EGÉSZSÉGÜGYI VÁLLAKOZÁSOK INDÍTÁSÁNAK SPECIÁLIS KÉRDÉSEI Egészségbiztosítási alapismeretek társadalombiztosítás és magán biztosítás az egészségügyben
Dr. Kóti Tamás
Egészségügy átalakulása az elmúlt 15 évben. Időszak
cél
eszköz
1989-1997
Szolgáltatások bővítése, ellátó rendszer bővítése
•Szolgáltatók privatizációja, árliberalizáció
1995-2009
Megszorítások, költségvetési érdekek kiszolgálása
Volumenkorlátok gyógyszer és szolgáltatói oldalon, árbefagyasztás
2004-2006
EU szabályozás átvétele
EU direktívák adaptálása gyógyszerbefogadásban, technológia elemzésben
2006-2008
Egészségbiztosítás privatizációja
Több-biztosítós rendszer kidolgozása, majd bukása
Érdekviszonyok az egészségügyben:
- a beteg, szolgáltató és finanszírozó között információs asszimetria áll fenn, -
a beteg nem tudja felmérni az egészségügyi költség/hatékonyság összefüggéseit, a beteg valójában nem piaci partner,
szolgáltatás
- az orvos érdekeltsége a hatékony, de nem feltétlenül a költségérzékeny gyógyítás irányában, - a finanszírozó érdeke a hatékony, de költségérzékeny egészségügy ellátás, - a finanszírozó és a szolgáltató gazdasági szempontból ellenérdekelt, - a finanszírozó és a biztosított gazdasági érdekeltségei szintén ellentétesek,
Néhány tényező, amely hozzájárult az egészségügyi finanszírozás feszültségeihez
- az életkor meghosszabbodása
- költségesebb diagnosztikai és terápiás szolgáltatások bevezetése
- epidemiológiai hatások
- új gyógyító-megelőző eljárások bevezetése
- a high-tecnológiák magas know-how igénye
- néha túlzottan szűk szakmai specializálódás
- a profitorientált ellátási formák előtérbe kerülése.
Kötelező egészségbiztosítás típusai az Európai Unióban
Hozzáférés az egészségügyi ellátáshoz
Tásadalom biztosítás
Jövedelmi plafon
Nemzeti egészségügyi rendszer
Nincs jövedelmi plafon
Különböző szintek
Általános
D
A
B
DK
P
I
NL
F
L
IE
GR
UK
E
SW
FIN
Kiegészítő egészségpénztárak hozzájárulása a kötelező rendszerhez
Egymásra épülő egészségbiztosítási rendszer modellje
Speciális, réteg igények
magán egészségbiztosítás társadalombiztosítás
TB kiegészítő funkciók
Társadalombiztosítási jogviszony alapján járó ellátási csomag Ellátási alapcsomag (sürgősségi-, közegészségügyi elláts, stb.)
Az OEP feladatai (küldetése) Mint egészségbiztosító: A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan egészségügyi szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetővé teszik az egészség megőrzését, helyreállítását, javítását és a betegségek megelőzését; valamint az átmenetileg vagy tartósan kieső keresetek pótlását, a munkába való visszatérésnek az elősegítését.
Mint szolgáltatásvásárló: A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos, a lehető legmagasabb színvonalú, hatásos egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás, méltányosság és igazságosság figyelembe vételével.
Mint alapkezelő: Az OEP – mint az Egészségbiztosítási Alap kezelője – az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes, pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert működtet, és aktívan közreműködik a járulékrendszer, a jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem előtt tartásával.
Mint szervezet: A alapkezelési és szolgáltatásvásárlási feladatai megfelelő ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és korszerű informatikai rendszerre épülő hatékony szervezetet működtet, és partneri viszonyra törekszik a szakmai és beteg szervezetekkel és egyénekkel.
