EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ 2015. ÁPRILIS 24.

TÁMOP 5.5.7-08/1-2008-0001 Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése

Egészség-biztosítás

BISMARCK 1881 NÉMETORSZÁG

„… a kormánynak a lakosság vagyontalan, legnagyobb lélekszámú és legalacsonyabban iskolázott rétegében is ápolnia kell azt az eszmét, hogy az állam nem csupán a szükség, hanem a jólét intézménye is. Átlátható, konkrét előnyök felmutatásával kell az embereket rávezetni arra a felismerésre, hogy az államot nem pusztán a szerencsésebb helyzetűek védelmére találták ki, hanem a rászorulók szükségleteit és érdekeit is szolgálja.”

ALAPELV

Mindenki a képességei szerint fizet és a szükségletei szerint részesedik az ellátásból.

SZEMASKO MODELL 1922 SZOVJETUNIÓ

A Szovjetunió minden polgárának ingyenesen joga van a legmagasabb szintű egészségügyi ellátásra.

BEVERIDGE 1942 ANGLIA

• a társadalombiztosítás kiterjesztése jövedelemkorlátozás nélkül minden állampolgárra • a járulékfizetés egységesítése • az igazságtalan jövedelemelosztás kiegyenlítésére legalkalmasabb erőteljes szociális biztosítás kiépítése és egy jelentős gyermek-nevelési pótlékot nyújtó családi munkabér bevezetése

MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET

• • • •

1224 1496 1778 1840 orvosi • 1846 • 1870

Selmecen bányászoknak kórház bányatársláda (önsegélyezés) bányatársládák kötelezővé tétele első jogszabály az alkalmazottak ellátásáról Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár


• 1891. évi XIV törvénycikk „Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről” • 1907 Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár • 1928 Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) • 1949 Alkotmány: 35. § (1) g) A Kormány meghatározza a szociális és egészségügyi ellátás állami rendszerét, és gondoskodik az ellátás anyagi fedezetéről 70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.


• 70/D. § (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg. 70/E. § (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg. • 1950 Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja (SZTK) • 1975 Társadalombiztosítási törvény


• 1993 különválik a nyugdíj és az egészségbiztosítás • 1997. évi LXXXIII. törvény az egészségbiztosításról • 1999 a társadalombiztosítás önállóvá válik (elkülönül az állami költségvetéstől) • 2001 az OEP felügyelete az egészségügyi tárcához kerül • 2003 egészségbiztosítás szakvizsga


• 2011 A munkaadói kötelezettségként befizetett 27 százalékos tb-járulékot átkeresztelték szociális hozzájárulási adóvá • 2011 Alaptörvény XX. Cikk (1) Mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez. (2) Az (1) bekezdés szerinti jog érvényesülését Magyarország … az egészségügyi ellátás megszervezésével, a sportolás és a rendszeres testedzés támogatásával, valamint a környezet védelmének biztosításával segíti elő.

EGÉSZSÉG

• WHO definíció /1946/: • az egészség nem csupán a betegség hiánya, hanem a teljes testi, lelki és szociális jóllét állapota • WHO definíció /1984/: • az egészség annak a foka, amennyire az egyének és közösségek képesek önmaguk kiteljesítésére és szükségleteik kielégítésére, valamint megbirkózni a környezet kihívásaival

BIZTOSÍTÁS

A biztosítási tevékenység biztosítási szerződésen, jogszabályon vagy tagsági jogviszonyon alapuló kötelezettség-vállalás, amely során a tevékenységet végző megszervezi az azonos vagy hasonló kockázatoknak kitett személyek közösségét (veszélyközösség), matematikai és statisztikai eszközökkel felméri a biztosítható kockázatokat, megállapítja és beszedi a kötelezettség-vállalás ellenértékét (díját), meghatározott tartalékokat képez, a létrejött jogviszony alapján a kockázatot átvállalja és teljesíti a szolgáltatásokat. 2003. évi LX. törvény 4. §

1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL • A törvény hatálya kiterjed: • a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre, • b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre, • c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra, • d) az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra

1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL 18. § (6) Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére: e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztatószabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül

217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET

5/B. § (1) Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül: a) vízisízés, b) jet-ski, c) vadvízi evezés, (canyoning, tubing, stb.?) d) hegy- és sziklamászás az V. foktól (a hegymászás fokozatai - F, PD, AD, D, TD, ED, jégmászás?), e) magashegyi expedíció, f) barlangászat, g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), h) falmászás, i) roncsautó (auto-crash) sport, rally, (terepmotorozás?) j) hőlégballonozás, k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás, (The sport and practice of single-handed sailing or solo sailing is sailing with only one crewmember (i.e., only one person on board the vessel). In sailing, a hand is a member of a ship's crew. "Single-handed" therefore means with a crew of one, i.e., only one person on the vessel. The term "single-handed" has been adopted into more general English, meaning "done without help from others"; however, it has also come to mean literally "with one hand”. http://en.wikipedia.org/wiki/Single-handed_sailing ) l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.


5/B. (2) Az Ebtv. 18. §-a (6) bekezdésének m) pontja alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó tekintetében az Ebtv. 24. § (4) bekezdését alkalmazni kell. (A finanszírozott egészségügyi szolgáltató kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben a) a többletszolgáltatáshoz szükséges feltételek rendelkezésre állnak, b) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül is igénybe vehetné, és c) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozási szerződése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskörűen tud ellátást nyújtani.)

