DROGY - RISK NEBO ZISK ?
Brožura pro peery, aktivisty a zájemce z řad studentů SZŠ ÚPL LF MU Brno, 1997 Slovo úvodem. . . Vážené studentky a vážení studenti středních zdravotnických škol, rozhodli jsme se napsat pro studenty a studentky SZŠ brožuru věnovanou problematice návykových látek, drogovým závislostem, jejich riziku a možné prevenci. Střední zdravotničtí pracovníci se při vykonávání své profese běžně setkávají s takovými pacienty , jejichž zdravotní stav je či byl ovlivněn zneužíváním některých návykových látek. Mohou proto nejen udělat mnoho pozitivního při práci s nimi, ale i podílet se na zjištění, že se vůbec jedná o tento problém. Byli bychom rádi, kdyby vás rovněž přiměla k úvaze, zda je opravdu nutné sám(a) zkoušet či užívat drogy, když máte přece možnost svobodné volby ze spousty jiných činností. Aby se však člověk mohl rozhodnout správně, potřebuje informace. A právě ty jsme vám chtěli alespoň v této stručné podobě nabídnout. Neboť není vždy dobré strašit, ale je nutné vědět, umět se bránit a účinně odmítat. Držíme vám palce a věříme, že vaše rozhodování bude to správné. vaši autoři
Drogy Definice pojmu drog je poměrně nesnadná. S pojmem ”droga” se v běžné řeči prolíná odborný farmaceutický pojem ”droga”, označující medicínsky účinnou látku rostlinného nebo živočišného původu a anglický termín ”drug”, označující veškerá léčiva. V hovorové češtině pak má pojem ”droga” význam jednoznačně negativní až pejorativní. Jeho užití tedy dosti závisí na kulturním prostředí a vzdělanosti uživatele. Lze ale obecně uvést, že hovorový pojem ”droga” představuje látku s účinky na psychický a (nebo) fyzický stav, jejíž soustavné požívání vede ke vzniku návyku (který může mít opět fyzickou a psychickou složku, resp. souběh obou) a nutnosti zvyšovat dávky, popř. přecházet k silněji působícím látkám s podobným účinkem. V poslední době lze v česky psané literatuře odlišit pojem návyk (ve smyslu zlozvyku, překonatelného vůlí) a závislost (chorobný stav, který musí být řešen zásahem zvenčí). Určitým problémem je, že hranice mezi oběma stavy i látkami, které je vyvolávají, jsou nepřesně vymezeny. Pojem ”droga” v právní či kriminalistické praxi je chápán jako látka ze seznamu (vymezeného po položkách nebo skupinově) takto legislativou označených látek, na něž se vztahují určitá omezující opatření. Látek, které mají výše uvedený vliv na organismus, se vyskytuje prakticky nevyčerpatelné množství. Užívání některých je legislativně omezeno (restringováno). Naopak, bez jiných by se společnost nedokázala obejít (užití ve zdravotnictví, potravinářském a jiném průmyslu, ve vědeckém výzkumu i jako legální drogy).
Proto je používán pojem tzv. ”akceptovatelného rizika”. Tento pojem se snaží na jedné straně shrnout přínos nekontrolovatelného pohybu určité substance ve společnosti, na straně druhé pak riziko, které tím vzniká, popř. náklady a další rizika spojená s restrikcí. Na tomto základě jsou vyčleňovány látky ”s akceptovatelným rizikem” buď zcela restringované nebo s vymezenou restrikcí (nejčastěji věková hranice pro prodej a konzumaci) nebo zcela volně dostupné. Vzhledem k určité konzervativnosti legislativy, činnosti různých nátlakových skupina apod. neexistuje mezi stupněm restrikce a stupněm nebezpečnosti příliš významná závislost. Určitou roli v tomto procesu sehrává i celospolečenské kulturní povědomí.
Působení drog Drogy většinou působí v organismu na specifické struktury ve tkáních vybraných orgánů, kde na některých buňkách jsou citlivá místa (nejčastěji v povrchu buněk zakotvené molekuly bílkovin), tzv. receptory, na něž se látka (buď jako taková nebo po metabolické přeměně) naváže a charakteristicky změní vlastnosti cílové buňky. To je doprovázeno změnami v činnosti tkání, orgánů až celého organismu. Tyto změny jsou alespoň subjektivně a alespoň dočasně pociťovány jako pozitivní, příjemné (jinak by nemělo smysl drogu brát). Dodatečně se mohou objevit účinky další. Zejména se jedná o nepříjemně pociťovaný až životu nebezpečný (podle drogy a hloubi návyku) abstinenční syndrom, který nutí k opakovanému braní. Změny v organismu, vyvolávající vznik abstinenčního syndromu, vedou rovněž k nutnosti zvyšování dávek. V souvislosti s tím se mohou objevit i negativní vedlejší účinky, vyvolané mnohem vyššími dávkami než počáteční (kdy dávka je pod prahem jejich vzniku). Důležité je, že v této fázi se droga stává potřebou, bez které se závislý neobejde a je nucen ji získávat za jakoukoli cenu. To vede k narušování sociálních vazeb, vč. rodinných, odchodu ze školy, ztrátě zaměstnání apod., v extrémním případě jsou narušeny i tak základní složky osobnosti, jako je pud sebezáchovy. Tím nabývá droga vedle zdravotního také společenský rozměr. Diagnózu závislosti je však obvykle možné stanovit až tehdy, pokud došlo u jedince během posledního roku ke splnění tři nebo více uvedených kritérií (podle Novotné): • silná touha nebo pocit puzení užívat látku • potíže v kontrole užívání látky, a to pokud jde o začátek a ukončení nebo množství látky • somatický odvykací stav, jestliže je látka užívána s úmyslem zmenšit jeho příznaky, což je zřejmé z typického odvykacího syndromu pro určitou látku nebo z užívání stejné (či velice příbuzné) látky se záměrem zmenšit nebo odstranit odvykací příznaky • průkaz tolerance jako vyžadování vyšších dávek látek, aby se dosáhlo účinků, původně vyvolaných nižšími dávkami (např. u závislých na alkoholu a opiátech, kteří mohou denně brát takové množství látky, které by zneschopnilo nebo i usmrtilo uživatele bez tolerance) • postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky a zvýšené množství času k získání nebo užívání látky nebo zotavení se z jejího účinkupokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků poškození orgánů a tkání (játra, centrální nervový systém apod.). • pokračování v užívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků poškození orgánů a tkání (játra, centrální nervový systém apod.).
Rozeznáváme závislost psychickou a fyzickou. Fyzická závislost je stavem organismu, vznikajícím dlouhodobější a častější konzumací drogy. Organismus se pak droze přizpůsobí a zahrne ji do svého metabolismu. Na zastavení přísunu drogy zvenčí organismus reaguje odvykacími příznaky. Abstinenční syndrom (odvykací příznaky) vzniká při náhlém přerušení přísunu návykových látek, které jsou již delší dobu užívány. Má velmi mnohotvárný obraz a liší se mj. podle typu užívaných látek. nejčastěji se projevuje: • bolestmi hlavy • poruchami spánku • nesoustředěností • nechutenstvím • snížením aktivity • neklidem (s brutalitou, agresivitou), jindy naopak apatií, otupělostí • halucinacemi, bludy • zkarikováním osobnostních rysů uživatele • depresí (s možností sebevražedných sklonů)
Rozdělení drog Tabák a tabákové výrobky Účinnou látkou tabákových výrobků je alkaloid nikotin. Jedná se o prudce jedovatou látku, na niž u člověka vzniká silná psychická i fyzická závislost. Tabák se nejčastěji konzumuje formou kouření tabákových výrobků. Do dýmky je vkládána náplň tabáku, která doutná v hlavičce a dým jde skrze troubel do úst kuřáka. Podle složitosti a délky cesty se tabákový kouř zbavuje části škodlivin, nejvíce ve vodní dýmce, kde probublává vodou, nejméně v krátkých lulkách. Dýmky se musejí čistit od usazených kouřových zplodin, které jsou silně jedovaté. Doutníky, cigára a podobné výrobky jsou stočenými a usušenými tabákovými listy. Oboje uvedené typy tabákových výrobků se kouří odlišně od cigaret, kouř vstupuje pouze do úst. Cigarety jsou tabákovou drtí obalenou speciálním papírkem. Některé mají na jedné straně filtr. Kouří se šlukováním, tj. jejich kouř kuřák vdechuje hluboko do plic. Vedle kouření se setkáváme ještě se žvýkáním a šňupáním. V prvním případě se žvýkají upravené tabákové listy jako žvýkačka. Ve druhém se nadrobno nadrcený tabák nasaje do nosu. V obou případech jde o speciálně upravený tabák. Pokoušet se žvýkat nebo šňupat kuřácký tabák vede k otravě nikotinem. U kuřáckých výrobků vzniká řada škodlivin nedokonalým spalováním tabáku (to je nutné, dokonalým by se spálil i nikotin). Do kuřákova organismu vnikají oxid uhelnatý, oxidy dusíku, složky dehtu, části tabákových bílkovin a další látky, narušené teplem. Část těchto látek
vyvolává okamžité poškození řasinek na sliznici dýchacích cest. Zastavuje jejich pohyb a při opakovaném kouření dochází k jejich zničení. Některé z těchto látek, zejména složky dehtu, jsou schopny vyvolat i zhoubné nádory. Nejedná se pouze o nádory průdušek, plic a dalších částí dýchacích cest, ale i ledvin a dalších vnitřních orgánů. Na tvorbě nádorů se podílí i to, že sliznice zbavená řasinek se neuplatní jako ochrana proti rakovinotvorným látkám, obsaženým ve vdechovaném vzduchu jako částice nebo aerosol. Oxid uhelnatý spolu s nikotinem snižují zásobování tkání kyslíkem. Nikotin vyvolává sevření cév, a tím snížení průtoku krve tkáněmi. Oxid uhelnatý zase blokuje krevní barvivo, hemoglobin, a tím brání krvi v přenášení kyslíku. Ve tkáních se účinky obou látek sčítají. Velice často jsou tímto kombinovaným účinkem poškozeny cévy a srdce, které rychleji stárnou. Je větší riziko srdečního infarktu, mozkové mrtvice, nebo dalších nemocí srdce a cév. Tepelně narušené bílkoviny tabáku vyvolávají zvláštní zánětlivé postižení tepen, vedoucí k jejich pozvolnému ucpávání, především na dolních končetinách. Takto vzniklá nemoc se nazývá Bürgerova choroba, je obtížně léčitelná a často končí smrtí postiženého. V případě kouření dýmky nebo doutníků je časté postižení rakovinou rtu, jazyka nebo dalších částí úst. Žvýkání a šňupání jsou relativně méně škodlivé. I při nich je však zvýšené riziko nádorů v ústech, resp. v nose a vedlejších nosních dutinách, při žvýkání hrozí rovněž poškození dásní a chrupu. Navíc je velice častý přechod ke konzumaci tabákových výrobků klasickým kouřením - především cigaret - se všemi známými riziky. Konzumace tabákových výrobků v těhotenství vede k řadě rizik pro plod. Děti kuřaček se mj. rodí méně zralé a častěji stonají, popřípadě i umírají. Určitým rizikem je kouření už pro zárodečné buňky, především vajíčka. Různé typy zdravotního poškození (především respiračního ústrojí) se vyskytují prokazatelně častěji u dětí, v jejichž přítomnosti rodiče nebo další členové domácnosti kouří. Tzv. pasívní kouření poškozuje i zdraví dospělých (např. nekuřačky manželky kuřáků mají více než dvojnásobné riziko rakoviny plic oproti nekuřačkám manželkám nekuřáků), děti jsou však ohroženy více. Vedle uvedených závažných zdravotních poškození vyvolává kouření, a to velice rychle, vznik vrásek a předčasného stárnutí pleti, objevuje se také charakteristický zápach z úst.
