U NIVERZITA K ARLOVA V P RAZE 3 . L É K A Ř S K Á F A K U L T A Psychiatrické centrum Praha
Tomáš Melicher
Detekce časných fází psychotického onemocnění
Detection of early stages of psychotic disorders
Seminární práce
Praha, říjen 2010
1
Autor práce: Tomáš Melicher Studijní program: Všeobecné lékařství s preventivním zaměřením
Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Mohr, PhD Pracoviště vedoucího práce: Psychiatrické centrum Praha
Předpokládaný termín obhajoby: 19.11.2010
2
Obsah Úvod ............................................................................................................................... 4 1. Psychotická onemocnění........................................................................................... 5 1.1 Schizofrenie a její následky pro jednotlivce ......................................................... 5 1.2 Ekonomický dopad schizofrenie........................................................................... 6 1.3 Léčba, průběh, prognóza....................................................................................... 7 1.4 Prevence................................................................................................................ 7 2. Prodromální příznaky, psychosis risk syndrome................................................... 8 2.1 Časná identifikace............................................................................................... 10 2.2 Intervence............................................................................................................ 11 2.3 Budoucnost ......................................................................................................... 12 Závěr ............................................................................................................................ 14 Seznam použité literatúry .......................................................................................... 15 Seznam příloh: ............................................................................................................ 19 Příloha č. 1 ................................................................................................................... 20
3
Úvod Téma své seminární práce Detekce časných fází psychotického onemocnění jsem si zvolil kvůli dlouholetému zájmu o psychiatrii, které bych se rád věnoval po ukončení studia. Schizofrenie patří k nejzávažnějším postižením nejen v rámci psychiatrie, ale medicíny vůbec. Zanechává vážné důsledky na pacientech, jejich nejbližším okolí a je velkou zátěží pro společnost jako takovou. V terapii psychiatrických onemocnění jsme za několik posledních desetiletí zaznamenali obrovský pokrok, v oblasti prevence jsou však stále rezervy. Touto prací bych chtěl poukázat na zmíněný problém a přispět k jeho řešení.
4
1. Psychotická onemocnění Psychotická onemocnění neboli psychózy jsou duševní poruchy projevující se poruchou v myšlení nebo vnímání. Dvěma nejčastějšími příznaky jsou bludy a halucinace a typickou a nejčastější nemocí z této skupiny je schizofrenie. Psychotická onemocnění, především schizofrenie, patří mezi onemocnění se závažným dopadem na zdravotní stav a celkovou psychosociální výkonnost nemocných. Tato nemoc typicky začíná v období mladého dospělého věku, v době kdy si člověk hledá místo v životě a ve společnosti. Postihuje nemocné dlouhodobě, často celoživotně, má vysokou míru invalidity a znamená nemalou celospoločenskou zátěž v podobě výdajů na zdravotní péči a v sociální oblasti. Příčiny vzniku schizofrenie zatím nejsou dostatečně objasněny, důležitou roli však bezpochyby hraje i dědičnost, o čemž svědčí zvýšená incidence schizofrenie v postižených rodinách. 1.1 Schizofrenie a její následky pro jednotlivce Schizofrenie je vážné psychotické onemocnění ne úplně jasné etiologie a patogeneze. Následkem genetických a psychosociálních vlivů dochází k poruše funkce mozku, zřejmě hlavně neuropřenašeče dopaminu. Pacienti trpí příznaky dělícími se na pozitivní a negativní. Nejčastějšími pozitivními příznaky jsou halucinace - hlavně sluchové, dále bludy - nejčastěji perzekuční. Méně časté jsou bizarní chování a poruchy myšlení. Mezi negativní příznaky patří afektivní oploštění, chudost řeči, ztráta vůle, apatie, anhedonie, nespolečenskost a poruchy soustředění. Následkem těchto příznaků se pacienti stávají těžce zařaditelnými do společnosti a ztrácejí kontakt s realitou, nemohou žít plnohodnotný život a často končí v invalidním důchodu nebo jsou dlouhodobě institucionalizováni.
Pacienti
jsou
také
často
postiženi
nežádoucími
účinky
antipsychotických léků, typicky různými motorickými poruchami. Thornicroft a kolegové (2004) se zabývají dopadem schizofrenie na pacienty a vycházejí z výsledků studie The European Psychiatric Services: Inputs Linked to Outcome Domains and Needs – EPSILON (Becker et al., 2002). Studie hodnotí nenaplněné
5
potřeby, vliv na pečovatele, kvalitu života, spokojenost se službami, příznaky a postižení. Většina pacientů neměla partnera (65%), ani práci (79%). Nízká kvalita života je spojena s úzkostí, depresí, psychotickými příznaky, častými předchozími hospitalizacemi, zneužíváním alkoholu, absencí blízkých přátel nebo denního kontaktu s rodinou, nezaměstnaností. Nejčastější nenaplněné potřeby se týkaly denních aktivit, společnosti a blízkých vztahů, psychotických příznaků, psychické tísně a nedostatku informací. Nejběžnější starosti rodinných příslušníků se týkaly pacientova zdraví a jejich budoucnosti, bezpečnosti a finančního zabezpečení. Autoři studie míní, že psychiatrické služby jsou značně neefektivní co se týče zvládání osobního dopadu schizofrenie, zejména na pracovní, domácí a rodinný život (Thornicroft et al., 2004). 1.2 Ekonomický dopad schizofrenie Přesné údaje o ekonomických následcích schizofrenie a psychotických onemocnění v České Republice nejsou známy, máme však k dispozici data z jiných zemí. Dle Synopsis of Psychiatry jsou náklady spojené se schizofrenií ve Spojených Státech vyšší než náklady spojené se všemi maligními nádory dohromady, k čemuž přispívá hlavně časný začátek, významné a dlouhotrvající postižení nemocných, vysoké nároky na nemocniční a pokračující klinickou péči, rehabilitační a podpůrné služby. Dvě a půl procenta všech nákladů na zdravotní péči je použito na léčbu schizofrenie a celkové náklady spojeny s touto nemocí (náklady přímo spojené s léčbou a nepřímé, v důsledku snížení produktivity, nezaměstnanosti apod.) tvoří 50 miliard dolarů ročně. Tři čtvrtiny nemocných schizofrenií nemohou pracovat a jsou dlouhodobě nezaměstnaní, odhaduje se také, že jedna až dvě třetiny amerických bezdomovců jsou postiženy touto nemocí (SADOCK, B., Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry, s. 476-477). Poslední odhad z roku 2002 udává sumu 62.7 miliardy dolarů, z toho 22.7 miliardy v přímých nákladech na zdravotní péči (5 miliard za léky, 7 miliard ambulantní, 2.8 miliardy nemocniční a 8 miliard dlouhodobá péče). Přímé náklady, nespojené se zdravotní péčí, byly odhadnuty na 7.6 miliard a nepřímé náklady způsobené nezaměstnaností na 32.4 miliardy dolarů (Wu et al., 2005). Při odhadovaném počtu obyvatel USA na 287 milionů (poslední oficiální údaj je ze sčítání v roce 2000 – 281 milionů, odhadovaný přírůstek 3 miliony za rok) to činí 218 dolarů na obyvatele. Kanadská studie z roku 2004 odhaduje výdaje na
