Miről lesz szó?
Minőségmenedzsment • Cél:
Egészségügyi szolgáltatók külsőminőségértékelési módszerei dr. Belicza Éva dr. Lám Judit Takács Erika
• Minőségbiztosítás • Minőségfejlesztés • Egészségügyi szolgáltatók minő ségügyi szabályozása • Külsőértékelési módszerek
a kívánt eredmények elérése Hogyan lehet definiálni a kívánt eredményt?
az elő írásoknak, szabványoknak való megfelelés,
a használatra, felhasználásra való alkalmasság, a vevő k kinyilvánított igényeinek való megfelelés,
rezidensképzés
2014. január 16.
Minőségmenedzsment • Cél:
a kívánt eredmények elérése • szervezeti célok • érintettek elvárásai
• Alapelv:
a kívánt eredményt szabályozott folyamatokon keresztül nagyobb valószínűséggel érhetjük el (minőségbiztosítás) folyamatos fejlesztés (minőségfejlesztés)
a vevő k látens, ki nem mondott igényeinek való megfelelés, a társadalmi elvárásoknak való megfelelés.
Minőségbiztosítás
Minőségfejlesztés
• szabályozás elő re lefektetett elvárások szerint: szabványok, standardok, protokollok, stb. • a szabályozók szerinti működést fogadja el • a hibásat keresi és a megelőzésre törekszik
• a folyamatok gyenge láncszemeit keresve törekszik a folyamatos javításra
1
PDCA ciklus: a minő ségfejlesztés logikája P (plan):Tervezd meg! Meghatározzuk a meglévőfolyamat, vagy tevékenység kulcsproblémáit és azok kijavítási lehető ségeit. D (do): Cselekedj! A végrehajtás fázisa C (check): Ellenő rizd! Ellenőrizzük és elemezzük, hogy a terveink megvalósultak-e. A (action): Avatkozz be! Ha a folyamat nem megfelelő , akkor módosítsuk, ha megfelelt terveinknek, akkor dokumentáljuk és alkalmazzuk a javított folyamatot.
Folyamatos minőségfejlesztés
Minőségbiztosítás vs minőségfejlesztés
Minőségügy fejlődése hiba feltárása
hiba megelő zése
teljes körű minő ségmenedzsment (TQM)
minőségbiztosítás (quality assurance)
minőségszabályozás (quality control)
minőség-ellenőrzés (inspection )
a minő ségfejlesztés minő ségbiztosítási szabályok módosulását eredményezheti a minő ségbiztosítási szabályoknak való megfeleléshez minő ségfejlesztési folyamatok vezethetnek
Minőségmenedzsment A szervezet tevékenységének • értékelése, • beavatkozási pontok meghatározása (gyenge minő ség, probléma beazonosítása) • okok feltárása és kezelése, • szabályozók kidolgozása, bevezetése és mű ködtetése, illetve • a tevékenység felügyelete.
Egészségügyi szolgáltatások szabályozása Szervezeti működés
Szakmai folyamatok
2
Szakmai folyamatok szabályozása a betegellátásban
• Szakmai irányelvek • Módszertani levelek • Helyi eljárásleírások (protokollok)
Szakmai irányelv (23/2006. (V. 18.) EüM rendelet)
• szisztematikus fejlesztés eredménye • tudományos bizonyítékok (evidenciák) és szakértői vélemények alapján • meghatározott ellátási körülmények és betegkör • javaslatok az ellátás egyes lépéseire Célja: • javítsa az egészségügyi ellátás min őségét, valamint • segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában.
Protokoll (helyi eljárásleírás) helyi gyakorlat Az aktuálisan végzett (végzendő ) vizsgálat kezelés beavatkozás támogató folyamatok elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája.
Módszertani levél Szakmai kollégiumok hatáskörében készített olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárásleírások, amelyeket az adott szakma (szakmák) elismert személyiségei jól meghatározott körülmények fennállása esetén szakértő i vélemények alapján dolgoznak ki az ellátók számára direktívaként.
