WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 84 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 84 TAHUN 2011 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE KOTA SURABAYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

Menimbang

:

a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie Kota Surabaya telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah dan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah berdasarkan Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/251/436.1.2/2009; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie Kota Surabaya sebagaimana dimaksud dalam huruf a dengan Peraturan Walikota; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie Kota Surabaya.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/Jawa Tengah/Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Tahun 1965 Nomor 19 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2730);

2

2. Undang - Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 150 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4456); 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 124 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4674); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 10. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502 ) ; 12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);

3

14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan lembaran Negara Nomor 4737); 15. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah; 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Tahun 2011 Nomor 694); 20. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12); 21. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2008 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 12) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 4 Tahun 2009 (Lembaran Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 4 Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya Nomor 4); MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERATURAN WALIKOTA TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE KOTA SURABAYA.

4 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1. Walikota adalah Walikota Surabaya. 2. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie Kota Surabaya. 3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Mohamad Soewandhie Kota Surabaya. 4. Instalasi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah adalah unit-unit strategis RSUD tempat diselenggarakannya kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, baik pelayanan secara langsung maupun tidak langsung. 5. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya, baik berupa pelayanan rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. 6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 7. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 8. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap. 9. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik. 10. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan. 11. Tindakan Medik pembedahan.

Non

Operatif

12. Pelayanan Penunjang Medik penunjang penegakan diagnosis.

adalah

adalah

tindakan

tanpa

pelayanan

untuk

13. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortolik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

5

14. Pelayanan Obstetri dan Gynekologi adalah Pelayanan kebidanan dan kandungan yang diberikan kepada pasien wanita dalam rangka observasi, diognosis, pengobatan atau pelayanan lainnya, baik berupa pelayanan rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. 15. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. 16. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berhubungan dengan pelayanan medik. 17. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, dan konsultasi lainnya. 18. Pelayanan Ambulance adalah pelayanan mobilisasi terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan/atau pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit yang lebih mampu. 19. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. 20. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 21. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 22. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 23. Jasa Medik adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 24. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obatobatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

6 25. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit. 26. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya.

BAB II PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 Pelayanan kesehatan di RSUD dikelompokan menjadi 3 (tiga), yakni : a. pelayanan rawat jalan; b. pelayanan rawat inap; c. pelayanan gawat darurat.

Pasal 3 Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 berdasarkan jenis pelayanan terdiri dari : a. pelayanan medik; b. pelayanan penunjang medik; c. pelayanan penunjang non medik; d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental; e. pelayanan kebidanan dan kandungan; f. pelayanan konsultatif khusus; g. pelayanan medico legal; h. pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah; i. pelayanan lainnya.

7

BAB III KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Medik Pasal 4 (1) Pelayanan medik harus disediakan oleh rumah sakit dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir yang dimiliki, serta memanfaatkan kemampuan fasilitas rumah sakit secara optimal. (2) Setiap jenis pelayanan medik didasarkan pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Standar Pelayanan Profesi. (3) Tujuan pelayanan medik adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien secara optimal meliputi prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Bagian Kedua Pelayanan Perawatan Pasal 5 (1) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan kelas perawatan sesuai dengan kemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD. (2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita penyakit menular tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus. (3) Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa surat keterangan dari pihak yang berwajib dan dikenakan biaya sesuai ketentuan tarif yang berlaku. (4) RSUD tidak bertanggungjawab atas sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

keamanan

pasien

Pasal 6 (1) Bagi Pasien Asuransi Kesehatan (ASKES) berhak memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Peserta Asuransi Kesehatan yang dirawat inap di kelas yang melebihi hak perawatan yang ditetapkan, maka kelebihan biayanya harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan. (3) Bagi Pasien peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ditetapkan perawatannya di kelas III sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

8 Pasal 7 (1) Bagi pasien yang berasal dari masyarakat miskin penduduk Kota Surabaya yang belum menjadi peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin, biaya pelayanan kesehatan pada RSUD dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (2) Kategori Masyarakat Miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuktikan dengan Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh pihak kelurahan. (3) Bagi pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan perawatannya di kelas III.

Pasal 8 (1) Untuk perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap di RSUD ditetapkan sebagai berikut : a. hari masuk pasien ke rumah sakit dihitung satu hari penuh; b. hari pulang pasien sesudah pukul 14.00 WIB diperhitungkan satu hari penuh dan apabila pulang sebelum pukul 14.00 WIB tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut. (2) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/seizin dokter atau Kepala RSUD atau petugas yang ditunjuk serta masih menunggak membayar biaya pelayanan, maka perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatannya di rumah sakit ditagihkan kepada pasien atau keluarga penjaminnya.

Bagian Ketiga Pelayanan Penunjang Logistik Pasal 9 (1) Pelayanan penunjang logistik terdiri dari : a. pelayanan farmasi; b. pelayanan gizi. (2) Pelayanan Penunjang Logistik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. Penunjang Logistik A; dan b. Penunjang Logistik B. (3) Pelayanan Penunjang Logistik A adalah pelayanan penunjang logistik yang diberikan sebagai bagian dari jasa sarana pada pelayanan medik dan tindakan medik.

9 (4) Pelayanan Penunjang Logistik B adalah pelayanan penunjang logistik yang dilaksanakan dengan melakukan penjualan barang-barang kesehatan, obat-obatan, makanan dan minuman serta keperluan logistik lainnya yang berhubungan dengan pelayanan medik. (5) Komponen tarif pelayanan penunjang logistik B terdiri dari : a. bahan; b. jasa sarana; c. jasa pelayanan. (6) Besaran jasa pelayanan di penunjang logistik B sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) adalah sebesar maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin. (7) Profit margin pelayanan penunjang logistik B disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah. Pasal 10 (1) Instalasi farmasi terdiri dari : a. Instalasi farmasi A; dan b. Instalasi farmasi B. (2) Instalasi farmasi A bertugas menyediakan obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis/kimia habis pakai untuk pasien miskin dan Asuransi Kesehatan (ASKES) serta instalasiinstalasi lainnya sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan. (3) Instalasi farmasi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian dengan menyediakan dan menjual obat, barangbarang farmasi, alat kesehatan dan bahan medis/kimia habis pakai yang dibutuhkan pasien yang tidak dapat disediakan oleh anggaran di Instalasi Farmasi A. (4) Harga jual obat dan barang farmasi di Instalasi Farmasi B RSUD ditetapkan oleh Kepala RSUD berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien, sehingga mampu menjual dengan harga lebih murah dibandingkan dengan apotek luar. (5) Komponen tarif Pelayanan Farmasi B terdiri dari : a. bahan; b. jasa sarana; c. jasa pelayanan. (6) Besar jasa pelayanan di Farmasi B adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin.

10 Pasal 11 (1) Instalasi Gizi A bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya serta menyediakan makanan ekstra bagi petugas RSUD. (2) Instalasi Gizi B bertugas untuk melaksanakan pelayanan dengan menyediakan dan menjual makanan dan minuman apabila dibutuhkan sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat. (3) Harga jual makanan di Instalasi Gizi B RSUD ditetapkan oleh Kepala RSUD berdasarkan perkembangan pasar dan prinsip efektif-efisien, serta kebutuhan standart gizi yang sehat. (4) Komponen tarif pelayanan di Instalasi Gizi B terdiri dari : a. bahan; b. jasa sarana; c. jasa pelayanan. (5) Besar jasa pelayanan di Instalasi Gizi B adalah maksimal 50% (lima puluh persen) dari profit margin.

BAB IV NAMA, OBJEK DAN CARA MENGHITUNG TARIF PELAYANAN Pasal 12 Dengan nama tarif pelayanan kesehatan dipungut tarif sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada RSUD.

Pasal 13 Objek tarif Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan pada RSUD yang terdiri dari : a. pelayanan rawat jalan; b. pelayanan rawat inap; c. pelayanan tindakan medik; d. pelayanan kebidanan dan kandungan; e. pelayanan kesehatan gigi dan mulut; f.

pelayanan ambulance;

g. pelayanan rehabilitasi medik; h. pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus;

11 i.

pelayanan medico legal;

j.

pelayanan perawatan jenazah.

k. pelayanan penunjang diagnostik;

Pasal 14 Subjek tarif Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

Pasal 15 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah, jenis dan frekuensi pelayanan kesehatan serta kelas (tempat) perawatan yang diberikan oleh RSUD.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 16 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan didasarkan pada tujuan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan tidak bertujuan mencari keuntungan serta ditetapkan berdasarkan azas keadilan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah. (2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada RSUD ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (3) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan biaya sebenarnya dengan memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat, tarif rumah sakit setempat lainnya dan kebijakan subsidi Pemerintah serta subsidi silang. (4) Tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien diperhitungkan atas dasar jenis pelayanan yang diberikan, kelas (tempat) perawatan pasien dan kompetensi petugas medik.

12

BAB VI STRUKTUR DAN BESARAN TARIF Bagian Kesatu Pelayanan Rawat Jalan Pasal 17 (1) Jenis pelayanan rawat jalan terdiri dari : a. umum; b. spesialis; c. darurat; d. Eksekutif. (2) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan. (3) Besaran tarif pelayanan rawat jalan ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik. (4) Rincian besaran tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (5) Tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tidak termasuk pemakaian obat-obatan. (6) Besaran tarif tindakan medik untuk pasien rawat jalan dan instalasi rawat darurat ditetapkan sama dengan tarif kelas II. (7) Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, dapat dibuat sebagai tarif paket yang akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur dan disesuaikan dengan keadaan pasar dan tetap memperhatikan masyarakat berpenghasilan rendah.

13 Bagian Kedua Pelayanan Rawat Inap Pasal 18 (1) Klasifikasi pelayanan rawat inap terdiri dari : a. Kelas III; b. Kelas II; c. Kelas I; d. Kelas Utama; e. ICU/ICCU; f. NICU. (2) Komponen tarif pelayanan rawat inap meliputi : a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan. (3) Besaran tarif pelayanan rawat inap ditentukan berdasarkan kelas pelayanan. (4) Rincian besaran tarif pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (5) Tarif pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis. (6) Tarif jasa pelayanan kunjungan spesialis di ruangan di dalam jam kerja ditetapkan sebesar sama dengan jasa pelayanan setiap kelas perawatan untuk satu jenis spesialis. (7) Tarif jasa pelayanan kunjungan spesialis di ruangan pada hari libur atau di luar jam kerja atau untuk pasien yang membutuhkan penanganan segera, tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (8) Dalam hal pelayanan kunjungan spesialis dilakukan lebih dari 2 (dua) kali per hari, maka tarif yang dibayar hanya 2 (dua) kali tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (7). (9) Tarif jasa pelayanan kunjungan dokter umum dan dokter gigi di ruangan untuk pasien yang membutuhkan penanganan segera oleh dokter umum dan dokter gigi ditetapkan sebesar sesuai dengan tarif kelas perawatan, dengan ketentuan paling banyak jasa pelayanan kunjungan dokter umum dan dokter gigi di ruangan (visite) yang dibayar hanya 1 (satu) kali per hari.

14

(10) Besaran tarif pelayanan rawat gabung bagi bayi yang lahir di rumah sakit, tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketiga Pelayanan Tindakan Medik Pasal 19 (1) Jenis pelayanan tindakan medik terdiri dari : a. medik operatif; b. medik non operatif. (2) Komponen tarif pelayanan tindakan medik dan non medik meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; c. jasa medik operator bedah; dan d. operator anesthesi. (3) Besaran tarif berdasarkan :

pelayanan

tindakan

medik

ditentukan

a. jenis pelayanan; dan b. kelas perawatan. (4) Tarif pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan narkose dan obat-obatan lainnya, biaya penunjang medik dan jasa konsultasi antar spesialis. (5) Jasa medik spesialis (operator) yang dilaksanakan pada hari libur atau di luar jam kerja atau untuk pasien yang membutuhkan penanganan segera (cito), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (6) Tarif dan jenis tindakan medik yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini akan ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Direktur. (7) Rincian besaran tarif pelayanan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

15

Bagian Keempat Pelayanan Persalinan/Kebidanan Pasal 20 (1) Jenis pelayanan persalinan/kebidanan terdiri dari : a. normal; b. abnormal dengan tindakan per-vagina; c. abnormal dengan tindakan bedah. (2) Komponen tarif pelayanan persalinan/kebidanan meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; c. jasa medik operator; d. jasa medik anasthesi; dan e. jasa medik pediatric (spesialis anak). (3) Besaran tarif berdasarkan :

pelayanan

persalinan/kebidanan

ditentukan

a. jenis pelayanan; b. kelas perawatan; dan c. katagori penolong persalinan. (4) Tarif pelayanan persalinan/kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan narkose dan obatobatan lainnya, biaya penunjang medik, jasa konsultasi antar spesialis. (5) Jasa medik operator (spesialis) pada hari libur atau di luar jam kerja atau untuk pasien yang membutuhkan penanganan segera (cito) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (6) Tarif pelayanan persalinan/kebidanan pasien rawat inap adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (7) Rincian besaran tarif pelayanan persalinan/kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

16

Bagian Kelima Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasal 21 (1) Jenis pelayanan kesehatan gigi dan mulut terdiri dari : a. pelayanan konsultasi; b. tindakan medik. (2) Komponen tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan, biaya penunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik, dan jasa konsultasi antar spesialis. (4) Tarif pelayanan konsultasi gigi di poliklinik sesuai dengan tarif rawat jalan. (5) Tarif tindakan medik gigi ditetapkan sebesar sama dengan tarif tindakan medik sesuai dengan katagori besar kecilnya tindakan dan kelas perawatan pasien. (6) Rincian besaran tarif pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian Keenam Pelayanan Ambulance Pasal 22 (1) Jenis pelayanan ambulance terdiri dari : a. ambulance dengan crew; b. ambulance tanpa crew. (2) Komponen tarif pelayanan ambulance meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan.

17

(3) Besaran tarif pelayanan ambulance ditentukan berdasarkan penjumlahan dari : a. tarif abonemen; dan b. jauhnya jarak tempuh. (4) Rincian besaran tarif retribusi pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketujuh Pelayanan Rehabilitasi Medik Pasal 23 (1) Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medik meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (2) Besaran tarif berdasarkan :

pelayanan

rehabilitasi

medik

ditentukan

a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik. (3) Rincian besaran tarif pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian Kedelapan Pelayanan Konsultasi Khusus dan/atau Tindakan Khusus Pasal 24 (1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus terdiri dari : a. psikologi; b. psikoterapi; c. gizi; d. psychiatri.

18

(2) Komponen tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Besaran tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus ditentukan berdasarkan : a. jenis pelayanan; dan b. tindakan medik. (4) Rincian besaran tarif pelayanan konsultasi khusus dan/atau tindakan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Bagian Kesembilan Pelayanan Medico Legal Pasal 25 (1) Jenis pelayanan medico legal terdiri dari : a. pemeriksaan visum et repertum; dan b. pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum; (2) Komponen tarif pelayanan medico legal meliputi : a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya diberikan atas permintaan tertulis dari pihak yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (4) Besaran tarif pelayanan medico legal disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaan kesehatan dan/atau tindakan medik yang diberikan. (5) Tarif dan jenis pelayanan medico legal yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Direktur.

