Terület:
KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL
____
Számlálókörzet száma: _ _ _ A lakás sorszáma:
Egységes Lakossági Adatfelvételi Rendszer I minta
A személy sorszáma: A háztartás sorszáma:
Az adatszolgáltatás nem kötelező
Egészségügyi kérdőív 1981. július
___ __ _
0.1. Az összeírt neme: 1 – férfi 2 – nő
0.2. Születési éve: ........................
Fogyatékosság – rokkantság – krónikus betegség 1. Van-e tartós, krónikus betegsége vagy fogyatékossága? 0 – nem 1 – igen
ha nem, folytassa a 8. kérdésnél
2. A fogyatékosság megnevezése megnevezés a) testi fogyatékos b) mozgássérült c) értelmi fogyatékos d) érzékszervi fogyatékos – nagyothalló – süket – süketnéma – csökkentlátó – vak fél szemére – vak mindkét szemére – egyéb, éspedig: ..................................................
kezdetének éve
3. A fogyatékosság veleszületett? – igen – nem
––› kezdetének éve: ....................
4. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt részesül-e rendszeres orvosi kezelésben? 0 – nem – igen
––›
4.1. Hol, milyen orvos által? 1 – körzeti (gyermek-) orvosnál 2 – üzemi orvosnál 3 – szakrendelésen 4 – gondozóintézetben 5 – kórházban 6 – magánorvosnál 7 – lakáson (magánorvos) 8 – lakáson (körzeti orvos) 9 – egyéb helyen: ..............................
4.2. Június hónapban összesen hány alkalommal? ........................... alkalommal
2
5. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt otthon, betegágyban töltött napok száma június hónapban ................... nap – állandó fekvőbeteg
6. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt kórházban töltött napok száma június hónapban ................... nap Ha aktív kereső vagy tanuló
7. Fogyatékossága, krónikus betegsége miatt munkaképtelenségi illetve iskolai hiányzási napok száma június hónapban ................... nap
8. Részesül-e rokkantsági nyugdíjban vagy járadékban? 0 – nem 1 – igen
––›
8.a) A rokkantosítás ideje: ................ év
8.b) A rokkantosítás okát képező krónikus betegség vagy fogyatékosság megnevezése ......................................................
Heveny betegség – sérülés (az előzőekben felsorolt és a fogakkal kapcsolatos panaszok nélkül)
9. Volt-e heveny betegsége, sérülése június hó folyamán? 0 – nem 1 – igen
––› 19. kérdésre!
10. A betegség(ek), sérülés(ek) megnevezése a) ............................................. b) ............................................. c) .............................................
11. A betegség, sérülés kezdetének és végének időpontja kezdete a) .................. hó ...... nap b) .................. hó ...... nap c) .................. hó ...... nap
– nem tudja – nem tudja – nem tudja
vége .................. hó ...... nap .................. hó ...... nap .................. hó ...... nap
3
– még tart – még tart – még tart
12. A betegség, sérülés időtartama június hóban a) ........ nap b) ........ nap c) ........ nap
13. Betegségével, sérülésével kapcsolatban részesült-e orvosi ellátásban június hó folyamán? a)
b)
0 – nem
c)
0 – nem
18-ra!
1– igen
18-ra!
1– igen
0 – nem
18-ra!
1– igen
14. Orvosi vizsgálatok, kezelések száma a)
b)
c)
– körzeti (gyermek-) orvosnál – üzemi orvosnál – szakrendelésen – gondozóintézetben – kórházban – magánorvosnál – lakáson (magánorvos) – lakáson (körzeti orvos) – egyéb helyen ................................
