Západočeská univerzita v Plzni FAKULTA PEDAGOGICKÁ KATEDRA PEDAGOGIKY
RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ KLIENTŮ KONTAKTNÍHO CENTRA CPPT O.P.S. PLZEŇ, NITROŽILNÍCH UŽIVATELŮ DROG, A HARM REDUCTION SLUŽBY VÝMĚNNÉHO PROGRAMU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Karel Frouz Sociální práce 2007 – 2010
Vedoucí práce: JUDr. Karel Mošna Plzeň, 27. březen 2010
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně s použitím uvedené literatury a zdrojů informací. Plzeň, 27. březen 2010
1
OBSAH 1. Drogy, užívání drog, drogová závislost - základní pojmy .............................. 3 2. Intravenózní uživatelé drog a jejich rizikové chování...................................... 5 2.1 Rizika intarvenózního užívání drog – komplikace, infekční onemocnění.. 6 2.2 Rizika v oblastech sexuálního života a v péči o zdravotní stav u uživatelů drog ................................................................................................................... 9 2.3 Závislost na drogách a její dopady............................................................ 10 3. Možnosti ovlivnění rizikového chování uživatelů drog ................................. 15 3.1 Terciární prevence jako prostředek snižování rizikového chování IUD, Harm reduction ............................................................................................... 17 3.2 Výměnný program injekčních stříkaček ................................................... 23 4. Dostupnost služeb určených pro uživatele drog v Plzni................................. 25 4.1 Služby zaměřené na samotné užívání a závislost na drogách................... 25 4.2 Služby pro širší skupiny klientů................................................................ 28 5. Kontaktní centrum CPPT o.p.s. Plzeň ............................................................ 31 6. Výzkum rizikového chování klientů Kontaktního centra CPPT o.p.s. Plzeň. 34 6.1 Hypotézy ................................................................................................... 35 6.2 Výzkumná metoda .................................................................................... 36 6.3 Výzkumný vzorek ..................................................................................... 38 7. Vyhodnocení výzkumu................................................................................... 39 7. 1 Výzkum informovanosti klientů o rizikovém chování, jeho dopadech a možnostech ovlivnění ..................................................................................... 40 7. 2 Výzkum rizikového chování klientů ........................................................ 46 7.3 Výzkum postojů klientů v oblastech jejich rizikového chování ............... 48 7.4 Položky dotazníku sledující další souvislosti .......................................... 51 8. Závěry............................................................................................................. 52 Resumé ............................................................................................................... 55 Résumé ............................................................................................................... 56 Seznam zkratek................................................................................................... 57 Seznam literatury................................................................................................ 58 Přílohy
2
1. Drogy, užívání drog, drogová závislost - základní pojmy Droga – tento pojem je chápán odlišně v různých vědních disciplínách. V adiktologii, disciplíně zabývající se závislostmi, je drogou chápána látka, která ovlivňuje psychiku a duševní procesy člověka, tedy látka psychoaktivní neboli psychotropní. Patří sem celá řada látek, z nichž některé se vyznačují vysokým rizikem vzniku návyku či závislosti při jejich užívání. V tomto smyslu se objevuje i pojem návyková látka. Většina takových, zdraví člověka nebezpečných látek, je zařazena prostřednictvím mezinárodních úmluv do seznamů látek, se kterými je manipulace klasifikována (až na výjimky) jako nezákonná. V ČR toto definuje především Zákon č. 167/1998 Sb., tyto látky nazývá jako omamné a psychotropní a v jeho přílohách je možné nalézt jejich přesný výčet. Patří mezi ně látky jako heroin, pervitin, LSD atd. Drogou jsou tedy chápány v širším slova smyslu všechny látky, které ovlivňují lidskou psychiku. V užším slova smyslu jsou to látky, u kterých je navíc vysoké riziko vzniku závislosti a které jsou „zakázané, nelegální“. V tomto smyslu je chápání pojmu droga ve společnosti široce rozšířený a bude používaný i v této práci. Užívání drog - jako společenský jev provází člověka po celou jeho historii. V současnosti je nahlížen jako jev nežádoucí a je řazen mezi sociálně-patologické jevy. To především pro negativní důsledky takového užívání, dopady na jednotlivce i na společnost. Rozsah a druh těchto negativ je různý v závislosti na míře užívání drogy jednotlivcem, na druhu této látky, individualitě uživatele drogy (dále jen uživatel) a dalších faktorech. Drogy jsou považovány v současnosti za globální problém. Ve společnosti existuje shoda ve snaze jakékoliv zneužívání drog zastavit, omezit nebo mu předcházet. Existuje řada přístupů státní drogové politiky, např. důsledná represivní opatření zakotvená v legislativě, preventivní opatření nebo model kulturní integrace, tedy regulování zneužívání drog. Zneužívání drog - u jednotlivce je takto označováno jakékoliv „užívání látek se seznamu kontrolovaných látek pro účely jiné než lékařské a vědecké“1 Je možno jej dále klasifikovat dle různých kritérií : 1. Uživatelé se rozlišují na experimentátory, dále na rekreační, pravidelné a závislé uživatele především dle kriterií stupňující se četnosti užívání a také rozsahu či hloubky, v jaké je drogou postupně zasažen jejich životní styl. Závislý uživatel byl dříve odborně označován jako toxikoman.
1
Kalina a kol., 2001, s.118
3
2. Jako problémoví uživatelé se označují ti, u nichž se jedná o „intravenózní užívání drog a/nebo dlouhodobé a pravidelné užívání opiátů, kokainu a drog amfetaminového typu.“1 3. Dle Mezinárodní klasifikace nemocí (dále jen MKN-10) se odlišují diagnostické kategorie akutní intoxikace, škodlivé užívání, syndrom závislosti, odvykací stav, psychotická porucha (tzv. toxická psychóza) a další poruchy způsobené zneužíváním drog. Uvedené diagnostické skupiny charakterizují zneužívání drogy především z hlediska jeho aktuálního dopadu na celkový zdravotní stav jedince.2 Syndrom závislosti -
rozumí se jím dle MKN-10 přesně charakterizovaný soubor 6ti
symptomů, z nichž pro stanovení této diagnózy musí být v posledním 1 roce přítomny alespoň 3 z nich. Jedná se o silnou touhu užívat látku, potíže kontrolovat užívání, tělesný abstinenční (odvykací) stav, tolerance organismu k dané látce (potřeba zvyšovat dávky k dosažení stejného účinku), zanedbávání jiných životních aktivit (kromě užívání látky) a pokračování v užívání i přes jeho jasné negativní dopady.3 Závislost je tedy nemoc. Pro rozvoj závislosti se označuje za rozhodující komplex různých faktorů a vysvětluje se tzv. boi-psycho-socio-spirituálním modelem. Léčba závislosti - je širokým souborem postupů „farmakoterapie, psychoterapie, rodinné terapie, ergoterapie, režimových opatření, socioterapie a dalších.“4 Je možné jí považovat za poměrně náročnou a závislost za nemoc chronickou. Často dochází po zastavení užívání a období života bez drogy u abstinujících jedinců k relapsům (užitím drogy po období abstinence) i k recidivě (opětovnému rozvoji užívání a závislosti). Prevence - „Podle WHO se rozlišuje: (1) primární prevence, tj. předcházení užití u osob, kteří dosud s drogou nejsou v kontaktu......(2) sekundární prevence, tj. předcházení vzniku a rozvoje závislosti u osob, které již drogu užívají....... (3) terciární prevence, tj. předcházení vážnému či trvalému zdravotnímu a sociálnímu poškození z užívání drog“5 Harm reduction (dále jen HR) - je také nazýváno jako přístup snižování rizik. Řadí se do opatření ze skupiny terciární prevence. Působení a práce s uživateli drog v rámci filosofie HR je podporovaná i v ČR a existuje zde řada zařízení tzv. Kontaktních center, poskytujících sociální služby klientům, kteří jsou převážně aktuálními uživateli drog. Cílem těchto služeb je pouze snížit či omezit negativní dopady jejich momentálního užívání - např. výdejem či výměnou čistého injekčního materiálu zamezit šíření infekčních onemocnění ve skupině uživatelů i ohrožování ostatních občanů pohozenými injekčními stříkačkami. V HR přístupu se zaměřujeme na takové změny, které jsou aktuálně u uživatelů možné a pro ně momentálně přijatelné.
1
Kalina, 2003a, s.17 Nešpor in Kalina, 2003a 3 Nešpor in Kalina, 2003a 4 Kalina a kol, 2001, s.61 5 Kalina a kol., 2001, s. 85 2
4
2. Intravenózní uživatelé drog a jejich rizikové chování Je možné rozlišit několik způsobů užití drogy. To, jaký způsob uživatel volí, bývá podmíněno především typem a kvalitou samotné drogy, dále rozsahem užívání u konkrétního jedince, jeho tzv. drogovou kariérou, mírou jeho závislosti na droze a také jeho osobními preferencemi. Popisujeme 4 základní způsoby užití - injekční, šňupání, inhalaci a per os (ústy). To, jakou cestou drogu jedinec užívá, má vliv jak na samotný účinek drogy a také na způsob postupného poškozování jeho organismu. Pro každý způsob užití jsou specifická různá rizika pro organismus uživatele. Intravenózní/nitrožilní uživatelé drog (dále jen IUD) jsou považováni bezvýhradně za nejrizikovější skupinu1. Kromě samotného nitrožilního užívání je u nich časté další rizikové chování – v jejich sexuálním životě, neodpovědní bývají i v oblasti péče o svůj zdravotní stav. Rizikovým chováním či užíváním se rozumí „Chování nebo typ užívání s vyšší pravděpodobností zdravotního a sociálního poškození v důsledku užívání drogy.“2 V rámci takového vymezení je možné sem ještě zařadit i samotné užívání drogy vedoucí k závislosti či chování rozvíjející a prohlubující závislost. V těchto 4 oblastech se objevují pro uživatele významná rizika, která se často stávají příčinou různých komplikací a uživatelé trpí řadou potíží takto spojených s užíváním drog. Samotná drogová závislost pak udržuje a prohlubuje toto zatížení uživatelů, jejich blízkých, okolí a společnosti samé. U uživatelů jsou časté také různé nelegální způsoby obživy, které jsou úzce podmíněny jejich drogovým životem, patří sem např. výroba a distribuce drog, krádeže. Za tyto činy bývají postihováni, často mají zkušenost s výkonem trestu odnětí svobody. Kromě těchto několika uvedených oblastí rizikového chování uživatelů je možné dále sledovat řadu dalších, které jejich užívání zasahuje, např. mezilidské vztahy, rodičovství, psychická onemocnění atd. Jejich svět bývá užíváním drog významně zasažen a i po období abstinence (např. po výstupu z léčby či z výkonu trestu odnětí svobody) se někteří opět zapojují do drogového světa, nemají vytvořené jiné funkční sociální sítě ani návyky jiného způsobu života. To vede k jejich postupnému sociálnímu vyloučení a k upevňování drogového životního stylu.
1 2
Hobstová , Minařík in Kalina, 2003a Kalina a kol., 2001, s. 94
5
2.1 Rizika intarvenózního užívání drog – komplikace, infekční onemocnění Pro intravenózní uživatele v ČR je charakteristické zejména užívání látek ze skupin opiátů a stimulancií, užívají nejčastěji heroin a pervitin a aplikují je injekcemi (nejčastější je aplikace nitrožilně, někdy také podkožně či do svalu). Kromě typických účinků a rizik těchto látek sebou nese další velmi výrazná ohrožení intravenózní aplikace samotná. Škála možných poškození je velmi široká, mezi nejčastěji uváděné12 patří: -
možnost poranění tepen i jiných tkání v místě aplikace drogy bolestivé vpichy v místě aplikace a místní infekce způsobená nesterilní aplikací drogy (zánět žil, absces, flegmona) až možné ztráty končetin
-
možnost nákazy infekčním onemocněním, např. HIV, inf. hepatitis (dále jen HEP), syfilis
-
poškození cévního systému (trombózy aj.)
-
poškození plicního cévního řečiště, plicní infarkty, tuberkuloza
-
smrtelné předávkování při neznámé koncentraci užité drogy
Dnes je již veřejnosti velmi dobře známé riziko infekce HEP typu C a virem HIV, IUD znají také většinou místní infekce po vpichu – absces a flegmona. S většinou těchto ohrožení se dlouholetí IUD přímo osobně setkávají, známé jim často bývá i nebezpečí poranění tepen (více k informovanosti IUD viz. výsledky výzkumu, kap. 7.1). Mezi hlavní příčiny výskytu těchto potíží patří samotný neodborný a
rizikový způsob
3
intravenózní aplikace, nejčastěji jde o : - používání nesterilních injekcí a náčiní, tzv. nádobíčka (lžičky, vodičky aj. předmětů sloužících k přípravě roztoku drogy) a také aplikace v nesterilním prostředí (nepoužívání desinfekce na místo vpichu, nečisté povrchy aj.), což zapříčiňuje přenos infekcí a nečistot do místa vpichu či do cévního systému. Nejrizikovější a bohužel časté je sdílení injekčního materiálu mezi uživateli. - opakované používání inj. jehel zapříčiňuje poranění žil, protože jehly jsou již po použití tupé - sdílení inj. náčiní nebo roztoku s jinými uživateli je nejčastějším způsobem krevního přenosu např. HIV či HEP4 - častá neodborná aplikace do žil v blízkosti tepen nebo nervů, např. v tříslech nebo na krku, způsobuje poranění tepen, nebezpečí vykrvácení, poškození nervů – ochrnutí. 1
Hobstová , Minařík in Kalina, 2003a Nešpor, Provazníková, 1999 3 Hobstová , Minařík in Kalina, 2003a 4 Kalina a kol., 2001 2
6
- neodborná aplikace proti směru toku krve nebo samotná častá aplikace do konkrétní žíly je příčinou poškození cévních chlopní a zjizvení žilních stěn - nebezpečné a uživateli neznámé příměsi v zakoupené droze nebo neobvykle vysoká koncentrace drogy způsobuje předávkování s rizikem úmrtí, nejčastěji u užívání heroinu - aplikace roztoku látky, která je určená k jinému užití, např. intravenózní užívání Subutexu, je příčinou zanesení škrobu do cév a možné následné embolie V současnosti jsou někdy i samotným IUD dobře dostupné následující základní informace o těchto komplikacích : 1. Hepatitidy (žloutenky)1 : - jedná se o virový zánět jater, v Evropě se nejčastěji vyskytuje HEP typů A, B a C. Jsou to nakažlivá onemocnění a mezi různými typy HEP existují podobnosti v projevech a může být těžké bez vyšetření rozpoznat o který typ viru se jedná. Mezi hlavní rozdíly mezi typy A, B nebo C patří způsoby přenosu, délky jednotlivých stadií onemocnění a možnosti léčby. - rozvoj nemoci probíhá od nakažení v několika různě dlouhých stádiích. Rozbory krve pro potvrzení nákazy se provádí po uplynutí doby 3 měsíců od předpokládaného nakažení, což je průměrná maximální inkubační doba hepatitid. - příznaky rozvoje mohou být výrazné nebo nepatrné, některé i nepřítomné. Mezi obecné symptomy prodromálního stadia u HEP patří únava, nechutenství, odpor k jídlu, nechutná ani kouření. Bývá nevolnost, zvracení, tlakové bolesti v pravém podžebří (játra), mírné teploty, bolesti hlavy, v zádech, kloubů. Celkově onemocnění připomíná virózu. V dalším manifestním stadiu se může objevit zežloutnutí, tmavá moč, světlá stolice (typicky u HEP A). Po odeznění těchto 2 období se HEP B a především C často (ne vždy) rozvíjí do chronického stadia a člověk je nositelem viru. Typickými symptomy je únava, nevýkonnost, bývá nechutenství, nadýmání, nevolnosti. Postupně se rozvíjí jaterní cirhóza nebo rakovina se selháním jater, které je smrtelné. Doba rozvoje selhání je různá, závisí na individuální reakci organismu, konzumaci toxických látek (alkohol, pervitin, heroin ...), dietě, užívání podpůrných léků a vitamínů. - nejzávažnější a nejobávanější bývá HEP C, mezi IUD je to nejrozšířenější z HEP a v nejvyšší míře přechází do chronicity (v 70 – 80%). Neexistuje proti ní očkování, přenáší se především krevní cestou, ve velmi malém procentu i sexuálním stykem. Při včasné léčbě je velká úspěšnost úplného vyléčení.
