betegségekkel kapcsolatos attribútumok idealizált reprezentációi. Ezek a betegség-prototípusok képezik azt a viszonyítási alapot, amelyhez az emberek hozzámérik azokat az információkat, amelyek az általuk prezentált tünetekre vonatkoznak. Valahányszor egy személy testi tünetekkel szembesül, ezeket úgy értelmezi, hogy felidézi az emlékezetében tárolt különböző betegségekre vonatkozó prototípusokat és ahhoz a betegséghez tartozóként értékeli őket, amelyiknek prototípusos tüneteit legnagyobb mértékben megközelítik. A Bishopék által feltételezett prototípusok nem annyira mereven meghatározottak, mint inkább elég képlékenyek (’fuzzy’-k) ahhoz, hogy a személy bizonyos mértékű rugalmasságot tudjon elfogadni a betegség-kategóriák definiálásában. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a prototípus által megrajzolt kórkép és a személy által átélt tünetek nem kell kötelező módon a tökéletes fedés viszonyában legyenek egymással (Bishop, 1991). A prototípus-modell segítségével megérthető, hogyan 17
válhatnak el egymástól a kórfolyamat objektív léte és a betegség, mint szubjektív élmény. Egyrészt, a személy olyan reprezentációval rendelkezhet valamely betegségről, amely nem egyezik azzal a kórképpel, melyet az orvostudomány dolgozott ki a szóban forgó patológiás entitás kapcsán és ennek következményeképpen klinikai jelentéssel nem rendelkező tüneteket értelmez – alapvetően tévesen – a vélt kór megnyilvánulásaiként. Másrészt, az is előfordulhat, hogy viszonylag helyes prototípushoz társít – önkényesen – olyan tüneteket, amelyek csak esetlegesen, felszínes jellegzetességeik alapján asszociálhatók az adott betegség jeleivel, anélkül azonban, hogy valóban ugyanarra a kóros folyamatra utalnának. Ezzel magyarázható az a viszonylag gyakran megfigyelhető jelenség, hogy akár orvosok is tévednek akkor, amikor valamilyen tünetnek kóros jelentést tulajdonítanak. Ez különösképpen akkor fordul elő, amikor ők maguk, vagy valamilyen közeli hozzátartozójuk ’diagnózisáról’ van szó.
Irodalom Császár és Juhász (1992): 24 – 31 old. Gallo, L.C., Matthews, K.A. (2003): Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health: Do Negative Emotions Play a Role? Psychological Bulletin. 129. 1. 10–51.
18
3. egység A magatartás szerepe az egészségi állapot meghatározásában A biopszichoszociális modell mellett elkötelezett egészségpszichológia alaptétele, hogy az emberek magatartása jelentős mértékben járul hozzá egészségi állapotuk alakulásához, annak megőrzéséhez vagy, ellenkezőleg, az idő előtti megbetegedéshez. Számos bizonyíték áll a rendelkezésünkre, melyek azt igazolják, hogy azok a változások, amelyek életformánkban következtek be, visszafordíthatatlanul átrendezték a legtöbb áldozatot szedő kóros folyamatok listájának konfigurációját. Carmody és Matarazzo (1992) táblázat segítségével szemléltetik Lévy és Moskovitz 1982ben közölt eredményeit. Az említett szerzők azt vizsgálták, hogy a huszadik században milyen jelentősebb változások vagy mutációk következtek be az Egyesült Államokban azokon a listákon, amelyek az elhalálozások tíz leggyakoribb okát tartalmazzák. Léviék, 1900-tól kiindulva és negyvenéves közöket alkalmazva, végül három listát állítottak össze. Eredményeik azt mutatják, hogy 1900-ban a tüdőgyulladás és az influenza szerepelnek a halált leggyakrabban előidéző tényezőként, melyek az 1940-es listán már csak az ötödik, illetve 1980-ban csak a hatodik helyet foglalják el. Még drámaibb az első lista második helyén megjelenő, a TBC valamennyi formáját magába foglaló csoport dinamikája, ez ugyanis 1940-ben a hetedik helyre csúszik vissza, hogy aztán 1980-ban már egyáltalán meg se jelenjen az első tíz ok között. Egészen hasonló visszafejlődés jellemzi a hasmenés, az enteritisz és a különböző belső fekélyek által alkotott csoport „mozgását”; a századforduló körül még az „előkelő” harmadik helyen jegyezték őket, ezzel szemben mind 1940ben, mind 1980-ban hiába keresnénk a „hármasfogat” nevét a tízes listán. Ezzel szemben 1900-ban a még mindössze negyedik helyen álló szívbetegségek mind negyven, mind pedig nyolcvan év múlva egyaránt listavezetőként szerepelnek, a legtöbb halálesetért „vállalva” a felelősséget. Ezután ismét két olyan betegség következik, az ötödik és a hatodik helyen, amely még 1940-ben is előfordul, mégpedig két-két helyet előre is lépve a századfordulóhoz képest (tehát harmadik és negyedik állásban), ám amely 1980-ban már nem került az első tíz közé: az agy érrendszeri eredetű sérülései és a nefritisz valamennyi formája. A legkülönbözőbb formájú balesetek (hetedik hely 1900-ban, hatodik 1940-ben, illetve negyedik 1980-ban) valóban nem számítanak betegségnek, ám századunk közepéhez közeledve a látványosan „előretörő” rák igen. Miután 1900-ban még a szerény nyolcadik helyet foglalja el, 1940-ben már a másodikra feltornászva találjuk, ugyanúgy, mint a további negyven év múlva. A századforduló listáját megint két olyan betegség zárja, a
19
szenilitás és a diftéria, amelyek 1940-től kezdve az első tíz helyről eltűntekhez csatlakoznak. Megállapíthatjuk tehát, hogy a századelőn élt embertársainkat legjobban veszélyeztető tíz tényező között található kilenc a szó szoros értelmében vett betegség kétharmada időközben teljesen kiszorult a listáról, ami azt jelenti, hogy az eltelt nyolcvan, illetve negyven év alatt az orvostudomány győztesen került ki a velük való összecsapásból, legalábbis az Egyesült Államokban. A járvány útján terjedő kórformák átengedték helyüket az ún. civilizációs betegségeknek. 1980-ban, sorrendben a szívbetegségek, a rák, az érrendszeri megbetegedések, a tüdőgyulladás és az influenza, a cukorbetegség, a májzsugorodás, az érelmeszesedés, illetve az öngyilkossághoz vezető pszichés problémák szedik a legtöbb áldozatot. Vagyis pontosan azok a betegségek és zavarok, amelyek kialakulásában, fennmaradásában és súlyosbodásában a modern életvitel, a stressz, a helytelen táplálkozás vagy a fejlett ipari civilizáció elkerülhetetlen vagy – egyelőre legalábbis – csak kismértékben csökkenthető együttjárói (pl. szennyeződés stb.) játsszák a legfontosabb szerepet. Az utóbb említett tényezők közül egyébként minden kétséget kizáróan az egészséget megőrző és a betegséget megelőző, vagy éppen ellenkezőleg: az azt előidéző viselkedésformák örvendhettek a legnagyobb figyelemnek. Számos olyan viselkedésbeli megnyilvánulás, szokás állíttatott pellengérre, amelyek bizonyítottan megbetegedéshez vezethetnek: az egészségtelen táplálkozás, a testmozgás hiányával jellemezhető életvitel, a dohányzás, az italozás, a gyógyszerekkel való visszaélés, a sajnos már nálunk is terjedő kábítószer-fogyasztás, a meggondolatlan napozás, a biztonsági öv vagy a bukósisak használatának elutasítása és nem utolsósorban az óvintézkedéseket mellőző szexuális együttlét. Az ezredfordulóhoz közeledve egyre nyilvánvalóbb, hogy egészségünk jelentős mértékben függ attól, hogy bizonyos helyzetekben a megőrzését, sőt minél teljesebbé tételét biztosító viselkedésformák mellett döntünk, vagy ellenkezőleg, olyan szokásaink, késztetéseink nyomásának engedünk, melyek nagy valószínűséggel vezethetnek előbb vagy utóbb súlyos következményekkel járó megbetegedéshez. Itt jut szerephez egészségünkhöz való viszonyulásunk kettősségének második aspektusa. Mert amennyire igaz, hogy az emberek legtöbbje bármire hajlandó gyógyulása érdekében akkor, amikor a kóros folyamat zajlása szervezetében már nyilvánvalóvá vált, éppen annyira igaz az is, hogy a megelőzést biztosító intézkedéseket hajlamosak vagyunk egyszerűen elhanyagolni. Rokeach vizsgálata, mely a legjelentősebb értékeink feltérképezését tűzte ki célul, egyértelműen az egészség egyeduralmát igazolta ezek között. Szinte minden megkérdezett személy az egészséget helyezte értékeinek élére (Kaplan és mtsai., 1993 nyomán). Ez azonban távolról sem jelenti azt, hogy az emberek mindent meg is tesznek egészségük megóvása érdekében. Amikor az egyén a testi 20
korlátozottság és a szenvedés hatalmába kerül, eltűri a kórház börtönét, a vizsgálatok kínjait és megaláztatásait vagy akár a gyógykezeléssel járó minden kellemetlenséget. Lázban fekve vagy fájdalomtól gyötörve esetenként ugyanannak az orvosnak az utasításait követi vakon, akinek tanácsát minap még üres beszédnek minősítette. Közben azonban a még egészségesek, úgy tűnik, nem veszik komolyan az egészség megóvását célzó felszólításokat. Belgiumban például a dohányzó 11 éves fiúgyermekek aránya 1990 és 1994 között 11 százalékról 19 százalékra emelkedett. Hasonlóképpen növekedett az egészségtelen táplálkozás gyakorisága a fiatalok körében, miközben csökkenő tendenciát mutatott a testmozgás, a fogápolás és az egészséges tápanyagok fogyasztása (Van de Mieroop, 1996). Romániában, ahol a nem kívánt terhességek megszakítását célzó művi abortuszok száma a kilencvenes években aggasztó méreteket öltött (1000 szexuálisan aktív nőre 1991-ben 188 abortusz jutott, míg Hollandiában csak 5 (!) – (Ketking, 1994), 1993-ban a modern terhességmegelőző eljárásokat a fiatalok mindössze 14 százaléka veszi igénybe. Még a legóvatosabb becslések is 50% körülire becsülik azokat a megbetegedéseket, amelyek a viselkedés és az életforma megváltoztatása útján megelőzhetőek lennének. A kevésbé visszafogott – ám a realitás talajától nem feltétlenül elrugaszkodottabb – álláspont képviselői kétharmados arányról számolnak be. Kaplan és mtsai. (1993, 9 öld.) szerint az egészségi állapot meghatározásában a genetikai tényezők mintegy 30%-ban működnek közre, az orvosi ellátáshoz kapcsolódók körülbelül 10%-ig terjedően és mintegy 30%-ra becsülhető a ’más’ tényezők kategóriájához sorolható körülmények hatásának összessége. Ezekhez képest a legnagyobb súllyal (40%) a magatartás járul hozzá a megbetegedésekhez. Amber és Doll számításai szerint évente mintegy 1,2 millió emberéletet lehetne megmenteni csak az Egyesült Államokban és kb. 8,4 millió életévet nyerhetnénk az emberek magatartásának megváltoztatásával. Ebből a szemszögből indokolt Knowles megállapítása: „A legtöbben közülünk egészségesen születünk és helytelen viselkedésünk valamint a kedvezőtlen környezeti feltételek hatására betegedünk meg. A negatív egészségi állapothoz kapcsolódó problémák megoldása a modern amerikai társadalomban úgy egyéni, mint törvényes intézkedések és önkéntes erőfeszítések útján gyakorolt társadalmi felelősségvállaláson múlik. Az egyének úgy morálisan, mint a társadalommal szemben, kötelesek mindent elkövetni egészségük megőrzése érdekében” (Sarafino, 1994, 11 old.). Hajlamosak vagyunk mindazokat a vitán felül álló eredményeket, amelyeket a medicina a XX. század – és elsősorban annak utolsó évtizedei – során elkönyvelhetett, a technika vívmányainak és az ezeket biztosító hatalmas összegeknek a javára írni. Ma a fejlett országokban dolgozó orvosnak olyan diagnosztikai és terápiás eszközök állnak rendelkezésére, melyek mindössze pár évvel ezelőtt még elképzelhetetlenek lettek volna. A modern imagisztikus technikáknak köszönhetően az orvos ma olyan információk birtokában dönthet, melyekről pályája 21
kezdetén vagy akár derekán még csak nem is álmodhatott. A technikai fejlődés a kezelés számára is olyan távlatokat nyit, amelyek eddig legfeljebb a sci-fi világához tartoztak (pld. számítógép által irányított lézerszike a sebészetben). Nem szorul különösebb érvelésre, hogy mit jelent ez az orvosi ellátás költségei szempontjából. Egyetlen összehasonlító adat: az Egyesült Államokban 1950-ben a nemzeti jövedelem 4,4 százalékát fordították az egészségügyi ellátásra, míg 1987-ben ez a befektetés már 11 százalék fölé emelkedett. Mi több, 2000-ig még további három százalékos emelkedésre számítanak (Carmody és Matarazzo, 1992). Ugyanakkor azonban éppen az Egyesült Államokban beszélnek az egészségügyi ellátást biztosító rendszer válságáról, arra hivatkozva, hogy az eredmények nem arányosak a befektetéssel (Daschle és mtársai, 1993). Az Egyesült Államok statisztikai hivatalának jelentése nyíltan kimondja, hogy azok az eredmények, amelyeket például csak a rákos betegek túlélése terén 1950 óta értek el, nem annyira a technikai fejlődés, mint inkább más tényezők (pl. a betegség korai felismerése) javára írhatók. Ez pedig annak a következménye (is), hogy az emberek hozzáállása, tudatossági foka jelentős mértékben megváltozott. Az egészség, illetve betegség viszonya igen összetett, nagyszámú kombináció számára lehetőséget biztosító, dinamikus kölcsönhatások folyamatában megvalósuló kapcsolat. Császár és Juhász (1992) a következőképpen reprezentálják az egészségi állapot és a magatartás viszonyát:
Az egyén lehet
Az egészségmagatartás lehet
1. Szubjektíve tünetmentes
hibátlan
(nincs objektiválható lelet)
és/vagy hibás
2. Szubjektíve tünetmentes (van objektiválható lelet)
3. Szubjektíve panaszos
A betegségviselkedés lehet
(nincs objektiválható lelet)
alkalmazkodó vagy hibásan alkalmazkodó vagy nem alkalmazkodó
4. Szubjektíve panaszos (van objektiválható lelet)
22
Irodalom Császár és Juhász (1992): 26 – 31 old. de Ridder, D.T.D., de Wit, J.B.F. (2006): Self-regulation in Health Behavior: Concepts, Theories, and Central Issues. In Denise T.D. de Ridder and John B.F. de Wit. (eds.):Self-regulation in Health Behavior. New York. John Wiley & Sons Ltd. James, A.S., Campbell, M.K., DeVellis, B., Reedy, J., et al (2006): Health Behavior Correlates Among Colon Cancer Survivors: NC STRIDES Baseline Research. American Journal of Health Behavior. 30. 6. 720-730. Kulcsfogalmak betegség korai felismerése
kórosság
betegségképzetek prototípus-modellje
megbetegedettség
betegszerep
optimális egészség
civilizációs betegségek
orvosi ellátás költségei
fittség
pozitív- és negatív egészség
gyengélkedés
szomatopszichikus betegségtörténés
jóllét
Önellenőrző kérdések − Mit értünk optimális egészségen? − Hogyan határozható meg a „valódi” jóllét? − Mi a különbség az „egészség” és az „egészségesnek lenni” között? − Mit értünk fittségen? − Milyen szinteken értékelhető a fittség? − Milyen viszonyban állnak egymással a negatív egészség és a jóllét? − Minek eredményeképpen jön létre a megbetegedettség? − Mit sugall az őt átélőnek a gyengélkedés? − Melyek a betegszereppel járó jogok és kötelességek? − Mi jogosítja fel a személyt a kórosság címkéjének hordására?
23
− Mit valószínűsít az, hogy léteznek a társadalomban olyan egyének, akik bár genetikai adottságaik és személyiségi jellemzőik alapján megbetegedésre hajlamosnak tekinthetők, mégis egészségesnek maradnak? − Mit módosíthatnak a szociális, gazdaságis, kulturális, családi és pszichológiai változók a biopszichoszociális modell szerint? − Hogyan határozható meg a betegségképzetek prototípusos modellje? − Milyen módosulásokat vontak maguk után az életformánkban bekövetkezett változással azon a listán, amelyik az elhalálozások leggyakoribb okait mutatja be? − Melyek azok a betegségek, amelyek a XX. század során életformánkban bekövetkezett változások hatására átvették a fertőzéses megbetegedések helyét az elhalálozások okaiként szereplő leggyakrabban előforduló kóros folyamatok listáján? − Milyen jellemző kombinációi vannak a szubjektív tüneteknek és az objektiválható leleteknek? − Minek a zavarai úgy a hipochondria, mint az anozognózia?
24
III.MODUL A STRESSZ SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT MEGHATÁROZÁSÁBAN Célkitűzések: − a stressz különböző megközelítéseinek ismertetése és a korszerű stressz-szemlélet kialakításának megalapozása − a stressz kialakulásában szerepet játszó mechanizmusok megértetése a hallgatókkal − a kognitív és az érzelmi kiértékelés viszonyának megértetése
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység A stresszfogalom kialakulásának története A stressz fogalmát általában Selye János nevéhez kapcsolják, széles körben elismerve a magyar származású kanadai fiziológus és orvos hozzájárulását a modern stresszkutatás megalapozásához és megteremtéséhez. Selye először 1939-ben írta le az általános adaptációs szindrómát, azaz a szervezet válaszát a tartós és túlzott mértékű igénybevétellel szemben. Tizennégy évvel később, „Stressz” címen közölt könyve már nemcsak a stressznek, mint tudományos kutatás tárgyának elfogadásához járult hozzá, hanem a köznapi gondolkodásba is ‘belopta’ a fogalmat. A szerző egyébként az ún. a stressz mint belső válasz megközelítés képviselője; az általa megfogalmazott meghatározás szerint a stressz „egy fajlagos tünetcsoportban megnyilvánuló állapot, mely magában foglal minden nem-fajlagosan előidézett elváltozást egy biológiai rendszeren belül” (Selye, 1978, 69.old.). Még pontosabban, a stressz az az állapot, amely a generális adaptációs szindrómában (GAS) nyilvánul meg. Selye kutatásai nem voltak tudományos előzmények nélküliek. Claude Bernard francia fiziológus már az 1870-es évben leírta a szervezet azon képességét, hogy akár a külső környezet feltételeinek jelentős változásai közepette is megőrizze belső miliője állandóságát. Utólag, 1932-ben Walter Cannon megteremtette a ‘homeosztázis’ fogalmát, a Bernard által leírt mechanizmus megnevezésére. Selye azt a hatást is elismeri, amit az ókori görög orvostudomány és különösképpen annak legjelentősebb képviselője, Hippokratész gyakorolt munkásságára. Hippokratész, aki időszámításunk előtt mintegy 400 évvel gyógyított és tanított Kos szigetén, a betegség két 25
összetevőjét írta le: ezeket ‘pathos’-nak (szenvedés) és ‘pónosz’-nak (a test küzdelme, hogy helyreállítsa épségét) nevezte el. A hippokratészi tanítások másik lényeges eleme, mely befolyásolta Selyét a „vis medicatrix natural” leírása, vagyis azé a természetes gyógyító erőé, mely belülről, a szervezetből fejti ki hatását. A stresszfogalom megközelítésének új fejezete kezdődik el 1967-ben, amikor Thomas Holmes és Richard Rahe közzéteszik a szociális újraalkalmazkodást vizsgáló értékelő skálájukat (Social Readjustment Rating Scale, röviden SRRS). Munkásságuk a stressz, mint inger megközelítését alapozza meg, amely azokra az eseményekre és körülményekre összpontosítja figyelmét, melyek nagy valószínűséggel idézhetnek elő stresszt. Holmes és Rahe azokat az egyén életében vagy körülményeiben bekövetkező változásokat sorolják fel, amelyek a személyt alkalmazkodási erőfeszítésre késztetik (mint pl. a „házastárs elhalálozása” vagy a „válás”, hogy csak a listájuk első két tételét említsük) és súlyosságukkal arányosan pontozzák őket (1. melléklet). Az SRRS-ben felsorolt 43 esemény LCU-ban (Life Change Units = életkörülményekben bekövetkezett változás egység) kifejezett pontértéke lehetővé teszi annak a mutatónak a kiszámítását, mely kifejezi a személy által adott időintervallumon belül elszenvedett terhelések mértékét. Megvizsgálják például, hogy az elmúlt 12 hónap során milyen változások következtek be a személy életében és az ezeknek megfelelő pontértékeket összeadják, a végösszeg magasabb értéke a nagyobb fokú stressznek felel meg. A 150-199 értékek közötti érték az „enyhe fokú krízisállapot”-ot jelzi, míg a 300 LCU-t meghaladó összeg már jelentős mértékű krízisre utal. Napjaink pszichológiai szakirodalmát azonban az a megközelítés uralja, melyet Richard S. Lazarus dolgozott ki és tranzakciós vagy interakciós modell néven ismert. Lazarus az egyén és környezete kölcsönhatását találja meghatározónak, melyen belül a személy a terhelésekkel szemben reagál. Megközelítésében a stressz nem azonosítható sem az ingerrel, sem a válaszreakcióval, hanem azzal a folyamattal, amelyben a személy aktív ágensként szerepel, akinek lehetősége van a rendelkezésére álló emocionális, kognitív és viselkedéses stratégiák segítségével befolyásolni a körülményekkel –illetve az azok által közvetített elvárásokkal, fenyegetésekkel– való szembesülése következményeit. A stresszfogalom fejlődésével és a kísérleti megközelítések által feltárt adatok felhalmozódásával párhuzamosan, fokozatosan egyre nyilvánvalóbbá vált az a hatás is, melyet a stressz az egészséget megőrző, illetve a betegséget előidéző tényezőkre gyakorol. A stressz fogalmát már Selye is megpróbálta egy átfogó pszichoszomatikus modellbe illeszteni. Az elsők azonban, akik már az orvosi szakma képviselőit is meggyőzni képes adatgyűjteménnyel igazolták a stressz és a betegség kölcsönhatását, Meyer Friedman és Ray Roseman amerikai szívgyógyászok voltak. Friedmanék először 1959-ben írták le az ún. ‘A-típusú viselkedés’ és a szív-érrendszeri 26
megbetegedések szoros kölcsönhatását. Adataik szerint a szívbetegekre – az egészségesekhez képest – szignifikánsan nagyobb mértékben jellemző az a sajátos viselkedésmintázat, melynek a következő három alapvető jellemzője mutatható ki: (a) a versengésre való beállítódás, (b) az idő sürgetésével való állandó szembesülés és (c) a fokozott hajlam a harag és az ellenségesség érzelmeinek kialakulására. Vizsgálati eredményeik közlése nyomán számos, nagy létszámú mintán végzett kutatás igazolta, hogy az A-típusú viselkedés a coronaria megbetegedés független rizikófaktora. A stressznek a rákos megbetegedésekben játszott szerepét mindenekelőtt Carl O. Simonton radiológus-onkológusnak és feleségének Stephanie Matthews-Simonton pszichológusnak sikerült meggyőző erővel igazolnia. A texasi házaspár a terminális fázisban lévő rákos betegek hagyományos gyógykezelését egészítette ki egy olyan pszichológiai beavatkozással, mely a stressz csökkentése által az immunrendszer megerősítését tűzi ki célul. 1978-ban megjelent Getting Well Again című könyvük (magyar nyelven Gyógyító képzelet címen adta ki az Egészségforrás kiadó 1991-ben), akárcsak terápiás eredményeik elismerése (melyek a legjobb amerikai rákkórházakhoz képest
kétszer,
az
országos
átlaghoz
viszonyítva
háromszor
jobbak!),
módszerüket
világviszonylatban ismertté tették (Capra, 1982; Siegel, 1993 és 1995; Vargha, 1995). A Simontonék által alapított dallasi Rákkutató és Tanácsadó központban, 1980 óta orvosok és pszichológusok ezreit képezték ki. Érdekes megjegyezni, hogy az eredetileg fiziológusok által kidolgozott stresszfogalom rövid időn belül a pszichológián belül is elfoglalhatta őt megillető helyét. Valóban, kevés olyan pszichopatológia vagy egészségpszichológia kézikönyv látott napvilágot az utóbbi 2-3 évtizedben, mely ne szentelne legalább egy fejezetet a stressz problémáinak. A stresszel foglalkozó kutatók többsége ma már pszichológus és hasonlóképpen pszichológusok azok a szakemberek is, akik a stressz kezeléséhez hatékony segítséget nyújtó programok legtöbbjét kidolgozták. Maga az egészségpszichológia is részben a stresszkutatásokkal való szoros kapcsolatának köszönheti elismerését az alkalmazott lélektan önálló területeként.
27
A stresszfogalom meghatározása A stressz fogalmának elterjedése és elfogadása a köznapi gondolkodás által jelentős mértékben hozzájárult a ’stressz’ szó jelentésének bizonytalanná válásához. Ezzel magyarázható például az a jelenség, melyre Ross és Altmaier (1994) hívják fel a figyelmet, vagyis a stressz kifejezés mikor főnévként (’a stressz’), mikor igeként (’stresszel’), mikor pedig jelzőként (’stresszelő’) való használata. Lényegileg ugyanaz a pontatlanság jellemzi a stresszel kapcsolatos tudományos kutatás és szakirodalom fogalomhasználatát is; mint láttuk, stressz alatt mikor azokat a körülményeket értik, melyek fokozott igénybevétellel szembesítik az egyént, mikor a terhelések által kiváltott pszichológiai és fiziológiai állapotot, mikor pedig az egyén és a környezete sajátos viszonyát. A fenti szempontok a stressz meghatározását teszik szükségessé, lehetőleg figyelembe véve és egymással kibékítve a különböző szempontokat. A továbbiakban a stressz fogalmát a meghatározásnak megfelelően használjuk. A stressz nem fajlagos szindróma formájában megnyilvánuló generalizált feszültségállapot, mely akkor jön létre, amikor az egyén olyan körülményekkel (’stresszorok’) szembesül, melyeket a rendelkezésére álló erőforrásokhoz való viszonyításuk alapján kihívásként vagy fenyegetésként értékel; a stressz olyan megküzdő-alkalmazkodó (’coping’) erőfeszítéseket feltételez, melyek a helyzet kezelését és a feszültség csökkentését célozzák. A szakirodalomban használják az ún. ’pszichoszociális stressz’ fogalmát is, melyet Kaplan (1996) úgy határoz meg, mint azokat a „szociálisan származtatott, kondicionált, illetve beágyazódott pszicho-szociális folyamatokat, amelyek serkentő hatást gyakorolnak a szubjektív distressz körébe tartozó negatív érzelmi állapotok (’dysphoric affect’) megnyilvánulásainak akár egy részére, akár összességére (i.m., 3-4 old.). A
továbbiakban
azokat
a
kulcsfogalmakat
vizsgáljuk
meg,
melyek
a
fenti
meghatározásokban szerepelnek.
Irodalom Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. 32. 1413–1430
28
2. egység A stresszorok A stesszt előidéző tényezőket Selye stresszoroknak nevezte; ezek elméletileg nem fajlagos jellegűek, azaz bármely olyan inger vagy helyzet, amely valamilyen igénybevétellel szembesíti az egyént, ebbe a kategóriába sorolható. Azt, hogy valamely szituáció milyen mértékben terheli meg a személy alkalmazkodóképességét, nagymértékben a körülmények szubjektív megítélése dönti el. McGrath meghatározása szerint a stresszor „olyan feltétel, melyet a környezet követelményei és a személy azon képessége között észlelt különbség jellemez, hogy ezeknek a fizikai, pszichés vagy szociális természetű követelményeknek megfeleljen (idézik Potkay és Allen, 1986, 388.old.). Ugyanakkor az is igaz, hogy léteznek olyan helyzetek, melyeket gyakrabban érzékelnek stresszelőként, mint másokat. Barnett és munkatársai (1987) objektíven fenyegető körülményeknek nevezik azokat a szituációkat, melyek gyakorlatilag mindenki szempontjából nézve veszélyeztetik az egyén jóllétét, belső egyensúlyát, sőt szervezete zavartalan működését és épségét. Wheaton (1996) megjegyzi, hogy hajlamosak vagyunk a stresszt valamilyen fenyegetéshez vagy igénybevételhez társítani, megfeledkezve arról, hogy a strukturális korlátozások is igen erőteljes stresszorokként léphetnek fel. A szerző ezeken olyan súlyos és nem önként vállalt korlátozásokat ért, melyek rendszerint valamely szociális struktúrába beágyazódottan léteznek és olyan formákban nyilvánulnak meg, mint amilyenek a hátrányos társadalmi megkülönböztetések, a választási lehetőségek beszűkülése, a társadalom által biztosított eszközökhöz, esélyekhez való hozzáférhetőség korlátozása, vagy a megérdemeltnél kisebb jutalmazás a szociális kölcsönhatások folyamatában. Ezeknek a stresszoroknak a felismerésében Wheaton egyrészt Merton elméletére támaszkodik, aki a strukturális feszültséget (vagyis a stresszort) úgy határozza meg, mint a célok és az elérésüket biztosító eszközök közötti diszjunkciót, másrészt pedig a szociális csereviszonyokra kidolgozott méltányosság elméletre, mely azt fogalmazza meg, hogy a személyközi kapcsolatokon belül a bemenetelek és a kimenetelek mindkét fél számára az egyensúly viszonyában kellene legyenek. Viszonylag gyakori félreértések forrása, hogy a stresszt általában valamilyen kellemetlen inger vagy helyzet következményeként szokták felfogni. Különösen vonatkozik ez a stresszorok egy jellemző sajátosságának, a stresszt kiváltó potenciálnak (eredetileg ’stressfulness’) a felmérésére. A közhiedelemtől eltérően, a stresszorok hatását elsősorban nem kellemes vagy kellemetlen jellegük határozza
meg,
hanem
az,
hogy
milyen
29
mértékben
veszik
igénybe
a
szervezet
alkalmazkodóképességét (Selye, 1976). Úgy a nagyon kellemetlen, mint a nagyon kellemes élmények képesek nagyfokú stresszt eredményezni, amennyiben intenzitásuk túlzott mértékű, mint azt az 4. ábra is szemlélteti.
STRESSZ
Nagyon kellemetlen
Nagyon kellemes
ÉLMÉNYEK TARTALMA
4.ábra: A stressz és a különböző élmények összefüggésének elvi vázlata (Selye, 1976, 30. old.) Carson és Butcher (1992) egyébként a stresszorok következő jellemzőit tekintik meghatározónak hatásuk szempontjából: jelentőség, időtartam, összhatás, többszörös hatás és elkerülhetetlenség. Ezek szerint, a stressz várhatóan annál nagyobb lesz, minél nagyobb jelentőséggel bírnak a személy számára a stresszelő körülmények, minél hosszabb ideig kénytelen az egyén ezek hatását elszenvedni és minél kevesebb esélye van ezek elkerülésére. Fokozott intenzitású stresszel számolhatunk továbbá azokban az esetekben, melyekben a stresszor többszöri alkalommal veszi igénybe a személy alkalmazkodási erőfeszítéseit, illetve azokban, amelyekben az egyén egyidejűleg több stresszforrással szembesül. Az idézett szerzők azt is megjegyzik, hogy a nehéz helyzetekkel való szembesüléskor, a stressz súlyossága fokozódik, amint az egyén közelebb kerül a követelmény támasztotta igények kielégítésének szükségességéhez. Így például a vizsga vagy a sebészeti beavatkozás annál nagyobb feszültséget idéz elő az egyénben, minél rövidebb idő választja el attól az időponttól, amikor a kellemetlen megpróbáltatásokra sor kerül. Úgy Selye mint Carsonék, a körülmények stresszelőségét annak az árnak a függvényében írják le, melyet az egyén a különböző helyzetekkel való találkozásokkor az alkalmazkodási erőfeszítések és a belső erőforrások mozgósítása formájában kénytelen kifizetni. Ezzel szemben,
30
más szerzők (pl. Cotton, 1990) úgy vélekednek, hogy azáltal válik egy inger stresszelővé, hogy korlátokat szab az egyén személyes autonómiájának és megakadályozza a személyt abban, hogy hozzáférjen a helytállást biztosító tartalékaihoz. Kaplan (1996) is úgy vélekedik, hogy a személy úgy tekinti az azonnali (proximális) stresszort, mint egy olyan körülményt, mely „fenyegető, követelőző, vagy amelyik valamilyen más formában akadályozza a személyt abban, hogy a számára értékes célokat megvalósítsa, illetve károsként minősített állapotokat elkerülje” (i.m. 4 old.). Ez utóbbi álláspont azt az elvárást részesíti előnyben, hogy a stresszor feltétlenül valamilyen küszöbértéket meghaladó, túlzott terhelés kell legyen, mellyel a személy képtelen megbirkózni. Amúgy az ellentmondás a két megközelítés között nem kibékíthetetlen. Elég arra gondolnunk, hogy a csekély jelentőséggel bíró stresszorok is a tartalékok kimerülését, elapadását eredményezhetik, amennyiben hatásukat hosszú időn keresztül gyakorolják az egyénre. Mint már jeleztük, a jelentős életesemények a legfontosabb stresszorok között szerepelnek. Kevés kétség férhet ahhoz is, hogy a Holmes és Rahe által összeállított listán szereplő helyzetek valóban a legfontosabbak közé tartoznak, még akkor is, ha értékelésük nem annyira egyetemes érvényű, mint ahogy azt a szerzők feltételezik. Ezzel magyarázható az is, hogy a SRRS eredmények és a különböző betegségek közötti korrelációk a lehető legmeggyőzőbbnek tekinthetők (Sarafino, 1994). Hasonló mérőeszközt dolgoztak ki Lewinsohn és munkatársai is, Kellemetlen Események Skálája (Unpleasant Events Scale - UES) néven, mely több elemet (320 eseményt) tartalmaz és az SRRS alapvető fogyatékosságát is kiküszöböli azáltal, hogy a vizsgált személyre bízza az átélt események jelentőségének értékelését. A lista elemei egyébként több kategóriába vannak csoportosítva (pl. szexualitás/házasság/barátság vagy teljesítmények/iskola/ munka). Használatos egy 54 tételes rövidített változat is. Vannak különlegesen fenyegető életesemények is, melyek lassan gyógyuló „sebeket” ejtenek a velük való találkozáskor; ezeket nevezzük „traumák”-nak. Az Amerikai Pszichiátriai Egyesület által kiadott „Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv” a stresszt a szorongásos zavarok keretén belül tárgyalja, a traumákkal asszociálva. A DSM-IV-TR a következő kritériumok alapján határozza meg a traumákat: A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek: (1) olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg, (2) a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. Megjegyzés: gyermekeknél ez dezorganizált vagy agitált magatartásban is kifejeződhet. American Psychiatric Association (2001) 31
Ennek a meghatározásnak a súlyos testi sérülések, a nemi erőszak, az elrablás, a túszul ejtés, a balesetet szenvedés, a bombarobbanás vagy tűzvész áldozatául esés, a gyilkosság elkövetésekor szemtanúként való jelenlét és hasonló események felelhetnek meg. A fenti leírás kritériumait kielégítő eseményekkel való szembesülés két olyan következményhez vezethet, melyek a DSM-IVTR által felsorolt pszichés zavarok listáján mint önálló entitások szerepelnek; ezek a poszttraumás stressz zavar és az akut stresszállapot. A mentális zavarok leltárának előző kiadása (a DSM-III-R) negyedik tengelye a stresszelő, illetve válságot előidéző helyzetek következő listáját közli, feltüntetve ezek súlyosságának kódolását is (1.táblázat).