Protokollkészítés
A szakmai irányelvek, protokollok alkalmazásának célja
Szakmai folyamatokra
• Az ellátás minőségének, a betegellátás biztonság ának javítása
Kiindulás • létezőszakmai irányelv vagy módszertani levél
Helyi viszonyokra történőadaptáció • tárgyi feltételek
eszköz, anyag, helyiség
• személyi feltételek szakember, kiszolgáló személyzet id ő keretek
• Hatékonyság növelése
Támogató folyamatokra • aktuális tevékenység leírása • folyamatos fejlesztés, „benchmarking” • optimális út meghatározása
gyakorlat változékonyságának csökkentése ellátás eredményességének növelése költségek csökkentése (indokolatlan, ismételt ellátások visszaszorítása)
• Tanulási folyamat támogatása
memória támogatása, helyettesítések, új belépők, ügyelet, cserélődőmunkatársak
3
Szervezeti működés szabályozása
Egészségügyi szolgáltatások szabályozása Szervezeti működés
• ISO szabványok • Akkreditációs standardok
ISO szabványok • Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) • ISO: görög szó, jelentése: egyenlővagy ugyanaz • nem kötelező , • a követelményeket általánosan fogalmazza meg, és a felhasználóra bízza a teljesítés részleteinek kialakítását, • piac által vezérelt szabvány, a vevő szemszögéből szabályozza
Szakmai folyamatok
• folyamatközpontúság a változatlan minőség elérése érdekében
Az ISO rendszer főbb jellemzői
Az ISO 9001:2008 szabvány
• nemzetközileg egységes • szektor-semleges (egészségügyi sajátosságokat nem veszi figyelembe) • szabályozó keretrendszer • írd le amit csinálsz – csináld azt, amit leírtál • igazolás: jelentő s dokumentációs tevékenységet igényel • minő ségirányítási rendszer a szervezet minden tevékenységére kiterjedő en
A minő ségirányítási rendszer követelményei
(MSZ EN ISO 9001:2009)
Tartalomjegyzéke: Bevezetés 1. Alkalmazási terület 2. Rendelkezőhivatkozások 3. Szakkifejezések és meghatározásuk 4. Minő ségirányítási rendszer
ISO szabvány hazai egészségügyi értelmezése Egészségügyi Minisztérium, 2004: AJÁNLÁS az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben
5. A vezető ség felel ő sségi köre 6. Gazdálkodás az erőforrásokkal 7. A termék előállítása 8. Mérés, elemzés, fejlesztés
4
Szervezeti működés szabályozása
A standardok története az egészségügyben
Standard - akkreditációs
1951, USA: Sebész Társaság, Belgyógyász Társaság, Orvosi Kamara és Kórházszövetség: Közös Bizottság a Kórházak Akkreditálására (Joint Commission on Accreditation of Hospitals - JCAHO) 1953:a kórház-akkreditáció elkezdő dik 1989:JC International (tanácsadás)
• ISO szabványok • Akkreditációs standardok
1970-es évektől: Kanada, Ausztrália 1980-as évektől: Európában is terjed 2000: nemzetközi akkreditáció kezdete
Hazai egészségügyi standardfejlesztés
Standard területek (kórházi)*
• KES 1.0 (Kórházi Ellátási Standardok)
• • • • • • • •
2001. november
• KES 2.0 (www.eum.hu)
2003. május
• Járóbeteg, háziorvosi, védőnői ellátási standardok
2004, 2005
• MEES 2007 (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) :
az eddigi standardok komplex rendszere
Betegfelvétel és elbocsátás Betegvizsgálat Betegellátás Betegjogok, tájékoztatás és oktatás Minőségfejlesztés Vezetés, igazgatás Humán erőforrás menedzsment Épületek és berendezések működtetése és biztonsága * az eredeti kórházi ellátási standardok (KES) alapján
Elő re megfogalmazott elvárások összessége, amely leírja a mű ködés rendjét. A standardok szerkezete: • állítás • magyarázat • felülvizsgálati szempontok (= teljesülési kritériumok)
Példa: Betegtájékoztatás • • • • •
Hogyan történik most? Jó így? Lehet ezt szabályozni? Mi lehet a szabályozás célja? Mi történhet, ha nincsen szabályozva?