JOGVISZONY ELLENŐRZÉS

Az egészségügyi szolgáltató 2009. július 1-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántartási rendszeréből 4 jelzést kaphat: • Magyarországon rendezett jogviszonnyal rendelkező személyek esetében: ZÖLD „TAJ - érvényes, jogviszonya rendezett” jelzést; • Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében: PIROS „TAJ - érvényes, jogviszonya rendezetlen” jelzést; • A TAJ-számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében: KÉK „TAJ - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen” jelzést; • egyéb esetekben a BARNA „TAJ - egyéb okból érvénytelen” jelzést (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 12/B. §)

JOGVISZONY ELLENŐRZÉS

A kék „Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen” jelzés esetében a szolgáltató köteles ellenőrizni, hogy az érintett személy rendelkezik-e a következő jogosultság-igazolások valamelyikével: Európai Egészségbiztosítási Kártya kártyahelyettesítő nyomtatvány, E 112-es nyomtatvány. Amennyiben nem áll a beteg rendelkezésére jogosultságigazolás, és azt az ellátás nyújtását követő 15 napon belül sem mutatja be, akkor a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján. A barna „TAJ egyéb okból érvénytelen” jelzés esetében a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki, a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján.

AZ EGÉSZSÉGÜGY IRÁNYÍTÁSA

Kormány Egészségügy minisztérium

Országgyűlés

Pénzügyminisztérium rendelet

rendelet, utasítás, közlemény AEEK

OEP E-alap Tulajdonosi jogok

Költségvetés finanszírozás

Egészségügyi szolgáltatók OTH, ÁNTSZ

engedély

rendelet, utasítás

ellátás

Biztosítottak

NAV járulékfizetés

EGÉSZSÉGÜGYI KAPACITÁS

• aktív ágyszám 41.733 ágy • krónikus ágyszám 26.578 ágy • heti járóbeteg szakorvosi rendelési óra 277.888 óra • heti járóbeteg nem szakorvosi rendelési óra 63.113 óra VÁLTOZIK

JOGSZABÁLYOK

Összességében több, mint 400

• törvény • kormányrendelet • miniszteri rendelet • miniszteri utasítás • miniszteri közlemény • OEP főigazgató utasítás • OEP közlemény

ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK

• 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről • 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről • 1998. évi XXV. törvény az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről • 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól


• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól • 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról • 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól • 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről


• 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről • 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról • 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról

SZABÁLYZATOK

• 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról • 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegség-csoportok kódolási és besorolási szabályairól (fekvő ellátás) • 11/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint 9511–9515 homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról

FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL

• 13/2009. (IV.22.) EüM rendelet az egyes főbb betegség-csoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól • 31/2010. (V.13.) EüM rendelet a finanszírozási eljárás-rendekről

TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK

• 175/2007. (VI. 30.) Korm. rendelet egyes központosított egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások igénybevételéről, valamint a külön meghatározott személyek tekintetében fennálló egészségügyi ellátás rendjéről (honvédség, rendvédelem, stb.) • 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről • 46/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás terhére igénybe nem vehető ellátásokról


• 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról • 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről • 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól • 45/2006. (XII. 27.) EüM rendelet a várólistasorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeiről


• 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére vonatkozó, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes szabályokról • 49/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás keretében igénybe vehető meddőségkezelési eljárásokról • 32/1992. (XII. 23.) NM rendelet a magzati élet védelméről szóló 1992. évi LXXIX. törvény végrehajtásáról


• 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről • 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről

A GDP, VALAMINT AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ALAP KIADÁSAI ÉS BEVÉTELEI

OEP

317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról • 3. § Az OEP a) irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszereket, gondoskodik a statisztikai adatok gyűjtéséről, valamint azok szükség szerinti részletezettségű közzétételéről; b) részt vesz az egészségbiztosítást érintő folyamatok elemzésében és értékelésében, valamint a rövid, közép- és hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában;

OEP

c) feladatkörében közreműködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében és végrehajtásában; d) gondoskodik az egészségbiztosítással kapcsolatos tájékoztatásról és az igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről; e) szerkeszti és megjelenteti az Egészségbiztosítási Közlönyt; f) gondoskodik az egészségbiztosítási ágazat vezetőinek és ügyintézőinek képzéséről, továbbképzéséről és vizsgáztatásáról, ideértve az egészségbiztosítási kifizetőhelyek ügyintézőinek képzését is.

OTH

323/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról, a népegészségügyi szakigazgatási feladatok ellátásáról, valamint a gyógyszerészeti államigazgatási szerv kijelöléséről • 7. § Az OTH az országos intézetek szakmai irányító szerve. • Az OTH részt vesz az országos népegészségügyi programok kidolgozásában és irányítja, szervezi, koordinálja a programok végrehajtásának területi és helyi feladatait.