Alkohol Alkohol (= etylalkohol) je znám lidstvu od prehistorie jako produkt kvašení a konzervační prostředek. Nápoje s příměsí alkoholu účinně zahánějí pocit žízně, od nepaměti je rovněž znám jejich vliv na lidskou psychiku. V trávicím ústrojí se alkohol velice dobře vstřebává, menší množství už v dutině ústní. Zpravidla je vše vstřebáno už na začátku tenkého střeva. Velice dobře se ale vstřebává i z konečníku a pokožkou, zejména dětskou (až do smrtné koncentrace). Páry alkoholu se dobře vstřebávají dýchacím ústrojím. Alkohol se v organismu přeměňuje na acetaldehyd a ten na kyselinu octovou. Ta může přímo sloužit jako zdroj energie, nebo dát vznik mastným kyselinám jako součásti zásobního tuku. Tato přeměna se odehrává především v jaterních buňkách. Energetická hodnota alkoholu je poměrně vysoká (29 kJ.g−1 ). Energetická bilance alkoholu (resp. alkoholického nápoje) je poněkud složitější, protože otrava alkoholem současně stojí organismus kvantum energie (větší tepelné ztráty, další ztráty na úkor snížené koordinace svalových skupin apod.). Za určitých okolností, zejména při požívání alkoholických nápojů bez dalších zdrojů energie (jakými jsou
např. sacharidy v pivu) a v kombinaci s určitým pohybovým režimem, může být i záporná. Proto byl alkohol dlouhá léta součástí redukčních diet. Určité malé množství alkoholu, odpovídající koncentraci v krvi asi 0,04 promile, vzniká v lidském organismu; především fermentací některých potravin přirozenou střevní mikroflórou. Akutní otrava alkoholem probíhá v několika fázích: V první fázi dochází k excitaci postiženého. Ten je hovorný, družný, subjektivně prožívá stav uspokojení a dobré nálady - euforii. V jejím rámci se zkresleně sebehodnotí a zejména více či méně přeceňuje své schopnosti. Při hladinách v krvi od 0,5 do 1 promile se stává intoxikovaný velice nebezpečným za volantem. Podobný účinek menších hladin (do 0,2 - 0.3 promile) je sporný. Ve většině civilizovaných zemí se malá koncentrace alkoholu v krvi toleruje. U nás se v současné době toleruje 0,2 promile, ale je trestná i koncentrace nulová, pokud dotyčný přiznal konzumaci alkoholu. V této fázi dochází k navazování náhodných známostí i sexuálních kontaktů, vedoucích někdy k přenosu pohlavní choroby či nechtěnému otěhotnění. Další fáze otravy se vyznačuje útlumem. Někdy je rozlišována ještě na fázi hypnotickou a narkotickou, hranicí je hladina alkoholu v krvi 2 promile. U postiženého se postupně dostavuje útlum, vedoucí nakonec k opileckému spánku či bezvědomí. Příčinou smrti v této fázi otravy bývají různé příhody, při nichž se projeví neschopnost opilého zvládnout situace, jaké pro střízlivého neznamenají prakticky žádné ohrožení (např. utone v kaluži hluboké několik cm). Při hladinách alkoholu v krvi nad 3 promile se postupně dostavuje útlum mozkových center, řídících činnost hladkého svalstva ve stěnách cév, dýchání, srdeční činnost a další pro život nezbytné funkce. Hladiny kolem 4 promile bývají přežívány prakticky jen při hospitalizaci. Mimo uvedený vliv na CNS vyvolává požití alkoholu dráždění žaludku, často doprovázené zvracením. Udušení zvratky (při vyhasnutí příslušných obranných reflexů) je rovněž častou příčinou náhlé smrti po požití alkoholických nápojů. Hladinu alkoholu (Ct - v promile) v čase Bt (v hodinách) od začátku pití lze vypočítat podle vzorce: Ct = (a/p.r) − Bt a - je množství požitého alkoholu v gramech p - je hmotnost v kilogramech r - je faktor pohlaví (muž cca 0,7, žena cca 0,6) Z uvedeného vzorce lze rovněž vyvodit nepříznivé poměry u dětí. Jsou méně hmotné a hodnota r je u nich (v závislosti na věku) ještě menší než u žen. Snadněji tedy dosáhnou vysokých, s přežitím neslučitelných, hladin alkoholu v krvi. Přitom je nutno zdůraznit, že zejména v partě není problém vypít smrtnou dávku alkoholického nápoje. Problémy jsou i s některými výrobky s vysokým obsahem alkoholu, jako např. Okena či Iron, jejichž nákup je pro mladistvé schůdný i finančně. Z hlediska dlouhodobého vztahu ke konzumaci alkoholu lze rozlišit čtyři typy: Abstinent nepožívá žádné alkoholické nápoje. Konzument je požívá v souladu se společenskými zvyklostmi (pivo po mastném jídle, společensky přijímané oslavy apod.). Piják aktivně vyhledává společensky přijatelné příčiny k požívání alkoholických nápojů. Alkoholik je již na alkoholu závislý, má jej jako drogu. Postup jednotlivými stadii je dán jednak frekvencí konzumace alkoholických nápojů, jednak věkem (čím starší, tím je člověk vůči alkoholu odolnější), pohlavím (ženy se stávají závislými významně rychleji) a geneticky [existují odolná etnika (např. středoevropané) a etnika vysoce citlivá (např. eskymáci, severoameričtí indiáni)]. Tolerance vůči alkoholu postupně roste do stádia pijáka (týká se sebekontroly v opilosti, hladiny alkoholu a rychlost jeho odbourávání se nemění), u pokročilých pijáků se počíná snižovat, silný alkoholik vykazuje značné příznaky opilosti i po malých dávkách.