6
6.85 miliardy kanadských dolarů, z toho 2.02 miliardy v přímých výdajích a 4.83 jako cena ztráty produktivity následkem morbidity a mortality (Goeree et al., 2005). Při 31.9 milionu obyvatel a kurzu kanadského dolaru v roce 2004 to znamená přibližně 165 amerických dolarů na obyvatele Kanady. Podobné čísla máme také z Anglie z let 20042005, celková suma byla 6.7 miliard liber, z toho 2 miliardy v přímých a 4.7 miliard v nepřímých výdejích. (Mangalore, Knapp, 2007) Cena na obyvatele je přibližně 254 amerických dolarů. Pro porovnání, v Jižní Koreji se tyto výdaje pohybují na úrovni zhruba 66 dolarů na osobu a rok (Chang et al., 2008). Vycházejíc z těchto studií a z údajů OECD (Health data, 2010) o per capita výdajích na zdravotnictví v jednotlivých zemích, se dá odhadnout, že ekonomická zátěž pro Českou Republiku plynoucí z onemocnění schizofrenií, činí alespoň 100 dolarů na obyvatele, tedy 18 a půl miliardy českých korun ročně. 1.3 Léčba, průběh, prognóza Pacienti se schizofrenií bývají často hospitalizováni z důvodů diagnostických, pro nastavení terapie, nebo kvůli suicidálním nebo homicidálním myšlenkám nebo dezorganizaci v chování bránící samostatnému fungování. Hlavní terapeutickou modalitou je dnes farmakologická léčba, a to především antipsychotické léky. Užitečné ale mohou být i jiná farmaka a též psychosociální intervence včetně psychoterapie. Také se užívá elektrokonvulzivní terapie. Důležitou součástí léčby je nácvik dovedností v chráněných dílnách a podobně. Nemoc typicky začíná v mladém věku a probíhá v remisích a relapsích. Prognóza je přes pokroky v léčbě podstatně horší než třeba u afektivních onemocnění. Kolem 20-30% pacientů se vrací do relativně normálního života, 20-30% trpí středně silnými příznaky a 40-60% pacientů je touto nemocí vážně celoživotně postiženo (SADOCK, B., Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry, s. 476-497). 1.4 Prevence Navzdory pokrokům ve farmakologické a psychoterapeutické léčbě a desetiletím výzkumu, zůstává schizofrenie jedním z nejtěžších a nejvíce omezujících onemocnění v medicíně vůbec (Hegarty et al., 1994). Pacienty se často nepodaří vrátit do
7
plnohodnotného života, strádají a stávají se zátěží pro sebe, své rodiny i společnost. Řešení se nabízejí dvě, jednak efektivnější terapie s menším množstvím nežádoucích účinků a vyšší účinností a na druhé straně prevence. Ta by měla spočívat v identifikaci osob ohrožených psychotickými onemocněními a vývoji opatření předcházejících nástupu nemoci u těchto lidí. V roce 1998 Yung a kolegové jako první ukázali, že je možné identifikovat skupinu lidí s vysokým rizikem začátku psychózy během krátké doby pozorování (oung et al., 1998). Od prevence v podobě časné identifikace ohrožených a následné intervence si slibujeme zlepšení průběhu nemoci a snížení dlouhodobých následků.
2. Prodromální příznaky, psychosis risk syndrome Výzkum psychóz se v poslední době zaměřuje kromě terapie i na možnosti primární a sekundární prevence, tj. zda jde zamezit vzniku onemocnění a na identifikaci jedinců s vysokým rizikem rozvoje psychózy a terapeutický zákrok před rozvojem symptomů (Mohr et al., 2005). Chronický a relabující charakter nemoci u většiny schizofreniků, vyšší odezva na léčbu během první psychotické epizody, dokumentovaný zánik šedé hmoty počas prvních fází nemoci a retrospektivní zprávy o prodromálních, časných znacích onemocnění vedli k rozvoji programů časné detekce po celém světě (Olsen, Rosenbaum, 2006; Cannon et al., 2007; Cornblatt et al., 2003; De Koning et al., 2009). Prodromy se můžou prezentovat jako „oslabené“ psychotické příznaky přítomny pod úrovní psychózy, krátké ohraničené psychotické příznaky nebo významné snížení běžného fungování v kontextu genetického rizika pro schizofrenii (Yung, McGorry, 1996a). Také to můžou být rané subjektivní poruchy kognitivních procesů nebo vnímaní sebe a okolního světa (Klosterkötter et al., 2001; Correll et al., 2010). Termín psychosis risk syndrome (rizikový psychotický syndrom, syndrom rizika konverze do psychózy) byl poprvé definován Australskou skupinou vedenou Yungem a McGorrym (1996b) jako „ultra-high“ risk state (stav ultra vysokého rizika), období mezi prvními pozorovatelnými změnami v chování a objevením se jasných psychotických příznaků. V anglickém jazyce se promiskue užívají pro jeho označení termíny psychosis risk syndrome, „clinical high risk“ (CHR), „ultra high risk“ (UHR) a „prodromal“. Nejpoužívanější je termín prodromal, i když jak píše Correll (2010), je tento termín
8
nejméně přesný, protože používán v lékařské terminologii implikuje nevyhnutelný nástup příznaků nemoci, nikoli riziko vzniku nemoci jako termíny CHR a UHR. V české terminologií zatím standardní usus užívaní těchto termínů neexistuje. Se zavedením diagnózy syndromu rizika se počítá také při revizi diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace v její nové verzi DSM-V (Carpenter, 2009). I když prodromální stadium znamená jenom riziko progrese nemoci, vážný dopad který psychotické onemocnění mají na život pacienta, dělají z prevence důležitý cíl. Navíc již samotné prodromální příznaky můžou vážně ovlivnit fungování a kvalitu života postižených jedinců (Bechdolf et al., 2005a; Ruhrmann et al., 2008). Prodromální příznaky se dělí na časné a pozdní. Časné jsou charakterizovány jemnými subjektivními deficity, mezi které patří poruchy sebevnímání, tolerance stresu, organizace myšlenek a společenských a neverbálních interakcí, které většinou nejsou pozorovány ostatními lidmi (Schultze-Lutter, 2009). Také se mohou vyskytovat oslabené negativní příznaky schizofrenie (Lencz et al., 2004). Pozdní prodromy jsou charakterizovány oslabenými pozitivními příznaky psychózy, které jsou alespoň mírné závažnosti a jsou více specifické pro
psychotické
myšlenkového
onemocnění.