OTH

Az OTH ellátja a jogszabályban meghatározott, egészségügyi ellátás feletti hatósági feladatokat. Az OTH ellátja a meghatározott feladatokat a) a közegészségügy (környezet- és településegészségügy - ideértve a gyógyfürdőügyet is -, élelmezés-egészségügy, táplálkozásegészségügy, sugáregészségügy, kémiai biztonság, gyermek- és ifjúságügy) területén, b) a járványügy (fertőzőjárvány-ügy) területén,

OTH

c) az egészségfejlesztés (egészségvédelem, egészségnevelés és egészségmegőrzés, népegészség ügyi szűrések szervezése és koordinálása, egészségmonitorozás, beleértve a nem fertőző betegségek epidemiológiáját, az egészséghatás-értékelést) területén, d) az egészségügyi, gyógyszerügyi igazgatás és koordináció területén.

ENGEDÉLY

96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról 6. § Egészségügyi szolgáltatás nyújtására - ha törvény másként nem rendelkezik - az e rendelet szerinti működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató jogosult.

AEEK

27/2015. (II. 25.) Korm. rendelet az Állami Egészségügyi Ellátó Központról 4. § Az átvett, és a miniszter irányítása alá tartozó gyógyintézetek, valamint az Országos Vérellátó Szolgálat tekintetében középirányító szervként az ÁEEK gyakorolja az irányítási hatásköröket.

AEEK

5. § (1) Az ÁEEK a 4. § szerinti intézmények vonatkozásában a) érvényesíti, illetve – módszertani segítséget is nyújtva – érvényesítteti a közfeladatok ellátására vonatkozó követelményeket, és az erőforrásokkal – így az előirányzatokkal, a létszámokkal és a vagyonnal – való szabályszerű és hatékony gazdálkodás követelményeit, továbbá számon kéri, ellenőrzi e követelmények érvényre juttatását, b) javaslatot tesz az éves költségvetésükre és azt megküldi a miniszternek, c) meghatározza gazdálkodásuk részletes rendjét, d) meghatározza az előirányzataik felhasználására vonatkozó irányelveket, e) szervezi, irányítja és ellenőrzi a szakmai feladatok végrehajtásához szükséges pénzügyi feltételeket,

AEEK

5. § (1) Az ÁEEK a 4. § szerinti intézmények vonatkozásában f) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatókat érintő éves és az európai uniós tervezési ciklusokhoz igazodó többéves fejlesztési tervet, jelentős igényeltérés esetén elvégzi annak módosítását, g) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatók szakellátási kapacitásait és ellátási területeit érintő – a legalább az adott egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő mértékű, vagy az adott szolgáltatónál szakmacsoport közfinanszírozásának megszűnését eredményező – módosításokat, feladatátadásokat, átcsoportosításokat bemutató éves tervet és annak módosítását, h) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő vagy azt meghaladó tervezett funkcióváltást,

AEEK

5. § (1) Az ÁEEK a 4. § szerinti intézmények vonatkozásában i) előkészíti és a miniszternek megküldi az egészségügyi intézmény vezetőjének, gazdasági igazgatójának kinevezését vagy megbízását és felmentését vagy a megbízásának visszavonását, j) összegyűjti, ellenőrzi az intézmények gazdálkodására vonatkozó kötelező, rendszeres és ad hoc jellegű adatszolgáltatásokat, szükség szerint összesítve továbbítja azokat a miniszter által vezetett minisztérium részére, k) előkészíti és jóváhagyás céljából megküldi a miniszternek a miniszter által vezetett minisztérium költségvetési fejezetének a gyógyító-megelőző ellátás szakintézményeire vonatkozó címén belül az előirányzat- és létszám-átcsoportosításokat, l) jogosult a közbeszerzéseket összevontan lefolytatni, valamint az intézmények közbeszerzési eljárásaival kapcsolatban folyamatba épített és utóellenőrzéseket végezni.

Egészségügyi szolgáltatások

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FELOSZTÁSA

• fizetés szerinti felosztás • finanszírozási terület szerinti felosztás

FIZETÉS SZERINTI FELOSZTÁS

• térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások • árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások • a biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

TÉRÍTÉSMENTESEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK

• a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások (pl.: szűrés) • gyógykezelés céljából végzett ellátások (pl.: háziorvos, járó szakellátás) • egyéb egészségügyi szolgáltatások (pl.: betegszállítás, mentés)

ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSSAL IGÉNYBE VEHETŐ SZOLGÁLTATÁSOK

• gyógyszer • különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer • gyógyászati segédeszköz • gyógyfürdő

A BIZTOSÍTOTT ÁLTAL RÉSZLEGES TÉRÍTÉS MELLETT IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK

• • • •

18 éves életkor alatt fogszabályozó készülék; az ellátást végző megválasztása; fogpótlás; fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe; • szanatóriumi ellátás; • külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás

A FINANSZÍROZÁS TERÜLETEI

• pénzbeli ellátások • természetbeni ellátások

PÉNZBELI ELLÁTÁSOK

• • • • • •

táppénz terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti járadék utazási térítés pénzbeli segély

TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

• • • • • • • • •

méltányosság járóbeteg ellátás gondozói ellátás aktív fekvő ellátás tételes eszközök krónikus ellátás CT, MRI szülészeti ellátás vérellátás

• • • •

háziorvosi ellátás fogászati ellátás otthoni szakápolás védőnő, iskolaorvosi ellátás • mentés • betegszállítás • külföldi gyógykezelés

A TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK KASSZÁJÁNAK MEGOSZLÁSA

Minden szolgáltató

Egyéb Háziorvosi, házi gyermekorvosi finanszírozás Iskolaegészségügyi finanszírozás