Kód (súlyossági fok)
Minősítés
Felnőttkori példa
1.
semmi stressz
2.
könnyű
3.
mérsékelt
4.
súlyos
válás, gyermek születése, munkanélküliség, szegénység
5.
szélsőséges terhelés
házastárs halála, a személy súlyos megbetegedése, nemi erőszak elszenvedése, tartós fizikai/szexuális abúzus
6.
katasztrofális mértékű
0.
-
a személy életében nincsenek jelen manifeszt stresszorok illetve tartós terhelő körülmények szakítás partnerrel, gyermek elköltözése otthonról, veszekedések, munkahelyi elégedetlenségek házasodás/különválás, állás elvesztése, illetve komoly anyagi problémák
gyermek elhalálozása, házastárs öngyilkossága, túszul esés, koncentrációs táborhoz kapcsolódó élmények elégtelen információ vagy körülmények változatlansága
1.táblázat: A pszichoszociális stresszorok súlyosságát értékelő skála (DSM-III-R, IV.tengely) (Carson és Butcher, 1992.,12 old. nyomán) Jelentős változások és traumák viszonylag túl ritkán fordulnak elő az ember életében ahhoz, hogy általuk magyarázható legyen a stressz sokkal hétköznapibb jelensége. A kutatások eredményei valóban azt igazolják, hogy a banálisnak tekinthető történések és bosszúságok –a mindennapi kellemetlenségek (’daily hassles’)– szorosabban kapcsolódnak az egyén egészségét veszélyeztető tartós stresszállapotokhoz, mint az élet jelentős változásai. Mint kimutatták, leggyakrabban azok az aggodalmak szoktak előfordulni, melyek a testsúlyhoz, a családtagok egészségi állapotához, az alapvető szükségleteket kielégítő javak árának emelkedéséhez, az otthon fenntartásához, a túlterheléshez, illetve a különböző tárgyak elvesztéséhez vagy megtalálásának nehézségeihez kapcsolódnak (Kanner és munkatársai, 1981). A mindennapi kellemetlenségek mérésére Lazarus és munkatársai 117 elemet tartalmazó skálát állítottak össze; ennek segítségével azonosíthatók azok a 32
feszültséget előidéző történések és helyzetek, melyekkel a személy egy hónap leforgása alatt szembesült. Ugyanakkor, az egyén értékeli is – súlyosságuk foka szerint – az elszenvedett kellemetlenségeket és e pontszámok összegezése alapján kiszámítható annak a terhelésnek a mértéke, melynek ki volt téve a vizsgált periódusban. A kellemetlenségeket vizsgáló skálák illusztrálása érdekében, a 2. mellékletben bemutatjuk a Schafer (1992) által kidolgozott Daily Hassles Index for College Students elnevezésű skálát. Schafer listája azokat a leggyakrabban előforduló feszültségforrásokat sorolja fel, amelyekkel az amerikai egyetemi hallgatók nap mint nap szembesülhetnek. A vizsgált személyt arra buzdítják, hogy a skálán előforduló bosszantó tényezők mindegyikét értékelje aszerint, hogy milyen gyakran találkozik velük. A becslés a következő kulcs alapján történik: „szinte soha = 0 pont”; „néha = 5 pont” és „gyakran = 10 pont”. A külön-külön megítélt pontszámokat összegezik, így számítva ki az egyén terhelés-indexét. A 40 pontnál kisebb végösszeg alacsonynak tekinthető, míg a 70 fölötti jelentős mértékben meghaladja az egyetemi hallgatók átlagát. (Amint látható a listán szereplő kellemetlenségek között elég sok olyan elem található, amely a mi körülményeink közepette jóval kisebb mértékben felelős az egyetemi hallgatók által elszenvedett hétköznapi bosszúságokért. Így például, viszonylag kevés hazai egyetemista számára okoznak reális gondot a személygépkocsik parkolásával járó nehézségek. Ezért a skála közlésével kizárólag a tájékoztatás célját kívánjuk szolgálni és nem olyan mérőeszközt adni a stressz kezelésében érdekelt szakemberek kezébe, melynek segítségével kielégítő pontossággal felbecsülhetnék azoknak a kellemetlenségeknek a mértékét, mellyel a mi életfeltételeink közepette kell a diákoknak naponta szembenézniük). Az utóbbi két évtizedben különleges figyelemben részesült azoknak stresszoroknak a sajátos kategóriája, amelyek a személy munkahelyi környezetében fejtik ki hatásukat és az ún. foglalkozási stresszt eredményezik. A témához kapcsolódó érdeklődés kifejeződéseképpen, 1977-ben megalakult az USA-ban a Munka és Mentális Egészség Intézete, mely a foglalkozási stressz és következményei csökkentését tekinti alapvető céljául. Powel és Enright (1990) a következő munkahelyi feltételeket említik a foglalkozási stresszt kiváltó tényezők között: munkakörülmények (pl. zaj), túlterhelés vagy elégtelen elfoglaltság, felelősségvállalás, homályosan körvonalazott szerepek, szerepkonfliktusok, feszült személyközi kapcsolatok a munkahelyen, valamint változások a munkahelyen vagy a munkában. A stresszelő munkahelyi feltételek összképét azokkal a tényezőkkel egészíthetjük ki, melyeket Ross és Altmayer (1994) a szervezeti struktúra és légkör, illetve a személyzettel (human resources) való bánásmód gyakorlata elnevezésű faktorokhoz sorolnak. A munkahelyi stresszorok legsúlyosabb következményének a kiégést tekintik, mely nemcsak munkahelye megváltoztatására, hanem egyenesen szakmája feladására is késztetheti az egyént.
33
Más jellegzetes stresszforrások az egészségi állapothoz, illetve az egészségügyi ellátáshoz – mindenekelőtt a különböző orvosi kezelésekhez – kapcsolódnak. Az orvosi események és kezelések potenciális fizikai veszélyeket és olyan általános következmények lehetőségét, mint amilyenek a szorongás, a feszültség, az idegesség, az emocionalitás vagy az aggodalmaskodás, egyaránt magukban hordozzák. Mi több, a valóban bonyolult, fájdalmas és nagymértékben kockázatos beavatkozások bevetésére sokkal ritkábban kerül sor, mint amilyen gyakorisággal ezek a reakciók megfigyelhetők. Megállapítható tehát, hogy az orvosi kezelések puszta lehetősége is erőteljes stresszforrás szerepét töltheti be, nemritkán függetlenül attól, hogy valóban szóba jöhet-e alkalmazásuk (Van der Ploeg, 1988). A stresszelő orvosi eljárások fogalomkörébe az orvosi és sebészeti kezelések igen széles skáláját sorolják. Nem véletlen tehát Weinman és Johnston (1988) elégedetlensége, akik úgy
vélekednek, hogy nem célszerű ezeket úgy vizsgálni, mintha ezek
lényegileg azonosak lennének. Volicer és Bohannon azt vizsgálták, hogy azok a betegek, akiket egy közkórházban kezeltek, hogyan rangsorolják a stresszelő eseményeket. Eredményeik szerint a következők lettek a legsúlyosabbként értékelve: 1. Arra gondolni, hogy megvakulhat; 2. Azt hinni, hogy rákban szenved; 3. Arra gondolni, hogy elveszítheti veséjét, vagy valamilyen más szervét; 4. Tudni azt, hogy valamilyen súlyos betegségben szenved; 5. Arra gondolni, hogy megsüketülhet; 6. Ha nem mondják meg mi a diagnózisa; 7. Nem tudni biztosan azt, hogy mitől szenved; 8. Nem kapni fájdalomcsillapítót akkor, amikor fájdalmai vannak; 9. Nem tudni mennyire volt eredményes a kezelés vagy miért kellett alkalmazni. (Van der Ploeg, 1988 nyomán). Egy másik vizsgálatban, Van der Ploeg (1988) az orvosi helyzetek, eljárások és események hosszú listáját állította össze, mintegy 150 olyan stresszort írva le, melyek az orvosi ellátáshoz kapcsolódnak. A lista alapján Leiden holland város lakói közül 250 találomra kiválasztott személy értékelte négypontos skálán a helyzetekhez kapcsolódó stressz intenzitását. A kutató 93 kitöltött kérdőívet tudott statisztikailag értékelni (52 férfi és 41 nő válaszait). A legintenzívebb stresszorok rangsora a következőképpen alakult: (1) fájdalom; (2) problémák megbeszélésének képtelensége; (3) elégtelen információk kapása; (4) foghúzás; (5) a kielégítő információk megadásának megtagadása az orvosok részéről; (6) kórházi beutalás; (7) sebészeti beavatkozás; (8) orvosi 34
vizsgálatra küldés; (9) az a benyomás, hogy az ember már nem egy személy, hanem csupán egy szám; (10) halott emberek; (11) várakozás és kényszerítés a fekve várakozásra; (12) nehéz szavak használata az orvosok által; (13) nyílt sebek; (14) gyógyszerek mellékhatásai; (15) beszélgetés a halálról; (16) helyi érzéstelenítés; (17) különböző orvosok által megfogalmazott eltérő diagnózisok; (18) a kommunikáció hiánya az orvosok és a család között; és (19) olyan orvosi vizsgálatok, melyek légzészavarokat eredményeznek. A fenti rangsor meghatározásában a nemi különbséget elhanyagolhatóknak bizonyultak. A faktoranalízis öt faktor azonosítását tette lehetővé. Ezek a következők voltak: (1) sebészeti beavatkozások; (2) a kommunikáció és a kölcsönhatások különböző vonatkozásai; (3) fizikális vizsgálatok; (4) gyógyszeres kezelések; (5) fogászati kezelések.
Irodalom Ceschi, G., Van der Linden, M., Pihet, S. (2005): What do repressors know about appropriate coping with daily hassles? Personality and Individual Differences. 39. 967–977. Stanton, A.L., Revenson, T.A., Tennen, H. (2007): Health Psychology: Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annual Review of Psychology. 58. 565–92. Totterdell, P. (2006): Work Schedules. In: Handbook of Work Stress. Edited by: J. Barling, E. K. Kelloway , M.R. Frone. New York. Sage.
35
3. egység A kiértékelés szerepe a stressz kialakulásában A stressz meghatározásakor kulcsfontosságúnak tekintettük a helyzet fenyegetőként vagy kihívásként való értelmezését a személy által. Ez az értelmezés egy olyan kétfázisos folyamat eredménye, melyet Lazarus és munkatársai kognitív kiértékelésnek neveznek. A szubjektív felmérés első szakaszában, mely az elsődleges kiértékelés elnevezést viseli, a személy megpróbálja felbecsülni, milyen mértékben vezethet a helyzet negatív kimenetelhez. Ebből a szempontból a személy háromfajta minősítést alkalmazhat a terhelés megítéléséhez. Amennyiben a helyzetet nem mérvadóként vagy kedvezőként értékeli, ez nem fog stresszt előidézni. A feszültséget a harmadik kategóriába sorolt, azaz stresszelőként megítélt szituációk váltják ki. Ezek a helyzetek egyébként, még tovább osztályozhatók. A fenyegetőek esetében a személy anticipálja a stresszorral való szembesülés negatív következményeit. Amennyiben a stresszelő helyzetet károsodásként vagy veszteségként fogja fel, ez azt jelenti, hogy a véleménye szerint a jóvátehetetlen kár már be is következett és ezentúl szembe kell néznie annak negatív, az egyén lehetőségeit leszűkítő következményeivel. A stresszelő körülmények minősítésének harmadik típusát a kihívásként való címkézés képezi; az értékelésnek ez a fajtája azt jelenti, hogy a személy úgy érzi, képességei és tartalékai mozgósításával képes lehet eleget tenni a helyzet követelményeinek. A fenyegető és károsító személyekkel való találkozással szemben, a kihívásokkal való megbirkózás az önmegvalósítás és a személyes kibontakozás számára biztosítják a szükséges feltételeket. Nem véletlen, hogy vannak olyan személyek, akik számára a kihívásokkal való szembesülés, az új, a rutinostól eltérő megoldások keresésének szükségessége, rendkívül vonzó perspektívát képviselnek. Ebbe a kategóriába tartoznak azok a személyek is, akiket Zuckerman (1988) szenzációkeresőknek nevez. A fenyegetőként vagy károsítóként megítélt helyzetek a negatív feszültségeket, illetve a stressznek Selye (1976) által distressznek nevezett formáját eredményezik; ezzel szemben a kihívás a feszültségnek azt a pozitív változatát hívja életre, mely az eustressz elnevezést kapta. Az eustressz és a distressz megkülönböztetése már csak azért is nagy jelentőségű, mert felhívja a figyelmet arra a gyakran elfejtett tényre, hogy a stressz nem feltétlenül valamilyen káros vagy kellemetlen feszültség. A másodlagos kiértékelés azokat a lehetőségeket becsüli fel, melyek között a személy a terheléssel szembeni helytállás érdekében válogathat. Ezek belsők és külsők, tartalékok és válaszok egyaránt lehetnek. A helyzet stresszelőképességének felmérése szempontjából nem bír különösebb
36
jelentőséggel, hogy a személy a saját erőforrásaira kíván támaszkodni vagy valamilyen külső tényezőben véli felfedezni a hatékony segítséget (például abban a támaszban, melyre családja részéről számíthat). Ami valóban döntő fontosságú, az a viszony, mely az egyén észlelése vagy feltételezése szerint fennáll az adott helyzet követelményei és a velük szembeni helytállást biztosító tartalékok között. A másodlagos értékelések még akkor is stresszt idézhetnek elő, ha a reális erőviszonyokat durván elferdítve jelenítik meg. Valóban, sokan élnek gyötrelmes feszültségben csak azért, mert indokolatlanul alábecsülik lehetőségeiket, miközben olyan helyzetekkel találják magukat szemben, melyekkel különösebb nehézségek nélkül elboldogulhatnak. Rendszerint csak az elsődleges veszélyként vagy veszteségként észlelt helyzetek esetében van szükség másodlagos értékelésre. Ugyanakkor azonban, az is előfordulhat, hogy a körülmények csak azért minősülnek fenyegetőnek, mert előzetesen a személy önmagát tehetetlennek ítélte meg a helyzettel szemben. Például, a félénkségtől szenvedők csak azért értékelik annyira ijesztőként a társas kapcsolatokat, mert anticipálják képtelenségüket, hogy helyt álljanak a másokkal való érintkezés körülményei közepette. Esetenként a stressz akár kognitív értékelés nélkül is előfordulhat; ez szokott történni azokban a sürgősségi esetekben, melyekben az egyén válasza inkább reflexreakcióként fogható fel. Hasonlóképpen, sokkállapotban, amikor a zavarodottság és az eltájolódás által előidézett kognitív zavar nem teszi lehetővé egy olyan összetett folyamat kivitelezését, mint amilyen az értékelés, nem számíthatunk az utóbbi részvételére a stressz kialakulásában. Máskor a stressz átélése érvénytelennek minősíti a helyzet előzetesen ártatlanként minősítését vagy a rendelkezésre álló erőforrások elégségesként való felbecsülését. A stressz nem kerülhető el a személlyel szemben támasztott igények alábecsülésével vagy annak a potenciálnak a felnagyításával, melyekre támaszkodhat az ezekkel való megküzdés érdekében. Az említett érvek alapján leszögezhetjük, hogy úgy a reális, mint a feltételezett eltérések a helyzeti terhelés és a személy erőforrásai között, stresszt eredményezhetnek, függetlenül attól, hogy a kettő megfelelőségi viszonyban áll egymással vagy sem. Lazarus viszonylag vegytisztán kognitív folyamatként fogja fel a kiértékelést, ezzel a nézetével azonban nem minden szakember ért egyet. Az utóbbi években, mindenekelőtt Zajonc hatására, egyre inkább elterjedt az a felfogás, amely az emócióknak a kognitív működésekkel megközelítőleg egyenértékű szerepet tulajdonít a helyzeti követelmények, illetve az ezeknek való megfelelés felbecsülésében. Így például, Blascovich és Mendes határozottan kijelentik, hogy „nyilvánvalóvá vált, hogy a kognitív kiértékelés kategóriája nem képes a kiértékelési folyamat teljességének megragadására” (2001, 70.old.), míg Zajonc arra hívja fel a figyelmet, hogy „bizonyos körülmények között, elsősorban az inger nehezen hozzáférhetősége esetén, az ingerek 37
érzelmi osztályozása pontosabb tájékoztatást adhat az ingerrel való korábbi találkozásról, mint a felismerési emlékezet” (2001, 63 old.). Smith és Kirby (2001 és 2003) a kognitív feldolgozás két „egymástól jól elkülönülő módjára” vezetik vissza az emocionális mozzanat beavatkozását a kiértékelés folyamatába. Modelljük, amelyiket az 5. ábrán mutatunk be egy asszociatív és egy érvelő feldolgozás egymást kiegészítő működését posztullálja.
A fokális tudatosság tartalma
Észlelt ingerek
Szubjektív érzelem
Asszociatív úton aktivált reprezentációk
Érvelő feldolgozás Kiértékelés detektorok Kiértékelés integráció
Érzelmi előfeszítés
Érzelmi válasz - kiértékelés eredménye - fiziológiai paraméterek - cselekvési tendenciák
5. ábra: A kiértékelési folyamat modelljének vázlata (Smith és Kirbey 2001,100 old.nyomán) Az asszociatív feldolgozás gyorsan és automatikusan jön létre, az emlékezésen alapul és működésében fontos szerepet játszanak az ún. „kiértékelés-detektorok”, amelyek folyamatosan vadásznak és válaszolnak többféle forrásból várható kiértékelési információkra. Emezek nem végeznek aktív kiértékelés-felmérést, hanem az egyes feldolgozási módok kiértékelési információit próbálják befogni és „az így szerzett információkat ezután az érzelmi válasz különböző komponenseinek – fiziológiai paraméterek, cselekvési tendencia, szubjektív érzés – létrehozásáért felelős, integrált kiértékeléssé szervezik” (Smith és Kirby, 2001, 100 old.). A kiértékelési 38
detektorok információikat három, egymástól elkülönülő forrásból gyűjtik: azokból a kötött kiértékelési jelentésekből, amelyek közvetlenül a perceptuális ingerekhez kapcsolódnak, a sematikus (asszociatív) feldolgozásból és a fogalmi (érvelő) processzálásból (ez utóbbiból természetesen azután, hogy maga is bekapcsolódott a kiértékelés folyamatába). Mielőtt azonban ez a harmadik kiértékelés forrás is. Végső soron a kiértékelés-detektorok által elfogadott kiértékelési információk fogják meghatározni az egyén érzelmi állapotát, amelyik aztán az asszociatív úton előhívott – és a kiértékelési folyamat további szakaszaiban szerephez jutó – újabb reprezentációk érzelmi előfeszítőjévé válik. Ezzel szemben az érvelő feldolgozás inkább konstruktív folyamat, amelyik csak a szemantikusan kódolt anyagot tudja hasznosítani. Az asszociatív feldolgozáshoz képest ellenőrzöttebb
és
szándékosabb
gondolkodási
folyamatokat
foglal
magában,
aminek
következményeképpen jóval rugalmasabb és megbízhatóbb, azonban viszonylag lassú és figyelemigényes A fokális tudatosságba bekerülő anyagok aktív fel- és átdolgozásokon mennek keresztül annak érdekében, hogy kiértékelési jelentést kapjanak, vagyis a feldolgozásnak pontosan ez a mozzanata az, amelyik csaknem azonos azzal az aktív kérdésfeltevéssel és -elemzéssel, amiről sokáig tévesen azt gondolták, hogy a teljes kiértékelést kimeríti”. Smith és Kirby (2001) a következőképpen vázolják az általuk feltételezett kettős kiértékelő rendszer további működését: „Mivel lehetőség nyílik az érzelemkiváltó helyzetek újraelemzésére, jelentésének újraértékelésére, az elemzés és az érzelmi válaszok tökéletesítése érdekében javításokat eszközölhetünk az eredetileg asszociatív úton létrehozott, az adott körülményeknek nem mindenben megfelelő kiértékeléseken, új kapcsolatokat teremthetünk az aktuális körülmények és a velük potenciálisan összefüggő korábbi élmények között, sőt, még a korábbi, emlékezetben tárolt élményekhez asszociálódó kiértékelési jelentéseket is újraelemezhetjük és megváltoztathatjuk. … A ‘kognitív munka’ – az érzelemkiváltó helyzetek eredeti és újrainterpretálásának eredménye – az emlékezetben az érzelemkiváltó esemény részeként tárolódik, hozzáférhetően egy elkövetkezendő asszociatív feldolgozás számára … Egy olyan mechanizmus működéséhez járul hozzá, amitől az érzelmi rendszer „tanulóképessé” válik, és az asszociatív feldolgozás segítségével az érzelmek által táplált motivációs funkciók számára jól azonosítható, információ-gazdag jeleket képes gyorsan és automatikusan létrehozni.... Az asszociatív feldolgozás számára az érzelmi válasz különböző komponensei, a kiértékelés eredménye, a fiziológiai paraméterek és a cselekvési tendencia egyaránt múltbeli érzelmi reakciókhoz asszociált emléknyomokat előfeszítő jelzőingerekként viselkednek. Attól függően, hogy ezek az újraaktivált emléknyomok mennyire illeszkednek az aktuális körülményekhez, tovább erősíthetik a megszülető érzelmi választ. A kialakulófélben levő érzelmi válasz – kellő intenzitás 39
esetén – beáramlik a fokális tudatba, és az egyén szubjektív tudomására hozza saját érzelmi érintettségét” (i.m., 103 old.). Az idézett szerzők úgy vélekednek, hogy az általuk bemutatott összetett kiértékelési folyamat keretén belül az emóciók, ahelyett, hogy a figyelemváltást és a célok átrendezését igénylő célreleváns események jelenlétére figyelmeztetve egyszerű megszakító jelként viselkednének, állandóan figyelemmel kísérik azokat az erőfeszítéseket, amelyeket a személy az éppen aktuális célok elérésére céljából mozgósít, és folyamatos visszajelzéssel szolgálnak ezekről. Mindezek figyelembe vételével, szerintük „legjobb lenne az érzelmeket figyelemszabályozó és motivációs funkciókat egyaránt ellátó, rafinált jóllét-monitornak és vezérlő rendszernek tekinteni” (Smith és Kirby, 2001, 98 old.). Blascovich és Mendes (2001) lényegileg hasonló álláspontra helyezkednek, úgy vélekedve, hogy a kihívás és a fenyegetés olyan személy/helyzet-kiváltotta motivációs állapotokat jelentenek, melyek érzelmi kognitív és fiziológiai elemeket tartalmaznak. Modelljüket, amelyik a kiértékelés
Affektív (érzelmi) kiértékelés
Szemantikus (kognitív) kiértékelés
FIZIOÓGIAI VÁLASZ
TELJESÍTMÉNYHELYZET
folyamatán belül szintén egy kognitív és egy érzelmi összetevőt feltételez, a 6. ábra mutatja be.
6.ábra: Az érzelmi és a kognitív kiértékelés viszonya a fiziológiai válaszreakció meghatározásában (Blascovich és Mendes, 2001, 70 old. nyomán) Az idézett szerzők szerint a kihívás és a fenyegetés egyaránt akkor kezdődik, amikor a személy teljesítmény-helyzetbe kerül, vagyis olyan helyzetbe, amelyik az egyéntől instrumentális kognitív válaszokat követel. Ezek hiányában a helyzet megszűnik teljesítmény-jellegűnek lenni. Ugyanakkor az is igaz, hogy az aktív teljesítményhelyzetek a feladat végrehajtása szempontjából nem instrumentális elemeket, érzelmi (szorongás, bizalom) és viselkedéses (vokalizáció, 40
izommozgások) elemeket is tartalmaznak. A helyzet kihívásként vagy fenyegetésként minősítése szempontjából további feltétel, hogy a személy a teljesítményhelyzetet célrelevánsnak és kiértékelőnek tekintse. Blascovichék modelljében a kognitív kiértékelés a kihívás és a fenyegetés folyamatának első közvetítője. A szerzők a már klasszikusnak számító lazarusi fogalmak helyett követelménykiértékelésről és forrás-kiértékelésről értekeznek. A követelmény-kiértékelés magában foglalja a helyzetben rejlő veszély, bizonytalanság vagy a helyzethez alkalmazkodáshoz szükséges erőfeszítés észlelését. Ezzel szemben, a forrás-kiértékelés magában foglalja az adott helyzetben megkívánt teljesítményhez szükséges ismeretek és készségek percepcióját vagy felmérését. Nem nehéz felismerni, hogy míg előbbi az elsődleges kiértékeléssel mutat hasonlóságot, utóbbi a másodlagos kiértékeléssel rokonítható Lazarus fogalomrendszerében. A forrás-kiértékelések additív vagy szinergikus természetűek lehetnek és ha valamelyik dimenzióhoz magas kiértékelés kapcsolódik, az a forrás-követelmények általános megemelkedését idézheti elő. Amennyiben forrásaink magasan túlszárnyalják a követelményeket, vagy forrásainkhoz képest éppen a követelmények irreálisan magasak, a helyzet a szereplő számára értékelhetetlen lesz – azaz sem kihívás, sem fenyegetés nem jön létre. Fontos eleme Blascovichék elméletének, hogy a kiértékelések, tartalmuktól függetlenül, legalább két lényeges pszichológiai dimenzió, az én-tudatosság és a tudatosság mentén változhatnak. Sem a követelmény-, sem a forrás-kiértékelésnek nem kell szükségszerűen éntudatosnak lennie és, ami a szerzők szerint még lényegesebb, hogy sem a követelmény-, sem a forrás-kiértékelésnek nem kell tudatosnak lennie. A szerzők kutatásai azt igazolják, hogy a különböző típusú követelmény-kiértékelésekhez különböző vegetatív válaszmintázatok asszociálódnak. Ezek szerepet játszhatnak a helyzetek kihívásként, illetve fenyegetésként való azonosításában. Így például, a kihívás-mintázatot a szimpatikus-adrenomedulláris (mellékvesevelő) tengely (SAM) jelzi, azáltal, hogy a szívizom szimpatikus idegi ingerlése következtében megnő a szív teljesítménye. A kihívás mintázatát, ennek megfelelően, a szívműködés növekedése és a periferiális ellenállás csökkenése, azaz vazodilatáció jellemzik. Ezzel szemben, a fenyegetés mintázatát a SAM-tengely és a hipofízis-adrenokortikális, azaz mellékvesekérgi (HAK) tengely aktivitásának együttes megnövekedése jelzi, mely során a HAK tevékenység gátolja a mellékvesevelőben a SAM hatására történő epinefrin termelést. A szív összehúzódó-képessége, működésének volumene, ritmusa, s az egész teljesítménye tehát itt is fokozódik, csakhogy az érrendszer általános ellenállásának csökkenése (vazodilatáció) nélkül (Blascovich és Mendes, 2001).
41
A szerzők a következőképpen foglalják össze következtetéseiket: „A kiértékelések további affektív (érzelmi) és kognitív (szemantikus) folyamatokat is tartalmazhatnak, esetleg mindkettőt. Zajonc és munkatársainak korábbi és az arra épülő vizsgálatai egyértelműen bizonyítják, hogy érzelmi feldolgozás a kognitív feldolgozástól függetlenül is végbemehet. LeDoux (1996) legújabb munkája megerősíti és továbbgondolja Zajonc ezzel kapcsolatos megállapításait, felvetve annak lehetőségét, hogy az érzelmi és a kognitív feldolgozó rendszerek –legyenek mégoly függetlenek is egymástól– képesek egymással kommunikálni. A 6.ábra mutatja be modellünkön belül a helyzetifiziológiai válaszkomponens kiértékelési összefüggéseit, magában foglalva az itt vázolt tudatos és tudattalan, érzelmi és kognitív feldolgozási lehetőségeket. A tudattalan kiértékelés véleményünk szerint reflexes és tanult is lehet” (i.m., 105 old.).
Irodalom Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., et al. (2006): Induced Biases in Emotional Interpretation Influence Stress Vulnerability and Endure Despite Changes in Context. Behavior Therapy. 37. 209–222. Smith és Kirby (2003): 79 – 94 old.
42
4. egység A stresszállapot Selye (1976) úgy határozza meg a stresszt, mint a szervezet nem specifikus válaszát bármilyen igénybevételre. Ezek szerint a stresszreakció eltérést mutat attól a sajátos válaszmintázattól, amellyel amúgy egy-egy konkrét helyzetre reagálnánk és ehelyett az általános mozgósítás egy olyan formáját produkálja, amelyik a legkülönbözőbb stresszorokkal való szembesüléskor figyelhető meg. A stresszállapot leírásában két jellemzőt kell figyelembe vennünk: az egyik az optimális mozgósítás sajátos dinamikája, amelyet a Selye (1976, 1978) által kidolgozott általános adaptációs tünetegyüttes (GAS) ír le, a másik azoknak a legkülönbözőbb természetű elváltozásoknak az együttese, melyek a stresszreakció tüneteit alkotják. A GAS, amelynek modelljét a 7. ábra mutatja be, a stresszreakció három jellegzetes szakaszát írja le, melyeket az ábrán az A, B és C betűkkel jelölünk; ezek az alarm reakció (A), az ellenállás (B) és a kimerülés (C).
Normális terhelés szintje
A
B
C
7.ábra: Az általános adaptációs szindróma (G.A.S.) három szakasza (Selye, 1976, 102 old.) Az alarm (riasztó) reakció keretén belül a szervezetben a stresszorral való találkozás jellegzetes tünetei jelentkeznek. Kezdetben az ellenállóképesség csökken, és ha a stresszor nagyon veszélyes (súlyos égés, szélsőséges hőmérséklet), bekövetkezhet a halál.
43
Az ellenállás szakasza jeleníti meg tulajdonképpen azt a nagymértékű mozgósítást és feszültségi állapotot, amelyet szubjektíven stresszeltségként szoktak megélni. Ha a stresszor folyamatos hatása mellett lehetséges az alkalmazkodás, akkor kifejlődhet a megfelelő ellenállás. Az alarm reakció jelei látszólag eltűnnek, és az ellenállóképesség a normális szint fölé emelkedik. Az ellenállás szakaszában a szervezet viszonylag hosszú időn keresztül emészt fel nagyobb energiamennyiséget, mint amekkorát normális körülmények közepette pótolni tud, ami azt jelenti, hogy kénytelen a tartalék forrásokhoz folyamodni. Gyakorlatilag ezek kiapadása vezet az ellenállás kimerüléséhez. A kimerülés szakaszában válnak nyilvánvalóvá a stressz negatív következményei, melyek többek között az egészségi állapot károsodását is magukba foglalhatják. Az alkalmazkodási energia kimerülhet, ha a szervezetet hosszú ideig ugyanazon stresszor hatása éri, amelyhez már alkalmazkodott. Az alarm reakció jelei újra és ezúttal véglegesen megjelennek és bekövetkezik a halál. Wheaton (1996) úgy vélekedik, hogy a GAS által megrajzolt ’stresszgörbe’ csak a krónikus stresszorokra adott válasz esetére alkalmazható, míg az életesemények által kiváltott stressz dinamikája más mintázatot követ. Ez mindenekelőtt annak a következménye, hogy az események hatása egyszeri, úgyhogy hatásuk is időben behatárolt, eleve magába foglalja a megoldás perspektíváját. A krónikus stresszorok esetében azonban nincs remény arra, hogy emezek hatása a közeljövőben megszűnhetne, a tartós feszültségnek csak a kimerülés vethet véget. Ami a stressz szindrómáját illeti, ennek mintázata igen változatos tünetekből alakul ki. Összetételében fiziológiai, emocionális, kognitív, spirituális és magatartásbeli reakciókat egyaránt megtalálhatunk. Gyakorlatilag ezek sajátos kombinációjából alakul ki a stressz jellegzetes, viszonylag könnyűszerrel felismerhető konfigurációja. A 3.mellékletben azokat a tüneteket foglaltuk össze, amelyeket leggyakrabban asszociálják a stresszállapottal. Az egy-egy személy által átélt stresszreakció nem tartalmazza ezen tünetek mindegyikét, hanem szervezetének és személyiségének egyedi sajátosságai alapján épít be egyeseket saját stressz-konfigurációjába. Janis (1993) azt vizsgálja, hogy hogyan befolyásolja a stressz a döntésfolyamatokat (8. ábra) és megállapítja, hogy annak ellenére, hogy a stressz következményeképpen a személy hajlamos lehet túl hamar feladni azokat az erőfeszítéseket, melyek a jelentőséggel bíró információk feltárását, illetve értékelését, valamint a kontingencia tervezést célozzák, erre a negatív interferenciára a stressz részéről inkább a túl gyenge vagy túl erős stressz esetén kell számítani. A mérsékelt intenzitású stressz ellenkezőleg, olyan következményekkel járhat, melyek egyértelműen az adaptáció szolgálatában állnak.
44
Megelőző körülmények
Következmények
Közvetítő folyamatok
Indítás: kihívó negatív visszajelzés vagy lehetőség A változtatás nélküli folytatásból származó veszteségekre vonatkozó információk
Komolyak-e a kockázatok, ha nem változom meg?
Talán
A változtatásból eredő veszteségekre vonatkozó információk
A további elérhető információkra és más felhasználható tartalékokra utaló jelek
Határidőre és sürgetettségre vonatkozó információk
csatlakozás
Nem
Alacsony stresszszint
Konfliktusmentes
változás BEFEJEZÉS: befejezetlen keresgélés, értékelés és kontingenciatervezés
Nem
Magas stresszszint
Hárító elkerülés
vagy Igen
Jut-e elég idő a keresgélésre és a döntésre
Talán
Konfliktusmentes
vagy Igen
Realisztikus-e reménykedni egy jobb megoldásban
Talán
Alacsony stresszszint
vagy Igen
Komolyak-e a kockázatok, ha megváltozom
Talán
Nem
Nem
vagy Igen
Magas stresszszint
Mérsékelt stressz
Hipervigillencia
Vigillencia
45
8.ábra: Janis és Mann döntéshozatalra vonatkozó konfliktuselmélet modellje (Janis, 1993, 61.old nyomán)
BEFEJEZÉS: keresgélés, értékelés és kontingencia-tervezés útján
A veszteségek anticipálása, például, az ezektől való félelemmel szembesülve, arra késztetik az egyént, hogy fektessen megkülönböztetett gondot a releváns információk beszerzésére és mérlegelésére Eredeti szempontot képvisel a stressz-állapot konceptualizálásában Lazarus (1993) aki a stressznek az emóciók alosztályaként való felfogását javasolja. A szerző a stresszel asszociálható jelenségek négy kategóriáját különíti el: (a) A károsodásokból, fenyegetésekből vagy veszteségekből származó (negatív) emóciók, amelyek a dühöt, a szomorúságot, a bűntudatot, a félelmet, az irigységet, a féltékenységet és az undort foglalják magukba. (b) A nyereségekből származó (azaz pozitív) emóciókat, ide sorolva a boldogságot/örömet, a büszkeséget, a hálát és a szeretetet. (c) A határeseteket melyek között az elégedettséget, a megkönnyebbülést, a reményt, az együttérzést és az esztétikai érzelmeket találjuk meg. A szerző nézete szerint ezek mindegyikének egyértelmű besorolása a negatív vagy pozitív emóciók közé, különböző okokból kifolyólag, problémásnak bizonyul (d) A nem-emóciók annak ellenére, hogy gyakran emocionális töltettel rendelkeznek, nem osztályozhatók az emóciók kategóriáiba. Több alosztályba sorolhatók. Egyesek közülük olyan komplex állapotok, melyek a gyászt és a depressziót foglalják magukba. Mások kétértelmű pozitív állapotok, mint például a kihívás, az önbizalom, az expanzió vágya, a determináltság érzése, illetve kétértelmű negatív állapotok (frusztráció, csalódás, élet értelmének elvesztése). További alosztályok a konfúziós állapotok, a negatívan színezett ajzottsági állapotok (nyugtalanság, idegesség, feszültség, agitáltság), vagy az olyan emócióelőttes állapotok, mint az érdeklődés, a kíváncsiság, az anticipáció, a meglepődés vagy a lenyűgözöttség. Lazarus úgy vélekedik, hogy az általa meghatározott emóciók segítségével a stresszállapotok sokkal árnyaltabb leírása válik lehetségessé, mint hogyha kizárólag a stresszelt-nem stresszelt fogalompárosra szorítkozunk. Végül, McDermott és O’Connor modelljével azt illusztráljuk, hogyan befolyásolja a stresszreakció az egészségi állapotot (9. ábra). Ezekről a folyamatokról bővebben a kurzus második részében, mindenekelőtt a pszichoneuroimmunológia és az ún. 'A-típusú viselkedés’ kapcsán lesz szó. A stressz mérésére a 4.mellékletben skálát közlünk 46
9.ábra: Stresszreakció (McDermott és O'Connor, 1998, 155 old. nyomán )
47
Irodalom Kemeny, M.E. (2003): The Psychobiology of Stress. Current Directions in Psychological Science. 12. 4. 124-129. Maslach, C., Schaufeli, W.B., Leiter, M.P. (2001): Job Burnout. Annual Review of Psychology. 52:397–422. Kulcsfogalmak alarm reakció
kognitív kiértékelés
általános adaptációs szindróma
másodlagos kiértékelés
A-típusú viselkedés
méltányosság elmélet
azonnali stresszor
mindennapi kellemetlenségek
Daily Hassles Index for College Students
optimális mozgósítás
ellenállás
pathos
elsődleges kiértékelés
pónosz
emóciók
Social Readjustment Rating Scale
eustressz
stresszelő orvosi eljárások
foglalkozási stressz
stresszorok
homeosztázis
szenzációkeresők
jelentős életesemények
traumák
kimerülés
Önellenőrző kérdések − Milyen tudományos előzményei voltak a stresszfogalom megjelenésének? − Mi áll a stressz interakciós modellje figyelmének középpontjában? − Melyek az A-típusú viselkedés alapvető jellemzői? − Mit értünk pszichoszociális stresszen? − Mik az „objektív fenyegető helyzetek”? − Mit fogalmaz meg a méltányosság elmélet? − Mi határozza meg a stresszorok hatását? − Mik a strukturális korlátozások? − Melyek a stresszorok hatását meghatározó jellemzőik?