1
Krekulová, Řehák, 2002
7
2. onemocnění virem HIV a následný rozvoj onemocnění AIDS : - jedná se o závažné a smrtelné onemocnění získaného selhání imunity, rozvoj nemoci probíhá od nakažení v několika různě dlouhých stádiích. Rozbory krve pro potvrzení nákazy se provádí po uplynutí doby 3 měsíců od předpokládaného nakažení, což je průměrná inkubační doba. - nakažený člověk je nositelem viru, způsoby přenosu nákazy jsou krevní cesta, nechráněný sexuální styk, přenos z matky na plod - stadia rozvoje se rozlišují na tzv. stadium asymptomatické: charakteristické netypickými příznaky, podobnými jako např. u respiračních onemocnění či chřipky, toto stadium může být nevýrazné nebo bez symptomů. Po různě dlouhém období bez příznaků, které může trvat i několik let (kdy je jedinec nositelem viru!) následuje stadium symptomatické a pak stadium AIDS. Ty jsou charakteristické širokou škálou závažných komplikací, způsobených především postupným selháváním imunitních funkcí organismu.1 3. Absces : je ohraničené hnisání, které bývá uzavřené do tvrdé bolestivé bulky naplněné hnisem. Hrozí nebezpečí prasknutí a rozšíření infekce do krevního oběhu nebo do mízních cest a uzlin a vyvolání otravy krve. Flegmona : průběhem se podobá abscesu, narozdíl od něj ale nejde o ohraničenou uzavřenou infekci, ale o infekci šířící se. Mohou se při ní vytvořit červené pruhy směrem od místa vpichu ke středu těla, objevuje se bolestivost a horečka. Opět hrozí otrava krve až amputace zasažené končetiny. Absces i flegmona bývají typické u IUD po nesterilní aplikaci, výjimečně se mohou vytvořit v místě, kam si uživatel nikdy drogu neaplikoval (infekce se tam dostane krví). Doba vzniku je několik hodin až několik dnů od aplikace. Projevuje se bolestí nebo pocitem napětí v místě vpichu a jeho okolí. Místo vpichu nejdříve oteče, později (i 2.–3.den) začne být teplé a zčervená. Kůže mění barvu k tmavočervené až do fialova. Může se objevit zvýšená teplota, pocení a únava.2
Pro abscesy a
flegmony platí, že je třeba odborného lékařského zásahu, podání antobiotik, někdy kratší hospitalizace. U lehčích a méně rozsáhlých forem je možné léčit je pouze lokálně, hrozí zde však riziko zanedbání infekce a rozvoje invazivního onemocnění.3
1
Krekulová, 2002a Herzog, Petrošová, Termer, 2008 3 Hobstová , Minařík in Kalina, 2003a 2
8
4. Zasažení tepny : IUD mohou mít potíže s aplikací do povrchových žil např. na rukou, což je především způsobeno postupnou devastací jejich žilního systému opakovanými aplikacemi. Proto se mohou pokoušet aplikovat hlouběji a tak hrozí riziko aplikace do tepny. Při injekční aplikaci do tepny hrozí rozsáhlé krvácení, tlak krve působí proti pístu stříkačky a aplikace bývá bolestivá, nebo spojená s pocitem pálení. Žíly jsou obvykle blíže k povrchu a krev v nich je tmavší a pod menším tlakem než v tepnách, krev v nich proudí opačným směrem (zpět do srdce).1
2.2 Rizika v oblastech sexuálního života a v péči o zdravotní stav u uživatelů drog Sexuální život IUD je také velmi podmíněn jejich užíváním, buď bývá jejich sex. apetence velmi nízká, což je častější u uživatelů heroinu, nebo naopak mohou být i promiskuitní, např. uživatelé pervitinu, tanečních drog aj.. Kromě takto motivovaného sexuálního chování bývá ale častá i prostituce IUD vůbec pro získání prostředků k obživě a k zakoupení dávek drogy. Proto je mezi nimi významná skupina ohrožená nakažením různými pohlavními nemocemi, které pak mohou šířit dále přes své sexuální partnery či sdílením injekčního náčiní dalším uživatelům. Největší riziko nakažení ze samotného sexuálního chování je způsobeno nechráněným pohlavním stykem, nepoužíváním kondomů. K nejčastěji se vyskytujícím pohlavním (či pohl. přenosným) onemocněním a jejich typickým znakům patří:2 -
syfilis – v místě infekce se objevuje tuhý vřídek, později se objevuje zasažení sliznic pohlavních orgánů, konečníku a úst. V další fázi, cca po 2 měsících, se objevují příznaky podobné chřipce a také hnědočervená vyrážka na trupu a končetinách. Později po několika letech se nemoc projevuje velmi závažnými poruchami organismu.
-
kapavka – postihuje především močové a pohlavní orgány, u mužů se projevuje pálením při močení, u mužů i žen se objevuje výtok z pohl. orgánů.
1 2
-
chlamydie – příznaky jsou podobné jako u kapavky.
-
kvasinky – způsobují svědění či pálení genitálu, zarudnutí u mužů.
-
nakažení viry HEP B a HIV
Novotný, 2007 Záruba, 1992
9
Uživatelé drog a IUD zejména jsou tedy ohroženi řadou somatických poškození, od místních bolestivých komplikací po život ohrožující stavy a onemocnění. Může se jednat i o otravy způsobené užitými látkami, o úrazy dopravní či násilné, a zejména jde o zmíněné komplikace spojené s intravenózním užíváním a sexuálním životem.1 Tyto zdravotní komplikace mohou na uživatele působit různým způsobem, může je to např. i motivovat ke zmírnění užívání či dokonce k výrazné změně životního stylu. Možný je ale také efekt opačný, demotivace k jakémukoliv odpovědnějšímu chování a může docházet ke zintenzivnění užívání, např. z důvodu utlumení bolesti. Především u infekčních nemocí je častá nechuť uživatele k návštěvě lékaře, zanedbávání svého zdravotního stavu, potlačování příznaků tlumivými látkami či nevhodným neodborným užíváním některých léků. Zároveň aplikují závislí uživatelé stále své denní dávky drogy. To vše vede k zhoršování poškození a rozvoji závažných komplikací. Uživatelé a lékaři mívají vzájemné negativní zkušenosti se spoluprací, uživatelé svým asociálním chováním často působí obtíže personálu i spolupacientům, nepodřizují se léčebnému režimu.2 Pravděpodobně proto se nemocní uživatelé setkávají i s negativními reakcemi lékařů, kteří mohou být přísní, neempatičtí, někdy při zákrocích neordinují možná analgetika. Uživatelé jsou často lidé pohybující se na okraji sociálního vyloučení, neplatí si zdravotní pojištění, často nemají osobní doklady ani peníze na zaplacení léků či dalších poplatků. Tyto zkušenosti mohou (a často jsou) prohlubovány a je upevňován tento model vztahu zdravotník – pacient uživatel drog. To vše se stává častými překážkami zamezujícími efektivní a včasné řešení zdravotních komplikací uživatelů.
2.3 Závislost na drogách a její dopady V užívání drog je nejvýznamnějším fenoménem sama závislost na těchto látkách. Syndrom závislosti se postupně rozvíjí při užívání drogy a celý tento proces je ovlivněn řadou kritérií. Nejvýznamnějšími jsou četnost a intenzita užívání a osobní charakteristiky uživatele. Ten většinou (ne vždy) prochází postupně různými stadii užívání – od experimentování, přes rekreační po pravidelné užívání až do stadia závislého užívání: 1. označení experimentátor se používá „pro osobu, která občasně a nepravidelně užívá různé drogy a typy drog a může, ale nemusí mít přitom problémy v jiných oblastech.“3 2. rekreační užívání se definuje jako užívání „za různých společenských a rekreačních okolností, za předpokladu, že důsledkem není vznik závislosti a dalších problémů.“1 Před pojmem rekreačního 1
Hobstová, Minařík in Kalina, 2003a Hobstová, Minařík in Kalina, 2003a 3 Kalina a kol., 2001, s. 39 2
10
užívání se dává někdy přednost pojmu užívání příležitostného, jehož znaky jsou v podstatě shodné s rekreačním. Příležitostné užívání znamená, že se stále neobjevila závislost a že člověk užívá max. 1x týdně. Pojem „rekreační“ může působit zavádějícím dojmem.2 3. pravidelní uživatelé užívají drogu již častěji než 1x týdně a naplňují se zde diagnostické znaky škodlivého užívání. Dle MKN-10 to je „vzorec užívání, který poškozuje zdraví. Poškození může být tělesné nebo duševní.........Škodlivé užívání je často kritizováno okolím a vyvolává různé nepříznivé sociální důsledky.“3 4. závislí uživatelé bývají často i uživateli tzv. problémovými . Problémové užívání je definováno jako injekční užívání drog a/nebo dlouhodobé užívání opiátů, kokainu a drog amfetaminového typu.4 Samotný pojem závislost je možné chápat někdy poměrně nepřesně a existuje proto přesná definice syndromu závislosti. Syndrom závislosti je dle MKN-10 definován jako skupina fenoménů „v nichž má užívání nějaké látky nebo třídy látek u daného jedince mnohem větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha (často silná, někdy přemáhající) brát psychoaktivní látky“5. Pro stanovení diagnózy syndromu závislosti je třeba, aby byly přítomny alespoň 3 z následujících 6ti znaků v období posledního 1 roku : 1. silná touha užít látku - toto tzv. bažení (craving) si jedinec uvědomuje zejména v obdobích jeho pokusů užívání zastavit nebo jinak kontrolovat 2. potíže v kontrole užívání – co se týče časového rozsahu tak i kvantity užití. Závislý uživatel dokáže velmi těžko nebo vůbec dodržet plán užití (např. při pokusech snižovat užívání). Často nemá své užívání „pod kontrolou“, i když to může tvrdit. Může vysvětlovat, že látku užil „protože chtěl“ a ne proto, že by si neužití momentálně nedokázal vůbec představit. 3. somatický odvykací stav – při snížení až vymizení hladiny látky z organismu se objevují různé nepříjemné příznaky a reakce ve fyzické a psychické rovině (v moderním pojetí se již neobjevuje rozlišování tzv. psychické a fyzické závislosti).6 Jsou různé především dle typu drogy a hloubky závislosti, v případě jejich objevení se jich uživatel snaží zbavit pomocí užití další dávky drogy. Typický příklad jsou velmi silné reakce ve fyzické rovině u závislých uživatelů heroinu či alkoholu,
1
Kalina a kol., 2001, s. 91 Kalina a kol., 2001 3 Nešpor in Kalina, 2003a, s. 217 4 Kalina, 2003a 5 Nešpor, Provazníková, 1999, s. 34 6 Kalina a kol., 2001 2
11
tyto „udržují“ uživatele v neustálém koloběhu opětovného užívání, shánění peněz na další dávky a prohlubování poškození organismu. Nedokáže si představit, že by za několik hodin neměl svou dávku drogy, její sehnání je pro něj nejvyšší prioritou, nedochází např. na dohodnuté schůzky, není pro něj možné fungovat v klasickém pracovním režimu apod. Uživatel si může a nemusí být rozsahu své závislosti vědom, může tvrdit že se u něj nic takového neobjevuje, že „je v pořádku“ a přitom užívá denně, nemá vůbec zkušenost s tím, že by v organismu v posledním období látku neměl (např. u alkoholiků). 4. průkaz tolerance organismu k dané látce – uživatel potřebuje stále větší dávky drogy k dosažení stejného účinku, jeho organismus si na látku „zvyká“. Opět je klasickým příkladem užívání opiátů, alkoholu, ale také pervitin aj. látky mají tuto vlastnost. Uživatel aplikuje dávky, které by jiného člověka spolehlivě usmrtily. 5. a 6. postupné zanedbávání všech jiných oblastí života, kterých si kdysi uživatel cenil více než samotného užívání a pokračování v užívání i přes jasné poškození drogou, např. jater pitím. Droga se mu stává prioritou, vše ostatní ustupuje v různé míře do pozadí a je zanedbáváno a může se úplně rozpadnout síť jeho sociálních vztahů, dochází ke konfliktům v rodině, se zákonem, uživatel přichází např. o bydlení, práci, může začít žít na ulici, dochází k devastaci jeho zdravotního stavu. Tomu všemu úplně nebo v různé míře nadřazuje užívání drogy a může dopadnout laicky řečeno „až na samotné dno“ i zemřít.1 2 Je možné, že jedinec užívá drogu dlouhodobě a stabilně (nebo s výkyvy) v rozsahu některého stadia teprve předcházejícího závislosti. Nebo ještě před tímto „posledním“ stadiem vyhledá odbornou pomoc a své užívání zmírní či úplně opustí. Jindy (ne vždy) se ale postupným vývojem v těchto stadiích stane na droze závislým. V takovém procesu má k užívání různé motivace, nejprve se s drogou seznamuje, bývá jí okouzlen a užívá jí pro potěšení, zábavu, poznání, úlevu apod. Mezi rizikové faktory vyplývající z rozvíjející se závislosti samotné patří výrazné ovlivnění vnímání a náhledu uživatele. Většinou si totiž nepřipouští jakékoliv negativní účinky a někdy je ani nepociťuje anebo se někdy vůbec/téměř neobjevují. Nejvíce znatelné bývají zpočátku především pro okolí uživatele, on sám však na upozorňování např. přátel často reaguje negativisticky. Uživatel dále vědomě či nevědomě pokračuje v chování rozvíjejícím závislost a v popírání problémů zapříčiněných jeho užíváním či s ním těsně souvisejících. Může být motivován i studem či snahou vyhnout se nálepce „toxikomana“. Závislí uživatelé, kteří bývají často/nepřetržitě pod vlivem drogy a proto „necitliví či omámení“, nemusí být také schopni si některých dopadů vůbec všimnout a uvědomit si je. Některé projevy syndromu závislosti však bývají tak patrné, že je nelze přehlédnout. 1 2
Nešpor, Provazníková, 1999 Nešpor in Kalina, 2003a
12
Závislost je tedy velmi významným faktorem zhoršujícím situaci uživatele a udržujícím ho v drogovém životním stylu. Lze ji charakterizovat i takto: „jedinec shledává, že když drogu nemá, je mu hůře než dříve a s drogou mu již není tak dobře jako předtím....Bezdrogový stav je vnímán jako obtížný a nepříjemný, droga se stala, subjektivně vzato, nutností – objevil se syndrom abstinence.“1
2.3.1 Možnosti ovlivnění a zastavení užívání, léčba I přes závažnost fenoménu závislosti je možné zastavení užívání drog, léčba nebo jiná pozitivní změna v životě uživatelů a i jejich následná abstinence. Úplná abstinence však nemusí být jediným cílem odborného působení na uživatele. Často k ní totiž ani nebývají v daném životním období motivováni. Žádoucí je tedy i působení zaměřené také na cíle „nižší“, které samy o sobě znamenají významné zlepšení v životě uživatele a mohou to být i kroky, které postupně k jeho abstinenci vedou. Např. zmírnění jeho užívání, snížení dávek drogy, používání bezpečnějších způsobů aplikace apod. jsou takovými úspěchy a bývají i nejčastějšími výsledky působení na uživatele drog, např. v Kontaktních centrech. Samotné vyléčení ve smyslu abstinence je podmíněno velmi širokým souborem faktorů a je možné se setkávat i v odborných kruzích často s pesimistickými postoji k možnosti vyléčení závislých na tzv. tvrdých drogách. Vzhledem k popsaným 6ti znakům závislosti je totiž patrné, že působí směrem k prohlubování a udržování závislosti a užívání drog. Autoři, např. Kalina i Nešpor jen velmi zřídka zmiňují reálné možnosti vyléčení závislosti svépomocí a dosažení trvalé abstinence bez využití odborné pomoci. Samozřejmě existují případy uživatelů, kteří braní drog zastavili sami, velmi časté jsou ale v těchto případech relapsy a recidiva. Autoři naopak poukazují na složitost a náročnost fenoménu léčby závislostí a popisují ji jako odbornou multidisciplinární záležitost. „Léčba závislosti by měla být pokud možno dlouhodobá a intenzivní.“2 Proto je vhodné, aby abstinující klienti využili podporu v širokém systému péče zařízení zaměřených na problematiku závislosti. V ČR jsou dostupné služby Terénních programů, Kontaktních center, ambulancí psychiatrů, psychologů i tzv. AT (alkohol-toxi) ambulancí, detoxifikační jednotky. V těchto programech dochází především k navázání zájemce o léčbu a jeho podpoře do jejího nástupu, někdy, za vhodných okolností, je možné již v těchto zařízeních pracovat na klientově abstinenci ambulantní formou. Nejčastěji ale klient pokračuje v zařízeních pobytové léčby – odděleních psychiatrických léčeben nebo v Terapeutických komunitách. Po úspěšném zvládnutí jejich léčebného programu bývá často žádoucí, aby pro návrat do běžného života využil ještě podpory v zařízeních následné péče – Doléčovacích programech, Chráněném bydlení apod. (podrobněji viz kap. 4.1) Specifické jsou v tomto systému péče Substituční programy pro uživatele opiátů. (více viz kap. 3.1) 1 2
Presl, 1994, s. 12 Nešpor, 2000, s. 60
13
Nejvýznamnějším faktorem určujícím úspěšnost léčby je motivace uživatele ke změně, dalšími jsou stupeň jeho závislosti, kvalita osobnosti jedince a jeho okolí.1 Motivovat jej mohou různé cíle, např. touha něčeho v životě dosáhnout (rodina, přítelkyně), zbavit se utrpení spojeného s užíváním, nenadálá život ohrožující zkušenost, může jí být ale i potřeba se v léčbě schovat nebo si krátce odpočinout. Realita nebývá taková, že klienti nastupují do léčby s již zralou a dostatečnou motivací, je třeba práci s motivací do procesu léčby zahrnout. Nelze zaručit úspěšnost léčby ve smyslu doživotního ukončení užívání drog, a i když používáme pojem léčba, nelze jej chápat stejně jako léčbu jiných onemocnění. V užívání drog opakovaně rozhoduje každý jedinec o opětovném užití či neužití drogy v určitých životních situacích. Po detoxifikaci/vyčištění organismu, pobytu v léčebném programu, regeneraci psychiky a po celkovém odeznění období závislosti a po nastoupení období abstinence již bývalý uživatel není zatížen mechanismy aktuální závislosti. Pak, jak uvádí Kuda, jsou motivace spolu se schopnostmi a dovednostmi zvládat rizikové situace rozhodujícími faktory pro udržení abstinence.2 Mezi další prvky úspěšné léčby patří podpora zapojení klienta do léčby, prevence jejího předčasného ukončení, prevence relapsu a také i zdravotní výchova zaměřená na Harm reduction v oblasti užívání drog.3 Důležitá je také časnost intervence – to, aby byli lidé s potížemi v užívání drog léčeni co nejdříve, „léčba poskytnutá v časných stádiích je snazší, levnější a úspěšnější“4 V úspěšné léčbě se využívá řady metod a postupů, od farmakoterapie, psychoterapie, rodinné terapie, ergoterapie, režimových opatření, po socioterapii a další. Je možné jí považovat za poměrně náročnou a závislost často za nemoc chronickou, není vzácné že po zastavení užívání a období života bez drogy dochází u abstinujících jedinců k relapsům i recidivě. Někteří autoři je nazývají i nadále (doživotně) závislými, např. Kuda5. To nelze slučovat s pojetím závislý uživatel (aktuálně závislý) jak bylo vysvětleno výše.