Krónikus fekvő

Háziorvos

Védőnői szolgálat finanszírozása Ügyeleti szolgálat finanszírozása Kislabor, fizikoterápia, egyéb Fogorvosi szolgáltatás finanszírozása Munkaegészségügyi szolgálat finanszírozása Anya-, gyermek-, csecsemő- és nővédelem

Fogorvos

Mozgó SZSZ: Gyermekgyógyászati finanszírozás Mozgó SZSZ: Nőgyógyászati finanszírozás Sportegészségügyi ellátás finanszírozása Gondozás-Szűrés: Bőr- és nemibeteg Gondozás-Szűrés: Tüdő Gondozás-Szűrés: Ideg Gondozás-Szűrés: Onkológia

Járó Aktív fekvő

Járóbeteg: Nőgyógyászati ellátás Járóbeteg szakrendelés finanszírozása Járóbeteg szakambulancia finanszírozása Szakambulancia: egyéb Aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása Krónikus fekvőbeteg ellátás finanszírozása Vérellátás finanszírozása Beteg- és halottszállítás finanszírozása Művese kezelés Speciális finanszírozási feladatok Alkohológia és drogellátás Uj beruházás, rekonstrukció előrehozása Rekonstrukció miatti kiesés: fekvő Rekonstrukció miatti kiesés: járó

ALAPTÉTEL

1997. évi LXXXIII. Törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 9. § Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe.

ALAPELV

A szolgáltató csak olyan teljesítményt jelenthet elszámolásra, amelynek teljesítése az érvényes szakmai szabályok szerint megtörtént, és amelyre az ellátást igénybe vevő egészségének megőrzése, helyreállítása érdekében volt szükség. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 26. §)

BEUTALÁS

A biztosított - a sürgősségi ellátást nem igénylő esetekben - orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a) szakorvosi rendelő által nyújtott aa) bőrgyógyászati, ab) nőgyógyászati és gyermek-nőgyógyászati, ac) urológiai, ad) pszichiátriai és addiktológiai ae) fül-, orr-, gégészeti és csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti, af) szemészeti és gyermekszemészeti, ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti, ah) onkológiai szakellátást, b) bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. § (1) bek.)

BEUTALÓ ORVOS

Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat a) a háziorvos, a házi gyermekorvos, valamint a fogorvos, b) a járóbeteg-szakellátás orvosa, c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát, d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa, e) a rendészetért, a katasztrófák elleni védekezésért valamint a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa, f) a büntetés-végrehajtás orvosa, g) a sorozó orvos, h) a rehabilitációs szakigazgatási, valamint az orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa, i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa, j) a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa, k) az országos sportegészségügyi hálózat orvosa, l) a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa (a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be. (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. § (2) bek.)

FINANSZÍROZÁS

Háziorvosi ellátás – kártyapénz Járóbeteg – OENO pont – TVK Aktív fekvőbeteg – HBCs – TVK Krónikus fekvőbeteg – napidíj Gyógyszer – meghatározott százalék Betegszállítás – km díj Otthoni szakápolás – eseti díj Tételes elszámolás – Szolgáltatói éves keret Extrafinanszírozás – OEP éves keret Méltányosság – OEP éves keret

HÁZIORVOSI ELLÁTÁS

Háziorvosi ellátás – kártyapénz – degresszió Korcsoportonkénti pontszám - A korcsoportonkénti pontszámok alapján történő díjazásra a háziorvosi szolgáltató érvényességi időhöz kötötten jogosult. Az érvényességi idő utolsó napjáig ismételt orvosi vizsgálatot kell végezni újabb törzskarton kitöltésével. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 12. § (4) bek.)

HÁZIORVOSI ELLÁTÁS

Szakképzettségi szorzó Teljesítménydíjazás – indikátorok Eseti ellátások díja Fix díj Rendelőszám Területi pótlék Rezsitámogatás (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 12. -14. §)

TVK

Éves szinten kell meghatározni.

Teljesítmény Volumen Keret (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. §)

TVK EGYENLŐTLEN ELOSZLÁSA

Ezer lakosra jutó finanszírozás (Ft)

Átlag: 33,6 millió forint 18,34 M–29,1 M (1074 e fő) 29,2 M–30,7 M (864 e fő) 30,8 M–31,8 M (980 e fő) 31,9 M–32,5 M (839 e fő) 32,6 M–33,6 M (844 e fő) 33,7 M–34,5 M (2697 e fő) 34,6 M–36,1 M (702 e fő) 36,1 M–37,8 M (542 e fő) 37,9 M–39,2 M (710 e fő) 39,3 M–44,1 M (763 e fő)

TVK KIVÉTEL

• szülés mint esemény, • újszülöttek első ellátási eseményéért járó súlyszám érték azon része, amely a komplikációmentes 2499 g születési súly feletti újszülött ellátásáért elszámolható, • az újszülött 0–4 napos korban történő életkorhoz kötött szűrővizsgálatai, • boncolás, • szolgáltatásvolumenre kötött szerződés szerint finanszírozott ellátások, (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. § (7) bek.)


3/A. § (1) A biztosítottat a) a biztosított bejelentett lakóhelye szerint, vagy b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye szerint, illetve c) ha a beutaló orvos háziorvos, akkor a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint ellátásra kötelezett fekvőbeteg-gyógyintézetbe lehet beutalni.

