www.vub.ac.be/GERO
DSM-IV • Ontwikkelen van cognitieve stoornissen: waarbij zowel geheugenstoornissen als tenminste 1 van de volgende 4 stoornissen optreden: • • • •
afasie apraxie agnosie executief functioneren
• verslechtering ten opzichte van vroeger functioneren • verstoring in het sociaal of beroepsmatig functioneren • niet uitsluitend tijdens delirante toestand of een andere klinische ziekte
ICD-10 (World Health Organisation) “Dementia is a syndrome due to disease of the brain, usually of a chronic or progressieve nature, in which there is disturbance of multiple higher cortical functions, including memory, thinking, orientation, comprehension, calculation, learning capacity, and judgment Consciousness is not clouded The impairments of cognitive function are commonly accompanied, and occasionally preceded, by deterioration in emotional control, social behavior or motivation This syndrome occurs in Alzheimer’s disease, cerebrovascular disease, and in other conditions primarly or secondarily affecting the brain”
NINCDS-ADRDA “Dementia is the decline of memory and other cognitive functions in comparison with the patient’s previous level of function as determined by a history of decline in performance and by abnormalities noted from clinical examination and neuropsychological tests.
A diagnosis of dementia cannot be made when consciousness is impaired by delirium, drowsiness, stupor, or coma or when other clinical abnormalities prevent adequate evaluation of mental status. Dementia is a diagnosis based on behavior and cannot be determined by computerized tomography, electroencephalography, or other laboratory instruments, although specific causes of dementia may be identified by these means.” (NINCDS-ADRDA work group, Neurology, 1984)
Prevalentie in Europa • 65+: 5.9-9.4%
(Berr et al, Eur
Neuropsychopharm, 2005),
34.8%
90+:
• Exponentiële stijging met leeftijd (= belangrijkste risicofactor) • Wereldwijd +- 35.6 miljoen, geschat in 2030 65.7 miljoen (Alzheimer’s Disease International, 2009)
• Prevalentie in WZC: 48-72% (oa Magaziner et al, 2000; Jakob et al, 2002),
Belangrijkste differentiaal diagnose
• Normale veroudering Overlap symptomen, maar ook • Delirium zeer hoge comorbiditeit met dementie! • Depressie • Psychose • Amentie
Differentiaal diagnose KENMERK
DELIRIUM
DEMENTIE
BEGIN
Plots, dikwijls ‘s nachts
Geleidelijk, progressief
DUUR
Minder dan 1 maand
Meer dan 1 maand
VERLOOP
Fluctuerend overdag,
Geen
slechter ‘s nachts
dagschommelingen
BEWUSTZIJN
gedaald
Normaal
Steeds gestoord,
Meestal normaal
AANDACHT
makkelijk afgeleid ORIENTATIE
fluctuerend
Steeds gestoord, minstens in tijd
GEHEUGEN
Onmiddelijk en recent
Recent en ver
DENKEN
Eerder incoherent
Verarmd
WAARNEMING
Frequente hallucinaties
Zelden hallucinaties
SLAAPWAAKCYCLUS
Steeds gestoord
Fragmentarisch
LICHAMELIJKE
Sterk aanwezig
Zelden prominent
ZIEKTE/REACTIE OP GENEESMIDDELEN
Differentiaal diagnose depressie/dementie • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Afgebakend begin symptomen korter dan 1 jaar geheugenproblemen zijn ontstaan na problemen van apathie stemming gedrukt, uit weinig emoties eerder depressie doorgemaakt depressies in familie ziekte-inzicht aanwezig klagen, hypochondrie schuldgevoelens ‘s morgens meeste klachten klaagt zelf over te vroeg ontwaken niet geïnteresseerd in zelfzorg maakt geen taalfouten niet te motiveren tot rekenen benadrukt geheugenproblemen herkent en onthoudt namen van nieuwe gezichten aandacht- en concentratiestoornissen meer op de voorgrond dan geheugenstoornissen recent geheugen en herinneringen aan vroeger in gelijke mate gestoord
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
Sluipend begin symptomen sinds 2-4 jaar apathie is ontstaan na geheugenproblemen stemming labiel, uit emoties naar de omgeving geen eerdere depressie geen depressies in familie beperkt of geen ziekte-inzicht, soms ontkenning van falen klaaggedrag of hypochondrie afwezig onverschilligheid gedragsproblemen en onrust vooral ‘s nachts anderen klagen over slechte nachtrust maakt fouten in de zelfzorg maakt fouten in taalgebruik maakt rekenfouten vergoeilijkt geheugenproblemen vergeet nieuwe gezichten geheugenstoornissen meer op de voorgrond dan aandachts- en concentratiestoornissen recent geheugen meer gestoord dan herinneringen aan vroeger
Etiologie • Ziekte van Alzheimer
• Neurologische aandoeningen
• Vasculaire dementie
• Infectieus
• Lewy body • Frontotemporale dementie • Parkinsondementie • Subduraal hematoom • Normotensieve hydrocefalie
• •
ziekte van Huntington, traumata, ...