Alkoholismus bývá též dělen na alfa až epsilon. Alkoholismus alfa odpovídá nedisciplinovanému pití, které může vyvolat problémy, avšak pití kontroluje. Je však v riziku přechodu na alkoholismus gama. Alkoholismus beta představuje alkoholismus bez návyku, ale s chorobami, vyvolanými chronickou otravou. Alkoholismus gama je klasický návyk se zvyšováním tolerance a změnami přeměny látkové, abstinenčními příznaky při nedostatku drogy a se ztrátou kontroly pití. Alkoholismus delta odpovídá vleklému pití bez ztráty kontroly, ale s nemožností abstinovat ”nikdy zcela opilý, nikdy zcela střízlivý”. Alkoholismus epsilon střídá bouřlivé excesy ”tahy” s delšími obdobími abstinence. Alkoholismus, zejména typu gama, se vyznačuje klasickým narušením sociálních a rodinných vazeb a změnou životních hodnot, jak bylo uvedeno v úvodu. Mimo to se vyskytují některá význačná tělesná a duševní postižení. Z postižení tělesných převládá cirhóza jater, někdy vedoucí k úmrtí na jejich selhání. Dále bývá postižena sliznice trávicího ústrojí se sníženou schopností vstřebávat některé výživové faktory. To je navíc stupňováno zpravidla velmi nekvalitní výživou alkoholiků. Časté bývají rovněž záněty nervů s výpadky citlivosti a někdy nervovou bolestí. Objevuje se alkoholický třes. V poslední době je velice diskutovaný vztah alkoholu a rakoviny. Je prokázán synergický účinek kouření a alkoholu na rakovinu dutiny ústní, jazyka, hltanu, hrtanu a jícnu. Uvažuje se též o účasti alkoholu na vzniku nádorů v v jiných místech těla. Mechanismus působení je zde dvojí: celkový útlum imunity a zvýšená aktivace některých karcinogenů enzymatickými systémy, stimulovanými přítomností alkoholu v těle. Již při pět let trvajícím abúzu může být prokazatelná mozková atrofie, následovaná rozvojem psychických příznaků. Lze uvést např. delirium tremens (těžké stavy zmatenosti doprovázené úzkost a hrůzu vzbuzujícími halucinacemi), různé alkoholické psychózy či alkoholickou epilepsii. Právě uvedené poruchy CNS se účastní následného rozvratu rodinných a sociálních vazeb alkoholika. U oběhové soustavy byl prokázán vliv menších dávek alkoholu jako ochranného faktoru proti ateroskleróze. Je však rovněž známo zvyšování krevního tlaku alkoholem. U silných pijáků piva a vína je popsáno zvětšení srdce. Výše zmíněný útlum imunity se může projevit zvýšenou citlivostí k patogenním mikroorganismům, i k takovým, které zdravého člověka nijak neohrožují. Při alkoholismu jsou popsány i poruchy kostní dřeně, plaz s vnitřním vyměšováním a dalších orgánů. Jak plyne z výše uvedeného, jsou vůči alkoholu poněkud vnímavější ženy než muži. Alkoholismus u žen má ještě navíc aspekt možného postižení plodu. Již staří Římané znali vztah alkoholu a zdraví dítěte, zvláštním zákonem nařizovali abstinenci novomanželům při svatební oslavě. Podle nejnovějších poznatků není příliš ohroženo zdraví dítěte, ani pokud je počato v opilosti, ani nebývá příliš ohrožující ojedinělá opilost (pokud ovšem otrava nedosáhne takového stupně, kdy je plod potracen). Daleko horší je opakovaná, třebas i lehká podnapilost. Děti alkoholiček se rodí s tzv. fetálním alkoholickým syndromem, mají zpravidla nižší porodní hmotnost, jsou nezralé, častěji umírají v útlém věku (a nikoli jen pro nekvalitní péči v rodině) a do vínku si přinášejí i trvalé postižení mozku, přetrvávající v zásadě doživotně. U alkoholu je prokázáno i teratogenní působení, poškození plodu, vedoucí ke vzniku těžkých defektů - zrůd. Děti jsou více ohroženy jak akutní otravou alkoholem, tak i vznikem návyku. Návyk se u nich rozvíjí výrazně rychleji a těžká tělesná závislost se objevuje velmi brzy. Alkoholismem rodičů jsou postiženy i starší děti. Prokazatelně se hůře učí a plně nevyužívají své inteligence. Mohou mít i nejrůznější problémy v citovém životě a při pozdějším navazování partnerských vztahů. Patická opilost představuje těžkou opilost vyvolanou neobvykle malou dávkou alkoholu.
Může být způsobena trvalou dispozicí, některými nervovými či metabolickými chorobami, podobný stav navozuje i kombinace alkoholu s některými léky (proto raději alkohol s léky nikdy nekombinovat). Velice důležité je celkové postižení osobnosti alkoholika. Alkoholik (často opakovaně) ztroskotává v manželství. Postupně se u něj objevují těžká narušení partnerských vztahů. Jsou daná nemožností plnit elementární partnerské funkce (včetně sexuálních), chorobnou žárlivostí na základě alkoholických psychóz apod. Osobnost alkoholika upadá i po morální stránce, objevují se lži, podvody i kriminální delikty. K tomu přistupuje kumulace konfliktů v zaměstnání, často spojená se ztrátou místa či alespoň přechodem k horší a hůře placené práci. Dostavují se konflikty v místě bydliště i v širší rodině. Rozvratem rodiny i prostou existencí alkoholika v rodině trpí především děti. Mají často narušovaný režim, nemají podmínky pro školní práci i mimoškolní činnost (mj. též ekonomická situace rodiny). V extrémních, bohužel však nikoli řídkých, případech jsou týrány či zneužívány (není např. řídkým jevem, že alkoholik řeší rozvrat partnerských vztahů s manželkou sexuálním zneužíváním dcery). Nejhorší je však to, že děti přijmou podobné rodinné zázemí za normu, kterou budou následně vědomě či podvědomě napodobovat. Negativním rysem je, že alkoholismus je u nás značně společensky tolerován. Námi vedený průzkum např. ukázal, že ze 360 žáků 4 tříd již 110 uvedlo v anonymním dotazníku opakované požití alkoholických nápojů. Z tohoto důvodu se často první aktivity ze strany širšího rodinného a pracovního zázemí alkoholika objeví až v době jeho značného psychického, fyzického i morálního úpadku. Alkoholismus žen navíc probíhá v počátečních fázích skrytěji. Důležitou roli v boji s alkoholismem hraje legislativa. Ta je u nás v současné době nevyhovující, nelogická a mnohde vzájemně neprovázaná (viz výše uvedený příklad s alkoholem za volantem). Očekává se kompletní novela trestního zákona, trestního řádu i zákonů, speciálně se týkajících alkoholu a návykových látek. V současné době je zejména postupně odbouráván státní monopol v protialkoholní prevenci i léčbě alkoholismu. Objevují se první nestátní organizace, které mají za cíl s alkoholismem bojovat (Sdružení anonymních alkoholiků, některé církevní organizace apod.).
Opiáty Opiáty představují skupinu alkaloidů z máku (Papaver somnifera) - opium, popř. chemicky izolovaných (morfin aj.), popř. dále chemicky přeměněných (heroin). Zneužívají se buď čisté preparáty nebo směs (u nás např. tzv. braun, směs opiátových derivátů vyrobená z léků). Z hlediska původu lze tedy opiáty rozdělit na čistě přírodní (nepozměněné přírodní produkty - opium, morfin, kodein), polosyntetické (pozměněné přírodní látky - heroin, hydromorfon, oxycodon) a plně syntetické (připravené uměle, v přírodě se nevyskytující - pethidin, methadon). Mechanismus účinku této skupiny látek spočívá v obsazování receptorů pro endorfiny, což jsou látky bílkovinné povahy, vylučované normálně některými partiemi mozku a působící v jiných jeho partiích. Tyto látky za normálních okolností pomáhají překonávat stres a běžné bolestivé stavy. Protože regulace tvorby a vylučování endorfinů je v centrálním nervovém systému řízena zpětnými vazbami, je jejich tvorba podáním opiátů potlačena. Velice rychle se navodí stav, kdy dojde k nevratné změně ve vylučování vlastních endorfinů a organismus se stane vysoce závislým na dodávce podobných látek zvenčí. Protože přežití bez endorfinů není možné, je
vyvolaná závislost velmi silná a náhlé vysazení drogy může vést ke smrti po desítkách hodin narůstající fyzické a psychické trýzně, přičemž akceschopnost je až do předsmrtných stavů do jisté míry zachována. Z tohoto důvodu jsou opiátoví narkomani s abstinenčním syndromem značně nebezpeční. Pod prohlubujícími se příznaky abstinenčního syndromu narůstají jejich potíže a vědomí ohrožení života a zároveň jsou schopni i velmi razantních kriminálních činů, kterými se snaží opatřit si buď přímo drogu nebo prostředky k jejímu obstarání. Léčba závislosti se provádí postupným snižováním dávek, které vede k částečnému obnovení produkce endorfinů s tím, že abstinence je možná, ale postižený je doživotně dlouhodobě abstinujícím narkomanem, nikoli zdravým jedincem. Další kontakt s drogou vede k rychlému obnovení návyku, mnohem rychlejšímu než vyvolání návyku u zdravého. Opium představuje směs účinných látek z máku Papaver somnifera. Surové opium obsahuje mnoho látek balastních a směs opiových alkaloidů. Kuřácké opium je zbaveno části balastních látek. Jeho účinky jsou poněkud odlišné od dále uvedených opiátů vč. toho, že jejich součástí jsou zcela běžně halucinace. V lékařství se používá opiová tinktura, jednak při tišení bolesti, zejména u pacientů se špatnou prognózou základního onemocnění, jednak je to jeden z nejúčinnějších prostředků k tišení průjmů. U opiových alkaloidů i jejich polosynteticky nebo zcela synteticky připravených derivátů můžeme rozlišit účinky euforické, navozující pocit dobré nálady až extázi, účinky obecně protibolestivé a ochranné (odpovídající přirozeným opiátům) a tlumení dýchacího centra. U jednotlivých látek jsou poté tyto účinky různě zastoupeny a některé z nich mohou mít i účinky další. Morfin je jedním z nejvýznamnějších alkaloidů opia. Jako čistá látka se používá v medicíně k tišení bolestí, zejména u nádorů, krátkodobě též u těžkých úrazů, popálenin a pooperačních stavů (režim a doba podávání musejí