obsahu,
Patří
podezíravosti,
sem
subpsychotické
grandiozity,
hladiny
percepčních
nezvyklého
anomálií
nebo
myšlenkové dezorganizace (Yung, McGorry, 1996b). Důvodů, proč je včasná detekce a intervence důležitá, je několik. Závažnost, chronicita a funkční postižení rozvinuté nemoci (Robinson et al., 2004; Lieberman et al., 2005; Lewis, Gonzales-Burgos, 2008; Tandon et al. 2009), asociace mezi délkou neléčené psychózy a zhoršenou psychopatologií (Norman, Malla, 2001). K nejvýraznějšímu funkčnímu zhoršení dochází v prvních letech nemoci, pak se klinický obraz stabilizuje. Studie pomocí zobrazovacích metod ukazují, že u lidí v prodromálním stádiu dochází k morfologickým změnám, které se dál zhoršují po propuknutí psychózy (Pantelis et al., 2003; Borgwardt et al., 2007a, 2007b; Takahashi et al., 2009; Walterfang et al., 2008). Jedna studie dokonce spojuje délku trvání prodromální fáze s hloubkou volumetrických abnormalit při vypuknutí první psychotické epizody (Lappin et al., 2007).
9
2.1 Časná identifikace Hlavními cíli programů časné intervence je identifikovat osoby s rizikem vývoje psychózy, léčit symptomy, pomoci navrátit postižené na funkční úroveň z období před objevením příznaků a zejména oddálit nebo zamezit nástup psychózy. Existuje několik systémů a škál pro identifikaci těchto osob. Yung et al. vytvořili Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS; Yung et al., 2005). McGlashan a kolegové vyvinuli Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) a Scale of Prodromal Symptoms (SOPS; Miller et al., 1999), ze kterých se stal hlavní instrument pro hodnocení prodromů v amerických studiích. Tak CAARMS jako i SIPS/SOPS jsou semistrukturované rozhovory, které hodnotí pozitivní a negativní příznaky, symptomy dezorganizace a obecné příznaky. Pro diagnostiku prodromálního syndromu se většinou pužívají kriteria zavedena Yungem a McGorrym (1996a) pro „ultra-high risk“ syndrom. Tyto kriteria zahrnují jedince označené za rizikové na základě: 1) krátké, ohraničené přítomnosti příznaků psychotické úrovně, které samovolně odezní – BIPS/BLIPS (brief (limited) intermittent psychotic symptom) syndrom; 2) oslabených pozitivních příznaků přítomných během uplynulého roku – APS (attenuated positive symptom) syndrom; 3) diagnostikované schizotypální poruchy osobnosti nebo prvostupňového příbuzného s psychotickým onemocněním v kombinaci s alespoň 30% snížením funkce hodnoceným pomocí skóre GAF (global assessment of functioning) – GRD (genetic risk and deterioration) syndrom; 4) přítomnosti základních příznaků podle kriterií COPER nebo COGDIS (Schultze-Lutter et al., 2006). Hodnota kriterií pro rizikový psychotický syndrom je v jejich schopnosti objevit jedince s vysokou pravděpodobností konverze do psychózy v poměrně krátkém čase. Při současných kriteriích se většina konverzí děje v prvních 6-12 měsících (Yung et al., 2008, Cannon et al., 2008). Protože i v rámci rizikových skupin je podíl konverze do psychózy poměrně nízký (7 až 40% v závislosti od studie), je důležité najít specifické prediktory a biomarkery, které by zvýšily prediktivní hodnotu klinických kriterií (Keshavan et al., 2005). K nejslibnějším
10
zatím patří mladý věk nástupu psychiatrických příznaků (Amminger et al., 2006) a horší premorbidní funkční úroveň. Severoamerická longitudinální studie prodromů (NAPLS – North American Prodrome Longitudinal Study) našla pět faktorů nezávisle predikujících psychózu: genetický risk pro schizofrenii s novým funkčním zhoršením, vyšší úroveň bizarních myšlenek nebo podezíravosti/paranoie, větší sociální postižení a zneužívání návykových látek v anamnéze (Cannon et al., 2008). Potenciálně užitečné jsou také zobrazovací metody. Oblasti, abnormality ve kterých se zdají být asociovány s přechodem do psychózy, jsou mediální temporální lalok, prefrontální kůra a cingulum (Pantelis et al., 2007). Z oblastí neurokognice a neurofyziologie zatím neexistuje dostatek dat. V současnosti nemáme dostatek informací o indikátorech rizika a prediktorech vývoje, což omezuje terapeutické možnosti a je potřebné získat další data ze studií které budou dostatečně rozsáhlé, jak počtem sledovaných lidí, tak i délkou jejich sledování. 2.2 Intervence Intervence během rizikového syndromu je druhem sekundární prevence, protože se zaměřuje na jedince s minimálními příznaky pod hranicí diagnózy psychózy. I když cílem je primární prevence snižující incidenci psychotických onemocnění v nepřítomnosti příznaků, v současnosti neexistují strategie prevence kvůli nedostatku informací o specifických konstelacích etiologických rizikových faktorů (De Koning et al., 2009). Haroun a kolegové (2006) navrhují čtyři stadia terapie na základě příznaků rizikového syndromu: 1) diagnostické zhodnocení a diferenciální diagnostika; 2) psychoedukace ohledně příznaků a rizik psychózy; 3) psychosociální terapie – krizová intervence, snižování stresu, podpůrná a kognitivně behaviorální terapie; 4) farmakologická terapie. Psychosociální terapie zahrnuje širokou škálu zásahů různé intenzity a zaměření. Podpůrné poradenství a intervence založené na potřebách sestávají z hodnocení, edukačních prvků a empatické, ale nestrukturované podpory. Cílem je poskytovat pokračující podporu, snižovat stres a podporovat schopnost zvládat zátěž. Podle výsledků randomizovaných kontrolovaných studií jsou tyto přístupy méně efektivní než aktivní terapie sestávající z intentzivní psychologické terapie (např. KBT), farmakologické terapie nebo z kombinace obou. Navzdory tomu jsou považovány za důležité pro celkové