19

Bagian Kesepuluh Pelayanan Perawatan Jenazah Pasal 26 (1) Jenis pelayanan perawatan jenazah terdiri dari : a. penyimpanan jenazah; b. pengawetan (konservasi) jenazah; c. pembedahan jenazah. (2) Komponen tarif pelayanan perawatan jenazah meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Besaran tarif pelayanan perawatan berdasarkan jenis pelayanan. (4) Penyimpanan jenazah dibebaskan dari biaya.

atas

jenazah

permintaan

ditentukan

penegak

hukum

(5) Rincian besaran tarif pelayanan perawatan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Pasal 27 (1) Besaran tarif pelayanan transportasi berdasarkan penjumlahan dari :

jenazah

ditentukan

a. tarif abonemen; dan b. jauhnya jarak tempuh. (2) Komponen tarif pelayanan transportasi jenazah meliputi : a. Jasa sarana; dan b. Jasa Pelayanan. (3) Rincian besaran tarif transportasi jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

20

Bagian Kesebelas Pelayanan Penunjang Diagnostik Pasal 28 (1) Jenis pelayanan penunjang diagnostik terdiri dari : a. pelayanan patologi klinik; b. pelayanan mikro biologi klinik; c. pelayanan radiolodiagnostik; d. pelayanan diagnostik elektomedik. (2) Komponen tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan c. jasa medik. (3) Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik ditentukan berdasarkan tindakan medik yang diberikan. (4) Tarif penunjang diagnostik untuk pasien rawat inap, tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (5) Tarif dan jenis pelayanan penunjang diagnostik yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini akan ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Direktur. (6) Rincian besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

BAB VII TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENAGIHAN Pasal 29 (1) Pemungutan tarif pelayanan kesehatan di RSD menggunakan Surat Keterangan Tarif Pelayanan Kesehatan (SKTPK) atau dokumen yang dipersamakan. (2) Dalam hal wajib bayar tidak membayar tepat waktunya atau kurang bayar dikenakan sanksi administrasi berupa denda. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebesar 2 % (dua persen) dari tarif pelayanan kesehatan yang belum dibayar.

21

(4) Ketentuan lebih lanjut tata cara penagihan diatur dengan Peraturan Direktur dan dilaporkan kepada Walikota. BAB VIII KERINGANAN DAN PEMBEBASAN TARIF LAYANAN Pasal 30 (1) Wajib bayar tarif pelayanan tertentu dapat mengajukan keberatannya kepada Direktur atau pejabat yang ditunjuk. (2) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar tarif pelayanan dan pelaksanaan penagihan tarif pelayanan. (3) Tata cara keringanan, dan pembebasan tarif pelayanan ditetapkan dengan Peraturan Direktur. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 31 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Walikota ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur.

Pasal 32 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Surabaya. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 30 Desember 2011 WALIKOTA SURABAYA, ttd TRI RISMAHARINI Diundangkan di Surabaya pada tanggal 30 Desember 2011 SEKRETARIS DAERAH KOTA SURABAYA, ttd SUKAMTO HADI BERITA DAERAH KOTA SURABAYA TAHUN 2011 NOMOR 130 Salinan sesuai dengan ..............................

22

Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan u.b Kepala Bagian Hukum,

Moh. Suharto Wardoyo, SH. M. Hum. Pembina NIP. 19720831 199703 1 004

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 84 TAHUN 2011 TANGGAL : 30 DESEMBER 2011

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER MOHAMAD SOEWANDHIE KOTA SURABAYA

A. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN NO 1 2 3 4

JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN Rawat jalan umum Rawat jalan spesialis Rawat darurat Konsultasi antar poliklinik/dokter spesialis (jam kerja) 5 Konsultasi dokter spesialis (di luar jam kerja)

JASA SARANA 6,000 9,000 10,500 0

JASA PELAYANAN TARIF (Rp) 4,000 10,000 6,000 15,000 7,000 17,500 10,000 10,000

0

15,000

15,000

45,000 45,000

30,000 30,000

75,000 75,000

JASA SARANA 24,000 12,000 0 0

JASA PELAYANAN 16,000 8,000 15,000 22,500

TARIF (Rp) 40,000 20,000 15,000 22,500

48,000 24,000 90,000 45,000 0

32,000 16,000 60,000 30,000 25,000 37,500

80,000 40,000 150,000 75,000 25,000 37,500

240,000 120,000

160,000 80,000

400,000 200,000

0 0

35,000 52,500

35,000 52,500

180,000 180,000 0 0

120,000 120,000 50,000 75,000

300,000 300,000 50,000 75,000

6 Rawat jalan eksekutif 7 Observasi di Ruang IRD (< 6 jam / Perhari)

B. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN RAWAT INAP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KELAS PERAWATAN Akomodasi Kelas III Akomodasi Kelas III Rawat Gabung Bayi Konsul spesialis di ruangan Kls III Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan Kls III Akomodasi Kelas II Akomodasi Kelas II Rawat Gabung Bayi Akomodasi Kelas I Akomodasi Kelas I Rawat Gabung Bayi Konsul spesialis di ruangan Kls II &I Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan Kls II &I Akomodasi Kelas UTAMA Akomodasi Kelas UTAMA Rawat Gabung Bayi Konsul spesialis di ruangan UTAMA Konsul spesialis diluar jam kerja di ruangan Kls UTAMA ICU/ICCU NICU Konsul spesialis di ruang ICU dan NICU Konsul spesialis diluar jam dinas di ruang ICU dan NICU

2

C. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK TINDAKAN MEDIK OPERATIF TINDAKAN

Operasi Bedah Khusus Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil (Narkose) Operasi Kecil (Lokal)

KELAS I Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 4,290,000 457,600 1,716,000 686,400

7,150,000

KELAS II Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 3,222,000 343,680 1,288,800 515,520

3,000,000 1,521,000

480,000 243,360

5,000,000 2,535,000

2,202,000 1,269,000

234,880 135,360

880,800 507,600

Jasa Sarana

320,000 1,200,000 162,240 608,400

TARIF (Rp)

5,370,000

KELAS III Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 1,980,000 211,200 792,000 316,800

3,300,000

352,320 203,040

3,670,000 2,115,000

1,350,000 780,000

144,000 83,200

540,000 312,000

216,000 124,800

2,250,000 1,300,000

Jasa Sarana

TARIF (Rp)

Jasa Sarana

TARIF (Rp)

810,000

86,400

324,000

129,600

1,350,000

675,000

72,000

270,000

108,000

1,125,000

450,000

48,000

180,000

72,000

750,000

480,000

51,200

192,000

76,800

800,000

405,000

43,200

162,000

64,800

675,000

300,000

32,000

120,000

48,000

500,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF KELAS UTAMA KELAS UTAMA TINDAKAN Jasa Jasa Jasa Medik Sarana Pelayanan Operator Sp. Anesthesi

TARIF (Rp)

Jasa Sarana

KELAS UTAMA DI LUAR JAM KERJA Jasa TARIF Jasa Medik Pelayanan Operator (Rp) Sp. Anesthesi

Jasa Sarana

KELAS UTAMA CITO Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi

TARIF (Rp)

Operasi Bedah Khusus

4,950,000

528,000 1,980,000

792,000

8,250,000

6,187,500

660,000 2,475,000

990,000

10,312,500

9,900,000 1,056,000 3,960,000 1,584,000 16,500,000

Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil (Narkose) Operasi Kecil (Lokal)

3,375,000 1,950,000

360,000 1,350,000 208,000 780,000

540,000 312,000

5,625,000 3,250,000

4,218,750 2,437,500

450,000 1,687,500 260,000 975,000

675,000 390,000

7,031,250 4,062,500

6,750,000 3,900,000

720,000 2,700,000 1,080,000 11,250,000 416,000 1,560,000 624,000 6,500,000

1,125,000

120,000

450,000

180,000

1,875,000

1,406,250

150,000

562,500

225,000

2,343,750

2,250,000

240,000

900,000

360,000

3,750,000

750,000

80,000

300,000

120,000

1,250,000

937,500

100,000

375,000

150,000

1,562,500

1,500,000

160,000

600,000

240,000

2,500,000

3

TINDAKAN MEDIK OPERATIF DILUAR JAM DINAS KELAS I TINDAKAN Jasa Jasa Jasa Medik Sarana Pelayanan Operator Sp. Anesthesi Operasi Bedah 5,362,500 572,000 2,145,000 858,000 Khusus Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil (Narkose) Operasi Kecil (Lokal)

8,937,500

KELAS II Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 4,027,500 429,600 1,611,000 644,400

TARIF (Rp)

6,712,500

KELAS III Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 2,475,000 264,000 990,000 396,000

4,125,000

440,400 253,800

4,587,500 2,643,750

1,687,500 975,000

180,000 104,000

675,000 390,000

270,000 156,000

2,812,500 1,625,000

Jasa Sarana

293,600 1,101,000 169,200 634,500

TARIF (Rp)

Jasa Sarana

TARIF (Rp)

3,750,000 1,901,250

400,000 1,500,000 202,800 760,500

600,000 304,200

6,250,000 3,168,750

2,752,500 1,586,250

1,012,500

108,000

405,000

162,000

1,687,500

843,750

90,000

337,500

135,000

1,406,250

562,500

60,000

225,000

90,000

937,500

600,000

64,000

240,000

96,000

1,000,000

506,250

54,000

202,500

81,000

843,750

375,000

40,000

150,000

60,000

625,000

TINDAKAN MEDIK OPERATIF CITO TINDAKAN

Operasi Bedah Khusus Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil (Narkose) Operasi Kecil (Lokal)

KELAS I Jasa TARIF Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. (Rp) Anesthesi 8,580,000 915,200 3,432,000 1,372,800 14,300,000

KELAS II Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 6,444,000 687,360 2,577,600 1,031,040

6,000,000 3,042,000

640,000 2,400,000 324,480 1,216,800

960,000 10,000,000 486,720 5,070,000

4,404,000 2,538,000

469,760 1,761,600 270,720 1,015,200

704,640 406,080

1,620,000

172,800

648,000

259,200

2,700,000

1,350,000

144,000

540,000

960,000

102,400

384,000

153,600

1,600,000

632,813

67,500

253,125

Jasa Sarana

KELAS III Jasa Jasa Medik Pelayanan Operator Sp. Anesthesi 3,960,000 422,400 1,584,000 633,600

6,600,000

7,340,000 4,230,000

2,700,000 1,560,000

432,000 249,600

4,500,000 2,600,000

216,000

2,250,000

900,000

96,000

360,000

144,000

1,500,000

101,250

1,054,688

600,000

64,000

240,000

96,000

1,000,000

Jasa Sarana

TARIF (Rp) 10,740,000

Jasa Sarana

288,000 1,080,000 166,400 624,000

TARIF (Rp)

4

TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KELAS I TINDAKAN Jasa Jasa Sarana Poliklinik Tindakan Khusus Tindakan Besar Tindakan Sedang Tindakan Kecil Sederhana Rawat Inap Tindakan Khusus Tindakan Besar Tindakan Sedang Tindakan Kecil Sederhana

Jasa Medik Pelayanan Operator

Sp. Anesthesi

TARIF

KELAS II Jasa

(Rp)

Sarana

Jasa


Sp. Anesthesi

TARIF

KELAS III Jasa

(Rp)

Sarana

Jasa


TARIF Sp. Anesthesi

(Rp)

157,500

16,800

63,000

25,200

262,500

131,250

14,000

52,500

21,000

218,750

105,000

11,200

42,000

16,800

175,000

112,500

12,000

45,000

18,000

187,500

93,750

10,000

37,500

15,000

156,250

75,000

8,000

30,000

12,000

125,000

67,500

7,200

27,000

10,800

112,500

56,250

6,000

22,500

9,000

93,750

45,000

4,800

18,000

7,200

75,000

45,000

4,800

18,000

7,200

75,000

37,500

4,000

15,000

6,000

62,500

30,000

3,200

12,000

4,800

50,000

13,500

1,440

5,400

2,160

22,500

11,250

1,200

4,500

1,800

18,750

9,000

960

3,600

1,440

15,000

180,000

19,200

72,000

28,800

300,000

150,000

16,000

60,000

24,000

250,000

120,000

12,800

48,000

19,200

200,000

135,000

14,400

54,000

21,600

225,000

112,500

12,000

45,000

18,000

187,500

90,000

9,600

36,000

14,400

150,000

90,000

9,600

36,000

14,400

150,000

75,000

8,000

30,000

12,000

125,000

60,000

6,400

24,000

9,600

100,000

67,500

7,200

27,000

10,800

112,500

56,250

6,000

22,500

9,000

93,750

45,000

4,800

18,000

7,200

75,000

51,750

5,520

20,700

8,280

86,250

43,125

4,600

17,250

6,900

71,875

34,500

3,680

13,800

5,520

57,500

5

D.1. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS III NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

Sp.OG

JASA MEDIK Sp.An

TARIF (Rp)

Sp.A

A 1. 2. B

DITOLONG BIDAN Partus Normal (Bidan Jaga) Partus Normal (Bidan Khusus) Ditolong Residen/Dokter Umum

420,000 540,000

280,000 360,000

0 0

0 0

0 0

700,000 900,000

1.

Partus normal (residen/dr. Jaga)

690,000

224,250

235,750

0

0

1,150,000

2.

Partus abnormal (residen/dr. Jaga)

1,020,000

255,000

323,000

0

102,000

1,700,000

3.

Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga)

1,500,000

260,000

375,000

240,000

125,000

2,500,000

C.

DITOLONG SPESIALIS OBGYN

1.

Partus Normal (Spesialis Jaga)

900,000

292,500

307,500

0

0

1,500,000

2.

Partus Normal (spesialis jaga/Cito)

1,020,000

221,000

425,000

0

0

1,700,000

3.

Partus Normal (Spesialis Khusus)

1,080,000

234,000

450,000

0

0

1,800,000

4.

Partus Normal (spesialis Khusus/Cito)

1,200,000

260,000

500,000

0

0

2,000,000

5.

Partus Abnormal (Spesialis Jaga)

1,320,000

330,000

418,000

0

132,000

2,200,000

6.

Partus Abnormal (Spesialis Jaga/Cito)

1,500,000

375,000

475,000

0

150,000

2,500,000

7.

Partus Abnormal (Spesialis Khusus)

1,500,000

175,000

675,000

0

150,000

2,500,000

8.

Partus Abnormal (Spesialis Khusus/Cito)

1,710,000

199,500

769,500

0

171,000

2,850,000

9.

Secio Caeseria (Spesialis Jaga)

1,800,000

312,000

450,000

288,000

150,000

3,000,000

10

Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito)

2,100,000

364,000

525,000

336,000

175,000

3,500,000

11

Secio Caeseria (Spesialis Khusus)

2,100,000

224,000

665,000

336,000

175,000

3,500,000

12

Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)

2,400,000

256,000

760,000

384,000

200,000

4,000,000

6

D.2. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS II NO A 1. 2. B

JENIS PELAYANAN DITOLONG BIDAN Partus Normal (Bidan Jaga) Partus Normal (Bidan Khusus) Ditolong Residen/Dokter Umum

1. 2.