• Hogyan jelenik meg ez
az ISO szabványban?
a MEES-ben?
5
Az MSZ EN ISO 9001:2009 szabványban … 7. A termék elő állítása … 7.2. A vevő vel kapcsolatos folyamatok … 7.2.3. Kapcsolattartás a vevővel A szervezetnek hatékony intézkedéseket kell hoznia és végrehajtania a vevő vel történőkapcsolattatásra a következőkkel kapcsolatban: a) a termékre vonatkozó információk, b) a jánlatkérések, szerző dések vagy megrendelések kezelése, beleértve a módosításokat, valamint c) v evő i visszajelzések, beleértve a vevői panaszokat.
BTA.2. standard magyarázata Az ellátással kapcsolatos döntések meghozatalában való részvétel egyik módja a tájékozott beleegyezés megszerzése. A beleegyezéshez a betegnek tájékozottnak kell lennie a tervezett ellátással kapcsolatos minden olyan tényezőről, amely a tájékozott döntéshozatal feltétele. A tájékoztatás módja és nyelvezete érthetőa betegek illetve törvényes képviselőik számára. …
AJÁNLÁS az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben
7.2.3. Kapcsolattartás a páciensekkel Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek ki kell alakítani a páciensekkel való kapcsolattartás eredményes formáit: a) a szolgáltatásra vonatkozó információra, b) érdeklő désekre, szerző désekre vagy megrendelések kezelésére, beleértve a módosításokat, valamint c) a páciensektő l érkezővisszajelzésekre, panaszokra,
d) az ellátás során biztosítani kell a páciens egyéni ismeretei és igényei szerinti kommunikációt.
MEES BTA.2. standard A betegek, illetve törvényes képviselő ik tájékoztatását és beleegyezését a szolgáltató által meghatározott folyamattal, dokumentált eljárással és képzett munkatársakkal érik el. BTA.4. standard A szolgáltató tájékoztatja a betegeket, illetve törvényes képviselőiket a nyújtott egészségügyi ellátásokról és szolgáltatásokról, illetve azok elérhető ségérő l és hozzáférhető ségérő l rendelési időn belül és kívül • BTA.4.1. standard… BTA.4.2. standard… BTA.6. standard tájékozott beleegyezésrő l
BTA.2. standard felülvizsgálati szempontjai 1. A szolgáltatónak dokumentált eljárása van a betegek, illetve törvényes képviselőik tájékoztatására és beleegyezésének elnyerésére. 2. Vannak kijelölt munkatársak, akik képzettek az eljárások megvalósítására. 3. A betegek, illetve törvényes képviselőik az eljárásoknak megfelelően adják tájékozott beleegyezésüket. 4. A tájékoztatást világosan, érthetően és megfelelőmódon nyújtják a betegnek, illetve törvényes képvisel ő jének. 5. Az ellátás elutasításról készült dokumentumok, a betegek, illetve hozzátartozóik írásos rendelkezései a betegdokumentációban megtalálhatóak. 6. A beteg helyett nyilatkozó törvényes képvisel őszemélye azonosított, a törvényes képviselőnyilatkozattételi jogosultságának alapja írásban rögzített a fenti adatok a betegdokumentációban megtalálhatóak.
Egészségügyi szolgáltatások értékelése tanúsítás akkreditáció klinikai audit (szakmai munka) indikátorok minőségi díjak
6
Tanúsítás vs akkreditáció Tanúsítás a minő ségirányítási rendszer meglétét vizsgálja, és ezen keresztül a normáknak való megfelelés valószínűségét. (Azaz nem közvetlenül értékeli a termék vagy szolgáltatás minő ségét, hanem a minőségügyi rendszer meglétén keresztül valószínű síti azt.)
Akkreditáció annak hivatalos elismerése, hogy valamely szervezet vagy intézmény felkészült bizonyos tevékenységek (vizsgálat, tanúsítás, ellenő rzés) meghatározott feltételek szerinti végzésére.
