Editorial Manager(tm) for Hungarian Medical Journal Manuscript Draft Manuscript Number: HMJ-D-10-00046R1 Title: ORNITHOSIS - AKTUALITÁSOK EGY ESET KAPCSÁN Article Type: Case Report Keywords: ornithosis; psittacosis; pneumonia; Chlamydophila psittaci Corresponding Author: dr. Eszter Balla, M.D. Corresponding Author's Institution: First Author: Eszter Balla Order of Authors: Eszter Balla; Fruzsina Petrovay; Zsuzsanna Hóka Abstract: A szerzők egy kritikus állapotú, intenzív osztályon ápolt beteg esetének ismertetése kapcsán foglalják össze az ornithosis-diagnosztika jelenlegi lehetőségeit, epidemiológiai, valamint terápiás vonatkozásait. A kórkép egyéb atípusos bakteriális kórképektől való elkülönítése a klinikai tünetek alapján megbízhatóan nem lehetséges, éppen ezért döntő, olykor életmentő jelentőséggel bír a madárkontaktus felderítése. Az anamnesztikus adatokat rögzítő klinikust mindez egyből a helyes diagnózis felé terelheti, ami az adekvát terápia révén gyors gyógyulást eredményezhet. E bejelentendő kórkép feltehetően mindmáig a gyakran félre- vagy későn diagnosztizált infekciók közé tartozik, így az alulreprezentáltnak tekinthető esetszám nem tükrözi a hazai valós epidemiológiai helyzetet. A szerzők célja, hogy felhívják a figyelmet erre a nem is olyan ritka, ám akár halálos kimenetelű megbetegedésre.
Manuscript Click here to download Manuscript: Ornithosis, aktualitsok egy eset kapcsn final.doc
ORNITHOSIS – AKTUALITÁSOK EGY ESET KAPCSÁN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Dr. Balla Eszter1, Petrovay Fruzsina1, Dr. Hóka Zsuzsanna2 1
Országos Epidemiológiai Központ, II. Bakteriológiai Osztály, Budapest
2
Szent Borbála Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Tatabánya
ÖSSZEFOGLALÁS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
A szerzők egy kritikus állapotú, intenzív osztályon ápolt beteg esetének ismertetése kapcsán foglalják össze az ornithosis-diagnosztika jelenlegi lehetőségeit, epidemiológiai, valamint terápiás vonatkozásait. A kórkép egyéb atípusos bakteriális kórképektől való elkülönítése a klinikai tünetek alapján megbízhatóan nem lehetséges, éppen ezért döntő, olykor életmentő jelentőséggel bír a madárkontaktus felderítése. Az anamnesztikus adatokat rögzítő klinikust mindez egyből a helyes diagnózis felé terelheti, ami az adekvát terápia révén gyors gyógyulást eredményezhet. E bejelentendő kórkép feltehetően mindmáig a gyakran félrevagy későn diagnosztizált infekciók közé tartozik, így az alulreprezentáltnak tekinthető esetszám nem tükrözi a hazai valós epidemiológiai helyzetet. A szerzők célja, hogy felhívják a figyelmet erre a nem is olyan ritka, ám akár halálos kimenetelű megbetegedésre.
KULCSSZAVAK: ornithosis, psittacosis, pneumonia, Chlamydophila psittaci
SUMMARY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Authors describe a severe case of psittacosis requiring intensive care and summarize the potential means, as well as the epidemiological and therapeutical aspects of the diagnostics. The clinical signs of ornithosis do not allow a reliable differentiation from other atypical bacterial infections which emphasize the critical, sometimes life-saving importance of the information of possible exposure to birds. That fact may alert the clinicians recording the patients’ history to make the correct diagnosis that may result in quick recovery due to the adequate therapy. This notifiable disease may presumably belong to the misdiagnosed or delayed diagnosed infections even today so the underrepresented case-reports do not necessarily reflect the actual epidemiological situation in Hungary. The aim of the authors was to call the attention to this sometimes fatal disease occuring not as rarely as supposed.