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

Sp.OG

JASA MEDIK Sp.An

TARIF (Rp)

Sp.A

483,000 621,000

322,000 414,000

0 0

0 0

0 0

805,000 1,035,000

Partus normal (residen/dr. Jaga) Partus abnormal (residen/dr. Jaga)

793,500 1,173,000

257,888 293,250

271,113 371,450

0 0

0 117,300

1,322,500 1,955,000

3. C. 1.

Sectio Caesaria (residen/dr. Jaga) DITOLONG SPESIALIS OBGYN Partus Normal (Spesialis Jaga)

1,725,000

299,000

431,250

276,000

143,750

2,875,000

1,035,000

336,375

353,625

0

0

1,725,000

2.


1,173,000

254,150

488,750

0

0

1,955,000

3.


1,242,000

269,100

517,500

0

0

2,070,000

4.


1,380,000

299,000

575,000

0

0

2,300,000

5.


1,518,000

379,500

480,700

0

151,800

2,530,000

6.


1,725,000

431,250

546,250

0

172,500

2,875,000

7.


1,725,000

201,250

776,250

0

172,500

2,875,000

8.


1,966,500

229,425

884,925

0

196,650

3,277,500

9.


2,070,000

358,800

517,500

331,200

172,500

3,450,000

10


2,415,000

418,600

603,750

386,400

201,250

4,025,000

11

Secio Caeseria (Spesialis Khusus)

2,415,000

257,600

764,750

386,400

201,250

4,025,000

12


2,760,000

294,400

874,000

441,600

230,000

4,600,000

7

D.3. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS I NO

JENIS

JASA

JASA

PELAYANAN

SARANA

PELAYANAN

JASA MEDIK Sp.OG

Sp.An

TARIF Sp.A

(Rp)

A 1. 2. B

DITOLONG BIDAN Partus Normal (Bidan Jaga) Partus Normal (Bidan Khusus) Ditolong Residen/Dokter Umum

567,000 729,000

378,000 486,000

0 0

0 0

0 0

945,000 1,215,000

1.


931,500

302,738

318,263

0

0

1,552,500

2.


1,377,000

344,250

436,050

0

137,700

2,295,000

3.


2,025,000

351,000

506,250

324,000

168,750

3,375,000

C.


1.


1,215,000

394,875

415,125

0

0

2,025,000

2. 3.

Partus Normal (spesialis jaga/Cito) Partus Normal (Spesialis Khusus)

1,377,000 1,458,000

298,350 315,900

573,750 607,500

0 0

0 0

2,295,000 2,430,000

4.


1,620,000

351,000

675,000

0

0

2,700,000

5.


1,782,000

445,500

564,300

0

178,200

2,970,000

6.


2,025,000

506,250

641,250

0

202,500

3,375,000

7.


2,025,000

236,250

911,250

0

202,500

3,375,000

8.


2,308,500

269,325

1,038,825

0

230,850

3,847,500

9.


2,430,000

421,200

607,500

388,800

202,500

4,050,000

10 11

Secio Caeseria (Spesialis Jaga/Cito) Secio Caeseria (Spesialis Khusus)

2,835,000 2,835,000

491,400 302,400

708,750 897,750

453,600 453,600

236,250 236,250

4,725,000 4,725,000

12


3,240,000

345,600

1,026,000

518,400

270,000

5,400,000

8

D. 4. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PERSALINAN/KEBIDANAN RAWAT INAP KELAS UTAMA NO

JENIS

A 1. 2. B

PELAYANAN DITOLONG BIDAN Partus Normal (Bidan Jaga) Partus Normal (Bidan Khusus) Ditolong Residen/Dokter Umum

1.

JASA

JASA

SARANA

PELAYANAN

JASA MEDIK Sp.OG

Sp.An

TARIF Sp.A

(Rp)

630,000 810,000

420,000 540,000

0 0

0 0

0 0

1,050,000 1,350,000


1,035,000

336,375

353,625

0

0

1,725,000

2.


1,530,000

382,500

484,500

0

153,000

2,550,000

3.


2,250,000

390,000

562,500

360,000

187,500

3,750,000

C.


1.


1,350,000

438,750

461,250

0

0

2,250,000

2.


1,530,000

331,500

637,500

0

0

2,550,000

3.


1,620,000

351,000

675,000

0

0

2,700,000

4.


1,800,000

390,000

750,000

0

0

3,000,000

5.


1,980,000

495,000

627,000

0

198,000

3,300,000

6.


2,250,000

562,500

712,500

0

225,000

3,750,000

7.


2,250,000

262,500

1,012,500

0

225,000

3,750,000

8.


2,565,000

299,250

1,154,250

0

256,500

4,275,000

9.


2,700,000

468,000

675,000

432,000

225,000

4,500,000

10


3,150,000

546,000

787,500

504,000

262,500

5,250,000

11 12

Secio Caeseria (Spesialis Khusus) Secio Caeseria (Spesialis Khusus/Cito)

3,150,000 3,600,000

336,000 384,000

997,500 1,140,000

504,000 576,000

262,500 300,000

5,250,000 6,000,000

9

E. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT TINDAKAN MEDIK GIGI No.

JENIS TINDAKAN

1 Acrylic Crown Tanpa RCT 2 Acrylic crown Backing Logam / Full Cast Crown Logam 3 Alveolektomi per Regio 4 Ankat Jahitan Post Operasi 5 Apeks Reseksi Tanpa RCT 6 Apeksifikasi 7 Apeksogenesis Sebagian 8 Apeksogenesis lengkap 9 Artificial Gingival 1-2 gigi 10 Artificial Gingival 3-4 gigi 11 Artificial Gingival 5-6 gigi 12 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Komplit 13 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Tak Komplit

JASA JASA JASA SARANA PELAYANAN MEDIK 105,000 21,875 48,125 120,000 25,000 55,000

TARIF (Rp) 175,000 200,000

60,000 9,000 60,000 60,000 36,000 48,000 90,000 120,000 150,000 600,000 540,000

12,500 1,875 12,500 12,500 7,500 10,000 18,750 25,000 31,250 125,000 112,500

14 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Komplit 15 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Tak Komplit 16 Bracklet/Band Lepas per biji, Ganti Busur/Chain

420,000 360,000

87,500 75,000

192,500 165,000

700,000 600,000

9,000

1,875

4,125

15,000

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

18,000 78,000 54,000 60,000 30,000 54,000 84,000 210,000 210,000 150,000 54,000 54,000

3,750 16,250 11,250 12,500 6,250 11,250 17,500 43,750 43,750 31,250 11,250 11,250

8,250 35,750 24,750 27,500 13,750 24,750 38,500 96,250 96,250 68,750 24,750 24,750

30,000 130,000 90,000 100,000 50,000 90,000 140,000 350,000 350,000 250,000 90,000 90,000

90,000

18,750

41,250

150,000

54,000 90,000 24,000 45,000 18,000 180,000 255,000 30,000 195,000

11,250 18,750 5,000 9,375 3,750 37,500 53,125 6,250 40,625

24,750 41,250 11,000 20,625 8,250 82,500 116,875 13,750 89,375

90,000 150,000 40,000 75,000 30,000 300,000 425,000 50,000 325,000

240,000

50,000

110,000

400,000

540,000

112,500

247,500

900,000

300,000

62,500

137,500

500,000

75,000

15,625

34,375

125,000

135,000

28,125

61,875

225,000

Cetak Gigi Cetak RA/RB Pro Arch Bar (konsul bedah) Ductus Glandula Submandibularis Curretage per region Coronoplasty per visit Ektirpasi Fibroma < atau = 1/2 Rahang Ekstirpasi Fibroma , atau = 1 Rahang Ekstirpasi Kista Besar Ekstirpasi Kista Radikuler Besar Ekstirpasi Kista Radikuler Kecil Ekstirpasi Mukokel Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Kecil

29 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Besar 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Eksisi Operkulum Eksisi Epulis Ekstraksi Gigi Permanent tanpa Penyulit Ekstraksi Gigi Permanent dengan Penyulit Ekstraksi Gigi Sulung Enucleasi Kista Rahang Enucleasi Kista Besar lebig dari 1/2 kwadran Feasure Sealent Gigi Sulung Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + IOW Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + IOW + IDW Fraktur rahang sederhana reduksi terbuka + IOW + IMW Fraktur rahang sederhana reduksi tertutup + IMW Fraktur Procesus Alveolaris Inter Dental Wiring + IDW Fraktur Proc. Alveolaris Inter Dental Wiring+IDW+debriment

27,500 100,000 4,125 15,000 27,500 100,000 27,500 100,000 16,500 60,000 22,000 80,000 41,250 150,000 55,000 200,000 68,750 250,000 275,000 1,000,000 247,500 900,000

10

No. 44 45 46 47 48 49 50 51 52

53

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

JENIS TINDAKAN Frenectomi per frenulum Flap operasi, reposisi Flap operasi Flap operasi + Bone graft Flap operasi + GTR, tanpa bahan Ganti Drain Ganti Has Post Esstirpasi Kista/Tumor Gingivektomy / Gingivoplasty per gigi Gigi Lepasan Sebagian a. Akrilik - Gigi Pertama - Gigi berikut b. Logam Gigi Pertama Gigi berikut Gigi Tiruan Penuh a. Akrilik Rahang Atas bawah b.Akrilik kasus Flabby c. Akrilik Kasus Flat d. Akrilik per Rahang e. Logam Rahang Atas Bawah f. Logam per Rahang Immadiate Denture Immediate Over Denture Incisi Abses Extra Oral / Intra Oral Incisi / Excisi Biopsi Intra / Extra Oral Inlay Interdental Rekseksion. Operculectomy Implant Gigi Marsupialisasi Kista & Ranula (window) Occlusal Adjusment Odentektomi Berat Non Erupsi Odentektomi Berat Erupsi Odentektomi Sedang Odentektomi Ringan Opturator anpa Gigi Opturator dengan gigi (per 1 gigi) Orthodontik Lepas per 1 Rahang Orthodontik Cekat per 1 Rahang Perawatan Kompl Extraksi Medikamentosa/dg obat2an Perawatan Kompl Extraksi dengan tindakan Pembersihan Karang Gigi per Rahang Penutupan resesi gingival dengan komposit Perawatan mumifikasi Perawatan dentin sensitif per gigi Perawatan Bruxism Perawatan Pulp capping Perawatan Trismus dengan Solux Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior (Pulpektomi) Perawatan Saluran Akar Gigi Anterior, one visit

82 Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior (Pulpektomi) 83 Perawatan Saluran Akar Gigi Posterior, one visit 84 Pulpotomi Vital Gigi Anterior 85 Pulpotomi Vital Gigi Posterior 86 Perawatan perdarahan dengan tindakan 87 Perawatan perdarahan Medikamentosa

JASA 90,000 180,000 90,000 300,000 180,000 8,400 8,400 60,000

JASA 18,750 37,500 18,750 62,500 37,500 1,750 1,750 12,500

JASA 41,250 82,500 41,250 137,500 82,500 3,850 3,850 27,500

TARIF 150,000 300,000 150,000 500,000 300,000 14,000 14,000 100,000

90,000 30,000

18,750 6,250

41,250 13,750

150,000 50,000

150,000 36,000

31,250 7,500

68,750 16,500

250,000 60,000

450,000 510,000 690,000 300,000 840,000 450,000 78,000 8,400 27,000 27,000 114,000 36,000 4,950,000 54,000 45,000 360,000 270,000 240,000 180,000 102,000 114,000 270,000 1,050,000 12,000

93,750 206,250 750,000 106,250 233,750 850,000 143,750 316,250 1,150,000 62,500 137,500 500,000 175,000 385,000 1,400,000 93,750 206,250 750,000 16,250 35,750 130,000 1,750 3,850 14,000 5,625 12,375 45,000 5,625 12,375 45,000 23,750 52,250 190,000 7,500 16,500 60,000 712,500 1,837,500 7,500,000 11,250 24,750 90,000 9,375 20,625 75,000 75,000 165,000 600,000 56,250 123,750 450,000 50,000 110,000 400,000 37,500 82,500 300,000 21,250 46,750 170,000 23,750 52,250 190,000 56,250 123,750 450,000 218,750 481,250 1,750,000 2,500 5,500 20,000

18,000 45,000 60,000 39,000 30,000 120,000 39,000 12,000 99,000

3,750 9,375 12,500 8,125 6,250 25,000 8,125 2,500 20,625

8,250 20,625 27,500 17,875 13,750 55,000 17,875 5,500 45,375

30,000 75,000 100,000 65,000 50,000 200,000 65,000 20,000 165,000

90,000

18,750

41,250

150,000

144,000

30,000

66,000

240,000

135,000

28,125

61,875

225,000

45,000 54,000 54,000 12,000

9,375 11,250 11,250 2,500

20,625 24,750 24,750 5,500

75,000 90,000 90,000 20,000

11

No. 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

JENIS TINDAKAN Pin tanpa RCT Plat Retensi / Plat Baru Punksi Rebasing Gigi Tiruan Lengkap per Rahang Relining Reparasi Gigi Tiruan Lengkap Reparasi Gigi Tiruan Sebagian Reparasi Plat Ortho Reposisi Dislokasi Mandibula manual Reposisi Dislokasi Mandibula dengan injeksi Reseksi Rahang Partial Reseksi rahang Hemi Gloksektomi, tanpa RND

JASA 30,000 45,000 9,000 75,000 60,000 75,000 45,000 30,000 21,000 45,000 255,000 195,000

JASA 6,250 9,375 1,875 15,625 12,500 15,625 9,375 6,250 4,375 9,375 53,125 40,625

100 101 102 103 104 105 106

Reseksi Rahang Hemi Maksilektomi Reseksi Rahang Hemi Mandibulatomi Reseksi Rahang Total per Rahang Reseksi Rahang Partial Repack, kontrol DHE Sequesterektomi / Netrotomi 1 Rahang Sequesterektomi / Netrotomi < atau =1/4 Rahang Sequesterektomi / Netrotomi < atau = 1/2 Rahang Sialolitotomi Ductus Glandula Sublingualis Sialolitotomi Ductus Glandula Parotis Space Maintainer Cekat Unilateral Space Maintainer Cekat Bilateral Space Maintainer Lepas Splint dengan komposit, per gigi Splint dengan komposit + Wire, per gigi Splint Fixed Crown Porselen, per gigi Splint Fixed Crown Acrylic, per gigi Topikal Aplikasi Fluor per Rahang Trauma Jaringan Lunak, Debriment dengan jahitan Trauma Jaringan Lunak, Debriment tanpa jahitan Tumpatan Amalgam Kecil Tumpatan Amalgam Besar Tumpatan Light Curing Kecil Tumpatan Light Curing Besar Tumpatan Sementara Uplay Vestibuloplasty < atau = 1/4 Rahang Vestibuloplasty < atau = 1/2 Rahang Vestibuloplasty < atau = 1 Rahang