48
− Melyek a leggyakrabban előforduló mindennapi kellemetlenségek? − Milyen munkahelyi tényezők idézhetnek elő foglalkozási stresszt? − Mi a munkahelyi stresszorok legsúlyosabb következménye? − Melyek az egészségi állapottal kapcsolatban kialakuló stressz leggyakrabban előforduló forrásai? − Hogyan viszonyulnak a szenzációkereső személyek a kihívásokhoz? − Kialakulhat-e stressz a kognitív kiértékelés hiányában? − Melyek az általános adaptációs tünetegyüttes jellegzetes szakaszai? − Mi történik a GAS keretén belül az ellenállás szakaszában? − Milyen típusú tünetek alkotják a stressz szindrómát? − Az emóciók milyen kategóriáit különbözteti meg Lazarus?
49
IV. MODUL A STRESSZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Célkitűzések − A szociális támasz fogalmának ismertetése − A szociális támasz funkcióinak bemutatása − A szociális támasz által a stressz modullálásában játszott szerepnek a tisztázása
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység A szociális támasz Sarafino (1994) meghatározása szerint szociális támasz alatt azt a komfortérzést, gondoskodást, elismerést, segítséget értjük, amelyet a személy úgy érzi, hogy más személyek/csoportok részéről megkap. Simons és mtsai. (1994) szerint a szociális támasz az információ, amely a más személyek részéről érkező jelzésekben és visszajelzésekben arra vonatkozik, hogy ezek szeretettel és törődéssel viszonyulnak hozzánk, hogy tisztelnek és értékelnek. A szociális támasz kommunikációs hálózatunk része, kölcsönös elkötelezettséget jelent Mindkét szerző azt hangsúlyozza, hogy a szociális támasz két vagy több személy közötti viszonyulásra vonatkozó információk felvételét és feldolgozását feltételezi. A különbség abban jelentkezik, hogy míg Simonsék azoknak az információknak a jelentőségét emelik ki, amelyeket a szociális támaszt nyújtó személyek közvetítenek a befogadó irányába, Sarafino ellenben, a hangsúlyt ennek a segítségnyújtási hajlandóságnak a befogadó személy általi észlelésére fekteti. Simonsék meghatározása egy igen jelentős elemmel egészíti ki a Sarafinoét: annak hangsúlyozásával, hogy a szociális támasznyújtás nem egyirányú beavatkozás, hanem olyan kölcsönhatás, amely kétoldalú felelősségvállalást és elkötelezettséget feltételez. Ezt fogalmazzák meg Gottlieb és Wagner (1991) is, akik szerint a szociális támasznyújtás egy adás vételi viszonyok által körvonalazott folyamat, olyan személyek közötti kapcsolaton belül, akik – személyes vagy szociális szempontból – destabilizáló körülményekkel szembesülve, erőfeszítéseket tesznek 50
egyensúlyuk megőrzése érdekében. Ebben az esetben valamely segítségnyújtó szándékú támasz elfogadása a személy részéről elkötelezettséget is jelent, hogy a felajánlott támaszt viszontszolgáltassa. A kölcsönösség észleléséhez a szociális támaszt elutasítók két jellemző viszonyulása kapcsolódik: egyesek olyan alapon nem fogadják el a felajánlott támaszt, hogy őket ez megalázó helyzetbe hozná (e mögött az a félreértés húzódik meg, hogy a szociális támasz egyoldalú viszonyt feltételezne, melyen belül nem lenne mód a kapott segítség viszonzására;), másoknál a helyes értelmezés óvatossá teszi a személyt a mások segítségével szemben. Nem vállalják az elkötelezettséget, mivel a felvett "kölcsönt" majd vissza kell szolgáltatni. A szociális támasznyújtás formái/típusai (Sarafino, 1994 nyomán): 1. az emocionális támasznyújtás – az empátiás viszonyulást, a törődést és gondoskodást foglalja magába, biztosítva ezáltal a megnyugvás, a valahová tartozás, a szeretettség és a komfort érzéseit. 2. a tisztelet általi támasznyújtás – formái: a másik személlyel szembeni pozitív elfogadás, bátorítás, egyetértés. A személy szempontjából kedvező összehasonlítás másokkal. Konkrét következményei: az önbecsülés, a kompetencia, a mások általi értékeltség érzésének a fokozódása. 3. a konkrét segítség/instrumentális támasz – közvetlen segítséget nyújtó támaszt feltételez (szolgáltatások, anyagi javak stb. formájában). Különösképp akkor válik elsődleges fontosságúvá, amikor a személy megoldható, gyakorlatias problémákkal szembesül. 4. az információs jellegű támasz - különösképp akkor nyer jelentőséget, amikor a személy a kapott tanácsokra/útmutatásokra/szuggesztiókra/adatokra támaszkodva képessé válik arra, hogy problémáit hatékonyabban megoldja és a stressz-szintet amellyel szembesül, csökkentse. 5. a hálózati támasz (network support) – a valamilyen csoporthoz/egyesülethez való tartozás érzését közvetíti a személy számára. Hasonló érdeklődési körrel rendelkező személyek például hasonló tevékenységekbe vonódnak be különböző klubok és egyesületek keretén belül. A szociális támasz e formáját biztosítják, mindenekelőtt, az önsegélyző csoportok vagy a felekezeti gyülekezetek is. Ezeknek a különböző támasznyújtási formáknak a hatékonysága helyzetektől függő. Például egy konkrét megoldást feltételező problémával való szembesülés esetén célravezetőbb a konkrét segítség. A megoldhatatlan problémák esetén azonban jobban értékelt az emocionális támasz. 51
A támasznyújtás hatékonysága szempontjából fontos, hogy milyen típusú támasz milyen forrásból érkezik. A személyek a szakemberek részéről inkább igényelnek információ jellegű vagy konkrét támaszt, míg az ilyen jellegű segítség felkínálását a közvetlen hozzátartozók részéről tolakodásnak vagy egyenesen manipulációnak érzik. Ezeknek a személyeknek a részéről azt az emocionális támaszt várják el, amelyet viszont az orvosok vagy tanárok részéről éreznek oda nem illőnek. Weiss a szociális támasz következő funkcióit sorolja fel: 1. a kötődést – az olyan típusú kapcsolatok biztosítják, amelyeken belül a résztvevők a biztonság és az odatartozás élményében részesülnek. Ezeknek a kapcsolatoknak a keretein belül a személyek kényelemben és otthon érezhetik magukat. 2. a szociális beilleszkedést (integrációt) – azok a kapcsolathálózatok biztosíthatják, amelyekben a résztvevők hasonló érdeklődési körrel rendelkeznek, illetve hasonló problémákkal, gondokkal küzdenek, ami lehetővé teszi számukra azt, hogy különböző személyek irányából érkező információkat egybe gyűjtsenek vagy, hogy mások egyéni elképzeléseivel megismerkedhessenek, hogy ezeket megvitathassák, valamint azt, hogy közös erővel jussanak el a problémáknak olyan felfogásához, mely a legtöbbjük számára kielégítő. Ezen túlmenően a szociális beilleszkedést biztosító hálózatok társaság forrását képezhetik, illetve lehetőséget nyújtanak arra, hogy a személyek különböző szolgáltatásokat nyújtsanak egymásnak az összetartás alapján. Egy ilyen társulás lehetővé teszi a közös szociális események megrendezését, a bevonódást ezekbe, illetve a közös munkába. 3. a gondoskodás biztosítása – mindenekelőtt a felnőtt-gyermek típusú kapcsolatokban jut érvényre, amelyekben a felnőtt személy magára vállalja a felelősséget a gyermek jólétéért. Az ilyen típusú kapcsolatokban a segítséget nyújtó személynek az az elégtétel jut, hogy szükség van szolgáltatásaira. Ugyanakkor a gyermekért felvállalt felelősség értelmet adhat a gondoskodó életének, és hozzájárulhat annak az elkötelezettségnek a biztosításához is, amellyel a személy a különböző tevékenységekhez viszonyul. 4. a személyes értékesség megerősítése – főleg azokban a kapcsolatokban valósul meg, amelyeken belül elismerik a személy kompetenciáját egy bizonyos szociális/professzionális szerepben. Ezen az alapon működnek a kollegiális viszonyok, mindenekelőtt azok számára, akiknek munkája nehéz vagy szociálisan magasra értékelt, vagy a családi kapcsolatok azok esetében, akiknél a kompetencia érzése nem annyira a professzionális vagy más jellegű kompetenciákon múlik, mint inkább azon a képességükön, hogy eltartsák, anyagilag támogassák családjukat. 52
5. a megbízható szövetség érzését – elsősorban a családi kötelékek biztosítják a személy számára, ugyanis a legnagyobb mértékben ezen, (például a szülőkkel, a testvérekkel fenntartott kapcsolatokon) belül érezheti a személy, hogy bármikor számíthat segítségre, függetlenül attól, hogy az involvált személyek között beszélhetünk-e kölcsönös érzelmi viszonyulásról vagy sem. A családi kapcsolatok azok, amelyek részéről puszta rokonsági alapon a személy akkor is támaszt érezhet, ha az érzelmi szálak nem a legszorosabbak. Azok a személyek, akik el lettek szakítva a családjuktól, vagy nélkülözni kénytelenek a családi kapcsolatokat, tartalékaikban tartós módon korlátozottak, s a nehézségekkel való szembesüléskor elhagyatottnak érezhetik magukat. 6. az útmutatás biztosítása – amikor valaki problémákkal szembesül, sokat könnyíthet helyzetén, ha hozzáférhet ahhoz a tanácshoz, amelyet egy elismert kompetenciából fakadó tekintéllyel rendelkező személy biztosíthat a számára. Murphy és Kupshik (1992, 40-41 old.) bemutatják azoknak a szociális tényezőknek a listáját, melyeket a britek fontosnak értékelnek a kielégítő kapcsolatok biztosításában. A legfontosabb elvárások a baráti kapcsolatokkal szemben: 1. akarjanak mellettem állni akkor, amikor problémákkal szembesülök; 2. higgyék azt, hogy mellettük fogok állni, akkor amikor problémákkal szembesülnek; 3. akarják azt, hogy melléjük álljak, amikor nehézségekkel szembesülnek; 4. legyenek lojálisak velem szemben; 5. várják el, hogy legyek becsületes velük szemben; 6. legyenek becsületesek velem szemben; 7. tartsák be amiket megígértek; Ezeknek az elvárásoknak a beteljesülése a baráti kapcsolatok minőségét biztosítja, míg a hozzájuk kapcsolódó csalódások fellazítják a barátságot. A legfontosabb elvárások a partnerkapcsolatokkal szemben: 1. higgye el a partnerem azt, hogy becsületes vagyok vele szemben; 2. legyen jó véleménnyel rólam; 3. kezelje titoktartással a rólam megtudott dolgokat; 4. ne mondjon/tegyen olyan dolgokat, amelyekről tudja, hogy nyugtalanítanának vagy aggodalommal töltenének el; 5. tartsa tiszteletben intimitás iránti igényemet; 53
6. töltsön annyi időt velem, amennyit igénylek; 7. várja el, hogy ígéreteimet tartsam be; 8. elégítsen ki szexuálisan; 9. elégítsem ki szexuálisan; 10. legyen becsületes velem szemben; 11. töltse el aggodalommal, ha azt hallja, hogy problémákkal szembesülök; 12. legyen meggyőződve, hogy lojális vagyok vele szemben; 13. értékeljen minél jobban; 14. álljon mellettem amikor problémákkal szembesülök; A legfontosabb elvárások a gyermekekkel szemben: 1. legyenek jó véleménnyel rólam; 2. legyenek meggyőződve, hogy jól vélekedem felőlük; 3. legyen erkölcsi tartásuk; 4. ne érezzék sértve magukat olyankor, amikor bírálattal illetem őket; 5. minél ritkábban betegedjenek meg valamilyen szervi betegségben; 6. igényeljék azt, hogy mellettük álljak olyankor, amikor problémákkal küzdenek; 7. legyenek meggyőződve, hogy mellettük állok majd olyankor, amikor problémákkal küzdenek ; 8. legyenek hajlandók mellémállni olyankor, amikor problémákkal küzdök; 9. ne küzdjenek lelki problémákkal; 10. akarjanak hozzám fordulni segítségért; 11. várják el a részemről, hogy tartsak ki és küzdjek meg azért, amiben hiszek; 12. kezeljenek tisztelettel; 13. legyenek becsületesek irányomban; 14. ne szegjék meg ígéreteiket; 15. tiszteljék a nézőpontomat; 16. legyenek meggyőződve, hogy tiszteletben akarom tartani intimitásukat; A legfontosabb elvárások a szülőkkel szemben: 1. legyenek jó véleménnyel rólam; 2. ne betegeskedjenek.
54
Utóbbi kategóriában azért ilyen kevés az elvárások száma, mivel a szülő-gyermek kapcsolatok a legnagyobb mértékben feltétel nélküliek. A szociális támasz elérhetőségét és hatékonyságát meghatározó tényezők közül a következők tekinthetők a legjelentősebbeknek (Brehm és Kassin, 1990 alapján): A szociálisan támogatott személyek sajátosságai: Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy a legkisebb mértékben profitálnak a szociális támaszt nyújtó forrásokból azok, akik: − nem szociábilisak; − képtelenek szociális kapcsolatokat fenntartani vagy biztosítani azok kielégítő minőségét; − maguk sem segítenek másoknak; − amikor problémákkal szembesülnek, nem tudják megfogalmazni segítség iránti igényüket, vagyis akiknek kommunikációs problémáik vannak. A szociális hálózathoz tartozó személyek nem segítenek, ha: − saját maguk nem rendelkeznek azokkal az erőforrásokkal, amelyek szükségesek a hatékony támasznyújtáshoz; − maguk is válsághelyzetben vannak, vagy stresszel szembesülnek, amely felemészti vagy gátlás alá helyezi tartalékaikat; − érzéketlenek, nem rendelkeznek az empátia képességével és még akkor sem tudják felmérni, hogy a személy segítségre szorul, ha az nyíltan jelzi ez irányú igényét. A támaszforrást biztosító szociális hálózat jellemzői: 1.
mérete – minél kiterjedtebb a szociális hálózat, annál nagyobb esélye van a személynek arra, hogy a segítségére siessenek;
2. a szociális hálózatot alkotó személyek közötti érintkezések gyakorisága – minél gyakoribbak a kontaktusok, annál hamarabb érkezhet a segítség; 3. összetétele – létezik-e a személy környezetében valaki, aki az illetőnek segítséget nyújthat; 4. a személyek közötti kapcsolatok intimitása/bensőségessége. Alapjában véve a szociális támasz hiánya vagy a szociális hálózat részéről érkező gyatra segítség ('unhelpfulness of the social network' – Shultz és Saklofske, 1983) határozzák meg a magány érzését. Murphy és Kushik (1992) a magány és a szociális támasz hiányának paradigmái
55
összehasonítása alapján megállapítják egyébként, hogy a két jelenség gyakorlatilag azonosnak tekinthető. A szociális támasz jelentősége – különböző vizsgálatok alapján A közelmúltban megszerkesztett átfogó jelentés, mely a National Institute for Mental Health (NIMH) rendelésére készült leszögezi, hogy "a szó szoros értelmében vizsgálatok százai igazolták, hogy a szociális támasz képes megvédeni az embereket a stresszelő életkörülményeknek a mentális egészség terén jelentkező negatív következményeitől" (Basic Behavioral Task Force, 1996, 628. old). A továbbiakban táblázat formájában mutatunk be néhányat a legfontosabb témába vágó kutatások közül (2. táblázat).
Szerző Kennedy, KiecoltGlaser, Glaser Hendricks, Johnson, Sheahan, Coons Hanestad
Solano, Battisti, Coda, Stanisci Plouffe, Jomphe-Hill Kim Feldman
Mahone, Yarcheski, Yarcheski Van-Vliet, Stroebe, Schut
Évszám
Vizsgálati személyek
1988
1991
1992
1993
1996 1997 1998
1998
1998
Eredmények – a magány összefüggést mutat az immunfunkció módosulásával
115 v.sz. (≥ 55 év)
– a magány érzése a fokozott gyógyszerfogyasztással asszociálódik
247 v.sz. inzulinfüggő cukorbeteg (16-74 év)
– a magányosabb v. sz.-ek a diabétes nagyobb határát érzékelik
112 kadét (20-27 év)
– a magányos v. sz-ek gyakrabban betegednek meg (főképp fertőzéses betegségekben)
82 N, 16 F (56-87 év) 174 v. sz. (60-87 év) 195 felnőtt járóbeteg
– a magányos v.sz-ek több szervi panaszt prezentálnak és több fájdalomcsillapítót használnak – a magányos v. sz-ek egészségi állapotukat gyatrábbnak észlelik – a magány összefüggést mutat a depresszióval, alkoholizmussal,
öngyilkossági gondolatokkal, a NK sejtek csökkenésével 70 fiatal felnőtt – összefüggés mutatható ki (negatív) a magány és az (22-34 év) egészség megőrző viselkedés között 482 holland v. – költözés után a honvágy az egészségi állapot sz. károsodását eredményezi. (~20,9 év)
56
Fees, Martin, Poon Cacioppo, Ernst, Burleson et al Grunbaum, Tortolero, Weller, Gingiss Perodeau, du-Fort
1999
208 önállóan élő – a magány hatására a személy kevésbé kielégítőként v. sz. észleli egészségi (60-106 év) állapotát
2000
2632 egyet. hallg.
2000
441 kábítószer – a család részéről megnyilvánuló törődés fordított fogyasztó v. sz. viszonyban van a marihuána fogyasztással
2000
– a magányos személyek nyálában a kortizol szintjének fokozódása figyelhető meg
109 idős – a pszichotrop gyógyszereket fogyasztók 40%-a magányos, pszichotrop szemben a gyógyszert nem fogyasztók körében regisztrált készítményeket 16%-ak. szedő v. sz. 90 idős v. sz. aki nem szed pszichotrop készítményeket
2. táblázat: A magány és az egészség összefüggéseit vizsgáló jelentősebb kutatások összefoglaló táblázata A fenti táblázatban a magányra vonatkozó adatokat úgy kell érteni, mint a szociális támasz hiányának mértékét. Figyelemreméltó eredményeket értek el Berkman és Syme (1979) is, akik egy prospektív kutatás során 4700 személyt vizsgáltak meg (életkoruk 30-69 éves között), felmérve szociális hálózatukat illetve a szociális támasz minőségét. Ezek alapján két csoportba osztották őket: az egyikbe kerültek azok a személyek, akik alacsony szintű szociális támasszal rendelkeztek, míg a másikba azok, akik magas szintű szociális támasszal rendelkeztek négy különböző vonatkozásban (1.családi kapcsolatok, 2.családi állapot, 3.egyházzal való kapcsolat, 4. egyesületekben/klubokban való tagság). Kilenc évvel később megvizsgálták, hogy bizonyos egészségi mutatók hogyan alakultak a két csoport esetében. A szociális támasz függvényében az eredményeket életkori kategóriánként értékelték. Különösen drámai kép bontakozott ki, amikor a 69 évesek életkori kategóriáján belül az elhalálozási mutatókat hasonlították össze, megállapítva, hogy a magas szintű szociális támogatottsággal rendelkezők 17%-os elhalálozási arányához képest, az elégtelen támaszban részesülők körében a mortalitási ráta több mint kétszer volt magasabb (37%-os). Az alacsonyabb szociális támasszal rendelkezők kevesebbet élnek, míg a magassal rendelkezők többet. Egy utólagos vizsgálatban House és mtsai. 2700 személy felmérésével hasonló eredményeket kapott. 57
Fontana és mtsai. megvizsgálták, hogyan befolyásolja a szociális támasz a szívműtét utáni betegek gyógyulását, fejlődését. Azt tapasztalták, hogy a kielégítő szociális támasszal rendelkezők fele annyi idő alatt hagyták el a kórházat, illetve tértek vissza munkájukhoz, mint az a csoport, amelyik gyatra szociális támasszal rendelkezett.
Irodalom Prins, J. T., Hoekstra-Weebers, J. E. H. M., Gazendam-Donofrio, S.M. et al (2007): The role of social support in burnout among Dutch medical Residents. Psychology, Health & Medicine, 12(1): 1 – 6. Steptoe, Owen, Kunz-Ebrecht és Brydon, (2003): 1 – 13 old
58
2. egység A szociális támasz hatásmechanizmusainak magyarázata A szociális támasznyújtásban szerepet játszó mechanizmusokat leíró elméletek két kategóriához tartoznak: (a.) Az amortizációs hatás feltevése ('buffering-hypothesis') szerint, a szociális támasz megóvja a személyt a túl erős stressz negatív következményeitől. Az amortizációs hatás egyrészt a kognitív értékelési folyamat bevonódásával juthatna érvényre. Ebben az esetben, az a személy, aki tudja, hogy jelentősebb támaszra számíthat, kevésbé fenyegetőként ítéli meg azokat a helyzeteket, amelyekkel szembesül és ennek következményeképpen a stressz alacsonyabb szintjével kell megküzdenie. Másrészt a személy a fenyegetőként megítélt helyzettel szembeni reakcióját is módosíthatja a szociális támasz hatására. Így például, szociális hálózatának valamelyik tagja konkrét megoldási javaslattal siethet a segítségére (Sarafino, 1994). (b.) A közvetlen hatás feltevése maga is több mechanizmust ír le, amelyek szerepet játszanának a stressz negatív következményeinek megelőzésében (Argyle, 1998). Az egyik a szociális támasznak az immunrendszer működésére gyakorolt befolyásából indul ki, azt sugallva, hogy a személy ennek közvetítésével bizonyulna ellenállóbbnak a stresszel szemben. A másik szóba jöhető mechanizmus az egészségtámogató magatartásformáknak a szociális hálózat tagjai általi megerősítése útján realizálódik. Ezek eredményeképpen, a személy motiváltabb lesz az olyan válaszreakciók produkálására, amelyek csökkenthetik a stressz negatív hatásait. Lazarus (1991) arra mutatott rá, hogy ugyanakkor a szociális támasz hozzájárulhat az énkép megszilárdításához is azáltal, hogy a környezet megerősíti a személy fenyegető helyzetekkel szemben adott megküzdő válaszait. A szociális támogatottság mérésére a Di Tommaso és Spinner (1993) által kidolgozott Szociális és Emocionális Magányosság Skála Felnőttek részére (röviden SELSA) alkalmazható (6.melléklet). A skála a szociális kapcsolatok három fontos kategóriáján (a családi, a szociális és a partnerkapcsolatokon) belül méri a személy differenciált magányosságának mértékét. A SELSA végleges formája 37 állítást tartalmaz, melyeket a vizsgálati személy kétpontos skálán értékel, annak függvényében, hogy milyen mértékben jellemzők rá. A magasabb pontszám a magányosság irányába mutat, azaz a szociális támasz elégtelenségére utal.
59
Az 1, 4, 6, 7, 8, 9, 14, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 és 36, állítások a magány szempontjából negatívan megfogalmazottak, úgyhogy a pontszámok értékelése fordított (amennyiben a vizsgálati személy 1-est jelölt be, a végösszeg kiszámításánál 7-tel számolunk, ha a válasz 2 volt, akkor 6-tal stb. ) A családi viszonyok minőségét a 2,3,5,6,9,13,17,19,20,22,23 állítások vizsgálják. A partnerkapcsolati viszonyok minőségét a 1,4,7,8,10,11,12,14,15,16,18 állítások vizsgálják A szociális viszonyok minőségét a 24-37 állítások vizsgálják. A magányosság mérésére használt skálák alapelve, hogy nem a vizsgált dimenzió megléte vagy hiánya alapján dichotomizálják a személyeket, hanem a magány mértékét igyekeznek felbecsülni. Di Tommaso és Spinner (1993, 131. old.) a következő normatív értékeket közlik:
Párkapcsolat
Család
Szociális kapcsolat
átlag
SD
átlag
SD
átlag
SD
Férfiak
46,2
20,8
20,9
11,2
33,3
13,8
Nők
40,7
20,5
20,3
11,4
30,0
13,2
A vizsgálatok szerint a SELSA megbízhatónak tekinthető pszichometriás mutatókkal rendelkezik.
Irodalom Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. 22. 381–440. Mallinckrodt, B., Wei, M. (2005): Attachment, Social Competencies, Social Support, and Psychological Distress. Journal of Counseling Psychology. 52, 3, 358–367. Kulcsfogalmak amortizációs hatás
szociális támasz
közvetlen hatás
szociális támasz funkciói
Szociális és Emocionális Felnőttek részére
Magányosság
Skála
60
szociális támasz minősége
Önellenőrző kérdések − Milyen jellemző viszonyulások figyelhetők meg a szociális támaszt elutasító személyeknél? − Milyen esetben kerül előtérbe a konkrét segítség? − Hogyan segíthet a stresszel való megküzdésben a szociális beilleszkedés? − Milyen típusú kapcsolatok bizonyítják a kötődést? − Mikor nem nyújtanak segítséget a szociális hálózathoz tartozó személyek? − Milyen az egészséget károsító következményei lehetnek a szociális támasz hiányának vagy a gyatra segítségnek? − Milyen mechanizmusok közvetítésével juthat érvényre a szociális támasz hatása? − Hogyan fejtődik ki a szociális támasz közvetlen hatása?
61
amortizációs
V. MODUL A STRESSZEL VALÓ MEGKÜZDÉS Célkitűzések − a megküzdés fogalmának elsajátítása a hallgatók által − a megküzdés és a hárító mechanizmusok közötti különbségek tisztázása − a megküzdés különböző formáival való megismerkedés
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység A megküzdés általános jellemzése A megküzdés (’coping’) fogalma annyira elterjedt napjaink pszichológiai szakirodalmában, hogy Gentry egyenesen a megküzdéstudomány (’science of coping’) megszületéséről beszél, amelyet úgy határoz meg mint a megküzdési stratégiák, a stresszelő események, a szociális támasz, a kognitív kiértékelés és az egészségi állapot közötti összefüggések vizsgálatát (Carmody és Matarazzo, 1991 nyomán). McCrae (1984), aki szintén felismeri a megküzdés tanulmányozását célul kitűző kutatások újjáéledését a nyolcvanas évek derekán, ugyanakkor azt is belátja, hogy az új megközelítések sok olyan meglátást kamatoztatnak, amelyek a pszichodinamikus-, illetve a vonáselmélet képviselői által lettek eredetileg megfogalmazva. A szerző ugyanakkor három alapvető eltérést is azonosít a korábbi felfogásokhoz képest: 1) A legtöbb megküzdő választ ma úgy tekintik, mint külső stresszorokkal szembeni reakciókat és nem mint belső konfliktusokra adott válaszokat. 2) A megküzdő válaszokat újabban olyan stratégiákként fogják fel, amelyek kidolgozása és bevetése a személy tudatos részvételével történik. 3) A megküzdés vizsgálata során a stresszorok objektíven azonosíthatók a vizsgálatvezető által, akinek ugyanakkor arra is lehetősége van, hogy rákérdezzen a személy által alkalmazott stratégiákra, illetve ezek kidolgozására. Megjegyzés! Az utóbbi évtized során felhalmozott empirikus adatok azt valószínűsítik, hogy a megküzdésben bevetett stratégiák minden esetben tudatos jellegére vonatkozó feltevések tévesnek bizonyultak. Ma már meglehetősen biztosan állíthatjuk, hogy a stresszelő körülményekkel 62
szembesülő személyek egyaránt folyamodnak tudatos és nem tudatos megküzdő válaszokhoz. Mi több, egyes szerzők egyenesen azt feltételezik, hogy utóbbi reakciók nagyobb mértékben vannak jelen a személy megküzdő viselkedéseinek repertoárjában, mint a tudatosak (pl. Leahy, 1997). A megküzdést vizsgáló szerzők mindenekelőtt annak érdekében tartották fontosnak a tudatos jelleg hangsúlyozását, hogy elhatárolják kutatásuk tárgyát a pszichodinamikus irányzatok képviselői által leírt, alapvetően neurotikus természetű elhárító (vagy énvédő) mechanizmusoktól. Bár újabban egyre többen tesznek egyenlőségjelet a fenyegetésekkel és problémákkal szembesülés e két típusa között, hangsúlyoznunk kell, hogy ez a viszonyulás nem pusztán fogalomzavarokat eredményez, hanem ami ennél is súlyosabb, a terápiás stratégiák kidolgozását is helytelen irányba sodorhatja. Ami lényegileg megkülönbözteti a megküzdést az elhárító mechanizmusoktól, az a probléma megoldására tett kísérlet, míg az utóbbi megközelítés kizárólag azt tűzi ki célul, hogy a probléma tudomásulvételét a végtelenségig elnapolja és így biztosítson (pillanatnyi vagy tartós) feszültségmentes állapotot, akár azon az áron, hogy a probléma fennmarad és/vagy egyenesen súlyosbodik. A megküzdés a megterhelő körülmények kezelésének folyamata, erőfeszítés kifejtése a személyes és az interperszonális megoldása érdekében, a stressz és a konfliktusok uralására, minimalizálására, csökkentésére vagy elviselésére való törekvés (Simons és mtsai., 1994, 114 old.). A megküzdés az a folyamat, amely során a személy kísérletet tesz a helyzeti követelmények, illetve a saját erőforrások becslései között észlelt meg nem felelés kezelésésre (Sarafino, 1994, 139 old.). A megküzdés azoknak a változó kognitív és viselkedésbeli erőfeszítéseknek az együttese, amelyeket a személy a fenyegetőként, vagy erőforrásait meghaladóként értékelt sajátos körülmények kezelése céljából mozgósít (Lazarus és Folkman, 1984; Folkman és mtsai, 1991, 242 old.nyomán). A megküzdés az egyén és a környezete közötti megfelelés, illetve egyensúly megteremtésének folyamata (Woolfe, 1992, 15 old.). Az idézett definíciókból a megküzdés következő meghatározó jegyei emelhetők ki: 1) A megküzdés olyankor lép színre, amikor a személy megterhelőként, erőforrásait meghaladóként
értékelt
körülményekkel,
igénybevételekkel
vagy
fenyegetésekkel
szembesül. A megküzdés iránti igényt olyan, az egyén és környezete között kialakult erőviszonyok teremtik meg, amelyek a személy rovására kiegyensúlyozatlanok. 2) A megküzdés folyamati jellegű, az egyén részéről erőfeszítéseket, kísérleteket feltételez.
63
3) A megküzdés a kialakult helyzet tág értelemben vett kezelését (’management’) tűzi ki célul, amely egyaránt magába foglalja az adott stressz csökkentését, megszüntetését, minimalizálását, elviselését vagy a helyzet feletti uralom megszerzését. Nem utolsó sorban a megküzdés általános, bár nem mindig elérhető célja a személy erőforrásai és a környezet követelményei közötti diszkrepancia felszámolása. Folkman és mtsai. (1991) a megküzdés további három jellemzőjére hívják fel afigyelmet: 1) A megküzdés folyamat-orientáltsága azt is jelenti, hogy azt foglalja magába, amit a személy aktuálisan cselekszik vagy gondol, illetve azokat a módosulásokat, amelyek ezekben a gondolatokban és cselekvésekben bekövetkeznek, nem pedig az egyénnek azokat az általában
megfigyelhető
viselkedésbeli
megnyilvánulásait,
amelyeket
tartós
személyiségvonásai határoznak meg. Azt tekinthetjük tehát megküzdésnek, amit a személy stresszelő körülményekkel szembesülve aktuálisan tesz és nem azt amit mindig tesz, tenne, vagy kellene tegyen. 2) A megküzdés helyzetfüggő (kontextuális), meghatározásában az játszik szerepet, hogy adott szituációban a személy mit értékel szükségesként. Ez többek között azzal a következménnyel jár, hogy az általános stresszorokkal szembesülve (pl. munkahelyi, vagy házassági stresszel stb.), annak egyes összetevőivel (pl. a túlórázással vagy a zajjal a munkahelyen, illetve a nem kielégítő kommunikációval, a feladatok igazságtalannak érzett leosztásával stb., a házastársi kapcsolaton belül) külön-külön küzdenek meg. 3) Az erőfeszítések megküzdésként való minősítése nem függ a kísérletek hatékonyságától. A lényeg az, hogy a személy mozgósítja erőforrásait a helyzet kezelése érdekében. Az, hogy próbálkozásait milyen mértékben koronázza siker, más tényezőktől is függ, nem csak az egyén szándékától. Maslow (1970, 132 old.) aki a megküzdést mindenekelőtt a kifejező (expresszív) viselkedésformáktól határolja el, az előbbi következő jellemzőit sorolja fel: 1) A megküzdés lényegét illetően célirányos és motivált. 2) A megküzdés jelentős mértékben a külső környezet és a kulturális tényezők által meghatározott. 3) A megküzdés az esetek jelentős részében tanult viselkedésformákat mozgósít. 4) A megküzdés könnyebben ellenőrizhető (fojtható el, függeszthető fel, helyezhető gátlás alá, mintázható kulturális modellek hatására), mint az összehasonlítási alapként bemutatott expresszív viselkedés.