11
zvládání rizikového syndromu. Jedním z důvodů je, že jsou velice dobře akceptovány a považovány za uklidňující (Hauser et al., 2009). Toto uklidnění se vztahuje k faktu, že většina lidí s rizikovým syndromem trpí úzkostí, zčásti proto že na základě informací jim dostupných mají obavu, že trpí psychotickým onemocněním. Krizová intervence, psychoedukace a podpora pro pacienta a rodinu jsou základnými, nevyhnutelnými součástmi zásahu proti rizikovému syndromu. Z psychoterapeutických metod je účinná kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na dekatastrofizaci symptomů a strachu z exacerbace, normalizaci prožitků a zhodnocení alternativních interpretací založených na skutečnosti, a jejich testování pomocí behaviorálních experimentů (Morrison et al., 2004; Bechdolf et al., 2005b; 2006). Tato terapie je lépe akceptovaná, méně stigmatizující než farmakoterapie, nemá nežádoucí účinky a může být prospěšná i pro jedince, kteří jsou falešně pozitivní pro rizikový syndrom. Z farmakologických terapií se výzkum v první generaci zaměřoval na antipsychotika, v současné době se zkoumá spíš využití léčiv z jiných kategorií, které by mohli mít neuroprotektivní účinky. Zatím byly publikovány výsledky sedmi randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících intervence proti rizikovému syndromu psychózy. Z těchto sedmi studií, signifikantně nižší podíly přechodu do psychózy byly prokázány pro KBT (Morrison et al., 2004; Bechdolf et al, 2008), amisulprid (Ruhrmann et al., 2008), kyselinu etyleikosapentaenovou (ethyl EPA; Amminger et al., 2008) a risperidon v kominaci s KBT (McGorry et al., 2002). Ve třech z nich ale nebyl pozitivní efekt udržen po skončení aktivní fáze, výjimkou je studie s ethyl EPA. V této studii byla studovaná látka podávána po dobu tří měsíců a po skončení aktivní fáze byly jedinci sledováni dalších devět měsíců, během kterých byli oproti placebu výrazně stabilnější (4.6% vs. 27.5%, p < 0.05). 2.3 Budoucnost V současnosti probíhá po celém světě několik randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících možnosti terapie pacientů s rizikovým psychotickým syndromem. Zároveň zůstává několik důležitých otázek pro budoucí výzkum: 1) zjistit, které skupiny lidí mají
12
významně vyšší riziko přechodu do psychotického onemocnění; 2) zvýšit senzitivitu, specificitu a prediktivní hodnotu skutečných prodromálních příznaků a syndromů; 3) zjistit, které intervence mají akutní nebo trvalý efekt na rizikový syndrom nebo některé symptomy, nebo vývoj klinického stavu; 4) jaké jsou prediktory a mechanismy vzniku, progrese a remise prodromálních příznaků; a 5) kdy a jestli vůbec může být diagnóza rizikového syndromu psychózy zavedena do klinické praxe (Correll et al. 2010). První z těchto pěti otázek se zaobírá také studie právě probíhající v Psychiatrickém centru Praha. Vychází z předpokladu, že na základě vlivů dědičnosti by do skupiny rizikového syndromu pro psychózu/ultra vysokého rizika mohli patřit mladší, dosud zdraví sourozenci pacientů s diagnózou psychotického onemocnění. V rámci tohoto projektu aktivně vyhledáváme tyto jedince, které následně vyšetřujeme na přítomnost psychotických
symptomů
(škála
PSQ),
kognitivních
poruch
(baterie
neuropsychologických testů) a sociální výkonnosti (škála GAF) a pro potřeby studie jsme přeložili do českého jazyka škálu SOPS (viz příloha č. 1). Tytou sourozenci jsou následně longitudinálně sledováni. V současné době zatím nemáme dostatek dat, protože studie probíhá, výsledky budou prezentovány po jejím ukončení.
13
Závěr Schizofrenie patří k velice těžkým onemocněním, je to nemoc chronická, invalidizující pro pacienta a zatěžující společnost. V posledních letech se pozornost soustřeďuje na možnosti prevence jejího vzniku: identifikaci jedinců s vysokým rizikem rozvoje a včasný terapeutický zásah. Před zhruba 15 lety byla zadefinována diagnóza rizikového syndromu psychózy a za tu dobu se výzkum zaměřoval na vývoj a ověření hodnotících nástrojů, definování kriterií vysokého rizika a na aplikaci těchto metod do praxe. Hodnotící metody se ukázaly být dostatečně validní, kromě toho byly identifikovány první klinické markery rizika a prediktory výsledku a první možnosti terapie a zamezení rozvoje plně vyvinutého psychotického stavu. Další fází výzkumu na tomto poli bude zvyšování specificity identifikačních metod, hledání specifických markerů a fenotypů předpovídajících
konverzi
do
psychózy
a
možností
terapie
s použitím
neantipsychotických léčiv, nízko rizikové a neuroprotektivní farmakologické, a nefarmakologické léčby. Doufáme, že výsledky současných a budoucích studií, mezi které patří i projekt právě probíhající v PCP, přispějí k vytvoření vysoce senzitivních a specifických identifikačních metod, které budou použitelné v široké klinické praxi. S tím souvisí také vývoj nových terapeutických metod, které výrazně zlepší výsledek léčby lidí s rizikovým syndromem a i těch, kteří konvertují do psychotického stavu.