být uzpůsobeny tak, aby se u pacienta nerozvinul návyk). Vedle tlumení bolesti morfin ještě snižuje činnost dýchacího centra. V menších dávkách je tento účinek příznivý při poraněních hrudníku nebo dráždivém kašli, který není žádoucí, např. u rakoviny průdušek a plic (u zánětů dýchacích cest se naopak podávají léky zvyšující kašel a vykašlávání, aby se dýchací cesty vyčistily). Heroin patří mezi nejdůležitější deriváty vytvořené chemickou úpravou morfinu. Má silnější vazbu na opiátové receptory. Původně byl používán v podobných indikacích jako morfin. Jeho zavedení do narkomanské komunity bylo způsobeno snahou o léčení morfinistů, kteří byli k tomuto účelu převáděni na heroin. Posléze se ovšem zjistilo, že návyk na heroin je ještě razantnější než návyk na morfin. Ještě v některých lékopisech z období po 2. sv. válce byl uváděn jako materia medica. Heroin se stal opiátovou drogou č. 1 z mnoha důvodů. Vedle vysoké účinnosti a technicky zvládnutelné výroby i v ilegálních podmínkách jde rovněž o to, že má poměrně krátký poločas odchodu z těla, takže narkoman s rozvinutou fyzickou potřebou musí brát drogu po osmi hodinách. Velice rychle, rychleji než u heroinu, narůstá také tolerance a potřeba zvyšovat dávky. To vše jsou ukazatele, které narkomafii zajišťují daleko vyšší příjem než při distribuci jiných dostupných opiátů. Heroin se z trávicího ústrojí vstřebává poměrně pomalu, přičemž pro účinek je důležitá nikoli podaná dávka, ale koncentrace látky v krvi. Při způsobech podání, zajišťujících rychlé vstřebání, je dosaženo při stejné dávce vyšší koncentrace (za cenu krátkodobějšího účinku). Z tohoto důvodu dávají narkomané přednost inhalaci nebo injekcím. Inhalace heroinového prášku je oblíbena zejména mezi narkomany v západních zemích. Injekční podání účinek ještě zvyšuje, ovšem za cenu vyšších rizik. Z tohoto důvodu je přechod na injekce u narkomanů na Západě příznakem určité degradace osobnosti. V našich podmínkách tomu tak není. Velice
často bývá dokonce již první kontakt narkomana s opiátovou drogou ve formě injekce. Příčiny lze vidět v tom, že u nás před rokem 1989 dostupné opiáty musely být aplikovány v injekci (kradené morfinové injekce, roztoky kodeinu, tekutá směs opiátů - ”braun”). Heroin je připravován jako surovina o vysoké čistotě z opia v ilegálních laboratořích. Odtud je poté převážen a rozdělován do míst spotřeby sítí ilegálních dopravců a distributorů. Jednou z cest zisku lidí a organizací, zabývajících se touto činností, je i postupné ředění heroinu až na ”pouliční” koncentraci, představující zpravidla méně než dvacet a více než deset procent. K ředění se používají látky jako škrob, cukr apod. Zde je jedno z rizik pro narkomany, kteří pracují s drogou proměnlivé koncentrace a mohou se z tohoto důvodu nechtěně předávkovat. Na druhé straně se s příměsemi dostávají do heroinu i látky zdraví škodlivé - alergizující nebo i přímo jedovaté, což rovněž vede k ohrožení zdraví narkomanů. Podle některých výzkumů se zdá, že právě tyto příměsi mají značný podíl na poškození zdraví heroinistů. Kodein se rovněž vyskytuje v opiu, na rozdíl od předchozích nemá účinky vůči opiátovým receptorům. Z tohoto důvodu byly lékové směsi s obsahem kodeinu dlouhou dobu volně přístupné. Jeho žádoucí účinek je především na dýchání, podobně jako u morfinu. Později bylo zjištěno, že při určitém režimu podání se, alespoň u disponovaných osob, může přeměňovat na deriváty, které mají i vazbu na opiátové receptory. Navíc lze z kodeinu připravit látky s tímto účinkem i chemickou úpravou. U nás k poměrně pozdnímu odstranění léků s obsahem kodeinu z volně dostupných vedla skutečnost, že jeden z nejužívanějších z nich, Alnagon, byl dovážen ze SSSR, který prosazováním jeho udržení na volném trhu sledoval své komerční zájmy. Alnagon byl aplikován injekčně po krátké době rozpouštění tablet, kdy do výluhu přešel prakticky jen kodein. Z kodeinu izolovaného z léků byla a je připravována směs opiátových derivátů ”braun”. Jedná se o hnědavou kapalinu (odtud název) s obsahem směsi opiátů a balastních látek. Protože je připravována v malých ilegálních laboratořích, její složení není vždy stejné. V současné době se k léčbě heroinových a jiných opiátových narkomanů používá derivát methadon, který především substituuje účinky přirozených opiátů. Má minimální účinky euforizující, proto je jako droga pro počínající narkomany málo zajímavý. Užívá se proto v některých typech resocializačních programů. Důležité je, že není rozdíl mezi injekční aplikací a podáním v tabletách a že jeho účinek přetrvává cca 24 hodin. Odpadá tedy riziko sdílení injekčních stříkaček a narkoman získá čas, který může být využit k jeho resocializaci.
Látky stimulující Klasickou stimulující látkou je kokain. V současné době slaví určitou renesanci jako tzv. crack. Jde o kokain upravený tak (smícháním s jedlou sodou a vodou, poté tavením), aby se vstřebával abnormálně rychle. Tím se dosahuje farmakologicky účinnějších hladin v krvi při podstatně nižší (a tím i výrazně levnější) dávce. Zatímco klasický kokain byl vzhledem k ceně drogou spíše movitějších vrstev, stal se crack typickou drogou nemajetných. Menší množství kokainu bylo údajně i v originální receptuře coca-coly. V současné době je i u nás kokain považován především za rekreační drogu u spíše movitějších vrstev. I crack je zatím naštěstí vzhledem k cenovým relacím méně dostupný pro široké vrstvy mládeže. Klasické šupání kokainu vede k silné závislosti se zvláště vyjádřenou psychickou složkou. Dochází i ke změnám v místě aplikace, degeneraci nosní sliznice až proděravění nosní přepážky. Kokain byl a je využíván v zemi svého původu ke zvýšení odolnosti vůči únavě a pobytu ve velkých nadmořských výškách. Užívá se žvýkání kokových listů. To je vázáno určitými
společenskými rituály na konkrétní životní situace, mimo něž není užíván. Z tohoto důvodu jsou původní obyvatelé And, kde je kokovník domovem, vůči kokainové narkomanii relativně odolní. Kokain má vedle účinků stimulujících ještě účinky místně znecitlivující. Po jeho zavedení nastal v chirurgii rozvoj úkonů prováděných v místní nebo svodné (aplikuje se do blízkosti nervů, které ovládají operovanou oblast) anestezii. V současné době je nahrazen prokainem a dalšími látkami, které mají odlišnou chemickou strukturu. Tyto látky však mohou alergizovat, v takovém případě se stále ještě používá kokain, který s nimi nemívá zkříženou přecitlivělost. Dalšími zneužívanými stimulujícími látkami jsou některé léky, jako Fenmetrazin, amfetaminy, Pervitin a jiné. Některé z těchto látek jsou ve výzbroji armád pro zvláštní účely, jiné se používají v medicíně, např. i jako součást léčby obezity. Byly činěny i pokusy o jejich zneužití jako doping. Následovala mj. i úmrtí. Ta vznikla takovým potlačením pocitu únavy, že docházelo k prodloužení výkonu až do totálního vyčerpání rezerv organismu. Efedrin je přírodní produkt, jehož účinky jsou do určité míry podobné kokainu. I jeho využití v medicíně je soustředěno do oblasti chirurgických oborů. Někteří narkomané vyrábějí z léků s obsahem efedrinu (některé léky proti rýmě a kašli) tzv. perník (péčko, Piko, Čeko), což je látka blízce příbuzná výše zmíněnému německému Pervitinu. Ke stimulantům se řadí i droga exstasy (MDMA). Rozšířila se v USA v období 60. let ”beatnická generace” za působení hnutí hippies. K nám pronikala pouze sporadicky, masivněji až v souvislosti s uvolněním po roce 1989. Nevyvolává klasickou stimulaci výkonu, jako spíše pocity empatie (vcítění) při kontaktu s neznámými lidmi a současnou euforii. Uživatel snáze navazuje kontakty, včetně sexuálních, splyne s ”duchem skupiny”. Od chemického základu exstasy lze odvodit větší množství chemických látek, u nichž stimulační, empatický a euforizující efekt jsou zastoupeny v různých poměrech, popř. se vyskytují jako vedlejší i účinky další. Záleží rovněž na individuálních vlastnostech organismu konzumenta (tzv. ”drogy na míru”, angl. designer drugs). Společensky vysoce tolerovanou stimulující dávkou je kofein. Tato látka je obsažena v kávě, čaji z čajovníku, čaji maté a v kakau. Návyk na ni je spíše psychický. Fyzický návyk (s konzumací přes 100g kávy denně) byl popsán, v současnosti se spíše setkáváme s návykem na čistou látku u lidí, kteří k ní mají přístup (zdrav. personál). Kofein může znamenat určité riziko pro lidi zdravotně stigmatizované (např. po infarktu nebo s epilepsií). Příznivé působení pravého čaje je vysvětlováno mj. obsahem látek, šetřících v těle vitamín C. Podobný mírně stimulující účinek se spíše psychickou závislostí je znám u účinných látek kátu a betelu, které se užívají v některých jižních zemích. Stimulující látky obecně mohou vyvolat u disponovaných jedinců epileptický záchvat. Při vysazení návykových stimulujících látek se objevuje tělesná a duševní skleslost, provázená silným pocitem únavy a dalšími nepříjemnými pocity, které jsou součástí abstinenčního syndromu. Abstinenční syndrom u stimulujících látek je sice nepříjemný, postižený potřebuje odbornou pomoc, ale většinou se nejedná o stav bezprostředně ohrožující život. Po dlouhodobém užívání stimulantů, zejména ”perníku”, se může objevit stav změněného vnímání reality, tzv. ”stíha” (stihomam). Postižený má bludy pronásledování, do nichž zapadají veškeré informace z jeho okolí tak, že pocit ohrožení dále prohlubují. ”Stíha” může vést k nepředvídatelnému jednání, agresi i sebevraždě (či sebezabití).
