Nascholing Hematologie 2015 Bloedtransfusie Michaela van Bohemen, hemovigilantieconsulent Dr. Peter te Boekhorst, hematoloog/transfusiespecialist
Inleiding
Casus Mw. P., 38 jr, AML, 2e k, dag 10 VG: auto ongeluk, met inwendige bloedingen Hematologisch: blanco Sociaal|:
gehuwd, 2 kinderen van 8 en 6 jr. Werkt parttime als secretaresse.
Bloedgroep
Mw. P heeft bloedgroep B pos Van welke bloedgroep mag zij Erytrocyten ontvangen? Welk antwoord is juist. A.
B neg, B pos, A pos, AB pos
B.
B neg, O neg, B pos, 0 pos
C.
B neg , B pos, AB neg, AB pos,
Bloedgroep 2
Van welke bloedgroep mag zij plasma ontvangen? Zij zelf is B pos. A.
Maakt niet uit. Je hoeft geen rekening te houden met bloedgroep
B.
B pos, B neg, 0 neg, 0 pos
C.
B pos, B neg, AB neg, AB pos
Bloedgroep AB0
Mw P. krijgt bloeding
Mw. P krijgt een bloeding. Arts vraagt om ongekruist bloed. Wat betekent dit? A. Er is geen tijd om volledige pre-transfusieonderzoek te doen. B. Alle T&S uitgegeven bloedproducten zijn ongekruist. C. Ongekruist geldt alleen voor trombo’s en plasma’s.
Type & Screen (T&S)
T&S =Elektronische kruisproef indien bloedgroep definitief is vastgesteld/ screening IRRA geldig en neg. Bloedgroep is pas definitief wanneer 2 keer onafhankelijk bepaald is tijd en/of persoon.
Bloedgroep < 72 uur bepaald ter bloedgroepcontrole
Screening IRRA’s
Irregulaire antistofscreening is screening op klinische relevante antistoffen anders dan anti-A en anti-B. Welke onderstaande stelling is juist. A. Er hoeft alleen bij de 1e bloedgroepbepaling een screening op irregulaire antistoffen te worden uitgevoerd. B. Screening is na transfusie en/of zwangerschap 72 uur geldig. Anders 3 maanden.
Welke patiënten geen T&S
Patiënten die niet voor T&S in aanmerking komen zijn: • Ontvangers IUT en pasgeborenen t/m 3 mnd • Patiënten met bekende klinisch relevantie irregulaire antistoffen • Ontvangers van gevasculeerde organen gedurende 3 mnd na transplantatie • Patiënten die allogene beenmerg/stamceltransplantatie hebben ondergaan Bij deze patiënten moet een fysieke kruisproef worden uitgevoerd met donorerytrocyten en serum van de patiënt.
Erytrocytenconcentraat
• Erytrocyten, gefiltreerd, 270 ml • Bewaartemperatuur 2-6°C, in speciale bloedbewaarkast • Tussen donatie en transfusie max.35 dagen Waarom worden bloedproducten gefiltreerd?
Trombocytenconcentraat
• Trombocyten, gefiltreerd van 5 donoren,310 mL in bewaarvloeistof (plasma of PAS III) • Bewaar temperatuur 22°C, trombocytenschudkast. Trombocyten mogen niet <18°C komen. • Tussen donatie en transfusie max.7 dagen
Plasma
Standaard product 2015 = Omniplasma® Omniplasma®
FFP (Fresh Frozen Plasma)
Uit 600-1200 donoren
Van 1 donor
Volume 200 mL
Volume 325 mL
Geproduceerd als Geneesmiddel (Wet op geneesmiddelen voorziening) Virus geïnactiveerd
Geproduceerd als bloedproduct (Wet inzake bloedvoorziening
Parvo B19 veilig
Donor afhankelijk
Handtekening aanvrager verplicht op aanvraag. Aanvraag status van recept
Handtekening aanvrager niet wettelijk verplicht
Houdbaar 4 jaar bij -20°C. Ontdooid 24 uur bij 6°C
Houdbaar 2 jaar bij -20°C. Ontdooid 24 uur bij 6°C
Niet virus geïnactiveerd)
Bewerkingen/ specifieke eisen
• Bestralen • Wassen • Parvo B19 veilig
Bestraalde Bloedproducten
Bij bestraling wordt het bloedproduct bestraald met 25 gy gammastraling. Hierdoor worden de T-cellen geïnactiveerd waardoor zij niet meer kunnen delen. Doel van bestralen is voorkomen van TA-GvHD. Welke bloedproducten kunnen worden bestraald?