KEY WORDS: psittacosis, pneumonia, Chlamydophila psittaci
BEVEZETÉS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
A Chlamydophila (korábbi nevén Chlamydia) psittaci (C. psittaci) okozta humán fertőzések klinikailag igen változatos formában nyilvánulhatnak meg. A tünetmentes átvészeltség ellenpólusaként akár fulmináns lefolyású, többszervi elégtelenség is kialakulhat a betegekben, melynek kockázatát az inadekvát antibiotikus terápia is fokozza. 1 A humán ornithosis – más néven psittacosis – a klasszikus zoonózisok közé sorolható, hiszen elsődlegesen a fertőzött szárnyasokkal érintkező embereket veszélyezteti. A kórkép laboratóriumi diagnosztikája döntően szerológiai módszereken alapul, és szinte teljesen háttérbe szorul a C. psittaci közvetlen kimutatása. Ennek oka többek között, hogy e baktérium tenyésztése nehézkes, hosszadalmas, és a viszonylag ritka humán megbetegedések kapcsán rutinszerűen nem terjedt el. A korai laboratóriumi diagnózis jelentősége ugyanakkor felbecsülhetetlen, hiszen az ornithosis kezeletlen, súlyos eseteiben a halálozási arány a 20 százalékot is megközelítheti. 2 A
járványügyi
jelentőséggel
is
bíró
megbetegedések
a
C.
psittaci
molekuláris
diagnosztikájának bevezetését sürgették, mivel a gyors, species-szintű differenciáldiagnosztika céljára ezek a módszerek a legalkalmasabbak. Humán minták vonatkozásában Magyarországon elsőként az OEK II. Bakteriológiai osztályának Chlamydia-Mycoplasma laboratóriuma vezette be 2006-ban a C. psittaci PCR vizsgálatokat.
ESETISMERTETÉS A 46 éves nőbetegnél a kórházi felvételt (2009.04.20-én) megelőző két hétben jelentkeztek a lázas, fulladásos tünetek. Fokozódó légzési elégtelensége miatt a Kisbéri kórház Belgyógyászati osztályáról 24 óra múlva (2009.04.21-én) a tatabányai Szent Borbála Kórház Intenzív terápiás osztályra helyezték át a beteget. A mellkasröntgen a jobb mellkasfél homogén fedettségét és a bal középső tüdőmező területén masszív infiltrátumot igazolt. Az intenzív osztályon a romló vérgázeredmények miatt a felvétel másnapján intubáció és gépi lélegeztetés vált szükségessé. A beteg láza az ápolás során egyszer érte el a 38,2 C hőmérsékletet, a továbbiakban subfebrilis maradt. A felvételkor levett szérumminta laboratóriumi vizsgálati eredményei egyértelműen friss C. psittaci fertőzésre utaltak. Az OEK II. Bakteriológiai osztályán a C. psittaci MIF (Focus) teszttel erősen pozitív IgA-t 1:32 titerben, gyengén pozitív IgG-t 1:256 titerben, pozitív IgM-et 1:16 titerben detektáltak, ami megfelel a korai fázisban jellemző ellenyagválasznak. A lélegeztetett betegtől levett BAL PCR vizsgálat C. psittaci DNS jelenlétét igazolta, ami megerősítette a szerológiai teszt által
felvetett ornithosis gyanúját. A beteg antibiotikus terápiában csak a kórházi felvételt követően 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
részesült. A 2009.04.21-28-ig tartó 400 mg/die moxifloxacin (Avelox) terápiát a laboratóriumi diagnózis ismeretében 04.23-tól 2x500mg/die clarythromycin (Klacid) adásával egészítették ki. Ennek hatására a beteg állapota rohamosan javult, a tüdőinfiltráció megszűnt, és egy hét elteltével már gépi lélegeztetésre sem volt szükség. Az anamnesztikus adatokból fényt derült arra, hogy a beteg otthonában papagájt tartott, így a valószínű fertőzőforrást is sikerült azonosítani. EPIDEMIOLÓGIAI JELENTŐSÉG A humán ornithosis Magyarországon sporadikus és járványos formában egyaránt előfordulhat; főként galambászok, díszmadártartók, -kereskedők, víziszárnyas-tenyésztők, baromfi-feldolgozó üzemek dolgozói körében számíthatunk felbukkanására. A betegség gyanúja, valamint a laboratóriumi módszerekkel igazolt megbetegedés a bejelentendő kórképek közé tartozik. Általánosan elfogadott nézet, hogy a diagnosztikus nehézségek és a gyakran szubklinikus tünetek miatt a felismert, illetve bejelentett fertőzések száma valószínűleg alulreprezentált. A leggyakoribb probléma, hogy az anamnesztikus adatfelvételnél sokszor elmarad az állatkontaktus felderítése, holott ez akár életmentő információt is jelenthet. Az expozíciós források megoszlása (dr. Krisztalovics Katalin, Szilágyi Andrásné, 2005-ös járványadatok elemzése, szóbeli közlés) hazai viszonyok között az alábbi képet mutatta 3: 86% - kacsa, liba 4% - galamb 4% - papagáj 6% - ismeretlen forrás