64
5) A megküzdés általában változást igyekszik előidézni a környezetben és ebben a célkitűzésében gyakran sikeres is. 6) A megküzdés jellemző módon eszközjellegű magatartás, amelynek célja a szükségletek kielégítése vagy a fenyegetés csökkentése. 7) A megküzdés tipikusan tudatos viselkedés, bár idővel nem tudatossá válhat. 8) A megküzdés általában erőfeszítéseket feltételez a személy részéről. Lazarus (1993) saját kutatásai eredményeiből kiindulva a következőkben összegzi a megküzdés jellemzőit: 1) A megküzdés összetett folyamat és a személy valamennyi stresszelő helyzettel való találkozás során a stratégiák (tényezők) nagyrészét beveti a megküzdés érdekében. 2) A megküzdés annak kiértékelésétől függ, hogy egyáltalán tehető-e valami a helyzet megváltoztatása érdekében. Amennyiben ez valószínűnek tűnik, a probléma-fókuszú megküzdés kerül az előtérbe. Ellenkezőleg, ha a kiértékelés erdménye az, hogy semmit sem lehet tenni, a személy elsősorban az emóció-fókuszú megküzdést fogja előnyben részesíteni. 3) Ugyanolyan típusú stresszelő körülményekkel szembesülve – az előítéletekkel és a hétköznapi gondolkodással ellentétben – a nők és a férfiak a megküzdés igen hasonló mintázataihoz folyamodnak. 4) A megküzdés egyes stratégiái nagyfokú állandóságot mutatnak a legkülönbözőbb stresszorokkal való találkozás során, míg mások sajátos helyzetekhez asszociálódnak és a személy csak ezekben folyamodik hozzájuk. 5) Az összetett stresszorokkal való megküzdés során, a találkozás különböző szakaszaiban más és más stratégiák kerülhetnek bevetésre. Éppen ezért téves képet kapunk a megküzdésről, ha ezeket a stádiumokat egybemossuk és a velük valő megküzdést egységes folyamatként szemléljük. 6) A megküzdés az emocionális kimenetelek mediátorának szerepét tölti be: a pozitív következmények egyes megküzdési stratégiákhoz kapcsolódnak, míg a negatívak másokkal asszociálódnak. 7) A megküzdés egyes mintázatainak hatékonysága egyaránt függ a stresszelő körülmények típusától az egyén személyiségének jellemzőitől, valamint attól, hogy a kimenetelek milyen vetületei alapján (pl. szubjektív jóllét, szociális alkalmazkodás, objektív egészségi állapot
65
stb.) becsüljük fel a beavatkozás eredményeit. Ezek szerint az a megközelítés, amely egyes helyzetekben működőképesnek bizonyulhat, másokban egyenesen ellentétes hatású lehet Meichenbaum és Fitzpatrick (1993) – a narratív pszichológiában gyökerező konstruktivista szemszögből – a megküzdés ’elbeszélő’ jellegét hangsúlyozzák. Szemléletmódjuk abból az alaptételből indul ki amely szerint az emberi lényeknek az a hajlama, hogy a saját személyükről szóló, másoknak és önmaguknak elmesélt történetek segítségével értelmet adjanak tulajdon cselekvéseiknek és létüknek nagyjelentőségű az emberi alkalmazkodás szempontjából. . A szerzők egyenesen úgy vélekednek, hogy a pszichoterápiás beavatkozások eredményeképpen bekövetkező pszichológiai változásokért felelős mechanizmusok egyik legjelentősebbike éppen az, amelyet Shaler ’narratív kijavításnak’ (’narrative repair’) nevez. Azok a személyek akik számára gondot okoz a nagyjelentőségű stresszelő életeseményekhez való alkalmazkodás, olyan elbeszéléseket (narratívumokat) alkotnak meg, amelyek a következő sajátosságokkal ruházzák fel stresszelt személyeket: − kedvezőtlen kimenetelű összehasonlításokat tesznek a reális élet, valamint aközött a létezés között, amely akkor lett volna lehetséges, ha a szóban forgó események nem következtek volna be; − összehasonlítják a stresszelő történéseket követő életük egyes vonatkozásait azokkal, amelyek közepette azelőtt élhettek, hogy az események bekövetkeztek volna és szűnni nem akaró fájdalommal gondolnak veszteségükre; − magukra áldozatokként tekintenek, akik csak igen kevés reményt fűzhetnek ahhoz, hogy a dolgok jobbra fordulhatnának; − problémáikért másokat okolnak és képtelenek arra, hgy bármilyen személyes felelősséget felvállaljanak a történtekért; − nem képesek értelmet vagy jelentést felfedezni a stresszelő eseményekben; − a történések negatív vonatkozásain tépelődnek; − úgy érzik, hogy az eljövendő stresszelő eseményekkel szemben továbbra is sérülékenyek; − képtelennek érzik magukat az átélt negatív stressz (pl. a betolakodó képzeletbeli képek, jelenetek,
lidércálmok,
tépelődések,
pszichés
zsibbadtság,
elkerülő
viselkedések,
hiperarousal vagy összerezdülési reakciók) ellenőrzésére vagy kezelésére; − éberen lesik az újabb fenyegetések vagy akadályok felbukkanását. Irodalom Skinner, E.A., Zimmer-Gembeck, M.J. (2007): The Development of Coping. Annual Review of Psychology. 58. 119–44. 66
2 egység A megküzdés funkciói és formái Lazarus és Folkman a megküzdés két alapvető funkcióját különböztetik meg: a stresszt előidéző probléma kezelését vagy megoldását, illetve a problémára adott emocionális válaszreakció szabályozását. Gyakorlatilag ez a két feladat határozza meg a megküzdés formáit is, az idézett szerzők szerint (Lazarus, 1991: Folkman és mtsai, 1991 nyomán). Lazarusék általános szabályként fogalmazzák meg, hogy a probléma-központú megküzdéshez folyamodás mindenekelőtt azokban a helyzetekben indokolt, amelyekben a körülmények befolyásolhatóként lettek kiértékelve, míg az emóció-fókuszú megküzdés főképpen a megváltoztathatatlanként észlelt szituációkban kerül bevetésre. A probléma-fókuszú megküzdés az aktuális viszony megváltoztatására törekszik, mint ahogyan a támadás az ellenség megsemmisítését vagy gyengítését célozza (Lazarus, 1991). Olyan beavatkozásokat foglal magába, mint amilyenek a kognitív problémamegoldás, a döntéshozatal, a személyközi konfliktusok megoldása, az információgyűjtés, az útmutatások keresése, az idő hatékonyabb kihasználása. Szintén ide sorolható az olyan programokban való résztvétel, amelyek az adott probléma vagy nehézségek megoldásán fáradoznak (Folkman és mtsai, 1991). Az emóció-fókuszú megküzdés azokat a kognitív erőfeszítéseket mozgósítja, amelyek a helyzet jelentését igyekeznek módosítani, anélkül, hogy magukat a körülményeket megváltoztatnák. Jellegzetes stratégiái a kognitív átértelmezés (’reframing’), a társas összehasonlítások, a minimalizálás, a dolgok ’napfényes’ felének a felfedezése, azok az eljárások, amelyek a jobb közérzet elérését célozzák (lazítás, meditáció, vallás gyakorlása, támogató csoportokban való résztvétel. humor, törődő és megértő személlyel való társalgás, alkoholfogyasztás stb.). A megküzdés e két formája nem zárja ki egymást kölcsönösen. Ellenkezőleg, inkább facilitáló hatást gyakorolnak egymásra, bár a helyzet – vagy még inkább annak egyes elemei – adottságaitól függően egyik vagy másik közülük előtérbe kerülhet. Folkman és mtsai. (1991) az 1. ábrán reprodukált modell segítségével szemléltetik hogyan határozza meg a stresszorok különböző elemeinek értékelése azt, hogy a megküzdés melyik formáját veti be a személy a helyzet kezelésébe. A Lazarus és Folkman által kidolgozott ún. kontextuális modell szerint a megküzdés hatékonysága két tényezőn múlik: (a) a realitás és annak kiértékelése közötti megfelelőségen, valamint (b) az értékelés és a megküzdés közöttin. Előbbi arra az illeszkedésre vonatkozik, amely a személy-környezet tranzakciók keretén belül valójában történő dolgok és ezek szubjektív 67
felbecsülése között valósul meg. Magától értetődő, hogy a valósághű kiértékeléstől való komoly eltérés gyatra alkalmazkodást biztosító megküzdést eredményez. A kiértékelés valamint a megküzdés megfelelősége arra vonatkozik, hogy a megküzdési stratégiák kiválasztásában milyen mértékben támaszkodik a személy a helyzet módosíthatóságának realisztikus felbecsülésére. Ezzel kapcsolatban általános szabályként leszögezhető, hogy a változási potenciállal rendelkező helyzetek esetében főképpen a probléma-fókuszú eljárásokra támaszkodás bizonyulhat hatékonyabbnak, míg azokban, amelyek nem kecsegtetnek a módosíthatóság esélyével, inkább az emóció-központú beavatkozások bizonyulhatnak célravezetőnek. Fontos amúgy, hogy a személy, közvetlenül azután, hogy valamely kellemetlen helyzetet megváltoztathatatlanként értékelt, ráérezzen arra, hogy mégis van a szituációnak egy befolyásolható része, ami nem más, mint a tulajdon emocionális reakciója. A helyzet képlékenységének felbecsülése és a megküzdési stratégiák közötti rossz egyeztetés nem egyszerűen azzal fenyeget, hogy jelentős mértékben megnyirbálja a stressz kezelésének vagy csökkentésének esélyeit, hanem akár a kellemetlen feszültség fokozódásával is. A szerzők ugyanakkor azt is elismerik, hogy az említett kölcsönös megfelelések maguk sem elegendőek a hatékony megküzdés biztosításához. A kedvező kimenetel biztosítása érdekében arra is szükség van, hogy a személy rendelkezzen a szükséges képességekkel és jártasságokkal. A kontextuális modell kapcsán annak még egy eleme érdemel feltétlen figyelmet. Lazarusék kihangsúlyozzék, hogy az elsődleges, illetve másodlagos kiértékelések eredményei nem tekinthetők egyszer és mindenkorra adott minősítéseknek. Ellenkezőleg, a személy-környezet viszonyban bekövetkező módosulások az eredeti kiértékelések megváltoztatását is maguk után vonják. Ezek a változások egyaránt bekövetkezhetnek annak eredményeképpen, hogy új információk bukkannak fel, hogy a környezeti feltételek módosulnak, vagy hogy a személy újabb megküzdő erőforrásait fedezi fel, illetve alakítja ki (pl. edzés, fejlesztés vagy tanulás útján). Ami a legfontosabb, az az, hogy függetlenül attól, hogy mi idézte elő az újraértékelést, ennek következményeképpen átalakul az a mód is, ahogyan a személy adott helyzethez való viszonyát értékeli, valamint azok az emocionális válaszok, amelyek által az események alakulására reagál. Billings és Moos két osztályozási szempont (a megküzdés fókusza és a személy által alkalmazott eljárás) kombinációját véve alapul a megküzdés négy jellemző stratégiáját írják le (Moos és Schafer, 1993). Ezek közül kettő (az aktív-kognitív stratégiák és az aktív-viselkedéses stratégiák) bizonyos mértékben Lazarusék probléma központú megküzdésébe, míg a harmadik és a negyedik (a kognitív- és a viselkedéses elkerülő stratégiák) az emóció-fókuszú megküzdésbe illőnek tekinthetők, bár a fedés nem tökéletes. Az aktív-kognitív stratégiák olyan megküzdő válaszok, amelyek keretén belül a személy a problémára összpontosítja gondolatait az ahhoz való hatékonyabb alkalmazkodás érdekében. 68
ÉRTÉKELÉS GLOBÁLIS STRESSZOR
B SPECIFIKUS STRESSZOR
A SPECIFIKUS STRESSZOR
C SPECIFIKUS STRESSZOR
A STRESSZOR MEGVÁLTOZTATHATATLAN VONATKOZÁSOK
MÓDOSÍTHATÓ VONATKOZÁSOK
MEGKÜZDÉS
PROBLÉMA-FÓKUSZÚ MEGKÜZDÉS érzelem-fókuszú megküzdés
ÉRZELEM- FÓKUSZÚ MEGKÜZDÉS probléma-fókuszú megküzdés
ÚJRAÉRTÉKELÉS MEGOLDOTT
MEGOLDATLAN
KIMENETEL 10.ábra: A kiértékelés és a megküzdés modellje (Folkman és mtsai., 1991, 246 old.)
Íme néhány példa az aktív-kognitív (kognitív közelítő) stratégiákra, amelyek a logikai elemzést és a kognitív újraértékelést foglalják magukba (Simons és mtsai, 1994, 115 old nyomán): 69
− Felkészülni a legrosszabbra. − Meglátni a helyzet pozitív vetületét. − Több alternatívát figyelembe venni a helyzet kezelése érdekében. − Múltbeli tapasztalatra támaszkodni. − Külön-külön megvizsgálni a probléma elemeit. − Eltávolodni a problémától az objektívebb szemlélet biztosítása érdekében. − Gondolatban végigpásztázni a problémát annak jobb megértése céljából. − Olyan dolgokat mondani gondolatban amelyek hatására jobban érezzük magunkat. − Belső ígéretet tenni arra vonatkozólag, hogy a jövőben a dolgok kedvezőbben fognak alakulni. − Elfogadni. hogy semmit sem tehetünk a dolgok megváltoztatása érdekében. Mint látható, az első hét példában bemutatott eljárás a probléma megoldását tűzi ki célul, mig az utóbbi három inkább az emóció-fókuszú megküzdés szolgálatába szegődik. Az aktívkognitív stratégiák jellemző megközelítései között megtalálhatók a figyelem egyidejűleg egy összetevőre összpontosítását, a múltbeli tapasztalatokra támaszkodást, az alternativ cselekedetek mentális gyakorlását, illetve az adott helyzet realitásának elfogadását, egyidejűleg a helyzet gondolati síkon történő átstrukturálásával, annak érdekében, hogy annak kedvező vonatkozásai kidomborodhassanak. Az aktív-viselkedéses stratégiákat bevető személy annak érdekében cselekszik, hogy problémáját megoldja vagy legalábbis enyhítse. Ezeknek a stratégiáknak a jelentősége a személyt nagyszámú stresszforrással szembesítő modern életfeltételek közepette igen nagy, tekintetbe véve, hogy bevetésük képes az igénybevételeket az elviselhetőség határai közé beszorítani. Megtalálhatók közöttük a konkrét cselekvés, amely a problémahelyzet megoldását vagy a vele való szembesülés következményeinek kezelését célozza, hasonlóan azokhoz az erőfeszítésekhez, amelyeket a személy a hatékony segítség mozgósítása érdekében tesz. Simons és mtsai. (1994, 115 old.) a következő példákat mutatják be az aktív-viselkedéses stratégiák illusztrálására: − Kísérletet tenni több, a problémára vonatkozó információ beszerzésére. − Megbeszélni a problémát valamilyen hozzánk közelálló személlyel. − Elbeszélgetni valamilyen szakemberrel (pl. orvossal, pszichológussal. ügyvéddel stb.) a problémáról. − Más dolgokkal elfoglalni magunkat a figyelemnek a problémáról való elterelése érdekében. − Valamilyen tervet kidolgozni a probléma megoldására és azt követni. − Erőfeszítéseket tenni a hirtelen felindulás hatására történő cselekvés elkerülése érdekében. 70
− Némi ideig távol tartani magunkat a helyzettől. − Tudni, hogy mit kell tenni és megerőltetve magunkat arra törekedni, hogy a dolgokat rendbe hozzuk. − Szabad lefolyást engedni az érzelmeknek. − Hasonló tapasztalatokkal rendelkező személyek vagy csoportok részéről segítséget kérni. − Alkudozni vagy kompromisszumot kötni annak érdekében, hogy a helyzetből valamilyen előnyt, nyereséget kicsikarjunk. − Megpróbálni több gyakorlással csökkenteni a feszültséget. Ismét megfigyelhető, hogy egyes stratégiák inkább az emóció-fókuszú megküzdés, vagy egyenesen az elhárító mechanizmusok szférájához tartoznak, a legtöbb azonban valóban a probléma megoldására tesz kísérletet. A Billings és Moos által leírt elkerülő stratégiák alapvető célkitűzése távol tartani a személyt a stresszelő körülményektől, vagy legalábbis kizárni ezeket a személy tudatából. Ebből a szempontból több közülük inkább elhárító mechanizmusnak tekinthető mint a szó szoros értelmében vett megküzdő erőfeszítésnek, ami azt is jelenti, hogy a velük való visszaélés hosszútávon akár még súlyosabb problémák forrásává válhat. A kognitív elkerülő megküzdés célja a válsághelyzet vagy az abból fakadó következmények jelentőségének tagadása, illetve minimalizálása, akárcsak a körülmények tudomásul nem vétele azokban az esetekben, amelyekben azok nem változtathatók meg. Ami a viselkedéses elkerülő stratégiákat illeti, ezek alapvető célkitűzése a válság következményeképpen elszenvedett veszteségek alternatív nyereségek általi kompenzálása. Szintén az elkerülő magatartás formájaként értékelhető a negatív emóciók nyílt kiélése is vagy az érzelmi feszültség impulzív cselekedetek általi csökkentése Jellemző példák (Simons és mtsai, 1994, 115 old nyomán): − Másokra vetíteni a dühöt vagy depressziót. − Nem tudomásul venni a történteket. − Magunkba zárni érzelmeinket. − Általában elkerülni a többiek társaságát. − Többet inni a feszültség csökkentése érdekében. − Többet enni a feszültség csökkentése érdekében. − Többet dohányozni a feszültség csökkentése érdekében. − Több nyugtatót szedni a feszültség csökkentése érdekében. A fenti példák közül az első kettő a kognitív elkerülő stratégiákat illusztrálja, míg a következő hat pedig az elkerülő viselkedést. 71
Wethington és Kessler (1991) vizsgálatainak eredményei szerint, az aktív kognitív stratégiák a gyenge emocionális alkalmazkodással asszociálódnak, eltérően a hatékony megküzdést biztosító aktív viselkedéses megközelítésektől. Az idézett szerzők ennek alapján azt a következtetést vonják le, hogy a helyzet megoldását biztosító módozatokra irányuló gondolkodás egyenesen negatív következményekkel járhat, ha nem követi megfelelő cselekvés. A megváltoztathatatlan helyzetekről való elmélkedés csak fokozza azok stresszelő jellegét. Houston (1987) a megküzdő válaszok változatosságán belül a következő jellemző formákat azonosítja: Burkolt, szervezeten belüli válaszok Kognitív problémamegoldásra összpontosítás – azokat a kognitív tevékenységeket foglalja magába, amelyek alapvető célkitűzése a kellemetlen ingerhelyzet (probléma) módosítása, függetlenül attól, hogy az külső vagy belső eredetű-e. Kognitív tervezés – a problémákkal való foglalkozás mentális megfogalmazására vonatkozik. Egyik típusa a kellemetlen helyzetekkel szemben bevetett alternatív cselekvési módozatok elképzelésének és az egyes alternatívák következményei értékelésének formáját ölti. Másik változata köztes célok azonosítása által jut érvényre, a távoli célok elérésének folyamatában. Kognitív gyakorlás – az ehhez folyamodó személy gondolatban újra meg újra lejátssza – többé-kevésbé részletesen – az eljövendő helyzetet, illetve azokat a cselekvéseket, amelyekkel ezekre reagálni szándékszik és a viselkedése elvárható következményeit. Gyakran tapasztalható a kognitív gyakorlás asszociálódása a kognitív tervezéssel; ez esetben, a képzeletben zajló gyakorlás hozzájárul az eltervezett cselekvés vagy helytállás megerősítéséhez. Kevésbé konstruktív formájában, az egyén gondolatban azoknak a negatív történéseknek a ‘filmjét’ vetíti le ismételten, amelyek valamely helyzetben bekövetkezhetnek, vagy a saját cselekvéseinek kedvezőtlen következményeit képzeli el szüntelenül. Ezek a fantáziák aggodalmaskodást szülnek, amely a megküzdéssel ellentétes hatást gyakorol. Információ-keresés – burkolt változatában a személy előzetes tapasztalatában igyekszik rábukkanni olyan emlékekre, melyek hasonló helyzetekben tanúsított helytállásra vonatkoznak és ezek segítségével próbálja eldönteni hogyan küzdhetne meg az aktuális problémával, illetve olyankor amikor nem egyértelmű helyzetekkel szembesül, azt hogy hogyan szemlélhetné a tényállást. A többféleképpen értelmezhető helyzeteket általában úgy tekintik, mint a stressz felerősödését előidéző tényezőt, úgyhogy azok az információk, amelyek képesek ezeket pontosabban körvonalazni a feszültség jelentős mértékű csökkenését eredményezhetik.
72
A negatív emóciók kognitív kontrollja – azokra a kognitív tevékenységekre vonatkozik, amelyek a kellemetlen helyzet észlelésének-, illetve a személy megküzdő képessége felbecsülésének módosítása útján, vagy akár közvetlenül az érzelmekre hatva, csökkentik a negatív emóciókat. A személy tudatosan és nem tudatosan folyamodhat a megküzdésnek ehhez a formájához, amelynek bevetésére egyaránt sor kerülhet az averzív eseménnyel való szembesülés anticipálásakor, a találkozás során, vagy azt követően. Ez a megközelítés kizárólag a személy érzelmi reakcióját célozza, anélkül hogy magát a negatívan minősített helyzetet próbálná kedvező irányban befolyásolni. Két formáját tartják számon, a kognitív elkerülést és az átértelmezést. Kognitív elkerülés vagy menekülés – a személy akár megakadályozza a kellemetlen ingerek tudomásul vételét, akár kizárja – például figyelme elterelése útján – ezekkel kapcsolatos gondolatait és emócióit. Ennek a stratégiának olyan mechanizmusok állnak a szolgálatában, mint pl. a perceptuális hárítás, a figyelem elterelése, a szelektív figyelem és a szelektív emlékezés. Houston arra figyelmeztet, hogy a személy nem csak pozitív tartalmakra összpontosíthat a stresszelő eseményekkel való foglalkozás helyett, hanem akár más, szintén negatív, ám jobban elviselhető gondolatokra, sőt emóciókra is (pl. depresszió helyett a haragra). Ez megfelel az érzelem általi hárítás hagyományos fogalmának. Átértelmezés – ez a megközelítés a kellemetlen helyzet, a negatív érzelmek vagy a megküzdés szolgálatában álló képességek értelmezésének módosítása, átfogalmazása útján igyekszik csökkenteni a feszültségeket. Ennek eredményeképpen a személy tanult és nem tanult kellemetlen ingereseményeket egyaránt átértelmezhet. Hasonlóképpen azokban az esetekben, amelyekben a szükségletek kielégítésének gátoltsága képezi a stressz forrását, a személy megkérdőjelezheti azt, hogy valóban akadályozott-e igényei kielégítésében, illetve újraértékelheti szükséglete szubjektív jelentőségét, olyan mértékben csökkentve azt, hogy az eljárás a feszültség jelentős oldódását eredményezze. Az átértelmezés szolgálatában állnak azok a megközelítések is amelyek a vágyteljesítő fantáziák (wish-fulfilling fantasies) segítségéhez folyamodnak. Ezek teszik pl. a halálos beteg gyermek szülője számára, hogy megtervezve gyermeke egyetemi tanulmányait, aggodalmait és fájdalmát ideig-óráig az elviselhetőség határai közé szorítsa. Hatékony eszköze az átértelmezésnek a múltbeli, aktuális vagy eljövendő eseményekhez kapcsolódó felelősség átutalása. A felelősség másokra hárítása megszabadíthatja a személyt a bűntudat nyomásától, illetve attól a szorongástól, hogy rajta fog múlni az események kedvezőtlen alakulása, míg a saját magának tulajdonított nagyobb beavatkozási lehetőség a tehetetlenség ellenszereként csökkentheti a negatív stresszt. Ez utóbbi viszonyulás már a megküzdésben bevethető képességek és erőtartalékok újraértékelésével asszociálódik. Houston az átértékeléssel kapcsolatban azt hangsúlyozza, hogy csak abban az esetben tekinthető a helyzet különböző összetevő értelmezésének módosítása a 73
megküzdés szolgálatában álló stratégiának, ha a helyzet kevésbé fenyegetőként minősítése valóban a negatív emóciók és a feszültség csökkentését célozzák. A személy tudomásul vehet például olyan, a helyzet jellemzőiben bekövetkezett változást, amely a körülményeket teljes mértékben veszélytelennek tünteti fel, ez az átértékelés azonban nem felel meg a megküzdés ismérveinek. A kognitív, vagy nyílt, cselekvés-orientált megküzdés elősegítése – a személyek spontán módon, vagy tanulás eredményeképpen rájöhetnek arra, hogy gondolataik segítségével különböző megküzdő reakciókat mozgósíthatnak. Az önszuggesztiók és önutasítások egyaránt felidézhetnek kognitív alkalmazkodó válaszokat (kognitív eltervezést, gyakorlást, átértékelést stb.) és nyílt megküzdő viselkedéseket (relaxálást, mély légzést stb.). Nyílt, cselekvés-orientált megküzdés Azokat a megküzdő reakciókat foglalja magába. amelyek közvetlenül megfigyelhetők. Három jellemző típusa különböztethető meg: a fenyegető eseményekre, a negatív emóciókra, illetve a megküzdésre magára való összpontosítás. Kellemetlen helyzetre fókuszolás – azok a válaszok amelyek ehhez a kategóriához tartoznak valamilyen formában a stresszelő helyzetet igyekeznek befolyásolni. Az alábbi négy formájuk ismeretes: − Elkerülés vagy menekülés – egyaránt magába foglalja a fenyegető helyzetek
fizikai
elkerülését, a halogatást, a cselekvés elmulasztását, vagy a felelősség áthárítását. Más formái a kellemetlen körülményekkel szembesülő személy részére pszichés egérutat biztosítanak (pl. elalvás, alkohol-, illetve gyógyszerfogyasztás stb.). − Fizikai környezetre irányuló cselekvések – ezek száma a szó szoros értelmében végtelennek tekinthető. Gyakorlatilag minden egyes esetben a helyzet konkrét követelményei határozzák meg azt, hogy a cselekvés melyik formája kecsegtethet a körülmények kedvező irányban történő befolyásolásával. Ebben az osztályozási rendszerben a személy teste, szervezete is ‘környezet’-ként minősíthetők; ezek szerint a szomját oltó személy ‘beavatkozása’ is ide sorolható, akárcsak azé, aki vázizomzata görcsös összehúzódását, teste valamelyik tájékán, kezeli valamilyen relaxációs módszer (pl. progresszív izomellazítás) segítségével. − Interperszonális környezetre irányuló cselekvés – azokat a cselekvésorientált nyílt megküzdő
válaszokat
foglalja
magába,
amelyek
más
személyek
viselkedésének
befolyásolását célozzák valamely helyzet kellemetlenségének csökkentése érdekében. Ezek a megközelítések összpontosíthatnak azokra a személyekre, akik szántszándékkal teremtenek kellemetlen helyzeteket, annak érdekében, hogy csökkentsék azt a képességüket, hogy ilyen szituációkat teremtsenek, illetve hogy jobb belátásra bírják őket. Ide soroljuk a
74
fizikai- vagy szóbeli támadást, a kedvezőtlen közlések forrásának diszkreditálását, az alkudozást, azt a fajta ügyeskedést, amely arról győzi meg a személyt, hogy képes közömbösen viszonyulni a kellemetlen eseményekhez, kiküszöbölni, vagy egyenesen megbosszulni azokat stb. Más beavatkozások azokra a személyekre irányulnak, akik nem szándékosan válnak a negatív érzések forrásává (pl. interjúkészítők, autoritást képviselő személyek stb.). Ami az ide sorolható konkrét viselkedésbeli megnyilvánulásokat illeti, ezek többek között a mosolygást, a beszélgetést, a kacagást, a humorizálást, a behódolást, a ravaszkodást stb. foglalják magukba. Általában ezeknek a szociális viselkedésformáknak a túlzott mértékű igénybevétele esetén indokolt arra következtetnünk, hogy a hozzájuk folyamodás a megküzdés céljait szolgálja. − Kellemetlen helyzetek kikerülése – azokban az esetekben lép színre, amelyekben egy személy vagy valamilyen tárgy a szükségletek kielégítésének útjába tornyosuló akadály szerepét
tölti
be.
Ilyenkor
a
nehézségekkel
szembesülő
személy,
megküzdő
mechanizmusként az akadály akár térben, akár időben, vagy valamilyen más formában történő megkerülését választhatja: kivárhatja például, az akadály megszűnését, kiválaszthat egy hosszabb, ám kitaposottabb útat, illetve a számára problémát okozó személy jóváhagyása vagy segítsége helyett folyamodhat egy olyanéhoz, akit számára könnyebb megközelíteni. Ami ezt a megközelítést megkülönbözteti az elhárító mechanizmusoktól (pl. elkerüléstől) az a probléma megoldására való törekvés és nem annak feladása a nehézségek elkerülése érdekében. Negatív emóciókra összpontosítás – mindazokat az aktív beavatkozásokat foglalja magába, amelyek segítségével a személy magukat a negatív érzelmi állapotokat igyekszik befolyásolni. A következő két kategóriájuk különböztethető meg: − Általános stratégiák – olyan, a megküzdés szolgálatában álló viselkedések vagy cselekvések, melyek a negatív emóciók széles spektrumának befolyásolására képesek. Ide sorolhatjuk, többek között (a) az érzelmi feszültségállapotot oldó szerek (gyógyszer, alkohol stb.) fogyasztását; (b) az alvást; (c) az ellazulást és a meditációs gyakorlatokat; (d) a nagy igénybevétellel járó testgyakorlatokat (pl. kocogást, aerobic gyakorlatokat; (e) az emóciók ‘kiélését’ sírás, csapkodás, kiabálás stb. útján; (f) a viccelődést; (g) az ‘önerősítők’ (pl. táplálékfogyasztás, pénzköltés stb.) bevetését; (h) a szociális támasz, a megerősítések, szeretet, megnyugtatás és mások figyelmének a keresését, mindenekelőtt a jelentős mások részéről; (i) a kellemes tevékenységekbe (pl. zenehallgatásba, tévézésbe, filmnézésbe, rajzolásba, szexuális együttlétbe stb.) merülést; és (j) a segítség keresését a negatív emóciók 75
orvoslása érdekében pszichológus, orvos, lelkész vagy tanácsadó részéről. Houston ide sorolja a hozzátartozókhoz, illetve a barátokhoz folyamodást is, a félreértések elkerülése érdekében azonban célszerűbb, ha ezeknek a személyeknek az igénybevételét a szociális támasz (h pont) keretein belül képzeljü k el. Nem egyértelműen világos, hogy pontosan milyen tényezők éreztetik hatásukat ezeknek e stratégiáknak a bevetése során. Feltételezhető azonban, hogy közöttük megtalálhatjuk a figyelem elterelését a negatív emóciókról, ezek helyettesítését pozitív vagy semleges érzelmekkel, a kellemetlen helyzetek átértékelését, illetve a fiziológiai arousal állapot csökkentését. − Érzelemspecifikus válaszok – olyan megküzdő válaszok sorolhatók ide, amelyek szorosan vagy egyenesen kizárólagosan meghatározott emocionális állapot befolyásolásához tartoznak. Így például, a bűntudat oldását biztosítják az önbüntetés, a ‘jó cselekedetek’ stb. A sikeres tevékenység és a valamilyen cél elérésének alárendelt erőfeszítések mozgósítása a csökkent önbecsülésből táplálkozó diszfóriát befolyásolják kedvező irányba, azáltal hogy megteremtik a személy kedvezőbb önértékelésének objektív alapjait. Megküzdésre összpontosítás – ezeknek az eljárásoknak a fókuszában maguk a megküzdési mechanizmusok, illetve a hatékony megküzdést biztosító erőtartalékok állnak, tehát bevetésük közvetlenül a másodlagos kiértékeléseket módosítja kedvezőbb irányba. Két jelentősebb változatuk ismeretes. Megküzdési erőforrások gyarapítása – ezek keretén belül, a személy akár újabb alkalmazkodást biztosító eszközöket sajátít el, akár a már meglévők hatékonyságának fokozása érdekében fejt ki erőfeszítéseket. A személy, például, olyan tanfolyamon vehet részt, amelyen valamilyen relaxációs módszer (pl. autogén tréninget) művelését és alkalmazását tanulhatja meg. Szintén ide sorolhatók azok az erőfeszítések is, amelyeket a személy annak érdekében fejt ki, hogy valamilyen olyan magatartást gyakoroljon, amelyik a stressz csökkentésével asszociálódik (pl. a szorongástkeltő helyzetekkel való rendszeres szembesülést). A megküzdés szolgálatába állítható erőforrások olyan a szó szoros értelmében vett eszközjellegű komponenseket is magukba foglalhatnak, mint amilyenek az erőszakos támadástól rettegő személy számára a gázspray, vagy a diabéteszes beteg vércukorszint tesztje. Ezeknek az eszközöknek a listája amúgy gyakorlatilag kimeríthetetlen. Egyrészről, ezek konkrétan az egyéni szükségletekhez kapcsolódnak, másrészről pedig azonosításuk és – nemritkán – előállításuk a személy találékonyságától, alkotóképességétől függ. Végül, a megküzdő erőforrások fokozásának kategóriája olyan egyszerű beavatkozásokat is magába foglal, mint amilyenek a fizikai teljesítőképesség fokozása pihenés, vagy megfelelő
76
táplálkozás útján a fokozott igénybevétel periódusaiban, vagy esetleg az ezekre való felkészülés céljából. Kognitív megküzdés fokozása – azokat a cselekvéseket, illetve akaratlagosan befolyásolható viselkedésbeli megnyilvánulásokat foglalja magába, amelyek közvetlen befolyást gyakorolnak a személy kognitív megküzdésének hatékonyságára. Ezek egyrésze (pl. az olvasás, a tevékenységbe merülés stb.) a kognitív elkerülést befolyásolják, a figyelem elterelésének útján. Ezek a módszerek mindenekelőtt a kellemetlen vagy egyenesen félelemkeltő helyzetekkel (pl. sebészeti beavatkozás) való szembesülést megelőzően bizonyulhatnak hatékonynak. Az idő hatékonyabb beosztását több olyan szándékos cselekvés bevetése támogathatja, mint amilyenek a részletes napi program készítése, az információk gyűjtése stb. A kellemetlen események átértékelése érdekében bevethető stratégiák között megemlíthetjük az olyan személyek társaságának keresését, akik maguk is az újraértékelés irányában gondolkodnak, azokat az erőfeszítéseket, amelyeket a személy annak érdekében fejt ki, hogy másokat meggyőzzön újonan kialakított nézőpontja helyességéről, az átértékelést alátámasztó adatok és információk begyűjtését, valamint mindazokat a dolgokat, amelyeket a személy annak érdekében tesz, hogy meggyőzze magát arról, hogy megküzdő képességei a helyzet magaslatán állnak. Houston ezek között a cselekedetek között említi az ivást is (pl. bátorság merítése céljából), azzal a megjegyzéssel, hogy míg az averzív eseménnyel való szembesülés ideje alatt fogyasztott alkohol hozzájárulhat a személy megküzdő potenciáljának pozitív átértékeléséhez, addig a kellemetlen helyzettel való találkozás előtti ivászat az önbénítás (self-handicapping) eszközévé válik. A fokozott éberség (vigillencia) fontos szerepet játszhat azoknak az averzív helyzetre vagy eseményekre vonatkozó információknak a begyűjtésében, amelyek segítségével a személy hatékonyabban döntheti el, hogy milyen stratégiát vessen be a megküzdésbe. Irodalom
Murberg, T.A., Furze, G., Bru, E. (2003): Avoidance coping styles predict mortality among patients with congestive heart failure: a 6-year follow-up study. Personality and Individual Differences.