14
Seznam použité literatúry AMMINGER, B. et al. Early-onset of symptoms predicts conversion to non-affective psychosis in ultra-high risk individuals. Schizophrenia Research, 2006, vol. 84, no. 1, p. 67-76 AMMINGER, B. et al. Omega-3 fatty acids reduce the risk of early transition to psychosis in ultra-high risk individuals: A double-blind randomized, placebo-controlled treatment study. Schizophrenia Bulletin, 2007, vol. 33 (suppl.), p. 418-419 BECHDOLF, A. et al. Subjective quality of life in subjects at risk for a first episode of psychosis: A comparison with first episode schizophrenia patients and healthy controls. Schizophrenia Research, 2005a, vol. 79, no. 1, p. 137-143 BECHDOLF, A. et al. Cognitive-behavioral therapy in the pre-psychotic phase: An exploratory study. Psychiatry Research, 2005b, vol. 136, no. 2, p. 251-5 BECHDOLF, A. et al. A randomized controlled multicenter trial of cognitive behavior therapy in the early initial prodromal state of psychosis. Schizophrenia Research, 2006, vol. 86, s. 1, s. 96 BECHDOLF, A. et al. CBT in the early initial prodromal state: 24-months results. Schizophrenia Research, 2008, vol. 102, s. 2, s. 33 BECKER, T. et al. The EPSILON Study – a study of care for people with schizophrenia in five European centres. World Psychiatry, 2002, vol. 1, no. 1, p. 45-47 BORGWARDT, S.J. et al. Regional gray matter volume abnormalities in the at risk mental state. Biological Psychiatry, 2007a, vol. 61, no. 10, p. 1148-56 BORGWARDT, S.J. et al. Structural brain abnormalities in individuals with an at-risk mental state who later develop psychosis. British Journal of Psychiatry, vol. 191 (suppl.), p. 69-75
15
CANNON, T.D. et al. Prediction of psychosis in youth at high clinical risk: A multisite longitudinal study in North America. Archives of General Psychiatry, 2008, vol. 65, no. 1, p. 28-37 CANNON, T.D., CORNBLATT, B., MCGORRY, P. The empirical status of ultra highrisk (prodromal) research paradigm. Schizophrenia Bulletin, 2007, vol. 33, no. 3, p. 661-4 CARPENTER, W. Report of the DSM-V Psychotic Disorders Work Group. 2010, [online] Dostupnost z www: http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV/DSMRevisionActivities/DS M-V-Work-Group-Reports/Psychotic-Disorders-Work-Group-Report.aspx CHANG, S.M. et al. Economic burden of schizophrenia in South Korea. Journal of Korean Medical Science, 2008, vol. 23, no. 2, p. 167-175 CORNBLATT, B.A. et al. The schizophrenia prodrome revisited: A neurodevelopmental perspective. Schizophrenia Bulletin, 2003, vol. 29, no. 4, p. 633-51 CORRELL, U.C. et al. Research in people with psychosis risk syndrome: a review of the current evidence and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2010, vol. 51, no. 4, p. 390-431 DE KONING, M.B. et al. Early intervention in patients at ultra high risk of psychosis: Benefits and risks. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2009, vol. 119, no. 6, p. 426-42 GOEREE, R. et al. The economic burden of schizophrenia in Canada in 2004. Current Medical Research and Opinion, 2005, vol. 21, no. 12, p. 2017-28 HAROUN, N. et al. Risk and protection in prodromal schizophrenia: Ethical implications for clinical practice and future research. Schizophrenia Bulletin, 2006, vol. 32, no. 1, p. 166-178 HAUSER, M. et al. Psychoeducation with patients at-risk for schizophrenia – an exploratory pilot study. Patient Education and Counseling, 2009, vol. 76, no. 1, p. 138-42
16
HEGARTY, J.D. et al. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 1994, vol. 151, no. 10, p. 1409-16 KESHAVAN, M.S. et al. Neurobiology of early psychosis. British Journal of Psychiatry, 2005, vol 48 (suppl.), p. 8-18 KLOSTERKÖTTER, J. et al. Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Archives of General Psychiatry, 2001, vol. 58, no. 2, p. 158-164 LAPPIN, J.M. et al. Duration of prodromal phase and severity of volumetric abnormalities in first-episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 2007, vol. 191 (suppl.), p. 123-7 LENCZ, T. et al. Nonspecific and attenuated negative symptoms in patients at clinical high-risk for schizophrenia. Schizophrenia Research, 2004, vol. 68, no. 1, p. 37-48 LEWIS, D.A., GONZALES-BURGOS, G. Pathophysiologically based treatment interventions in schizophrenia. Nature Medicine, 2006, vol. 12, no. 9, p. 1016-22 LIEBERMAN, J.A. et al. Antipsychotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis. Archives of General Psychiatry, 2005, vol. 62, no. 4, p. 361-370 MANGALORE, R., KNAPP, M. Cost of schizophrenia in England. Journal of Mental Health Policy and Economics, 2007, vol. 10, no. 1, p. 23-41 MCGORRY, P.D. et al. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with sub-threshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 2002, vol. 59, no. 10, p. 921-8 MILLER, T.J. et al. Symptom assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatric Quarterly, 1999, vol. 70, no. 4, p. 273-287 MOHR P., RODRIGUEZ M., SEIFERTOVÁ D. Prevence vzniku psychotického onemocnění: identifikace ohrožených jedinců a možnosti včasné terapeutické intervence. Psychiatrie, 2005, roč. 9, suppl. 3, s. 103-106
17