PRIORITÁSI SORREND

a) a sürgősségi ellátások, b) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó progresszív ellátások, c) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó nem progresszív ellátások, d) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó progresszív ellátások, e) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó nem progresszív ellátások. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27/B. § (1) bek.)

DEGRESSZIÓ

A tárgyhavi járó többletteljesítményt az OEP a) 10 százalékig 30 százalékos, b) 10 és 20 százalék között 20 százalékos a fekvő többletteljesítményt 4 százalékig 25 százalékos alapdíjjal számolja el. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 28. § (1/a) és (1/b.) bek.)

FINANSZÍROZÁS

• Járóbeteg ellátás Beavatkozás – Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása OENO – pontszám • Fekvőbeteg ellátás Homogén Betegségcsoportok HBCs – súlyszám ÁTLAGFINANSZÍROZÁS

FINANSZÍROZÁS

OENO

HBCs = ARÁNYSZÁM

Egymáshoz képest az egyes tételek mennyivel kerülnek többe, kevesebbe.

FINANSZÍROZÁS

2010. november havi teljesítményektől kezdődően: Fekvőbeteg-ellátás 150 000 Ft/súlyszám Járóbeteg-ellátás 1,50 Ft/pont

FINANSZÍROZÁS

Elszámolás: 2 hónapos csúszással Beteg elbocsátása – Jelentés leadása – Feldolgozás, utalás – Pénz érkezése –

január február 5-ig február 25-ig március első napjai

FEKVŐ – JÁRÓ ÖSSZEFUTTATÁS

43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 5. § (3) Hibás az adat b) ha a fekvőbeteg-szakellátást igénybe vevő adatai azonos ellátási napon egyéb ellátási formában is jelentésre kerülnek.

JÁRÓBETEG

Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként az aktív fekvőbeteg osztályon kezelés alatt álló beteg részére nyújtott CT, MRI vizsgálat, ideértve az aktív fekvőbeteg ellátással összefüggésben a felvétel és az elbocsátás napján elvégzett vizsgálatot is. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 32. § (5) bek.)

JÁRÓBETEG

Nem számolható el a finanszírozó felé járóbetegszakellátási teljesítményként a fekvőbeteg-osztályon kezelés alatt álló, b) a fekvőbeteg-gyógyintézetből történt elbocsátást követően a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben a HBCs felső határnapjáig, de legalább 10 napig a beteg részére nyújtott, a fekvőbeteg-szakellátás HBCs besorolása szerinti fődiagnózisnak megfelelő főcsoportba tartozó betegségek miatti járóbetegszakellátás

JÁRÓBETEG

c) az olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján - a rendelő beutalása alapján - a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbeteg-osztályára felvettek d) az az ellátás, amely máshonnan megtérítésre kerül. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 30. § (4) bek.)

JÁRÓBETEG SZABÁLYKÖNYV

• • • • • • •

Általános elszámolhatóság Mennyiségi korlát Ismételhetőség Együttes elszámolhatóság Szakmai kompetencia BNO kötöttség *-os jogosultság (9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet)

FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁS

• Fekvőbeteg-szakellátásnak minősül a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben végzett minden ellátási esemény, amelynek során • a biztosítottat az intézménybe felvették, • és ott legalább 24 órán keresztül tartózkodik.

FEKVŐBETEG

• • • • •

aktív krónikus nappali kórházi ellátás kúraszerű ellátás egynapos beavatkozás

AKTÍV ELLÁTÁS

A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Az aktív ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú.

KRÓNIKUS ELLÁTÁS

A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.

KÚRASZERŰ ELLÁTÁS

Egymással összefüggő kezelési sorozatot alkotó kúraszerű ápolási események • daganatos betegségek (kombinált kemoterápiás szerekkel végzett daganatgátló kezelések, sugárterápiás kezelések) • haemochromatosis kezelése • arteriosclerosis cerebri, vertebrobasilaris insufficientia, arteriosclerosis obliterans, szem keringési zavarai kezelése • csontvelő-, veseátültetés utáni állapot • meddőség kezelése • veleszületett immunhiányos állapotok immunglobulin kezelése (IVIG) • diabeteses neuropathia Thiogamma kezelése • passzív immunizálás RSV ellen a 28. terhességi hét előtt született újszülöttek részére, valamint a szív fejlődési rendellenessége esetén • dializáló eljárások

KEMOTERÁPIA

BETEGSÉG

z

Kemoterápiás protokoll 1

3 2

ns

Ciklus 1

1,s 1,3

Fázis 1,1

n

1,2

3 2

NAPPALI KÓRHÁZI ELLÁTÁS

• fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató esetében az osztályos háttér ágyszáma szerint ellátható beteg-szám 50 százalékáig, • az intézmény saját TVK-ja keretein belül jelenthető • a biztosított legalább 6 órán keresztül tartózkodik az osztályon • a teljesítmény 0,7-es szorzóval számolható el. Nem számolható el teljesítmény heti pihenőnapra, vasár-napra és munkaszüneti napokra.

EGYNAPOS BEAVATKOZÁS

Fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a biztosított részére a • meghatározott intézményben nyújtott • a rendelet mellékletében meghatározott beavatkozás, amennyiben • a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátották. 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mell.