1
Kalina a kol., 2001 Kuda in Kalina, 2003b 3 Kalina, 2003b 4 Nešpor, Provazníková, 1999, s. 18 5 Kuda in Kalina, 2003b 2
14
3. Možnosti ovlivnění rizikového chování uživatelů drog Jak již bylo popsáno, rizikové chování uživatelů drog se projevuje v mnoha oblastech. Ústředními jsou zde oblasti IUD, péče uživatelů o svůj zdravotní stav, oblast rozvoje závislosti a také oblast jejich sexuálního chování. Toto jejich rizikové, tedy neodpovědné chování je žádoucí ovlivnit či nejlépe úplně, dlouhodobě zastavit. To by v ideálním případě znamenalo zejména zastavení samotného užívání drog, vyléčení a abstinenci uživatelů, k čemuž často nebývají (alespoň zpočátku své drogové kariéry) motivováni. Proto se uplatňují řady dalších postupů, především z oblasti terciární prevence, jejichž cílem je zmírnění již aktuálně probíhajícího rizikového chování uživatelů nebo to, aby se určitá konkrétní rizika vůbec neobjevila. To odpovídá filosofii HR (podrobněji viz kap 3.1) Takto působí samozřejmě i řada dalších opatření, spadající do oblasti prevence. Represe, postihování a tak snižování nabídky drog, je chápána odděleně1. Jistě že represe ovlivňuje užívání i samotné rizikové chování uživatelů, působením „zvnějšku“. Prevence naopak využívá zvnitřnění hodnot jedincem a „motor“ k ovlivnění rizikového chování nachází v jemu vlastních postojích. Oba postupy jsou opodstatněné a liší se v metodách i v efektivitě. Nakonec, pokud přestane působit vnější tlak represivních opatření, zůstávají jedinci však již jen jeho vnitřní motivace. Z tohoto úhlu pohledu je možné nadřadit prevenci represi a jedincovy postoje a hodnoty nad tresty a omezení. 1. Primární prevence : „si klade za cíl odradit od prvního užití drogy nebo aspoň co nejdéle odložit první kontakt s drogou.“2 Jedná se tedy o působení na jedince, kteří ještě nejsou uživateli drog, a o snižování zájmu o jejich užívání. V současnosti je totiž možné se setkat i s patologickými, ale někdy rozšířenými postoji „normálnosti“ užívání drog, akceptování užívání především konopných drog u mladých lidí. Široce je pak společensky akceptováno užívání alkoholu. Primární prevence se zaměřuje se na několik hlavních oblastí3 : - informovanost o drogách a o nepříznivých zdravotních a sociálních důsledcích užívání drog - podpora protidrogových postojů - posilování osvojování osobních a sociálních dovedností potřebných k rozvoji protidrogových postojů -podporování zdravějších alternativ,životního stylu bez drog. Toto působení se realizuje prostřednictvím různých vzdělávacích a výchovných programů ve školských zařízeních, prostřednictvím programů v médiích, působí takto i některé právní normy a také projekty realizované různými správními orgány, např. OÚ (výstavby hřišť, dotace aj.)
1
Kalina, 2003a Kalina a kol., 2001 3 Kalina a kol., 2001 2
15
2. Sekundární prevence : se zaměřuje na „předcházení vzniku, rozvoji a přetrvávání závislosti u osob, které již drogu užívají nebo se na ní stali závislými.“1 Takto jsou označovány především postupy poradenské a léčebné, které vedou k zastavení užívání a k abstinenci od drog. Realizují se prostřednictvím odborné péče ve specializovaných zařízeních, které jsou zaměřené již přímo na cílovou skupinu uživatelů drog. Kromě péče praktických lékařů a psychiatrů se jedná o léčbu v zařízeních ambulantních nebo pobytových, o následnou péči a sociální rehabilitaci v doléčovacích programech, chráněném bydlení a chráněném zaměstnání. Ohledně následné péče existuje mezi autory neshoda, např. Kalina2 ji řadí až do prevence terciární, kdežto Kuda3 poukazuje na její provázanost s léčbou samotnou a staví tento model proti tradičnímu modelu léčby, kde mezi nimi existuje ostrá hranice. Poradenské služby zaměřené na závislost uživatele a abstinenci jsou také dostupné uživatelům v Kontaktních centrech (dále jen KC) a Terénních programech nebo dalších nízkoprahových centrech a zařízeních, dále mohou být poskytovány ve stacionářích, krizových centrech a dalších zařízeních zaměřených na skupiny osob ohrožené užíváním drog a závislostí. V řadě těchto zařízení jsou však již prvotně poskytovány služby prevence terciární.
3. Terciární prevence : je působení zaměřené na prevenci vážného poškození z užívání drog. Jedinec je aktuálně užívá a často je na nich již dlouhodobě závislý (více viz kap. 3.1) Lze tedy shrnout, že mezi hlavní cesty k ovlivnění rizikového chování uživatelů (či potencionálních uživatelů) patří zlepšování jejich informovanosti o problematice a rizicích užívání a drogového životního stylu, společně s tím také působení na jejich postoje k samotným rizikům poškození (a tedy vlastně postoje k sobě samým) a na jejich motivace. Je třeba s těmito oblastmi pracovat jako s celkem, neboť samotná informovanost nezajistí snížení rizik, když je to uživatelům „jedno a kašlou na ně“ a zároveň i naopak – pokud mají pozitivní postoje ale neznají nebezpečí některých svých aktivit, mohou v nich dlouhodobě pokračovat.
1
Kalina a kol., 2001 Kalina, 2003a 3 Kuda in Kalina, 2003b 2
16
3.1 Terciární prevence jako prostředek snižování rizikového chování IUD, Harm reduction Terciární prevence v užívání drog se uplatňuje ve 2 oblastech : 1. zapojení uživatelů do substitučních programů, kde pod lékařským dohledem přecházejí na užívání legálních drog a abstinují od nelegálních (prozatím existuje pouze pro skupiny opiátů) a zároveň se účastní programu sociální rehabilitace a 2. intervence souborně nazývané Harm reduction, které působí na snížení zdravotních rizik, zejména přenosu infekčních nemocí při IUD.1 1. Substituční léčba – realizuje se zejména v odborných zařízeních tzv. Substitučních center a klientům jsou zde podávány (v ČR) látky Methadon a Subutex či Suboxon. Tyto přípravky jim nahrazují užívání opiátů, zejména heroinu a předepisuje jim je odborník – psychiatr. Předepisování této léčby je také v kompetenci praktických lékařů, ti se ale často do této problematiky nepouštějí a odkazují klienty na odborná zařízení pro drogové závislosti. Substituce má řadu pozitivních efektů – klient nemusí drogu aplikovat tak často, jak byl svou závislostí dříve nucen (např. i více než 3xdenně), účinek látky na jeho psychiku bývá mírnější než u heroinu, cena legálních substitutů je výrazně nižší. Zároveň bývá zapojen do programu sociální rehabilitace nebo poradenství, které jsou zaměřené i na zlepšení klientovy sociální situace, nalezení a udržení zaměstnání, bydlení apod. Užívání substituční látky se většinou postupně pod lékařským dohledem snižuje a cílem je tak dosažení abstinence. Také je možný model dlouhodobého užívání (zejména u methadonu a dlouholetých závislých uživatelů), kdy prozatím není reálná brzká abstinence klienta a takto razantní změna jeho životního stylu. I když klient methadon užívá dlouhodobě, stále to má řadu pozitivních efektů pro něj i pro společnost (např. i redukce kriminální činnosti). Dalším cílem může být zprostředkování léčby závislosti klienta (spojené s abstinencí od drogy), substituce je pak krátkodobě ohraničená pouze obdobím do nástupu do léčebného zařízení (např. 1-2měsíce). V substituční léčbě je možné vnímat i prvky přístupu HR. „Cílem substituce je eliminování
nebo snížení užívání určité drogy, zvláště pokud je ilegální, nebo snížení škodlivé formy a metody podávání...“2 2. Přístupy Harm reduction – jsou určené pro uživatele drog, kteří dosud nemají dostatečnou motivaci k abstinenci, nebo ji mají, ale nejsou v současné době z různých důvodů schopni toho dosáhnout. Přístup HR tedy akceptuje skutečnost, že pro některé jsou (momentálně) aktivity směřované k totální abstinenci od drog nepřijatelné. Často drogy užívat chtějí. Službami HR a kontaktem v rámci respektování (ne přijetí) klientových hodnot se vytváří prostor, možnost pro klienta
1 2
Kalina a kol., 2001 Kalina a kol., 2001, s.105
17
začít se chovat odpovědněji, zmírnit své rizikové chování a postupně změnit i své postoje ke svému chování a k užívání drog. K tomu přispívá nedirektivní působení sociálního pracovníka. Tak se „HR snaží minimalizovat, omezit či zmírnit riziko život a zdraví ohrožujících infekcí, které se šíří sdílením injekčního náčiní při nitrožilní aplikaci drog a nechráněným pohlavním stykem, jako je AIDS a
hepatitidy B a C, riziko dalších tělesných komplikací, dlouhodobého působení
vysokých dávek, předávkování, sociálního debaklu a ztráty lidské důstojnosti.“1 Zde se tedy vychází z názoru, že je lepší zamezit různým komplikacím, „vedlejším efektům“ užívání a získat tak lepší podmínky které umožňují a zjednodušují další změny v současném životě klientů. Zároveň se zamezuje šíření nebezpečných infekcí, především HEP a HIV, které by v budoucnu uživatele mohly demotivovat ke změně životního stylu. Kromě zaměření na samotného klienta mají HR služby efekt i pro samotnou společnost, nejvýznamněji právě ve snížení rizika šíření infekčních nemocí. Je významný také ekonomický efekt, to že společnost ušetří na léčbě lidí, kteří se nenakazí. Cílem HR u IUD je změna jejich rizikového chování směrem k méně rizikovému : -
odstranění opakovaného používání náčiní k aplikaci drog, používání méně rizikových způsobů aplikace drog
-
minimalizace rizika zdravotního poškození, popř. jeho efektivní a včasné odstranění či redukce
Toho se dosahuje edukací - informovanosti uživatelů o rizicích spojených s užíváním, o bezpečnějším sexu a o poskytování první pomoci. Rozhodující pro ovlivnění rizikového chování IUD jsou tyto znalosti a především a na jejich základě, hlavně schopnosti a ochota uživatele a také praktické možnosti jich pak v konkrétních situacích použít. Významnou roli zde mají tedy i postoje uživatele ke svému chování, vnímání životních perspektiv a vůbec motivace k redukci rizikového životního stylu. Na služby HR jsou v případě IUD jako na cílovou skupinu osob zaměřená nízkoprahová Kontaktní centra (viz kap 3.1.1) a Terénní programy pro uživatele drog. Klient uživatel zde získává nedocenitelnou a někdy první pozitivní zkušenost s pomáhající institucí, s přístupem odborných pracovníků. Je třeba zdůraznit, že uživatelé a především IUD často nejsou vůbec v kontaktu s existujícími institucemi a sociálními službami, vzhledem k časté nelegální povaze svých aktivit se snaží zůstat v utajení a jedná se tedy o tzv. skrytou populaci. Harm reduction má proto neoddiskutovatelné místo v systému péče o drogově závislé tam, kde především z důvodu jejich motivací a postojů selhávají jiné léčebné postupy. Je třeba však ještě zmínit názory odpůrců filosofie HR, teří argumentují že jde o uznání drog a přitakání k jejich užívání. Za přijatelnou prevenci považují pouze jasné odmítnutí užívání a postupy směřující výhradně k okamžitému léčení a abstinenci.2 1 2
Kalina a kol., 2001, s.43 Kalina, 2003a
18
3.1.1 Poskytování HR služeb v Kontaktních centrech Zařízení Kontaktního centra je vymezeno dle §59 Zákona o sociálních službách 108 Sb. z roku 2006 (dále jen Z108) jako zařízení poskytující služby sociální prevence. Poskytuje ambulantní či terénní služby klientům ohroženým závislostí na návykových látkách. Cíle služeb odpovídají již uvedenému vymezení HR principu a obsahují a) sociálně terapeutické činnosti, b) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí, c) poskytnutí podmínek pro osobní hygienu.1 Klienty KC jsou lidé užívající drogy, často závislí a žijící v sociálním vyloučení. Často jsou zdrojem jejich příjmů nelegální aktivity či prostituce, nevyužívají žádné z dávek sociální podpory nebo pomoci, někteří žijí na ulici, v parcích nebo na squatech. Velkou skupinu tvoří klienti IUD, zejména heroinu a pervitinu, dalšími klienty jsou také uživatelé dalších drog způsobujících závislost a do zařízení docházejí často pod jejich vlivem. V oblasti kvality služeb se KC řídí 1. Standardy služeb pro uživatele drog Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (dále jen RVKPP) a také 2. Standardy kvality sociálních služeb MPSV ČR platných od roku 2007 a vycházejících ze Z108. Vzniká zde zdánlivě nepřehledná situace, kdy tedy musí odpovídat dvojím normám. Z108 stojí jako právní norma nad standardy RVKPP, i přesto musí KC splňovat oboje kritéria, protože (jak to bývá nejčastější) dostává dotace od obou subjektů - od RVKPP přímo a i od MPSV přes úřad kraje a města. To se projevuje např. i v nutné kvalifikaci pracovníků. Tým pracovníků KC nejčastěji tvoří vedoucí pracovníci, terapeuté, zdravotničtí pracovníci, sociální pracovníci a také různí externí spolupracovníci, např. psychologové, psychiatři, supervizoři aj. Odborná způsobilost pracovníků je nahlížena : •
dle vymezení MPSV v Z108 poskytuje služby sociální prevence sociální pracovník, jehož odborná způsobilost je stanovena v §110 vzděláním v oborech sociální práce, sociální politiky apod
Dále jsou v §111 stanoveny požadavky na jeho další
vzdělávání v průběhu zaměstnání např. formami akreditovaných kurzů, stáží a specializačního vzdělávání •
dle vymezení Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti RVKPP v Seznamu a definici výkonů drogových služeb jsou kvalifikace pracovníků k jednotlivým službám členěny do různých úrovní tzv. adiktologických pracovníků (např. nižší a vyšší odborný adiktologický pracovník). Náplň jejich kvalifikace2 je velmi obdobná požadavkům MPSV (viz výše).