360,000 420,000 600,000 270,000 21,000 210,000 54,000

75,000 87,500 125,000 56,250 4,375 43,750 11,250

78,000

16,250

35,750

130,000

54,000 135,000 96,000 180,000 120,000 36,000 105,000 300,000 150,000 54,000 54,000

11,250 28,125 20,000 37,500 25,000 7,500 21,875 62,500 31,250 11,250 11,250

24,750 61,875 44,000 82,500 55,000 16,500 48,125 137,500 68,750 24,750 24,750

90,000 225,000 160,000 300,000 200,000 60,000 175,000 500,000 250,000 90,000 90,000

15,000

3,125

6,875

25,000

24,000 30,000 45,000 75,000 15,000 114,000 105,000 165,000 225,000

5,000 6,250 9,375 15,625 3,125 23,750 21,875 34,375 46,875

11,000 13,750 20,625 34,375 6,875 52,250 48,125 75,625 103,125

40,000 50,000 75,000 125,000 25,000 190,000 175,000 275,000 375,000

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

JASA 13,750 20,625 4,125 34,375 27,500 34,375 20,625 13,750 9,625 20,625 116,875 89,375

TARIF 50,000 75,000 15,000 125,000 100,000 125,000 75,000 50,000 35,000 75,000 425,000 325,000

165,000 600,000 192,500 700,000 275,000 1,000,000 123,750 450,000 9,625 35,000 96,250 350,000 24,750 90,000

12

F. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN AMBULANCE No

JENIS PELAYANAN AMBULANCE

TARIF

JASA SARANA

ABONEMEN

ARGOMETER

1. Ambulance dengan Crew

75,000

10.000/Km

40%

2. Ambulance Tanpa Crew

75,000

7.500/Km

40%

F. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN AMBULANCE No

JENIS PELAYANAN TARIF AMBULANCE ABONEMEN ARGOMETER 1. Ambulance dengan Crew 75,000 7.500/Km Medis 2. Ambulance Tanpa Crew 75,000 5.000/Km

JASA PELAYANAN TRANSPORTASI

JASA MEDIK UMUM

10%

PARA MEDIK 20%

10%

20%

30%

SPESIALIS 30% -

13

G. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TINDAKAN Tindakan Sederhana 1 Tindakan Sederhana 2 Tindakan Sederhana 3 Tindakan Sederhana 4 Tindakan Sederhana 5 Tindakan Kecil 1 Tindakan Kecil 2 Tindakan Kecil 3 Tindakan Kecil 4 Tindakan Kecil 5 Tindakan Sedang 1 Tindakan Sedang 2 Tindakan Sedang 3 Tindakan Sedang 4 Tindakan Sedang 5

JASA SARANA JASA PELAYANAN 12,000 2,500 15,000 3,125 24,000 5,000 33,000 6,875 39,000 8,125 72,000 15,000 111,000 23,125 150,000 31,250 180,000 37,500 216,000 45,000 360,000 75,000 525,000 109,375 690,000 143,750 870,000 181,250 1,050,000 218,750

JASA MEDIK SPESIALIS 5,500 6,875 11,000 15,125 17,875 33,000 50,875 68,750 82,500 99,000 165,000 240,625 316,250 398,750 481,250

TARIF(Rp) 20,000 25,000 40,000 55,000 65,000 120,000 185,000 250,000 300,000 360,000 600,000 875,000 1,150,000 1,450,000 1,750,000

14

H. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN/ATAU TINDAKAN KHUSUS

NO

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JASA MEDIK TARIF (Rp)

1.

Konsultasi gizi

5.000.-

5.000.-

-

10.000.-

2.

Konsultasi ahli gizi

5.000.-

5.000.-

10.000,-

20.000,-

3.

Konsultasi psikologi

15.000.-

10,000

15.000.-

40.000.-

4.

Konsultasi psychiatri

15.000.-

10.000.-

25.000.-

50.000.-

5.

Tindakan psikoterapi

15.000.-

10.000.-

125.000.-

150.000.-

15

I. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN JENAZAH PERAWATAN JENAZAH NO

PERAWATAN JENAZAH

JASA SARANA

JASA JASA MEDIK PELAYANAN 5.000.-

TARIF (Rp)

1.

Penyimpanan jenazah

10.000.-

2.

Pendinginan di Kulkas

30.000.-

20.000.-

-

50.000.- per hari

3.

Pengawetan Jenazah

210,000

140,000

-

350,000

4.

Pembedahan Jenazah

360,000

60,000

180,000

600,000

TRANSPORTASI JENAZAH NO

1

JENIS PELAYANAN

Transportasi Jenazah

TARIF ABONEMEN ARGOMETER 75,000 5,000 per kilometer

15.000.- per hari

16

J. RINCIAN BESARAN TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK RAWAT INAP KELAS III NO

URAIAN PEMERIKSAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

HEMATOLOGI HEMOGLOBIN LAJU ENDAP DARAH HEMATOKRIT ERITROCIT LEUCOSIT TROMBOSIT HITUNG JENIS EOSINOPHIL DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARAH FAAL HEMOSTATIS WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN PPT APTT/KPTT VISCOSITAS DARAH VISCOSITAS PLASMA GOLONGAN DARAH A,B,O GOLONGAN DARAH RHESUS Hb F Hb A2 Hb ELETROFORESIS TAT G6PD SERUM IRON TIBC FERRITIN LE CELL FIBRINOGEN

30 31 32 33 34 35

GLUKOSA DARAH GLUKOSA DARAH PUASA GLUKOSA DARAH 2 Jam PP GLUKOSA DARAH ACAK GLUKOSA DARAH CITO GTT Hb A1C

JASA SARANA

JASA JASA MEDIK PELAYANAN SPESIALIS

TARIF

4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 4,800 20,400 24,000 72,000 9,000 9,000 27,000 27,000 12,000 12,000 9,000 9,000 45,000 84,000 120,000 96,000 60,000 36,000 36,000 102,000 24,000 54,000

2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 8,500 10,000 30,000 3,750 3,750 11,250 11,250 5,000 5,000 3,750 3,750 18,750 35,000 50,000 40,000 25,000 15,000 15,000 42,500 10,000 22,500

1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 5,100 6,000 18,000 2,250 2,250 6,750 6,750 3,000 3,000 2,250 2,250 11,250 21,000 30,000 24,000 15,000 9,000 9,000 25,500 6,000 13,500

8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 34,000 40,000 120,000 15,000 15,000 45,000 45,000 20,000 20,000 15,000 15,000 75,000 140,000 200,000 160,000 100,000 60,000 60,000 170,000 40,000 90,000

7,200 7,200 7,200 12,000 24,000 75,000

3,000 3,000 3,000 5,000 10,000 31,250

1,800 1,800 1,800 3,000 6,000 18,750

12,000 12,000 12,000 20,000 40,000 125,000

17

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

36 37 39 40 41

PROFIT LIPID CHOLESTEROL TOTAL HDL CHOLESTEROL LDL CHOLESTEROL TRIGLISERIDA TOTAL LIPID

42 43 44

APO - A1 APO - B LIPOPROTEIN (a)

JASA SARANA


TARIF

9,600 10,800 10,800 10,800 9,000

4,000 4,500 4,500 4,500 3,750

2,400 2,700 2,700 2,700 2,250

16,000 18,000 18,000 18,000 15,000

72,000 78,000 105,000

30,000 32,500 43,750

18,000 19,500 26,250

120,000 130,000 175,000

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

FAAL HATI BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL GROSS TITRASI TTT ALKALI FOSFATASE GAMMA GT SGOT SGPT ALBUMIN GLOBULIN GAMMA GLOBULIN AMYLASE LIPASE GLDH CHOLINESTERASE BILE ACID ACID PHOSPHATASE ELEKTROFORESIS PROTEIN ELEKTROFORESIS PROTEIN U

12,000 12,000 6,000 6,000 10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 12,000 12,000 66,000 66,000 54,000 39,000 84,000 45,000 66,000 42,000

5,000 5,000 2,500 2,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 5,000 5,000 27,500 27,500 22,500 16,250 35,000 18,750 27,500 17,500

3,000 3,000 1,500 1,500 2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 3,000 3,000 16,500 16,500 13,500 9,750 21,000 11,250 16,500 10,500

20,000 20,000 10,000 10,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 20,000 20,000 110,000 110,000 90,000 65,000 140,000 75,000 110,000 70,000

64 65 66 67

FUNGSI GINJAL UREA/BUN KREATININ ASAM URAT CLEARANCE CREATINE

9,600 9,600 10,200 24,000

4,000 4,000 4,250 10,000

2,400 2,400 2,550 6,000

16,000 16,000 17,000 40,000

18

NO 68 69 70 71 72 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

URAIAN PEMERIKSAAN IMMUNOLOGI SEROLOGI WIDAL TEST KEHAMILAN HBs Ag HBs Ab HBs Ag TITER HBs AB TITER Hbe Ag Hbe Ab ANTI HAV ANTI HBc ANTI HCV Ig M Anti HAV Ig M Anti HBc Ig M Anti HCV Ig E Ig A Ig G Ig M TOXOPLASMA Ig M Toxo Ig G Toxo Ig M RUBELLA Ig G RUBELLA Ig M DENGUE Ig G DENGUE Ig M Anti HSV I Igg M Anti HSV II Ig G Anti HSV I Ig G Anti HSV II Ig M CMV Ig M CMV ANA Test HIV ASO / ASTO TITER CRP Kwanlitatif CRP KwanTitatif SLE TEST RA TEST ROSE WAALER TPHA VDRL ICT TB PCR TBC Ig M ACA

JASA SARANA 12,000 12,000 36,000 42,000 78,000 90,000 111,000 111,000 96,000 81,000 102,000 96,000 72,000 210,000 93,000 93,000 93,000 93,000 78,000 78,000 78,000 90,000 84,000 60,000 60,000 84,000 84,000 84,000 84,000 95,999 78,000 108,000 75,000 33,000 15,000 75,000 36,000 15,000 36,000 39,000 15,000 72,000 120,000 138,000

JASA JASA MEDIK PELAYANAN SPESIALIS 5,000 5,000 15,000 17,500 32,500 37,500 46,250 46,250 40,000 33,750 42,500 40,000 30,000 87,500 38,750 38,750 38,750 38,750 32,500 32,500 32,500 37,500 35,000 25,000 25,000 35,000 35,000 35,000 35,000 40,000 32,500 45,000 31,250 13,750 6,250 31,250 15,000 6,250 15,000 16,250 6,250 30,000 50,000 57,500

3,000 3,000 9,000 10,500 19,500 22,500 27,750 27,750 24,000 20,250 25,500 24,000 18,000 52,500 23,250 23,250 23,250 23,250 19,500 19,500 19,500 22,500 21,000 15,000 15,000 21,000 21,000 21,000 21,000 24,000 19,500 27,000 18,750 8,250 3,750 18,750 9,000 3,750 9,000 9,750 3,750 18,000 30,000 34,500

TARIF 20,000 20,000 60,000 70,000 130,000 150,000 185,000 185,000 160,000 135,000 170,000 160,000 120,000 350,000 155,000 155,000 155,000 155,000 130,000 130,000 130,000 150,000 140,000 100,000 100,000 140,000 140,000 140,000 140,000 159,999 130,000 180,000 125,000 55,000 25,000 125,000 60,000 25,000 60,000 65,000 25,000 120,000 200,000 230,000

19

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

119 Ig G ACA 120 Ig G H PYOLORI 121 SERRAMOEBA JANTUNG 122 LDH 123 CK 124 CK - MB

JASA JASA JASA MEDIK SARANA PELAYANAN SPESIALIS 138,000 57,500 34,500 120,000 50,000 30,000 90,000 37,500 22,500

TARIF 230,000 200,000 150,000

39,000 27,000 60,000

16,250 11,250 25,000

9,750 6,750 15,000

65,000 45,000 100,000

125 126 127 128 129

FAECES FEAECES LENGKAP LEMAK BENZIDINE FT CT

9,000 9,000 12,000 9,000 15,000

3,750 3,750 5,000 3,750 6,250

2,250 2,250 3,000 2,250 3,750

15,000 15,000 20,000 15,000 25,000

130 131 132 133 134 135 136 137

MIKROBIOLOGI GALL KULTUR URINE KULTUR PUS KULTUR SPUTUM KULTUR BTA KULTUR MALARIA TETES TEBAL PEWARNAAN ZN PEWARNAAN GRAM

39,000 39,000 39,000 39,000 60,000 12,000 12,000 12,000

16,250 16,250 16,250 16,250 25,000 5,000 5,000 5,000

9,750 9,750 9,750 9,750 15,000 3,000 3,000 3,000

65,000 65,000 65,000 65,000 100,000 20,000 20,000 20,000

138 139 140 141 142 143 144

ELEKTROLIT NATRIUM KALIUM CHLORIDA CALCIUM MAGNESIUM PHOSPHOR BICARBONAT

27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000

11,250 11,250 11,250 11,250 11,250 11,250 11,250

6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750

45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000

20

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JASA SARANA


TARIF

145 146 147 148 149 150 151 152

PETANDA TUMOR AFP CEA PSA PAP SCC Ca 125 Ca 19-9 Ca 15-3

78,000 78,000 108,000 39,000 138,000 150,000 162,000 144,000

32,500 32,500 45,000 16,250 57,500 62,500 67,500 60,000

19,500 19,500 27,000 9,750 34,500 37,500 40,500 36,000

130,000 130,000 180,000 65,000 230,000 250,000 270,000 240,000

153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169

ENDROKRINOLOGI T3 T4 TSH-S TBK TBG FT3 FT4 FT 4 i LH FSH PROLAKTIN ESTRADIOL TESTOSTERON PROGRESTERON BETA HCG C-PEPTIDE INSULIN

63,000 63,000 72,000 63,000 63,000 111,000 78,000 114,000 87,000 87,000 90,000 120,000 90,000 120,000 96,000 108,000 93,000

26,250 26,250 30,000 26,250 26,250 46,250 32,500 47,500 36,250 36,250 37,500 50,000 37,500 50,000 40,000 45,000 38,750

15,750 15,750 18,000 15,750 15,750 27,750 19,500 28,500 21,750 21,750 22,500 30,000 22,500 30,000 24,000 27,000 23,250

105,000 105,000 120,000 105,000 105,000 185,000 130,000 190,000 145,000 145,000 150,000 200,000 150,000 200,000 160,000 180,000 155,000

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182

URINALISIS URIN LENGKAP BERAT JENIS PH ALBUMIN REDUKSI BILURUBIN UROBILIN KETON NITRIT SEDIMEN AMPHETAMINE MORHINE THC (MARIJUWANA)

12,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 9,000 21,000 21,000 21,000

5,000 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 3,750 8,750 8,750 8,750

3,000 750 750 750 750 750 750 750 750 2,250 5,250 5,250 5,250

20,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 15,000 35,000 35,000 35,000

21

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK RAWAT INAP KELAS II DAN RAWAT JALAN NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

URAIAN PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HEMOGLOBIN LAJU ENDAP DARAH HEMATOKRIT ERITROCIT LEUCOSIT TROMBOSIT HITUNG JENIS EOSINOPHIL DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARAH FAAL HEMOSTATIS WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN PPT APTT/KPTT VISCOSITAS DARAH VISCOSITAS PLASMA GOLONGAN DARAH A,B,O

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

GOLONGAN DARAH RHESUS Hb F Hb A2 Hb ELETROFORESIS TAT G6PD SERUM IRON TIBC FERRITIN LE CELL FIBRINOGEN

30

GLUKOSA DARAH GLUKOSA DARAH PUASA

31 32 33 34 35

GLUKOSA DARAH 2 Jam PP GLUKOSA DARAH ACAK GLUKOSA DARAH CITO GTT Hb A1C

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

JASA MEDIK SPESIALIS

TARIF (Rp.)

