Gegevensformulier echtscheiding / verbreking samenwoning Persoonlijke gegevens vrouw: •
achternaam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
officiële voornamen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
adres (straat, huisnummer, postcode & woonplaats)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
telefoonnummer: vast, werk, mobiel en e-mail
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
geboortedatum
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
geboorteplaats
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
BSN nummer / nationaliteit
……………………………………………………………………………/……………………………………………………………………………
Persoonlijke gegevens man: •
achternaam
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
officiële voornamen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
adres (straat, huisnummer, postcode & woonplaats)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
telefoonnummer: vast, werk, mobiel en e-mail
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
geboortedatum
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
geboorteplaats
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
BSN nummer / nationaliteit
……………………………………………………………………………/……………………………………………………………………………
Huwelijk
•
gehuwd op
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
plaats
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
gemeente
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
huwelijksgoederenregime
……………… in gemeenschap van goederen / onder huwelijkse voorwaarden…………………………………….
Kinderen •
aantal kinderen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
volledige voornamen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
geboren
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
gemeente van geboorte
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
nationaliteit
Bij huwelijk automatisch gezamenlijk / ……………………………………………………………………………………………….
•
gezag
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2
Inventarisatie van de (huwelijks)-goederengemeenschap Activa:
•
huurwoning
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
Koopwoning
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
kadastrale gegevens
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
getaxeerde waarde
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
overig onroerend goed
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
getaxeerde waarde:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
inboedel
Svp een verdelingslijst maken waarop de verscheiden inboedelbestanddelen staan. Alsmede een voorstel welke goederen aan wie worden toebedeeld.
•
caravan / boot e.d.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
auto(’s)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
motor
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
overige waardevolle bezittingen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
waarde
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3
•
levensverzekering
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
spaarloonregeling
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
rekening op naam kinderen
Rek. nr……........................................ op naam van………………………………………………………………………. Rek. nr……........................................ op naam van………………………………………………………………………. Rek. nr……........................................ op naam van………………………………………………………………………. Rek. nr……........................................ op naam van……………………………………………………………………….
•
Overige activa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4
Passiva •
hypotheek
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
verstrekt door
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
onder nummer(s)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
ten name van
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
overige schulden
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5
Toedeling van de (huwelijks)-goederengemeenschap (wie krijgt wat na de scheiding) •
huurwoning
man / vrouw / verkoop
•
echtelijke woning
man / vrouw / verkoop
•
overig onroerend goed
man / vrouw / verkoop
•
caravan / boot e.d.
man / vrouw / verkoop
•
auto(’s)
man / vrouw / verkoop ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
motor
man / vrouw / verkoop
•
overige waardevolle bezittingen
man: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… vrouw:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•
bankrekeningen
man: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… vrouw:.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6
•
hypothecaire lening
man / vrouw
•
levensverzekering
man / vrouw
•
spaarloonregelingen
man / vrouw
•
overige schulden
man: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… vrouw:.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pensioenen Partijen constateren dat er pensioenaanspraken zijn welke vallen onder de Wet Verevening Pensioenen bij Scheiding •
pensioen man (nummer)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•
pensioen vrouw (nummer)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7
CHECKLIST VERDELING / VERREKENING
Voor zover voorhanden en op uw situatie van toepassing verzoeken wij u de navolgende bescheiden aan ons te doen toekomen: Voor de verdeling / verrekening benodigde bescheiden: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