V praxi se vychází z výše postaveného Z108 jak již bylo zmíněno. 1 2
Zákon č. 108/2006. o sociálních službách,2006, §59 Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti ČR. 2006, s.16-17
19
KC jsou označována také jako „nízkoprahová“, protože klientům umožňují využívání služeb po splnění pouze základních kritérií, služby jim poskytují anonymně, nedirektivně, s ohledem na vyslovené potřeby klienta a bezplatně. Autoři Kudrle1 a Kalina2 v souladu s Národním monitorovacím střediskem pro drogy a drogové závislosti3 uvádějí následující služby poskytované v KC : 1. kontaktní práce – slouží vůbec k vytvoření kontaktu s klientem, navázání důvěry, komunikace a otevřenosti. Je předpokladem pro další působení pracovníka a jedním ze základních prvků tzv. terapeutického vztahu. Kontaktní práce je přítomná ve většině služeb a interakcí s klientem. 2. informační servis – je zaměřen na šíření informací o všech rizicích spojených s užíváním drog, s nechráněným sexem a o způsobech jak tato rizika snížit, informací o způsobech první pomoci (např. při předávkování), dále o možnostech léčby závislosti, o dostupných sociálních službách a institucích. Informační servis se zajišťuje prostřednictvím letáků, brožur, časopisů a zejména rozhovorem v přímém kontaktu s klientem. To osahuje i „vysvětlení, jak drogu bezpečněji aplikovat, jak používat a dezinfikovat náčiní a podobné čistě technické informace. Tištěné materiály, které tyto informace obsahují, jsou zcela specifické a jejich distribuce musí být omezena na okruh klientů, kterým jsou určeny. Dostanou-li se mimo tento okruh, např. do škol, vyvolávají senzaci, pobouření a obviňování, že se touto cestou mládež navádí k braní drog.“4 Odborným informačním servisem se působí preventivně především pro předcházení různým poškozením a zhoršování stavu IUD z jejich neznalosti některé problematiky, bezpečnějších způsobů aplikace apod. Tím je možné i ovlivnit jejich rizikové chování. 3. výměna injekčních stříkaček – slouží klientům IUD bezplatně a kromě stříkaček jde i o poskytování materiálu potřebného k aplikaci drog bezpečnější formou (např. vodičky, desinfekční tampony), distribuce kondomů aj. U injekčního užívání je totiž podmínkou bezpečnější aplikace dobrá dostupnost injekčního náčiní, což je nutné hlavně u závislých uživatelů, kteří pociťují silné puzení látku okamžitě užít a mají potíže v kontrole svého užívání. Proto není neobvyklé, když při obtížné dostupnosti sterilního injekčního náčiní aplikují drogu již použitými (a třeba cizími) stříkačkami. Samotná výměna stříkaček tedy umožňuje zajištění podmínek pro bezpečnější užívání klientů a snižuje tak rizikovost jejich chování. 4. základní zdravotní ošetření a zajištění bezplatného odborného testování na HEP a HIV – je spojeno i s informačním servisem a motivační a poradenskou prací týkající se především zdravotního stavu klienta a jeho možného zlepšení. Při poskytování těchto služeb se vytváří často vhodný prostor 1
Kudrle in Kalina, 2003b Kalina a kol., 2001 3 Kolektiv autorů, 2006 4 Kalina a kol., 2001, s. 34 2
20
k prohloubení důvěry klienta a kontaktní práci s ním. Jedná se totiž o péči o něj, často intimnější a bližší kontakt, který bývá klienty dobře přijímán a může být odpovědí i na jejich neuspokojené potřeby lásky a bezpečí. 5. hygienický, potravinový a vitamínový servis – tyto služby využívají především klienti bez dostatečného sociálního zázemí, klienti žijící na ulici. 6. sociální práce – takto nazývá Libra1 podporu klienta v řešení různých životních situací, např. zajištění odborné lékařské péče, evidence na ÚP, vyřízení různých dokumentů a náležitostí (rodný list, občanský průkaz, exekuce aj.), nalezení ubytování a práce atd. Tato služba je v Z108 nazývána základním sociálním poradenstvím. Pracovník pomáhá klientovi realizovat uvedené kroky a změny, podporuje jej v motivaci, umožňuje mu komunikaci s institucemi (poskytnutím přístupu k telefonu, internetu apod.) a může mu poskytnout i sociální asistenci a doprovod do institucí 7. strukturované poradenství a motivační práce – jedná se o službu poskytovanou klientovi v poradenských konzultacích, zaměřených zejména na směřování k úplné abstinenci a nedrogovému životnímu stylu (dle Z108 odborné sociální poradenství). Pracovník vychází z přání klienta takto směřovat a podporuje ho v udržení abstinence, zvládání náročných životních situací, v udržení a posílení motivace k novému životnímu stylu. Může se také jednat o zprostředkování přijetí do odborného zařízení pro léčbu drogových závislostí. Čekací doba na nástup do léčebného zařízení je různorodá a může se pohybovat mezi několika týdny až měsíci (např. dle vybraného typu zařízení) a u klientů uživatelů drog, kteří jsou často i bez přístřeší („na ulici“) je potřeba je v tomto období intenzivně podporovat a pomáhat řešit i objevující se sociální potřeby aj. Typické totiž bývá, že motivace klientů je nestabilní a podléhá zvratům, stejně jako jsou velmi nestabilní jejich životní podmínky. V celém procesu se pak objevuje i spolupráce na různých sociálních zakázkách a dochází k prolínání s výše uvedenou tzv. sociální prací (základním soc. poradenstvím). 8. dle Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti jsou v KC klientům dostupné také další služby : služby krizové intervence, telefonického, písemného a internetového poradenství, socioterapie a orientačních testů z moči.2 V Seznamu a definici výkonů drogových služeb jsou dále uvedeny ke konkrétním službám jejich podrobné odborné definice a i kvalifikace pracovníků, kteří je mohou poskytovat.3
1
Libra in Kalina, 2003b
2
Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti ČR. 2006, s.12-13 3 Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti ČR. 2006, s.18-66
21
Většina popsaných služeb je v KC navzájem provázaných a všemi prolíná kontaktní práce. Nejvíce využívanými službami KC bývají Výměnný program (viz kap 3.2) a služby Kontaktní místnosti (dále jen KM). V KM jsou dostupné služby zejména hygienického a potravinového servisu. Klienti se zde mohou po omezenou dobu zdržet (např. 1h), využít sprchu, dát si polévku, nechat si vyprat šatstvo. Kontakt s klienty je zde delší a pracovníci mají tedy větší prostor pro rozhovor s klienty, v nichž se v případě zájmu klienta mohou zaměřovat i na témata životního stylu, motivační práci aj. Většinou se již nejedná o individuální kontakt s klientem, nejčastěji jich bývá přítomna celá skupina. Charakteristický pro fungování KC je přístup ke klientovi - veškeré služby probíhají nedirektivním způsobem, práce je založená na úspěšném kontaktu s ním a na jeho důvěře a otevřenosti k pracovníkům. Direktivních intervencí ve svém životě pravděpodobně zažil již hodně a i přesto se nyní ocitá v situaci, kdy např. je na drogách závislý a sociálně vyloučený. Intervence typu výtek, přesvědčování apod. mohou naopak způsobit klientovu nechuť o svém životním stylu komunikovat a jeho uzavřenost, nebo i ztrátu kontaktu s KC. Proto pracovník respektuje klientovy hodnoty a postoje, a na základě vytvořené důvěry a vztahu se mu je může pokusit později reflektovat a působit na jeho motivaci, na to aby si klient uvědomil souvislosti své situace, rizika svého jednání a nakonec i přehodnotil některé své priority. Takto se tedy směřuje ke změně rizikového chování klienta a eventuelně i jeho nedrogovému životnímu stylu a pracuje se s klientovou vnitřní motivací. Veškeré intervence by tedy měly/musí vycházet z potřeb a na žádost klienta. Výjimkou mohou být situace, kdy klient porušuje některá základní bezpečností pravidla KC nebo se jedná o ohrožení jeho života. Mezi elementární pravidla pobytu v prostorách KC patří zákaz manipulace s drogami (nabízení, aplikace aj.) a zákaz násilí. Specifické je také v prostředí KC zajištění anonymity klientům a důvěrnosti všech získaných informací. Je to i jedna ze základních podmínek, která klientům často vůbec umožňuje vstoupit do instituce KC. Potřebují mít jistotu a bezpečí v tom, že se nevystaví žádným nepříznivým důsledkům protože odtajnili své užívání. Mlčenlivost pracovníků bývá zakotvena ve vnitřních směrnicích a dokumentech KC i v pracovní smlouvě. Jelikož je nutné, aby KC vedlo evidenci kontaktů s klientem, statistiku poskytnutých služeb a vypracovávaly se individuální plány práce s klienty, je třeba klienty evidovat. Používá se k tomu systém dobrovolného přidělování anonymních kódů každému klientovi. Pod tímto kódem se mu pak vykazují všechny služby a zakládá se jeho složka. Pokud je třeba pro některé úkony znát jméno a další osobní údaje klienta, např. pro poskytnutí závěrečné zprávy o spolupráci do léčebny, musí s tímto vystoupením z anonymity klient písemně souhlasit. Kontaktní centra jsou typická svým hlavním cílem – kontaktní prací a významná a nutná je tedy jejich spolupráce, komunikace a návaznost na další zařízení ze systému péče o uživatele drog, také na instituce systému sociálního zabezpečení a péče, odborné lékaře, další zařízení poskytující sociální služby (azylové domy aj.), oblast soudů a probační služby atd. Ve všech těchto oblastech bývá žádoucí podporovat klienta ve zlepšování jeho situace, užívání drog se projevuje a zasahuje širokou oblast jeho života.
22
3.2 Výměnný program injekčních stříkaček Výměna stříkaček a jehel je jednou ze základních služeb Terénních programů a Kontaktních center nabízených v rámci filosofie Harm reduction. Existují studie hodnotící efektivitu této služby, zejména vzhledem ke snížení šíření infekčních nemocí (HIV, HEP). Z hlediska finančních nákladů „v jednom z měst na východě Spojených států...nejnižších nákladů na prevenci jednoho případu nákazy virem HIV bylo dosaženo u výměny jehel a u poradenství/vzdělávání (cca 4000USD)“1 Další studie uvádějí např. zvýšenou účast klientů v léčbě drogových závislostí a také vyšší počet osob které v léčbě vytrvaly jako důsledek jejich předcházejícího využívání výměnného programu.2 Nedílnou součástí vlastní výměny stříkaček je další komunikace s klientem a služba je tak úzce propojena především s informačním servisem klientům. Dále na ní mohou navazovat sociální a motivační práce, zdravotní ošetření aj. Výměnný program bývá tedy také kromě samotné fyzické výměny i cestou a kontaktem k dalším službám a k ovlivňování situace klienta. Pracovník s ním hovoří nevtíravou formou, sleduje jaká témata jej zajímají a vhodně, nenásilně je rozvíjí. V rozhovoru s klientem se pracovník pokouší zaměřovat na tato témata odpovídající oblastem rizikového chování klientů: - informovanost o rizicích i.v. aplikace a o jiných (méně rizikových) způsobech aplikace - další problémy spojené s aplikací (onemocnění HIV, HEP, absces atd.) - zdravotní stav klienta - situace klienta – sociální, psychická - další HR materiál nabízený k vyměněným stříkačkám, jak jej používat a jeho význam - další nabízené služby KC Prakticky je služba zajištěna tak, že se klientovi vyměňují stříkačky kus za kus (tedy dostává stejný počet jako donesl použitých). Klient stříkačky sám odhazuje do speciálního kontejneru, pracovník se samotnými použitými stříkačkami z důvodu bezpečnosti nijak nemanipuluje. Kromě čistých stříkaček na výměnu nabízí klientovi další HR materiál sloužící k bezpečnější aplikaci drogy : alkoholové desinfekční tampony, vodu pro injekční aplikaci, vatové filtry, buničinové přířezy, kyselinu ascorbovou. Dále také kondomy, vitamíny a i další možný zdravotní materiál v případě potřeby klienta (např. náplasti). Pracovník zapisuje proběhlé služby, vydaný materiál a počet osob, pro které byl určen. Program vede statistiku služeb a průběžně vyhodnocuje jejich provoz a efektivitu, sleduje např. procento návratnosti stříkaček (poměr přijatých a vydaných), která by v ideálním případě
1 2
WHO - Světová zdravotnická organizace, 2004, s.29 WHO - Světová zdravotnická organizace, 2004, s.31
23
měla „dosahovat či přesahovat 100%“.1 I když je služba výměnného programu zaměřena přímo na intravenózní užívání, někdy ji využívají i klienti, kteří drogy neužívají vůbec anebo je neužívají injekčně. Dochází k tomu v rámci tzv. sekundární výměny, kdy jednoduše vyměňují stříkačky pro jiné osoby. Časté je i takové využívání služby, kdy jeden klient vyměňuje stříkačky pro celou skupinu dalších (např. přichází sám a vyměňuje 100 stříkaček celkem pro 8 IUD). Pracovník umožňuje klientovi dobrovolně se rozhodnout jaký materiál a jaké služby využije. Často využití služby výměnného programu nepřesahuje dobu 5 minut, klient přichází, přináší použité stříkačky a žádá o jejich výměnu, pracovník mu vydává sterilní a pokud klient nemá potřebu využít další službu, nechce komunikovat nebo jen prostě „nemá čas“, kontakt končí. Způsob využívání služby výměny je u klientů velmi individuální, závisí na jejich současné situaci, rozsahu užívání apod. Jelikož se situace IUD velmi často mění a nebývá většinou stabilní, také jejich návštěvy bývají nepravidelné. I když někteří mohou službu využívat např. pravidelně 2x týdně a odpovědně si tak zajišťovat sterilní injekční materiál, může takové období trvá např. 1,2 měsíce a pak na nějakou dobu z kontaktu mohou vymizet. Rozsah jejich využívání výměnného programu je velmi rozmanitý a individuální.