MORRISON, A.P. et al. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2004, vol. 185, no. 2, p. 291-7 NORMAN, R.M., MALLA, A.K. Duration of untreated psychosis: A critical examination of the concept and its importance. Psychological Medicine, 2001, vol. 31, no. 3, p. 381400 OECD. Health Data 2010 – Frequently requested data. [on-line] Dostupnost z www: http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00.html OLSEN, K.A., ROSENBAUM, B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: Review of studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2006, vol. 113, no. 4, p. 247-72 PANTELIS, C. et al. Early and late neurodevelopmental disturbances in schizophrenia and their functional consequences. Australia and New Zealand Journal of Psychiatry, 2003, vol. 37, no. 4, p. 399-406 PANTELIS, C. et al. Neuroimaging and emerging psychotic disorders: The Melbourne ultra-high risk studies. International Review of Psychiatry, 2007, vol. 19, no. 4, p. 371-81 ROBINSON, D.G. et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. American Journal of Psychiatry, 2004, vol. 161, p. 473-9 RUHRMANN, S. et al. Reduced subjective quality of life in persons at risk for psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2008, vol. 117, no. 5, p. 357-68 SCHULTZE-LUTTER, F. et al. Can schizophrenia be predicted phenomenologically? In JOHANNESSEN, J.O., MARTINDALE, B., CULBERG, J. Evolving psychosis, different stages, different treatments, London: Routledge, 2006, pp. 104-123 SCHULTZE-LUTTER, F. Subjective symptoms of schizophrenia in research and the clinic: The basic symptom concept. Schizophrenia Bulletin, 2009, vol. 35, no. 1, p. 5-8
18
TAKAHASHI, T. et al. Progressive gray matter reduction of the superior temporal gyrus during transition to psychosis. Archives of General Psychiatry, 2009, vol. 66, no. 4, p. 366-76 TANDON, R. et al. Schizophrenia, “just the facts” 4. Clinical features and conceptualization. Schizophrenia Research, 2009, vol. 110, no. 1, p. 1-23 THORNICROFT, G. et al. The personal impact of schizophrenia in Europe. Schizophrenia Research, 2004, vol. 69, no. 2, p. 125-132 WALTERFANG, M. et al. Corpus callosum shape alterations in individuals prior to the onset of psychosis. Schizophrenia Research, 2008, vol. 103, no. 1, p. 1-10 WU, E.Q. et al. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. Journal of Clinical Psychiatry, 2005, vol. 66, no. 9, p. 1122-9 YUNG, A.R., MCGORRY, P.D. The prodromal phase of first-episode psychosis: Past and current conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 1996a, vol. 22, no. 2, 353-70 YUNG, A.R., MCGORRY, P.D. The initial prodrome in psychosis: Descriptive and qualitative aspects. Australia and New Zealand Journal of Psychiatry, 1996b, vol. 30, no. 7, p. 587-99 YUNG, A.R. et al. Prediction of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1998, vol. 172 (suppl.), no. 33, p. 14-20 YUNG, A.R. et al. Mapping the onset of psychosis: The comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Australia and New Zealand Journal of Psychiatry, 2005, vol. 39, no. 11-12, p. 964-71 YUNG, A.R. et al. Prediction of psychosis. Validation of “prodromal” criteria to detect individuals at ultra high risk of psychosis: 2 year follow-up. Schizophrenia Research, 2008, vol. 105, no. 1, p. 10-17
Seznam příloh: Příloha č. 1: Stupnice pro hodnocení prodromálních příznaků
19
Příloha č. 1 Stupnice pro hodnocení prodromálních příznaků SOPS hodnotí 4 hlavní skupiny příznaků: A. B. C. D.
Pozitivní příznaky Negativní příznaky Příznaky dezorganizace Obecné příznaky
Protože psychóza je definována výlučně na základě pozitivních symptomů je stupnice pro skupinu A. Pozitivní příznaky navržena jinak než stupnice pro skupiny B, C a D. Stupnice pro skupinu A je založena výlučně na intenzitě příznaků a obsahuje hodnocení pro psychotickou úroveň příznaků: Stupnice pozitivních příznaků (0) nepřítomny, (1) možné, (2) lehké, (3) mírné, (4) středně závažné, (5) závažné ale ne psychotické, (6) závažné psychotické Stupnice pro skupiny B, C a D neobsahují hodnocení pro psychotickou úroveň příznaků. Stupnice negativních, obecných, a příznaků dezorganizace (0) nepřítomny, (1) možné, (2) lehké, (3) mírné, (4) středně závažné, (5) závažné,
(6) extrémní
A. Pozitivní příznaky 1. Nezvyklý myšlenkový obsah, bludy Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c. d. e.
Zmatek a bludné ladění. Pocit, že se děje něco divného. Rozpaky. Zmatení z toho, co je realita a co výmysl. Běžné, známé prožitky se zdají být cizí, divné, matoucí, zlověstné, hrozivé, nebo mají zvláštní smysl. Pocit, že se pacient, jeho okolí, nebo svět nějak změnil. Změněné vnímání času. Déja vu. Neperzekuční vztahovačné myšlenky (včetně nesetrvalých vztahovačných bludů) Porucha receptivního nebo expresivního jazyku. Perseverace, vkládání, ovlivňování nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, telepatie Kulturně neadekvátní přesvědčení. Zaujatost zvláštními myšlenkami (náboženství, meditace, filozofie, existenciální témata). Magické myšlení, které ovlivňuje chování a není adekvátní subkulturním normám (pověrčivost, víra v jasnozřivost, „šestý smysl“, neobvyklé náboženské představy). Bludné představy o těle, pocity viny, nihilizmus, žárlivost, náboženství, vnější kontrola, osobní zprávy z rozhlasu, televize. Bludy jsou přitomny, ale nejsou organizovány v systém a vytrvale přijímány.
Stupnice závažnosti (zakroužkujte jedno) 0 1 2 3 4 5 6
Nikdy, nepřítomny. Možné. Neočekávaná myšlenka, pocit, pohyb, zážitek. Překvapující, ale lehce opuštěna. Lehké. Překvapující myšlenkové prožitky. Pocit, že se něco změnilo. Mírné. Neočekávané mentální prožitky, domněnky které nejsou jednoduše opuštěny a jsou otravné nebo znepokojující. Pocit, že nečekané prožitky mají nějaký zvláštní smysl, protože se pořád opakují. Středně závažné. Dojem, že prožitky pocházejí zvnějška, nebo že myšlenky/domněnky jsou skutečné. Náhled zachován. Těžké, ale ne psychotické. Víra ve vnější kontrolu je závažná, ale je možné vyvolat pochybnosti pomocí důkazů o opaku a názory jiných lidí. Může ovlivňovat běžný život. Těžké, psychotické. Bludné představy (bez pochyb) alespoň občasné. Zasahují do myšlení, sociálních vztahů nebo chování.