15. Otthon, betegágyban töltött napok száma június hóban ................... nap
16. Kórházban töltött napok száma június hóban ................... nap Ha aktív kereső vagy tanuló
17. A munkaképtelenségi illetve az iskolai hiányzási napok száma június hónapban ................... nap Ha a 13. kérdésnél valamelyik betegségnél, sérülésnél „nem”-et válaszolt
18. Mi volt az oka, hogy nem fordult orvoshoz? a) 1 – nem volt súlyos, ellátta magát 2 – nem ért rá 3 – az orvos nem volt elérhető 4 – nem akart táppénzbe menni 5 – egyéb, éspedig: ......................
b)
c)
1 – nem volt súlyos, ellátta magát 2 – nem ért rá 3 – az orvos nem volt elérhető 4 – nem akart táppénzbe menni 5 – egyéb, éspedig: ......................
1 – nem volt súlyos, ellátta magát 2 – nem ért rá 3 – az orvos nem volt elérhető 4 – nem akart táppénzbe menni 5 – egyéb, éspedig: ......................
4
Fogakkal kapcsolatos és egyéb panaszok 19. Június hónap folyamán észlelt-e elváltozást a fogain, fogínyén? 0 – nem – igen
––›
19.a) Milyen jellegű panaszt? 1 – fogfájást, fogszuvasodást 2 – ínysorvadást 3 – zavart a műfogsor használatánál, illetve a műfogaknál
19.b) Volt-e fogorvosi kezelésen június hónapban? 0 – nem – igen
––›
19.b.2. Összesen hány alkalommal? ............ alkalommal ebből: 1 – körzeti orvosnál: ......... 2 – körzeti fogszakorvosnál: ......... 3 – iskolafogászaton: ......... 4 – szakrendelésen: ......... 5 – kórházi-klinikai ambulancián: ......... 6 – magánorvosnál: ......... 7 – fogásznál, fogtechnikusnál: .........
19.c) Az elvégzett beavatkozás(ok) 1 – foghúzás 2 – fogtömés 3 – fogpótlás (híd, protézis) 4 – protézisjavítás 5 – egyéb, éspedig: ...................
20. Hány állandó foga hiányzik? 1 – egy sem 2 – öt vagy kevesebb 3 – hat-tíz 4 – tizenegy-tizenhat 5 – több mint a fele 6 – az összes
20.1. Az elveszett fogait pótolták-e? 0 – nem 1 – részben 2 – teljesen
5
21. Az előzőekben felsorolt betegségen, sérülésen kívül június hónap során volt-e olyan panasza, rossz közérzete, ami miatt szokásos munkáját, tevékenységét legalább egy napig nem vagy csak korlátozottan tudta elvégezni? 0 – nem – igen
––›
21.a) Milyen jellegű panaszt?
21.b) Fordult-e orvoshoz?
1) ..........................................
1) ......... alkalommal 0 – nem
2) ..........................................
2) ......... alkalommal 0 – nem
3) ..........................................
3) ......... alkalommal 0 – nem
22. Egyéb okból fordult-e még orvoshoz június hónapban? 0 – nem 1 – igen
––›
22.1. Mi volt ennek az oka? 1 – gyógyszeríratás 2 – adminisztratív ügyintézés 3 – pálya- vagy munkaalkalmassági vizsgálat 4 – kötelező (pl. tüdő-) szűrővizsgálat 5 – terhes- vagy csecsemő-tanácsadás 6 – egyéb, éspedig: ......................................... ...................................................................
22.2. Összesen hány alkalommal? ............ alkalommal
23. 1980. július 1. és 1981. június 30. között... 23.1. ...volt-e otthon fekvő beteg összesen 1 hónapnál hosszabb ideig?
0 – nem 1 – igen
23.2. ...volt-e kórházban összesen 2 hétnél hosszabb ideig?
0 – nem 1 – igen
23.3. ...volt-e vizsgálaton, kezelésen magánorvosnál?
0 – nem 1 – igen
Ha aktív kereső vagy tanuló
23.4. ...munkaképtelenségi illetve iskolai hiányzási 0 – nem 1 – igen napjainak száma túlhaladta-e az 1 hónapot?
6
24. Dohányzik-e? 0 – nem 1 – igen
––› 25. kérdésre!
24.1. Hány éves kora óta dohányzik? .................... éves kora óta
25. Testsúlya: ............. kg
25.1. Testmagassága (testhossza): ............. cm
7