PATOGENEZIS-TÜNETEK A fertőződés a gyakran tünetmentes, C. psittaci hordozó szárnyasok beszáradt ürülékének, egyéb váladékának belégzése során következik be. Az emberről-emberre terjedés extrém ritka, gyakorlati jelentősége elenyésző. A lappangási idő átlagosan 5-19 nap. 4 Az ornithosis klinikailag elkülöníthetetlen egyéb lázas, atípusos bakteriális kórokozók által kiváltott légúti megbetegedésektől. A tüneteket a láz mellett a fejfájás, hidegrázás, izomfájdalom, improduktív köhögés uralhatja. Radiológiailag gyakran igazolható pneumonia, melynek súlyos, olykor szeptikus állapottal, többszervi elégtelenséggel szövődött formái akár
intenzív ellátást is igényelhetnek. Ritkán extrapulmonáris tünetek (endocarditis, hepatitis, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
neurológiai szövődmények) jelentkezhetnek. 5
LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKUS MÓDSZEREK A C. psittaci obligát intracelluláris patogén, mely a klasszikus táptalajokon nem tenyészthető, csupán szövettenyészeteken tartható fenn. A baktérium izolálását tovább nehezíti, hogy az aerosol-képződés veszélyével járó munkafolyamatok BSL-3 szintű laboratóriumi hátteret igényelnek. A releváns alsó légúti minta vétele is akadályokba ütközhet, mert az ornithosist gyakran csak improduktív köhögés kíséri. A szerodiagnosztikai módszerek értékelésekor feltétlen figyelmet érdemel, hogy a kórokozó és a területen gyakori légúti kórokozónak számító Chlamydophila pneumoniae antigénszerkezete nagyfokú hasonlóságot mutat. 6 1. Ellenanyagvizsgálatok: A korábban alkalmazott komplementkötési reakcióval szemben a specifikus IgA, IgG és IgM elkülönített detektálására is képes a mikro-immunfluoreszcens (MIF) technika, azaz az akut infekciót is megbízhatóan jelezheti. 7 Valamennyi szerológiai eljáráshoz hasonlóan ennek a módszernek is az a hátránya, hogy a betegektől származó első minta, különösen, ha a tünetek kialakulása és a mintavétel között rövid idő telt el (kevesebb, mint nyolc-tíz nap), még alkalmatlan lehet a szerodiagnózis megállapítására; az ornithosis gyanújának felvetésére. Ilyen korai mintánál félrevezető lehet, hogy a markáns C. psittaci ellenanyagválasz helyett gyakran a C. pneumoniae specifikus antitestek erős pozitivitását észleljük. Ezt az általános következtetést a hazai ornithosis járványok szerológiai vizsgálatai során vonhattuk le. A feltételezhetően C. psittaci okozta járványok kezdetén gyakran csak genus-szinten tudjuk felvetni a chlamydia eredetű fertőzés gyanúját. Az etiológiai ágenseket csak a pár héttel később levett szérumpárok vizsgálatával lehet species-szinten elkülöníteni. Az eredmények interpretációjához fontos adat, hogy mennyi idő telt el a tünetek jelentkezése és a mintavétel között. A korai antibiotikus terápia késleltetheti az ellenanyagválasz kialakulását, ezért ez is álnegatív szerológiai eredményhez vezethet. 8 2. Közvetlen kimutatás: A laboratóriumunkban alkalmazott PCR technika pozitív eredménye az akut fertőzés legbiztosabb támpontja. A kórokozó tünetmentes hordozása ismert a legkülönfélébb szárnyasok körében, ugyanakkor emberben is okozhat banális felső légúti tüneteket. 9
Mivel ezt a vizsgálatot súlyos légúti infekcióban szenvedő betegek mintáin végezzük, a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
kórokozó sikeres közvetlen kimutatása egyúttal etiológiai diagnózist is nyújt. Ismert tény, hogy a patogén közvetlen detektálása meglehetősen nehéz feladat, mivel a kimutatás esélyét a kórokozó eliminálása révén az adekvát terápia csökkenti. A negatív PCR eredmény elsősorban az invazív módon vett alsó légúti minták; ill. a boncolás során nyert tüdőbiopsziák vizsgálata kapcsán mond ellent az ornithosis diagnózisának.