20
2. Podezíravost, perzekuční myšlenky Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Nadměrná starost o motivace jiných, nedůvěřivost. Podezíravost nebo paranoidní myšlení. Prezentuje skrytý nebo otevřeně nedůvěřivý přístup který může pramenit z bludného přesvědčení a rušivě zasahovat do rozhovoru.
Stupnice závažnosti (zakroužkujte jedno) 0 1 2 3 4
Nikdy, nepřítomny. Možné. Ostražitost. Lehké. Obavy o bezpečnost. Zvýšená ostražitost bez jasného zdroje nebezpečí. Mírné. Dojem, že lidi jsou nepřátelští, nedůveryhodní a přechovávají nevůli. Středně závažné. Nepevně organizovaná představa, že si jej lidi vybírají a sledují. Tyto myšlenky nejsou setrvalé. Podrážděnost, podezíravost. Těžké, ale ne psychotické. Zaujatost tím, že je subjekt ohrožen, terčem intrik nebo středobodem nepřátelské pozornosti. Místy je otevřeně nedůvěřivý, ale chování a sociální interakce jsou ovlivněny minimálně. Skepticizmus a náhled můžou byt vyvolány pomocí důkazů o nereálnosti představ, nebo pomocí opačných názorů. Těžké, psychotické. Bludné paranoidní přesvědčení (bez pochyb), alespoň občasně. Pravděpodobně mají vliv na běžné fungování.
5
6
3. Velikášství Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Přehnaný názor na sebe, nerealistický pocit nadřazenosti. Vychloubačnost. Občasné jasně velikášské bludy, které mohou ovlivňovat chování.
Stupnice závažnosti (zakroužkujte jedno) 0 1 2 3 4
Nikdy, nepřítomny. Možné. Soukromé představy nadřazenosti. Lehké. Představy zvláštního nadání, chápáni atd. Nechává si je pro sebe. Mírné. Dojem své vlastní vyjímečnosti, moci. Občasně expanzivní. Středně závažné. Nepevně organizované přesvědčení o moci, bohatství. Představy jsou jednoduše rozptýlitelné. Těžké, ale ne psychotické. Zaujatost svým nadpřirozeným intelektem, přitažlivostí, mocí, slávou. Většinou se podle toho nechová. Můžeme vyvolat skepticizmus vůči daným představám. Těžké, psychotické. Bludné velikášské přesvědčení (bez pochyb), aspoň občasně. Do určité míry ovlivňuje chování.
5 6
4. Percepční anomálie, halucinace Jedno nebo více z následujících v jedné nebo několika smyslových modalitách (sluchové, zrakové, dotekové, čichové, chuťové): a. b. c.
Zvláštní smyslové prožitky. Zvýšené nebo otupené vnímaní, živé smyslové počitky, zkreslení, iluze. Pseudohalucinace nebo halucinace na které má subjekt náhled (t.j. je si vědom jejich abnormální povahy v době, kdy je prožívá). Občasné otevřené halucinace, které mohou minimálně ovlivňovat myšlení nebo chovaní.
21
Stupnice závažnosti (zakroužkujte jedno) 0 1 2 3
Nikdy, nepřítomny. Možné. Změna smyslové citlivosti ve smyslu zvýšení nebo otupení. Lehké. Nečekané nedotvořené změny smyslového vnímání, zvuky, světla atd. Znepokojující. Mírné. Nečekané formované změny smyslového vnímaní, např. Vzory, geometrické obrazce, identifikovatelné zvuky. Záhadné, rozčilující. Středně závažné. Smyslové zkreslení, iluze, pseudohalucinace (tváře, těla, hlasy) které subjekt rozeznává jako nereálné, ale mohou být děsivé nebo podmanivé. Těžké, ale ne psychotické. Jedna nebo dvě jasně formované halucinace nebo množství matných abnormálních smyslových prožitků. Většinou nezpůsobí zkreslení myšlení nebo změnu chování.
4 5
6
Těžké, psychotické. Nesouvislé halucinace. Vidiny, hlasy nebo jiné smyslové prožitky, které jsou vnímány jako reálné a ovlivňují myšlení, pocity a chování.
5. Dezorganizace Jedna a nebo více z následujících potíží v myšlenkových procesech: a. b. c. d.
Výstřední myšlení a mluva. Vágní, metaforické, překomplikované, stereotypní. Zmatené nebo popletené myšlení, myšlenkový trysk nebo zpomalené myšlení, používaní nesprávných slov pro pojmenování, mluvení o věcech irelevantních pro danou situaci nebo zabíhavé myšlení. Myšlení je nepřímé, tangenciální nebo paralogické. Problémy se směrováním myšlenek k cíli. Rozvolnění asociací může činit řeč nesrozumitelnou.
Stupnice závažnosti (zakroužkujte jedno) 0 1 2 3 4 5 6
Nikdy, nepřítomny Možné. Náhlé slovo nebo fráze postrádající smysl. Lehké. Vágní, zmatené, popletené, nekonzistentní myšlenky. Mírné. Špatné slova, irelevantní témata. Často odbíhá od tématu. Metaforický, stereotypní, příliš komplikovaný. Středně závažné. Myšlení je nepřímé nebo paralogické. Těžkosti se směrováním myšlenek k cíli. Chybí rozvolnění asociací. Sporadicky je nemožné rozumět a chápat. Těžké, ale ne psychotické. Myšlení je nepřímé, paralogické nebo tangenciální. Těžkosti se směrováním myšlenek k cíli. Rozvolnění asociací může být přítomno pod tlakem. Občas je nemožné rozumět a chápat. Odpovídá na strukturování, hlavně pomocí otázek. Těžké, psychotické. Pod minimálním tlakem nebo při komunikaci se složitým obsahem se komunikace stává rozvolněnou, irelevantní nebo nesrozumitelnou. Neodpovídá na strukturováni konverzace.