Indicatie voor bestralen (checken)
- Verworven immuundeficiëntie zoals bij allogene stamceltransplantatie (gedurende ten minste 6 mnd na transplantatie als totale lichaamsbestraling onderdeel was van de conditionering) en autologe stamceltransplantatie (gedurende ten minste 3 mnd na reïnfusie) - Na toepassing van donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische Tlymphocyten (CTL) ( tot 1 jaar na infusie ) - Leukemiebehandelingen, waar dit in het protocol vereist wordt - Perifeer bloed stamcelaferese: vanaf mobiliserende kuur tot na afname - Beenmergafname: vanaf 6 weken vóór afname tot na afname - HLA-compatibele trombocytenconcentraten
Overige indicatie bestralen
1. Intra-uteriene transfusies, daarna tot en met 6 maanden na à terme datum 2. Prematuren (< 1500 gram geboortegewicht) en/of zwangerschap <32 weken (tot en met 6 maanden na à terme datum) 3. Kinderen met aangeboren gecombineerde immuundeficiëntie (SCID) 4. Transfusie tussen 1e tot en met 3e graads verwanten van celhoudende bloedproducten
Gewassen Bloedproducten
Het doel van het wassen van cellulaire bloedproducten is om het resterende plasma-eiwit gehalte in de eenheid te verminderen. Indicatie: IgA deficiëntie, ernstige allergische reactie op plasma-eiwitten in voorgeschiedenis. Welke bloedproducten kunnen worden gewassen?
Parvo B19 veilig
Donor 2 keer negatief bevonden voor Parvo B19 = B19 veilig Indicatie B19 veilige producten: 1. Ongeborenen bij intra-uteriene transfusies (IUT) 2. Prematuren (< 32 weken en/of <1500 gram) tot 6 maanden na à terme datum) 3. Neonaten na IUT tot 6 maanden na a terme datum 4. Zwangeren (behalve bij transfusie tijdens de bevalling)
5. Ontvangers van allogene stamcel-transplantatie 6. Patiënten met aangeboren dan wel verworven hemolytische anaemie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn 7. Patiënten met een cellulaire immuun-deficiëntie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn
Terug naar de casus
Mw. P., 38 jr, AML, 2e k, dag 10 VG: -
auto ongeluk, met inwendige bloedingen
-
Hematologisch: blanco
Sociaal|: gehuwd, 2 kinderen van 8 en 6 jr. Werkt parttime als secretaresse.
Mw heeft een Hb van 4,1. Is er een indicatie voor Transfusie? Mw heeft een temp van 38,3. Mag mw. transfusie ontvangen?
Reactie tijdens transfusie
Mw. P krijgt 2 EF voorgeschreven a 1 uur 30 minuten na start 1e EF transfusie krijgt mw. Een koude rilling. Controles 39,5; P 108; RR 120/80. Wat doe je? A.
Je vraagt de arts of je mw een paracetamol mag geven.
B.
Je stopt de transfusie en waarschuw de arts
C. Je stopt de transfusie, wacht totdat patiënt is uitgerild en hervat de transfusie
Symptomen van mogelijke transfusiereactie
Wat te doen…..
- - Milde symptomen: - # vpk: langzaam door transfunderen; arts informeren; extra controles (T,P,RR) elk halfuur gedurende 2 uur. Rapporteren in verpleegkundig dossier.
- - Matig/ernstige symptomen: -
# vpk:stop transfusie; arts waarschuwen; controles; nieuw systeem
-
met NaCl 0,9% starten; I.V. toegang in situ laten. Aanwijzingen arts
-
opvolgen. Rapporteren in vpk dossier.
Oorzaken transfusiereacties
- Donor eigenschappen van het bloed passen niet bij de patiënt (antistoffen) - Bloedproduct bevat bacteriën/virussen van donor of contaminatie - Patiënt verdraagt volume van de transfusie niet - Patiënt verdraagt bewaarvloeistof van bloedproduct niet
Onderzoek n.a.v. transfusiereactie
- Identificatie bloedproduct/patiënt - Bloedgroepcontrole/screening, voor en na transfusie - Hemolyse onderzoek (bili,LDH, hapto in bloed; kleur plasma/urine) - Perifere bloedkweek patiënt - Restant bloedproduct kweken
Aanleveren restant bloedproducten
- eenheid steriel afdoppen - z.s.m. retour brengen na transfusielab.
- het is niet toegestaan aangeprikte eenheden met buizenpost te verzenden. - Bij matige/ernstige reactie 1 stol en 1 EDTA-buis van patiënt afnemen en naar Transfusielab sturen
Transfusiereactie op erytrocytentransfusie Wat zou de oorzaak kunnen zijn van KR en milde temp.stijging? A. Reactie van het lichaam op donorkenmerk bloedproduct B. Bacteriële contaminatie bloed C. Antistof reactie
D. Onderliggend lijden van de patiënt
Uitslag transfusiereactie onderzoek
- Geen aanwijzingen voor hemolyse - Bloedgroep/serologie geen nieuwe bevindingen - Bloedkweek patiënt geen groei - Kweek restant van de eenheid geen groei.