• • •
ziekte van Creutzfeldt Jakob syfilis AIDS
• • • •
alcohol sedativa, anticonvulsia Pb, Hg, CO, … insecticiden, solventia, ...
• •
hypothyroïde, hyperthyroïdie hypovitaminose B12, foliumzuurtekort, …
• Middelen geïnduceerd
• Metabool • …
Belangrijkste oorzaken
(Burns & Illiffe, BMJ, 2009)
Ziekte van Alzheimer • Diagnostische criteria:
• dementie • gradueel ontstaan en progressief verloop van geheugenstoornissen • exclusie: andere aandoeningen = uitsluitingsdiagnose
• Risicofactoren
• leeftijd • opstapeling van β-Amyloid, Tau proteïne (?) • erfelijk? • familiaal: op jonge leeftijd • Apo E4
• risicofactoren voor hart- en vaatziekten/diabetes/ hypothyroëdie • vroegere hersenbeschadiging • sociaal isolement/laag premorbide cognitief functioneren
(Dubois et al, Lancet Neurol, 2010)
Vasculaire dementie • Verschillende soorten:
• multi infarct dementie: verschillende kleine of grote herseninfarcten, soms geïsoleerde strategische locaties • lacunaire dementie: witte stof letsels,… • andere bijv hypoperfusie, …
• DSM-IV:
• dementie • focale neurologische tekens • exclusie
(Nagata et al, J Neur Sc, 2007)
(Nagata et al, J Neur Sc, 2007)
Lewy Body Disease • Kern criteria (McKeith, 2004):
• fluctuerende aandacht en cognitie (wisselend verward) • extrapiramidale verschijnselen (parkinsonisme, vrnl rigiditeit) • visuele mispercepties of hallucinaties
• Ondersteunende criteria • herhaald vallen, syncope • gevoelig voor neuroleptica • gesystematiseerde wanen
• Sneller progressief verloop dan AD • Overgevoeligheid voor neuroleptica!!
Parkinson(dementie) • Ziekte van Parkinson vrnl houding en motoriek (oa hypokinesie, tremor, houdingsafwijkingen,...) • Toch 25% uitgesproken dementie met subcorticale kenmerken • geleidelijk begin en langzaam progressief bij gediagnosticeerde ziekte van Parkinson • stoornis in 2 of meer domeinen (ophalen uit het geheugen, aandacht, executieve functies, visuospatiële functies) • verstoring dagelijks leven, maar niet te wijten aan motorische of autonome beperkingen •
(Aarsland et al, Mov Dis, 2005)
(Aarsland et al, Mov Dis, 2005)
Etiologie • Frontale kwabdementie • Persoonlijkheidsveranderingen, gedragsstoornissen en stoornissen in executief functioneren • Problemen met “sociale situaties” • Verschillende vormen: frontotemporale dementie, primaire progressieve afasie en semantische dementie
Belang van subtypering • verschillend beloop • verschillende patronen van symptomen • verschillende (reactie op) behandeling • correcte diagnose
Diagnose •
•
Tweetrapsdiagnose: •
Vaststellen van dementie: criteria DSM-IV; NINCDS-ADRDA; ICD-10
•
Vinden van de oorzaak: “degeneratief”; vasculair, …
•
(vaststellen zorgbehoefte patiënt)
• • • •
Cognitief functioneren Emotioneel / gedragsmatig functioneren Functioneren in dagelijkse situatie Lichamelijk functioneren
Hulpmiddelen: •
anamnese
•
klinisch onderzoek
•
labobepalingen
•
psychometrie
•
functionele evaluatie
•
beeldvorming
•
andere technische onderzoeken
Behandeling • Non farmacologisch • gericht op de patiënt • gericht op de zorgverlener
• Farmacologisch • invloed op dementie proces • invloed op gedrag
Behandeling
(Grossberg & Desai, 2003)
(Grossberg & Desai, 2003)