Fogalmi különbségek ISO szabványok szerinti tanúsítás: szabványokon alapuló minő ségirányítási rendszer megfelelő ségének elismerése
• szabvány: szektorsemleges • teljes szolgáltatói szervezetre kiterjedhet
Egészségügyi szolgáltatók akkreditációja: standardokon alapuló mű ködés elismerése
• standard: ellátási formára specifikus • a betegellátásban érintett szervezeti egységekre fókuszál
Akkreditációs programok • Oktatásügy
• Egészségügy
Audit:
Felülvizsgálat ( survey):
Rendszeres és független vizsgálat annak meghatározására, hogy a végzett tevékenységek és ezek eredményei megfelelnek-e a tervezett intézkedéseknek, ezeket az intézkedéseket hatékonyan bevezették-e, valamint az intézkedések alkalmasak-e a célok elérésére (ISO 8402).
Az akkreditációs standardok szerinti szervezeti mű ködés értékelése. Módszerei: önértékelés elemzése, dokumentáció áttekintés, interjú, megfigyelés.
Audit a hazai egészségügyben
laboratóriumok továbbképzőkurzusok, rövid programok, konferenciák (kredit pontok) oktató kórház egészségügyi szolgáltatók - törvény!
• Egyéb
Az értékelés módszere
egyetemi státusz program akkreditáció (BSc, MSc, PhD) szakindítás
tanúsító cégek nagykövetek, attasék, sportolók, stb...........
A NAT (Nemzeti Akkreditációs Testület) szerepe a minőségügyi rendszerek külsőfelülvizsgálatában
• rendszer audit: minőségügyi rendszer működésének vizsgálata
ISO, KES/MEES
• laboratóriumok akkreditációs eljárása
NAT tanúsító cég 1 intézmény 1
int. 2tanúsító cég
tanúsító cég 3
int. 3
• klinikai audit
laboratóriumok
2
akkreditáció (minősítők)
int. 4 intézmény 5 audit (tanúsítási eljárás) (auditorok)
7
Klinikai audit
Rendszer auditok típusai • belső
a szervezet saját munkatársai végzik • a rendszer kontrollja és fejlesztése érdekében • a tanúsító auditot megelő ző en a nem megfelelő ségek feltárása érdekében
• szakmai munka
szakmai irányelveknek, protokolloknak való megfelelés
Hazai helyzetértékelés
• külső
független szervezet végzi • kérésre történik • a tanúsítvány kiadása érdekében • az érvényes tanúsítvány fenntartása érdekében (követőaudit)
Tanúsított kórházak száma
• irányelv klinikai audit végzésére
Jelenlegi gyakorlat gyengeségei (MEES szerinti auditok) • Standardok szerinti működés vélelmezése minőségirányítási rendszer auditálásán keresztül • Nem egységes értelmezés
90 80 70 60 50 40
30 20 10
ISO tanúsított
KES/MEES tanúsított
20 11
20 08
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
19 95
0
Eltérőszínvonal
• Audit-teamek vegyes, változó összetételűek • Nem összemérhető , nem nyilvános kritériumok • Standardok fejlesztése:
Ad hoc munkacsoport, módszertan nem nyilvános
Jogszabályi háttér Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrő l 1999. január 1-ei hatállyal kötelezővé teszi a belsőminőségügyi rendszerek működését.
azaz a külsőértékelés (tanúsítás) nem kötelező!