Conclusie: Niet hemolystisch koorts reactie met imputabiliteit “mogelijk”, ernst graad 1. Imputabiliteit= mate waarin de reactie toeschrijfbaar is aan transfusie.
Vraagje
Hoeveel transfusies geven wij in NL? (EF,TF.Plasma) A. 500.000 B. 300.000 C. 100.000
Vervolg casus
Drie dagen later heeft mw. 9 trombocyten x10.9/L en krijgt een trombocyten transfusie voorgeschreven. Voor transfusie 37,5°C, P 84, RR 125/80. Half uur na transfusie krijgt mw. Een koude rilling en heeft na de rilling 39,5°C.
1 uurs nawaarde 15 trombocyten x10.9/L Wat kan de oorzaak zijn van slechte trombocyten opbrengst, refractairiteit?
- Koorts/ verbruik - Vergrote milt - HLA/HPA anti-stoffen
Human leucocyte antigen (HLA)
• HLA antigenen zijn aanwezig op alle lichaamscellen behalve op de erytrocyt. • Naam HLA: omdat de antigenen voor het eerst op leucocyten zijn ontdekt. • HLA antistoffen kunnen worden gevormd na zwangerschap, trombocytentransfusie en transplantaties. • HLA klasse I en klasse II zit op chromosoom 6 en heeft > 1 miljoen combinaties van HLA antigenen. • HLA antistoffen kunnen leiden tot afstoting transplantaat of geen tot slechte opbrengst na trombocytentransfusie.
Human Platelet Antigen (HPA)
• Trombocyt-specifieke antigenen behoren het HPA-systeem. Zo heb je het HPA-1- systeem , HPA-2 –systeem, ect. • HPA antistoffen kunnen NAITP en PTP veroorzaken.
Wat bij verdenking HLA/HPA antistoffen • Bepalen HLA/HPA antistoffen • Sanquin gaat op zoek naar best passende bloeddonor • Trombocyten worden van specifieke donor voor specifieke patiënt afgenomen • Heel enkele keer geen trombocyten support mogelijk
Logistiek HLA gematchte trombocyten • HLA trombocyten moeten bij voorkeur 2 dagen van te voren worden besteld bij Sanquin cq. transfusielab. (oproepen van donor, product testen) • Belangrijk is dat de opbrengsten worden gemonitord en worden terug gekoppeld aan Sanquin (zodat de best passende donoren kan worden vastgesteld • HLA trombocyten zijn na afname bij donor 7 dagen houdbaar. • HLA trombocyten zijn bijna 2 keer zo duur als random (random ± 540€, HLA ± 960€)
Welke transfusiereacties zijn er?
Acute reacties (<24 uur)
Late reacties
Acuut hemolytische transfusiereactie (Milde) niet hemolytisch transfusiereactie TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Volume overbelasting
Vertraagd hemolytische transfusiereactie Nieuwe antistofvorming tegen bloedcelantigenen Hemosiderose Post transfusie purpura(PTP) TA- GvHD
Anafylactische reactie Allergische reactie Post-transfusie bacteriëmie/sepsis Post transfusie virale infectie
Hoevaak komen transfusiereacties voor?
Transfusiereactie
AHTR VHTR Nieuwe AS vorming Hemosiderose NHTR milde NHTR TRALI Anafylactische reac. allergische reactie PTP overige reactie post trf bacteriëmie/sepsis post trf virale infectie post trf malaria
2011
17 9 831 2 504 366 12 67 191 2 217 61 5 1
2012
7 8 850 0 456 382 9 59 180 1 225 50 2 0
2013
10 4 848 4 438 332 6 66 190 0 216 47 3 0
Aantal Aantal ZH graad 2 met of hoger meldingen 2013 6 7 2 4 0 72 1 3 14 76 1 69 5 5 17 30 3 48 0 0 21 59 6 29 2 1 0 0
Incidenten
Incident
2011
2012
2013
Aantal ZH Aantal ZH met met meldinge meldingen n in 2013 ooit
Verkeerd BP toegediend
47
52
37
22
89
Bijna ongeluk
45
46
32
14
53
overig incident
138
138
105
30
74
Lockback
30
7
24
12
37
Bac. Contaminatie BP
43
42
23
13
59
Totaal
303
285
221
42
88
Bron TRIP rapport 2013 (www.tripnet.nl)
Take home message
Zorg dat je op hoogte bent van de bloedtransfusieprotocollen in je ZH. Indien aanwezig maak e-learning Bloedtransfusie Geef bij voorkeur geen transfusie buiten kantoortijden. Observeer je patiënt goed tijdens en na transfusie.