77
3 egység A hatékony megküzdés meghatározói Gyakorlatilag minden szerző egyetért abban, hogy nem létezik egyetlen, egyetemesen ‘legjobb’ megküzdő stratégia. Ez azt jelenti, hogy különböző helyzetekben más és más megközelítések részéről várható el a leghatékonyabb beavatkozás. Wethington és Kessler (1991) szerint azok a helyzeti jellemzők, amelyek meghatározónak bizonyulhatnak a megküzdés módozatának kiválasztása szempontjából, két fő kategóriába csoportosíthatók: (a) a helyzet típusa (pl. anyagi gondok, házastársi konfliktus stb.) azt határozza meg, hogy melyek a megküzdés céljai, míg (b) a helyzet súlyossága abból a szempontból mérvadó, hogy a személy milyen kognitív, emocionális és viselkedéses válaszokhoz folyamodik a stressz kezelése céljából. Folkman és mtsai. (1991), bár maguk is elismerik a helyzeti tényezők (pl. a stresszt előidéző követelmények
módosíthatóságának)
bevatkozását
a
megküzdés
konkrét
formájának
megválasztásában, mindenekelőtt mégis a rendelkezésre álló erőforrások meghatározó szerepét hangsúlyozzák. Ezek egyaránt magukba foglalják a személy képességeit és jártasságait (pl. szellemi képességeit, kézügyességét, technikai készségeit stb.), szociális támaszlehetőségeit (azokat a személyeket akik részéről anyagi, információs vagy emocionális természetű segítségre számíthat), anyagi helyzetét (pl. pénzt, amelynek segítségével különböző eszközöket vagy szolgáltatásokat biztosíthat a maga részére), pszichológiai erőforrásait (pl. önbecsülését, személyes hatékonyságára vonatkozó meggyőződését, kontrollhitét stb.), valamint az intézményes, kulturális és politikai természetű eszközök együttesét (szociális- és önsegélyező csoportokat, a törvényes rendelkezések és politikai stratégiák módosítását lehetővé tevő mechanizmusok, eljárásokat stb.). A felsorolt erőforrások közül egyesek az adott helyzetben rendelkezésre álló megküzdési lehetőségeket határozzák meg. Amennyiben például, megfelelő pénzösszeg áll a személy rendelkezésére, ez nagymértékben megnöveli az orvosi, szakmai vagy más természetű hatékony ellátáshoz való hozzáférhetőségét, a megküzdés számára is kedvezőbb premisszákat teremtve meg ezáltal. Hasonlóképpen, kedvezőbb feltételeket teremt a személy számára azoknak az ismereteknek a birtoklása, amelyek segítségével helyzete, illetve a követelmények, amelyekkel ennek keretén belül szembesül, áttekinthetőbbé válnak a számára. Más erőforrások inkább a megküzdés érdekében mozgósított ellenállás és erőfeszítések kitartása szempontjából mérvadóak. Azok a személyek akik meg vannak győződve személyes hatékonyságuk felől, vagy akik optimistábbak, hosszabb ideig hajlandók nagy erőfeszítéseket kifejteni valamely stresszorral való megküzdés érdekében (Bandura, 1997; Seligman, 1998). Végül, szintén az erőforrásokon múlik az is, hogy milyen mértékben 78
aknázza ki a személy azokat a lehetőségeket, amelyek a rendelkezésére állnak. Az önbénítás (selfhandicapping), a tanult tehetetlenség, a reménytelenség, a gyatra önbecsülés egytől egyig olyan tényezők, amelyek befolyása bizonyítottan azt eredményezi, hogy a személy akár egyáltalán nem mozgósítja erőforrásait, akár annyira híjával teszi ezt a meggyőződésnek, hogy az eredmény jóval elmarad az objektív adottságok által biztosított lehetőségektől. Weisman és mtsai. a hatékony megküzdés következő alapvető jellemzőit sorolják fel: (1) az optimizmus, vagyis a pozitív irányban történő változás elvárása; (2) a gyakorlatiasság, amin a szerzők annak megtanulását értik, hogy a választási lehetőségek és alternatívák tárháza csak a legritkább esetekben meríthető ki; (3) a rugalmasság, amelyik lehetővé teszi a személy számára, hogy a körülményekben, valamint a probléma észlelésében bekövetkező változások esetén stratégiáit ezekhez idomítsa; és (4) az erőforrások birtokában levés (’resourcefulness’), azaz annak a képességnek a kifejlesztése, amelyik lehetővé teszi, hogy a megküzdés fokozása érdekében újabb információkat szerezzünk be, vagy további segítséget mozgósítsunk (Fawzy és Fawzy, 1994 nyomán). A megküzdés témakörében végzett kutatások összegzése alapján Sarafino (1994) két általános érvényű megállapítást tart említésre méltónak. Az első értelmében, az egyes egyének ragaszkodnak ahhoz, hogy a stresszorok meghatározott típusával szemben a megküzdés bizonyos formáját vessék be, amelyet a múltban is – megítélésük szerint – sikeresen alkalmazták. Másodsorban, csak viszonylag ritkán folyamodik valaki egyetlen stratégiához, amikor stresszelő körülményekkel szembesül. Jellemző módon az emberek inkább a megközelítések valamilyen kombinációját részesítik előnyben, amelynek segítségével megpróbálják a stressz különböző összetevőit a számukra kedvező módon befolyásolni. Simons és mtsai. (1994) hasonlóképpen úgy vélekednek, hogy az összetett megküzdő stratégiák (’multiple coping strategies’) hatékonyabbak, mint az egyszerű, egyetlen megközelítést alkalmazó beavatkozások. Ennek következményeképpen, azt javasolják a stresszel szembesülő személyeknek, hogy a számukra ismerősebb megoldások egyoldalú bevetése helyett, inkább több különböző technikát igyekezzenek alkalmazni. Simonsék a megküzdés tervének kidolgozásához a következő konkrét stratégiákból való válogatást javallják: − Probléma-fókuszú megküzdés bevetése. − Aktív-kognitív stratégiák alkalmazása. − Aktív-viselkedéses stratégiákhoz folyamodás. − Önkontroll elérése. − Szociális támasz keresése. − Rendszeres testedzés és mértéktartó táplálkozás.
79
− Ivászat mérséklése. −
Relaxáció gyakorlása.
A stressz kezelésének AAAbc-je Dunlap és Stewart modellt dolgoztak ki a stresszel való megküzdés hatékonyságának fokozására mely a stressz kezelésének AAAbc-je (The AAAbc’s of Stress Management) néven ismeretes. Megközelítésükben a stressz kezelése olyan döntéshozatali folyamat, amelyen belül három fő módozat áll a rendelkezésünkre a megküzdés szolgálatában. Ezek kezdőbetűiből jön létre a modellnek nevet adó akronima:
Alter it (Módosítani) Avoid it (Elkerülni) Accept it by (Elfogadni) building our resistance (ellenállóképességünk fokozása) or (vagy) changing our perception (látásmódunk módosítása által). Dunlapék modellje arra hívja fel a figyelmet, hogy a különböző stresszelő helyzetekkel való megküzdés eltérő stratégiák bevetését feltételezi. A módosítás (’altering’) a stressz forrásainak kiküszöbölését célozza valamilyen változás által. Ezen a megközelítésen belül a szóbajöhető stratégiák a probléma megoldását, a közvetlen kommunikációt, a hatékonyabb szervezést, a tervezést és az idő minél jobb kihasználását foglalják magukba. Az elkerülés (’avoiding’) arra törekszik, hogy magát a személyt távolítsa el a stresszelő helyzetből vagy, hogy eleve megakadályozza azt, hogy ezekkel szembesüljön. Fő stratégiái közé tartoznak az elmenekülés, a megtörténni hagyás, a nemet mondás, az átruházás, valamint a határok ismerete. Az elfogadás (’accepting’) a személy fizikai és mentális felvértezését jelenti a stresszel szemben, az ellenállóképesség fokozása és a nézőpont megváltoztatása útján. Előbbi célkitűzés a megfelelő étrend, a rendszeres testi gyakorlatok, a relaxációs technikák, a pozitív megvalósítások, a saját személyünkre fordított idő fokozása, a célok, prioritások és értékek világossá tétele, a támaszt nyújtó rendszerek kiépítése és fenntartása, a kapcsolatokba való befektetés, az egyértelmű kommunikáció, az intimitás vagy a meditáció útján érhető el. Ami a realitás észlelésében bekövetkező változásokat illeti, ezek egyaránt kiterjednek a helyzethez, illetve saját személyünkhöz kapcsolódó irracionális meggyőződésekre és valóságtól elrugaszkodó elvárásokra (Ross és Altmaier, 1994 nyomán).
80
Irodalom Segerstrom, S.C. (2006): Breaking Murphy's Law: How Optimists Get What They Want from Life - and Pessimists Can Too. New York. Guilford Publications. Kulcsfogalmak aktív-kognitív stratégiák aktív-viselkedéses stratégiák átértelmezés cselekvés-orientált megküzdés elfogadás elkerülés ellenállóképesség fokozása emóció-fókuszú megküzdés erőforrások birtokában levés erőforrások gyarapítása érzelemspecifikus válaszok gyakorlatiasság, információ-keresés kellemetlen helyzetre fókuszolás kifejező viselkedésformák kognitív elkerülés
kognitív gyakorlás kognitív problémamegoldásra összpontosítás kognitív tervezés kognitív-viselkedéses elkerülő stratégiák megküzdéstudomány módosítás narratív kijavítás negatív emóciók kognitív kontrollja negatív emóciókra összpontosítás nézőpont megváltoztatása optimizmus önbénítás összetett megküzdő stratégiák probléma-fókuszú megküzdés rugalmasság, vágyteljesítő fantáziák
Önellenőrző kérdések − Mikben tér el a megküzdés korszerű szemlélete a korábbi felfogástól? − Miben különbözik a megküzdés a hárító mechanizmusoktól? − Melyek a megküzdés meghatározó jegyei? − Mitől függ, hogy a személy a probléma-fókuszú megküzdést, vagy az emóció-fókuszú megküzdést fogja előnyben részesíteni? − Mit értünk narratív kijavításon? − Milyen szempontok alapján osztályozzák Billings és Moos a megküzdés jellemző stratégiáit? − Milyen stratégiát példáz a helyzet pozitív vetületének meglátása? − Milyen konkrét formáit alkalmazzátok az aktív-viselkedéses stratégiáknak? − Miként értékelhető az érzelmi feszültség impulzív cselekedetek általi csökkentése? − Mi a közös elem a burkolt, szervezeten belüli válaszokban és milyen formákat öltenek? − Milyen formákban nyilvánulhat meg a kellemetlen helyzetre fókuszolás? − Mit értünk a megküzdési erőforrások gyarapításán? − Milyen helyzeti jellemzők bizonyulhatnak meghatározónak a megküzdés módozatának kiválasztása szempontjából? − Melyek a a hatékony megküzdés alapvető jellemzői? − Milyen stratégiákhoz folyamodik az elkerülés? 81
VI. MODUL
A PSZICHONEUROIMMUNOLÓGIA ÉS PSZICHOONKOLÓGIA (Szabó Krisztina-Gabriella) Célkitűzések − a pszichoneuroimmunológia alapfogalmaival való megismerkedés − a pszichoneuroimmunológia tárgykörében végzett vizsgálatok összefoglaló ismertetése − a rákos megbetegedések vonatkozásainak bemutatása − a hallgatók biopszichoszociális szemléletmódjának megalapozása
TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ 1. egység
A pszichoneuroimmunológia (PNI) fogalmának körvonalazása A közelmúltig az immunrendszert (I.R.) olyan zárt rendszerként tekintették, mely a testidegen anyagoktól (antigénektől) származó kihívásokra reagál és amelyet az immunsejtek által termelt és kiválasztott oldékony termékek szabályoznak. A hagyományos felfogás értelmében az I.R.-t a központi idegrendszertől függetlenül működőnek, az utóbbi által ellenőrizhetetlennek tekintették. Az utóbbi időben azonban számos kutatás eredménye látszik igazolni azt, hogy az I.R. és a központi idegrendszer között kétirányú kommunikációs csatornák léteznek, melyek közvetítésével mindkét rendszer fontos szabályozó szerepet játszik a másik működésében. Bebizonyosodott például, hogy a hipotalamusz parányi részének kikapcsolása az immunsejtek legyengülését idézi elő. E kétirányú kapcsolat kihangsúlyozásának érdekében vezette be Ader (1975)
a
pszichoneuroimmunológia
(PNI)
fogalmát,
mely
a
korábban
használatos
pszichoimmunológia elnevezést váltotta fel (Grünn, 1992). Bizonyos értelemben, az amerikai Rochester Egyetem pszichológusa a PNI szülőatyja, mivel 1975-ben neki sikerült elsőként kimutatni, hogy az I.R. az agy által kondicionálható. (Ader, 1975, 1981). Felfedezésének kiindulópontja egy klasszikus kondicionálási kísérlet volt. Ader cukoroldattal szembeni averziót akart kifejleszteni patkányoknál. E célból a patkányokkal
82
cukoroldatot itatott, majd ezt követően ciklofoszfamidot fecskendezett beléjük, mely erőteljes émelygést és rosszullétet váltott ki. Legtöbbször már az első gyógyszeradagolást követően kialakult az elvárt reakció: a cukoroldattal szembeni averzió. A kísérlet hetei során, az állatok csak cukoroldatot kaptak, de erre rosszulléttel reagáltak. Idővel, a kondicionált reakció fokozatosan alábbhagyott. Néhány hét elteltével azonban meglepő jelenség hívta fel a kutatók figyelmét: az állatok közül többen megbetegedtek és néhányan el is pusztultak. Ez teljesen megmagyarázhatatlan volt, mivel az állatok fiatalok voltak és egészségesek. Ugyanakkor, bár a ciklofoszfamid immunszupresszív hatása közismert, egyszeri adagolása nem indokolta a drámai következményeket. Így tehát egyetlen hipotézis tűnt figyelemreméltónak: ahogyan a ciklofoszfamid tartós averziót idézett elő a cukoroldattal szemben, ugyanúgy, hosszabb időre le kellett gyengítenie az I.R.-t is. A patkányok megtanulták, hogy a cukoroldatra ne csak rosszulléttel, hanem immunszupresszióval is reagáljanak. Minden alkalommal, amikor cukoroldatot ittak, ez az I.R. további gyengüléséhez vezetett. A kutatók ebből arra következtettek, hogy az I.R. kondicionálható. E kísérlet jelentősége abban áll, hogy ez volt az első kísérleti úton szerzett adat, mely az I.R. befolyásolhatóságát igazolta. Kezdetben ez az eredmény nagy ellenállásokat váltott ki, később viszont egyre több kontrollkísérlet támasztotta alá. (Ader és Cohen, 1981) Az I.R. kondicionálhatóságával kapcsolatos emberi alanyokon végzett kísérletek közül is bemutatunk egy úttörő jellegűt. Ebben olyan személyek vettek részt, akik pozitívan reagáltak a tuberkulinpróbára. 1 A kísérlet abban állt, hogy öt hónapon át, havonta egyszer, a kísérleti személyek bal karjába egy zöld ampulla tartalmát – konyhasót – , a jobb karjába pedig egy piros ampulla tartalmát – tuberkulint – fecskendeztek. Az eredmény az elvárásoknak megfelelően, az immunválaszt tükröző, pár napig tartó kis piros duzzanat volt a jobb karon, míg a bal karon a konyhasóoldat semmiféle reakciót nem idézett elő. Továbbá, a hatodik hónapban, a kísérleti személyek tudta nélkül, megcserélték az ampullák tartalmát. A zöld ampullából ez alkalommal tuberkulint fecskendeztek a bal karba, a pirosból pedig konyhasót a jobb karba. Ennek következményeképpen az immunválasz elmaradt, jeléül annak, hogy a személyek képzelete „becsapta” az I.R.-t. (Kiecolt-Glaser és Glaser, 1992). Spector
és
mtársai.
(1985,1987)
vizsgálatuk
során
kimutatták,
hogy
az
I.R.
kondicionálhatósága kétirányú, azaz, úgy az immunszupressziót, mint az immunkompetencia fokozását elő lehet idézni. Vizsgálatukban az I.R.-re nézve semleges hatású kámfort választottak feltételes ingerként, melyet az ún. poli I:C immunitásserkentő anyaggal asszociáltak. Ezáltal sikerült kondicionálni a poli I:C-nek az
NK sejtek aktivitását fokozó hatását és a rákos daganatos
1
A tuberkulinpróba segítségével ki lehet mutatni azt, hogy a személy kapcsolatba került-e már a TBC kórokozóval. Ha a tuberkulin bőr alá fecskendezését követően bőrpír alakul ki, ez arra utal, hogy az I.R. már érzékennyé vált a kórokozóval szemben. 83
patkányoknál a túlélési időt meghosszabbítani a kámfor segítségével, a poli I:C adagolása nélkül. (Bayés, 1989) Az elmúlt években az I.R., az AIDS kapcsán is, a kutatások középpontjába került és egyre több különböző szakterület képviselői vonódnak be az immunmechanizmusok, valamint az I.R., az idegrendszer, az endokrinrendszer és a viselkedési-pszichés folyamatok közötti kölcsönhatásnak a tanulmányozásába. Meghatározás A PNI a pszichikus jelenségek, az idegrendszer és az I.R. funkciói közötti kapcsolatokkal foglalkozó interdiszciplináris tudományág. A PNI az ideg- és immunrendszeri, az endokrin, illetve a pszichés–viselkedésbeli adaptáció mechanizmusai közötti kölcsönhatások vizsgálatával és kutatásával a bio-pszichoszociális szemléletmód modelljét alapozza meg. A PNI kutatások célul tűzik ki az idegrendszeri és immunmechanizmusok kölcsönhatásának elemzését, azoknak a neuroendokrin mechanizmusoknak az azonosítását, melyek közvetítésével az emberi viselkedés formájában megnyilvánuló, ill. pszichoszociális jelenségek az I.R. működését befolyásolják, valamint azoknak a folyamatoknak a vizsgálatát, amelyek révén az I.R. az idegrendszerre és ezen keresztül a pszichés funkciókra/viselkedésre gyakorol hatást.
A biológiai védekezés Etimológiailag, az I.R. elnevezése a latin „immunis” szóból származik, amelynek magyar megfelelője a „felmentett” melléknév. Az I.R. alapvető feladata biztosítani a szervezet védelmét a külső/belső kórokozó anyagokkal szemben, azaz a „biológiai Én” védelme. (Kulcsár, 1993). A külső/belső kórokozókkal szembeni védekezés annyit jelent, mint azonosítani, semlegesíteni, megsemmisíteni és eltávolítani a különböző mikroorganizmusokat (vírusok, baktériumok stb., amelyek fertőzéseket eredményezhetnek), az abnormális (éretlen vagy átalakult, funkciójuk betöltésére alkalmatlan) sejteket, melyek daganatokká fejlődhetnek. A védekezés funkcióihoz tartozik továbbá a szövetekben bekövetkezett károsodások jóvátétele is. E folyamatok képezik tulajdonképpen az immunválaszt, melynek alapvető mozzanata a saját struktúrák („self”) és a testidegen, ártalmas elemek („non-self” vagy antigének = Ag) közötti elkülönítés annak érdekében, hogy az immunválasz ne támadja meg a saját szervezetet (mint például az autoimmun betegségek esetében). Az immunitás, avagy a szervezet integritását biztosító (élettani) képesség, két szorosan összefüggő aspektusa különíthető el: a nemspecifikus (veleszületett) immunitás és a specifikus (vagy szerzett) immunitás. A veleszületett immunitás általános védekezési folyamatokat tételez fel
84
(tehát nem szükséges az Ag sajátos természetének a felismerése) és az egyén születésétől kezdve nyilvánul meg. Ilyen funkciót tölt be például a bőr, melynek savtartalma megakadályozza a baktériumok tovaterjedését és áthatolását (anatómiai gát), a nyálkahártya, mely olyan anyagokat tartalmaz, melyek képesek megsemmisíteni a baktériumokat (fiziológiai akadály) vagy a makrofágok azon képessége, hogy bekebelezzék és megsemmisítsék a kórokozót (fagocitózis). Talán a legfontosabb veleszületett immunközeget, a gyulladás és a fertőzésre adott akut reakció fázisa teremti meg (Gluhovschi et al, 1994). A specifikus immunitás – újabb szerzemény az evolúció során – a nemspecifikus immunfolyamatokból fejlődött ki és ezeken is alapszik, azok valamennyi komponenseit alkalmazva. Az ártalmas struktúrákkal való szembesülés alkalmával, a veleszületett immunválasz azonnal beindul, míg a specifikus reakció teljes kibontakozása egy pár napot vesz igénybe. A szerzett immunitás esetében, az Ag azonosítása után, létrejön az ezzel szembeni célzott immunválasz, majd az immunsejtek emlékezősejtekké alakulnak és tárolják az Ag-nel és az ezzel szemben kifejlesztett immunreakcióval kapcsolatos információkat; így tehát, ugyanazzal az Ag-nel való újabb találkozás esetén, az I.R. képes gyorsan és hatékonyan felidézni a tárolt információkat és megakadályozni a megbetegedést. A védekezés bonyolult folyamatai az I.R. szerveinek és sejtjeinek hálózata révén valósul meg. Az I.R. szervei a következők: a timusz, a csontvelő, a mandulák, a lép és a nyirokcsomók. Az I.R. sejtjeit pedig az 11. ábra szemlélteti:
Fehérvérsejtek Falósejtek
Limfociták B-limfociták
Monociták
T-limfociták
Makrofágok Plazmasejtek
T segítősejtek (Th) Granulociták
T killersejtek (Tk) Antitestek
T szupresszorsejtek (Ts)
11.ábra. Az immunrendszer sejtjei (Grünn, 1992, 42.old.nyomán)
85
Természetes killer sejtek (NK)
A B limfociták elnevezése arra utal, hogy a csontvelőben (bone marrow) keletkeznek. Felületükön kapcsolódási helyeket – specifikus receptorokat – hordoznak, melyekkel képesek felismerni egy Ag-t. Ha egy B limfocita például, egy baktériummal kerül kapcsolatba, vagy a Tsegítősejttől (Th) vészjelet kap, szaporodni kezd és plazmasejtté alakul át. A plazmasejtek mindegyike rövid idő alatt mintegy 2000 azonos antitestet (immunglobulinok – Ig – vagy ellenanyagok) tud előállítani, melyek mind ugyanarra az Ag-re irányulnak, majd rájuk kapcsolódnak és így az ú.n. „antigén-antitest” reakció során, az I.R. immobilizálja az Ag-t és hatástalanítja a toxinjait. Továbbá a falósejtek elpusztítják az Ag-t, majd a plazmasejtek ismét B limfocitákká alakulnak és az antitest termelés befejeződik. Egyes B limfociták nem alakulnak plazmasejtekké, hanem emlékező-B-sejtekként tárolják az Ag-re vonatkozó információkat, és ezáltal az Ag-vel való újabb kontaktus esetén az I.R. képes gyorsan reagálni és felülkerekedni. A T limfociták ugyancsak a csontvelőben keletkeznek, majd a timuszba vándorolnak (innen a T betű az elnevezésükben), ahol funkciójuk betöltésére érett T-limfocitákká alakulnak. Nem választanak ki antitesteket, azonban újabban kimutatták, hogy limfokineket produkálnak. Ezek olyan immunitást közvetítő humorális anyagok, melyek az interferon, az interleukin-2 formáját öltik. A Tsejteknek négy típusuk van: segítősejtek (Thelper = Th), ölősejtek (Tkiller = Tk), szupresszorsejtek (Ts) és emlékezősejtek (melyeknek a B emlékezősejtekkel azonos funkciójuk van). A Th-sejteknek fontos jelző szerepük van: értesítik és mozgósítják a B-limfocitákat, a Tk és a falósejteket. Ugyanakkor, a Th-sejtek képezik az antitestek mellett a specifikus immunválasz másik eszközét: a sejtes (celluláris) immunitást és az ölősejteket is mozgósítják. Különösen arra szakosodtak, hogy a szervezet vírusok és rák által károsított sejtjeit eltávolítsák. A Ts-sejtek az Ag eltávolítását követően kikapcsolják az I.R.-t. Fékező hatásukkal megakadályozzák az I.R. túlzott reakcióját és/vagy a saját szervezet strukturáinak a megtámadását. A Ts-sejtek általában nem rendelkeznek citotoxikus tulajdonságokkal, azonban létezik egy sajátos Ts-sejtforma, mely a specifikus Ag-re közvetlenül reagál. Ez a sejt vírus illetve daganat elleni védelmet biztosít és az átültetett idegen anyagok kilökését közvetíti. A falósejtek funkciója az, hogy
megtámadják és megsemmisítsék a kórokozókat.
Ezenkívül, a makrofágok, a monociták és a neutrofil granulociták eltávolító funkciót is betöltenek (bekebeleznek minden idegen, elpusztult vagy elöregedett sejtet). A NK granulociták egy ma még kevéssé ismert sejttípust képeznek. Főleg a rák vagy vírusok által megtámadott sejteket pusztítanak el, sejtmérgük segítségével. Különös azon képességük, hogy felismerik a megtámadott sejteket, bár ezek kevéssé különböznek a szervezet saját sejtjeitől. Ezért nélkülözhetetlenek a rákos sejtek elpusztításában, a daganatok kifejlődésének megakadályozásában. 86
Az immunválasz Az idegenanyag (Ag) megjelenése és felismerése beindítja az immunrendszert. Ennek eredménye az idegen anyag semlegesítése (humorális reakció) vagy elpusztítása (sejtes reakció). Az immunválasz hat alapvető lépésben zajlik le: 1) Az Ag találkozása egy olyan immunsejttel, mely képes immunválaszt kezdeményezni. 2) Az Ag azonosítása, a „self”, illetve „non-self” közötti diszkrimináció és ennek ellenőrzése annak elkerülése végett, hogy az immunválasz a szervezet saját struktúrái ellen irányuljon. 3) Az immunkompetens sejtek aktiválása. 4) Az eredeti immunválasz felerősítése és kiterjedése, az I.R. valamennyi összetevőinek az igénybevételével. 5) Az immunitáseffektor mechanizmusainak a beindítása. 6) Az immunválasz intenzitásának módosítása, az Ag milyenségének és mennyiségének megfelelően, valamint az immunválasz kikapcsolása az Ag hatástalanítását követően. (Ghilezan, 1994, 195.old.nyomán) Az immunválasz szakaszaiban bekövetkezett rendellenes módosulások lehetőséget adnak a betegség kibontakozására.
Az I.R. reakciója
Ag
külső
Túl gyenge
Túl erős
belső
Fertőzések
Allergiák
Rák
Autoimmun betegségek
3. táblázat. Az immunválasz rendellenességei és a megbetegedések viszonya (Grünn, 1992, 12.old. nyomán) Irodalom
Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L. Robles, T.F., Glaser, R. (2002): Emotions, Morbidity, and Mortality: New Perspectives from Psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology. 53:83–107.
87
2 egység A pszichés tényezők hatása az I.R.-re. Kísérleti adatok. Az utóbbi 30 év alatt számos vizsgálat kutatta és igazolta a pszichés tényezők hatását az egészségi állapotra. Lényegileg, ezek a vizsgálatok három fő irányba kutattak: egyesek a jelentős életeseményeket (life events) követő immun- és endokrin változásokra összpontosítottak, mások a hétköznapi kellemetlenségek (daily hassles) által előidézett stressz hatását tanulmányozták, a többiek pedig azt követték nyomon, hogy a pszichoterápiás beavatkozások hogyan befolyásolják az I.R. működését és hatékonyságát. A bemutatásra kerülő kutatásokat Fox (1981), Bayés (1989,1990, 1991), Lázár (1991), Kiecolt-Glaser és Glaser (1992), Kulcsár (1993) és Maier et al. (1994) nyomán foglaltuk össze. A jelentős életesemények hatása az I.R. működésére Ebbe a kategóriába sorolhatók mindenekelőtt azok a kutatások, amelyek a gyász kihatását vizsgálták az ember egészségi állapotára. A gyász úgy a morbiditás, mint a mortalitás arányát emelheti. Lázár (1991) szerint, 55 év fölötti özvegyek mortalitása 40%-kal magasabb, mint az azonos korosztályhoz tartozó veszteségélménytől mentes kontrollszemélyeké. Ezzel egybevágó eredményeket mutatott fel az a 100.000 finn özvegyen végzett prospektív felmérés, melynek eredményei szerint a vizsgált személyek soraiban, az elhalálozások aránya kétszer nagyobb az elvárhatóval szemben. Számos kutatás valószínűsítette a gyászélményt a rák (Hinkler és Wolf, 1952; Green, 1954; Le Shan, 1966; Kissen, 1967; Bahnson, 1969) és a tuberkulózis (Day, 1951) esetében betegségkiváltó tényezőként. 1977-ben Bartrop a gyásznak az I.R.-re gyakorolt hatását vizsgálta 26 özvegynél, 6 hetes időszak során. A 26 kontrollszemélyhez képest a vizsgálati személyeknél a limfociták mitogénre adott válasza szignifikánsan csökkentnek mutatkozott a 6. héten. Irwin és Weiner gyászolóknál a limfocitapopulációk változását és az NK sejtek aktivitását követték nyomon. A gyász során „a T-szupresszor-citotoxikus sejtvonal csökkent számban mutatkozott és a Thelper aránya nőtt”. (Lázár, 1991) Ugyanakkor, az NK sejtek csökkent aktivitása is megfigyelhető volt. 1983-ban Schleifer és mtársai longitudinális, prospektív vizsgálatot végeztek olyan alanyokon, akiknek élettársuk előrehaladott emlőrákban szenvedett. (16 fő) A vizsgálat során ismételten összehasonlították a limfociták mitogénre adott proliferációs válaszát. Az eredmények
88
kimutatták, hogy 1-2 hónappal a gyászélményt követően a limfocitaproliferáció jelentékeny szupressziója következett be (tehát szignifikánsan csökkent volt, a házastárs betegségének időszakára jellemzővel szemben). A gyászt követő 4-14 hónap során a limfociták reaktivitása fokozatosan javult, de nem érte el a gyászélményt megelőző időszakra jellemző szintet. Hasonlóképpen, a válásnak is negatív következményei lehetnek egyes immunparaméterekre nézve, főképpen azon személyek esetében, akik számára a válás nem kívánt végkifejlettként következett be. 1987-ben Kiecolt-Glaser és mtársai a válás során szignifikánsan csökkent T-sejt funkciókra utaló paramétereket találtak. A munkahely elvesztése által előidézett immunszupresszív hatás valószínűségére utal Arentz és mtársai vizsgálata. A szerzők 9 hónapja munkanélküli vizsgálati személyek esetében mutatták ki a T-sejtek csökkent proliferációs válaszát, melyet még a jelentős munkanélküli segély sem befolyásolta szignifikánsan. Számos vizsgálat foglalkozott a vizsgastressz hatásaival az immunitásra. Kiecolt-Glaser és mtársai. orvostanhallgatóknál egyes immunparamétereket egy hónappal a vizsga előtt és a vizsgaperiódus alatt mért értékeit hasonlították össze. A vizsgálatban a következő paramétereket vették figyelembe: a NK sejtek száma és
hatékonysága (destruktív képessége) az interferon
elválasztás és a mitogénre adott limfocita proliferációs válasz. A vizsgákat megelőző hetekben az értékek jelentősen magasabbak voltak. Az NK sejtek száma szignifikánsan csökkent az első vizsganapon. Ezen sejtek destruktív képessége is jelentősen csökkent a megelőző hetekkel szemben. Az interferon termelésében is szignifikáns csökkenést találtak az első vizsganapon vett vérminták elemzése alapján. A vizsganapokon a limfocitaproliferációs válasz is csökkentnek bizonyult. Hasonlóképpen,
ezen immunparaméterek csökkent szintjéről számolnak be Dorian és mtársai
(1982), Halvorsen, valamint Baker. Más
szerzők
a
humorális
immunparamétereket
választották
a
vizsgastressz
immunkövetkezményeinek mércéjeként: az Ig-A értékét vagy a nyálnoradrenalin szintjét. Így például, Jemmot fogorvostanhallgatóknál a vizsgaidőszakban jelentősen csökkent Ig-A szintet talált, az év többi időszakaival szemben. A krónikus stresszállapotok szerepe az I.R. működésében Palmblad és mtársai (1979) kimutatták az alvásdepriváció immunszupresszív hatását. Hasonlóképpen Kiecolt-Glaser és mtársai (1987), Alzheimer kórban szenvedő betegeket gondozó személyeknél egyes immunparaméterek csökkent értékét találták. Az említett pszichoszociális tényezőkön kívül, a kutatók megvizsgálták a különböző kedélyállapotokkal együttjáró immun- és endokrin változásokat. Az emóciók, különösképpen azok,
89
melyek a szorongáshoz és a depresszióhoz hasonlóan, a stresszhez kapcsolódnak, kritikus szerepet játszanak az immunfunkciók egyensúlyának befolyásolásában. A kutatások beigazolták, hogy a pesszimizmus, a depresszió, valamint a lényeges illetve lényegtelen eseményekből származó stressz a csökkent immuntevékenységgel asszociálódnak (Lambley, 1987; Sarafino, 1994). Számos vizsgálat igazolja azt, hogy a depresszió a hipofízis-mellékvese rendszer diszfunkciókkal társul (Holsboer et al, 1984), melynek következményeképpen a depressziós személyeknél gyakori jelenség a krónikusan emelkedett glukokortikoid szint a vérben (Carrol, 1978). Ezért tehát felmerült a depresszióval asszociálódó immundiszfunkciók hipotézise is, melyet utólag számos vizsgálat eredménye támasztott alá. Így például, Kronfol és mtársai. 1983-ban 26 gyógyszermentes, akutan depressziós egyéneknél vizsgálták a mitogén stimulációra adott proliferációs választ. Az eredmények szignifikáns proliferációs csökkenést mutattak, a kontrollszemélyekhez viszonyítva. Az NK-sejtek aktivitása is csökkentebbnek mutatkozott a vizsgálati személyeknél. Ezen eredményeket Costa és munkatársai vizsgálatai is igazolták. Gottshalk és mtársai. súlyosan depressziós pácienseknél a falósejtek aktivitásában észleltek jelentékeny csökkenést, míg Krueger és mtársai. (1984) szerint, az akutan depressziós vizsgálati személyeknél a T-helper száma csökkent. Hasonlóképpen, egybevágó eredményeket mutatnak fel Schleifer és mtársai. (1984), valamint Irwin és mtársai (1987). A depressziós személyek I.R.-ének csökkent hatékonysága gyakran klinikailag is megfigyelhető (Vajda, 1991; Siegel, 1994). Marazziti és mtársai. szerint, a súlyos depresszióban szenvedő személyeknél nagyobb gyakorisággal fordulnak elő különböző fertőzések. Fleshner és mtársai. (1993) a szorongás és a dühvel kapcsolatos immundiszfunkciókat vizsgálták. Véleményük szerint, végső soron ezen emóciók is immunszupresszióhoz vezethetnek. A pszichoterápiás eljárások hatása az I.R.-re Az I.R.-nek a pszichés tényezők által negatív irányban történő befolyásolásának kimutatása elkerülhetetlenül elvezetett a pozitív előjelű beavatkozások lehetőségének gondolatához, vagyis ahhoz a feltevéshez, hogy az immunkompetencia pszichoterápiás eszközökkel fokozható lenne. Ez irányban a gyógyító tevékenység gyakorlatában már számottevő tapasztalatot halmoztak fel (pl. a Simonton házaspár képzeleti eljárásokon alapuló módszere), a közelmúltig azonban anélkül, hogy a beavatkozások hatékonyságát összehasonlító vizsgálatokkal igazolták volna. 1985-ben Kliecolt-Glaser és mtársai. kimutatták, hogy egyes immunparaméterek pozitívan befolyásolhatók relaxációs és vizualizációs gyakorlatok által. Olyan 75 év körüli személyekkel dolgoztak, akik képesek voltak egyedül tartózkodni és akiknek alkalmazkodási képessége is
90
elfogadható volt. Három csoporttal dolgoztak. Az első csoport tagjai, egy hónapon át, relaxációs és vizualizációs gyakorlatokat végeztek. A második csoport tagjainál a szociális kontaktus hatását követték nyomon ugyancsak egy hónapon át: a vizsgálati személyek, hetente háromszor, 45 perces beszélgetést folytattak egy egyetemistával, aki „tanulni szeretett volna az idősek tapasztalatából”. A harmadik csoport pedig kontrollszemélyekből tevődött össze. A szerzők összehasonlították az egyes immunparaméterek értékeit a vizsgálat előtt, közvetlenül a beavatkozást követően és egy hónappal a beavatkozás befejezése után. Az eredmények egyértelműen azt mutatták, hogy a relaxációsvizualizációs csoport tagjainál, közvetlenül a beavatkozást követően, az NK sejtek aktivitása szignifikánsan fokozódott. A gyakorlatok abbahagyásával azonban, az NK sejtek aktivitása fokozatosan csökkent, visszatérve a vizsgálatot megelőző szintre. Pennebaker és mtársai. (1988) az immunfunkciók alakulását olyan kísérleti eljárásokkal vizsgálták, mely a pszichoterápia egy fontos alapelemét reprodukálta. A szerzők abból a tapasztalatból indultak ki, hogy egy támogató interperszonális kapcsolat, amely lehetőséget biztosít az érzelmi traumák megosztására és ezen keresztül azok kognitív feldolgozására, sok esetben kivédi a traumák testi betegséget okozó hatását. Feltételezték, hogy ez a védő hatás az immunfunkciók pozitív befolyásolásán keresztül érvényesül. A támogató kapcsolat alapfeltétele az önfeltárás („selfdisclosure”) lehetősége. Pennebaker és mtársai. (1986) első vizsgálatukban, egészséges egyetemi hallgatókat kértek fel arra, hogy négy, egymásutáni napon, napi 20 percen keresztül írásban „valljanak” magukról. Az egyik vizsgált csoport azt az utasítást kapta, hogy traumatikus élményekről számoljanak be („trauma-csoport”), a másik csoport tagjai érzelmileg közömbös dolgokról írtak (kontrollcsoport). Az érzelmi traumákról beszámoló csoport tagjai háromféle instrukciót kaptak: vagy a traumával kapcsolatos érzéseikről („trauma-emóciók”), vagy a traumával kapcsolatos tényekről kértek tőlük beszámolót („trauma-tények”), vagy mindkettőről („trauma-kombinált”). A vizsgálat eredményei szerint a „trauma-kombinált” csoport tagjai a kísérletet követő hónapokban szignifikánsan ritkábban látogatták az egyetemi orvosi rendelőt mint a többi három csoportba sorolt hallgatók (a kontrollcsoport, a „trauma-emóciók”-csoport, és a „trauma-tények”-csoport). Egy másik vizsgálatukban, 1988-ban, 50 egyetemi hallgatóval dolgoztak, akik, ahogyan az első vizsgálat tagjai, 4 egymásutáni napon, napi 20 percen keresztül írtak magukról, vagy önfeltáró gyakorlatot végeztek. A társaság egyik fele traumatikus, a másik közömbös témákról írt. A „trauma-csoport” tagjai a következő utasítást kapták: „Arra kérem, hogy a következő négy napon számoljon be élete legválságosabb élményeiről. Ön dönti el, hogy ugyanazt az élményt írja le részletesen, négy napon keresztül, vagy minden egyes alkalommal más traumatikus élményről ír. Egy a fontos, hogy a legmélyebb érzéseit és gondolatait fogalmazza meg. A legjobb az lenne, ha olyasmiről tudna írni, amit még soha, 91
senkivel nem beszélt meg részletesen.” A „közömbös-csoport” tagjai olyan utasítást kaptak, amely szerint tárgyakat vagy eseményeket kellett részletesen leírniuk, anélkül, hogy azokkal kapcsolatban saját gondolataikról vagy érzelmeikről tennének említést. A témák például a napi elfoglaltsággal, a cipődivattal stb. voltak kapcsolatosak. A személyeket a kísérletvezető egyenként fogadta és kísérte abba a nyugodt, csendes helyiségbe, ahol 20 percig dolgozhattak. Az írás előtt és azt követően rövid kérdőívet töltöttek ki, mely fizikai állapotukra és pillanatnyi hangulatukra kérdezett. Ezt követően, a „trauma-csoport”-ba tartozó személyek 7 fokú skálán értékelték írásművüket aszerint, hogy abban mennyire sikerült személyesnek lenniük. A traumatikus élményeikről beszámoló csoport jobb mitogén reaktivitást mutatott és kevesebbszer látogatta az orvosi rendelőt a gyakorlat után, mint a „közömbös-csoport” tagjai. Azok a fiatalok, akik olyasmit írtak le, amiről korábban senkinek nem beszéltek, különböztek legnagyobb mértékben a semleges témákról íróktól. Az „emocionális íráshoz” folyamodó, azaz traumatikus élményekről író diákok a vizsgálat napjaiban rosszabb hangulatról számoltak be mint a „közömbös-csoport” tagjai, azonban az utánkövetéses vizsgálat adatai szerint, 3 hónappal a vizsgálat után jobb lelkiállapotot jeleztek. 1990-93-ban Fawzi és mtársai. az NK-sejtek fokozott aktivitását találták azoknál a rákos betegeknél, akik csoportpszichoterápiában részesültek, a kontrollszemélyekhez viszonyítva, akik nem részesültek pszichoterápiában. A szerzők felhívták a figyelmet arra, hogy az NK-sejtek aktivitásában bekövetkezett pozitív változás korrelációt mutatott a szorongásos és depressziós tünetek enyhülésével.