5,520 5,520 5,520 5,520 5,520 5,520 5,520 5,520 23,460 27,600

2,300 2,300 2,300 2,300 2,300 2,300 2,300 2,300 9,775 11,500

1,380 1,380 1,380 1,380 1,380 1,380 1,380 1,380 5,865 6,900

9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 39,100 46,000

82,800 10,350 10,350 31,050 31,050 13,800 13,800 10,350

34,500 4,313 4,313 12,938 12,938 5,750 5,750 4,313

20,700 2,588 2,588 7,763 7,763 3,450 3,450 2,588

138,000 17,250 17,250 51,750 51,750 23,000 23,000 17,250

10,350

4,313

2,588

17,250

51,750 96,600 138,000 110,400 69,000 41,400 41,400 117,300 27,600 62,100

21,563 40,250 57,500 46,000 28,750 17,250 17,250 48,875 11,500 25,875

12,938 24,150 34,500 27,600 17,250 10,350 10,350 29,325 6,900 15,525

86,250 161,000 230,000 184,000 115,000 69,000 69,000 195,500 46,000 103,500

8,280

3,450

2,070

13,800

8,280

3,450

2,070

13,800

8,280 13,800 27,600 86,250

3,450 5,750 11,500 35,938

2,070 3,450 6,900 21,563

13,800 23,000 46,000 143,750

22

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

36 37 39 40 41


42 43 44


45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

64 65 66 67

FAAL HATI BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL GROSS TITRASI TTT ALKALI FOSFATASE GAMMA GT SGOT SGPT ALBUMIN GLOBULIN GAMMA GLOBULIN AMYLASE LIPASE GLDH CHOLINESTERASE BILE ACID ACID PHOSPHATASE ELEKTROFORESIS PROTEIN ELEKTROFORESIS PROTEIN URINE FUNGSI GINJAL UREA/BUN KREATININ ASAM URAT CLEARANCE CREATINE

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF (Rp.)

11,040 12,420 12,420 12,420 10,350

4,600 5,175 5,175 5,175 4,313

2,760 3,105 3,105 3,105 2,588

18,400 20,700 20,700 20,700 17,250

82,800 89,700 120,750

34,500 37,375 50,313

20,700 22,425 30,188

138,000 149,500 201,250

13,800 13,800 6,900 6,900 12,420 12,420 12,420 12,420 12,420 13,800 13,800 75,900 75,900 62,100 44,850 96,600 51,750 75,900

5,750 5,750 2,875 2,875 5,175 5,175 5,175 5,175 5,175 5,750 5,750 31,625 31,625 25,875 18,688 40,250 21,563 31,625

3,450 3,450 1,725 1,725 3,105 3,105 3,105 3,105 3,105 3,450 3,450 18,975 18,975 15,525 11,213 24,150 12,938 18,975

23,000 23,000 11,500 11,500 20,700 20,700 20,700 20,700 20,700 23,000 23,000 126,500 126,500 103,500 74,750 161,000 86,250 126,500

48,300

20,125

12,075

80,500

11,040 11,040 11,730 27,600

4,600 4,600 4,888 11,500

2,760 2,760 2,933 6,900

18,400 18,400 19,550 46,000

23

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

68

IMMUNOLOGI SEROLOGI

69 70 71 72 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

WIDAL TEST KEHAMILAN HBs Ag HBs Ab HBs Ag TITER HBs AB TITER Hbe Ag Hbe Ab ANTI HAV ANTI HBc ANTI HCV Ig M Anti HAV Ig M Anti HBc Ig M Anti HCV Ig E Ig A Ig G Ig M TOXOPLASMA Ig M Toxo Ig G Toxo Ig M RUBELLA Ig G RUBELLA Ig M DENGUE Ig G DENGUE Ig M Anti HSV I Igg M Anti HSV II Ig G Anti HSV I Ig G Anti HSV II Ig M CMV Ig M CMV ANA Test HIV ASO / ASTO TITER CRP Kwanlitatif CRP KwanTitatif SLE TEST RA TEST ROSE WAALER TPHA VDRL ICT TB PCR TBC Ig M ACA Ig G ACA Ig G H PYOLORI SERRAMOEBA

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


13,800 13,800 41,400 48,300 89,700 103,500 127,650 127,650 110,400 93,150 117,300 110,400 82,800 241,500 106,950 106,950 106,950 106,950 89,700 89,700 89,700 103,500 96,600 69,000 69,000 96,600 96,600 96,600 96,600 103,500 89,700 124,200 86,250 37,950 17,250 86,250 41,400 17,250 41,400 44,850 17,250 82,800 138,000 158,700 158,700 138,000 103,500

5,750 5,750 17,250 20,125 37,375 43,125 53,188 53,188 46,000 38,813 48,875 46,000 34,500 100,625 44,563 44,563 44,563 44,563 37,375 37,375 37,375 43,125 40,250 28,750 28,750 40,250 40,250 40,250 40,250 43,125 37,375 51,750 35,938 15,813 7,188 35,938 17,250 7,188 17,250 18,688 7,188 34,500 57,500 66,125 66,125 57,500 43,125

3,450 3,450 10,350 12,075 22,425 25,875 31,913 31,913 27,600 23,288 29,325 27,600 20,700 60,375 26,738 26,738 26,738 26,738 22,425 22,425 22,425 25,875 24,150 17,250 17,250 24,150 24,150 24,150 24,150 25,875 22,425 31,050 21,563 9,488 4,313 21,563 10,350 4,313 10,350 11,213 4,313 20,700 34,500 39,675 39,675 34,500 25,875

TARIF (Rp.)

23,000 23,000 69,000 80,500 149,500 172,500 212,750 212,750 184,000 155,250 195,500 184,000 138,000 402,500 178,250 178,250 178,250 178,250 149,500 149,500 149,500 172,500 161,000 115,000 115,000 161,000 161,000 161,000 161,000 172,500 149,500 207,000 143,750 63,250 28,750 143,750 69,000 28,750 69,000 74,750 28,750 138,000 230,000 264,500 264,500 230,000 172,500

24

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JANTUNG 122 LDH 123 CK 124 CK - MB

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF (Rp.)

44,850 31,050 69,000

18,688 12,938 28,750

11,213 7,763 17,250

74,750 51,750 115,000

125 126 127 128 129


10,350 10,350 13,800 10,350 17,250

4,313 4,313 5,750 4,313 7,188

2,588 2,588 3,450 2,588 4,313

17,250 17,250 23,000 17,250 28,750

130 131 132 133 134 135 136 137


44,850 44,850 44,850 44,850 69,000 13,800 13,800 13,800

18,688 18,688 18,688 18,688 28,750 5,750 5,750 5,750

11,213 11,213 11,213 11,213 17,250 3,450 3,450 3,450

74,750 74,750 74,750 74,750 115,000 23,000 23,000 23,000

138 139 140 141 142 143 144


31,050 31,050 31,050 31,050 31,050 31,050 31,050

12,938 12,938 12,938 12,938 12,938 12,938 12,938

7,763 7,763 7,763 7,763 7,763 7,763 7,763

51,750 51,750 51,750 51,750 51,750 51,750 51,750

145 146 147 148 149 150 151 152


89,700 89,700 124,200 44,850 158,700 172,500 186,300 165,600

37,375 37,375 51,750 18,688 66,125 71,875 77,625 69,000

22,425 22,425 31,050 11,213 39,675 43,125 46,575 41,400

149,500 149,500 207,000 74,750 264,500 287,500 310,500 276,000

25

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF (Rp.)

153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169


72,450 72,450 82,800 72,450 72,450 127,650 89,700 131,100 100,050 100,050 103,500 138,000 103,500 138,000 110,400 124,200 106,950

30,188 30,188 34,500 30,188 30,188 53,188 37,375 54,625 41,688 41,688 43,125 57,500 43,125 57,500 46,000 51,750 44,563

18,113 18,113 20,700 18,113 18,113 31,913 22,425 32,775 25,013 25,013 25,875 34,500 25,875 34,500 27,600 31,050 26,738

120,750 120,750 138,000 120,750 120,750 212,750 149,500 218,500 166,750 166,750 172,500 230,000 172,500 230,000 184,000 207,000 178,250

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182


13,800 3,450 3,450 3,450 3,450 3,450 3,450 3,450 3,450 10,350 24,150 24,150 24,150

5,750 1,438 1,438 1,438 1,438 1,438 1,438 1,438 1,438 4,313 10,063 10,063 10,063

3,450 863 863 863 863 863 863 863 863 2,588 6,038 6,038 6,038

23,000 5,750 5,750 5,750 5,750 5,750 5,750 5,750 5,750 17,250 40,250 40,250 40,250

26

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK RAWAT INAP KELAS I JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF Rp.

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

HEMATOLOGI HEMOGLOBIN LAJU ENDAP DARAH HEMATOKRIT ERITROCIT LEUCOSIT TROMBOSIT HITUNG JENIS EOSINOPHIL DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARA FAAL HEMOSTATIS WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN PPT APTT/KPTT VISCOSITAS DARAH VISCOSITAS PLASMA GOLONGAN DARAH A,B,O GOLONGAN DARAH RHESU Hb F Hb A2 Hb ELETROFORESIS TAT G6PD SERUM IRON TIBC FERRITIN LE CELL FIBRINOGEN

6,480 6,480 6,480 6,480 6,480 6,480 6,480 6,480 27,540 32,400 97,200 12,150 12,150 36,450 36,450 16,200 16,200 12,150 12,150 60,750 113,400 162,000 129,600 81,000 48,600 48,600 137,700 32,400 72,900

2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 2,700 11,475 13,500 40,500 5,063 5,063 15,188 15,188 6,750 6,750 5,063 5,063 25,313 47,250 67,500 54,000 33,750 20,250 20,250 57,375 13,500 30,375

1,620 1,620 1,620 1,620 1,620 1,620 1,620 1,620 6,885 8,100 24,300 3,038 3,038 9,113 9,113 4,050 4,050 3,038 3,038 15,188 28,350 40,500 32,400 20,250 12,150 12,150 34,425 8,100 18,225

10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 45,900 54,000 162,000 20,250 20,250 60,750 60,750 27,000 27,000 20,250 20,250 101,250 189,000 270,000 216,000 135,000 81,000 81,000 229,500 54,000 121,500

30 31 32 33 34 35


9,720 9,720 9,720 16,200 32,400 101,250

4,050 4,050 4,050 6,750 13,500 42,188

2,430 2,430 2,430 4,050 8,100 25,313

16,200 16,200 16,200 27,000 54,000 168,750

27

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

36 37 39 40 41


42 43 44

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF Rp.

12,960 14,580 14,580 14,580 12,150

5,400 6,075 6,075 6,075 5,063

3,240 3,645 3,645 3,645 3,038

21,600 24,300 24,300 24,300 20,250


97,200 105,300 141,750

40,500 43,875 59,063

24,300 26,325 35,438

162,000 175,500 236,250

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

FAAL HATI BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL GROSS TITRASI TTT ALKALI FOSFATASE GAMMA GT SGOT SGPT ALBUMIN GLOBULIN GAMMA GLOBULIN AMYLASE LIPASE GLDH CHOLINESTERASE BILE ACID ACID PHOSPHATASE ELEKTROFORESIS PROTEI ELEKTROFORESIS PROTEI

16,200 16,200 8,100 6,000 14,580 14,580 14,580 14,580 14,580 16,200 16,200 89,100 89,100 72,900 52,650 113,400 60,750 89,100 56,700

6,750 6,750 3,375 2,500 6,075 6,075 6,075 6,075 6,075 6,750 6,750 37,125 37,125 30,375 21,938 47,250 25,313 37,125 23,625

4,050 4,050 2,025 1,500 3,645 3,645 3,645 3,645 3,645 4,050 4,050 22,275 22,275 18,225 13,163 28,350 15,188 22,275 14,175

27,000 27,000 13,500 10,000 24,300 24,300 24,300 24,300 24,300 27,000 27,000 148,500 148,500 121,500 87,750 189,000 101,250 148,500 94,500

64 65 66 67


12,960 12,960 13,770 32,400

5,400 5,400 5,738 13,500

3,240 3,240 3,443 8,100

21,600 21,600 22,950 54,000

28

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

68 69 70 71 72 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108

IMMUNOLOGI SEROLOGI WIDAL TEST KEHAMILAN HBs Ag HBs Ab HBs Ag TITER HBs AB TITER Hbe Ag Hbe Ab ANTI HAV ANTI HBc ANTI HCV Ig M Anti HAV Ig M Anti HBc Ig M Anti HCV Ig E Ig A Ig G Ig M TOXOPLASMA Ig M Toxo Ig G Toxo Ig M RUBELLA Ig G RUBELLA Ig M DENGUE Ig G DENGUE Ig M Anti HSV I Igg M Anti HSV II Ig G Anti HSV I Ig G Anti HSV II Ig M CMV Ig M CMV ANA Test HIV ASO / ASTO TITER

JASA SARANA 16,200 16,200 48,600 56,700 105,300 121,500 149,850 149,850 129,600 109,350 137,700 129,600 97,200 283,500 125,550 125,550 125,550 125,550 105,300 105,300 105,300 121,500 113,400 81,000 81,000 113,400 113,400 113,400 113,400 121,500 105,300 145,800 101,250 44,550

JASA PELAYANAN 6,750 6,750 20,250 23,625 43,875 50,625 62,438 62,438 54,000 45,563 57,375 54,000 40,500 118,125 52,313 52,313 52,313 52,313 43,875 43,875 43,875 50,625 47,250 33,750 33,750 47,250 47,250 47,250 47,250 50,625 43,875 60,750 42,188 18,563

JASA MEDIK SPESIALIS 4,050 4,050 12,150 14,175 26,325 30,375 37,463 37,463 32,400 27,338 34,425 32,400 24,300 70,875 31,388 31,388 31,388 31,388 26,325 26,325 26,325 30,375 28,350 20,250 20,250 28,350 28,350 28,350 28,350 30,375 26,325 36,450 25,313 11,138

TARIF Rp. 27,000 27,000 81,000 94,500 175,500 202,500 249,750 249,750 216,000 182,250 229,500 216,000 162,000 472,500 209,250 209,250 209,250 209,250 175,500 175,500 175,500 202,500 189,000 135,000 135,000 189,000 189,000 189,000 189,000 202,500 175,500 243,000 168,750 74,250

29

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JASA SARANA 20,250 101,250 48,600 20,250 48,600 52,650 20,250 97,200 162,000 186,300 186,300 162,000 121,500

JASA PELAYANAN 8,438 42,188 20,250 8,438 20,250 21,938 8,438 40,500 67,500 77,625 77,625 67,500 50,625

JASA MEDIK SPESIALIS 5,063 25,313 12,150 5,063 12,150 13,163 5,063 24,300 40,500 46,575 46,575 40,500 30,375

TARIF Rp. 33,750 168,750 81,000 33,750 81,000 87,750 33,750 162,000 270,000 310,500 310,500 270,000 202,500

109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

CRP Kwanlitatif CRP KwanTitatif SLE TEST RA TEST ROSE WAALER TPHA VDRL ICT TB PCR TBC Ig M ACA Ig G ACA Ig G H PYOLORI SERRAMOEBA

122 123 124

JANTUNG LDH CK CK - MB

52,650 36,450 81,000

21,938 15,188 33,750

13,163 9,113 20,250

87,750 60,750 135,000

125 126 127 128 129


12,150 12,150 16,200 12,150 20,250

5,063 5,063 6,750 5,063 8,438

3,038 3,038 4,050 3,038 5,063

20,250 20,250 27,000 20,250 33,750

130 131 132 133 134 135 136 137


52,650 52,650 52,650 52,650 81,000 16,200 16,200 16,200

21,938 21,938 21,938 21,938 33,750 6,750 6,750 6,750

13,163 13,163 13,163 13,163 20,250 4,050 4,050 4,050

87,750 87,750 87,750 87,750 135,000 27,000 27,000 27,000

138 139 140 141 142 143 144


36,450 36,450 36,450 36,450 36,450 36,450 36,450

15,188 15,188 15,188 15,188 15,188 15,188 15,188

9,113 9,113 9,113 9,113 9,113 9,113 9,113

60,750 60,750 60,750 60,750 60,750 60,750 60,750

30

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF Rp.