16/2002. (XII. 12.) ESZCSM rendelet 2. § (2) Az egynapos sebészeti ellátás keretében műtét akkor végezhető, ha a beteg: a) általános állapota jó, legfeljebb olyan enyhe rendszerbetegsége van funkcionális kiesés nélkül, amely miatt nem igényli a műtét utáni szoros megfigyelést; és b) várhatóan a műtét alatti vérvesztesége miatt vérátömlesztést nem igényel, és a műtét utáni fájdalma várhatóan minimális lesz; c) felnőtt esetében önellátó, gyermek esetében az otthoni gondozása biztosított; és


d) az Eütv. 15–16. §-ában foglaltak szerint nyilatkozik arról, hogy da) lakás- és higiénés körülményei megfelelőek, db) tartózkodási helyétől az ellátó egészségügyi intézmény személygépkocsival (mentővel) 30 perc alatt elérhető, dc) tartózkodási helyén telefon biztosított, dd) hazaszállításakor és a tartózkodási helyén a műtétet követő éjszakán részére a felügyelet, valamint szükség esetén a megfelelő egészségügyi ellátáshoz jutás lehetősége biztosított, de) hozzájárul a műtét egynapos sebészeti ellátás formájában történő elvégzéséhez.

EGYNAPOS BEAVATKOZÁS ARÁNYA

EGYNAPOS BEAVATKOZÁSNAK ELSZÁMOLT

EGYNAPOS BEAVATKOZÁS SZAKMÁNKÉNT

EGYNAPOS BEAVATKOZÁS KORCSOPORTONKÉNT

KÜLÖNLEGES FEKVŐBETEG

a) a 0 alsó határnapú HBCs szerinti ellátás, b) a sürgősségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6-24 órás ellátás, c) a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek, továbbá d) az osztályra történő felvételt követően 24 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás is. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 36. § (2) bek.)

HBCS

4. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 26 - főcsoport 675 HBCs csoport P – műtétes M – nem műtétes S - sürgősségi

HBCS

Fekvőbeteg – 24 órán túli osztályos ellátás HBCs kód Alsó határnap Felső határnap Normatív nap Súlyszám

HBCS

8003/2005. (EüK. 6.) EüM tájékoztató az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 3. számú mellékletében foglalt fekvőbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról (Szabálykönyv)

HBCs 5.0

HBCS

10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyítómegelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegség-csoportok kódolási és besorolási szabályairól (fekvő ellátás) Érvényes: A 2012. március 1-jét követő kifizetésektől (2012. februári teljesítésektől) Utolsó módosítás: 2015. február 3.

HBCS

9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1. § (3) Az ellátott aktív kórházi eseteket a besorolási tényezők alapján első lépésben a homogén betegség főcsoportjához vagy az előcsoporthoz kell rendelni. A főcsoporton belüli csoportmeghatározásban a besorolási tényezőnek minősülő beavatkozás végzése esetén a fődiagnózis miatti főbeavatkozás az elsődleges szempont. A főcsoportokon belüli csoportmeghatározást definiálhatja a) a fődiagnózis, b) a fődiagnózis és egyéb diagnózis kombinációja, c) a besorolási tényezőnek számító beavatkozás,

HBCS

d) a besorolási tényezőnek számító beavatkozások kombinációja, e) a fődiagnózis és/vagy egyéb diagnózis, valamint f) a beavatkozás vagy a beavatkozások kombinációja, g) a beteg életkora, h) az újszülött születési súlya. (4) Ha az ellátás során nem végeztek besorolási tényezőnek minősülő beavatkozást a besorolást a fődiagnózis alapján kell elvégezni.

HBCS

Besorolás: • Diagnózis • Beavatkozás • Ápolási idő • Jogosultság • Garancia • Járó összefuttatás

HBCS – ÁPOLÁSI IDŐ

Rövid ellátási eset Ha az ellátás időtartama nem érte el az adott homogén betegségcsoport alsó határnapját, rövid az ápolási eset, melyre a szolgáltató nem kaphatja meg a teljes HBCs díjat, csak az adott csoport aktuális díja és az alsó határnap hányadosaként meghatározott egy napra jutó díj és a tényleges ápolási idő szorzatának megfelelő összeget (súlyszám / alsó határnap × ápolási nap).


Átlagos (normál) ellátási eset Átlagos az ellátási eset, ha az ápolás időtartama az adott homogén betegségcsoport alsó és felső határnapja közti - a határnapokat is tartalmazó - zárt intervallumon belül volt.


Hosszú ellátási eset Az ápolás időtartama meghaladja az adott homogén betegségcsoport felső határnapját. A hosszú ellátási eseteknél a szolgáltató: • a felső határnapot is magában foglaló időtartamra megkapja a HBCs teljes díját, és • a felső határnapot meghaladó időtartamra (hosszú napok) napi díj számolható el, mely a krónikus alapdíj 75%-a (hosszú nap × krónikus alapdíj × 0,75), intenzív osztályon négyszerese (intenzív hosszú nap × krónikus alapdíj × 4).

HBCS – GARANCIA

43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 39. § (1) A biztosított részére az intézménybe történő felvételétől az elbocsátásáig nyújtott ellátás egy ellátási esetnek számít, függetlenül attól, hogy ez idő alatt az intézmény egy vagy több, szervezetileg önálló osztályán nyújtották az ellátást. Ehhez az ellátási esethez tartozik a felvétel napján az ugyanazon intézetben nyújtott járóbeteg-szakellátás és a határnapon belüli ismételt felvétel is.