Egészségügyi szolgáltatások köre Ebtv: 1997. Évi LXXXIII. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló 217/1997 (XII. 1.) Kormányrendelet alapján: • Természetbeni ellátások: térítésmenetesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások, térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások • Pénzbeli ellátások: terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, táppénz • Baleseti ellátások: baleseti egészségügyi szolgáltatások, baleseti táppénz, baleseti járadék
Társadalombiztosítási ellátásra jogosultak Tbj: 1997. évi LXXX. Tv. Valamint a végrehajtásáról szóló 195/1997 (XI. 5.) Kormányrendelet alapján: • Aki Társadalombiztosítási Azonosító Jelet tartalmazó hatósági igazolvánnyal rendelkezik (TAJ kártya) A TAJ szám nem egyéb mint a személyazonosító jel helyébe lépő, OEP által kiadott kilencjegyű személyazonosító kód Jogviszony ellenőrzéskor (2007. ápr 1-től) az OEP nyilvántartásában on-line módon ellenőrzi a szolgáltató, hogy a szolgáltatás igénybe vevő személy szerepel-e jogosultként
• Külfüldi esetén: Igazolás egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról nevű nyomtatvánnyal rendelkezik (Igazolás)
Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozása – finanszírozási szerződés 43/1993. (III.3.) Kormányrendelet (évente többször változik!) Finanszírozási szerződés: • Általános feltételek (EBF, MOK véleményezi) • Egyedi feltételek (adott szolgáltatóra vonatkozik) • Tartalma: –lekötött kapacitások szakterületenként, –területi ellátási kötelezettségek, –ügyeletei ellátásban való részvétel, –utalványozásra jogosult személyek azonosító adatai, –szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségei, –elszámolható szolgáltatások mennyiségi korlátai, –szerződés hatálya, módosítása, felmondása szabályai
Egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozása – finanszírozási szerződés Finanszírozási szerződés mellékletei: • Egészségügyi szolgáltató működési engedélye • Egészségügyi közszolgáltatásra felelős szervvel (önkormányzat) kötött ellátási szerződés másolata
• Szolgáltató nyilatkozata 60 napnál régebbi lejárt köztartozásáról • Egészségügyi dokumentáció vezetésének rendje, informatikai rendszer minősítése
Magán egészségbiztosítások típusai Magán egészségbiztosítás - Private Health Insurance • Alap – Principal magán egészségbiztosításnak – nincs közfianszírozás mellette. • Helyettesítő – Substitute magán egészségbiztosítás – választható, de csak az egyik forma, vagy magán, vagy állami
• Pótlólagos –Supplementary – az alapcsomagon felül biztosít (fogászat, luxus ellátás, gyógyszer, long term care, rehabilitáció, alternatív gyógyászat, extra hotel szolgáltatások, stb.) • Kiegészítő - Complementary – az egészségbiztosítás. – hozzájárulást ad az egyébként is biztosított szolgáltatásokhoz, copayment biztosítás
.
Magán egészségbiztosítás két alaptípusa Magyarországon • Üzleti Biztosító Társaságok – baleset, betegség és életbiztosítások – pénzbeli szolgáltatások – összegbiztosítások. - 2003. évi LX. Törvény (Bit.) a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről • Önkéntes Egészségpénztárak – alapvetően természetbeni szolgáltatások. - 1993. évi XCVI Törvény (Öpt.) az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról
Kiegészítő egészségbiztosítási rendszerek összehasonlító táblázata önkéntes egészségpénztárak •Tagsági kör: szelekció nélkül, aki vállalja a tagsági feltételeket. •Befizetések/díj: tag vagy munkáltatója által vállalt mértékű, szükség szerint bármikor kiegészíthető. •Szolgáltatások: szolidáris és egyéni számlás finanszírozás a tag vagy hozzátartozója igénye szerint vehető igénybe, természetbeni. •Kifizetések: csak az egyéni számla fedezetéig, nincs kockázati elem.
Üzleti biztosítók személybiztosításai • Tagsági kör: szelekciós elv érvényesül a biztosítási konstrukciónak megfelelően. • Befizetések/díj: a biztosító határozza meg a kockázat alapján a munkáltató átvállalhatja, évente indexálják. • Szolgáltatások: biztosítási esemény bekövetkeztekor, a kedvezményezett is kaphatja, pénzbeli. • Kifizetések: a szerződés kötéskor meghatározott biztosítási összeg függvényében, a kockázati esemény bekövetkeztekor.
Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban Ország
Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa
Anglia
83,7%, - minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, főként közszolgáltatókkal 70,5% - 99% kötelező biztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 89,7% - Majdnem minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás 81,9% - Adóból finanszírozott, minden állampolgárra kiterjed, közszolgáltatókkal 76,3% - Adóból finanszírozott, minden állampolgárra kiterjed, közszolgáltatókkal 76,4% - majdnem minden állampolgárra kiterjedő társadalombiztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 56,8%, - a lakosság 95%-ára kiterjedő társadalombiztosítás, közszolgáltatókkal 70,4%, - társadalom- és privát biztosítás, főként magánszolgáltatók 75,8%, - adóból finanszírozott, közszolgáltatókkal
Ausztria Belgium Dánia Finnország
Franciaország Görögország
Hollandia Írország
Privát egészségbiztosítás mértéke A társadalom 11%-a 38%, 2,75 millió szerződés Kevesebb mint 5% 27%-a vesz részt a lakosságnak fogászati célú privát biztosításban 10%, nem jelentős 12%, a társadalom 60%-a tagja “mutualité”nek a társadalom 2%-a, magas az egyéni költés 28% a társadalom 42%-a
Kiegészítő egészségbiztosítások az EU-ban Ország
Egészségügyi közkiadás mértéke és típusa
92,3%, - minden állampolgárra kiterjed, magánszolgáltatókkal Németország 74,6%, - a lakosság 85%-ra kiterjedő társadalombiztosítás, vegyes köz- és magán szolgáltatókkal 68%, - majdnem minden állampolgárra kiterjedő Olaszország társadalombiztosítás, közszolgáltatókkal 66,9%, - adóból finanszírozott, Portugália főként közszolgáltatókkal 76,9%, - minden állampolgárra kiterjedő Spanyoltársadalombiztosítás, ország főként közszolgáltatókkal 83,8%, - minden állampolgárra kiterjedő Svédország társadalombiztosítás, főként közszolgáltatókkal Forrás: OECD Health Data File Luxemburg
Privát egészségbiztosítás mértéke Kis mértékű 5%, a társadalom 11,4%-a 3%, a résztvevők száma gyorsan nő A társadalom 9%-a A társadalom 15%-a 2%
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői I. • Non-profit szervezetek, a tagok egyben tulajdonosok is. • Legfőbb döntéshozó (Küldöttközgyűlés) • A befizetések nyilvántartva.