MINTAVÉTEL 1.) Szerológiai vizsgálatok: A) a fertőzés korai szakaszában, lehetőleg az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt levett natív vér- vagy szérumminta; melyhez feltétlenül mellékelni kell a tünetek jelentkezésének, ill. a mintavétel időpontját; B) a betegség convalescens szakában, 3-4 héttel később levett 2. szérumminta; C) esetenként szükség lehet 3. vérminta vizsgálatára, amennyiben az antibiotikumkezelés késlelteti az ellenanyagszintek szignifikáns változását. Ezt a laboratórium a beküldővel történő konzultáció során kérheti. 2.) Direkt kórokozó-kimutatást (PCR) csak a friss, kezeletlen esetekben célszerű végezni! Ehhez steril, transzporttáptalaj-mentes tartályba vett; lehetőség szerint felső légúti kontaminációtól mentes, mélylégúti minta (bronchoalveoláris lavage- BAL, védett kefével vett minta, pleurapunktátum vagy köpet) szükséges. A mintát 24 órán belül, hűtve (nem fagyasztva) kell az OEK-be (II. Bakteriológiai osztály) szállítani. Célszerű tehát, hogy a beküldő orvos az ornithosis-gyanús betegeknél a laboratóriumi vizsgálatra szánt első szérummintát feltétlenül egészítse ki egy alsó légúti mintával (járóbetegnél steril tartályba ürített köpettel; lélegeztetett betegnél bronchoszkópos váladékkal). Az akut C. psittaci megbetegedések korai fázisában e minták párhuzamos vizsgálata gyors és korrekt diagnózist nyújthat, melynek jelentősége nem csak terápiás, de járványügyi szempontból sem lebecsülendő. MEGELŐZÉS-TERÁPIA A C. psittaci eradikációja a kiterjedt állati rezervoár és a gazdaszervezetek gyakran tünetmentes hordozása miatt egyelőre elérhetetlen célnak tűnik. Az ornithosis humán előfordulása, illetve a fatális szövődményekbe torkolló, súlyos megbetegedések viszont megelőzhetőek lennének:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
a
veszélyeztetett
munkahelyeken
megfelelő
higiénés
óvintézkedések
foganatosításával (munkaszervezés, légtechnika), védőfelszerelés (maszk, kesztyű) viselésével; -
a dolgozók egészségügyi felvilágosításával (a banális légúti tüneteket sem szabad elhanyagolniuk);
-
az alapellátásban dolgozó orvosok; illetve elsősorban a pulmonológusok bevonásával, akik a részletes anamnesztikus adatok alapján elsőként vethetik fel az ornithosis gyanúját. A laboratóriumi kivizsgálást és a helyes terápiát is ők indikálhatják.