1
Kalina a kol., 2001, s.116
24
4. Dostupnost služeb určených pro uživatele drog v Plzni Do systému péče pro uživatele drog patří široká škála různých zařízení a služeb, které slouží široké skupině uživatelů drog a některé i jejich blízkým a dalším subjektům. Je možné je rozdělit na péči specificky zaměřenou na 1. samotný fenomén užívání drog a 2. na nepříznivou situaci klientů. V Plzni existuje velmi hustá síť zařízení, jejichž služby reagují na tyto fenomény a naprostou většinu z nich lze nalézt v přehledném Katalogu poskytovatelů sociálních služeb na území města Plzně 2008. Informace o dalších zařízeních lze nalézt také na jejich webových stránkách (viz Seznam literatury). Pro klienty IUD má jedno z nejvýznamnějších postavení mezi všemi zařízeními KC CPPT Plzeň (viz kap. 5) Lze odhadnout i počet uživatelů drog a tedy potenciálních klientů těchto všech služeb v Plzni, nízkoprahové KC CPPT uvádí ve své Výroční zprávě za rok 2008 počet 554 klientů. Je jisté, že toto číslo udává jen část z celkového počtu uživatelů drog v Plzni, jejich počet může být (jistě je) několikanásobně vyšší.
4.1 Služby zaměřené na samotné užívání a závislost na drogách Jejich členění odpovídá zejména chronologickému postupu uživatele na cestě z užívání k uzdravení, od jeho prvních kontaktů s institucemi, přes léčbu až po úspěšné začlenění (sociální rehabilitaci) k nedrogovému životního stylu. Kalina popisuje následujících 6 skupin1 : 1. terénní a nízkoprahové služby – slouží především k vyhledávání a kontaktování uživatelů a poskytování služeb spojených zejména s aktuálním užívání klientů. Patří sem tedy služby odpovídající koncepci HR (výměnný program, zdravotní ošetření, informační, potravinový a hygienický servis, testování aj.), zároveň se může jednat i o podporu klientů k redukci či zastavení jejich užívání nebo k řešení jejich sociální situace. Mohou být již totiž motivování ke změně a pak potřebují odpovídající podporu (např. služby sociálního poradenství základního a odborného, motivačního tréninku, sociální asistence apod.). Přes služby Terénních a Kontaktních programů se také klienti nejčastěji dostávají do dalších zařízení v systému péče (body 2.. – 6.). V Plzni tyto služby poskytují : •
Terénní sociální práce Ulice Agentura sociální práce
•
Terénní programy Teen Challenge – výměnný program provozují prostřednictvím výměnného automatu
1
•
Terénní program na klubové scéně DANCE-8 a Bezpečný klub CPPT
•
Kontaktní centrum CPPT
•
Kontaktní a denní centrum Teen Challenge
•
Drogové poradenství ve věznici CPPT
Kalina a kol., 2001
25
2. ambulantní péče a léčba (včetně denních stacionářů) – jedná se o péči, kterou je vzhledem k situaci klientů vhodné poskytovat ambulantní formou. Tzn. že rozsah užívání drogy a také sociální situace (existující zázemí, podpora rodiny) i zdravotní stav klienta umožňují úspěšné dosažení jeho abstinence a vyléčení (možno i jiných cílů) ambulantně. Klient dochází pravidelně, např. 1x týdně na konzultace či terapie a cca po době 3 měsíců se společně s terapeutem rozhoduje, zda bude touto formou dále pokračovat nebo zda přestoupí do programu doléčování. Ambulantní péči zaměřenou na udržení abstinence mohou nabízet i formou strukturovaného poradenství KC, a to i když situace klienta není pro tuto formu péče příhodná a toto snažení nemusí být úspěšné (klient je např. dlouhodobě závislý, bez sociálního zázemí). I přesto se mu tato forma podpory poskytuje, pokud je motivován o změnu usilovat a chce to zkusit tímto způsobem. To, že má klient zájem o změnu, bývá totiž samo o sobě velice cenné a zároveň klient nebývá často motivován k radikálnějšímu kroku – k nástupu do pobytové léčby, nebo ji nepovažuje za potřebnou apod. I když pak např. 3 měsíční pravidelná práce s klientem nepřinese jeho uzdravení, má řadu pozitiv – prohloubení terapeutického vztahu, otevření a práce na klientových osobních tématech, dosažení motivace k abstinenci a k nástupu do pobytové léčby apod. V Plzni tyto služby poskytují :
•
AT poradna Psychiatrické kliniky FN Lochotín – příjem klientů do léčby závislostí
•
odborní psychologové a psychiatři – např. PhDr. Dagmar Nechutná, MUDr. Václav Stehlík
•
Kontaktní centrum CPPT
•
Kontaktní a denní centrum Teen Challenge
•
Drogové poradenství ve věznici CPPT
•
Ulice Agentura sociální práce – i když je zaměřená zejména na terénní práci, klienti mohou dle domluvy docházet i do prostor zařízení
3. ústavní detoxifikace a léčba krátkodobá a střednědobá – jedná se již o pobytovou službu, kde musí klient na určitou dobu opustit svůj dosavadní způsob života a své prostředí. V případě detoxifikace se jedná o péči na dobu cca 7-15 dní, kdy klient prodělá abstinenční příznaky (např. po užívání opiátů, alkoholu) a jeho organismus se vyčistí. Bývá časté, že klienti tento program nedokončí. Pokud detoxifikaci prodělají úspěšně, je vhodné aby pokračovali v některé formě léčby nebo přinejmenším podpory udržení abstinence. Ale i když k tomu někdy není motivován a dále se neléčí, má prodělání detoxifikace významný pozitivní efekt. Krátkodobá a střednědobá léčba (v délce do 3měsíců a 3-6 měsíců) se poskytuje na specializovaných odděleních psychiatrických klinik a léčeben a je vhodná zejména pro klienty, jejichž užívání a závislost nejsou dlouholeté anebo se jedná o jejich první pobytovou léčbu. V Plzni tyto služby poskytují :
26
•
Detoxifikační jednotka Psychiatrické kliniky FN Lochotín
•
detoxifikaci poskytují výjimečně i jiné oddělení nemocnic, kdy je např. závislý klient hospitalizován pro úraz a je mu poskytnuta zároveň i péče detoxifikační
•
Oddělení pro léčbu závislostí Psychiatrické kliniky FN Lochotín – léčba krátkodobá v délce 7 týdnů
•
Oddělení pro léčbu závislosti PL Dobřany u Plzně – je zaměřené pouze na klienty závislé na alkoholu (3měs. léčba) a na klienty patologické hráče (6týdenní léčba)
Klientům jsou dostupné také další zařízení v ČR – v případě této formy léčby totiž již nebývá rozhodující (někdy ani není žádoucí) blízkost zařízení k bydlišti klienta. 4. dlouhodobá léčba závislosti
- realizuje se především v terapeutických komunitách, někdy jí
poskytují i specializovaná oddělení psychiatrických klinik a léčeben. Jedná se o léčbu v délce 6 – 18 měsíců zejména pro klienty dlouholeté uživatele drog. Jejich životní styl je drogou velmi ovlivněn, mohou jí užívat 10 let i více (např. polovinu svého života i déle) a těžko si představují (nebo dokáží) život jiný, orientovaný na jiné hodnoty a uspokojení. Významnými složkami dlouhodobé léčby jsou psychoterapie, režimová opatření aj. (viz kap.1). V Plzni tyto služby poskytují :
•
Terapeutická komunita Vršíček Teen Challenge – nachází se poblíž Plzně
Klientům jsou dostupné další zařízení v ČR – v případě této formy léčby nebývá rozhodující (a často ani není žádoucí) blízkost zařízení k bydlišti klienta. 5. doléčování – po úspěšném absolvování léčebného programu často potřebuje klient další podporu vůbec k nastartování i k udržení nedrogového životního stylu. Nyní se již vrací do života, do svého bydliště nebo do jiného města (což bývá žádoucí vzhledem k drogovým kontaktům klienta v bydlišti) a snaží se žít, bydlet, pracovat, radovat se i vyrovnávat s obtížemi života bez užívání drog. Vhodné je, aby využil podporu v doléčování, individuální či skupinovou. Jedná se tedy o sociálně rehabilitační péči, zahrnující postupy psychoterapie, sociálního poradenství aj. Doléčovací programy jsou často spojené se službami chráněného bydlení a chráněné práce, jejich délka bývá od 6 - 18 měsíců a klienti jsou přijímání přímo z léčebných zařízení, z ambulantních forem péče většinou po jejich prokázané min. 3měsíční abstinenci.
V Plzni tyto služby poskytují :
27
•
Program následné péče s chráněným bydlením CPPT
•
Chráněné bydlení – Následná péče Teen Challenge
•
AT poradna Psychiatrické kliniky FN Lochotín – doléčovací skupiny
6. dlouhodobé substituční programy – jedná se o zařízení poskytující pod lékařským dohledem uživatelům substituci užívání nelegálních opiátů, zejména heroinu. V Plzni tyto služby poskytují :
•
Substituční centrum Plzeň Ulice Agentura sociální práce – otevřeno na konci r. 2009
•
psychiatři i praktičtí lékaři – v jejich kompetenci je i substituční léčba, vzhledem k náročnosti problematiky závislosti však sami tuto léčbu předepisují velmi zřídka a klienty odkazují do odborných zařízení
4.2 Služby pro širší skupiny klientů Uživatelé drog v Plzni mají možnost využívat i dalších služeb v zařízeních, která primárně nejsou zaměřená na tuto cílovou skupinu. I přesto mohou být uživatelům drog nápomocná v řadě jejich životních situací. KC a Terénní programy, která jsou primárně uživatelům drog určená a která uživatelé často kontaktují jako jediné instituce sociálních služeb, proto úzce spolupracují v řešení jejich potřeb s těmito dalšími zařízeními. Jejich síť je velmi hustá a patří sem vlastně všechny dostupné služby, protože se klient může ocitnout v řadě různých situací (např. může být i nevidomý). Uvádíme proto pouze nejčastější zařízení, se kterými v Plzni KC a klienti přichází do kontaktu. 1. služby nízkoprahové a terénní práce :
•
Terénní krizová služba Diecézní charita Plzeň – např. v situacích domácího násilí, úmrtí blízkých osob, konfliktních situací v rodině aj.
•
Terénní program COM.PASS Ponton – práce s mládeží žijící a trávící volná čas např. na sídlištích
•
Nízkoprahové zařízení pro děti a mládež (NZDM) Pixla Ponton – alternativy trávení volného času pro mládež
•
Člověk v tísni Terénní programy – např. problematika sociálního vyloučení, zadlužení, asistence v trestním řízení
2. služby ambulantní péče :
28
•
Výchovně terapeutická péče SVP Plzeň – výchovná péče pro děti a mládež s poruchami chování
•
Denní stacionář Exodus pro osoby s psychickým onemocněním – v případě, že je u klientů primární potíží duševní onemocnění
•
Anonymní alkoholici Plzeň – svépomocné skupinové setkávání pro podporu v úzdravě od alkoholismu. V Plzni neexistuje varianta této terapie pro uživatele jiných drog, připadá tedy v úvahu např. pro klienty kombinující užívání drog a alkoholu
3. pobytové a sociálně rehabilitační služby :
•
Sociální ubytovna Městská charita Plzeň - dočasné ubytování osobám v tíživé životní situaci
•
Domov sv. Františka Městská charita Plzeň – azylový dům pro muže, noclehárna a denní centrum pro muže i ženy
•
Dům Naděje v Plzni – azylový dům pro ženy
•
Pobytové a resocializační centrum MáTa Fond ohrožených dětí – poskytování ubytování a sociálního poradenství osobám v nepříznivé sociální situaci
•
Domov sv. Zdislavy pro matky s dětmi v tísni Městská charita Plzeň - poskytování ubytování a sociálního poradenství matkám s dětmi a těhotným ženám v nepříznivé sociální situaci
•
Středisko sociální rehabilitace Diecézní charita Plzeň – pracovní rehabilitace a socioterapeutická podpora
•
Pracovní a sociální agentura SKP Plzeň -chráněné zaměstnání, pracovní a sociální poradenství
4. další sociální a zdravotní služby :
•
Poradna Bílého kruhu bezpečí - pomoc obětem trestné činnosti
•
Sociální, zdravotnická a charitativní činnost Český červený kříž – např. ošacovací středisko
•
Občanská poradna Plzeň - podpora v právech, povinnostech a oprávněných zájmech klientů
•
Probační a Mediační služba ČR – např. zajišťování výkonu obecně prospěšných prací v KC CPPT
•
Linka důvěry a psychologické pomoci Regionální společnost pro péči o duševní zdraví „Epoché“ – nonstop krizová linka
29
•
Poradna pro ženy a dívky Plzeň Ochrana Nenarozeného Života - pomoc a poradenství pro ženy a dívky v tísni
•
Laboratoř biochemie FN Bory - testy na toxikologické látky
•
Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Plzeň - testy na toxikologické látky
•
Helpline AIDS KHS Plzeň
•
AIDS Centrum Fakultní nemocnice Plzeň
•
I. interní klinika, gastroenterologie Fakultní nemocnice Plzeň, MUDr. Václav Hejda léčba hepatitidy C
•
Oddělení očkování a cestovní medicíny Zdravotní ústav Plzeň, MUDr. Daniela Fránová – testování inf. nemocí (HEP, HIV aj.)