Stupnice pro negativní, dezorganizované a obecné příznaky 0 Nepřítomny
1 Možné
2 Lehké
3 Mírné
4 Středně závažné
5 Těžké
6 Extrémní
B. Negativní příznaky 1. Sociální izolace nebo stažení Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. Nedostatek blízkých přátel nebo důvěrníků mimo příbuzné prvního stupně. b. Vysoká sociální úzkost i v kontaktu s dobře známými lidmi, která je spojena s paranoidním strachem spíš než s negativním pohledem na sebe.
22
c. Pocit napětí v přítomnosti jiných lidí, raději tráví čas o samotě, i když se účastní sociálních interakcí, když se to vyžaduje. Neiniciuje kontakt. d. Pasivně participuje na společenských aktivitách ale mechanicky a bez zájmu. Ustupuje do pozadí. 2. Avolice Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Porucha v iniciaci, setrvání nebo řízení jasně cílených aktivit. Ztráta úsilí, energie, produktivity. Pocity nezájmu, činnosti jsou namáhavé a/nebo trvají déle než obvykle.
3. Snížene vyjádřování emocí Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Plochá, omezená, zmenšená emoční odpověď projevující se úbytkem mimických projevů, modulace projevu (monotónní řeč) a komunikačních gest (mdlý výraz). Ztráta spontaneity, konverzace vázne, zpomalený tok řeči, malá iniciativa v komunikaci. Odpovídá stroze, krátce. Komunikace vyžaduje opakované, časté přímé otázky ze strany vyšetřujícího. Špatně navazuje vztah. Nedostatek empatie, otevřenosti v konverzaci, chybí pocity blízkosti, zájmu nebo angažovanosti při rozhovoru s vyšetřujícím. Toto se projevuje odtažitostí a chudou verbální a neverbální komunikací.
4. Snížené prožívaní emocí a pocitů vlastního já Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c. d. e. f. g.
Emoční prožitky a pocity jsou špatně rozpoznatelné, málo autentické a nepatřičné. Pocit odstupu, vzdálení při komunikaci. Nepociťuje vztah k jiným lidem. Emoce mizí, s těžkostí pociťuje radost nebo smutek. Pocit absence emocí. Anhedonie, apatie, ztráta zájmu, nuda. Prožívání pocitů hluboce změněno, nereálné nebo zvláštní. Depersonalizované emoce. Ztráta prožitku vlastního já.
5. Myšlenkové ochuzení Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
d.
Problémy s abstraktním myšlením. Zhoršená schopnost abstraktně symbolického myšlení projevující se těžkostmi s klasifikací, generalizací a myšlením mimo konkrétního a egocentrického při řešení problémů. Jednoduché slova a struktura vět. Stereotypie v myšlení. Snížená fluidita, spontaneita a flexibilita myšlení projevující se rigidním myšlením, opakujícími se, nebo jalovými, prázdnýmí myšlenkami. Rigidita v postojích a názorech. Může odmítat připouštět odlišné přístupy a názory nebo mít potíže přejít z jedné myšlenky na jinou. Ulpívavé myšlení. Neschopnost porozumět běžně užívaným frázím, pochopit podstatu rozhovoru nebo vést konverzaci na všední téma
6. Porucha sociálního fungování Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b.
Potíže se zvládáním sociální role (např. živitel rodiny, student, hospodyně), kterou předtím plnil bez problémů Problémy s udržováním užitečných, produktivních vztahů s kolegy v práci nebo ve škole
23
C. Symptomy dezorganizace 1. Výstřednost v chování nebo vzhledu Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Chování je výstřední, excentrické nebo podivné (např. Sbíraní odpadků, samomluva, hromadění jídla, zaujatost zjevně vnitřními podněty). Nepřiměřený afekt. Manýrismy a pózování. Nepřirozené pohyby nebo poloha charakterizované nemotorným, naškrobeným nebo bizarním vzezřením.
2. Bizarnost v myšlení Myšlení charakterizované zvláštními, nerealistickými nebo bizarnímí představami, které jsou zkreslené, nelogické nebo jasně absurdní. 3. Problémy s koncentrací a pozorností Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c. d.
Selhání orientované pozornosti projevující se špatnou koncentrací, lehkou vyrušitelností vnitřními nebo vnějšími stimuly Těžkosti s udržením pozornosti nebo posunem k následnému podnětu. Má sklon být lehce vyrušen. Problém udržet rozhovor v paměti.
4. Zanedbávaní osobní hygieny / základní zdvořilosti Jeden nebo více z následujících příznaků: a. b.
Zhoršení osobní hygieny a péče o vzhled. Zanedbává se. Společenská nezdvořilost. Otáčí se, tváří se nezúčastněně nebo neangažovaně. „Je mimo“, „divný“. Náhle ukončuje konverzaci bez zjevného důvodu.
D. Obecné příznaky 1. Poruchy spánku Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c. d.
Problém usnout. Budí se dřív, než by chtěl a nemůže znovu usnout. Únava a usínání přes den. Otočení rytmu dne a noci.
2. Dysforická nálada Jedno nebo více z následujících kriterií pro depresi: a. b. c. d. e. f. g.
Snížený zájem o zábavné, oddechové aktivity. Problémy se spánkem. Snížená nebo zvýšená chuť k jídlu. Pocit ztráty energie. Potíže s koncentrací. Myšlenky na sebevraždu. Pocity méněcennosti a/nebo viny.
A/nebo jedno z: a.
Úzkost, panika, mnohočetné strachy a fobie.
24
b. c. d.
Podrážděnost, nepřátelskost, vztek. Neklid, vzrušení, napětí. Nestabilní nálada.
3. Motorické poruchy Jeden a nebo více z následujících příznaků: a. b. c. d. e.
Neohrabanost (i v anamnéze), ztráta koordinace, potíže s vykonáváním předtím běžně zvládaných aktivit. Výskyt nového pohybu jako nervózní návyk, stereotypie, pózovaní, charakteristické způsoby dělání určitých věcí nebo napodobování pohybů jiných. Motorický blok. Ztráta naučených schopností. Kompulzivní motorické rituály.
4. Snížená tolerance stresu Jeden nebo více z následujících příznaků: a. b. c.
Buď se vyhýbá nebo je vyčerpán stresovými situacemi které předtím zvládal bez obtíží. Vyznačené příznaky úzkosti při běžném, každodenním stresu. Zvýšeně poznačen prožitky které by v minulosti zvládal. Těžko si zvyká.
25