Látky uklidňující=(léky ”na uklidnění”, k navození a prohloubení spánku, oslabení či zábraně bolesti) Mezi ně patří zejména barbituráty a látky příbuzné diazepamu (tzv. benzodiazepiny), meprobamát a některé další. Tyto látky tlumí, navozují klid umožňující usnutí (zhoršují však kvalitu spánku), popř. brání předčasnému probuzení. Některé - např. meprobamát - mají v popředí účinky anxiolytické, odstraňující pocit strachu a psychické tenze (občas jsou studenty zneužívány k potlačení trémy u zkoušky). Uvedené léky znamenaly značný pokrok v psychiatrii, zejména v ošetřování stavů nevyžadujících průběžnou hospitalizaci. Barbituráty a deriváty diazepamu se rovněž uplatňovaly v léčbě epilepsie, v současné době se užívají hlavně ke zvládnutí epileptických záchvatů. Barbituráty jsou rovněž součástí mnoha směsí proti bolestem (zesilují analgetický účinek salicylátů). Při jejich dlouhodobém podávání byla zjištěna návykovost. Tyto látky mají vesměs zkříženou návykovost s alkoholem. Problémem barbiturátové narkomanie je její společenská nenápadnost a snadná dostupnost řady preparátů. Občas se vyskytuje i kombinování tlumivých látek s alkoholem ke vzájemnému zesílení účinku. Náhlé vysazení uvedených látek může být doprovázeno stavy zmatenosti až křečovými stavy, podobnými epileptickému záchvatu. V těchto stavech je nemocný nebezpečný okolí i sobě, u epileptiformních záchvatů jsou podobná rizika jako u pravé epilepsie. Po odvykací kůře však nemusejí být následky ve smyslu vzniku epilepsie. U analgeticko-antipyretických směsí s barbituráty přistupuje k návykovosti barbiturátů ještě návykovost jejich dalších složek. V některých směsích je výše zmíněný kodein, návyk může vzniknout i na fenacetin či další podobné látky tvořící základ uvedených léků. Tyto látky také mohou při dlouhodobém podávání, zejména při zvyšování dávek, poškodit játra, ledviny, krvetvorbu a další orgánové systémy. Fenacetin a příbuzný paracetamol vyvolávají při dlouhodobém nadužívání rakovinu ledvin a močového měchýře. Jsou rovněž známa úmrtí na krvácivé stavy, vyvolané nadbytkem salicylátů v krvi (blokují funkci krevních destiček), tyto látky rovněž mohou poškodit žaludeční sliznicí, což právě v kombinaci s předchozím účinkem může vést k fatálnímu konci i navzdory velmi intenzivní a správně prováděné léčbě. Návyk na analgetika-antipyretika je v naší populaci značně rozšířený. Nebezpečné je i to, že není vnímán jako něco škodlivého nebo ilegálního. Narkomany jsou lidé z vyšších společenských vrstev, často státní zaměstnanci, kteří ”trpí migrénami” a velice by se ohrazovali proti označení za narkomany. Ohroženi jsou především ti, kdo musejí být v rámci svých profesionálních aktivit ve zcela konkrétní dobu ”fit” a ze sociálních a pracovních důvodů si to na svém organismu vynucují farmaky. Jde o advokáty, pracovníky justice, zdravotnické pracovníky, učitele, manažery, burzovní makléře, některé podnikatele apod. I zde se však jedná o klasickou narkomanii s narůstající fyzickou a psychickou závislostí a potřebou přecházet k vyšším dávkám a silnějším preparátům. Negativně působí i to, že zdraví není v současné době naší společností uvažováno jako pozitivní hodnota, o kterou je třeba pečovat. Příznaky postižení zdraví nejsou chápány jako signály ohrožení, na jejichž základě je nutno podniknout zcela konkrétní kroky ke zlepšení zdraví. Spíše jsou interpretovány jako ”slabost”, ”měkkost”, ”neschopnost” či ”neserióznost”, a to nejen postiženým, ale i jeho okolím (včetně nadřízených a obchodních partnerů). Velice nebezpečný je zlozvyk některých pedagogických pracovníků podávat zklidňující preparáty dětem na zotavovacích či jiných mimoškolních akcích (školy a školky v přírodě). Vzniklý návyk dlouhodobě přetrvává a může se projevit v dospělosti při náhodném setkání s příslušným preparátem či alkoholem.
Kanabinoidy Tato skupina obsahuje THC (tetrahydrocannabinoly), což jsou substance, přítomné v konopí (Cannabis sativa). Marihuana jsou sušené vrcholy samičích rostlin některých druhů konopí, obsahující 5 10%{} THC. Hašiš je koncentrát žlázek (konopné pryskyřice), setřený z těchto rostlin, koncentrace THC je v takto upravené droze vyšší (minimálně 10%{}). Velmi vysoká koncentrace účinných látek je i v hašišovém oleji (15 - 30%{} THC). Kanabinoidy se zneužívají kouřením (cigaret, dýmky), žvýkáním, požíváním odvarů, přimícháváním do pokrmů, někdy se kombinují s jinými rostlinami s obsahem psychotropních látek (např. halucinogenní houby). Kanabinoidy mění náladu, působí na endokrinní, kardiovaskulární a imunitní systém. Marihuana vyvolává v obvyklých dávkách uvolnění a euforii (nevázané bezdůvodné veselí, ”vysmátost”), do určité míry podobné účinkům menší dávky alkoholu, ale bez jeho některých doprovodných negativních účinků. Objevuje se zvýšená snaha po navazování kontaktů, zpomalené vnímání toku času, snižuje se schopnost reálného úsudku (řidiči, piloti, v podstatě jakákoliv zodpovědná a přesná práce), bývá porušena paměť a schopnost soustředění. Ve vyšších dávkách (zejména požití hašiše) jsou vyvolány charakteristické halucinace, velice často doprovázené pocity depersonalizace, ztráty tělesné hmotnosti a rozměrů. V. Vondráček vyslovil teorii, že představa džina, uschovaného v láhvi nebo lampě, je právě podložena hašišovými halucinacemi. Marihuana i hašiš alespoň dočasně zvyšují prožívání sexu, při dlouhodobém užívání však potence klesá. Marihuanová cigareta obsahuje přibližně sedminásobek dehtu a dalších škodlivin v porovnání s tabákovou, avšak obvyklá dávka je proti kouření tabákových výrobků natolik nízká, že riziko např. rakoviny plic je výrazně nižší. Velmi rizikovou se však jeví kombinace marihuanových a tabákových cigaret (v ČR u mladistvých běžné chování). Po dlouhodobém excesivním kouření marihuany jsou rovněž popsány poruchy dědičné informace, excesívní kouření a požívání alkoholu je však vyvolávají rovněž a snad i ve větší míře. Je pozorováno také snížení až omezení plodnosti u ženy i muže a snížení imunity. Velké nebezpečí dále představují kanabinoidy jako tzv. vstupní droga, kterou někteří uživatelé začínají svoji ”feťáckou” kariéru při přechodu na látky jiné nebo současně s THC užívané. Bezprostředně po kouření konopí se objevují následující příznaky: • zarudlé oči a otoky víček
• nápadný kašel až astmatického charakteru
• zrychlený puls a vzestup krevního tlaku
• pokles hladiny krevního cukru s pocitem hladu (”chuť na sladkosti”) • rozšíření zorniček
• přechodné zostření sluchového vnímání • poruchy pohybové koordinace.
”Netrénovaný” kuřák může být ohrožen rizikem sebevražedného chování.