30
5. Kontaktní centrum CPPT o.p.s. Plzeň Kontaktní centrum je jedním z programů, které provozuje Centrum protidrogové prevence a terapie, obecně prospěšná společnost v Plzni. Jejím zřizovatelem je Město Plzeň a společnost provozuje dále ještě tyto programy : Terénní program na klubové scéně DANCE-8 a Bezpečný klub CPPT, program Následné péče s chráněným bydlením a P-centrum středisko primární prevence. S programem KC je propojen program Drogového poradenství ve věznici. Všechny tyto programy spolu úzce spolupracují a tvoří společně celek organizace CPPT, její koncepci s odborné směřování. 1 Dotace a granty na fungování KC poskytuje pravidelně Město Plzeň, Krajský úřad Plzeňského kraje a RVKPP. KC také získává formou sponzorských darů část zdravotního a potravinového materiálu od soukromých firem Vokurka – racionální pečivo s.r.o a Zelená hvězda Devětsil JST s.r.o Plzeň.2 Financování KC i dalších programů je jednoleté, což je pro jejich rozvoj a stabilitu poměrně nevýhodné. Zvláště v nynější situaci, kdy často není jisté zda vůbec a kolik peněz na své fungování každoročně získají a zda budou vůbec ve službách nadále pokračovat.. Působí zde kromě ekonomických také vlivy politické. CPPT jako obecně prospěšná společnost nemá nárok na státní dotace a nemůže žádat dle Zákona č. 248 z roku 1995 Sb. o Obecně prospěšných společnostech o dotace na jednu konkrétní činnost z více než 1 zdroje, proto např. nežádá Ministerstvo zdravotnictví o dotace na nákup zdravotního materiálu (už dostává od RVKPP). Program KC CPPT je registrován v Registru sociálních služeb Krajského úřadu Plzeňského kraje od roku 2006, inspekce poskytování sociálních služeb však KC ještě nenavštívila3. KC zde má zaregistrované poskytování „ambulantních sociálních služeb osobám ohroženým závislostí nebo závislým na návykových látkách, osobám v krizi a osobám, které vedou rizikový způsob života nebo jsou tímto způsobem života ohroženy.“4 Všechny služby KC jsou také pravidelně certifikované dle standardů RVKPP, certifikát5 udělila KC na základě místního šetření naposledy v říjnu 2009. KC CPPT existuje v Plzni již od roku 1997 a v nynějších prostorách (Havířská 11) od roku 1998. Je klasickým nízkoprahovým Kontaktním centrem se službami určenými pro uživatele drog, jejich blízké a také pro laickou i odbornou veřejnost (např. v rámci exkurzí a stáží). Cílová skupina uživatelů je ohraničena minimálním věkem 15 let a primárním užíváním nealkoholových drog. Pokud KC osloví např. rodiče dětí mladších, odkazují je pracovníci do programu P-centra nebo k jiným odborníkům. Klientům s primární závislostí na alkoholu či gamblerům je poskytována v KC podpora v jiných prostorech a časech, než do kterých dochází ostatní skupiny klientů. 1
CPPT o.p.s., Programy [online], 2010 CPPT o.p.s. Výroční zpráva Centrum protidrogové prevence a terapie o.p.s. Plzeň, 2008, s.40 3 KRAJSKÝ ÚŘAD PLZEŇSKÉHO KRAJE, Inspekce poskytování sociálních služeb – Provedené inspekce. [online], 2010 4 KRAJSKÝ ÚŘAD PLZEŇSKÉHO KRAJE, Registr poskytovatelů sociálních služeb – kontaktní centra – Kontaktní centrum CPPT o.p.s. [online], 2010 5 Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky ČR, 2009 2
31
Mezi základní principy práce KC patří mimo jiné např. motivace k samostatnosti a aktivnímu přístupu k životu, anonymita a diskrétnost, nízkoprahovost, individuální přístup ke klientům a bezplatné poskytování služeb.1 V Katalogu sociálních služeb 2008 je uveden tento výčet služeb poskytovaných v KC CPPT2: 1. služby základní sociálního poradenství a služby Harm reduction:
•
poradenství v oblasti zneužívání drog a závislostí a v oblasti zdravotních rizik spojených s užíváním drog (osobní i telefonické)
•
krizová intervence (související s drogovou problematikou)
•
sociální práce, socioterapie
•
asistenční služba
•
testování infekčních nemocí – virové hepatitidy typu B, C a HIV aj.,
•
možnost dalšího testování (těhotenské testy, toxikologické orientační testy)
•
výměnný injekční program
•
potravinový a hygienický servis
•
základní ošetření, zprostředkování zdravotnické péče
2. služby odborného sociální poradenství:
•
motivační trénink
•
zprostředkování pobytové nebo ambulantní léčby
•
individuální poradenství pro rodiče a osoby blízké klientům
•
internetové poradenství
Své služby člení KC na tzv. nízkoprahové, „dostupné každému kdo splňuje kritéria cílové skupiny a respektuje kardinální pravidla programu“ 3, a na prahové, „odborné sociální poradenství a jiné odborné sociální služby. Na klienta jsou kladeny vyšší nároky...“4.
1
K – CENTRUM CPPT o.p.s. Poslání, Okruh osob, Základní principy [online], 2010
2
Statutární město Plzeň, 2009, s.109-110
3 4
CPPT o.p.s., Výroční zpráva Centrum protidrogové prevence a terapie o.p.s. Plzeň, 2008, s.20-21 CPPT o.p.s., Výroční zpráva Centrum protidrogové prevence a terapie o.p.s. Plzeň, 2008, s.20-21
32
Ve Výroční zprávě CPPT o.p.s. za rok 2008 nalezneme řadu ukazatelů provozu KC1 : •
402 klientů (uživatelů i neuživatelů drog) využilo odborných poradenských služeb
•
554 klientů KC uživatelů drog bylo ve všech ostatních službách
•
celkem 42 klientů nastoupilo s pomocí KC do léčby závislosti
•
626 kontaktů/služeb poskytnutých po telefonu (krizová intervence, zákl. i odb. soc. poradenství) a 92 poradenství po internetu
•
celkem 2953 poskytnutých služeb výměnného programu, bylo vydáno celkem 112 923 stříkaček (odpovídá cca téměř 10 000 stříkačkám měsíčně).
•
388 služeb zdravotního ošetření
Tyto ukazatele řadí KC CPPT mezi velká KC co do objemu služeb v ČR, což odpovídá i velikosti města Plzně na mapě ČR. Např. v porovnání služby výměnného programu, uvádí např. KC Strakonice počet 38 838 vyměněných stříkaček2 a KC Sananim v Praze 894 6743 ročně. Město Plzeň můžeme řadit i co do velikosti a počtu obyvatel do středu mezi tato dvě uvedená a odpovídá tomu i 112 923 vyměněných stříkaček v KC CPPT. V Průvodci službami Kontaktního centra4, který je určený přímo klientům a je dostupný na internetových stránkách CPPT nebo přímo v KC, jsou detailněji popsány všechny služby KC a podmínky jejich poskytování (např. konkrétně podmínky praní, počet kusů prádla apod.). V KC je v provozu 3x týdně Kontaktní místnost (Po,St a Pá od 12-15h), kde je klientům poskytován potravinový a hygienický servis. Pobyt klienta v KM je omezen na dobu 1h a navštěvuje jí mezi 30 50 klienty měsíčně. Do jejího provozu se mohou sami aktivně zapojit a pomoci s poskytováním jejích služeb v rámci placené klientské samosprávy. Pobyt klientů v KC i v KM vymezují základní pravidla, např. zákaz slovního a fyzického násilí, manipulace s drogami aj., a za jejich nedodržení se klientům udělují sankce zákazu vstupu do prostor KC nebo KM na omezenou dobu, např. od 1 až do 6 měsíců dle závažnosti. Provoz služeb KC zajišťují5 : kmenoví pracovníci - vedoucí programu, terapeutka, zdravotnický pracovník a 3 sociální pracovníci a dále externí spolupracovníci - klinický psycholog, supervizor týmu, supervizorka práce s rodiči a lékařka pro testování infekčních nemocí. Kontaktní centrum dlouhodobě spolupracuje s Krajskou hygienickou stanicí Plzeňského kraje a čtvrtletně jí poskytuje výstupy své statistiky – počty vyměněných injekčních stříkaček, počet klientů kteří službu výměnného programu využili a počet tzv. nových žadatelů o léčbu, tedy nových klientů kteří se k využívání služeb v KC zaregistrovali. Krajská hygienická stanice pak tyto údaje zahrnuje do svých Výročních zpráv epidemiologie drogových závislostí pro Plzeňský kraj.
1
CPPT o.p.s., Výroční zpráva Centrum protidrogové prevence a terapie o.p.s. Plzeň, 2008, s. 19-23 PREVENT o.s., Výroční zpráva 2007 [online], s.32 3 SANANIM o.s., Výroční zpráva za rok 2008 [online], s.40 4 KC CPPT o.p.s., Průvodce službami [online], 2010, s. 4 - 12 5 KC CPPT o.p.s., Tým [online], 2010 2
33
6. Výzkum rizikového chování klientů Kontaktního centra CPPT o.p.s. Plzeň Cílem praktické části této bakalářské práce je zjistit situaci aktuálního rizikového chování IUD, klientů KC CPPT a posoudit, zda je možné přisuzovat pozitivní vliv službám výměnného programu KC, jako jednoho z řady faktorů, na tuto situaci klientů. K realizaci tohoto cíle bylo zvoleno dotazníkové šetření a následné porovnání jeho výsledků mezi dvěma skupinami klientů, u kterých existuje významný rozdíl v rozsahu jejich dosavadního využívání uvedené služby. Dotazníkové šetření bylo zaměřeno na tyto oblasti rizikového chování IUD : 1. intravenózní užívání drog, 2. sexuální chování, 3. péče o zdravotní stav a 4. závislost na návykových látkách. Cílem šetřením bylo zjistit : 1. informovanost IUD o možných důsledcích svého rizikového chování
a možnostech jejich
zmírnění (o hrozících onemocněních, rizikových aplikacích drogy, možnostech péče o zdravotní stav, závažnosti fenoménu závislosti, možnostech léčby) 2. stav rizikového chování IUD v základním rozsahu (sdílení injekčního náčiní, rizikové sexuální chování) 3. postoje IUD v základních oblastech rizikového chování (k ohrožení nákazou infekčním onemocněním, v péči o zdravotní stav, k léčbě drogové závislosti) Kromě položek sledujících uvedené oblasti obsahuje dotazník i další 4 položky, které mapují souvislosti v situaci a chování klientů v oblasti péče o zdravotní stav a v dostupnosti odborné péče klientům. Pro výzkum této bakalářské práce se tyto položky ukázaly jako nepodstatné. Ukazují např. na to, zda klienti mají dobrou možnosti obracet se na zdroje odborné péče a je tak možné sledovat např. i souvislost mezi jejich postoji a těmito možnostmi (např. nesnaží se odpovědně řešit svůj zdravotní stav a/protože nemají dobré zkušenosti s lékařskou péčí apod.). Tyto položky tedy nejsou vyhodnoceny, je uveden pouze výčet odpovědí klientů (v kap. 7.4). Mohou být inspirací třeba k výzkumu dalších souvislostí rizikového chování IUD a rozšíření výzkumu např. do diplomové práce.
34
6.1 Hypotézy V literatuře a v celém teoretickém pojetí služeb HR vůbec se setkáváme s rozšířeným názorem o pozitivním efektu těchto služeb na snížení, omezení či zamezení některému rizikového chování IUD. Jak již bylo vysvětleno, za jeden z nejvýznamnějších nástrojů těchto pozitivních změn je považován kromě samotného fyzického poskytnutí sterilního injekčního materiálu informační servis klientům, rozhovor s pracovníkem a v rámci možností z něj se rozvíjející motivační práce. Tím by mělo dojít k ovlivnění informovanosti, chování i postojů klientů. Zda tomu tak v praxi opravdu je se pokusí částečně odpovědět uváděný výzkum. V praxi výměnného programu totiž často klienti nemají zájem o hlubší komunikaci, o rozšiřující informace a samotná výměna stříkaček bývá redukována na mechanický výkon v přátelském prostředí. To sice potenciálně umožňuje hlubší navázání klienta, ale nebývá toho vždy využito. Většinou vyžaduje uvolnění a otevření se klienta delší čas a častější návštěvy. A i po delší době může rozhovor dotýkající se i „toho co dělá špatně“ klient špatně přijímat či jej může přímo odradit od docházení do KC. V každodenní praxi výměnného programu se opravdu klient často nezajímá o nic jiného než o injekční materiál, letáky nečte, spěchá, obává se mluvit o sobě....Situace využití služby taková není vždy, ale může být častá. V KC pracuji nyní již 3. rokem a oro výsledky výzkumu byly proto v souladu s touto mou praxí poskytování služby výměnného programu stanoveny následující hypotézy: 1.
klienti s výrazně vyšším počtem využití služby výměnného programu KC CPPT mají pouze
částečně (ne výrazně) kompletnější znalosti o rizicích (informovanost) spojených se svým životním stylem než klienti s výrazně nižším počtem využití služby. 2. klienti s výrazně vyšším počtem využití služby výměnného programu KC CPPT se chovají odpovědněji, tzn. že jejich způsoby užívání drog, sexuální chování, péče o zdravotní stav a ovlivňování závislosti na drogách jsou méně rizikové než u klientů s výrazně nižším počtem využití služby. 3. postoje klientů ke svému možnému ohrožení v užívání drog, sexuálním chování, péči o zdravotní stav a v ovlivňování závislosti na drogách se téměř neliší mezi skupinami klientů s nižším a vyšším počtem využití služby výměnného programu KC CPPT.
35
V uvedeném rámci (omezeních) každodenní praxe lze odhadnout a shrnout možnosti působení pracovníka a zdůvodnit hypotézy následovně: 1. informovanost klientů může pracovník ovlivňovat převážně jen postupně, v opakovaných a dlouhodobých kontaktech. Tak může „po malých dávkách“ zvyšovat jejich povědomí a zajistit časem stabilní uložení informací v jejich dlouhodobé paměti. Pokud kontakt s klientem není (a často nebývá) pravidelný, tak si bude klient podávané informace jen těžko pamatovat i když službu využívá i několik let. 2. pokud se pracovník zaměří pouze na základní a nejrizikovější způsoby chování klientů, jejichž souvislosti jsou klientům jednoduše pochopitelné a v praxi jsou pro ně zlepšující opatření dobře realizovatelná, může být v jejich ovlivnění úspěšný. Opět až po dlouhodobějším působení, výjimečně však mohou být klienti už i v prvních návštěvách otevření komunikaci o „nevhodnosti“
svého
navyklého chování či spíše o chování a postupech vhodnějších. 3. postoje klienta ke svému zdraví, k možným ohrožením a vlastně ke svému životnímu směřování a perspektivě jsou pravděpodobně nejobtížněji ovlivnitelné, jsou nejniternějšími prvky jeho osobnosti. Lze odhadovat, že již na počátku užívání drog jsou tyto postoje uživatelů často ohrožující a destruktivní a/nebo že jsou velmi neodpovědné. Povědomí o škodlivosti a nebezpečnosti užívání drog je v naší společnosti totiž velmi rozšířené a i přesto je lidé užívají. Pravděpodobně jen malá část rizikového chování uživatelů je zapříčiněna jejich neznalostí a neinformovaností. K výrazné změně postojů člověka dochází až vnitřním zráním, dospíváním a učením se, přehodnocováním priorit přímo v životě (ne „v hlavě“), potkáváním různých situací.... V tomto procesu může mít kontakt IUD se sociálním pracovníkem či jiným „odpovědnějším, zdravějším“ člověkem jistě určitý význam, nelze však takovému často velmi krátkému a nepravidelnému kontaktu při výměnném programu přisuzovat význam podstatný.
6.2 Výzkumná metoda Zjištění potřebných informací pro ověření stanovených hypotéz bylo realizováno metodou dotazníku, především z důvodu větší efektivity výzkumu než např. u metody interview. V prostředí KC a pro účastníky – klienty IUD, je metoda dotazníku nejsnadněji proveditelná s relativně velkým počtem klientů. Zároveň mohou klienti dotazník odpovědět samostatně, tedy bez konfrontace svých odpovědí s dotazujícím pracovníkem a odpovídat i anonymně, pro klienty bezpečně. Tímto způsobem metoda dotazníku vůbec umožnila jejich spolupráci ve výzkumu.