Irodalmi összefoglalók tanúsága szerint az időben kezdett, megfelelő antibiotikum-terápia: tetracyclin vagy makrolid-származék mellett igen ritkák a fatális szövődmények. Az első választandó szer a doxycyclin, vagy a tetracyclin hydrochlorid. Enyhe-középsúlyos esetekben minimum tíz napig per os antibiotikum terápia javasolt. (doxycyclin 100 mg/12 óránként; vagy tetracyclin hydrochlorid 500 mg/6 óránként); súlyos állapotú betegeknél parenterális kezelés javasolt. A leláztalanodást követően (átlagosan 1-2nap) még legalább 10-14 napig javasolt folytatni a terápiát. Alternatív szerként a makrolidok adása jöhet szóba. 10 Célzott kezelés mellett a letalitás kevesebb, mint 1 százalék. A kórokozó sejtfelépítéséből adódóan a béta-laktámszármazékok eleve hatástalanok, kevésbé ismert tény azonban, hogy súlyos ornithosisban már leírták a ciprofloxacin terápia kudarcát. 11
ÖSSZEFOGLALÁS Összegezve megállapíthatjuk, hogy az ornithosis laboratóriumi diagnosztikus feltételei jelenleg már lehetővé teszik a kórokozó gyors és speciesszintű azonosítását. Az eredmények interpretálását megkönnyíti a beteg anamnézisére, az alkalmazott antibiotikus terápiára, az infekció feltételezhető stádiumára vonatkozó adatok ismerete. A szerológiai és a közvetlen kimutatási módszerek alkalmazhatósága a kór lefolyása során változik. A laboratórium szerepe azonban háttérbe szorul a klinikusé mellett, hiszen az ornithosis gyanú (bár az emelkedett chlamydia ellenanyagszintek folytán „melléklelet” is lehet) és a célzott vizsgálatkérés elsőként a vizsgáló orvosban kell, hogy felmerüljön. A kórelőzményben a madárkontaktus tisztázása a legfontosabb kérdés, ami azonnali klinikai diagnózist eredményezhet, míg az empirikus antibiotikumterápia döntően befolyásolja a súlyos állapotú betegek életkilátásait. Ornithosis esetén gondolni kell a fertőzőforrás kezelésére is, hiszen a C. psittaci-t ürítő szárnyasok további humán megbetegedéseket eredményezhetnek.
IRODALOM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
1. Petrovay F, Balla E: Two fatal cases of psittacosis caused by Chlamydophila psittaci. Journal of Medical Microbiology. 2008; 57:1296-1298 2. Gear JH, Miller GB, Woolf M et al: Psittacosis in the RSA. S. Afr. Med. J. 1986; 69(11): 689-93 3. Krisztalovics K, Szilágyi A: Ornithosis járványadatok elemzése Magyarországon, 2005, előadás 4. CDC:
Psittacosis
-
Technical
Information.
13.
Jan
2009.
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/psittacosis_t.htm 5. Verweij PE, Meis JFGM, Eijk R et al: Severe human psittacosis requiring artificial ventilation: case report and review. Clin. Infect. Dis. 1995; 20(2):440-2 6. Campbell LA, Kuo CC, Grayston JT: Structural and Antigenic Analysis of Chlamydia pneumoniae. Infection and Immunity.1990;58:93-97 7. Wong KH, Skelton SK, Daugharty H: Utility of Complement Fixation and Microimmunofluorescence Assays for Detecting Serologic Responses in Patients with Clinically Diagnosed Psittacosis. Journal of Clinical Microbiology.1994;32:2417-2421 8. Geens T, Dewitte A, Boon N: Development of a Chlamydophila psittaci speciesspecific and genotype-specific real-time PCR. Vet. Res. 2005; 36: 787-797 9. Greco G, Corrente M, Martella V: Detection of Chlamydophila psittaci in Asymptomatic Animals. J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 5410-5411 10. Compendium of Measures To Control Chlamydophila psittaci Infection Among Humans (Psittacosis) and Pet Birds (Avian Chlamydiosis), 2009, National Association of State Public Health Veterinarians. www.nasphv.org/Documents/Psittacosis.pdf 11. Haas LE, Tjan DH, Schouten MA et al: Severe pneumonia from psittacosis in a birdkeeper. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006; 21:117-121