145 146 147 148 149 150 151 152


105,300 105,300 145,800 52,650 186,300 202,500 218,700 194,400

43,875 43,875 60,750 21,938 77,625 84,375 91,125 81,000

26,325 26,325 36,450 13,163 46,575 50,625 54,675 48,600

175,500 175,500 243,000 87,750 310,500 337,500 364,500 324,000

153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169


85,050 85,050 97,200 85,050 85,050 149,850 105,300 153,900 117,450 117,450 121,500 162,000 121,500 162,000 129,600 145,800 125,550

35,438 35,438 40,500 35,438 35,438 62,438 43,875 64,125 48,938 48,938 50,625 67,500 50,625 67,500 54,000 60,750 52,313

21,263 21,263 24,300 21,263 21,263 37,463 26,325 38,475 29,363 29,363 30,375 40,500 30,375 40,500 32,400 36,450 31,388

141,750 141,750 162,000 141,750 141,750 249,750 175,500 256,500 195,750 195,750 202,500 270,000 202,500 270,000 216,000 243,000 209,250

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182


16,200 4,050 4,050 4,050 4,050 4,050 4,050 4,050 4,050 12,150 28,350 28,350 28,350

6,750 1,688 1,688 1,688 1,688 1,688 1,688 1,688 1,688 5,063 11,813 11,813 11,813

4,050 1,013 1,013 1,013 1,013 1,013 1,013 1,013 1,013 3,038 7,088 7,088 7,088

27,000 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 20,250 47,250 47,250 47,250

31

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK RAWAT INAP KELAS UTAMA JASA SARANA

JASA PELAYANAN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

HEMATOLOGI HEMOGLOBIN LAJU ENDAP DARAH HEMATOKRIT ERITROCIT LEUCOSIT TROMBOSIT HITUNG JENIS EOSINOPHIL DARAH LENGKAP EVALUASI HAPUSAN DARAH FAAL HEMOSTATIS WAKTU PERDARAHAN WAKTU PEMBEKUAN PPT APTT/KPTT VISCOSITAS DARAH VISCOSITAS PLASMA GOLONGAN DARAH A,B,O GOLONGAN DARAH RHESUS Hb F Hb A2 Hb ELETROFORESIS TAT G6PD SERUM IRON TIBC FERRITIN LE CELL FIBRINOGEN

7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 30,600 36,000 108,000 13,500 13,500 40,500 40,500 18,000 18,000 13,500 13,500 67,500 126,000 180,000 144,000 90,000 54,000 54,000 153,000 36,000 81,000

3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 12,750 15,000 45,000 5,625 5,625 16,875 16,875 7,500 7,500 5,625 5,625 28,125 52,500 75,000 60,000 37,500 22,500 22,500 63,750 15,000 33,750

1,800 1,800 1,800 1,800 1,800 1,800 1,800 1,800 7,650 9,000 27,000 3,375 3,375 10,125 10,125 4,500 4,500 3,375 3,375 16,875 31,500 45,000 36,000 22,500 13,500 13,500 38,250 9,000 20,250

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 51,000 60,000 180,000 22,500 22,500 67,500 67,500 30,000 30,000 22,500 22,500 112,500 210,000 300,000 240,000 150,000 90,000 90,000 255,000 60,000 135,000

30 31 32 33 34 35


10,800 10,800 10,800 18,000 36,000 112,500

4,500 4,500 4,500 7,500 15,000 46,875

2,700 2,700 2,700 4,500 9,000 28,125

18,000 18,000 18,000 30,000 60,000 187,500

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

TARIF

32

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF

14,400 16,200 16,200 16,200 13,500

6,000 6,750 6,750 6,750 5,625

3,600 4,050 4,050 4,050 3,375

24,000 27,000 27,000 27,000 22,500

36 37 39 40 41


42 43 44


108,000 117,000 157,500

45,000 48,750 65,625

27,000 29,250 39,375

180,000 195,000 262,500

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

FAAL HATI BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN TOTAL GROSS TITRASI TTT ALKALI FOSFATASE GAMMA GT SGOT SGPT ALBUMIN GLOBULIN GAMMA GLOBULIN AMYLASE LIPASE GLDH CHOLINESTERASE BILE ACID ACID PHOSPHATASE ELEKTROFORESIS PROTEIN ELEKTROFORESIS PROTEIN URINE

18,000 18,000 9,000 9,000 16,200 16,200 16,200 16,200 16,200 18,000 18,000 99,000 99,000 81,000 58,500 126,000 67,500 99,000 63,000

7,500 7,500 3,750 3,750 6,750 6,750 6,750 6,750 6,750 7,500 7,500 41,250 41,250 33,750 24,375 52,500 28,125 41,250 26,250

4,500 4,500 2,250 2,250 4,050 4,050 4,050 4,050 4,050 4,500 4,500 24,750 24,750 20,250 14,625 31,500 16,875 24,750 15,750

30,000 30,000 15,000 15,000 27,000 27,000 27,000 27,000 27,000 30,000 30,000 165,000 165,000 135,000 97,500 210,000 112,500 165,000 105,000

64 65 66 67


14,400 14,400 15,300 36,000

6,000 6,000 6,375 15,000

3,600 3,600 3,825 9,000

24,000 24,000 25,500 60,000

68 69 70 71 72 79 80 81

IMMUNOLOGI SEROLOGI WIDAL TEST KEHAMILAN HBs Ag HBs Ab HBs Ag TITER HBs AB TITER Hbe Ag

18,000 18,000 54,000 63,000 117,000 135,000 166,500

7,500 7,500 22,500 26,250 48,750 56,250 69,375

4,500 4,500 13,500 15,750 29,250 33,750 41,625

30,000 30,000 90,000 105,000 195,000 225,000 277,500

33

NO 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121

URAIAN PEMERIKSAAN Hbe Ab ANTI HAV ANTI HBc ANTI HCV Ig M Anti HAV Ig M Anti HBc Ig M Anti HCV Ig E Ig A Ig G Ig M TOXOPLASMA Ig M Toxo Ig G Toxo Ig M RUBELLA Ig G RUBELLA Ig M DENGUE Ig G DENGUE Ig M Anti HSV I Igg M Anti HSV II Ig G Anti HSV I Ig G Anti HSV II Ig M CMV Ig M CMV ANA Test HIV ASO / ASTO TITER CRP Kwanlitatif CRP KwanTitatif SLE TEST RA TEST ROSE WAALER TPHA VDRL ICT TB PCR TBC Ig M ACA Ig G ACA Ig G H PYOLORI SERRAMOEBA

JASA SARANA 166,500 144,000 121,500 153,000 144,000 108,000 315,000 139,500 139,500 139,500 139,500 117,000 117,000 117,000 135,000 126,000 90,000 90,000 126,000 126,000 126,000 126,000 135,000 117,000 162,000 112,500 49,500 22,500 112,500 54,000 22,500 54,000 58,500 22,500 108,000 180,000 207,000 207,000 180,000 135,000

JASA PELAYANAN 69,375 60,000 50,625 63,750 60,000 45,000 131,250 58,125 58,125 58,125 58,125 48,750 48,750 48,750 56,250 52,500 37,500 37,500 52,500 52,500 52,500 52,500 56,250 48,750 67,500 46,875 20,625 9,375 46,875 22,500 9,375 22,500 24,375 9,375 45,000 75,000 86,250 86,250 75,000 56,250

JASA MEDIK SPESIALIS 41,625 36,000 30,375 38,250 36,000 27,000 78,750 34,875 34,875 34,875 34,875 29,250 29,250 29,250 33,750 31,500 22,500 22,500 31,500 31,500 31,500 31,500 33,750 29,250 40,500 28,125 12,375 5,625 28,125 13,500 5,625 13,500 14,625 5,625 27,000 45,000 51,750 51,750 45,000 33,750

TARIF 277,500 240,000 202,500 255,000 240,000 180,000 525,000 232,500 232,500 232,500 232,500 195,000 195,000 195,000 225,000 210,000 150,000 150,000 210,000 210,000 210,000 210,000 225,000 195,000 270,000 187,500 82,500 37,500 187,500 90,000 37,500 90,000 97,500 37,500 180,000 300,000 345,000 345,000 300,000 225,000

34

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


122 123 124

JANTUNG LDH CK CK - MB

58,500 40,500 90,000

24,375 16,875 37,500

14,625 10,125 22,500

97,500 67,500 150,000

125 126 127 128 129


13,500 13,500 18,000 13,500 22,500

5,625 5,625 7,500 5,625 9,375

3,375 3,375 4,500 3,375 5,625

22,500 22,500 30,000 22,500 37,500

130 131 132 133 134 135 136 137


58,500 58,500 58,500 58,500 90,000 18,000 18,000 18,000

24,375 24,375 24,375 24,375 37,500 7,500 7,500 7,500

14,625 14,625 14,625 14,625 22,500 4,500 4,500 4,500

97,500 97,500 97,500 97,500 150,000 30,000 30,000 30,000

138 139 140 141 142 143 144


40,500 40,500 40,500 40,500 40,500 40,500 40,500

16,875 16,875 16,875 16,875 16,875 16,875 16,875

10,125 10,125 10,125 10,125 10,125 10,125 10,125

67,500 67,500 67,500 67,500 67,500 67,500 67,500

145 146 147 148 149 150 151 152


117,000 117,000 162,000 58,500 207,000 225,000 243,000 216,000

48,750 48,750 67,500 24,375 86,250 93,750 101,250 90,000

29,250 29,250 40,500 14,625 51,750 56,250 60,750 54,000

195,000 195,000 270,000 97,500 345,000 375,000 405,000 360,000

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

TARIF

35

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169


94,500 94,500 108,000 94,500 94,500 166,500 117,000 171,000 130,500 130,500 135,000 180,000 135,000 180,000 144,000 162,000 139,500

39,375 39,375 45,000 39,375 39,375 69,375 48,750 71,250 54,375 54,375 56,250 75,000 56,250 75,000 60,000 67,500 58,125

23,625 23,625 27,000 23,625 23,625 41,625 29,250 42,750 32,625 32,625 33,750 45,000 33,750 45,000 36,000 40,500 34,875

157,500 157,500 180,000 157,500 157,500 277,500 195,000 285,000 217,500 217,500 225,000 300,000 225,000 300,000 240,000 270,000 232,500

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182


18,000 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 13,500 31,500 31,500 31,500

7,500 1,875 1,875 1,875 1,875 1,875 1,875 1,875 1,875 5,625 13,125 13,125 13,125

4,500 1,125 1,125 1,125 1,125 1,125 1,125 1,125 1,125 3,375 7,875 7,875 7,875

30,000 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 22,500 52,500 52,500 52,500

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

TARIF

36

PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS III NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

URAIAN TINDAKAN EXTREMITAS ATAS MANUS SATU POSISI WRIST 1 POSISI ANTHEBRACHI 1 POSISI ELBOW 1 POSISI HUMERUS 1 POSISI SHOULDER 1 POSISI CLAVICULA 1 POSISI SCAPULA 1 POSISI BONE SURVEY

JASA SARANA


TARIF (Rp.)

24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 24,000 72,000

8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 24,000

8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 24,000

40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 40,000 120,000

10 11 12 13 14 15 16

EXTREMITAS BAWAH PEDIS 1 POSISI ANKLE 1 POSISI CRURIS 1 POSISI GENU 1 POSISI FEMUR 1 POSISI HIP JOINT 1 POSISI BONE SURVEY

24,000 24,000 27,000 24,000 27,000 24,000 78,000

8,000 8,000 9,000 8,000 9,000 8,000 26,000

8,000 8,000 9,000 8,000 9,000 8,000 26,000

40,000 40,000 45,000 40,000 45,000 40,000 130,000

17 18 19 20 21 22

VERTEBRAE CERVICAL 1 POSISI THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI THORACO LUMBAL DEWASA1 POSISI LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI SACRUM 1 POSISI

30,000 33,000 39,000 33,000 39,000 30,000

10,000 11,000 13,000 11,000 13,000 10,000

10,000 11,000 13,000 11,000 13,000 10,000

50,000 55,000 65,000 55,000 65,000 50,000

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

SKULL SKULL ANAK 1 POSISI SKULL DEWASA 1 POSISI BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI EISHLER 1 POSISI MASTOID/SCHULLER 1 POSISI NASAL RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI SELLA TURSICA 1 POSISI STENVERS 1 POSISI TMJ 2 POSISI WATER'S

30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 48,000 30,000

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 16,000 10,000

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 16,000 10,000

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 80,000 50,000

37

NO

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA


TARIF (Rp.)