36
Použitý dotazník je uveden v Přílohách. 3 klienti byli osloveni v předvýzkumu, jehož účelem bylo ověření vhodnosti dotazníku pro sledovanou skupinu účastníků. Ke spolupráci byli ochotní a z jejich reakcí a ze způsobu zodpovězení položek byla zjištěna potřeba některé položky přeformulovat a zjednodušit. Z důvodu zestručnění, zkrácení potřebného času pro vyplnění a pro snazší porozumění položkám. Následně byl realizován výzkum. Chráska uvádí řadu aspektů kvalitního dotazníkové výzkumu1. Struktura, jednotlivé funkce položek a způsob realizace výzkumu byly následující : 1. položky dotazníku jsou členěny do 4 částí dle tematiky, kterou sledují : 1. injekční užívání drog, 2. zdraví, 3. sex a 4. závislost na drogách. V těchto oblastech sledovaly fakta, znalosti účastníků a také jejich postoje. 2. kontaktní funkci (ve smyslu výzkumné metodiky) plní úvodní strana, kde je stručně klientům vysvětlen účel dotazníku, jeho zaměření, způsob vyplňování a mlčenlivost pracovníků o všech údajích, které klienti uvedou. Klienti jsou žádáni o uvedení svého registračního kódu KC, Z důvodu následného vyhodnocení dotazníku – pro zjištění jejich dosavadní četnosti využití služby. V praxi kontaktní funkci dotazníku zajistil pracovník KC v rozhovoru, dotazník byl předkládán osobně. Pracovník klienta oslovil, požádal jej o spolupráci ve výzkumu, všechny uvedené kontaktní informace mu vysvětlil, sdělil že dotazník bude vyplňovat samostatně a že bude potřebovat čas maximálně 15min. Jen malá část, několik klientů, po tomto uvedení ještě sami četli úvodní stránku. 3. dotazník neobsahuje klasické filtrační položky, které by v tomto případě sloužily k vyloučení účastníků - neIUD. Osloveni byli totiž pouze klienti využívající výměnný program injekčních stříkaček, což jsou v 99% IUD. V dotazníku lze nalézt i přesto otázky, které plní tuto filtrační funkci, jedná se o otázky na způsob, jakým klient používá injekční náčiní. 4. dotazník obsahuje otevřené i uzavřené položky. Většina jich je uzavřených, nabízejí výčet možných odpovědí pro výběr účastníkovi. To umožňuje efektivní získání množství informací v relativně krátkém čase, snadnější vyhodnocení a především to usnadňuje samotné odpovídání účastníkům. Zároveň je několik položek dotazníku otevřených, tedy s prostorem pro jejich vlastní odpověď. Ty byly zařazeny z důvodu hlubšího proniknutí do sledovaného fenoménu, vybízí k zamyšlení a zároveň redukují mechaničnost odpovídání v dotazníku, kde by byly pouze položky uzavřené.
1
Chráska, 2007
37
6.3 Výzkumný vzorek Pro vyplnění dotazníku byli oslovováni v období 4.čtvrtletí 2009 plošně (bez výběru) registrovaní klienti výměnného programu KC CPPT. Klienti bez individuálního kódu nebyli oslovováni, protože by nebylo možné vyhodnotit rozsah jejich užívání služby (viz níže). Klientům byl vysvětlen účel i rozsah dotazníku a klienti reagovali většinou stejně jako na jakoukoliv jinou komunikaci či nabídky pracovníků přidružené k samotné výměně. Část jich dotazník ochotně vyplnila, ostatní (většina) jich odmítla, převážně uváděli časové důvody. Takto se tedy podařilo získat vyplněných celkem 29 dotazníků. Celkem navštívilo výměnný program v tomto čtvrtletí 117 klientů. Do výzkumu se jich tedy zapojilo 24,78 %. Všech 29 dotazníků je pro účely výzkumy použitelných. Těchto 29 klientů bylo rozděleno do 3 skupin dle celkové četnosti jejich dosavadního využití služby : skupina A : 7 klientů s četností 1 až 7 využití výměnného programu, 24,1 % dotázaných skupina B : 14 klientů s četností 11 až 48 využití výměnného programu, 48,3 % dotázaných skupina C : 8 klientů s četností 61 až 181 využití výměnného programu, 27,6 % dotázaných Pro účely vyhodnocení výzkumu se budou porovnávat skupiny klientů A a C, mezi kterými je významný rozdíl v počtu využití služby a mohl by tedy mezi nimi být i významný rozdíl v možném ovlivnění službou. Skupinu B tvoří všichni zbývající. Údaje o počtu využití služby konkrétními klienty byly získány ze statistické evidence KC, tzv. Free Base. Zde se objevuje možný zdroj zkreslení údajů, který vychází ze samotné koncepce evidování klientů – aby bylo možné individuelní klienty statisticky sledovat, musí být registrování pod anonymním individuelním kódem. Jelikož tato registrace není povinná, často klienti získávají kód (dobrovolně) až po své několikáté návštěvě, jiní se neregistrují vůbec, někteří naopak již hned při první návštěvě a další třeba s kódem již přichází z jiného zařízení. To tedy znamená, že údaj o celkovém počtu jejich návštěv služby v KC (přidružený ke kódu) nemusí být vždy přesný, protože v evidenci Free Base jsou zaznamenávány kontakty až po jejich zaregistrování. Tento možný zdroj chyb však ve výzkumu není možné relevantně eliminovat (např. dotázáním klientů na to, kolikrát službu využili).
38
7. Vyhodnocení výzkumu Otázky dotazníku byly pro účely vyhodnocení uspořádány do jiného sledu, než jak byly předkládány klientům. Sleduje se zde jiná logika, a to vyhodnocení 3 sledovaných oblastí : 1. informovanosti klientů, 2. jejich rizikového chování a 3. jejich postojů. Výsledky jsou uspořádány do následujících tabulek, které jsou členěné dle skupin klientů A, B a C. Odpovědi byly ohodnoceny dle jejich kvality : odpověď informovaná (správná) / neinformovaná (chybná), chování rizikové / bezpečnější a postoje pozitivní / negativní. U několika otázek, kde klienti měli sami uvést výčet znaků daného jevu (otázky č. 5, 6.1 a 9.1), je vyhodnoceno u každého počtu znaků počet klientů kteří jej uvedli (např. 1 znak věděli 2 klienti atd.). V tabulkách je uveden i počet nezodpovězených otázek, kdy klient patrně odpověď neznal. Jelikož u naprosté většiny otázek se sledovalo, zda klient ví která je správná, považuje se jeho neodpovědění otázky za znak jeho neinformovanosti a takto je započítána do výsledných výstupů. Zde se objevuje možný zdroj zkreslení výstupů, protože klienti nemuseli odpovídat např. i z důvodu nepochopení, obavy z uvedení odpovědi apod. Tyto možnosti vysvětlení však považujeme za velmi málo pravděpodobné. Z důvodu co nejreálnějšího vyhodnocení výzkumu naopak tyto nezodpovězené otázky započítáváme jako klientovu neinformovanost. Dosahujeme tím menšího zkreslení, než kdybychom zvolili varianty jiné. Dále je v tabulkách odpovědí označen i počet pro výzkum nepoužitelných odpovědí (pravděpodobně z důvodu klientova nepochopení otázky). Takových odpovědí bylo zanedbatelné množství a do vyhodnocení zahrnuty nejsou.
39
7. 1 Výzkum informovanosti klientů o rizikovém chování, jeho dopadech a možnostech ovlivnění
Absolutní součet odpovědí v jednotlivých položkách :
40
41
42
43
44
Vyhodnocení informovanosti klientů : uvedených 16 položek dotazníku obsahuje celkem 70 možných informovaných odpovědí.
•
ve skupině A (x7 klientů) – celkem označili 327 odpovědí, z nich 285 informovaných, tedy 87,15%
•
ve skupině C (x8 klientů) - celkem označili 386 odpovědí, z nich 333 informovaných, tedy 86,26%
•
ve skupině B (x14 klientů) - celkem označili 646 odpovědí, z nich 559 informovaných, tedy 86,53%
Informovanost klientů je ve všech skupinách velmi podobná, je možné říci že v podstatě stejná. Stanovená hypotéza (č.1) se tedy nepotvrdila. U klientů ze skupiny C (využívajících výměnný program dlouhodobě) není informovanost vyšší, ale zanedbatelně nižší, o 0,89%, než u klientů ze skupiny A („nováčků“ ve službě). Je možné pokusit se o vysvětlení několika způsoby: - informovanost všech klientů ve službě je shodná, protože se pravděpodobně jedná o informace stručné a jednoduché, které si dobře pamatují. Klienti, kteří se se službou a těmito informacemi setkali teprve před krátkou dobou, si je dobře pamatují protože jsou pro ně nové, čerstvě získané a zároveň jednoduché - klienti mohou být o rizicích spojených s drogovým životním stylem dobře informováni i
z jiných zdrojů než z informačního servisu spojeného z výměnným programem a to ještě před započetím využívání služeb KC. Např. šířením informací mezi uživateli navzájem nebo třeba i z působení programů primární prevence na školách. V tomto případě pak není vliv informačního servisu patrný.
45
7. 2 Výzkum rizikového chování klientů Absolutní součet odpovědí v jednotlivých položkách :
46
Vyhodnocení rizikového chování klientů : uvedené 4 položky dotazníku obsahují celkem 5 možných odpovědí, které označují bezpečnější / méně rizikové chování.
•
ve skupině A (7 klientů) – celkem označili 28 odpovědí, z nich 8 ukazujících méně rizikové chování, tedy 28,57%
•
ve skupině C (8 klientů) - celkem označili 34 odpovědí, z nich 19 ukazujících méně rizikové chování, tedy 55,88%
•
ve skupině B (14 klientů) - celkem označili 57 odpovědí, z nich 28 ukazujících méně rizikové chování, tedy 49,12%
Chování klientů skupiny C je výrazně méně rizikové než u klientů skupiny A, potvrdila se tedy stanovená hypotéza (č.2). U všech klientů s výjimkou „nováčků“ (tedy kromě skupiny A) je rizikové chování již bezpečnější zhruba stejně často (50%, téměř 2x častější než u skupiny A). Pro zjištění této situace sloužily v dotazníku 4 položky, zaměřené na nejrizikovější fenomény u IUD, a vzhledem k tomu je možné vysvětlit zjištění takto : - klienti se začnou chovat méně rizikově až potom, kdy díky započetí využívání výměnného programu po určité době vstřebají poskytované informace a především začnou stabilně využívat HR materiál. Bezpečnější chování se jim stane „zvykem“. K tomu potřebují různě dlouhou dobu (již klienti skupiny B mají chování téměř stejně málo rizikové jako klienti skupiny C). Protože získají klienti díky výměnnému programu pravidelný přísun čistého injekčního materiálu a kondomů, je pro ně posléze snazší chovat se v oblastech intravenózní aplikace a sexuálního styku méně rizikově. To se týká i fenoménu péče o zdravotní stav a léčbu flegmony, klienti IUD se opět začnou pravděpodobně chovat méně rizikově až po určité době, kdy se s fenoménem (flegmona) seznámí a kdy na ně pracovník KC působí, seznamuje je s možnostmi jak zdravotní stav řešit lépe a motivuje je k odpovědnějšímu chování.
47
7.3 Výzkum postojů klientů v oblastech jejich rizikového chování Absolutní součet odpovědí v jednotlivých položkách :
48
Vyhodnocení postojů klientů : uvedených 8 položek dotazníku obsahuje celkem 10 možných odpovědí, které označují pozitivní postoje.
•
ve skupině A (7 klientů) – celkem označili 54 odpovědí, z nich 34 ukazuje na pozitivní postoje, tedy 62,96%
•
ve skupině C (8 klientů) - celkem označili 62 odpovědí, z nich 44 ukazuje na pozitivní postoje, tedy 70,96%
•
ve skupině B (14 klientů) - celkem označili 107 odpovědí, z nich 66 ukazuje na pozitivní postoje, tedy 61,68%
49
Z výzkumu vyplývá, že postoje klientů skupiny C jsou mírně pozitivnější, o 8%, než u klientů skupiny A. Je možné zhodnotit, že hypotéza (č.3) o této skutečnosti se velmi blíží skutečnosti a potvrdila se. Postoje jsou dokonce u všech klientů obdobné (60-70% pozitivních). To, že mají dlouhodobí klienti výměnného programu jen mírně pozitivnější postoje ve svém rizikovém chování, je možné vysvětlit : - postoje, motivace, vnímání životní perspektivy apod. jsou psychickými oblastmi nejniternějšími a proto také jejich ovlivnění či změny vyžadují delší časové období. Klienti se setkávali s pracovníkem, byl mezi nimi vytvořen vztah a důvěra, k čemuž u klientů „nováčků“ může po několika kontaktech dojít jen zřídka. Na základě takových interakcí a rozhovorů s pracovníkem mohlo dojít ke zlepšení v popsaných oblastech. Jelikož se nejedná o klasický terapeutický kontakt s pracovníkem (a tedy nepůsobícím stejně efektivně jako psychoterapie), může dojít ke zlepšení jen mírnému a velmi pozvolnému. - ke změně postojů uživatelů mohlo dojít také jejich dospíváním (či stárnutím), únavou z drogového života. Také možným rozvojem závislosti, kdy jim droga začala více „brát než dávat“, naopak od situace uživatelů na počátku své drogové kariéry.
50
7.4 Položky dotazníku sledující další souvislosti Jedná se o fenomény situace a chování klientů v oblastech péče o zdravotní stav a v dostupnosti odborné péče. Ukázaly se nakonec jako nepodstatné pro tento výzkum, sledují další související jevy a uvádíme pouze výčet odpovědí bez jejich vyhodnocení :
51
8. Závěry Výzkum byl zaměřen na zjištění případného rozdílu sledovaných fenoménů u 2 skupin klientů výměnného programu, IUD. U skupiny A, která byla na počátku využívání služby (do 7 kontaktů) a u skupiny C, kde se jedná o klienty využívající službu významně déle (61 až 181 kontaktů). Ze zjištěného rozdílu je možné posuzovat vliv služby výměnného programu a služeb s ním těsně spojených jako jednoho z faktorů ovlivňujících sledované oblasti. Jako výzkumná metoda byl stanoven dotazník, který se také pro účely této práce osvědčil. Zapojila se do něj ve sledovaném období (čtvrtletí 2009) celá čtvrtina klientů, kteří navštívili službu. Výzkumný vzorek byl tedy dostatečný, k ještě většímu zapojení by mohla vést intenzivnější spolupráce pracovníků KC při oslovování klientů. Následně byly poměrně efektivně získány sledované informace, díky samostatnému vyplnění dotazníků klienty. Dotazník obsahoval dostatečné množství položek sledujících informovanost a postoje klientů, položky sledující jejich rizikové chování byly pouze 4. Je tedy možné doporučit pro zlepšení kvality výzkumu navýšit tyto položky. Některé položky (celkem 4) se také v dotazníku ukázaly nakonec jako nepotřebné. Pro vyhodnocení výsledků bylo možné zvolit 2 způsoby výpočtu : 1. sledovat % „správných“ odpovědí (např.informovaných) z počtu všech uvedených odpovědí. Tento výpočet byl použit pro stanovení výstupů výzkumu. 2. sledovat % uvedených „správných“ odpovědí z celkového počtu všech možných správných odpovědí. Tento výpočet byl použit pouze k pracovní kontrole a potvrzení souladu s výsledky dle výpočtu 1 (potvrdily se stejné výstupy, pouze byly v jiných % hodnotách) Ve výstupech výzkumu byl zjištěn významný rozdíl mezi skupinami klientů A a C pouze u jejich rizikového chování, kdy se všichni ostatní klienti kromě „nováčků“ skupiny A chovali méně rizikově, bezpečnější chování u nich bylo zhruba 2x častější. V dalších 2 oblastech - v informovanosti klientů a v jejich postojích v rizikovém chování spojeném s IUD nebyly shledány významné rozdíly mezi skupinami A a C. Bylo by tedy možné vyslovit závěr, že navštěvování výměnného programu nemělo významnou roli vzhledem ke zlepšení stavu IUD ve sledovaných oblastech (nabízí se také závěr, že na ovlivnění sledovaných fenoménů stačí pouze několik málo kontaktů s klienty, to je však velmi málo pravděpodobné). Klienti výměnného programu KC CPPT měli velmi dobrou informovanost (blížící se 90%) a také pozitivní postoje v oblastech rizikového chování (60-70%). Chování klientů více ovlivněných službou (s více kontakty) je významně méně rizikové (55,88% oproti 28,57%). Zda toto vše je zapříčiněno jejich navštěvováním výměnného programu není zcela jasné, na jeho roli poukazuje výsledek výzkumu jen u jejich rizikového chování. Je třeba chápat, že sledované oblasti jsou v životě člověka komplexem, že informovanost působí na chování, stejně tak působí postoje člověka. Zároveň však tento vztah není jednoduše lineární, vyšší
52
informovanost o rizicích nezajistí bezpečnější chování apod. Oblast chování IUD je však s jistotou nutné považovat za nejdůležitější, tedy že je chování IUD důležitější než jejich zjištěná informovanost a postoje. Protože cílem koncepce HR je snížení rizikového chování a minimalizace reálných rizik, tedy konkrétních situací. Proto je výstupem shrnutí a závěr, že vliv služeb výměnného programu se ukazuje v této nejvýznamnější oblasti jako pozitivní a významný a že i stav v dalších oblastech je u klientů KC CPPT uspokojivý, že převažuje pozitivní potenciál, který by mohl ještě více umožňovat jejich bezpečnější chování. Neoddiskutovatelné pozitivní efekty výměnného programu uvádí i celá řada dalších studií, zejména snížení nebezpečí nákazy HIV a další významné aspekty, např. usnadnění přístupu IUD k základní zdravotní péči i k léčbě závislosti, snížení dalších infekčních komplikací atd.1 V rámci koncepce HR se tedy akceptuje to, že IUD existují, že drogy užívají a že zastavení jejich drogového životního stylu není možné v krátké dohledné době. U některých uživatelů je otázkou zda vůbec. Opatření se tedy zaměřují na snížení rizik pro uživatele i společnost a v rámci tohoto cíle je možné zhodnotit výměnný program obecně a i výměnný program KC CPPT jako úspěšný. Za nejvýznamnější efekt se považuje výměna stříkaček samotná. „Má-li společnost omezovat šíření nákazy HIV v rámci komunity IUD a z této komunity do celé společnosti, musí posuzovat dostupnost sterilních jehel a stříkaček celkově jako systém a podpořit ji celou řadou doplňujících opatření.“2 Takovými doplňujícími opatřeními jsou např. dobrá dostupnost sterilních stříkaček i v lékárnách a také provoz výměnných automatů. Je třeba mít na paměti, že jsou to opatření doplňková ke službě výměnného programu a že nemohou nahradit kontakt IUD s odborným pracovníkem, ve kterém se otevírá prostor k dalšímu působení na informovanost, postoje, motivace a chování klienta a cesta k malým i velkým změnám v jeho životním stylu. Do praxe výměnného programu je nutné tedy mít na zřeteli, že nejde jen o mechanickou výměnu stříkaček. I když bývá kontakt s klientem jen krátký a klient nežádá nic jiného než výměnu, měl by pracovník sledovat jeho stav, navazovat komunikaci, poskytovat informace a zároveň vnímat, zda to klient přijímá, nebo zda působí spíše nátlakově a klienta tak od dalších kontaktů odrazuje.