Halucinogeny Nejznámějšími halucinogeny jsou přírodní látky mezkalin, peyotl (pocházejí z vyšších rostlin, zneužívány některými domorodými kulty), podobně jako psilocybin (z hub) a bufotenin (v ropuším jedu), ve vyšších dávkách rovněž výše uvedená marihuana a hašiš. Syntetickým halucinogenem je LSD (LSD - 25, chemicky blízká účinným látkám námele). Halucinogenní účinek mají i účinné látky některých lilkovitých rostlin, patřících mezi běžné plevele (durman, rulík), běžná koření (muškátový oříšek), složky kadidla užívaného při římskokatolických bohoslužbách apod. Nejčastěji jsou halucinogeny požívány nikoli pro halucinace, ale pro euforizující (příjemnou náladu navozující) účinek. Takto působí i ve velmi nízkých dávkách, pod prahem účinku halucinogenního - např. nízké koncentrace kanabisových alkaloidů v marihuaně, zatímco po hašiši se dostavují především halucinace, rovněž provázené euforií. Podobně působí po velmi nízkých dávkách i LSD a další halucinogeny. (Takováto dávka LSD je běžně v tzv. ”tripech”, distribuovaných často mezi teenagery na diskotékách.) Slovo ”trip” je anglického původu a označuje výlet nebo cestu (zde za hranice reality). Podle aktuální nálady uživatele a zřejmě i sugestivním efektem může být účinek tripu vnímám jako velmi pozitivní, nádherný, překrásný, s touhou po opakování prožitků, nebo naopak jako velmi depresivní, negativní, odporný ”bad trip”. Halucinogeny jsou často zneužívány umělci pro uvolnění a odblokování zažitých konvencí. Výsledkem mohou být překvapivá spojení snů a reality (viz surrealismus). U některých halucinogenů byly činěny pokusy o jejich vojenské zneužití. Bývají zneužívány i některými náboženskými sektami. Těžiště medicínského využití halucinogenů je v psychiatrii, kdy na jedné straně se psychoterapeut může při intoxikaci lépe seznámit se stavy a pocity pacientů s chorobou, doprovázenou halucinacemi (např. schizofrenie), na druhé straně pacienti jsou po uměle navozeném halucinatorním stavu lépe schopni získat náhled na podstatu své choroby. U schizofrenie se podle posledních výzkumů předpokládá porucha biochemických reakcí mozku, vedoucí k podobným stavům, jaké jsou ve zdravém mozku po dávce halucinogenů. Psilocybin je obsažen v některých houbách. Jde o indolový derivát. Vyvolává výrazné barevné vizuální halucinace, které bývají prožívány příjemněji než halucinace po LSD. Bývá také součástí některých náboženských kultů ve Střední Americe, včetně toho, že požívání halucinogenních hub bylo zavzato i do katolických bohoslužeb v místě se silnou domorodou tradicí. V Evropě, vč. našeho území, existuje přibližně deset druhů hub s obsahem psilocybinu. U nás je nejvíce zneužívána lysohlávka česká, Psilocybe bohemica. V místech výskytu jí lze nasbírat velké množství. Lysohlávka kopinatá, Psilocybe semilanceata, má výrazně vyšší obsah psilocybinu, ale roste spíše ojediněle. Prvně uvedená lysohlávka i další druhy s obsahem psilocybinu často rostou v člověkem změněných biotopech, příměstských lesích, parcích apod. Jejich toxiny jsou tepelně nestabilní, ale sušením se uchovávají i po dobu více než jednoho roku. Naše domácí lysohlávky nevytvářejí v kultuře plodnice, zato halucinogenní druhy z Mexika a karibských ostrovů naopak vytvářejí plodnice velmi snadno. Z tohoto důvodu jsou předmětem ilegálního obchodu i kultury těchto hub, které lze pěstovat podobně jako žampióny nebo hlívy. Halucinogenní účinky má i muchomůrka červená, Amanita muscaria, a její příbuzné (m. tygrovaná, m. žonkylová, m. královská aj.). Obsahují poněkud odlišné látky, především vázané na barviva klobouku. Toxiny se vylučují močí, takže pití vlastní moče prodlužuje intoxikaci. Tyto houby jsou jedovaté i po tepelné úpravě. Obsahují i další látky, ovlivňující vegetativní nervový
systém, takže otrava je vedle halucinací doprovázena změnami tělesných funkcí a v zásadě i ohrožením života (úmrtí jsou však raritní). Toto většinou narkomany odrazuje (mimo zaučené ”specialisty”), takže se spíše setkáváme s náhodnými otravami. Postižení často končí na záchytce, protože příznaky otravy poněkud připomínají opilost. Halucinace se mohou objevit i při otravě dalšími houbami, včetně naší nejjedovatější, muchomůrky hlízovité (zelené) Amanita phalloides. V těchto případech jde ovšem o projevy rozvratu přeměny látkové, kdy je druhotně narušena činnost mozku. LSD je derivátem kyseliny lysergové. Jiné deriváty této látky se vyskytují mezi toxiny námele, formy houby paličkovice nachové, Claviceps purpurea. Požití samotného námele může vyvolat především tělové a sluchové halucinace (svědění, bodání, pískání, hlasy). Dočasné oslepnutí bývá vyvoláno spíše spasmem (sevřením) cév vyživujících oko. Z námele jsou získávány především léky, používané ke stavění krvácení v porodnictví a k ovlivnění činnosti cév. Některé se užívají i k léčbě migrény (např. Ergofein). LSD lze připravit uměle z některých obsahových látek námele; tak bylo rovněž původně získáno. LSD bylo s úspěchem používáno v psychiatrii (preparát Psychoton), ale po tažení proti LSD v 60. letech byla jeho výroba k těmto účelům postupně zastavena. Podobně dopadly i pokusy s medicínským využitím psilocybinu. LSD zůstává ve výzbroji vojáků, protože účinkuje v nepatrných dávkách, mnohem nižších než miligram. Po intoxikaci LSD je voják v podstatě nepoužitelný. Halucinace po LSD jsou podobné halucinacím po psilocybinu, častěji však dochází k negativnímu zvratu, kdy halucinace nabudou nepříjemného až hrůzného obsahu s negativním emocionálním doprovodem. Hlavním nebezpečím LSD jsou pozdní halucinace ”flash back”, které se mohou objevit i týdny a měsíce po poslední intoxikaci. Postižený bez výstrahy ztrácí kontakt s realitou a může být nebezpečný např. v dopravě. Po dlouhodobém požívání LSD se mohou vyskytnout nejrůznější tělesné i psychické poruchy. V našich podmínkách se vyskytuje občasná domácká výroba LSD. Rovněž zaznamenáváme sezónní konzumaci některého z asi deseti našich halucinogenních druhů hub. Určitým potenciálním rizikem je jejich pěstování, zvládnutelnější a utajitelnější než nyní se rozmáhající pěstění marihuany. Halucinogeny, užívané v dávkách vyvolávajících halucinace, mohou vést k dopravním haváriím. Pocity depersonalizace a ztráta kontaktu s realitou mohou vést k sebezabití. Dlouhodobé užívání halucinogenů může vyvolat různé změny osobnostních rysů. Halucinogeny mohou na druhé straně zastoupit jednoznačně nebezpečnější stimulanty (střídání ”perníku” s ”houbičkami”). U marihuany jsou vedeny diskuse o jejím užití v medicíně u stavů se špatnou prognózou (např. rakovina) nebo k potlačování negativních vedlejších účinků ozařování a cytostatik (např. útlum zvracení).
Projímadla Zneužívání těchto látek je vysoce společensky tolerováno. Vede však k těžké psychické i fyzické závislosti, končící dlouhou interní, někdy i chirurgickou léčbou. Ani úmrtí nejsou zcela ojedinělá. Údajně patří u nás mezi nejrozšířenější drogové závislosti vůbec. Podobně jako u analgeticko-antipyretických směsí jde o látky působící velice nenápadně. U obou těchto skupin léků se na nárůstu počtu závislých projevuje i komerční aktivita výrobců (včetně reklam v masmédiích). U zdravého člověka dochází k normálnímu vyprazdňování reflexním mechanismem, který
se objevuje po naplnění žaludku a též drážděním tlustého střeva při jeho větší náplni (střevní peristaltika). Tím se odstraňují jednak nestravitelné a nevyužitelné látky z organismu, jednak stolicí odcházejí i škodliviny a odpadní metabolity. Projímadla svým mechanismem účinku (nejčastěji přímo na stěnu střevní) reflexní mechanismus obcházejí, čímž může při jejich dlouhodobém a častém používání vznikat návyk. Takový člověk se bez hrsti tablet nebo nadměrného množství kapek fyziologicky nevyprázdní a hrozí mu chronická zácpa s hromaděním škodlivých látek v těle. Poněvadž se tyto škodliviny mohou vstřebávat ze střeva zpět do krve, hrozí poškození i vzdálenějších orgánů (mozku, ledvin).