2012. július 1-vel módosult: • belsőminőségügyi rendszer kötelező • külsőminőségügyi rendszer:
hatósági szakfelügyelet, szakmai munka minő ségértékelése,
az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja és tanúsítása - önkéntes
8
Érvek az akkreditáció bevezetése mellett
A hazai akkreditációs rendszer kiépítése
• az egészségügyi szolgáltatók működése jelenleg nem átlátható és nem összemérhet ő; • jelentős a betegbiztonsági kockázat; • az egészségügyi dolgozók elvándorlása; • a külföldi betegek fogadása; • az akkreditáció igazoltan eredményes eszköz a kockázatok kezelésében, a nemkívánatos események megelő zésében, az egészségügyi szolgáltatók hatékonyabb működtetésében
Az akkreditációs rendszer célja • az egészségügyi ellátások biztonságának, hatékonyságának, eredményességének, átláthatóságának javítása, Az akkreditációs rendszer fejlesztésének céljai: a szervezeti egészségügy-specifikus standardok kidolgozása, a felülvizsgálat módszereinek kidolgozása, a felülvizsgálati rendszer mű ködésének kialakítása, és a fenntarthatóság megteremtése.
Miben új?
Tervezett jellemzői
A fejlesztésnél szempontok
• standardokon alapuló egységes külső felülvizsgálati rendszer
• szolgáltatói kör:
• hazai társadalmi, gazdasági, kulturális környezet figyelembe vétele • standardok fejlesztése gyakorló szakemberekkel
a standard a betegellátó mű ködésének helyi gyakorlatát leíró elvárás egyetlen felülvizsgálatot végzőszervezet, átlátható, megismerhetőfelülvizsgálati elvárásokkal és döntési kritériumokkal
• a standardok szerinti mű ködés elismerése = akkreditáció elnyerése
fekvő beteg- és járóbeteg szakellátók közforgalmú gyógyszertárak
• • • • •
önkéntesség (ld. törvény) fókuszban a betegbiztonság elvárások fokozatos emelése felhasználóbarát, képzési és segédanyagok csökkentett papírmunka, informatikai támogatás • önértékelés és kollegiális értékelés • ISQua megfelelőség:
standardfejlesztés, akkreditációs rendszer, felülvizsgálók képzése
teljesíthető , átlátható, értelmezhetőelvárások meglévőstandardok figyelembe vétele
• próba vizsgálatokra alapozott fejlesztés • a bevezetést támogató segédanyagok kidolgozása • szakmabeli (peer review) felülvizsgálat
elvárások fokozatos emelése átlátható, kiszámítható felülvizsgálati és döntési kritériumok
9
Fejlesztésben résztvevő k • GYEMSZI - projektgazda
• projekt időtartama: 2012. dec. 1- 2014. nov. 30. • standardfejlesztés (nyers standardok):
projekt irányítása, intézményesítés informatika, gondozási irányelvek felülvizsgálók alkalmazása pilot lebonyolítása
• TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001
standardok kidolgozása
felülvizsgálati eljárás elkészítése döntési kritériumok kialakítása informatika a rendszer működtetésére a rendszer tesztelése 6 intézményben
a rendszer végsőkialakítása
háttéranyagok összeállítása
• TÁMOP-6.2.5.B
• kórházi pilotok: 2013. dec. 1- 2014. nov. 30.
klinikai audit megjelenítése
pályázati lehető ség kb. 40 -50 kórház számára
• terepmunkák: 2013. ápr. 15 - 2014. nov. 30.
• Gyógyszerészi Gondozásért Közh. Nonpr. KFT.
Várható előnyök
2013. júl. 1 - nov. 30.
• pilot programok
betegbiztonsági szempontok, NEVES bevezetést támogató háttéranyagok
• Debreceni Egyetem
2013. jan. 15 - jún. 30.