34 35 34 35

THORAX THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI THORAX DEWASA 1 POSISI STERNUM 1 POSISI TOP LORAUTIC

27,000 33,000 33,000 33,000

9,000 11,000 11,000 11,000

9,000 11,000 11,000 11,000

45,000 55,000 55,000 55,000

36 37 38 39 40

BOF BOF ANAK 1 POSISI BOF DEWASA 1 POSISI PELVIS ANAK 1 POSISI PELVIS DEWASA 1 POSISI TOMOGRAM GINJAL

33,000 39,000 33,000 39,000 60,000

11,000 13,000 11,000 13,000 20,000

11,000 13,000 11,000 13,000 20,000

55,000 65,000 55,000 65,000 100,000

41 42

DENTAL DENTAL PANORAMIC

18,000 60,000

6,000 12,500

6,000 27,500

30,000 100,000

43 44 45 46 47 48

PEMERIKSAAN KONTRAS DENGAN KONTRAS APPENDICOGRAFI PHARYNGO-OESOPHAGOGRAFI COLON IN LOOP ANAK COLON IN LOOP DEWASA FOLLOWTHROUGH ANAK FOLLOWTHROUGH DEWASA

90,000 120,000 180,000 180,000 300,000 360,000

18,750 25,000 37,500 37,500 62,500 75,000

41,250 55,000 82,500 82,500 137,500 165,000

150,000 200,000 300,000 300,000 500,000 600,000

150,000 120,000 120,000 120,000 120,000 150,000 180,000 240,000 180,000 120,000 240,000 300,000 120,000 210,000 240,000 240,000 360,000

31,250 25,000 25,000 25,000 25,000 31,250 37,500 50,000 37,500 25,000 50,000 62,500 25,000 43,750 50,000 50,000 75,000

68,750 55,000 55,000 55,000 55,000 68,750 82,500 110,000 82,500 55,000 110,000 137,500 55,000 96,250 110,000 110,000 165,000

250,000 200,000 200,000 200,000 200,000 250,000 300,000 400,000 300,000 200,000 400,000 500,000 200,000 350,000 400,000 400,000 600,000

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

TANPA KONTRAS T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI CYSTOGRAFI DACRIOCYSTOGRAFI OESOPHAGOGRAFI FISTULOGRAFI HSG IVP ANAK IVP DEWASA RPG / APG SIALOGRAFI UGI ANAK UGI DEWASA URETHROGRAFI URETHROCYSTOGRAFI CAUDOGRAFI MYELOGRAFI PHLEBOGRAFI

38

NO

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA


TARIF (Rp.)

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 86

ULTRASONOGRAFI USG KANDUNGAN USG KANDUNGAN DOOPPLER USG ABDOMEN USG ABDOMEN DOPPLER USG UPPER ABDOMEN USG UPPER ABDOMEN DROPPER USG LOWER ABDOMEN USG LOWER ABDOMEN DROPPER USG MAMMAE USGMAMMAE DROPPER USG THYROID / NECK USG THYROID / NECK DROPPER USG TRANSVAGINAL/RECTAL USG TRANSVAGINAL/RECTAL DROPPER USG TRANSVAGINAL OBGYN USG KEPALA BAYI USG TRANSCRANIAL DROPPER USG MUCULO SCLETAL USG MUCULO SCLETAL DROPPER USG MATA USG TESTIS / SCROTAL USG TESTIS / SCROTAL DROPPER

48,000 120,000 120,000 192,000 75,000 135,000 60,000 135,000 90,000 120,000 75,000 120,000 90,000 120,000 90,000 108,000 210,000 90,000 156,000 60,000 60,000 120,000

10,000 25,000 25,000 40,000 15,625 28,125 12,500 28,125 18,750 25,000 15,625 25,000 18,750 25,000 18,750 22,500 43,750 18,750 32,500 12,500 12,500 25,000

22,000 55,000 55,000 88,000 34,375 61,875 27,500 61,875 41,250 55,000 34,375 55,000 41,250 55,000 41,250 49,500 96,250 41,250 71,500 27,500 27,500 55,000

80,000 200,000 200,000 320,000 125,000 225,000 100,000 225,000 150,000 200,000 125,000 200,000 150,000 200,000 150,000 180,000 350,000 150,000 260,000 100,000 100,000 200,000

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

CT SCAN TANPA KONTRAS CT SCAN PLANNING (MARKER) CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN SINUS PARANASALIS CT SC AN NASO PHARYNGS CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH CT SCAN THORAX CT SCAN VERTEBRAE CT SCAN GUIDING FNAB CT SCAN EXTREMITAS REKONSTRUKSI 3 D

270,000 270,000 270,000 270,000 270,000 600,000 480,000 480,000 360,000 390,000 240,000 360,000 210,000

56,250 56,250 56,250 56,250 56,250 125,000 100,000 100,000 75,000 81,250 50,000 75,000 43,750

123,750 123,750 123,750 123,750 123,750 275,000 220,000 220,000 165,000 178,750 110,000 165,000 96,250

450,000 450,000 450,000 450,000 450,000 1,000,000 800,000 800,000 600,000 650,000 400,000 600,000 350,000

101 102 103 104 105 106 107 108 109

CT SCAN DENGAN KONTRAS CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN NASO PHARYNGS CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH CT SCAN THORAX CT SCAN IVP

360,000 360,000 360,000 360,000 720,000 540,000 540,000 480,000 660,000

75,000 75,000 75,000 75,000 150,000 112,500 112,500 100,000 137,500

165,000 165,000 165,000 165,000 330,000 247,500 247,500 220,000 302,500

600,000 600,000 600,000 600,000 1,200,000 900,000 900,000 800,000 1,100,000

39

PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS II DAN RAWAT JALAN NO

URAIAN TINDAKAN

TARIF (Rp.)

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


1 2 3 4 5 6 7 8 9

EXTREMITAS ATAS MANUS SATU POSISI WRIST 1 POSISI ANTHEBRACHI 1 POSISI ELBOW 1 POSISI HUMERUS 1 POSISI SHOULDER 1 POSISI CLAVICULA 1 POSISI SCAPULA 1 POSISI BONE SURVEY

27,600 27,600 27,600 27,600 27,600 27,600 27,600 27,600 82,800

9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 27,600

9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 9,200 27,600

46,000 46,000 46,000 46,000 46,000 46,000 46,000 46,000 138,000

10 11 12 13 14 15 16


27,600 27,600 31,050 27,600 31,050 27,600 89,700

9,200 9,200 10,350 9,200 10,350 9,200 29,900

9,200 9,200 10,350 9,200 10,350 9,200 29,900

46,000 46,000 51,750 46,000 51,750 46,000 149,500

34,500 37,950

11,500 12,650

11,500 12,650

57,500 63,250

44,850

14,950

14,950

74,750

37,950

12,650

12,650

63,250

44,850

14,950

14,950

74,750

34,500

11,500

11,500

57,500

34,500 34,500 34,500

11,500 11,500 11,500

11,500 11,500 11,500

57,500 57,500 57,500

34,500 34,500

11,500 11,500

11,500 11,500

57,500 57,500

34,500 34,500

11,500 11,500

11,500 11,500

57,500 57,500

34,500 34,500 55,200 34,500

11,500 11,500 18,400 11,500

11,500 11,500 18,400 11,500

57,500 57,500 92,000 57,500

17 18 19 20

VERTEBRAE CERVICAL 1 POSISI THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI THORACO LUMBAL DEWASA1 POSISI LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI

21

LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI 22 SACRUM 1 POSISI

23 24 25 26 27 28 29

SKULL SKULL ANAK 1 POSISI SKULL DEWASA 1 POSISI BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI EISHLER 1 POSISI MASTOID/SCHULLER 1 POSISI

NASAL RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI 30 SELLA TURSICA 1 POSISI 31 STENVERS 1 POSISI 32 TMJ 2 POSISI 33 WATER'S

40

NO

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


34

TARIF (Rp.)

THORAX THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI

31,050

10,350

10,350

51,750

35 34 35

THORAX DEWASA 1 POSISI STERNUM 1 POSISI TOP LORAUTIC

37,950 37,950 37,950

12,650 12,650 12,650

12,650 12,650 12,650

63,250 63,250 63,250

36 37 38 39 40


37,950 44,850 37,950 44,850 69,000

12,650 14,950 12,650 14,950 23,000

12,650 14,950 12,650 14,950 23,000

63,250 74,750 63,250 74,750 115,000

41 42


20,700 69,000

6,900 14,375

6,900 31,625

34,500 115,000

103,500 138,000

21,563 28,750

47,438 63,250

172,500 230,000

207,000 207,000 345,000 414,000

43,125 43,125 71,875 86,250

94,875 94,875 158,125 189,750

345,000 345,000 575,000 690,000

45 46 47 48

PEMERIKSAAN KONTRAS DENGAN KONTRAS APPENDICOGRAFI PHARYNGOOESOPHAGOGRAFI COLON IN LOOP ANAK COLON IN LOOP DEWASA FOLLOWTHROUGH ANAK FOLLOWTHROUGH DEWASA

49

TANPA KONTRAS T -TUBE CHOLEDOCHOGRAFI

172,500

35,938

79,063

287,500

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

CYSTOGRAFI DACRIOCYSTOGRAFI OESOPHAGOGRAFI FISTULOGRAFI HSG IVP ANAK IVP DEWASA RPG / APG SIALOGRAFI UGI ANAK UGI DEWASA URETHROGRAFI URETHROCYSTOGRAFI CAUDOGRAFI MYELOGRAFI PHLEBOGRAFI

138,000 138,000 138,000 138,000 172,500 207,000 276,000 207,000 138,000 276,000 345,000 138,000 241,500 276,000 276,000 414,000

28,750 28,750 28,750 28,750 35,938 43,125 57,500 43,125 28,750 57,500 71,875 28,750 50,313 57,500 57,500 86,250

63,250 63,250 63,250 63,250 79,063 94,875 126,500 94,875 63,250 126,500 158,125 63,250 110,688 126,500 126,500 189,750

230,000 230,000 230,000 230,000 287,500 345,000 460,000 345,000 230,000 460,000 575,000 230,000 402,500 460,000 460,000 690,000

43 44

41

NO

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


ULTRASONOGRAFI 66 USG KANDUNGAN 67 USG KANDUNGAN DOOPPLER

55,200 138,000

11,500 28,750

25,300 63,250

92,000 230,000

68 69 70 71

138,000 220,800 86,250 155,250

28,750 46,000 17,969 32,344

63,250 101,200 39,531 71,156

230,000 368,000 143,750 258,750

69,000 155,250

14,375 32,344

31,625 71,156

115,000 258,750

103,500 138,000 86,250 138,000 103,500

21,563 28,750 17,969 28,750 21,563

47,438 63,250 39,531 63,250 47,438

172,500 230,000 143,750 230,000 172,500

79 USG TRANSVAGINAL/RECTAL DROPPER

138,000

28,750

63,250

230,000

80 81 82 83 84

103,500 124,200 241,500 103,500 179,400

21,563 25,875 50,313 21,563 37,375

47,438 56,925 110,688 47,438 82,225

172,500 207,000 402,500 172,500 299,000

69,000 69,000 138,000

14,375 14,375 28,750

31,625 31,625 63,250

115,000 115,000 230,000

310,500 310,500 310,500 310,500

64,688 64,688 64,688 64,688

142,313 142,313 142,313 142,313

517,500 517,500 517,500 517,500

310,500 690,000

64,688 143,750

142,313 316,250

517,500 1,150,000

552,000 552,000 414,000 448,500 276,000 414,000 241,500

115,000 115,000 86,250 93,438 57,500 86,250 50,313

253,000 253,000 189,750 205,563 126,500 189,750 110,688

920,000 920,000 690,000 747,500 460,000 690,000 402,500

72 73 74 75 76 77 78

URAIAN TINDAKAN

USG ABDOMEN USG ABDOMEN DOPPLER USG UPPER ABDOMEN USG UPPER ABDOMEN DROPPER USG LOWER ABDOMEN USG LOWER ABDOMEN DROPPER USG MAMMAE USGMAMMAE DROPPER USG THYROID / NECK USG THYROID / NECK USG TRANSVAGINAL/RECTAL

USG TRANSVAGINAL OBGYN USG KEPALA BAYI USG TRANSCRANIAL USG MUCULO SCLETAL USG MUCULO SCLETAL DROPPER 85 USG MATA 86 USG TESTIS / SCROTAL 86 USG TESTIS / SCROTAL DROPPER

TARIF (Rp.)

CT SCAN TANPA KONTRAS 87 CT SCAN PLANNING (MARKER) 88 89 90 91

CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN SINUS PARANASALIS

92 CT SC AN NASO PHARYNGS 93 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH 94 CT SCAN ABDOMEN ATAS 95 CT SCAN ABDOMEN BAWAH 96 CT SCAN THORAX 97 CT SCAN VERTEBRAE 98 CT SCAN GUIDING FNAB 99 CT SCAN EXTREMITAS 100 REKONSTRUKSI 3 D

42

NO

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN


TARIF (Rp.)

414,000 414,000 414,000 414,000 828,000

86,250 86,250 86,250 86,250 172,500

189,750 189,750 189,750 189,750 379,500

690,000 690,000 690,000 690,000 1,380,000

621,000 621,000 552,000 759,000

129,375 129,375 115,000 158,125

284,625 284,625 253,000 347,875

1,035,000 1,035,000 920,000 1,265,000

CT SCAN DENGAN KONTRAS 101 102 103 104 105 106 107 108 109

CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN NASO PHARYNGS CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH CT SCAN THORAX CT SCAN IVP

43

PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS I NO

URAIAN TINDAKAN

JASA JASA JASA MEDIK SARANA PELAYANAN SPESIALIS

TARIF (Rp.)

1 2 3

EXTREMITAS ATAS MANUS SATU POSISI WRIST 1 POSISI ANTHEBRACHI 1 POSISI

32,400 32,400 32,400

10,800 10,800 10,800

10,800 10,800 10,800

54,000 54,000 54,000

4 5 6 7 8 9

ELBOW 1 POSISI HUMERUS 1 POSISI SHOULDER 1 POSISI CLAVICULA 1 POSISI SCAPULA 1 POSISI BONE SURVEY

32,400 32,400 32,400 32,400 32,400 97,200

10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 32,400

10,800 10,800 10,800 10,800 10,800 32,400

54,000 54,000 54,000 54,000 54,000 162,000

10 11 12 13 14 15 16


32,400 32,400 36,450 32,400 36,450 32,400 105,300

10,800 10,800 12,150 10,800 12,150 10,800 35,100

10,800 10,800 12,150 10,800 12,150 10,800 35,100

54,000 54,000 60,750 54,000 60,750 54,000 175,500

40,500 44,550

13,500 14,850

13,500 14,850

67,500 74,250

52,650

17,550

17,550

87,750

44,550

14,850

14,850

74,250

52,650

17,550

17,550

87,750

40,500

13,500

13,500

67,500

23 24 25

SKULL SKULL ANAK 1 POSISI SKULL DEWASA 1 POSISI BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI

40,500 40,500 40,500

13,500 13,500 13,500

13,500 13,500 13,500

67,500 67,500 67,500

26 27

EISHLER 1 POSISI MASTOID/SCHULLER 1 POSISI

40,500 40,500

13,500 13,500

13,500 13,500

67,500 67,500

NASAL RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI 30 SELLA TURSICA 1 POSISI

40,500 40,500

13,500 13,500

13,500 13,500

67,500 67,500

40,500

13,500

13,500

67,500

31 32 33

40,500 64,800 40,500

13,500 21,600 13,500

13,500 21,600 13,500

67,500 108,000 67,500

17 18 19 20

VERTEBRAE CERVICAL 1 POSISI THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI THORACO LUMBAL DEWASA1 POSISI LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI

21

LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI 22 SACRUM 1 POSISI

28 29

STENVERS 1 POSISI TMJ 2 POSISI WATER'S

44

NO

URAIAN TINDAKAN


TARIF (Rp.)