Rozpouštědla Tyto látky patří především k náhražkovým drogám. Jsou zneužívány při nedostupnosti (absolutní či finanční) jiných látek. Prokazatelně však existuje skupina narkomanů, která jim dává přednost i v případě, kdy mají možnost přejít k jiným látkám. Jsou vesměs velice nebezpečná. Konzumenta ohrožuje náhlé úmrtí během intoxikace, jehož příčinou jsou nejčastěji dva mechanismy: Jednak jde o akutní předávkování, vedoucí k poškození životně důležitých center v mozku, jednak o prudké podráždění nosní sliznice, které vede cestou propojení mozkových center trojklaného nervu (mj. čití hmatu a bolesti na nosní sliznici) a bludného nervu (ovládání životních funkcí) k náhlé zástavě srdce. Druhý uvedený mechanismus býval i příčinou smrti v začátcích inhalační anestezie (celkové narkózy podávané cestou vdechovaného vzduchu), než byly vyvinuty přístroje, zabraňující vytvoření příliš vysoké koncentrace narkotika ve vdechovaném vzduchu. Při popíjení rozpouštědel dochází navíc k těžkým poleptáním sliznice úst a jícnu, popř. i žaludku. U rozpouštědel s nízkým bodem varu (např. éter) hrozí rovněž jejich var v žaludku s jeho následným roztržením vznikajícími parami. U pravidelných konzumentů dochází k těžkým změnám mozku, jater a dalších vnitřních orgánů. Na některých místech mozku dochází ke ztenčení až vymizení mozkové kůry. Velice rychle dochází k degradaci osobnosti, jaká se např. při alkoholismu dostavuje až po létech pití. Některá rozpouštědla mají navíc i rakovinotvorné účinky (nádory jater, kostní dřeně a různé typy leukémií), při pravidelné konzumaci však narkoman zpravidla stačí zemřít v souvislosti s jejich toxickými účinky. Většina látek z této skupiny poškozuje plod, některé mají negativní účinky i na zárodečné buňky. Klasicky je zneužíván zejména toluen, zmíněná inhalace éteru se objevuje spíše u profesí, přicházejících do kontaktu se zdravotnickým materiálem. Zneužívána jsou i některá rozpouštědla, která tvoří součást barev či lepidel. Návyk na ně však může vzniknout i bezděčně, v souvislosti s profesí, např. u pracovníků čistíren. Podobnou problematiku má i návyk na inhalační anestetika, s jakým se občas setkáváme u zdravotnických pracovníků na chirurgických odděleních.
Anabolické steroidní hormony Jsou zneužívány ve 20 - 200 x vyšších dávkách, než jsou dávky terapeutické. Působí stimulaci růstu kosterního svalstva a snižují únavu. Rovněž bývá při jejich užívání přítomna emoční labilita, pohotovost k agresivnímu jednání a poruchy v sexualitě.
Delší užívání steroidních hormonů zasahuje do mužské plodnosti a hormonální rovnováhy, způsobuje vysoký krevní tlak, hrozí ateroskleróza koronárních tepen, poruchy jaterních funkcí a změny osobnosti s nárůstem agresivního jednání.
Gambling Samotná hra s prvky napětí a zvláštním druhem kontaktů mezi lidmi může být zdrojem požitků. Hraje-li se o peníze, je zde ještě finanční motiv, který se zpravidla promítá do snů o ”velké výhře”. Klasické karetní hry, sázky, loterie apod. působí méně intenzívně. Přesto i u nich se nacházejí jedinci, kteří natolik neodolají, že jsou schopni prohrát či prosázet jmění. Herní a výherní automaty umožňují navíc k předchozímu ještě bezprostřední komunikaci a často je opřádá legenda, že ”nepodvádějí” (respektive se snaží obrat každého se stejnou intenzitou). Není pravda ani to, řada výherních automatů má zapojen program, podle něhož podvádí ”hodně”, a když jejich výhry dosáhnou určité kritické hodnoty, začnou obírat hráče se sníženou intenzitou. Toto střídání jsou schopni někteří profesionální hráči postřehnout a využít ke svému zisku. U hracích automatů si hráč kupuje čas (podobně jako třeba na kolotoči), zatímco u výherních sází za účelem výhry. Je samozřejmé, že aby se jejich provoz vyplatil, musí hráči do nich vložit více peněz, než vyhrají. Vzhledem k uvedeným odlišnostem od klasického hazardu je gambling rozšířen daleko více a jeho sociální následky jsou daleko horší. Bývá častým jevem, že se gambler mohutně zadluží, zpronevěří peníze, případně je získává do hry dalšími protizákonnými způsoby. Ohroženy jsou i děti, přestože hraní na výherních automatech je jim zákonem zakázáno. Často se setkáváme s tím, že věk hrajících není provozovatelem kontrolován. V souboru několika set brněnských školáků jsme nalezli více než deset takových, kteří uváděli opakované hraní na výherních automatech s utrácením řádově desítek až stovek Kč za jedno hraní. Do určité míry může vzniknout návyk i na počítač. Zejména u dětí jsou popsány poruchy komunikace a snížení sociálních dovedností (např. ”ano-ne” syndrom, kdy dítě odpovídá na dotazy holými větami a slůvky ”ano” a ”ne”, což je obvyklé při ovládání počítačových programů a her).
Drogy a zdraví Jak bylo výše uvedeno, drogy mají nejrůznější vedlejší negativní účinky na zdraví. Tím, že jsou současně návykové, dochází k jejich pravidelné a dlouhodobé konzumaci. Tak se mohou projevit i ty vlivy, které jsou při občasné konzumaci nízké až zanedbatelné. Obecně lze uvést, že většina drog, včetně legálních, vyvolává celkové oslabení organismu, útlumy imunitního systému, poškození genetického aparátu a někdy i poškození plodu. Vedle toho se vyskytují specifická poškození zdraví, odpovídající zvláštnostem účinku jednotlivých látek, zmíněná v předchozím textu. Všeobecně platným negativním účinkem je i vznik samotného návyku, který představuje hluboký a trvalý (ve většině případů doživotní) zásah do organismu. Dochází ke změnám biochemismu buněk mozku, popř. i dalších orgánů. Tyto změny způsobují, že se narkoman doživotně liší od lidí, kteří návyk nezískali. Hloubka a vratnost těchto změn potom určuje,
nakolik u narkomana hrozí recidiva při opětovném kontaktu s látkou. U tvrdých drog, kam podle tohoto kritéria patří i alkohol a nikotin, se po získání návyku již nikdy nenavodí stav před jeho získáním. ”Vyléčený” narkoman je trvale abstinující narkoman, nikoli zdravý člověk. Opakovaný kontakt s drogou vede k navození stavu odpovídajícího době, kdy narkoman drogu konzumoval. Část negativních účinků drog padá podle některých výzkumů na příměsi, které se do drog dostanou během cesty po hierarchické struktuře dealerů vyššího a nižšího řádu až k pouličním. Nejde jen o případnou zdravotní závadnost látek, jimiž jsou drogy ředěny, jako také o jejich následnou degradaci uchováváním v neodpovídajícím prostředím (v důsledku ilegality). Např. bylo prokázáno, že heroin v některých městech obsahuje toxikologicky významné (zejména s ohledem na nitrožilní podávání) koncentrace aflatoxinů, což jsou produkty některých plísní. Tyto látky působí toxicky vůči játrům a některým orgánům imunitního systému, jsou rovněž karcinogenní (rakovinotvorné). Dále lze k uvedenému problému dodat, že existují choroby, které jsou více či méně spjaté s drogovým zneužitím, zejména prováděným formou injekční aplikace.
Vypuštěna kapitola o infekcích spojených s drogami a sexuální promiskuitou, protože identický text je v textu o nemocech (na jeho konci).