92
Pszichés tényező Gyászélmény
Szerző Bartrop (1977) Irwin és Weiner (1987) Schleifer (1983)
Vizsgálat eredménye A limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökken NK-sejtek csökkent aktivitása Ts-citotoxikus sejtek száma csökkent Limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökkent
Válás
Kiecolt-Glaser et al. (1987)
T limfociták aktivitása szignifikánsan csökkent
Munkahely elvesztése
Arentz et al.
T limfociták csökkent proliferációs válasza
Vizsga
Kiecolt-Glaser et al (1985,1986,1987)
Immunszupresszió
Kennedy et al. (1988) O’Leavy (1990)
Limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökkent
Dorian et al. (1992)
NK-sejtek száma és hatékonysága szignifikánsan csökkent. Az interferontermelés szignifikánsan csökkent. Emelkedett interferon termelés; csökkent neutrofilfagocita funkciók
Alvás depriváció
Palmblack (1981)
Alzheimer kórban szenvedők gondozása
Kiecolt-Glaser et al (1987);
Depresszió (reaktív)
Kronfol (1983)
Szorongás (tartós)
Kennedy et al. (1988);
Immunszupresszió
O’Leavy (1990)
Gottschalk
Th/Ts mértékelten csökkent NK sejtek aktivitása alacsonyabb Csökkent fagocita aktivitása
Krueger (1984)
Th-sejtek száma csökkent / immunszupresszió
Rihmer et al.
NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent
Costa és mtársai
NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent
Schleifer et al. (1984)
NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent
Irwin et al. (1987)
Diszfunkciók az I.R. működésében
Fawzy et al. (1990)
NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent NK-sejtek aktivitása csökkent
Locke és Heisel (1977) Fleshner et al (1993) Fawzy et al. (1990) Fox (1981)
Düh
Immunszupresszió (IgA csökkent szintje)
Fleshner et al (1993)
Diszfunkciós immunműködések NK-sejtek aktivitása csökkent NK-sejtek aktivitása csökkent Diszfunkciós immunműködések
4. táblázat. A pszichés tényezők hatása az I.R.-re
93
A pszicho-neuro-endokrin és a pszicho-neuro-immun kommunikáció alapvető mechanizmusai
Az immunkompetenciát alapvetően a személy hormonháztartásában uralkodó domináns tendencia határozza meg. Valószínűnek tűnik, hogy bizonyos lelkiállapotok, beleértve a hosszantartó stresszt, valamint a tehetetlenség és a reménytelenség érzéseit, illetve a mély gyászt, azoknak a hormonoknak a közvetítésével idézik elő az I.R. hatékonyságának csökkenését, amelyek ezekhez a lelkiállapotokhoz kapcsolódnak. A kortizonról azt feltételezik, hogy sajátos befolyást gyakorol a T limfociták és az NK-sejtek működésére. (Nichols, 1993) El kell mondanunk azt is, hogy bár nagyszámú vizsgálat valószínűsítette azt a tényt, hogy a stressz befolyásolja az I.R. működését, az eredmények nem mindig vezetnek egyértelmű következményekhez. Egyesek a különböző stresszhormonoknak az I.R.-re gyakorolt gátló hatását támasztják alá, mások pedig akár ellentétes eredményeket mutatnak fel (Kulcsár, 1993). Ez a látszólagos ellentmondás főképp arra vezethető vissza, hogy a pszichoszociális tényezők stresszelő jellegét és intenzitását nagymértékben az egyén hozzáállása határozza meg. (Siegel, 1995). Így, az egyén életében bekövetkező események szubjektív megélésének, feldolgozási módjának függvényében a szervezet eltérő válaszokat adhat. Olykor maga a megküzdés módja gyakorol egészségkárosító hatást. Lázár (1991) szerint a stresszhatás eredményes feldolgozása (hatékony megküzdés) általában kevés élettani változást idéz elő, míg a kudarcélményt jelentős biokémiai, fiziológiai válaszminta kíséri, többek között, az immunválasz eltérései is. Mason és mtársai. (1971) vizsgálata is alátámasztja ezt az álláspontot. Véleményük szerint, az emocionális tényezők hatása az I.R.-re szubjektív és szelektív. A stresszorok nem általános faktorokként szerepelnek és nem idéznek elő azonos neuroendokrin és neuroimmun hatásokat. A személyiség-tényezők, a copingmechanizmusok, a stresszhelyzet időtartama módosítják a stresszorok vegetatív és humorális következményeit (Ursin és Olff, 1993) és így az I.R.-re gyakorolt hatásukat is (Mormede, Dantzer et al., 1988) (Maier et al., 1994). Az 1984-ben végzett vizsgálatuk során, Kiecolt-Glaser és mtársai kimutatták, hogy a vizsgastressz hatása az immunitásra az egyetemisták (szubjektív) magányérzésétől is függ és az 1987-ben végzett vizsgálatuk eredményei azt mutatták, hogy a válás következményei az immunitásra a házastársak egymáshoz kötődésének mértékétől függ. Hasonló eredményeket mutattak fel Kennedy és mtársai. (1988) is. Feltételezhető továbbá, hogy a
94
gyászélmény immunkövetkezményei is az élmény szubjektív megélésének függvényében alakulnak (Kulcsár, 1993). Ezek az adatok a Lazarus modelljében felvázolt kettős értékelési folyamatra hívták fel a figyelmet, mely a mediátor szerepét tölti be a stresszorok hatása és az egyén pszichofiziológiai reakciója között (Sarafino, 1994). Ugyanakkor ezek az értékelési folyamatok képezik azt a láncszemet, mely a legnagyobb mértékben nyújt lehetőséget a pszichoterápiás beavatkozásra, elsősorban a tehetetlenség és a reménytelenség érzéseinek a kiküszöbölése végett. A közelmúltban, a legtöbb kutató arra az állapotra helyezkedett, hogy a pszichés tényezőknek az I.R.-re gyakorolt hatása elsődlegesen a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely (HPA) révén valósul meg (Blalock, 1994). A stresszreakcióval kapcsolatos kutatások egyaránt azt igazolták, hogy a stresszreakció biológiai értelme a túléléshez szükséges tartalékok mozgósítása (Grünn, 1992, Maier és mtársai., 1994). Ez a mechanizmus kétféle úton valósulhat meg. Az első ezek közül az akut stressz esetén lép működésbe, míg a második a krónikus stresszállapotok esetén érvényesül. Akut stressz esetén a hipotalamusz a szimpatikus idegrendszeren keresztül, igen rövid idő alatt, valamennyi belső szervet mozgósít. Ennek következményeképpen valósul meg, például, a szívverés felgyorsulása és válik képessé ezáltal a szív fokozott teljesítménye. A mellékvese velőállományából felszabadul a két stressz hormon, az adrenalin és a noradrenalin (katekolaminok), melyek a véráramon keresztül mozgósítják mindazokat a szerveket, melyek nem tartoznak a szimpatikus idegrendszer közvetlen irányítása alá. Ezzel szemben, a krónikus stressz esetén, hosszadalmasabb, bonyolult hormonális láncreakciókat feltételező folyamat indul be. A hipotalamusz, a CRF (cortisol releasing factor) elnevezésű neuropeptid közvetítésével, serkentő hatást gyakorol a hipofízis aktivitására, fokozva ezáltal az ACTH (adrenocorticotrop hormon) termelését. Az ACTH ingerlő hatására mellékvesekéreg felszabadítja a hormonjait (a kortikoszteroidokat, mindenekelőtt a kortizont). A kortikoszteroidok gyulladásgátló hatásúak és a vércukor, valamint a szabad zsírsavak szintjének növelése által energiát bocsátanak a szervezet rendelkezésére. Általában e két folyamat egyidejűleg zajlik és a stressz típusától, valamint időtartamától függően, egyik vagy másik közülük túlsúlyba kerülhet a másikkal szemben. Tehát a stresszreakció a három fontos stresszhormon felszabadításához vezet (az adrenalin, a noradrenalin és a kortizon). Az utóbbi évek során, számos vizsgálat támasztotta alá az adrenalin immunszupresszív hatását. A noradrenalin az I.R.-ben látszólag ellentmondásos hatást vált ki: növeli az NK-sejtek számát, ugyanakkor viszont csökkenti a falósejtek destruktív képességét (Kulcsár, 1993).
95
Számos kísérleti adat támasztja alá a kortikoszteroidok gátló hatását az I.R.-re (Blalock, 1994). Napjainkban egyre több kísérleti úton szerzett bizonyíték emeli ki ennek a jelenségnek az adaptív jellegét. Munck és mtársai. szerint a „menekülési/támadási reakció” szupresszív mechanizmus hiányában akár az életet veszélyeztető intenzitású immunfolyamatokat (pl. gyulladásokat) indukálhatna. Ezzel egybevágóerdményekhez jutottak Barnes és Adhor vizsgálatai is (Maier és mtsai., 1994). A stresszreakció azonban nem gyakorol egyenletes hatást az immunfunkciókra. Palmblad és mtsai. (1981) eredményei az immunválasz és a stresszor időzítése közötti kapcsolatra derítenek fényt. A szerzők, Selyéhez hasonlóan, úgy vélekednek, hogy a stressz megjelenésekor, illetve a krónikus stressz korai szakaszában az ellenállóképesség csökken, míg ezt követően, egy ideig, az ellenállóképesség fokozódik. Amenyiben a stresszreakció hosszútávon fennmarad, a szervezet ellenállóképessége összeomlik és ennek következtében fokozódik a betegséggel szembeni fogékonyság (Kulcsár, 1993). Napjainkban valószínűnek tartják, hogy a psziché, az agy és az I.R. közötti kapcsolat sokkal közvetlenebb. A timuszban, a lépben és a nyirokcsomókban felfedezett idegvégződések az immunágenseknek az agy által történő közvetlen irányításának a lehetőségét sugallják (Carson és Butcher, 1992). A hetvenes évek elején egy sor felfedezés bizonyította azt, hogy az idegsejtek között az információ kémiai jelvivő anyagok (legtöbbször peptidek) segítségével terjed. A nyolcvanas években, Pert arra a következtetésre jutott, hogy a peptidek egy olyan információs hálózatot képeznek, mely valójában az egész szervezetet, az agyat és a pszichét integrálja. A peptideknek sajátos kettős hatása van: az egyik a fiziológiai folyamatokat befolyásolja, a másik pedig a limbikus rendszeren keresztül, az érzelmi állapotot és a viselkedést (Grünn, 1992). Kézenfekvő példa erre az endorfinok közismert hatása: fiziológiai szinten a fájdalom enyhítését/megszüntetését, emocionális síkon pedig eufórikus állapotot idéznek elő.
Irodalom Facchinetti, F., Tarabusi, M., Volpe, A. (2004): Cognitive-behavioral treatment decreases cardiovascular and neuroendocrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction. Psychoneuroendocrinology. 29. 162–173. Pennebaker, J.W., & Chung, C.K. (in press). Expressive writing, emotional upheavals, and health. In H. Friedman and R. Silver (Eds.), Handbook of health psychology. New York: Oxford University Press.
96
3 egység A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE A RÁKOS MEGBETEGEDÉSEKBEN (vizsgálati eredmények áttekintése) (Szabó Krisztina-Gabriella)
A pszichoonkológia körvonalazódása Hosszú ideig a szakemberek körében általánosan elfogadott vélemények szerint a pszichés tényezők kizárólag közvetett hatást gyakoroltak a rákos megbetegedések kialakulásának és súlyosbodásának folyamatában. Ezt a hatást mindenekelőtt a kockázati tényezőként értékelt viselkedésformák (pl. dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás stb.), ill. a fogyatékos egészségtámogató magatartás (megkésett jelentkezés az orvosi vizsgálaton, az előírt kezeléssel való együttműködés hiánya stb.) formájában képzelték el (Holland, 19901). Az empirikus megfigyelésekből, valamint az egyre szigorúbban ellenőrzött körülmények közepette végzett vizsgálatokból származó adatok fokozatosan a pszichés és pszichoszociális tényezők szerepének átértékelését eredményezték. Fokozatosan egyre szélesebb körben nyert elismerést és egyre összetettebb fényben tűnt fel az a szerep, melyet ezek a daganatos megbetegedésekben játszanak még akkor is, ha mind a mai napig számos kérdés vár még tisztázásra azoknak a mechanizmusoknak a pontos természetére és működésére vonatkozólag, melyek e hatások közvetítésében szerepet játszanak (Simonton és mtsi, 1990; Grünn, 1992; Anderson és mtsai, 1994 stb.). Ma már a rákos betegek ellátásában felelősséget vállaló szakemberek többsége elismeri azt, hogy a pszichológiai problémák kezelése e betegek komplex terápiájának kulcsfontosságú elemét képezi (Lambley, 1987; Holland, 19902; Greer, 1994; Cunningham, 2000 stb.). Az utóbbi két évtizedben a rákhoz kapcsolódó pszichológiai és pszichoszociális vonatkozások irányában megnyilvánuló foglalkozások és érdeklődés egy új interdiszciplináris terület, a pszichoonkológia körvonalazódását eredményezték, melyet akár az onkológia (Holland, 19901), akár a pszichológia/pszichiátria (W.H.O. Expert Commitee, 1990) részterületeként fogják fel. Kidomborítva azoknak a diszciplínáknak a sokaságát, melyek érintkezési felületén a pszichoonkológia elhelyezkedik, Greer úgy határozza ezt meg, mint „a rákban megbetegedő személyek tudományos tanulmányozását” (Greer,1994, 88. old.). 97
A pszichoonkológia egyik alapvető kutatási irányzata azt a pszichológiai és szociális hatást igyekszik feltérképezni, melyet a rákos betegség és ennek kezelése gyakorolnak a betegekre és családjaikra. Szintén ebbe az irányba mutatnak azok az erőfeszítések is, melyet olyan pszichoterápiás beavatkozások kidolgozásának és értékelésének érdekében fejtenek ki, amelyek csökkenthetik a daganatos megbetegedések által előidézett pszichés zavarokat, hozzájárulva ezáltal a betegek életminőségének javulásához és, mi több, élettartamának meghosszabbításához (Edelman és mtsai, 1999; Edelman és Kidman, 1999; Folkman és Greer, 2000,) A vizsgálatok másik fontos kategóriája azt kutatja, hogy a különböző stresszelő életesemények, a depresszió, a személyiség bizonyos sajátosságai vagy a személy jellemző megküzdési mintázatai milyen szerepet játszanak a rákos folyamat kialakulásában, ill. a betegség további fejlődésében. Tekintetbe véve azoknak a tényezőknek a változatosságát, melyeket e kutatások vizsgáltak, akárcsak a bevetett módszerek sokaságát, ezek átfogó osztályozása nehezen kivitelezhető feladattal szembesít. Holland (19901), a szakirodalom áttekintése alapján négy fő kutatási irányt állapít meg, melyek az ’50-es - ’80-as évek uralkodó beállítódásainak felelnek meg. A 5. táblázat ezt az összefoglalást mutatja be, áttekinthető képet nyújtva a legfontosabb idevágó felismerésekről. Évtized ’50-es évek
Vizsgálatok célkitűzései – a mell-, cervikális- és tüdőrákban személyiségének retrospektív vizsgálatai;
szenvedő
betegek
premorbid
– beigazolódik a dohányzás és a tüdőrák gyakori társulása. ’60-es évek
– állatokon végzett kísérletek, melyek a környezet manipulálásának hatását vizsgálják a rákkal szembeni vulnerabilitásra és a túlélésre (sokkhatásnak, hidegnek, mostoha életkörülményeknek való kitettség esetén); – humánvizsgálatok a stressz témakörében (Selye kezdeményezése nyomán); – bizonyos környezeti rákkeltő tényezők azonosítása.
’70-es évek
– a sebészeti beavatkozások, ill. gyászra adott reakciók pszichoendokrin vizsgálata; – a pszichoszociális, valamint biológiai magatartásbeli változók hatásának vizsgálata a rákos megbetegedés kockázatára, ill. az ehhez való alkalmazkodásra.
’80-es évek
– a pszichoneuroimmunológiának (PNI) mint olyan interdiszciplináris területnek a körvonalazódása, mely egybekapcsolja azokat a biopszichoszociális változókat, melyek szerepet játszanak az egészség megőrzésében, a rákkal szembeni fogékonyság kialakulásában, valamint a daganatos megbetegedésben szenvedők életben maradásában.
5. táblázat A pszichoszociális tényezőknek a rákos megbetegedés kockázatára, ill. a túlélésre gyakorolt hatásának vizsgálatában jelentkező fontosabb irányzatok (Holland1, 1990, 706 old. nyomán)
98
A fenti összefoglaló fő elégtelensége abból származik, hogy figyelmét az áttekintett évtizedek jellemző irányzatainak és ezek dinamikájának szentelve, több olyan prospektív vagy részben prospektív kutatás által képviselt megközelítést hagy figyelmen kívül, melyek értékes információkat szolgáltattak.
Módszertani nehézségek és korlátok Annak ellenére, hogy az évtizedek során óriási anyagi és szellemi erőfeszítéseket fektettek be a rákhoz kapcsolódó változatos pszichoszociális vonatkozások vizsgálata érdekében, a felmérések eredményei nem ritkán egymásnak ellentmondóak és még azok is, melyek képesnek bizonyultak arra, hogy jelentős, akár pozitív, akár negatív összefüggéseket mutassanak ki, általában visszafogott következtetések megfogalmazására késztették akár magukat a szerzőket, akár vizsgálatuk „méltatóit”. Ez azzal magyarázható, hogy a pszichoonkológiai kutatások egyrészt gyakorlatilag ugyanazokkal a módszertani nehézségekkel szembesülnek, mint általában a klinikai kutatások, másrészről pedig ezekhez a korlátozottságok olyan együttese adódik hozzá, melyek a rákos beteg megközelítésének sajátosságaiból fakadnak (Greer és mtsai, 1978). Corner arra a paradoxonra hívja fel a figyelmet, hogy „míg a klinikai kutatásban alkalmazott tervek és módszerek egyre hatékonyabbak és szigorúbbak, jelentőségük a hétköznapi gyakorlat szempontjából fokozatosan csökkenő tendenciát mutat (1998, 182 old.). Az első probléma melyet a pszichoonkológiai kutatás felvet a betegekhez, ill. a reprezentatív betegcsoportokhoz való hozzáférhetőség kérdése. A helyzetet még tovább bonyolítja az a követelmény, hogy a vizsgált betegeket a változók egymásra tevődésének elkerülése érdekében több kórházi egységből kellene toborozni, melynek teljesítése csak a legritkább esetekben kivitelezhető (Cella és mtsai., 1990). Másrészről a prospektív és részben prospektív vizsgálatok, melyek azzal az előnnyel rendelkeznek, hogy általuk elkerülhető az információk nehezen ellenőrizhető tényezők általi torzítása (amit gyakran kifogásolnak a retrospektív felmérések esetében), a vizsgált személyek hosszú időn keresztül történő nyomon követését teszik szükségessé. Ez a feladat számos nehézségbe ütközik. Gyakran nehéz vagy egyenesen lehetetlen a kapcsolat fenntartása a vizsgált személyekkel, annál is inkább, hogy ezek számára a kutatásban való részvétel nem képvisel prioritást s ennek következményeképpen nagyon nehéz valami olyan tényezőt azonosítani, mely tömegesen arra késztetné őket, hogy átfogó és időigényes pszichológiai vizsgálatoknak vessék magukat alá, újra meg újra, éveken keresztül. A betegek csak abban a mértékben nyerhetők meg a kutatás számára, amennyiben saját érdekeik egybeesnek a vizsgálatéival. Ezt leghatékonyabban a terápiás beavatkozások esetében lehet biztosítani, ám ez esetekben a résztvevők száma korlátozott, ami azt jelenti, hogy egy „statisztikailag szignifikáns” létszámú csoport összehozása nem csak a 99
betegek részéről követeli meg, hogy hosszú életűek legyenek, hanem a kutatók részéről is (Greer, 1994). Szemléletes ebből a szempontból De Vries és mtsai. (1997) kutatása. A szerzők azt vizsgálták hogy milyen hatása van a pszichoterápiás beavatkozásnak a rák előrehaladott stádiumában szenvedő betegek evolúciójára. A vizsgálat négy éve során 96 beteget vontak be a kutatásba. A negyedik év elteltével 61 ezek közül különböző okokból „értékelhetetlennek” bizonyult: 11 közülük arra hivatkozva szakította meg a kezelést, hogy nem felel meg elvárásaiknak, 33-al nem lehetett felvenni a kapcsolatot, akár azért, mert időközben elhaláloztak, akár azért, mert megromlott fizikai állapotuk nem tette lehetővé; másik 16 beteget azért kellett kizárni a kutatásból, mert olyan orvosi kezelésnek lettek alávetve, melyek a változók egymásra tevődését eredményezték volna, egy beteget pedig azért nem lehetett figyelembe venni az eredmények végső értékelésénél, mert kezelőorvosai úgy vélekedtek, hogy sem daganata, sem ennek további alakulása nem voltak mérhetők. Továbbá azért nem volt lehetséges a pszichoterápiás beavatkozások hatékonyságára vonatkozó következtetések megfogalmazása, mert azzal a lehetőséggel is számolni kellett, hogy az elért javulásokat a szakirodalom által leírt spontán remissziók számlájára lehessen írni (De Vries la mtsai, 1997). Egy másik tény, mely nehézségeket okoz ezen a szakterületen belül, gyakorlatilag lehetetlenné téve a pszichés tényezők hozzájárulásának pontos felbecsülését a karcinogenézisben és a rák fejlődésében abból fakad, hogy a betegség kialakulása nem esik egybe azzal a pillanattal, amelyben a daganat felismerhetővé válik. Akár több éves lappangási periódussal is kell számolnunk, melynek során a személy gyakorlatilag egészségesnek tartja magát és ennek következményeképpen az anamnézis felvételekor nehézségekbe ütközik a valóban „premorbid” időszak elkülönítése. Bizonyítékok vannak továbbá arra vonatkozólag, hogy egyes, a daganathoz kapcsolódó tényezők (olyan metabolikus zavarok, mint például a hiperkalcémia) depressziót idézhetnek elő (Mermelstein és mtsai, 1992), felismerés, ami még jobban megnehezíti a depresszió vagy a rákos megbetegedés elsőbbségének megállapítását az időrendi sorrenden belül. Ugyanezek a problémák a legújabb pszichoneuroimmunológiai vizsgálatok szempontjából is korlátozó hatást gyakorolnak. Ezzel magyarázható, hogy a legtöbb pszichoonkológiában érdekelt kutató attitűdje általában szkeptikusként jellemezhető Úgy tűnik, hogy az eltelt 20 év nem volt képes Fox alább idézett megállapítását jelentős mértékben módosítani. A szerző a legjelentősebb kutatások áttekintése nyomán, melyek azt vizsgálták, hogy a pszichoszociális tényezők milyen hatást gyakorolnak az immunrendszerre a rákos megbetegedések esetén, állásfoglalását a következő formában fejezi ki: „Ezeknek a kutatásoknak az eredményei megkísértőek, én magam pedig hiszek ezekben a jelenségekben, bár nem vagyok teljes mértékben meggyőződve” (Fox,1981, 148 old.). 100
Irodalom Thewes, B., Meiser, B., Tucker, K., Schnieden, V. (2003): Screening for psychological distress and vulnerability factors in women at increased risk for breast cancer: a review of the literature. Psychology, Health, and Medecine. 8. 3. 289-304.
4 egység A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben Figyelembe véve a pszichoonkológiai kutatás által felvetett és általuk jelzett problémákat, a továbbiakban összefoglaljuk a szakirodalom által leggyakrabban idézett vizsgálatok eredményeit. Azok a pszichoszociális tényezők, amelyek a leggyakrabban álltak a kutatók figyelmének a középpontjában a premorbid személyiségvonások, a jelentős életesemények és a depresszió voltak. Az első név, melyet a retrospektív vizsgálathoz társítanak a Le Shan-é, aki egy első vizsgálatában azt tűzte ki célul, hogy azonosítsa azokat az életeseményeket, melyek a rákos betegek életében relevanciával bírnak, valamint azokat a jellemző elhárító mechanizmusokat, melyeket a betegek alkalmaznak. A vizsgálatban a Worthington Personal History kérdőívet, projektív teszteket (Rorschach és T.A.T.), valamint átfogó klinikai interjút alkalmaztak. 14 év során 250 beteget sikerült megvizsgálni. Az eredmények tanulsága szerint a betegek többségénél a következők voltak kimutathatók: a „belső üresség” érzése és annak a meggyőződésnek a megrendülése, hogy életük értelemmel bír; ezek a reakciók általában valamilyen fontos kapcsolat, munkahely stb. elvesztéséhez kapcsolódnak. − a tehetetlenség, kétségbeesés és elszigetelődés idültté vált érzései; − a negatív emóciók (különösképpen a düh) kifejezésének nehézségei/képtelensége; − a másik elvárásai visszautasításának nehézségei/képtelensége; − csökkent önbecsülés, valamint önmagával szembeni egodisztóniás attitűd; − altruista attitűd. Az adatok másik kategóriája a szerző pszichoterápiás praxisából származott, mely az előbb bemutatott jellemzők azonosítását tette lehetővé 68 esetben a kezelt 71 rákos beteg közül, miközben a más betegségekben szenvedő páciensek által alkotott kontrollcsoport 88 tagja közül mindössze 3 esetében lehetett felismerni ezeket a jellemzőket.
101
Végül egy harmadik felmérés, melyet 277 betegen végeztek (akik közül 152 szenvedett rákos megbetegedésben) a következőket tárta fel: − a rákos betegek csoportjában az esetek 72%-ban volt kimutatható valamilyen fontos kapcsolat elvesztése, míg a kontrollcsoport esetében ennek a tényezőnek a jelenléte mindössze 12% esetében volt azonosítható. − a rákos betegek 47%-a fojtotta el negatív érzelmeit szemben a kontrollcsoport 25%-ával (Lázár, 1991). E kutatások eredményeképpen Le Shan (1977) arra a következtetésre jut, hogy létezik egy sajátos emocionális modell, mely a rákos betegek nagy részére jellemző. Ennek összetevői: 1) az elszigetelődés érzése által jellemezhető gyermek- és serdülőkor; 2) egy olyan fontos kapcsolat elvesztése felnőtt korban, melyet a személy léte központi elemeként érzett; és ennek követkeményeképpen 3) „az a meggyőződés, hogy az élet már semmilyen reményt nem tartogat” (Sontag, 1995, 47 old.). Greene (1954, 1956, 1958), aki 15 éven keresztül tanulmányozta a leukémiában és limfómában szenvedő betegek pszichés és szociális állapotát, arra a következtetésre jut, hogy esetükben a közös elemek a jelentős, biztonságot nyújtó kapcsolat hiánya képezi, ami a „lelki folytonosság hiányának érzésével” társul; ennek eredményeképpen ezeknél a betegeknél a kétségbeesés és a reménytelenség krónikus érzéseivel kell számolni (Simonton és mtsai, 1990). A strukturált klinikai interjúk által begyűjtött információk, valamint az elismert validitással és megbízhatósággal rendelkező pszichológiai tesztek alkalmazása alapján Kissen és mtsai (1963, 1966) olyan körülmények közepette voltak képesek ismételten jelentős eltéréseket kimutatni, a tüdőrákban szenvedő, ill. a nemrákos természetű pulmonáris betegek között, hogy nem volt tudomásuk a vizsgált személyek diagnózisáról. Szerintük a daganatos betegek sajátos mintázata „az emocionális feszültség elvezetés módozatainak korlátozottsága” által jellemezhető (Greer és mtsai, 1978, 130 old.) Dillentz és mtsai. (1996), valamint Grossarth-Maticek és mtsai. (1976, 1978, 1979) a rákos betegek nagy része esetében kimutatható következő négy elemet hangsúlyozzák: 1. valamely jelentős kapcsolat elvesztése a rák megjelenését megelőzően; 2. megzavart szülő-gyermek viszony gyermekkorban; 3. az ellenségesség kifejezésének képtelensége; 4. szexuális problémák. (Luban-Plozza és mtsai, 2000)
102
Bahnson és mtsai (1982) eredményei szintén a családi légkör zavarainak nagyobb gyakoriságát bizonyítják a daganatos betegek gyermekkorában. A szerzők úgy vélekednek, hogy azoknak a gyermekeknek a családjai, akik utólag rákban megbetegednek, uralkodó módon centrifugálisak; ezeken a családokon belül a gyermekek függőségi szükségletei nem nyernek kielégítést, de ugyanakkor nem is megengedett az agresszív késztetések nyílt kifejezése. Ilyen körülmények közepette a tagadás és az elfojtás maradnak azok a fő elhárító mechanizmusok, melyekhez a gyermek folyamodni kénytelen (Kulcsár, 1993). Bahnson és Bahnson vizsgálatai azt tünnek alátámasztani, hogy a legtöbb rákos beteg gyermekkora boldogtalan volt, ill. hogy felnőtt korban általában kiegyensúlyozott és szociábilis viselkedést tanúsítanak, mely mögött azonban gyakran a tehetetlenség, a kétségbeesés és a „belső üresség” érzései húzódnak meg (Grünn, 1992). A szerzők felvázolták a daganatos betegek feltételezett premorbid személyiségképét is, melynek jellemzői „az ellenségesség tagadása, a depresszió, valamint a gyermekkori emocionális depriváció” lennének (Sontag, 1995, 47 old.). Bedell-Thomas átfogó prospektív vizsgálatot végzett, melynek keretén belül 1337 orvostanhallgatót vizsgáltak meg 1946-ban. A vizsgálat eredeti célja azoknak a pszichés tényezőknek az azonosítása volt, melyek szerepet játszanak a koronária megbetegedéseinek, a magas vérnyomás és a pszichózisok kialakulásában. Célul tűzték ki továbbá az öngyilkosság pszichológiai előzményeinek feltárását. A vizsgálat első részében a szerzők meghatározták a vizsgálati személyek személyiségprofilját, majd több évtizeden keresztül nyomon követték fizikai és lelki egészségi állapotukat. Eredetileg a rákot csak összehasonlítási alapként vonták be a vizsgálatba, abból a meggyőződésből kiindulva, hogy a lelki tényezők nem szólnak bele a rákos megbetegedés folyamatába. Az 1979-ben közzétett eredmények azonban meglepőek voltak: azoknak a személyeknek a személyiségprofiljai, akik utólag rákban megbetegedtek, nyilvánvaló hasonlóságot mutattak az öngyilkosságot elkövetőkével (Siegel, 1994). E vizsgálati személyek egyik közös jellemzőjét a szüleikkel (gyermekkorukban) fenntartott kapcsolat minősége képezte, ezeket leggyakrabban pszichológiai távolságtartással jellemezhetőként írták le. A biztonságot nyújtó gyermekkori kapcsolat hiánya utólag olyan bizonytalanság és bizalmatlanság által jellemezhető emocionális mintázat kialakulását eredményezte, mely úgy önmagával szemben, mint mások irányában megnyilvánul és amelyik felnőttkorig fennmarad, meggátolva a személyeket abban, hogy közeli kapcsolataikban emócióikat és mély érzelmeiket kifejezzék. Amennyiben e személyek mégis képessé válnak egy mély kapcsolatot fenntartani, ennek szétesése esetén (pl. válás, partner elhalálozása stb. következményeképpen) a szóban forgó személyek képtelennek bizonyulnak arra, hogy az elszenvedett veszteséget feldolgozzák (Lambley, 1987).