34

THORAX THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI

36,450

12,150

12,150

60,750

35

THORAX DEWASA 1 POSISI

44,550

14,850

14,850

74,250

34 35

STERNUM 1 POSISI TOP LORAUTIC

44,550 44,550

14,850 14,850

14,850 14,850

74,250 74,250

36 37 38 39 40


44,550 52,650 44,550 52,650 81,000

14,850 17,550 14,850 17,550 27,000

14,850 17,550 14,850 17,550 27,000

74,250 87,750 74,250 87,750 135,000

41 42


24,300 81,000

8,100 16,875

8,100 37,125

40,500 135,000

121,500 162,000

25,313 33,750

55,688 74,250

202,500 270,000

243,000 243,000

50,625 50,625

111,375 111,375

405,000 405,000

45 46

PEMERIKSAAN KONTRAS DENGAN KONTRAS APPENDICOGRAFI PHARYNGOOESOPHAGOGRAFI COLON IN LOOP ANAK COLON IN LOOP DEWASA

47

FOLLOWTHROUGH ANAK

405,000

84,375

185,625

675,000

48

FOLLOWTHROUGH DEWASA

486,000

101,250

222,750

810,000

49


202,500

42,188

92,813

337,500

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65


162,000 162,000 162,000 162,000 202,500 243,000 324,000 243,000 162,000 324,000 405,000 162,000 283,500 324,000 324,000 486,000

33,750 33,750 33,750 33,750 42,188 50,625 67,500 50,625 33,750 67,500 84,375 33,750 59,063 67,500 67,500 101,250

74,250 74,250 74,250 74,250 92,813 111,375 148,500 111,375 74,250 148,500 185,625 74,250 129,938 148,500 148,500 222,750

270,000 270,000 270,000 270,000 337,500 405,000 540,000 405,000 270,000 540,000 675,000 270,000 472,500 540,000 540,000 810,000

43 44

45

NO

66 67 68 69

URAIAN TINDAKAN

ULTRASONOGRAFI USG KANDUNGAN USG KANDUNGAN DOOPPLER USG ABDOMEN USG ABDOMEN DOPPLER


TARIF (Rp.)

64,800 162,000 162,000 259,200

13,500 33,750 33,750 54,000

29,700 74,250 74,250 118,800

108,000 270,000 270,000 432,000

101,250 182,250

21,094 37,969

46,406 83,531

168,750 303,750

81,000 182,250

16,875 37,969

37,125 83,531

135,000 303,750

121,500 162,000 101,250 162,000

25,313 33,750 21,094 33,750

55,688 74,250 46,406 74,250

202,500 270,000 168,750 270,000

121,500

25,313

55,688

202,500

79 USG TRANSVAGINAL/RECTAL DROPPER 80 USG TRANSVAGINAL OBGYN

162,000

33,750

74,250

270,000

121,500

25,313

55,688

202,500

81 USG KEPALA BAYI 82 USG TRANSCRANIAL DROPPER

145,800 283,500

30,375 59,063

66,825 129,938

243,000 472,500

83 USG MUCULO SCLETAL 84 USG MUCULO SCLETAL DROPPER 85 USG MATA 86 USG TESTIS / SCROTAL 87 USG TESTIS / SCROTAL DROPPER

121,500 210,600

25,313 43,875

55,688 96,525

202,500 351,000

81,000 81,000 162,000

16,875 16,875 33,750

37,125 37,125 74,250

135,000 135,000 270,000

364,500 364,500 364,500 364,500

75,938 75,938 75,938 75,938

167,063 167,063 167,063 167,063

607,500 607,500 607,500 607,500

93 CT SC AN NASO PHARYNGS

364,500

75,938

167,063

607,500

94 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH 95 CT SCAN ABDOMEN ATAS

810,000

168,750

371,250

1,350,000

648,000

135,000

297,000

1,080,000

96 CT SCAN ABDOMEN BAWAH

648,000

135,000

297,000

1,080,000

97 CT SCAN THORAX 98 CT SCAN VERTEBRAE 99 CT SCAN GUIDING FNAB

486,000 526,500 324,000

101,250 109,688 67,500

222,750 241,313 148,500

810,000 877,500 540,000

100 CT SCAN EXTREMITAS 101 REKONSTRUKSI 3 D

486,000 283,500

101,250 59,063

222,750 129,938

810,000 472,500

70 USG UPPER ABDOMEN 71 USG UPPER ABDOMEN DROPPER 72 USG LOWER ABDOMEN 73 USG LOWER ABDOMEN DROPPER 74 USG MAMMAE 75 USGMAMMAE DROPPER 76 USG THYROID / NECK 77 USG THYROID / NECK DROPPER 78 USG TRANSVAGINAL/RECTAL

CT SCAN TANPA KONTRAS 88 CT SCAN PLANNING (MARKER) 89 90 91 92

CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN SINUS PARANASALIS

46

NO

URAIAN TINDAKAN


TARIF (Rp.)

CT SCAN DENGAN KONTRAS 102 103 104 105

CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN NASO PHARYNGS

486,000 486,000 486,000 486,000

101,250 101,250 101,250 101,250

222,750 222,750 222,750 222,750

810,000 810,000 810,000 810,000

106 CT SCAN ABDOMEN ATASBAWAH 107 CT SCAN ABDOMEN ATAS 108 CT SCAN ABDOMEN BAWAH

972,000

202,500

445,500

1,620,000

729,000 729,000

151,875 151,875

334,125 334,125

1,215,000 1,215,000

109 CT SCAN THORAX 110 CT SCAN IVP

648,000 891,000

135,000 185,625

297,000 408,375

1,080,000 1,485,000

47

PEMERIKSAAN RADIOLOGI RAWAT INAP KELAS UTAMA NO

URAIAN TINDAKAN


TARIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9

EXTREMITAS ATAS MANUS SATU POSISI WRIST 1 POSISI ANTHEBRACHI 1 POSISI ELBOW 1 POSISI HUMERUS 1 POSISI SHOULDER 1 POSISI CLAVICULA 1 POSISI SCAPULA 1 POSISI BONE SURVEY

36,000 36,000 36,000 36 000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 108,000

12,000 12,000 12,000 12 000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 36,000

12,000 12,000 12,000 12 000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 36,000

60,000 60,000 60,000 60 000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 180,000

10 11 12 13 14 15 16


36,000 36,000 40,500 36,000 40,500 36,000 117,000

12,000 12,000 13,500 12,000 13,500 12,000 39,000

12,000 12,000 13,500 12,000 13,500 12,000 39,000

60,000 60,000 67,500 60,000 , 67,500 60,000 195,000

17 18

VERTEBRAE CERVICAL 1 POSISI THORACO LUMBAL ANAK 1 POSISI

45,000 49,500

15,000 16,500

15,000 16,500

75,000 82,500

THORACO LUMBAL DEWASA1 POSISI 20 LUMBO SACRAL ANAK1 POSISI 21 LUMBO SACRAL DEWASA1 POSISI

58,500

19,500

19,500

97,500

49,500 58,500

16,500 19,500

16,500 19,500

82,500 97,500

22

SACRUM 1 POSISI

45 000 45,000

15 000 15,000

15 000 15,000

75 000 75,000

23 24 25 26 27

SKULL SKULL ANAK 1 POSISI SKULL DEWASA 1 POSISI BASIS CRANII/TOWNE 1 POSISI EISHLER 1 POSISI MASTOID/SCHULLER 1 POSISI

45,000 45,000 45,000 45 000 45,000 45,000

15,000 15,000 15,000 15 000 15,000 15,000

15,000 15,000 15,000 15 000 15,000 15,000

75,000 75,000 75,000 75 000 75,000 75,000

28 29 30

NASAL RHEZEE/ FOR OPTIUM 1 POSISI SELLA TURSICA 1 POSISI

45,000 45,000 45,000

15,000 15,000 15,000

15,000 15,000 15,000

75,000 75,000 75,000

31 32 33

45,000 72,000 45,000

15,000 24,000 15,000

15,000 24,000 15,000

75,000 120,000 75,000

34

STENVERS 1 POSISI TMJ 2 POSISI WATER'S THORAX THORAX BAYI / ANAK 1 POSISI

40,500

13,500

13,500

67,500

35

THORAX DEWASA 1 POSISI

49,500

16,500

16,500

82,500

34 35

STERNUM 1 POSISI TOP LORAUTIC

49,500 49 500 49,500

16,500 16 500 16,500

16,500 16 500 16,500

82,500 82 500 82,500

36 37

BOF BOF ANAK 1 POSISI BOF DEWASA 1 POSISI

49,500 58,500

16,500 19,500

16,500 19,500

82,500 97,500

19

48

NO

URAIAN TINDAKAN

38 39 40

PELVIS ANAK 1 POSISI PELVIS DEWASA 1 POSISI TOMOGRAM GINJAL

41 42

DENTAL DENTAL O C PANORAMIC

JASA JASA JASA MEDIK SARANA PELAYANAN SPESIALIS 49 500 49,500 16 500 16,500 16 500 16,500 58,500 19,500 19,500 90,000 30,000 30,000

TARIF 82,500 82 500 97,500 150,000

27,000 90,000

9,000 18,750 8, 50

9,000 41,250 , 50

45,000 150,000

PEMERIKSAAN KONTRAS DENGAN KONTRAS 43 44 45 46 47 48

APPENDICOGRAFI PHARYNGO-OESOPHAGOGRAFI COLON IN LOOP ANAK COLON IN LOOP DEWASA FOLLOWTHROUGH ANAK FOLLOWTHROUGH DEWASA

135,000 180,000 270 000 270,000 270,000 450,000 540,000

28,125 37,500 56 250 56,250 56,250 93,750 112,500

61,875 82,500 123 750 123,750 123,750 206,250 247,500

225,000 300,000 450 000 450,000 450,000 750,000 900,000

49


225,000

46,875

103,125

375,000 ,

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65


180,000 180,000 180,000 180,000 225,000 270,000 360,000 270,000 270,000 360,000 450,000 180,000 315,000 360,000 360,000 540,000

37,500 37,500 37,500 37,500 46,875 56,250 75,000 56,250 56,250 75,000 93,750 37,500 65,625 75,000 75,000 112,500

82,500 82,500 82,500 82,500 103,125 123,750 165,000 123,750 123,750 165,000 206,250 82,500 144,375 165,000 165,000 247,500

300,000 300,000 300,000 300,000 375,000 450,000 600,000 450,000 450,000 600,000 750,000 300,000 525,000 600,000 600,000 900,000

66 67 68 69 70 71 72 73

ULTRASONOGRAFI USG KANDUNGAN USG KANDUNGAN DOOPPLER USG ABDOMEN USG ABDOMEN DOPPLER USG UPPER ABDOMEN USG UPPER ABDOMEN DROPPER USG LOWER ABDOMEN USG LOWER ABDOMEN DROPPER

72,000 180,000 180,000 288,000 112,500 202,500 202 500 90,000 202,500

15,000 37,500 37,500 60,000 23,438 42,188 42 188 18,750 42,188

33,000 82,500 82,500 132,000 51,563 92,813 92 813 41,250 92,813

120,000 300,000 300,000 480,000 187,500 337,500 337 500 150,000 337,500

135,000 180,000 112 500 112,500 180,000 135,000 180,000

28,125 37,500 23 438 23,438 37,500 28,125 37,500

61,875 82,500 51 563 51,563 82,500 61,875 82,500

225,000 300,000 187 500 187,500 300,000 225,000 300,000

74 75 76 77 78 79

USG MAMMAE USGMAMMAE DROPPER USG THYROID / NECK USG THYROID / NECK DROPPER USG TRANSVAGINAL/RECTAL USG TRANSVAGINAL/RECTAL DROPPER

49

NO

URAIAN TINDAKAN

80 USG TRANSVAGINAL OBGYN 81 82 83 84

JASA JASA JASA MEDIK SARANA PELAYANAN SPESIALIS 135 000 135,000 28 125 28,125 61 875 61,875

TARIF 225 000 225,000

USG KEPALA BAYI USG TRANSCRANIAL DROPPER USG MUCULO SCLETAL USG MUCULO SCLETAL DROPPER

162,000 315,000 135,000 234,000

33,750 65,625 28,125 48,750

74,250 144,375 61,875 107,250

270,000 525,000 225,000 390,000

85 USG MATA 86 USG TESTIS / SCROTAL 87 USG TESTIS / SCROTAL DROPPER

90,000 90,000 180,000

18,750 18,750 37,500

41,250 41,250 82,500

150,000 150,000 300,000

88 89 90 91 92 93 94

CT SCAN TANPA KONTRAS CT SCAN PLANNING (MARKER) CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN SINUS PARANASALIS CT SC AN NASO PHARYNGS CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH ATAS BAWAH

405,000 405,000 405,000 405,000 405,000 900,000

84,375 84,375 84,375 84,375 84,375 187,500

185,625 185,625 185,625 185,625 185,625 412,500

675,000 675,000 675,000 675,000 675,000 1,500,000

95 96 97 98 99 100 101

CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH CT SCAN THORAX CT SCAN VERTEBRAE CT SCAN GUIDING FNAB CT SCAN EXTREMITAS REKONSTRUKSI 3 D

720,000 720,000 540,000 585,000 360,000 540,000 315,000

150,000 150,000 112,500 121,875 75,000 112,500 65,625

330,000 330,000 247,500 268,125 165,000 247,500 144,375

1,200,000 1,200,000 900,000 975,000 600,000 900,000 525,000

102 103 104 105 106 107 108

CT SCAN DENGAN KONTRAS CT SCAN KEPALA CT SCAN ORBITA CT SCAN TELINGA CT SCAN NASO PHARYNGS CT SCAN ABDOMEN ATAS-BAWAH CT SCAN ABDOMEN ATAS CT SCAN ABDOMEN BAWAH

540,000 540,000 540,000 540,000 1,080,000 810,000 810,000

112,500 112,500 112,500 112,500 225,000 168,750 168,750

247,500 247,500 247,500 247,500 495,000 371,250 371,250

900,000 900,000 900,000 900,000 1,800,000 1,350,000 1,350,000

720,000 720 000 990,000

150,000 150 000 206,250

330,000 330 000 453,750

1,200,000 1 200 000 1,650,000

109 CT SCAN THORAX 110 CT SCAN IVP Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan u.b ub Kepala Bagian Hukum,

Moh. Suharto Wardoyo, SH.M. Hum. Pembina NIP 19720831 199703 1 004 NIP.

WALIKOTA SURABAYA, ttd TRI RISMAHARINI

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 84 TAHUN 2011 TENTANG

Recommend Documents