Drogy a společnost Současná situace v ČR je značně složitá a nepřehledná. Na jedné straně přetrvávají původní narkomanské party, jaké existovaly i za předchozího režimu. Jsou zaměřeny spíše na tradiční zdroje, tj. úprava léků a jiných látek, resp. v poslední době se stále více šíří pěstění marihuany. Objevuje se i vývoz některých náhražkových látek ”perník”, ”braun” do zahraničí. Mezi mladistvými, už od mladšího školního věku, se objevují čichači, zneužívající různá rozpustidla. Na druhé straně se stále rozšiřuje klientela konzumentů tvrdých drog, dovážených nelegálně ze zahraničí. Narkomafie je ve výhodě v tom, že naše země sloužila a slouží jako tranzitní území, v dnešní době se pouze na tento tranzit napojují místní konzumenti. Ti se rekrutují často z řad tzv. youppies, mladíků, kteří různými finančními transakcemi vydělávají velké peníze a mají zájem o intenzivní relaxaci, třeba i s drogou. Jsou konzumenty zejména kokainu a cracku. Neustále se objevují zprávy o nabídce bonbónů a jiných pamlsků s obsahem tvrdých drog, rozdávaných zdarma dětem. Je možné, že si narkomafie takto vytvářejí svou budoucí klientelu. Posledním ”hitem” v této oblasti jsou barevné otisky (jaké jsou např. v některých žvýkačkách), impregnované heroinem, který se dostatečně vstřebá skrze dětskou pokožku. Faktem však je, že nemáme dosud věrohodný doklad o podobných aktivitách přímo na našem území, prokazatelně k nim dochází u našich západních sousedů a v dalších vyspělých evropských zemích. Byl zaznamenám i příliv LSD, distribuovaného ve formě malých (cca 0,5 x 0,5 cm) čtverečků papíru, sycených touto látkou. Většinou jsou na nich nějaké pestré obrázky s tématikou, lákající děti. V uvedené formě je pouze euforizující, nikoli halucinogenní dávka drogy. Určitou specifičností našich narkomanů je poměrně častá aplikace drogy do žíly. Nejsou výjimkou narkomané, kteří rovnou začínají s nitrožilní aplikací drogy. Avšak teprve v závěru
roku 1992 byla zjištěna mezi našimi narkomany první HIV pozitivní osoba. Tím máme určitou výhodu proti ostatním zemím. Zneužívání některých léků, jako morfin a pod. je stále spíše záležitostí těch, kdo k nim mají přístup, tedy hlavně medicínských a farmaceutických pracovníků. Do boje proti drogám je u nás zapojeno mnoho státních i nestátních organizací. Po státní linii jde především o represivní složky, představované policií a justicí. Na ně navazuje i síť státních zařízení, kde je prováděna soudem nařízená odvykací léčba (psychiatrické léčebny, vězeňská zdravotnická zařízení apod.). Účinnost tohoto aparátu je velice malá, naprostá většina narkomanů okamžitě po propuštění začne drogovat znovu. Státní organizace většinou zajišťují též detoxikaci a detoxifikaci. První představuje překonání akutní intoxikace, druhé zdravotnickou pomoc při abstinenčním syndromu u závislých v prvních dnech až týdnech abstinence. Po nestátní linii se zapojují různé dobrovolné organizace. Značného významu nabylo středisko DROP IN v Praze. Poskytuje medicínskou, právní a sociální pomoc drogově závislým spíše v intencích moderního přístupu ”care, not cure” (pečovat, nikoli léčit). Jejich výhodou je, že mohou poskytnout závislému pomoc při odvykání tehdy, když ji akutně potřebuje a sám je pro odvykání motivován (změna zdravotního stavu, nový životní partner, perspektiva atraktivnějšího zaměstnání apod.). Takto motivovaní závislí mají podstatně větší šanci na překonání prvních potíží při odvykání i dlouhodobé abstinování. Je ovšem vhodné si uvědomit, že narkomanie je nevyléčitelná. I po mnohaleté abstinenci je dotyčný pořád abstinujícím narkomanem, který se kdykoli při kontaktu s drogou může stát narkomanem neabstinujícím a ocitá se přitom zhruba v té fázi rozvoje návyku, v níž začal abstinovat. Určitou výhodou uvedených organizací je zapojení abstinujících narkomanů do jejich práce; ti dokážou velice rychle poznat případné porušení abstinence během léčby. Velké diskuse se v posledních letech i v současné době vedly a vedou o tzv. methadonovém programu. Jeho podstata spočívá v tom, že se narkomanům závislým na opiátech, nejčastěji heroinu, podává jiný opiát, methadon. Ten se dává v tabletách (odpadá riziko, spojené s intravenózní aplikací) a jedna dávka působí přibližně 24 hodin. Tím narkoman získá mnoho volného času a díky legálnímu zdroji drogy se stává nezávislým na dealerovi. (Mj. se např. nemusí bát ho udat.) Takto ”uvolnění” narkomané mají vyšší šanci na resocializaci s tím, že lze dávku methadonu postupně snižovat, jako při klasickém odvykání opiátů. Některé školy doporučují podávat malou dávku methadonu doživotně, jiné preferují jeho úplné vysazení po nějaké době příznivě probíhající léčby. Lze říci, že methadonový program není všelékem, rozhodně ho nelze např. aplikovat při nucené léčbě. Naopak, u alespoň částečně motivovaných narkomanů umožňuje jak posílení jejich motivace, tak i zvýšení pravděpodobnosti dosažení dlouhodobé abstinence. Nabízí se analogie nikotinových náplastí při odvykání kuřáků s tím rozdílem, že kuřák přežije i náhlé vysazení nikotinu, zatímco opiátový narkoman nějaký opiát alespoň dočasně během odvykání dostávat musí. Námitky proti methadonové substituci spočívají v tom, že návyk na tuto látku je ještě o něco silnější než návyk na heroin, a že somatické působení methadonu je horší. V poslední době se velice diskutuje o aboličním přístupu ke drogám. Tento přístup neznamená, že by drogy byla prodávány zcela volně, jak někdy argumentují odpůrci. Aboliční přístup má v zásadě zajistit to, aby se narkoman mohl ke své droze dostat legálním způsobem, jako kuřák k cigaretě či alkoholik k alkoholu. Za těchto okolností lze předpokládat, že by odpadlo mnoho negativních jevů, které s drogami souvisejí pouze druhotně, zejména kriminalita spojená s ilegální manipulací s drogou a se získáváním prostředků na ilegální, a
tudíž mnohonásobně předraženou, drogu. Např. určitým řešením pro opiátové (hlavně heroinové) narkomany je podávání depotních preparátů v tabletách, které nevyvolávají euforii, ale potlačují abstinenční syndrom a nejsou spojeny s rizikem AIDS. Další diskuse je vedena o tzv. měkkých a tvrdých drogách (připravovaná novela trestního zákona je již patrně bude rozlišovat). Zde je vhodné si uvědomit, že v naprosté většině ”kriterií tvrdosti” vycházejí alkohol a tabák hůře než např. marihuana. Hlavním problémem je, jak aboliční přístup spojit s vazbou na mezinárodní smlouvy, aby nedocházelo k jeho zneužití pro transfer drog do dalších států. Závažnými argumenty stoupenců aboličního přístupu je jednak fakt, že drogy doprovázejí člověka od prehistorie, a fakt, že represívní přístup v podstatě vždy zkrachoval (klasickým případem je období prohibice v USA, kdy nikdy před ním ani po něm nebyla v USA tak vysoká konzumace alkoholu). Rovněž poukazují na to, že drogy jsou některými institucemi záměrně démonizovány a boj proti nim slouží jako zástěrka k oklešťování lidských a občanských práv. Mnozí přirovnávají budování ”drug free society” k budování komunismu.
Problém závislosti Narkomanem se člověk zpravidla nestává záměrně. V naprosté většině jde o výsledky neuvážených a silně riskantních pokusů s drogami. Určitou malou část narkomanů tvoří skupina lidí, kteří byli vystaveni nějakým návykovým látkám bezděčně, např profesionálně (jak bylo uvedeno u rozpouštědel), či byli léčeni návykovým preparátem a nebyli následné detoxikováni. Určitý podíl hrají i rozdíly v individuální vnímavosti. Zejména opiáty, ale rovněž i další tvrdé drogy, vedou především k fyzické závislosti. Bez drogy (při jejím náhlém odnětí) se dostavují nejrůznější příznaky, tělesné i duševní, vytvářející abstinenční syndrom. Tento syndrom je zvlášť silný u opiátů, kdy jejich náhlé vysazení může vést až ke smrti. Opiáty, a zejména heroin, jsou rovněž charakteristické tím, že fyzická závislost se dostavuje velice rychle, u disponovaných jedinců už po dvou, třech injekcích (při šňupání o něco později, ale nedoporučuje se na to spoléhat). Platí rovněž, že u řady drog většina lidí nepociťuje při prvním podání nějaké zvláštní účinky, ty se dostavují až při dalších pokusech s ní. Zpravidla v té době již vzniká alespoň částečný návyk. Abstinenční syndrom se dostavuje již po částečném vyloučení drogy z těla. Charakteristické je to u heroinu, kdy velmi rychle vzniká potřeba tří dávek denně, cena jedné dávky se pohybuje tč. kolem 800 Kč. Narkoman tedy musí stůj co stůj sehnat asi 2500 Kč denně, nebo prokázat dealerovi službu této částce odpovídající. Narkoman se stává závislý nejen na droze, ale také na lidech, kteří mu ji dodávají. I když u nás v některých městech existuje v podstatě ”volný” černý trh, kde může nakupovat kdokoli, v řadě míst nemá narkoman jinou šanci, než dealera, kterého zná. Tím se mu dává do rukou, a protože každý dealer je profesionální zločinec, odpovídají tomu i služby, které dealer vedle nebo místo peněz požaduje. Narkomané jsou nuceni k nejrůznějším zločinům, jejichž závažnost se prohlubuje s postupem návyku, a tím i závislosti na dealerovi. Narkomané s přístupem k rodinnému majetku nebo s vlastním jměním přicházejí postupně o vše. V některých případech bylo zjištěno nabízení heroinu podnikatelům jejich zahraničními partnery, kteří takto přivedli ke krachu potenciální konkurenty. Heroinový narkoman se dostává do kolotoče chvilek úlevy (zde už nejde o nějaký pocit blaženosti, ale o chvilkovou úlevu od trýznivého abstinenčního syndromu) a shánění prostředků
na další dávku. Protože abstinenční syndrom není spojen s tělesnou neschopností (srovnej s cukrovkářem, který potřebuje insulin stejně naléhavě, ale poměrně rychle upadá do bezvědomí), shání narkoman prostředky na drogu se stupňující se nevybíravostí. Z tohoto důvodu doporučují např. návštěvníkům větších měst v USA mít u sebe částku, odpovídající zhruba ceně jedné dávky. Narkoman se jí uspokojí a dál už přepadeného neobtěžuje. Nedostane-li ji, může setkání s ním skončit těžkým zraněním, nebo i úmrtím. U ostatních drog je situace narkomana o něco lepší. Abstinenční syndrom lze u některých drog zahnat drogou jinou, např. i u opiátů do určité míry (a jen dočasně) alkoholem. Tímto mechanismem vznikají mnohočetné závislosti, které jsou, pochopitelně, horší, než závislost jednoduchá na jediné látce.
Drogy - risk nebo zisk ? Pro projekt ”Zlepšení znalostí a postojů k návykovým látkám u studentů SZŠ v Brně” financoval Národní program obnovy a podpory zdraví MZ ČR, číslo grantu 58, rok 1997. Autoři: MUDr. Petr KACHLÍK Doc. MUDr. Jan ŠIMŮNEK, CSc. Recenzenti: Doc. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., Doc. MUDr. Gertruda Sekaninová, CSc. Ústav preventivního lékařství lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, 1997
