Vulvodynie Vestibulodynie W. Poppe Vulvacursus 11-06-2010
Classificatie vulvaire pijn
Aanwijsbare oorzaak -Infectie -Dermatose -Neoplasie -Neurogeen
Zonder aanwijsbare oorzaak: = vulvodynie -Gegeneraliseerd -Uitgelokt (seksueel, of nonseksueel, of beide -Niet uitgelokt -Gemengd -Gelocaliseerd
International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases 2005 Terminology
Vulvaire pijn en specifieke pathologie
Infectie: candidiase, herpes simplex virus Inflammatie: lichen planus, lichen sclerosus, blaarziekte Neoplasie: Paget, maligne tumoren Neurologische ziekte: herpes neuralgie, wortelcompressie, n. pudendusneuralgie
Guidelines for the management of vulvodynia Mandal D et al. Br J Dermatol 2010 Female sexual pain disorders. Evaluation and Management. Ed. Goldstein, Pukall and Goldstein Whiley-Blackwell, 2009
Uitgelokte vulvodynie Vulvaire pijn sinds meer dan zes maanden algemeen, hemivulvodynie, clitorodynie Omschreven als: brandend stekend irritant schurend Afwezigheid van zichtbare afwijkingen of neurologische afwijkingen International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases
Vestibulodynie
Pijn ter hoogte van het vestibulum Vervangt de term „vestibulitis‟ Primair of secundair Friedrich criteria: -pijn in vestibulum -pijn uitlokbaar door druk -geen afwijkingen tenzij variabel erytheem
ISSVD 2003
Prevalentie
Vulvodynie -9.3% pijnlijke coïtus (13% 20-29 j. -- 6.5% 50-60 j.)* -16% chronische pijn of pijn bij coïtus** -minderheid zoekt medische hulp
Vestibulodynie
*Danielsson et al. Scand J Public Health 2003 **Harlow et al. J Am Med Womens Assoc 2003
-gemiddelde leeftijd 32 j. -nulliparae
¨Boardman. Clin Obstet Gynecol 1999
Diagnose vulvodynie
Een klinische diagnose Seksuele anamnese: dysfunctie? relationele problemen of gevolgen? Pijnanamnese: visuele analoge pijnscore Psychische problemen: angst en depressie, somatisering, andere dysfunctie (IBS, …?)
Q tip test: allopathie?
Diagnostisch schema
Anamnese: dyspareunie, pijn inbreng tampon Q tip test vulva en vestibulum Erythema of fissuur op 6 uur? Palpatie anus, rectum, vagina, cervix, parametria, douglas, uterus, bekkenbodemspier, littekens Inspectie anogenitale huid en slijmvliezen Infectie ? Vulva, vagina, cervix, blaas (Beeldvorming: echografie, KST ?) (Biopsie: enkel indien nodig)
Differentiële diagnose
Urethraal syndroom Interstitiële cystitis Coccygodynie Oorzaken van dyspareunie of vaginale pijn Vaginisme of hypertone bekkenbodem
Impact/co-morbiditeit vulvodynie
Negatieve impact op „quality of life‟ en „sexual health‟ Fibromyalgie OR 3.84 (1.54-9.55 95%CI) IBS OR 3.11 (1.60-6.05 95% CI) Link met chronische vaginale candidiase en recidiverende cystitis (>3/jaar) Arnold et al. Obstet Gynecol 2006 Case-control survey on women with vulvodynia
Etiologie vestibulodynie
Chronische candidiase ? Genetische predispositie ? Inflammatoire reactie ? Oxalaten in dieet en in urine ? „Complex regionaal pijn syndroom‟ in geval van gegeneraliseerde, niet uitgelokte vulvodynie Hogere densiteit van zenuwuiteinden (NGF) ? Lagere densiteit van oestrogeenreceptoren ? Neuropathie ?