103
Greer és mtsai (1975) részlegesen prospektív vizsgálatot terveztek abból a célból, hogy leellenőrizzék azokat a szakirodalomban megtalálható adatokat, melyek olyan személyiségi jellemzőkre vonatkoztak, amelyek feltételezhetően a mellrák kialakulásában játszanak szerepet: extraverzió, a tagadáshoz és az elfojtáshoz mint jellemző elhárító mechanizmushoz való folyamodás, a mazochizmus, a hosztilitás kifejezésének képtelensége, a gátolt szexualitás. A szerzők 160 olyan melltumoros nőbeteget vizsgáltak meg, akik a londoni King’s College Hospitalba lettek beutalva szövettani vizsgálatok céljából. A szerzők strukturált interjúkat készítettek, melyeket a beavatkozást megelőzően vettek fel. A betegektől begyűjtött adatokat egybevetették azokkal, melyeket férjeik szolgáltattak, külön felvett interjúk során. Figyelemmel követték az orvosi (pszichiátriait is beleértve) szempontból releváns adatokat, a negatív életeseményeket és a személyek jellemző reakciómódozatait ezekre a helyzetekre, az ellenséges érzelmek közvetlen kifejezési gyakoriságát, a betegek alkalmazkodását, mindenekelőtt a párkapcsolaton belül, de más viszonyhoz is, szexuális reaktivitásukat és szakmai pályafutásukat. A depresszió felbecsülésére a Hamilton skálát (Hamilton Rating Scale), az extravertáltság és az érzelmi kiegyensúlyozatlanság mérésére az E.P.I.-t (Eysenck Personality Inventory), a befele, ill. a kifele irányított hosztilitás értékelésére pedig a Caine és Foulds kérdőívet (Caine & Foulds Hostility and Direction of Hostility Questionnaire) használták. A szövettani vizsgálatok eredményei képezték a kontrollcsoport kialakításának kritériumát, ide sorolva azt a 91 nőbeteget, akiknek daganata jóindulatúnak bizonyult. A többi 69 nőbeteg alkotta a mellrákos nők csoportját. A csoportok közötti összehasonlítás erőteljesen szignifikáns (p < .01) összefüggést állapított meg a rákos megbetegedés és egy „tartós, a harag normálistól eltérő (szélsőséges elfojtás formájában megnyilvánuló) elvezetése által jellemezhető viselkedésmintázat” között. Ez a megállapítás azokra a nőkre volt jellemző, akik még nem töltötték be 50-dik életévüket. Ellenben a szerzők nem találtak szignifikáns összefüggést a rák, valamint az extraverzió, a negatív életesemények (pl. valamilyen fontos kapcsolat elvesztése) a rák megnyilvánulását megelőzően, a befele fordított agresszió, a betegség megjelenését megelőző 5 év során megnyilvánuló depresszió, a szexuális gátlások vagy a tagadás között (Greer és mtsai, 1978). 16 évvel később közzétett tanulmányában Greer átértékeli azonban az életesemények hatását az újabb keletű vizsgálatokra hivatkozva, melyek szignifikáns összefüggést találtak a mellrák és azon negatív életesemények között, melyek a diagnózis megállapítását megelőző 6-8 éves periódusban következtek be és amelyeket a Holmes és Rahe skála segítségével értékeltek (Forsén, 1991; Geyer, 1991). Hasonlóképpen, Kune és mtsai. (1991) ezeknek az életeseményeknek a kolorektális rákkal való szignifikáns asszociálódásáról számolnak be (Greer, 1994). Kune és mtsi (1991) vizsgálata, melyet 637 kolorektális rákban szenvedő betegen és egy 714 egészséges, ill. más típusú 104
betegségben szenvedő személyek által alkotott kontroll csoporton végeztek el a következő vonatkozásban is jelentős különbséget tárt fel e két csoport között: tartós boldogtalanság érzése gyermek- és felnőttkorban, ellenségesség tagadása és elfojtása, a konfliktusok általános elkerülésére és a szociális konformizmusra való hajlam szignifikánsan magasabb előfordulási aránya a rákos betegek csoportjában (Kulcsár, 1993). E tanulmányok nagy részének eredményei annak a következtetésnek az irányába mutatnak, mely szerint nem beszélhetünk olyan tipikus személyiségstruktúráról, mely közvetlenül rákos megbetegedést eredményezne. Azonosíthatók azonban olyan viselkedési mintázatok, melyek elősegíthetik a betegség kifejlődését. Ilyenek a negatív emóciók közvetlen kifejezésének a képtelensége (a nyugtalanságé, a szomorúságé és főleg az ellenségességé), a depressziós alaphangulat, melyet a harmónia látszata álcáz, az önérvényesítés hiánya, a konfliktusok elkerülése, a személyközi kapcsolatokon belül megnyilvánuló túlzott udvariasság és lojalitás, az altruista beállítódás, a tehetetlenség és reménytelenség által jellemezhető reakció a stresszhelyzetekkel szemben. Ezeket Temoshok (1984) C típusú viselkedés vagy T.C.B.P. (Type C Behavior Pattern) néven foglalta egybe, a szív-érrendszeri megbetegedések szempontjából releváns A és B típusú viselkedésmintázatok analógiájára támaszkodva (Lázár, 1991). A szakirodalomban a jellemzők e csoportját gyakran C típusú személyiségként is említik (Holland, 19902; Walker és mtsai, 1998). Másik, az egyes betegségekkel szembeni sérülékenységet fokozó személyiségtípusok azonosítására tett kísérlet Grossarth-Maticek és mtsai (1988) nevéhez fűződik. A szerzők azt vizsgálták, hogy milyen tényezők játszhatnak szerepet a rák, a szívinfarktus (SZ.I.) vagy az agyi vaszkuláris inzultus (A.V.I.) előidézésében, ill. azt, hogy milyen tényezők társulnak a morbiditás és az elhalálozás alacsonyabb rátáihoz. Az a pszichoszociális tipológia, melyet a szerzők kidolgoztak mindenekelőtt a személy jellemző tárgykapcsolati viszonyulására támaszkodik. A szerzők 4 ilyen típust különböztetnek meg, a vizsgálati személyek egyikhez vagy másikhoz való hozzátartozását egy négy alskálát tartalmazó kérdőív segítségével állapítják meg. Egy kiterjedt prospektív vizsgálat alapján Grossarth-Maticek és mtsai megállapítják a rákos megbetegedések általi elhalálozások magas frekvenciájú asszociálódását az ún. „1. típussal”, melynek a fontos jellemzője az az erőteljes szükséglet, hogy az egyén valamilyen emocionális szempontból fontos személy közelében legyen, ill. hogy valamilyen jelentős célt elérjen. Annak ellenére, hogy a tárgy (mely a személy erőfeszítéseinek a célját képezi) folytonosan visszahúzódik, ezáltal elérhetetlenné válva, az „1. típus” képviselője továbbra is úgy észleli, mint jóllétének fontos feltételét. A személy azirányú kísérletei, hogy valamilyen más tárgyat felfedezzen, mely helyettesítheti az eredetit vagy mely legalábbis segítséget nyújthatna az eredeti emocionális tárgyról való leválásban, kudarcot vallanak. Ennek következményeképpen az eredeti tárgy megőrzi többé-kevésbé idealizált minőségét, 105
miközben a személy önmagát nagyobb vagy kisebb mértékben lebecsüli. Ennek a viszonyulási módnak a következménye az idült depresszió és a reményvesztés (melyet a személy leplezni igyekszik). Esetenként akár halálvággyal is számolnunk kell, bár legtöbbször a személy akár családjára való tekintettel, akár kötelességtudatból eleve elveti az öngyilkosság gondolatát (Grossarth-Maticek és mtsai, 1988). A vizsgálatot két olyan csoporton végezték, melyek úgy földrajzi, mint kulturális szempontból igen eltérő populációkat képviseltek: első esetben egy jugoszláviai falu 14000-es lakosságát, míg a másodikban a németországi Heidelberg 140000 lakosa. A szerb falu lakosai közül 1420 személyt választottak ki, akik közül 67 utasította el a vizsgálatban való részvételt. Kizárták továbbá azokat a személyeket, akiknek kórelőzményei között fellelhető volt a rák, szívinfarktus (SZ.I.) vagy az agyi vaszkuláris inzultus (A.V.I.), valamint azokat, akik valamilyen más, komoly életveszélyt képviselő betegségben szenvedtek. A vizsgált személyeket 10 éven át követték nyomon. Heidelbergben összesen 2563 személyt vizsgáltak meg, akiket 2 csoportba („normálisak” - n = 1026; „stresszeltek” - n = 1537) osztottak. Ezek közül 2145 személy eredményei voltak értékelhetők a végső elemzéskor. A felmérés eredményeit a 6. táblázatban foglaljuk össze. Jugoszlávia (%)
Heidelberg „normálisak”
Heidelberg „stresszeltek”
Életben
750 (55,4)
773 (88,6)
566 (54,3)
Elhunytak
603 (54,6)
99 (11,4)
707 (55,7)
Okok: rák
166 (12,3)
29 (3,3)
199 (19,1)
156 (11,5)
27 (3,1)
120 (11,5)
szívinfarktus/ A.V.I.
281 (20,8) 43 (4,9) 157 (15,1) más okok 6. táblázat A halandóság és az elhalálozások csoportonkénti okai 10 év múltán (Grossarth-Maticek és mtsi 1988, 63. old nyomán)
Megjegyezhetjük, hogy a heidelbergi vizsgálatban a halandóságot és az elhalálozások okait két, a vizsgálat szerzőitől független egyetemi intézmény vizsgálta, 10 évvel később. A szerzők azt is megvizsgálták, hogy milyen összefüggés van az általuk vizsgált személyiségtípusok és a különböző betegségekben való elhalálozás között. A vizsgálat erre a részre vonatkozó eredményeit a 7., 8. és 9. táblázatokban foglaltuk össze.
106
Továbbá, 192 olyan személyt, akik fokozott mértékben voltak kitéve a rák, ill. a szívinfarktus/A.V.I.
veszélyének,
egy
kísérleti,
pszichoszociálisan
orientált
preventív
pszichoterápiás programba fogtak be (45 a rák, 43 a Sz.I./A.V.I. csoportba, a többieket pedig két kontrollcsoportba). Lényegileg ezek a pszichoterápiás programok ahhoz segítették hozzá a pácienseket, hogy módosítsák a másokhoz való viszonyulásukat, a minél függetlenebb tárgykapcsolatok kifejlesztésének az irányába, miközben a tárgytól való függőséget a lehető legnagyobb mértékben csökkentették. Továbbá a személyek megtanulhatták azt, hogy egyre gyakrabban
folyamodjanak
olyan
viselkedésformákhoz,
amelyek
pozitív
kimeneteleket
eredményeznek, ill., hogy lemondjanak azokról, melyekhez, bár állandóan pozitív elvárásokat kapcsoltak, gyakorlatilag minden esetben negatív következményekhez vezettek. Típus
Összesen
Életben
Elhalálozások / Okok p
Összesen
Rák
p
Sz.I./ A.V.I
p
Más
p
I
303
76
0,251
277
140
0,462
25
0,083
62
0,205
II
339
101
0,298
238
19
0,056
99
0,292
120
0,354
III
217
129
0,594
88
4
0,018
20
0,092
64
0,295
IV
482
438
0,909
44
3
0,006
8
0,017
33
0,068
Nem osztályozottak
12
6
0,5
6
0
4
p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001
7. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében – Jugoszlávia (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 65. old. nyomán) Típus
Összesen
Életben
Elhalálozások / Okok p
Összesen
Rák
p
Sz.I./ A.V.I.
p
Más
p
I
109
78
0,716
31
19
0,174
2
0,018
10
0,092
II
170
109
0,641
61
10
0,059
23
0,135
28
0,165
III
118
185
0,948
3
0
1
0,05
2
0,011
IV
391
387
0,99
4
0
1
0,03
3
0,008
Nem osztályozottak
14
14
0
0
0
0
p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001
8. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében – Heidelberg - „normális” csoport (Grossarth-Maticek és mtsai, 1988, 65. old. nyomán)
107
Típus
Összesen
Életben
Elhalálozások / Okok p
Összesen
Rák
p
Sz.I./ A.V.I.
p
Más
p
I
489
188
0,384
301
188
0,384
34
0,07
79
0,162
II
309
148
0,479
161
7
0,023
86
0,278
68
0,22
III
165
153
0,927
12
4
0,024
0
8
0,048
IV
73
71
0,973
2
0
0
2
0,027
Nem osztályozottak
6
0
0
0
0
0
p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001
9. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében – Heidelberg - „stresszelt” csoport (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 65. old. nyomán) A kísérleti terápia eredményeit, a rákveszélyeztetett csoport esetében, a 10. táblázatban foglaljuk össze. Összesen
Életben
Rák általi elhalálozások
Más okok általi elhalálozások
Rákveszélyeztetett csoport
45
40
0
5
Kontrollcsoport
46
25
12
9
Összesen
91
65
12
14 p (χ2) = .0007
10. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a kísérleti kezelés csoportban – Heidelberg (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 67. old. nyomán)
Ezek az adatok azt mutatják, hogy az (a szerzők által cancer-prone-nak nevezett) 1. típus, valamint az alkamazott kérdőív 1. típus azonosítására vonatkozó alskáláján elért átlag fölötti pontszám statisztikailag szignifikánsan asszociálódnak az elhalálozás magasabb arányaival (χ2 = 1, p < .01). Ugyanakkor a pszichoszociális beavatkozás hatékonynak bizonyult összehasonlítva a kontrollcsoporttal, ahol a rák általi elhalálozások aránya 26%, a terápiás csoportban egyetlen személy halálát sem okozta a rák. A szerzők szerint „ennek a kísérleti kezelésnek a sikeressége egy ok-okozati értelmezést támaszt alá a személyiségtípus és a betegség között megfigyelt összefüggést illetően” (GrossarthMaticek, 1988, 66-67 old.). A depresszió és a rák közötti kapcsolatok tanulmányozását célzó vizsgálatoknak kiindulópontját a klinikai gyakorlat képezte, pontosabban az a megfigyelés, hogy a depressziós személyek gyakran betegednek meg rákban (Vajda, 1991, 41 old.).
108
Kulcsár és mtsi (1993) számos olyan prospektív vizsgálat eredményeit idézik, amelyek azt mutatják, hogy az MMPI (Multifasic Minnesota Personality Inventory) D alskáláján (a depresszió szomatikus kifejezését mérő) elért magas pontszám fiatalkorban gyakran társul utólag a rákban való megbetegedéssel (Kulcsár, 1993, 149. old.). E témakörben a legterjedelmesebb vizsgálat Shekelle és mtsi (1981) nevéhez fűződik. A szerzők kérdőív segítségével mérték fel a depresszió jelenlétét/súlyosságát a vizsgálati személyeknél (2020 munkás), majd éveken keresztül követték nyomon ezeknek mentális és fizikai egészségi állapotát. 17 évvel később szignifikáns összefüggés volt kimutatható a ráknak tulajdonítható elhalálozások, valamint az átlagot meghaladó depresszióegyütthatók között. Az említett összefüggés szignifikáns maradt az életkor, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás, a szakmai státusz, valamint a családban előforduló rákos megbetegedések tényezőinek figyelembevételével eszközölt igazításokat követően is. Sapolsky, áttekintve azokat a vizsgálatokat, amelyek a rákos megbetegedések, valamint az egyes pszichoszociális tényezők kapcsolatát tanulmányozták, megjegyzi, hogy azoknak a személyeknek az esetében, akik életük valamely pontján major depresszióban szenvedtek, fokozódik annak a kockázata, hogy a következő 20 év során rák miatt haljanak meg (Sapolsky, 1994). Összefoglalva Fox nyomán azon fő vizsgálatok eredményeit, amelyek a különböző pszichoszociális tényezők (pl. depresszió, viselkedéstípus stb.) és a rák utólagos kialakulása közötti összefüggést tanulmányozták, Lázár (1991) megállapítja, hogy 12 tanulmány közül 7 szignifikáns korrelációt mutatott ki. A 11. táblázatban összefoglaljuk a különböző pszichoszociális változók és a rákos megbetegedések közötti összefüggéseket kimutató fontosabb tanulmányokat.
109
Pszichés és pszichoszociális tényezők
F O N T O S T A N U L M Á N Y O K
Biztonságnyújtásra képtelen kapcsolatok gyermekkorban a szülőkkel
Thomas és mtsi (1946-1979) Greene (1954, 1956, 1958) Le Shan és mtsi (1959-1973)
Dillentz és mtsi (1976) Grossarth-Maticek és mtsi (1976, 1978, 1979)
Negatív életesemények
Thomas és mtsi (1946-1979)
Dillentz és mtsi (1976) Grossarth-Maticek és mtsi (1976, 1978, 1979)
Forsén és mtsi (1991) Kune és mtsi (1991)
A tehetetlenség/ reménytelenség tartós érzései
Greene (1954, 1956, 1958) Le Shan és mtsi (1959-1973)
Le Shan és mtsi (1959-1973) Schmale és Iker (1966)
Bahnson és mtsi (1982)
Kune és mtsi (1991)
Depresszió
Becker (1979) Jacobson és mtsi (1980) Shekelle és mtsi (1981) Bahnson és mtsi (1982) Grossarth-Maticek és mtsi (1983, 1985)
Dillentz és mtsi (1976) Grossarth-Maticek és mtsi (1976, 1978, 1979) Jacobson és mtsi (1980) Bahnson és mtsi (1982) Temoshok és mtsi (1984) Grossarth-Maticek és mtsi (1983, 1985)
Az érzelmek (főleg az ellenségesség) felismerésében/ kifejezésében megnyilvánuló nehézségek
Nehézségek a jelentős, szükségletkielégítő kapcsolatok létrehozásában/ megőrzésében
Thomas és mtsi (1946-1979)
Thomas és mtsi (1946-1979)
Le Shan és mtsi (1959-1973) Kissen és mtsi (1963-1966) Hagnell (1966) Greer és mtsi (1975) Todd és mtsi (1978)
Önérvényesítés hiánya/ konformizmus
Le Shan és mtsi (1959-1973) Schmale és Iker (1966)
Dattore és mtsi (1980) Bahnson és mtsi (1982)
Cox és mtsi (1982) Temoshok és mtsi (1984) Grossarth-Maticek és mtsi (1983, 1985) Kune és mtsi (1991)
11. táblázat A pszichoszociális változók és a rákos megbetegedések közötti összefüggéseket kimutató fontosabb tanulmányok
Temoshok és mtsi (1984) Grossarth-Maticek és mtsi (1983, 1985) Kune és mtsi (1991)
Egészségpszichológia
A túlélésben szerepet játszó tényezők A túlélési időtartam meghatározásában szerepet játszó pszichoszociális tényezők kérdését is a klinikai tapasztalat vetette fel. Többezer páciens kórtörténetét nyomon követve, Middleton (1991) a következőket írja: „Láttam az erőteljes élniakarással rendelkezők pozitív evolúcióját, az orvosok borúlátó jóslatait megcáfolva és hasonlóképpen láttam azoknak a negatív evolúcióját, akiket ilyen téren gyenge motiváció hajtott, annak ellenére, hogy az orvosok előrejelzései kedvezőbbek voltak” (Bayes, 1991, 184. old.). Több okból kifolyólag, a szakirodalomban elkülönítik a rák kialakulásában szerepet játszó tényezők vizsgálatát azokétól, amelyek a betegség kimenetelével kapcsolatosak. Mindenekelőtt, tekintetbe véve, hogy a rákos megbetegedést szélsőséges intenzitású pszichoszociális stresszorként ismerik el (A.P.A., 1993), sajátos kategóriát alkotnak azok a tényezők, amelyek a túlélés kérdéseivel kapcsolatosak: a betegség hatása a személy emocionális állapotára, kapcsolataira és életének más fontos aspektusaira, valamint azok a megküzdési módozatok, amelyekhez a beteg folyamodik e helyzetben. Ugyanakkor a rák egy olyan „bio-pszicho-szociális talajt” képez, mely lényegesen eltér (sokkal sérülékenyebb) az egészséges személyekétől s ezért sok szempontból másmás hatással kell számolnunk akkor, amikor a pszichoszociális faktorok hatását vizsgáljuk a rákos betegek, valamint az egészséges személyek esetében. Ilyen formán, egyes szerzők (Pettingale, 1977) elfogadják a pszichoszociális tényezők bevonódását a rákos betegségek evolúciójába, kisebb mértékben azonban a karcinogenézisben (Fox, 1981). Ugyanakkor, más szerzők elfogadják e tényezők potenciális szerepét a rák kialakulásában, ám úgy vélekednek, hogy a megbetegedést követően, ami döntő mértékben befolyásolja a kórfolyamat további alakulását, az a betegség biológiája (Cassileth és mtsi, 1985). A rákos betegség és gyógykezelése egy sor sajátos problémával szembesítik az egyént: egy olyan diagnózissal, melyet még mindig gyakran kezelnek a „halálra ítélés” szinonimájaként, a betegség alakulásának hosszú- és rövidtávú következményeivel (pl. fájdalommal), a kezeléssel járó, nem ritkán igen kínos következményekkel (pl. a mell eltávolításával, a kemo- és/vagy sugárterápia mellékhatásaival, mint amilyenek a hányinger, rosszullét, hajhullás stb.), valamint nem ritkán annak szükségességével, hogy a személy jelentős módosulásokat eszközöljön életformájában. Az a mód ahogyan a személy ezekre a helyzetekre reagál, a betegséggel szembeni attitűdje, valamint azok a megküzdési stratégiák, melyekhez folyamodik, olyan tényezők, amelyek befolyást gyakorolhatnak a túlélésre, akár a kezeléssel való együttműködés közvetlen következményei által (Blasco, Bayes,
111
Egészségpszichológia
1991), akár az összetettebb mechanizmusok által, melyek befolyást gyakorolnak a szervezet ellenállóképességére „a betegséggel való küzdelemben” (Lambley, 1987; Simonton és mtsi, 1990; Siegel, 1994, 1995). Azoknak a tényezőknek a sokasága, melyek szerepet játszhatnak a rákkal való túlélésben, három fő csoportba osztályozhatók: 1. Azok, amelyek a betegség lokalizációjához és stádiumához, valamint a személy életkorához és szervezetének általános állapotához kapcsolódnak. 2. A kezelési lehetőségekkel kapcsolatos tényezők. 3. Pszichoszociális és gazdasági tényezők. Ezeknek a tényezőknek a kölcsönhatásait, valamint a túlélésre gyakorolt hatását a 12. ábra foglalja össze. A továbbiakban azokat az adatokat fogjuk figyelembe venni, melyek a rákos beteg túlélésében szerepet játszó pszichés és pszichoszociális tényezőkre (pl. személyiségvonásokra, megküzdő mechanizmusokra, depresszióra, szorongásra, szociális támaszra) vonatkoznak. Magarey (1988), aki összefoglalja azokat a tanulmányokat, melyek ezen a témakörön belül jelentek meg, a pszichés tényezők fontosságát hangsúlyozza a mellrákos nőbetegek esetében. A szerző idézi Levy és mtsai. (1985), valamint Blaney (1985) tanulmányait, akik rámutatnak, hogy a nyílt ellenségesség hiánya, valamint a sztoicizmus és tehetetlenség által jellemezhető attitűdök a rövidebb túléléssel társulnak. Ugyanakkor a szerző több olyan ellenőrzött körülmények közepette végzett prospektív vizsgálatot említ (Derogatis és mtsi, 1979; Pettingale, 1985; Levy, 1985), melyek megállapították, hogy azok a rákos betegek, akik érzelmeiket és elégedetlenségeiket nyíltan kifejezik, akik kevésbé konformisták vagy akik nem képesek fenntartani a „kedves”, „jó” személy látszatát, hosszabb idejű túlélésre számíthatnak (Magarey, 1988). Derogatis (1974) vizsgálatai szoros összefüggéseket állapítanak meg a depresszióhoz, a szorongáshoz és a tagadáshoz hasonló pszichés változók, valamint a túlélés időtartama között. Megállapítása szerint azok az áttételes mellrákban szenvedő nőbetegek, akik több, mint egy évig voltak képesek életben maradni ebben az állapotban, rendelkeztek azzal a képességgel, hogy nyíltan kifejezzék érzelmeiket, nyugtalanságukat, szomorúságukat stb. Ugyanakkor, összehasonlítva azokkal a nőbetegekkel, akik csak rövidebb túlélésre voltak képesek, kisebb mértékben nyilvánultak meg a szociális konformizmus irányába. Rogentine és mtsi (1979) szoros összefüggést mutattak ki a fentebb említett változók és visszaesések között (Barofsky, 1981). Richardson és mtsi (1990) egy jól ellenőrzött vizsgálat során összefüggést találtak bizonyos pszichoszociális tényezők (a páciens nevelése) és a túlélési időtartam
112
Egészségpszichológia
között, mely összefüggés szignifikáns maradt a kezeléssel való együttműködés változójának ellenőrzését követen is. Egy másik, 1990-es vizsgálatban azonban, e szerzők kudarcot vallottak annak kimutatásában, hogy a pszichoszociális tényezők hatást gyakorolnának a daganat evolúciójára. Hasonlóképpen negatív eredményeket mutattak fel Jamison és mtsi (1987), valamint Buddeberg és mtsi (1991) vizsgálatai is (De Vries és mtsi, 1997).
A páciens pszichológiai jellemzői
Megküzdési stratégiák A páciens előzetes tapasztalata az egészségügyi rendszerrel
A kezeléshez kapcsolódó tényezők
A páciens jelenlegi lelkiállapota
A rákkal való túlélés
A páciens ill. a betegség biológiai jellemzői
A környezet jellemzői Szociális támasz
12. ábra A rákos betegek túlélését befolyásoló tényezők (Barofsky, 1981, 62. old. nyomán, módosítva) Az adatoknak egy másik figyelemreméltó kategóriája a pszichoterápiás gyakorlatból származik. Mindenekelőtt Simonton és Matthews-Simonton eredményeit említjük meg, akik egy sajátos beavatkozási stratégiát dolgoztak ki rákos betegek számára. Megközelítésük a hagyományosan alkalmazott orvosi kezelést pszichoterápiával egészíti ki, ez utóbbi magába foglalva a relaxációt, valamint az imaginációs gyakorlatokat is. A szerzők összefoglalták 4 évi munkájuk eredményeit: 159 kezelhetetlennek minősített beteg (akik már kizárólag tüneti beavatkozásokban részesülhettek és akiknek az országos statisztikák szerint várható élettartamuk átlagban 12 hónap volt) közül 96 esetben a túlélés időtartamának átlaga 24,4 hónapnak bizonyult,
113
Egészségpszichológia
valamint 63 személy még 4 év után is életben volt. A vizsgálat kezdetének időpontjához viszonyítva, a 4 év elteltével e 63 személy állapota következőképpen volt minősíthető: 14 (= 22,2%) gyógyult (a betegség semmilyen jele nem figyelhető meg); 12 (= 19,1%) javult (a daganat visszafejlődésében); 17 (= 27,1%) változatlan; 20 (= 31,8%) rosszabbodott (újabb daganat evolúcióban) (Simonton és mtsai, 1990). A legjobban ellenőrzött - és ezért a szakemberek körében a legerőteljesebb visszhangot kiváltó – Spiegel és mtsi (1989) vizsgálata volt. A szerzők nyomon követték 86 áttételes mellrákos nőbeteg állapotának fejlődését. E betegek egy része kizárólag szokványos orvosi kezelést kapott (= kontrollcsoport), míg egy másik alcsoport csoport-pszichoterápiában is részesült (= kísérleti csoport). A csoport-pszichoterápia heti 90 perces ülések keretében zajlott, 1 éven keresztül. Az ülések során a betegeket arra bátorították, hogy osszák meg nyugtalanságaikat és azokat a problémákat, amelyek foglalkoztatták őket és ugyanakkor bizonyos, a fájdalom kezelését célzó technikákat (önhipnózis) sajátítottak el. Idővel a csoport keretén belül szoros személyes kapcsolatok is kialakultak. A The Lancet-ben közétett eredmények (1989) azt mutatták, hogy a kísérleti csoport tagjainak túlélési időtartama átlagban kétszer nagyobb volt (37 hónap) a kontrollcsoport tagjainak túlélési átlagához (18 hónap) viszonyítva. Hasonlóképpen a pszichoterápiában részesülő csoport tagjai kisebb fájdalomról és jobb életminőségről számoltak be, 10 évvel később hárman a kísérleti csoport tagjai közül még mindig életben voltak (Bayes, 1991; Grünn, 1992). Hasnoló eredményekről számoltak be a leukémiás és limfómás betegeken végzett vizsgálatok szerzői is (Sapolsky, 1994). A 12. táblázatban bemutatjuk – Lázár (1991) nyomán – azoknak a fontosabb tanulmányoknak az eredményeit, amelyek a pszichoszociális tényezőknek a túlélés időtartamára gyakorolt hatását vizsgálták. Nichols (1993) egy Maguire és mtsi (1974) által kezdeményezett vizsgálatot idéz: e vizsgálatban 230, két kórházi egységen belül kezelt beteg állapotát követték nyomon. A vizsgálati személyek degeneratív megbetegedésekben, súlyos fertőzésekben, rákban stb. szenvedtek és kórházi beutalásukat követően kérdőíveket töltöttek ki, valamint pszichiátriai interjúnak lettek alávetve. E betegek 23%-ának esetében pszichiátriai zavart diagnosztizáltak. Hawton (1981) arról számolt be, hogy amikor 18 hónappal később utánanézett e betegek sorsa további alakulásának,
114
Egészségpszichológia
közülük 90 halálát állapította meg. Az elhunytak között az előzetesen pszichiátriai zavarban szenvedők aránya 38% volt, ami azt jelzi, hogy ez utóbbiak nagyobb százalékban haláloztak el, mint a pszichopatológiai tünetektől mentesek. Szerző
Pszichoszociális tényezők
Túlélési időtartam
Stavraky
indulatosság, az érzelmi kontroll megtartottsága mellett
hosszabb
kevert cc.
Schonfield
szociális introverzió
rövidebb
emlőrák
Jensen
az érzelmek elnyomása
rövidebb
melanoma
Temoshok
C típusú személyiség
rövidebb
melanoma
Greer
reménytelen alapállás
rövidebb
emlőrák
sztoikus elfogadás
rövidebb
emlőrák
elutasítás, küzdelem
hosszabb
emlőrák
hosszabb
emlőrák
(agresszív,
A daganat típusa
Derogatis
„rossz beteg” vitatkozó)
Viitamaki
agresszivitás
rövidebb
kevert cc.
Rogentiene
kevés szociális támogatást kap a műtét időszaka körül
rövidebb
melanoma
Visintaner
probléma megoldó való betegségkezelés
hosszabb
melanoma
Ikemi
erős (részben vallásos) hit
hosszabb
kevert cc.
Reynolds
szociális elszigetelődés
rövidebb
kevert cc.