1 2
WHO - Světová zdravotnická organizace, 2004 WHO - Světová zdravotnická organizace, 2004, s.48
53
Vzhledem ke zmíněným výsledkům výzkumu je možné pro pracovníky KC CPPT doporučit, že po interním zhodnocení možností výměnného programu, navyklého způsobu poskytování služby a odhadu jejích (možná nevyužitých) možností :
•
by se mohli pokusit s klienty více komunikovat na téma jejich rizikového chování, jeho rozsah je totiž i po dlouhodobém využívání služby 44,12 % a proto je žádoucí působit na další zlepšení
•
by se mohli eventuelně pokusit více působit i na informovanost klientů, která je po dlouhodobém využívání služby 86,26%
Je možné se však domnívat i to, že již bylo u klientů dosaženo horní možné hranice a služba nemůže na klienty více působit, především v oblastech jejich informovanosti a postojů.
54
Resumé Rizikové chování klientů Kontaktního centra CPPT o.p.s. Plzeň, nitrožilních uživatelů drog, a Harm reduction služby Výměnného programu Účelem této bakalářské práce bylo provést výzkum v oblastech rizikového chování klientů výměnného programu Kontaktního centra CPPT o.p.s. Plzeň a posoudit, zda je možné v těchto oblastech přisuzovat pozitivní vliv službám výměnného programu KC, působícího na tuto situaci klientů. Výzkum byl zaměřen na nitrožilní/intarvenózní užívání drog, sexuální chování, péči o zdravotní stav a na fenomén závislosti klientů. V těchto oblastech jejich rizikového chování sledoval jejich informovanost, postoje a samotné chování. V teoretické části bakalářské práci vysvětluji nejprve základní pojmy spojené s užívání drog, dále se zaměřuji již přímo na intravenózní užívání drog a rizika spojená přímo s tímto způsobem užívání a také na další rizika spojená se samotným způsobem drogového životního stylu uživatelů. Dále navazuji kapitolami o možnostech pozitivního ovlivnění tohoto rizikového chování, popisuji hlouběji především působení v rámci tzv. terciární prevence a v rámci tzv. filosofie Harm reduction. K ní patří služba výměnného programu injekčních stříkaček pro uživatele drog. Kromě této specifické služby existuje celá řada dalších zařízení a služeb, které slouží ke zlepšení situace klientů uživatelů drog, jejich popis a výčet zařízení dostupných v Plzni je proto také v práci obsažen. Podrobněji pak popisuji provoz zařízení Kontaktního centra CPPT o.p.s. Plzeň a fungování jeho výměnného programu. V tomto zařízení pracuji nyní již 3.rokem jako pracovník v sociálních službách. Na tyto teoreticky zaměřené části práce navazují kapitoly popisující samotný výzkum, stanovení hypotéz, vysvětlení výzkumné metody (dotazníkového šetření) a výzkumného vzorku klientů výměnného programu Kontaktního centra CPPT. Vyhodnocení výzkumu je členěné do 3 částí odpovídajících stanoveným hypotézám a porovná jejich situaci mezi 2 skupinami klientů. Ty se významně liší v míře, v jaké prozatím využili službu výměnného programu. V závěru práce shrnuji výstupy všech částí výzkumu, hodnotím použitou výzkumnou metodu. Nakonec vyslovuji a zdůvodňuji zjištění výzkumu, které ukázalo patrný pozitivní vliv využívání služeb výměnného programu klienty na rozsah jejich rizikového chování, které bylo u klientů s vysokou mírou využití služby významně bezpečnější než u klientů, kteří službu teprve začali využívat. Nakonec následují návrhy opatření pro pracovníky Kontaktního centra ke zlepšení sledovaných oblastí u klientů.
55
Résumé Hazardous behavior of clients of the Contact centre CPPT o.p.s. Pilsen intravenous drug users, and Harm reduction services of Barter injection project The purpose of this bachelor´s thesis was to do research on the phenomena of hazardous behaviour of clients of barter injection project services in Contact centre CPPT o.p.s. Pilsen and to judge, if there is any possible positive influence of these services on the risk aspects of client´s situation. This research is focused on intravenous using of drugs, on sexual behavior, health care and on drug addiction of clients. The research was examining client´s knowledge, attitude and behavior in these mentioned fields. In the first theoretical part of this bachelor´s thesis the basic terminology connected to using drugs is described, the next chapter follows with explanations of intravenous using of drugs and risks connected to it and also to drug life style of clients. Next parts are explaining the possibilities of a positive influence on such hazardous behavior, mainly the steps functioning in the concept of Harm reduction philosophy. The barter project services work on the base of this concept. There exist also many other services dedicated to drug users and to improvement of their situation. So the next chapter contains the list and description of this services and institutions existing in Pilsen. The function of Contact centre CPPT o.p.s. Pilsen is described in detail and also its service of barter injection project. I have been already working in this institution for 3 years. Next parts of this bachelor´s thesis follow with the research itself, description of hypothesis and the method used for this research, which was questionnaire survey made with a part of clients of barter injection project in Contact centre CPPT. The outcome of this research is divided into 3 parts coresponding to the hypothesis and compares the situation in this fields between 2 groups of clients. These groups differ in the extent, in which they have used the services of barter project. In the conclusion of this bachelor´s thesis is the evaluation of the used research methods. In the end is stated and explained the final conclusion – that some positive influence of barter project services on the hazardous behavior of clients was found. Behavior of clients who are using this service on a long-term basis was safer than behavior of clients who are only beginnig to visit and use this service. In the end is proposal of arrangements for Contact centre, which could lead to improvements in focused fields.
56
Seznam zkratek
HEP - infekční hepatitidy (žloutenky) HR - Harm reduction (snižování rizik) IUD – intravenózní/nitrožilní uživatelé drog KC - Kontaktní centrum KM - Kontaktní místnost MKN-10 - Mezinárodní klasifikace nemocí RVKPP - Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky při Úřadu vlády ČR uživatel – uživatel drog Z108 - Zákon o sociálních službách č. 108 z roku 2006 Sb.
57
Seznam literatury 1) ANONYMNÍ ALKOHOLICI. Anonymní alkoholici – Česká republika [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupné z 2) BUNING, Ernst. VERSTER, Annette. přeložila LEJČKOVÁ. Eva. Informace pro tvůrce drogové politiky o účinnosti substituční léčby závislosti na opiátech. Praha : Úřad vlády ČR, 2003. ISBN 9077512-01-2 3) CENTRUM PRO KVALITU A STANDARDY V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH. Standardy služeb pro uživatele drog - Standardy odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné služby problémovým uživatelům a závislým na návykových látkách A. Obecné. [online]. vloženo 200911-16. cit. [2010-01-11]. Dostupné z 4) CENTRUM PRO KVALITU A STANDARDY V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH. Standardy služeb pro uživatele drog - Standardy odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné služby problémovým uživatelům a závislým na návykových látkách B. Speciální část. [online]. vloženo 2009-11-16. cit. [2010-01-11]. Dostupné z 5) CPPT o.p.s. Programy [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupné z < http://www.cppt.cz/cz/uvod.asp> 6) CPPT o.p.s. Výroční zpráva Centrum protidrogové prevence a terapie o.p.s. Plzeň 2008 [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupná z 7) FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ. Akreditovaná centra FN Plzeň [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z 8) FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ. Laboratoř biochemie FN Bory [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z < http://www.fnplzen.cz/pracoviste/inc/55.htm> 9) FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ. Psychiatrická klinika [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z
58
10) HELPLESS o.p.s. PL Plzeň [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z
11) HRUŠKA, Michal. NOVOTNÝ, Ivan.. Biologie člověka. Praha : Fortuna, 2007. ISBN 978-807373-007-9 12) HERZOG, Aleš. PETROŠOVÁ, Blanka. TERMER, Aleš. Dekontaminace časopis pro sekundární a terciární prevenci drogových závislostí 2008. Praha : Snanim o.s. 13) CHRÁSKA, Miroslav. Metody pedagogického výzkumu. Praha : Grada, 2007. ISBN 978-80-2471369-4 14) KALINA, Kamil a kol. Mezioborový glosář pojmů z oblasti drog a drogových závislostí. Praha : Filia Nova o.s., 2001. ISBN 80-238-8014-4. 15) KALINA, Kamil a kol. 2003a. Drogy a drogové závislosti. 1 : mezioborový přístup. Praha : Úřad vlády České republiky, 2003. ISBN 80-86734-05-6 (1.díl). 16) KALINA, Kamil a kol. 2003b. Drogy a drogové závislosti. 2 : mezioborový přístup. Praha : Úřad vlády České republiky, 2003. ISBN 80-86734-05-6 (2.díl). 17) K – CENTRUM CPPT o.p.s. Poslání, Okruh osob, Základní principy [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupné z 18) K – CENTRUM CPPT o.p.s. Průvodce službami [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupný z 19) K – CENTRUM CPPT o.p.s. Tým [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupné z 20) KOL. AUTORŮ. Seznam a definice výkonů drogových služeb. Praha : Úřad vlády České republiky, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti ČR. 2006. ISBN 8086734-81-1 . 21) KOL. AUTORŮ. Kontaktní práce – antologie textů ČAS. Praha : ČAS, 2007.
59
22) KRAJSKÁ HYGIENICKÁ STANICE PLZEŇSKÉHO KRAJE SE SÍDLEM V PLZNI. Helpline AIDS [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z 23) KRAJSKÝ ÚŘAD PLZEŇSKÉHO KRAJE. Inspekce poskytování sociálních služeb – Provedené inspekce. [online]. vloženo 2010-02-08. cit. [2010-01-11]. Dostupné z 24) KRAJSKÝ ÚŘAD PLZEŇSKÉHO KRAJE. Registr poskytovatelů sociálních služeb – kontaktní centra – Kontaktní centrum CPPT o.p.s. [online]. cit. [2010-01-11]. Dostupné z 25) KREKULOVÁ, Laura. 2002a. Když už bereš – informace pro uživatele. Praha : Triton, 2002. ISBN 80-7254-287-7. 26) KREKULOVÁ, Laura. ŘEHÁK, Vrastislav. 2002b. Virové hepatitidy. Praha : Triton, 2002. ISBN 80-7254-218-4. 27) MATOUŠEK, Oldřich. Slovník sociální práce. Praha : Portál, 2003. ISBN 80-7178-549-0 28) MPSV ČR. Kvalita sociálních služeb – standardy, podpora - Standardy kvality sociálních služeb. [online]. cit. [2010-01-11]. Dostupné z 29) MV - PORTÁL VEŘEJNÉ SPRÁVY ČR. Zákon č. 248/1995 o obecně prospěšných společnostech [online]. cit. [2010-01-11]. Dostupný z 30) NÁRODNÍ MONITOROVACÍ STŘEDISKO PRO DROGY A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI. Mapa pomoci - Léčba hepatitidy C [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z 31) NEŠPOR, Karel. PROVAZNÍKOVÁ, Hana. Slovník prevence problémů působených návykovými látkami pro rodiče a pedagogy. Praha : Státní zdravotní ústav, 1999. ISBN 80-7071-123-X. 32) NEŠPOR, Karel. Návykové chování a závislost. Praha : Portál, 2000. ISBN 80-7178-432-X.
60
33) PRESL, Jiří. Drogová závislost, může být ohroženo i Vaše dítě?. Praha : Maxdorf, 1994. ISBN 8085800-18-7 34) PREVENT o.s. Výroční zpráva 2007 [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupná z 35) PSYCHIATRICKÁ LÉČEBNA V DOBŘANECH. Primariát V - odd. 1, 19, 24, 25 [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z 36) RADA VLÁDY PRO KOORDINACI PROTIDROGOVÉ POLITIKY ČR. Certifikát [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupný z 37) SANANIM o.s. Výroční zpráva za rok 2008 [online]. cit. [2010-01-12]. Dostupná z 38) STATUTÁRNÍ MĚSTO PLZEŇ. Katalog sociálních služeb 2008 [online]. Statutární město Plzeň. vloženo [2009-01-01]. cit. [2010-01-11]. Dostupný z 39) ULICE AGENTURA SOCIÁLNÍ PRÁCE o.s. Služby [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z 40) WHO, SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE. editor MRAVČÍK, Viktor. Účinnost programů výměny sterilních jehel a stříkaček při snižování rizika nákazy HIV/AIDS mezi injekčními uživateli drog. Praha : Úřad vlády ČR, 2004. ISBN 80-86734-74-9 41) ZÁRUBA, František.Dermatovenerologie. Praha : Karolinum, 1992. ISBN 80-7066-692-7 42) Zákon č. 108/2006. o sociálních službách [online]. cit. [2010-01-11]. Dostupný z 43) Zákon č. 167/1998. o návykových látkách [online]. cit. [2010-01-11]. Dostupný z 44) ZDRAVOTNÍ ÚSTAV SE SÍDLEM V PLZNI. Oddělení očkování a cestovní medicíny [online]. cit. [2010-01-14]. Dostupné z Zákona č. 248 z roku 1995 Sb. o Obecně prospěšných společnostech
61
Přílohy 1. Dotazník použitý v šetření – klient ze skupiny A
62