• felülvizsgálati rendszer alapjainak kidolgozása:
• Semmelweis Egyetem
EU-s támogatással
Projekt ütemezése
• éles indulás: 2015. január
Lényegi minő ségügyi elemek az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során
• beteg:
nőaz ellátás biztonsága
• ellátó:
nőaz ellátás és ellátó biztonsága, elégedettsége
szabályozás: szakmai irányelv, helyi protokoll
Szakmai munka
Szervezeti mű ködés
szabályozás: működési standardok
• intézmény:
kevesebb nemkívánatos esemény - per csökkennek az elkerülhetőkiadások - nőa szervezeti hatékonyság
• egészségügy:
javul az ágazat hazai és külföldi megítélése a beruházás az egészségügyben marad
minőségügyi szakfő orvos/ szakterületi vezető
felülvizsgálók értékelés: klinikai audit szakmai szabályoknak való megfelelés gyengeségek felismerése és feltárása (pl. indikátorok) javaslatok megfogalmazása
értékelés: szervezeti m ű ködés felülvizsgálata és elismerése (akkreditáció)
Egészségügyi szolgáltatások értékelése tanúsítás akkreditáció klinikai audit minőségi díjak (pl. EFQM alapján)
indikátorok
10
Minőségi indikátor (EMIKK füzetek, 17. szám): Az indikátor az ellátás során elő forduló események mennyiségi mérő száma , amely felhasználható a lakosság egészségi állapota, az ellátás minősége és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére és értékelésére. Az indikátor nem ad közvetlen választ a lehetséges problémákra, hanem felhívja a figyelmet azon területekre, ahol a tapasztalt eltérések okainak feltárására további részletes elemzések elvégzése válik szükségessé.
Hazai indikátorprogramok az egészségügyben
Az OEP minőségi indikátorprogramja (2002-2006)
Kezdeményezések: • OEP 2002-2006 • ESzCsM/EÜM, 2003 • OSzMK, 2005 • EBF, 2008-2010
Kitűzött célok: • az ellátás átláthatóbbá tétele, • a minőségfejlesztés ösztönzése, • a minőségügyi programok támogatása, • az adminisztratív adatok minőségének javítása.
Jelenleg: • Házi orvosok indikátor alapú teljesítményértékelése, 2009-tő l
Az indikátorokat a szolgáltatók és szolgáltatások (esetenként több ellátó felelőssége) szintjére képezzük. Nem volt cél az intézmények rangsorba állítása. Indikátoreredmények anonim publikálása.
A program keretében publikált és tesztelt indikátorok Az OEP honlapján* publikált indikátorterületek:
Az akut miokardiális infarktus (AMI) ellátásának indikátorai (nyers és standardizált kórházon belüli halálozási arány, thrombolysis kezelések aránya) A rehabilitációs osztályok minőségi indikátorai Császármetszések aránya Boncolások arányszáma AMI miatti 30 napon belüli halálozási arány AMI-t követő en rehabilitációs osztályra kerültek aránya
EBF indikátorrendszer (2008-2010)
Célja volt: • a lakosság tájékoztatása, • minő ségfejlesztés. Adatforrás: • kérdő íves felmérés, • adminisztratív (pl. OEP) adatbázis. Nyilvánosan publikált eredmények. A lakosság számára internetes felületen lekérdezési lehető ség volt.
Házi orvosok indikátoralapú teljesítményértékelése, 2009 -től Cél: minő ségfejlesztés ösztönzése Adatforrás: • adminisztratív (OEP) adatok:
házi orvosi, járóbeteg-szakellátás fekvőbeteg-szakellátás gyógyszer
P4P típusú rendszer: bonusz
*http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=35,36252&_dad=portal&_schema=PORTAL
11
Egészségügyi szolgáltató szervezeteket értékelő hazai rendszerek
A külsőértékelési módszerek hatásai
nem kívánt következmények: • kijátszás (pl. páciensek szelektálása, adatmanipuláció), • többféle feladat problémája (pl. forrásátcsoportosítás) • belsőmotiváció aláásása
Kü lső
nyilvános jelentések – ellentmondásos eredmények bonusz rendszerek – van mérhetőhatás
Várható intézkedések természete Fejlesztő, támogató
Belső
Külföldi kutatások alapján • akkreditáció – biztonság és klinikai outputok • ISO tanúsítás – betegközpontúság • Kapcsolódó intézkedések, ösztönzők hatásai
KES 2001-2007 MEES 2007-
ISO 1995 OEP: ind. 2002-2006
Akkreditáció 2015- től EFQM 2006 -
Összegzőértékelő
Köszönöm a figyelmet!
EBF: ind. 2008 -2010 Házi orvosi 2009 -től
Betegelégedettségi felmérések
PATH 2006 -tól
12