afschrift akte huwelijkse voorwaarden; gegevens m.b.t. de inboedel, inclusief een verdelingsvoorstel; gegevens m.b.t. premie/spaarloonregelingen; gegevens m.b.t. de echtelijke woning; de hypotheekakte; recente opgave hypothecaire geldlening; polissen van levensverzekeringen/overlijdensrisicoverzekeringen; gegevens m.b.t. bank- en spaarrekeningen, inclusief voorstel toewijzing; gegevens m.b.t. vervoersmiddelen; gegevens m.b.t. verzekeraar vervoersmiddelen; gegevens m.b.t. tweede woning, caravan e.d.; gegevens m.b.t. levens- en spaarverzekeringen; gegevens m.b.t. schulden; gegevens m.b.t. giften / schenkingen / erfenissen; gegevens m.b.t. spaarrekening kind(eren);
CHECKLIST ALIMENTATIE
Voor zover voorhanden en op uw situatie van toepassing verzoeken wij u de navolgende bescheiden aan ons te doen toekomen: Voor de draagkrachtberekening benodigde bescheiden: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
afschrift van het arbeidscontract; laatste drie loonstroken/uitkeringsspecificaties; gegevens m.b.t. premie/spaarloonregelingen; bewijs van gratificatie(s)/dertiende maand; de jaaropgave(n) over het voorgaande kalenderjaar, afkomstig van de werkgever(s), dan wel de uitkerende instantie(s); indien u ondernemer bent, een afschrift van uw laatste 3 jaarrekeningen; afschrift van de aangifte inkomstenbelasting over de laatste 3 jaren; de hypotheekakte; recente opgave hypothecaire geldlening; specificatie periodiek te betalen renten en aflossingen, inclusief betalingsbewijs; de beschikking van de gemeente betreffende de vaststelling van de waarde van de echtelijke woning ingevolge de Wet Waardering Onroerende Zaken (de zogenaamde "WOZbeschikking); polissen van levensverzekeringen/overlijdensrisicoverzekeringen; een specificatie waaruit het bedrag aan kale huur blijkt, inclusief betalingsbewijs; afschrift beschikking huurtoeslag; afschrift beschikking zorgtoeslag; bewijzen van aandelen- of obligatierekeningen, alsmede andere waardepapieren; laatste afschriften van bank- en/of spaarrekeningen (twee maanden); recente pensioenoverzichten; het polisblad van de ziektekostenverzekering en bewijzen van betaling van de premie; bewijsstukken en specificaties van persoonlijke- en andere leningen; bewijsstukken en een nadere toelichting betreffende de noodzaak tot het afsluiten van die leningen.
Verdeling zorg- en opvoedingstaken voor naam Bijlage a Waar verblijft het kindde kinderen, tweewekelijks schema dag (vanaf ……. uur)/avond(vanaf ……...uur)/nacht(tot ……uur) (oneven weken) maandag moeder/vader moeder/vader moeder/vader dinsdag moeder/vader moeder/vader moeder/vader woensdag moeder/vader moeder/vader moeder/vader donderdag moeder/vader moeder/vader moeder/vader vrijdag moeder/vader moeder/vader moeder/vader zaterdag moeder/vader moeder/vader moeder/vader zondag moeder/vader moeder/vader moeder/vader (even weken) maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader
moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader
moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader moeder/vader
Vakanties zomervakantie
vader moeder heeft …….% van de vakantie heeft ……… % van de vakantie in de oneven jaren 1e keus. in even jaren 1e keus. uiterlijk datum in het voorafgaande jaar communiceren: ……….
herfstvakantie kerstvakantie - kerstdagen - oud en nieuw voorjaarsvakantie meivakantie evt. extra vakantie (of 2e week meivakantie)
vader even jaren/oneven jaren
moeder even jaren/oneven jaren
even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren (+ week vakantie) even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren …….%
even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren (+ week vakantie) even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren …….%
Feestdagen goede vrijdag/pasen hemelvaartsdag Pinksteren koninginnedag sinterklaas
vader moeder even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren tenzij deze dagen in een van voornoemde vakanties valt, dan is de vakantieverdeling bepalend even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren even jaren/oneven jaren
Bijzondere dagen verjaardag kinderen verjaardag ouder verjaardag opa/oma vaderdag moederdag
vader even jaren/oneven jaren bij eigen verjaardag datum / datum elk jaar
moeder even jaren/oneven jaren bij eigen verjaardag datum. / datum.
elk jaar voor deze bijzondere dagen geldt zowel de dag zelf als de opvolgende nacht.
Huishouden Huisdieren blijft bij blijft bij Cadeaus kinderen
cadeaus gegeven door vader, blijven bij vader
cadeaus gegeven door moeder, blijven bij moeder
Persoonlijke verzorging Kapper Kleding Lichamelijke verzorging (tatoeages, piercings)
vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg
Sport en vrije tijd Sportkeuze, vrijetijdsbesteding Regelingen m.b.t. sporten en vrije tijd Aanschaf benodigdheden
vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg
Medische zorg Bijzondere en belangrijke besluiten (o.a. specialist) vader/moeder/overleg/zonder overleg Kleine besluiten (o.a. tandarts, huisarts inentingen, verkoudheid en kinderziekten) vader/moeder/overleg/zonder overleg Spoedeisende medische zorg de ouder bij wie naam kind verblijft Medicijnkeuze vader/moeder/overleg/zonder overleg Toediening medicijnen vader/moeder/overleg/zonder overleg Muziek(les) en kunst/cultuur Keuze Begeleiding Aanschaf benodigdheden
vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg
Bijzondere gebeurtenissen Kampen ………… ………..
vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg vader/moeder/overleg/zonder overleg