Behandeling • farmacologisch gericht op dementie • Acetylcholinesterase inhibitoren (AD, lewy body, Parkinson dementie) • Ebixa • verminderen cardiovasculaire risicofactoren
• farmacologisch gericht op gedragsproblemen • Neuroleptica • Melatonine (agitatie) (de Jonghe et al, 2010) • SSRI’s (vrnl Serlain) frontale dementie
• vermijden van geneesmiddelen met anticholinergisch effect, sedatief effect
(Raskind et al., Neurology, 2000)
Behandeling • farmacologisch gericht op dementie • Acetylcholinesterase inhibitoren (AD, lewy body, Parkinson dementie) • Ebixa • verminderen cardiovasculaire risicofactoren
• farmacologisch gericht op gedragsproblemen • Neuroleptica • Melatonine (agitatie) (de Jonghe et al, 2010) • SSRI’s (vrnl Serlain) frontale dementie
• vermijden van geneesmiddelen met anticholinergisch effect, sedatief effect
Laattijdige diagnose
Gemiddelde tijd tussen opmerken eerste symptomen en de diagnose van Alzheimer (Wilkinson et al, J Int Med Res 2004)
Barrières diagnose Patiënt gebonden • • • •
het vaak sluipende en variabele begin late presentatie bij huisarts stigma overnemen van rollen door omgeving
Professioneel gebonden
• onzekere diagnose, gebrek aan kennis • het niet herkennen van vroege symptomen door zorgverleners (Rimmer et al., Int J Clin Pract, 2005)
• 70% niet weten dat symptomen eerste tekens van Alzheimer zijn, 61% de ernst van de tekens niet inzien, 58% normaal verouderen, 52% andere medische aandoeningen, 50% afwachten of symptomen niet tijdelijk zijn
• therapeutisch nihilisme • bezorgd over het meedelen van de diagnose
Gezondheidszorgsysteem
• beperkte tijd en financiële ondersteuning • beperkte ondersteuning
(oa Bradford et al., Alz Dis Assoc Disord, 2009)
Belang van vroegtijdige opsporing • identificeren van behandelbare fysieke en psychiatrische oorzaken • instellen van farmacologische behandeling • behandeling van comorbiditeiten, aanpassen van behandelingen • starten van psychosociale steun en psychoeducatie • plannen en anticiperen • uitstellen van plaatsing in rusthuis (Burns & Iliffe, BMJ, 2009)
Mild Cognitive Impairment • (lange) preklinische fase • subtiele cognitieve veranderingen zonder dat de klinische drempel van dementie bereikt is • overgangstoestand tussen normale vergeetachtigheid/dementie • verhoogd risico op het ontwikkelen van dementie, maar heterogeen concept zowel qua beloop als subtypes
International working group on MCI (Winblad et al, 2004)
• Criteria:
• niet normaal / niet dement • cognitieve achteruitgang
• Subjectieve klachten en stoornis op objectieve cognitieve taken • en/of • achteruitgang in de tijd op objectieve cognitieve taken
• ADL intact, IADL minimaal verstoord
• Geen consensus mbt meetinstrumenten of afkappunten • Opmerking: het opsporen van MCI in WZC => eerder op basis van cognitief profiel (Elliott et al, Geriatr Nurs, 2008)
14-18% van 70+ (Petersen et al, arch neurol, 2009)
•10-15% geheugenklinieken •6-10% epidemiologische studies • Ù incidentie dementie en AD 1-2% in gewone bevolking
(Petersen et al, arch neurol, 2009)
Subtypen MCI
(Petersen et al., 2004)
(Petersen et al., 2004)
Behandelen?
(Petersen et al, arch neurol, 2009)
Hoogrisico groep => follow up
Uithoudingsoefeningen Rekoefeningen (PNAS, 2011)
(arch neurol, 2010)
Vragen?