egyéni
szerv számlás
a
Közgyűlés
módon
vannak
• A tagdíj mértéke szabadon választható. Jellemző a munkáltatói tagdíjtámogatás.
• A szolgáltatások a tag egyéni számláján jóváírt összeg erejéig vehetők igénybe (nincs kockázati elem). 17
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői II. TAGSÁG:
Pénztártag lehet, aki a 16. életévét betöltötte, Az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezően elismeri, tagdíjfizetést vállal. Nyílt, vagy zárt egészségpénztár
SZERVEZET:
15 alapító tag Közgyűlés, küldött közgyűlés Igazgatótanács, Ellenőrző bizottság, ügyvezető 18
Önkéntes Egészségpénztárak jellemzői III. SZOLGÁLTATÁSOK:
Természetbeni és pénzbeli Szerződött szolgáltatóknál (kivétel: OEP szolg., gyógyszertár) Tag és közeli hozzátartozója veheti igénybe Csak az egyéni számla fedezetéig Prevenciós szolgáltatások, egyéni egészségterv külön kedvezménnyel jár Elektronikus kártya rendszerek segítik
PÉNZÜGYI
JELLEMZŐK:
Egységes tagdíj, kiegészítő tagdíj, adomány Fedezeti alap, Működési alap, Likviditási alap, Egyéni számlavezetés Tagi befizetés 30%-os Szja kedvezmény, Munkáltatói befizetés adó és járulék mentes, Adomány alapítványi befizetésekhez hasonló
19
Egészségpénztári szolgáltatások • OEP által nem vagy részben finanszírozott eü szolgáltatás • Egészségterv • Állapotfelmérő alapszűrések • Választható egyéb szűrővizsgálatok • Otthoni ápolás • Gyógyszer és gyógyászati segédeszközök árának támogatása • Kiegészítő táppénz • Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápia • Rekreációs-, egészségügyi-, és gyógyüdülés • Közfürdők fürdőgyógyászati gyógykezelései
• Megváltozott egészségügyi személyek rehabilitációja • Temészetgyógyászat • Braille írással készült könyvek, magazinok árának támogatása, vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek • Mozgáskorlátozott életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezet szükségleteihez igazodó átalakítás költségei • Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások (bérlet, stb.) • Aktív testmozgást segítő sporteszköz 20
Egészségpénztárak területi elhelyezkedése
21
Kiegészítő egészségbiztosítások jövője • A magán egészségbiztosítások az EU-ban változó jelentőséggel bírnak (társadalombiztosítás dominanciája mellett), szerepük limitált (5— 15%). • A hazai gyakorlat, mely szerint igen magas a lakosság közvetlen egészségügyi kiadása (25% kb. 500Mrd Ft), megteremheti a jogos alapját a kiegészítő biztosítás rendszerének. • A magyar egészségügy alulszervezett, mind a társadalombiztosítás, mind a kiegészítő egészségbiztosítás területén. • Várhatóan felértékelődik a társadalombiztosításhoz jól illeszkedő, azzal együttműködni kész kiegészítő egészségbiztosítások szerepe.
23
Háztartások fogyasztási kiadása Gyógyszerek, egészségügyi termékek, gyógyászati segédeszközök
138 251
Orvosi ellátás
40 492
Fogászati ellátás
20 639
Egyéb járóbeteg ellátás
6 981
Kórházi szolgáltatások
8 313
Egészségügy
214 676
ebből hálapénz
44 000
Forrás: KSH-NESZ 2000 [1] A KSH azóta nem készített Nemzeti Egészségszámla című adatgyűjtést
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET!