attitűddel
12. táblázat A pszichoszociális tényezők szerepe a túlélési időtartam meghatározásában (Lázár, 1991, 123. old. nyomán)
Egy jól ellenőrzött 36422, 70 év alatti rákos nőbetegen végzett vizsgálatban, Hjerl és mtsai (1978-1995) szignifikánsan gyakoribb visszaeséseket állapítottak meg azoknak a nőknek az esetében, akik előzőleg klinikai depresszióban szenvedtek. E vizsgálatban a halandóság arányát illetően viszont nem találtak jelentős eltérést a két csoport között (azok, akik esetében előzetesen klinikai depresszió volt kimutatható, valamint azokéban, akiknél nem). Forsén és Luoma (1992) vizsgálatai azt mutatták, hogy a különc páciensek állapota kedvezőbben alakult, mint azoké, akiknek erőfeszítéseik a harmónia, valamint a „normalitás” látszatának fenntartására irányultak (De Vries és mtsi, 1997). Egy másik vizsgálatban Forsén és mtsi (1998) megállapították, hogy az alacsonyabb társadalmi osztályhoz való tartozás, valamint a negatív életesemények halmozódása a rák 115
Egészségpszichológia
megnyilvánulását megelőző 1-6 éves periódusban nagy jelentőséggel bírhatnak a betegség evolúciójának előrejelzésében és ebből kifolyólag, a pszichoonkológiai kezelés kidolgozásában. Hasonlóképpen új keletű Van den Borne és mtsi vizsgálata, mely egyes pszichoszociális, orvosi, viselkedés és demográfiai tényezők szerepét kívánta ellenőrizni. Vizsgálták továbbá azt, hogy milyen mértékben képesek e tényezők e lőrejelezni a túlélést, ill. a betegségtől és visszaesésektől mentes szakaszokat. A szerzők arra következtettek, hogy klinikai változók mellett (a nyirokcsomók állapota, ill. a rák típusa), kórjósló erővel bírt a fizikai aktivitás szintje, abban az értelemben, hogy a fizikailag aktívabb betegek kevesebb visszaeséssel szembesültek, ill. hosszabb ideig voltak képesek életben maradni. Ugyanakkor azok a páciensek, akik kifejezték elégedetlenségeiket a kezelést megelőző életükkel kapcsolatban, kevésbé mutatkoztak hajlamosnak a visszaesésekre, ill. hosszabb ideig éltek, mint „elégedetlenségtől mentes” társaik (Van den Borne és mtsi, 1998). Cunningham és mtsi (2000) prospektív longitudinális vizsgálatot végeztek 22 olyan különböző típusú áttételes rákos betegen, akiknek állapota orvosi szempontból kezelhetetlennek lett minősítve. Bár a vizsgálati személyek csoport-pszichoterápiában részesültek (1 évig tartó, heti ülésekre beosztott beavatkozás keretén belül), tanulmányukban a szerzők inkább a pszichés változók és a túlélés időtartama közötti összefüggések feltárására törekedtek, figyelmen kívül hagyva a pszichoterápiás beavatkozás eredményességének értékelését, mivel céljuk elsősorban egy egyénhez tartozó és rá jellemző pszichés tényezők által a túlélésre gyakorolt hatás feltérképezése volt. Az egy év leforgása alatt a kutatók nagymennyiségű verbális anyagot gyűjtöttek össze, mely a betegek által írott „házi feladatokból”, valamint a terapeuták által készített jegyzetekből tevődött össze. Az adatok minőségi elemzéséből körvonalazódtak a fontosabb, több tényezőt tartalmazó pszichológiai kategóriák. A vizsgálati személyek pontszámait meghatározó mennyiségi értékelés csoportos megbeszélések során történt, minden egyes személy esetében feljegyezve az elkülönített tényezők jelenlétének mértékét. Az egyes pszichológiai kategóriák esetében mért pontszámok összeadásával határozták meg a személy végső pontszámát („total psychological score”). Ezt a személynek az önsegélyező munkába („self-help work”) való bevonódása mértékeként kezelték. Továbbá valamennyi páciens esetében az ilyen módon meghatározott összpontszámot a túlélés időtartamához viszonyították. Az adatok Cox regresszióanalízisnek voltak alávetve és az eredményezett értékek azt mutatták, hogy az összpontszám szignifikáns összefüggést mutatott a túléléssel. A szerzők által meghatározott korreláció a hat vizsgált kategória közül öt esetében hasonlóképpen jelenősnek bizonyult. A szóban forgó kategóriák közül az első négy a következő
116
Egészségpszichológia
volt: cselekvéshez és változáshoz szükséges képesség; a változás kezdeményezésére való hajlandóság; az önsegélyező munkával szembeni fogékonyság; jó, kielégítő kapcsolatok. Az utolsó kategória a személyes tapasztalatok minőségére vonatkozott („quality of experience”) és olyan tényezőket foglalt magában, mint: önbecsülés, szellemi-lelki béke, a negatív emóciókkal való hatékony megküzdés képessége, szociális nyitottság, szellemi éberség, valamint az önsegélyező beavatkozások beépítése a mindennapi életbe. Érdemes talán külön kiemelni az elsőként említett kategória (cselekvéshez és változáshoz szükséges képesség) egyik összetevőjét, mely az emocionális elfojtás hiányának formáját öltötte. Annak érdekében, hogy ellenőrizni lehessen a betegség súlyosságának, mint a pszichológiai munkát esetleg befolyásoló tényezőnek a hatását, az elemzéseket megismételték, párhuzamos változóként azokat a predikciókat használva fel, amelyeket egy rákszakorvosokból álló bizottság minden egyes, a vizsgálatban résztvevő beteg esetében a túlélés időtartamára vonatkozólag megfogalmazott. Ebben a párhuzamos vizsgálatban is megközelítőleg azonos összefüggéseket sikerült kimutatni. A szociális támasz szerepe A rák és ennek pszichoszociális vonatkozásai szisztémikus szempontból történő megközelítésének hívei szerint egyrészről számolnunk kell azzal, hogy a betegség hatással van a családi/társadalmi rendszerre; másrészről pedig ez utóbbiak is befolyásolják a betegség menetét (Weihs és mtsi, 1996; Bloom és mtsi, 1996 stb.). A szociális támasz védő szerepét a megbetegedésekkel, ill. a halandósággal szemben igen terjedelmes epidemiológiai kutatások igazolták (Koopman és mtsi, 1998). Berkman és Syme - akik 10 éven keresztül követték nyomon 87000 személyt - megállapították, hogy azok között, akik kisebb szociális/közösségi támasszal rendelkeztek, a halandóságráta magasabbnak bizonyult azokéval szemben, akik szélesebb körű szociális támasszal rendelkeztek (Holland, 1990). Cassileth és mtsi (1988) pedig kedvezőtlen evolúciót figyeltek meg olyan rákos betegek esetében, akik kevesebb társas kapcsolatról számoltak be (De Vries és mtsi, 1997). E jelenséget egyes szerzők azzal magyarázzák, hogy az egyedül élő személyek általában kockázattal telibb életet élnek (Verbrugge, 1979) és a házasságot sokan a társadalmi kontroll egyik formájának tekintik (Coyne és Bolger, 1990), mely támogatja és megerősíti az egészséges magatartásformákat; ugyanakkor más tanulmányok eredményei arra engednek következtetni, hogy azok a rákos betegek, akik egyedül élnek, magasabb fokú distresszről számolnak be, mint azok, akik párkapcsolatban/családban élnek (Schulz és mtsi, 1996). 117
Egészségpszichológia
Sherbourne és Hays (1990) 1817 idült betegségekben szenvedő személyt vizsgáltak és arra következtettek, hogy a házasságban élő betegek jobb fizikai és mentális egészségi állapotnak örvendtek, mint az egyedül élők (Van den Borne és mtsi, 1998). Baider és mstai (1998) felmérésében, mely 27.779 rákos személyre terjedt ki, megállapították, hogy az egyedül élők túlélési rátája alacsonyabb volt, gyakrabban diagnosztizálták őket a betegség előrehaladottabb szakaszában és gyakrabban maradtak gyógykezelés nélkül. Jenkins (1972-1973) a családi helyzet, a család összetétele és mérete, valamint a rák általi halandóság közötti összefüggéseket vizsgálta és pozitív szignifikáns korrelációt mutatott ki (Tau > .30, p = .01) a következő életfeltételek esetében: elvált vagy különvált férfiak, elvált, különvált vagy soha meg nem házasodott 25 éven felüli nők, ill. Egyedül élő személyek. Ugyanakkor a legalacsonyabb rák általi halandóság egy összetett családhoz (férj, feleség, 8 éven aluli gyerekek), ill. egy több, mint 6 személyből álló gazdasághoz való tartozással társult (Holland, 1990). Másrészről azonban Burman és Margolin (1992) arra hívják fel a figyelmet, hogy ezeknek az epidemiológiai vizsgálatoknak az esetében a személyközi kapcsolatok minősége nem volt számontartva. Weisman (1987) arra mutat rá, hogy az erős konfliktus által terhelt/nem kielégítő kapcsolatok esetében a szociális támasz általában jótékony hatása negatív irányba módosulhat. Ilyen formán, míg a depresszió gyakorisága a boldog házasságban élő személyek körében háromszor kisebb mint azokéban, akik egyedül élnek (meg nem házasodtak, különélők, elváltak), azoknak a személyeknek az esetében, akik nem kielégítő házaséletről számolnak be, a depresszió kockázata 25-ször nagyobb az egyedül élőkhöz viszonyítva (Schulz és mtsai, 1996). A szociális támasz értékelésének (minőségileg/mennyiségileg kielégítő vagy nem kielégítő volta) szempontjából, ami relevanciával bír, az az egyén (szubjektív) megélése, megtapasztalása e vonatkozásokat illetően. Blazer (1982) 331 65 és 65 év fölötti személyt vizsgált meg és arra mutatott rá, hogy a viszonylagos halandóság szignifikáns mértékben növekszik azok esetében, akik úgy vélekednek, hogy szegényesebb szociális támasszal, kevesebb jelentős érzelmi kapcsolattal rendelkeznek, mint szeretnék (Holland,1990). A csoport-pszichoterápiás beavatkozások értékeléséből származó adatok azt mutatják, hogy a csoporttagok között kialakuló személyes kapcsolatok számlájára írható szociális támasz azon tényezők egyike, mely a pszichoterápiás csoportokban a túlélési időtartam meghosszabbodásában szerepet játszanak (Spiegel és mtsi, 1989; Fawzi és mtsai, 1993, idézik Schulz és mtsai, 1996). Áttekintve az e témakörre vonatkozó szakirodalmat, Sapolsky (1994) arra következtet, hogy számos szigorúan ellenőrzött prospektív vizsgálat tanúsítja a szociális támasznak a várható
118
Egészségpszichológia
élettartamra gyakorolt hatását. E hatás egyértelműnek bizonyult mindkét nem esetében, a különböző fajokéban, az amerikai és európai népességek esetében is egyaránt, valamint úgy a falun, mint a városon élők körében. Továbbá a szociális támasz előrejelző ereje a várható élettartamra vonatkozólag legalább olyan mértékűnek bizonyul, mint a hagyományosan elismert kockázati tényezőké (dohányzás, magas vérnyomás, kóros túlsúlyosság, fizikai aktivitás szintje). E témakörben végzett vizsgálatok eredményei szerint, azoknak a személyeknek az esetében, akik kevesebb jelentős társas kapcsolattal rendelkeznek, 2,5-ször magasabb halandósági rátával kell számolnunk, mint azokéban, akik szilárd szociális támasznak örvendenek (az életkor, a nem és az általános egészségi állapot változóit is figyelembe véve) (Sapolsky, 1994). Érdekesek azok a vizsgálatok is, melyek a pszichoterápiás beavatkozásoknak a rákra, az immunrendszer paramétereinek módosítása közvetítésével gyakorolt hatását vizsgálták. Ezek közül referenciaértékű Fawzi és mtsi (1990, 1993) kutatása, mely kimutatta a rákos betegek NK (Natural Killer) sejtjei aktivitásának fokozódását a csoportterápiás üléseken való részvételt követően. Az NK sejtek aktivitásában bekövetkezett változás szignifikáns eltérést mutatott a pszichoterápiában nem részesülő rákos betegeknél meghatározott értékekhez képest. A szerzők rámutattak arra, hogy az NK sejtek aktivitásának fokozódása a szorongásos és depressziós tünetek enyhülésével függött össze (Mermelstein és mtsi, 1992 nyomán). Egy újabb szigorúan ellenőrzött vizsgálatban Walker és mtsi (1997) azt vizsgálták, hogy hogyan befolyásolhatják a relaxáció és az irányított imagináció a mellrák előrehaladott formáiban szenvedő páciensek esetében az immunrendszer működésének paramétereit. Eredményeik azt igazolták, hogy a kemoterápiával párhuzamosan alkalmazott pszichoterápiás gyakorlatok, melyeket megfelelő szociális támasz egészít ki (beleértve azt is, amelyet az intézmény orvosi személyzete biztosított) a LAK sejtek aktivitásának fokozódásával társult, összehasonlítva a kontrollcsoporton belül regisztrált értékekkel. Az immunrendszer aktivitásának fokozódása még a kemoterápia közismerten immunszuppresszív hatása ellenére is kimutatható volt. Walker és mtsi (1998) újabb vizsgálata azt mutatta ki, hogy a relaxáció és az irányított képzeleti tevékenység képesek a C típusú viselkedés alapvető jellemzőiként nyilvántartott szociális konformizmus és emocionális elfojtás mértékét befolyásolni. A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy eredményeik hozzájárulhatnak azoknak a mechanizmusoknak a jobb megértéséhez, melyek közvetítésével a pszichoterápiás beavatkozások betölthetik, számos tanulmány által igazolt, szerepüket a rákos betegek túlélésének meghosszabbításában.
119
Egészségpszichológia
Összefoglalónkban csak néhányat emeltünk ki azok közül a legfontosabb problémák közül, melyek napjaink pszichoonkológiai kutatásának központi témáját képezik. Helyszűke miatt olyan alapvető problémák tárgyalásáról kellett lemondanunk, mint amilyenek a rákos beteg fájdalommal való megküzdésének pszichológiai kérdései, a rákos megbetegedésnek a személyközi- és családi kapcsolatokra gyakorolt hatása, a rák pszichoneuroimmunológiai vetületei stb. Reméljük azonban, hogy az általunk kiragadott témakörökön belül végzett kutatások és az elért eredmények töredékének a bemutatása képesnek bizonyulnak majd annak illusztrálására, hogy milyen stádiumban vannak a pszichoonkológiai vizsgálatok és, hogy milyen gyakorlati vonatkozásai vannak az ezirányban végzett tudományos munkának. Úgy érezzük, hogy bár előnyben részesítettük a metodológiai szempontból minél kevesebb kifogásolnivalót hagyó és szigorúan ellenőrzött vizsgálatok bemutatását, sikerült szemléltetnünk a pszichológiai megközelítés jelentőségét a daganatos betegségek megértésében, valamint a rákos betegek ellátásának folyamatában.
Irodalom Low C.A., Stanton, A.L., Danoff-Burg, S. (2006): Expressive Disclosure and Benefit Finding Among Breast Cancer Patients: Mechanisms for Positive Health Effects. Health Psychology. 25. 2. 181–189.
Kulcsfogalmak
„antigén-antitest” reakció „belső üresség” érzése „lelki folytonosság hiányának érzésé ACTH antigének B limfociták C típusú személyiség CRF emocionális írás falósejtek gyászélmény hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely
immunkompetencia immunmechanizmusok, immunszupresszió kémiai jelvivő anyagok limfokinek pszichoonkológia specifikus immunitás T limfociták T-segítősejt Ts-sejtek vizsgastressz
120
Egészségpszichológia
Önellenőrző kérdések − Milyen kísérlet alapján következtetett Ader arra, hogy az immunrendszer kondicionálható? − Melyek az immunrendszer alapvető funkciói? − Mi a specifikus immunitás? − Hogyan működnek a B limfociták? − Milyen típusai vannak a T-sejteknek? − Melyek az immunválasz alapvető lépései? − Mit mutattak ki a gyászélmény és a rák összefüggését vizsgáló kutatások? − Hogyan módosulnak a vizsgastressz hatására az immunparaméterek? − Mit mutattak ki azok a vizsgálatok, amelyek az egyes immunparaméterek relaxációs és vizualizációs gyakorlatok általi befolyásolását tanulmányozták? − Milyen elváltozásokat mutattak ki Pennebaker vizsgálatai az emocionális íráshoz folyamodó v.sz.-ek szervezetében? − Milyen szerepet játszanak a peptidek az idegrendszeren belül? − Mit vizsgálnak a pszichoonkológia alapvető kutatási irányzatai? − Melyek a rákos betegek nagy részére jellemző sajátos emocionális modell összetevői (LeShan szerint)? − Milyen személyiségvonásokkal asszociálódik Grossarth-Maticek és mtsai. vizsgálatának eredményei alapján a rákos megbetegedés? − Hogyan csoportosíthatók a rákkal való túlélésben szerepet játszó tényezők? − Mit állapított meg Spiegel és mtsi (1989) vizsgálata a rákos betegek pszichoterápiás kezelésével kapcsolatban?
121
AJÁNLOTT IRODALOM American Journal of Health Behavior. 30. 6. 720-730. American Psychiatric Association (2001): DSM-IV. Text Revision. A DSM-IV módosított szövege, Budapest, Animula. Bennett, P., Murphy, S. (1997): Psychology and Health Promotion, Buckingham, Open University Press. Blascovich, J., Mendes, W.B. (2001): A kihívás és a fenyegetés kiértékelése: Az érzelmi jelzőingerek szerepe. In J.P. Forgas (szerk.): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó. Brehm, S.S., Kassin, S.M. (1990) Social Psychology, Boston, Houghton Miffin Company. Carson, R.C. & Butcher, J.N. (1992) Abnormal Psychology and Modern Life, Ninth Ed., New York, Harper Collins Publ. Ceschi, G., Van der Linden, M., Pihet, S. (2005): What do repressors know about appropriate coping with daily hassles? Personality and Individual Differences. 39. 967–977. Claes, S., Spielberger, C.D., Defares, P.B., Sarason, I.G., eds. (1988) Topics in Health Psychology, Chichester, John Wiley & Sons. Cotton, D.H.G. (1990) Stress Management. An Integrated Approach to Therapy, New York, Brunner/Mazel Publishers. Csabai M., Molnár, P. (1999): Egészség, betegség, gyógyítás. Az orvosi pszichológia tankönyve, Budapest, Springer. Császár, Gy. (1980) Pszichoszomatikus orvoslás, Budapest, Medicina. Császár, Gy., Juhász, E. (1992) A pszichoszomatikus és neurotikus betegségszerveződés komplex, utánkövetéses vizsgálata, Budapest, Akadémiai Kiadó. Császár, Gy., szerk. (1989) Pszichoszomatika a gyakorlatban, Budapest, Medicina. de Ridder, D.T.D., de Wit, J.B.F. (2006): Self-regulation in Health Behavior: Concepts, Theories, and Central Issues. In Denise T.D. de Ridder and John B.F. de Wit. (eds.): Downie, R.E., Fyfe, C., Tannahill, A. (1989) Health Promotion. Models and Values, Oxford, Oxford University Press. Facchinetti, F., Tarabusi, M., Volpe, A. (2004): Cognitive-behavioral treatment decreases cardiovascular and neuroendocrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction. Psychoneuroendocrinology. 29. 162–173. Falloon, I.R.H., Laporta, M., Fadden, G., Graham-Hole, V. (1993) Managing Stress in Families. Cognitive and Behavioural Strategies for Enhancing Coping Skills, London, Routledge. Forgács, J., szerk. (2001): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó. Friedman, H.S., DiMatteo, R.M., eds. (1990) Health Psychology, Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall.
122
Gallo, L.C., Matthews, K.A. (2003): Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health: Do Negative Emotions Play a Role? Psychological Bulletin. 129. 1. 10– 51. Giovannini, D., Ricci Bitti, P.E., Sarchielli, G., Speltini, G. (1986): Psychologie et santé, Bruxelles, Pierre Mardaga, éditeur. Goldberg, R., Breznitz, S., eds. (1993): Handbook of Stress. Theoretical and Clinical Aspects, Second Edition, New York, The Free Press. Heller, K., Rook, K.S. (1997): Distinguishing the Theoretical Functions of Social Ties: Implications for Support Interventions. In S. Duck (ed.): Handbook of Personal Relationships, New York, John Wiley& Sons Ltd. Hewstone, M., Stroebe, W., Codol, J.P., Stephenson, G.M., szerk. (1997) Szociálpszichológia. Európai szemszögből, Budapest, Közgazdasági és jogi kiadó. Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. Volume 22, Issue 3, Pages 381-440. Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. 22. 381–440. James, A.S., Campbell, M.K., DeVellis, B., Reedy, J., et al (2006): Health Behavior Correlates Among Colon Cancer Survivors: NC STRIDES Baseline Research. Johnson, N.G. (2003): Psychology and Health. Research, Practice, and Policy. American Psychologist. 58. 8. 670–677. Johnston, D.W., Johnston, M. (2002): Clinical Health Psychology, Clinical Psychology, and Health Psychology. Preface to Volume 8. In A. S. Bellack, M. Hersen (Editors in Chief): Comprehensive Clinical Psychology, New York, Elsevier Science Ltd. Kaplan, H.B., ed. (1996): Psychosocial Stress. Perspectives on Structure, theory, Life/Course, and Methods, San Diego, Academic Press. Kaplan, R.M., Sallis, J.F., Jr., Patterson, T.L. (1993) Health and Human Behavior, New York, McGraw-Hill, Inc. Kemeny, M.E. (2003): The Psychobiology of Stress. Current Directions in Psychological Science. 12. 4. 124-129.CURRENT DIRECTIONS IN PSYCHOLOGICAL SCIENCE VOLUME 12, NUMBER 4, AUGUST 2003 Kennedy, P., Llewelyn, S. (2006):. Introduction and Overview. In: The Essentials of Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd. Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L. Robles, T.F., Glaser, R. (2002): Emotions, Morbidity, and Mortality: New Perspectives from Psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology. 53:83–107. Kopp, M. (1994) Orvosi Pszichológia, Budapest, SOTE, Magatartástudományi Intézet. Kulcsár, Zs. (1998) Egészségpszichológia, Budapest, ELTE Eötvös Kiadó. Lowand, C.A., Annette L. Stanton, A.L., Danoff-Burg, S. (2006): Expressive Disclosure and Benefit Finding Among Breast Cancer Patients: Mechanisms for Positive Health Effects. Health Psychology. 25. 2. 181–189.
123
Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., et al. (2006): Induced Biases in Emotional Interpretation Influence Stress Vulnerability and Endure Despite Changes in Context. Behavior Therapy. 37. 209–222. Mallinckrodt, B., Wei, M. (2005): Attachment, Social Competencies, Social Support, and Psychological Distress. Journal of Counseling Psychology. 52, 3, 358–367. Maslach, C., Schaufeli, W.B., Leiter, M.P. (2001): Job Burnout. Annual Review of Psychology. 52:397–422. McDermott, I., O’Connor, J. (1998) Az NLP és az egészség, Budapest, Bioenergetic. Miller, B.C., Card, J.J., Palkoff, R.L., Peterson, J.L., eds. (1992) Preventing Adolescent Pregnancy, London, Sage Publications. Murberg, T.A., Furze, G., Bru, E. (2003): Avoidance coping styles predict mortality among patients with congestive heart failure: a 6-year follow-up study. Personality and Individual Differences. Murphy, P.M., Kupshik, G.A. (1992) Loneliness, Stress and Well-Being. A helper’s guide, London, Tavistock/Routledge. Nicolaidis, N., Press, J., szerk. (1995): La psychosomatique hier et aujourd’hui, Lausanne, Delachaux et Niestlé. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (1998) ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Bucureşti, Editura ALL. Petrie, K.J., Booth, R.J., Pennebaker, J.W. (1998): The Immunological Effects of Thought Suppression. Journal of Personality and Social Psychology. 75. 5. 1264-1272. Pitts, M., Phillips, K., eds. (1991) The Psychology of Health, An introduction, London, Routledge. Powell, T.J., Enright, S.J. (1990) Anxiety and Stress Management, London, Routledge. Prins, J. T., Hoekstra-Weebers, J. E. H. M., Gazendam-Donofrio, S.M. et al (2007): The role of social support in burnout among Dutch medical Residents. Psychology, Health & Medicine, 12(1): 1 – 6. Rândaşu, S. (1997) Curs de psihologie medicală, Cluj, Litogr. UMF. Ross, R.R., Altmaier, E.M. (1994) Intervention in Occupational Stress, London, Sage Publications. Sanders, D. (1996): Counseling for Psychosomatic Practice, London, Sage Publications. Sapolsky, R.M. (1994) Why Zebras Don’t Get Ulcer?, New York, W.H. Freeman & Company. Sarafino, E.P. (1994) Health Psychology. Biopsychosocial Interactions, Second Ed., New York, John Wiley & Sons. Segerstrom, S.C. (2006): Breaking Murphy's Law: How Optimists Get What They Want from Life and Pessimists Can Too. New York. Guilford Publications. Self-regulation in Health Behavior. New York. John Wiley & Sons Ltd. Selye, J. (1976) Stressz distressz nélkül, Budapest, Akadémiai Kiadó Selye, J. (1978) Életünk és a stressz, Budapest, Akadémiai Kiadó. Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994) Human Adjustment, Madison, Wisconsin, WCB Brown & Brenchmark. 124
Simonton, O.C., Matthews-Simonton, S., Creighton, J.L. (1991): A gyógyító képzelet. A rák legyőzése lépésről lépésre, Budapest, Egészségforrás Kiadó. Skelton, J.A., Croyle, R.T., eds. (1991): Mental Representation in Health and Illness, New York, Springer-Verlag. Skinner, E.A., Zimmer-Gembeck, M.J. (2007): The Development of Coping. Annual Review of Psychology. 58. 119–44. Smith, C.A., Kirby, L.D. (2001): Az érzelemkiváltás folyamatmodellje: A következményekhez érzelmek kellenek. In J.P. Forgas (szerk.): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó. Smith, T.W., MacKenzie, J. (2006): Personality and Risk of Physical Illness. Annual Review of Clinical Psychology. 2. 435–67. Stanton, A.L., Revenson, T.A., Tennen, H. (2007): Health Psychology: Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annual Review of Psychology. 58. 565–92. Steptoe, A., Owen, N., Kunz-Ebrecht, S.R., Brydon, L. (2003): Loneliness and neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory stress responses in middle-aged men and women. Psychoneuroendocrinology. Article in Press, Corrected Proof - Note to users Szőnyi M., Tury, F., szerk. (1989) Orvosi pszichológiai szöveggyűjtemény, I. es II., Debrecen, DOTE. Theves, B., Meiser, B., Tucker, K., Schnieden, V. (2003): Screening for psychological distress and vulnerability factors in women at increased risk for breast cancer: a review of the literature. Psychology, Health, and Medecine. 8. 3. 289-304. Totterdell, P. (2006): Work Schedules. In: Handbook of Work Stress. Edited by: J. Barling, E. K. Kelloway , M.R. Frone. New York. Sage. Tudose, F. (2000): O abordare modernă a psihologiei medicale, Bucureşti, Infomedica. Wheaton, B. (1996): The Domains and Boundaries of Stress Concepts. In H.B. Kaplan (ed.): Psychosocial Stress. Perspectives on Structure, Theory, Life-Course, and Methods, San Diego, Academic Press. Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. Volume 32, Issue 8, Pages 1413-14 Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. 32. 1413–1430
125
MELLÉKLETEK
1. MELLÉKLET Szociális újraszabályozási skála Ha szeretnéd megállapítani a pontértékedet, akkor gondolj vissza életedre az elmúlt évben, és jegyezd fel, hogy a fenti események közül melyek fordultak elő veled. Ezután add össze az így kapott események pontértékeit. A kutatási eredmények szerint a 150-nél magasabb pontérték esetén 50% esélyed van arra, hogy valamilyen betegség alakul ki benned. 300 pont fölött ez az esély már 90%. Remélem észrevetted, hogy olyan kellemes események is stresszként értékelendők, mint például a „kiemelkedő teljesítmény”, a vakáció, a karácsony vagy a házassági együttélés helyreállítása. Életesemények
Pontérték
1. Házastárs halála
100
2. Válás
73
3. Különélés
65
4. Börtön
63
5. Közeli családtag halála
63
6. Baleset vagy betegség
53
7. Házasság
50
8. Állás elvesztése
47
9. Kibékülés házastárssal
45
10. Nyugdíjazás
45
11. Családtag betegsége
44
12. Terhesség
40
13. Szexuális problémák
39
14. Új családtag befogadása
39
15. Üzleti problémák
39
16. Anyagi helyzet változása
38
17. Közeli barát halála
37
18. Új munkaterület
36
126
19. Az élettárssal való veszekedés mennyiségében bekövetkezett változás
35
20. Hitelfelvétel valamilyen jelentősebb vásárláshoz (ház, lakás stb.)
31
21. A felvett hitel visszafizetésének közeledte
30
22. A munkával kapcsolatos felelősségben bekövetkezett változás
29
23. Gyermekünk máshova költözik
29
24. A sógorral kapcsolatos probléma
29
25. Kiemelkedő teljesítmény
28
26. Élettárs munkába áll vagy abbahagyja a munkát
26
27. Iskolakezdés vagy az iskola befejezése
26
28. A lakáskörülményekben bekövetkezett változás
25
29. Valamilyen szokás megváltoztatása
24
30. A főnökkel való probléma
23
31. A munkafeltételekben vagy a munka idejében bekövetkezett változás
20
32. Lakóhely-változtatás
20
33. Iskolaváltoztatás
20
34. A szabadidő eltöltésével kapcsolatos változtatás
19
35. A vallással kapcsolatos tevékenységben bekövetkezett változtatás
19
36. A szociális tevékenységek körében bekövetkezett változás
18
37. Kölcsönfelvétel kisebb vásárlás (televízió, mosógép) céljából
17
38. Alvási szokások megváltoztatása
15
39. A családi összejövetelek számának megváltoztatása
13
40. Evési szokások megváltoztatása
13
41. Vakáció
13
42. Karácsony
12
43. Kisebb törvénysértés
11
127
2. MELLÉKLET Mindennapi kellemetlenségek mutatója egyetemisták számára (Schafer, 1992) A továbbiakban olyan bosszantó tényezők listáját mutatjuk be, melyeket az egyetemi hallgatók általában zavaróként értékelnek. Értékeljétek az alábbi kulcs alapján, hogy milyen gyakorisággal bosszantanak a listán felsorolt tényezők. 0=szinte soha 1=néha 10=gyakran 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Parkolási nehézségek a kampusz környékén Felelőtlen kerékpározók Túl nagy zaj a könyvtárban Túl hangos szobatársak Ételek elkészítése Időhiány Pénzhiány Eldönteni mit vegyek fel Mosás Könyvek hiánya a könyvtárban Felkelni reggel Testsúlyom Testmozgásra fordítható idő Zajos szomszédok Konfliktusok szobatársakkal Oktatók elérhetetlensége Unalmas oktatók Állandó nyomás, hogy tanuljak Nehezen érthető oktatók Túl kevés közeli barát Túl kevés idő barátokkal beszélgetni Túl kevés találka Hőmérséklet a szobában Hogy nézek ki Túl kevés intimitás
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.
128
Kollégáim barátságtalanok Idejében beérni az órákra Problémák az autómmal Koszt minősége Tervek jövőre vonatkozólag Munkahelyi viszonyok Feszültségek szerelmi viszonyomban Konfliktusok családomban Tömeg Más gépkocsivezetők Vágyakozás családom után Nem kapok levelet Egyedüllét Időbeosztás hiánya Mások véleménye rólam Szobatársak rendetlensége Problémák kisállatommal (vagy a szobatársaméval) Elégtelen alvás Bevásárlás Írásbeli dolgozatok Referátumok, szemináriumi dolgozatok írása Háztartási gondok Hajam megigazítása reggelente Személyi biztonságom sötétedés után (Sarafino, 1994, 96. old. nyomán)
3. MELLÉKLET A stresszállapot jellemző tünetei (Woolfe (1992); Ross és Altmaier (1993) és Powell és Enright (1993) nyomán Fizikai tünetek • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
túlzott táplálékfogyasztás tenziós fejfájás migrénes fejfájás feszültség fáradtság alvási és felébredési nehézségek testsúly módosulása hideglelés izomfájás székrekedés zakatoló szív balesetezésre való hajlam fogcsikorgatás idegesség ujjakkal dobolás lábbal dobolás fokozott alkohol és gyógyszerfogyasztás, dohányzás a havi ciklus zavarai emésztési zavarok könnyű fertőzések hideg végtagok pirulás görcsök gyakori kiválasztás, széklet reszketés rángatózások
Emocionális tünetek • • • • • • • • • • • • • • • • • •
szorongás frusztráció borús hangulat hangulatingadozások rosszkedv lidércálmok sírásrohamok ingerlékenység „senki sem törődik velem” depresszió ideges nevetés aggodalmaskodás könnyen elbátortalanodás örömtelenség bosszúság csalódottság humorérzék hiánya meg nem felelés érzése
Mentális és szellemi tünetek • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
feledékenység érzékek eltompulása gyenge összpontosítás csökkent produktivitás zavarodottság letargia kavargó gondolatok új ötletek hiánya unalom negatív belső beszéd ritkán leli örömét önmagában mentális leblokkolás könnyű megoldások választása nappali álmodozás képtelen kikapcsolni képtelen közvetlenül végiggondolni vmit gátolt kreativitás merevség új ötletek megértésének képtelensége katasztrófa-gondolkodás döntésképtelenség torzított, irracionális gondolatok üresség-érzés „semminek sincs értelme” kételkedés mártírkodás mágikus megoldások keresése irányzék elvesztése önigazolás szükséglete
129
Viszonyulás és magatartás jellegű tünetek • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
elszigetelődés tolerancia hiánya neheztelés magány ’ostorozó’ rejtőzködés hallgatagság másokat bosszantó bizalmatlan kevesebb érintkezés barátokkal intimitás hiánya mások megjegyzik, hogy feszült-nek látszik kihasznál másokat sürgetettség erőszakosság merevség figyelemfelkeltés hangoskodás határozatlanság több szex kevesebb szex szorongáskeltő helyzetek kerülése túlzott alkohol- és gyógyszer-fogyasztás túlzott dohányzás tevékenység szintjének mániás fokozódása kényszeres hajlamok fokozódása étkezési szokások módosulása
Egészségpszichológia
I.félév
4. MELLÉKLET Stressz skála Ez a skála azt vizsgálja, hogyan viszonyulsz az életedhez. Tanulmányozd az alábbi állításokat és karikázd be azt a választ, amelyik a legjobban jellemez. Attitűd vagy érzelem
Mennyire gyakran jelentkezik Szinte soha
Néha
1.A dolgok tökéletesek kell legyenek.
1
2
3
4
2.Én kell megcsináljam.
1
2
3
4
3.Elszigeteltebbnek érzem magam családomtól vagy barátaimtól.
1
2
3
4
4.Úgy érzem, hogy az emberek jobban kéne hallgassanak.
1
2
3
4
5.Az életem hajszolt.
1
2
3
4
6.Nem szabad kudarcot valljak. 7.Még akkor sem tudok bűntudat nélkül NEM-et mondani az újabb elvárásokra, ha kimerített a túlfeszített munka. 8.Újra meg újra keresnek kell az izgalmakat, ha el akarom kerülni az unalmat. 9.Érzem az intimitás hiányát a körülöttem élőkkel. 10.Képtelen vagyok ellazulni. 11.Fokozódó mértékben kedvtelennek és cinikusnak érzem magam. 12.Képtelen vagyok nevetni, ha megtréfálnak. 13.Elkerülöm, hogy kimondjam, amit gondolok. 14.Folyton úgy érzem, hogy sikeres kell legyek. 15.Automatikusan negatív attitűdöket fejezek ki. 16.Amikor véget ér a nap, úgy tűnik, hogy hátrább vagyok, mint amikor elkezdődött. 17.Megfeledkezem a határidőkről, a találkákról és elhagyom dolgaimat.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
130
Gyakran Majdnem mindig
Egészségpszichológia
I.félév
Attitűd vagy érzelem
Mennyire gyakran jelentkezik Szinte soha
Néha
Gyakran Majdnem mindig
18.Ingerlékeny és szeszélyes vagyok, csalódtam a környezetemben. 19.Úgy érzem, hogy a szex több bajjal jár mint örömmel. 20.Úgy érzem kizsákmányolnak. 21.Megébredek és képtelen vagyok visszaaludni. 22.Nyugtalannak érzem magam. 23.Elégedetlen vagyok szakmai életemmel. 24.Elégedetlen vagyok magánéletemmel. 25.Nem értem el életemben amit szerettem volna.
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1
2
3
4
1
2
3
4
26.Elkerülöm az egyedüllétet.
1
2
3
4
27.Nehezen alszom el.
1
2
3
4
28.Nehezen ébredek fel.
1
2
3
4
29.Az az érzésem, hogy nem tudok felkelni az ágyból.
1
2
3
4
Értékelés: 29 pont (vagy kevesebb) = alacsony stressz-szint; 30-58 = enyhe stressz; 59-87 = mérsékelt stressz; 88-116 = magas stressz-szint. (Ross és Altmaier, 1994, 145-146. old. nyomán)
131
Egészségpszichológia
I.félév
5. MELLÉKLET Útmutató a betegséggel és sérüléssel kapcsolatos gondolatok önvizsgálatához – Mit gondolunk a betegségről? – Honnan tudjuk, hogy betegek vagyunk? – Mit jelent számunkra a beteg-állapot? Az alábbi felsorolásból melyek azok a kijelentések, melyek arról tanúskodnak, hogy betegek vagyunk? Tudjuk bővíteni a listát? Fáj valamim. Rosszkedvű vagyok. Gyenge vagyok. Nincs étvágyam. Nincs kedvem másokkal találkozni. Napközben le kell feküdnöm. Zavarosak a gondolataim. Nem akarok reggel felkelni az ágyból. Nem tudok dolgozni. Mások szerint beteg vagyok. Hányok. Lázas vagyok. Orvoshoz kell mennem. Ideges, nyugtalan vagyok. Nem tudom csinálni azokat a dolgokat, amiket szeretek. Nem tudom mi baj van velem.
– Mit jelent számunkra a sérülés? Az alábbi felsorolásból melyek azok a kijelentések, amelyek arról tanúskodnak, hogy megsérültünk? Tudjuk bővíteni a listát? Nem tudok menni. Nem tudok sportolni. Kórházba kell mennem. Eltörtem valamimet. Fájdalmaim vannak. Nem gyógyul meg adott idő alatt. Orvoshoz kell mennem. Seb van. Ágyban kell feküdnöm. Vérzik. Nem tudom valamelyik testrészemet használni”. (McDermott és O’Connor, 1998, 86-87 old. nyomán). 132
Egészségpszichológia
I.félév
6. MELLÉKLET SELSA Értékelje az alábbi kód alapján milyen mértékben jellemzik Önt az itt következő állítások: 1 = egyáltalán nem jellemző; 2 = nem jellemző; 3 = csak kismértékben jellemző; 4 = félig-meddig jellemző;
5 = viszonylag jellemző; 6 =
jellemző; 7 = teljes mértékben jellemző. 1.
Hozzátartozom valakinek az életéhez.
2.
Családomban magányosnak érzem magam.
3.
Családomból senki nem törődik velem.
4.
Van egy partnerem akivel megoszthatom személyes gondolataimat és érzelmeimet.
5.
Családtagjaim közül senki sem nyújtja azt a támaszt és bátorítást amire szükségem lenne.
6.
Igazából törődöm a családommal.
7.
Létezik valaki aki megosztaná életét az enyémmel.
8.
Van egy partnerem, akitől megkapom a szükséges támaszt és bátorítást.
9.
Érzem, hogy hozzátartozom családomhoz.
10. Partner iránti szükségletem kielégítetlen. 11. Szeretném, ha szeretetemet bevallhatnám annak a személynek aki iránt érzem. 12. Néha azon veszem észre magam, hogy egy olyan valakiről álmodozom, akivel megoszthatnám az életemet. 13. Szeretném, ha családom többet törődne jóllétemmel. 14. Az a személy, akit szeretek, viszontszeret. 15. Szerettem volna egy kielégítőbb párkapcsolatot. 16. Van valakim, aki kielégíti intimitás iránti igényemet. 17. Érzem, hogy családom fontos tagja vagyok. 18. Van valakim, aki kielégíti érzelmi szükségleteimet. 19. Családom igazából törődik velem. 20. Családtagjaim közül senkihez nem érzem közel magamat, bár szeretném ha úgy lenne.
133
Egészségpszichológia
I.félév
21. Van egy partnerem, és hozzájárulok boldogságához. 22. A család fontos a számomra. 23. Közel érzem magam családomhoz. 24. Úgy tűnik ismerőseimet nem érdeklik azok a dolgok, amelyeket én fontosnak tartok. 25. Nincsenek barátaim, akikkel megoszthatnám gondolataimat, bár szeretném ha lennének. 26. Érzem, hogy hozzátartozom baráti körömhöz. 27. Barátaim megértik motívumaimat és gondolkodásmódomat. 28. Azonos hullámhosszon érzem magamat a többiekkel. 29. Sok közös vonásom van a többiekkel. 30. Vannak barátaim, akikhez felvilágosításért fordulhatok. 31. Szeretem azokat a személyeket, akikkel eljárok. 32. Szükségem van a barátaim segítségére. 33. Vannak barátaim akiknek beszélhetek a terhekről melyeket cipelek. 34. Hiányát érzem egy barátnak aki megérthet. 35. A meglévő barátaim nem elégítenek ki. 36. Van egy barátom, akivel meg tudom osztani gondolataimat. 37. Nincs baráti köröm, bár szeretném, ha lenne.
134