Etiologie volgens Roberts (1986)
Druk
Allodynie: druk = pijn Spontane pijn
C-vezels: nociceptief A-vezels: tastzin
Caudaal sympathicus ganglion Wide–dynamic range neuronen
PIJN en ANGST
BEKKENBODEM HYPERTONIE
VULVODYNIE
FYSIOLOGISCH EFFECT: -Neuronale upregulatie -Mast cel degranulatie -Blaaswand oppervlakte
LEVENSKWALITEIT SEKSUELE DYSFUNCTIE MEER PIJN
Anamnese vestibulodynie
Primair: dyspareunie of pijnlijke inbreng tampon Secundair: na zwangerschap, infectie, dermatose, therapie, chemische irritatie, seksueel trauma, ... Geassocieerde symptomen: „cystitis‟ met negatieve kulturen, pollakisurie, nycturie, urethrale pijn, ... Geassocieerde pathologie: IBS, fibromyalgie, interstitiële cystitis
Multidisciplinaire aanpak
Meeste kans op verbetering Afhankelijk van de individuele problematiek Centrale arts onderzoekt en doet triage Dermatoloog, gespecialiseerd kinesist, psycholoog, seksuoloog, pijnspecialist, gynaecoloog, uroloog
Niet uitgelokte vulvodynie
Correcte diagnose: sluit lokale pathologie uit Heelkunde is zelden een oplossing Tricyclische antidepressiva: amitriptilyne of nortriptilyne, gabapentine, pregabaline of combinatietherapie Pijntherapie Acupunctuur (Kinesitherapie?)
Behandeling vestibulodynie
Uitleg over diagnose en ziektebeeld! -Gekend, bespreekbaar, behandelbaar = uitleg en info
Alternatief voor vaginale seks -Begrip van partner vragen, communicatie stimuleren
Behandeling is empirisch en langdurig Vulvazorg Farmaca (lokaal en algemeen) Bekkenbodem kinesitherapie en biofeedback Heelkundige interventie Andere: spinale zenuwstimulator …
Combinatie van behandelingen geeft beste resultaat
Vulvazorg = vermijden dagelijkse verbanden panties synthetisch ondergoed jeans tights detergenten met reukstoffen douchegel shampoo washandjes toiletartikelen haardroger toiletpapier met kleur-geur badschuim of –zout bijzondere intieme hygiene wrijving, dus ook seks
Vulvazorg = tips
Dagelijkse hygiene met leidingwater Haren afzonderlijk wassen Droog maken door deppen Vaseline na drogen Seks met veel glijmiddel, witte vaseline, olie ‘Koelen’ bij pijn Condoom met klein ijs, koude zachte doek Beperking van oxalurie: koffie, thee, cacao, noten
Lokale farmaca -Lidocaine 5% in neutrale pH crème -EMLA crème: lidocaine 2.5% en prilocaine 2.5% max 2.5 gram (5 x5 cm) Effect: eerst stekend, dan verdovend hoe langer aanwezig, hoe meer effect Toepassing: voor en na coïtus Effect op partner – evt. condoom Nachtelijk gebruik (8 uur) zeven weken cave dosering! desensitisatie-effect? -Benzocaine: cave contact dermatitis -Diphenhydramine: cave contact dermatitis
Lokale farmaca -Amitryptiline 2% en Baclofen 2% in water afwasbare basis voor gelokaliseerde pijnpunten 0.5 cc 1-4 maal per dag lokaal -Andere zonder positief effect: corticosteroïden: cave steroïden dermatitis testosterone fungiciden -Oestriol voor menopauzale atrofie
Algemene farmaca -Amitryptiline (Redomex®) -Noramitryptiline (Nortrilen®) -Desipramine (Pertrofan®) Redomex: 10 of 25 mg/dag s‟nachts 1 week per week + 10mg/dag tot beterschap 100 -150 mg max /dag „s nachts (sedatief) Pertrofan: identieke dosis, s‟ morgens (minder sedatief)
Algemene farmaca Opgepast met Redomex: -bij patiënten met cardiale geleidingsstoringen -of gelijktijdig gebruik van MAO-inhibitoren -of ouderen -zonder contraceptie -alcoholgebruik Neveneffecten: droge mond, duizeligheid, constipatie
Algemene farmaca Gabapentine (Neurontin®) -300mg/dag 3dagen +300mg elke drie dagen tot max 3600 mg/dag niet meer dan 1200 mg/dosis Neveneffect: slaperigheid, oedeem, moeheid, hoofdpijn Effect pas na 3-8 weken, tolerantie voor neveneffecten Cave aanpassing dosis bij nierfalen Carbamazepine (Tegretol®) 100 mg/dag s‟ avonds +100 mg/dag elke drie dagen niet meer dan 1200 mg/dag Neveneffect: anticholinergisch, allergie Leverenzyminductie! Bloedname voor dosering, COFO, lever
‘Kinesitherapie’
Vermindert de rusttonus in de bekkenbodem Verhoogt de contractietonus Aanpak andere fysische dysfuncties bekken, lage rug, heup Confronteert met pijn en vermindert pijn Effect is afhankelijk van therapeut Feedback technieken, massage, vaginale dilatatie, thuis vaginale dilatatie, ....