HBCS – BESOROLÁS

B015 A legmagasabb díj elszámolásának elve A besorolás eljárása arra irányul, hogy az ellátás összes jellemzőjének ismeretében, az esettípus jellegét figyelembe véve, a szakmai szempontból meghatározható legmagasabb súlyszám kerüljön elszámolásra.

FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK

Az aktív fekvőbeteg-szakellátást nyújtó osztályról - kivéve a szülészetinőgyógyászati osztályt - naponta csak az osztály ágyszámának megfelelő ápolási nap szerinti teljesítmény számolható el.


A felvétel és az eltávozás, áthelyezés napja egy napnak számít. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. § (12)


A 100% feletti ágykihasználtságot eredményező ellátási eset(ek) kizárólag attól a naptól kezdődően számolható(k) el, amely napon az ágykihasználtság 100% alá csökken. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. § (12)


A megkezdett aktív fekvőbeteg-ellátás másik szolgáltató által felső határnapon belül történt folytatása esetén az áthelyező szolgáltató az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 50%ára jogosult. Amennyiben a megkezdett ellátás nem minősül sürgős esetnek, vagy nem tartozik az áthelyező szolgáltató szakmai kompetencia körébe, akkor az áthelyező szolgáltatót az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 25%-a illeti meg. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. § (13)


Fekvőbeteg gyógyintézetből történő elbocsátást követően felső határnapon belül másik gyógyintézetben végzett aktív fekvőbeteg-ellátás esetén – a 9/1993 NM r. 14. számú mellékletében meghatározott esetek kivételével - az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 50%-a számolható el. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. § (14)


Amennyiben egy beteget több aktív osztályon kezeltek - függetlenül az áthelyezés indokától - egy aktív finanszírozási esetként kell kezelni. Újabb aktív finanszírozási esetnek minősül, ha az ellátási esetek között 30 napot meghaladó krónikus osztályon történő elhelyezésre került sor.

AKTÍV – KRÓNIKUS – AKTÍV ELLÁTÁS

A

B

C

Krónikus>30 nap

D

AKTÍV – KRÓNIKUS – AKTÍV ELLÁTÁS

A

B

C

Krónikus<30 nap

D

RÁÉPÍTETT (KIEGÉSZÍTŐ, JÁRULÉKOS) HBCS

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. § (7) Az aktív osztályon a főbeavatkozás és a mozgásszervi rehabilitáció szerinti ráépített HBCs is elszámolható, amennyiben a finanszírozási esetnél az aktív ellátáson túl az aktív osztályon rehabilitációra is sor került.

RÁÉPÍTETT (KIEGÉSZÍTŐ, JÁRULÉKOS) HBCS

183K - Kiegészítő HBCs haemodinamikai eljárásokhoz (további ágakba történő stent beültetésre, vagy coronarografiás nyomásgrádiens meghatározására, vagy további egyéb percutan cardiovascularis beavatkozásra) 4160 - Vázizomrendszeri, kötőszöveti betegségek utókezelése, rehabilitációja (ráépített HBCs) 9422- Kiegészítő HBCs transzplantátummal élő személy ellátására 9431 - Kiegészítő HBCs vérképzőrendszeri betegségeknél végzett kemoterápia esetén, cardiotoxicitás kivédésére (anthracyclin adagolás mellett)

TÉTELES ELSZÁMOLÁS

1. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 51 - egyszerhasználatos eszköz és implantátum 1/A számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 24 - gyógyszerhatóanyag Kijelölt intézmények, meghatározott éves keret

TÉTELES ELSZÁMOLÁSÚ IMPLANTÁTUMOK

Többek között: • Gerinc belső fixációs implantátum • Maxillo-faciális belső fixációs eszközök • Érprotézisek • Szívbillentyűk • Pacemakerek • Cochlearis implantátum • Mamma protézis • Tissue expander, extender • Biológiai implantátum ( csont, porc, ín, szaruhártya, keratinocyta, egyéb) • Légúti stentek • Neuropacemaker • Kardiológiai ablációs és elektroanatómiai térképező katéterek • Égési sérültek ellátásához használt bőrpótló készítmények

TÉTELES ELSZÁMOLÁSÚ GYÓGYSZEREK

Többek között: • trastuzumab (Herceptin) • pemetrexed (Alimta) • agalsidase beta (Fabrazyme) • agalsidase alfa (Replagal) • bevacizumab (Avastin) • nelarabin (Atriance) • etanercept (Enbrel) • adalimumab (Humira) • infliximab (Remicade) • tocilizumab (Actemra) • ustekinumab (Sterala) • abatacept (Orencia) • rituximab (MabThera) • verteporfin (Visudyne) • ranibizumab (Lucentis)

MÉG ORSZÁGOSAN NEM ELTERJEDT NAGY ÉRTÉKŰ MŰTÉTI ELJÁRÁSOK

• • • • • • • • •

Veseátültetés Csontvelő transzplantáció Őssejt szelekció Terápiás aferezis, haemaferezis PET/CT (pozitron emissziós tomográfia) vizsgálat Szívátültetés Májátültetés Tüdőátültetés Kombinált hasnyálmirigy- és veseátültetés