Nuttig voor en na heelkunde
‘Kine’ als cognitieve-gedragstherapie
Informatie over vestibulodynie, anatomie, seksuele functie, pijn Buikademhaling, progressieve spierontspanning Vaginale dilataties Dilatatietechnieken Afleidingsoefeningen > vermindert vrees voor pijn > verhoogt de seksuele activiteit > vermindert de pijn
Biofeedback therapie
Met draagbare surface EMG sensor In sessies onder leiding van specialist en zelf thuis Minstens 12 weken -Verlaagt de basistonus -Verminder de spierinstabiliteit
-22/28 terug seks aktief na 16 weken -52% pijnvrij tijdens seks *Glazer et al. JReprodMed1995;40:283
Vergelijkend onderzoek
Gedragstherapie, biofeedback en verstibulectomie hebben een positief effect op klachten vestibulodynie, ook na zes maanden Het effect van vestibulectomie op pijnreductie is groter 70% vs. 23.7% (sEMG) en 28.6% (CBT) maar seksuele functie is niet verschillend
*Bergeron S et al. Pain 2001; 81:297-306
Intralesionele infiltratie
Vooral voor gelocaliseerde vestibulodynie Triggerpunt injectie 0.25-0.50 % bupivacaine + 40 mg triamcinolone acetonide per maand lokaal
Heelkunde
Behandel de hypertonie van de bekkenbodem of vaginisme Behandel andere pathologie Seksuologisch consult vooraf is nuttig Bespreek techniek en mogelijke effecten op korte en lange termijn
Vestibulectomie
Woodruff JD et al. “Modified perineoplasty” Obstet Gynecol 1981; 57: 750
Complicaties vestibulectomie
Bloeding <1% Wond infectie of dehiscentie 1-3% Granulatieweefsel 1-3% Bartholin cyste 1-3% “Minder cosmetisch effect dan verwacht” 4% Minder vochtig worden 20%
Goldstein AT et al. J Sex Med 2006; 3: 923
Vestibuloplastie
Insnijden Ondermijnen Sluiten Vicryl 3.0
Uitkomst vestibulectomie
Gepubliceerd succes >80% tot 6 maanden Meer succes met postop sekstherapie dilatator Zeldzame studies over lange termijn opvolging Lange termijn succes: 40-60% Wat te doen bij recidief? „Ieder koppel is anders‟
Haefner H. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 689-700
Vestibulectomie: uitkomst Bepalende factoren
Hogere sociale klasse Positief effect van lidocaine gel „Willingness‟ voor psychische ondersteuning Afwezigheid van andere pijn of dysfunctie Jonge vrouwen Relatief hoge systolische bloeddruk Negatieve factoren: PMS Bekkenbodemdysfunctie Relatief lage systolische bloeddruk Goldstein AT et al. J Sex Med 2006; 3: 923
Conclusies
Stel de juiste diagnose Heb tijd en geduld en geef alle informatie Betrek de partner Vraag om geduld Overleg met een geïnteresseerde kinesist, seksuoloog, klinisch psycholoog, anaesthesist, … Besteed geen tijd aan nutteloze therapie Vestibulectomie is niet de eerste behandeling van vestibulodynie