KRÓNIKUS ELLÁTÁS

8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez Krónikus ellátások (szorzó 5600 Ft/nap) Kódja Megnevezése Szorzója 00001 Ápolási tevékenység 1,0 00015 Krónikus ellátás 1,2 00019 Rehabilitációs ellátás „A” minősítésű 1,8 00020 „B” minősítésű 1,4 00021 „C” minősítés nélküli 1,2 00017 Súlyos központi idegrendszeri, politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása 3,8 00022 Hospice ellátás 1,7 00023 Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 6,6 00024 Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6 00025 Intermediaer care, tartós gépi lélegeztetést igénylő betegek krónikus ellátása 3,8

KRÓNIKUS ELLÁTÁS

8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez Krónikus ellátások (szorzó 5600 Ft/nap) Kódja Megnevezése Szorzója 00026 Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek ellátása) 1,8 00027 A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében TBC-s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése 1,6 00028 Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása 1,8 00029 Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás 1,8 00030 Pszichiátriai rehabilitáció „C” szint 1,2 00031 Pszichiátriai rehabilitáció „B” szint 1,4 00032 Pszichiátriai rehabilitáció „A” szint 1,8

MÉLTÁNYOSSÁG

1997. évi LXXXIII. Törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 18. § (6) Nem az E. Alap terhére vehetők igénybe: k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása

MÉLTÁNYOSSÁG

26. § (1) Az egészségbiztosító - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások indikáción túli gyógyszerrendelés térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja.

OFF LABEL

2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról 25. § (6) Gyógyszert a forgalomba hozatali engedélyében jóváhagyott alkalmazási előírásban nem szereplő javallatban (a továbbiakban: indikáción túli gyógyszerrendelés) kizárólag abban az esetben lehet rendelni, illetve alkalmazni, ha

OFF LABEL

a) az adott indikációban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerhez a beteg hozzájutása olyan aránytalanul nagy mértékben akadályozott, ami a gyógyszeres kezelés megkezdésének késlekedése miatt visszafordíthatatlan egészségkárosodáshoz vezethet vagy b) az indikáción túli gyógyszerrendelés keretében rendelt gyógyszer előny-kockázat aránya kedvezőbb, mint az adott javallatban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszeré és jogszabály szerinti bizonyítékok alapján az adott gyógyszer indikáción túli alkalmazásával esély van a gyógyszeres kezelés sikerességére, illetve a beteg állapotának javítására vagy stabilizálására, valamint

OFF LABEL

a) az adott beteg kezelése más forgalomban lévő gyógyszer alkalmazási előírása szerint nem lehetséges vagy eredménytelen, és a külön jogszabály szerinti bizonyítékok alapján az adott gyógyszer indikáción túli alkalmazásával esély van a gyógyszeres kezelés sikerességére, illetve a beteg állapotának javítására vagy stabilizálására, b) az adott gyógyszer Magyarországon vagy más országban forgalomba hozatalra engedéllyel rendelkezik, és c) az adott terápiás terület szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvosa a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelően a gyógyszer indikáción túli alkalmazását az adott betegre nézve a gyógyszerészeti államigazgatási szervtől kérelmezte és azt a gyógyszerészeti államigazgatási szerv egyedileg engedélyezte.

OFF LABEL

44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról 2/A. § (3) Az indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezése iránti kérelmet e rendelet 6. számú melléklete szerinti nyomtatványon, az adott betegségre irányadó szakképesítéssel rendelkező orvos (a továbbiakban: kezelőorvos) nyújtja be a OGYÉI-hez.

OFF LABEL

(4) A kérelemnek tartalmaznia kell: a) a gyógyszer nevét, hatóanyagát, hatáserősségét, gyógyszerformáját, kiszerelését, b) annak részletes indokát, hogy miért nem lehetséges, vagy eredménytelen a beteg kezelése a forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerekkel, amennyiben azokat jóváhagyott indikációjukban alkalmazzák, c) annak a javallatnak a pontos megnevezését, amelyben a kezelőorvos a gyógyszert rendelni kívánja, valamint a gyógyszer tervezett adagolását, és a kezelés várható időtartamát, d) a c) pont szerinti javallatban való alkalmazás indokait, valamint indokoltságának bizonyítékait, így különösen: da) a klinikai vizsgálatokról szóló közleményeket, és db) a gyógyszerrel történt kezeléssel kapcsolatos szakmai folyóiratban közzétett közleményeket, és dc) a hazai, illetve nemzetközi ajánlásokat, e) a beteg nevét, születési idejét, TAJ számát, kiskorú beteg, illetve cselekvőképtelen beteg esetén az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 16. § (2) bekezdése szerinti nyilatkozattételre jogosult személy (a továbbiakban: nyilatkozattételre jogosult személy) nevét.

VOLUMENSZERZŐDÉS

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 2. § n) szolgáltatásvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek mennyisége; o) teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége.

VOLUMENSZERZŐDÉS

27. § (1) A finanszírozási szerződésben meghatározható a szolgáltató által nyújtható szolgáltatások köre, a szolgáltatásvolumen, a teljesítményvolumen, a teljesítés időbeli ütemezése és a többletteljesítmény elszámolásának feltételei és mértéke.

MEGHALT BETEG ELSZÁMOLÁSA

1. § (12) Az aktív fekvőbeteg-ellátási intézményben az elhunyt betegek finanszírozása 0,80000 HBCs súlyszámnál nem lehet kevesebb, függetlenül az ápolási időtől és a HBCs csoporttól. 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

TÁMOP 5.5.7-08/1-2008-0001 Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése

EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

Recommend Documents