SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

423/Dokumentumok/nyomtatványok/szociális lakbértámogatás

Hatályos: 2011. február 1. napjától

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750

SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt 4./ Lakóhely:

____________________________________________helység

_________________________________utca________sz..________em.________ajtó Debrecenben bejelentett lakóhellyel rendelkezem: _________________________ napjától Tartózkodási helye:

____________________________________helység

_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Értesítési cím:

____________________________________helység

_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Telefonszám: ____________________ 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó


A jövedelem típusai

1.

2. 3 4. 5. 6. 7.

Kérelmező A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme jövedelme

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem

Egy főre jutó havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. A mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel abban az esetben, ha az őstermelő bevétele nem több mint a kistermelés értékhatára. Ha az őstermelő részére támogatást folyósítottak, a bevétel akkor csökkenthető, ha az nem több mint a kistermelés értékhatárának a folyósított támogatással növelt összege. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani az önkormányzati segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt,


b) nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap

_____________________________

______________________________

kérelmező házastársa aláírása

kérelmező aláírása

VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal: igen nem Lakással: igen nem Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e: igen nem vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e: igen nem vagy bérli-e igen nem Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant: igen nem Amennyiben igen, a haszonélvező neve: _________________________________________ a kérelmezővel fennálló rokonsági foka:__________________________ Az ingatlan helye, címe: ________________________________________________________ LEADÁSRA VAGY CSERÉRE SZÁNT ÖNKORMÁNYZATI LAKÁS ADATAI Cím: ____________________________ Lakás nagysága: ________m2 Fűtés módja: ____________________________ Komfort fokozata:________________________ * A megfelelő rész aláhúzandó Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül. Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap

______________________________ kérelmező aláírása


TÁJÉKOZTATÓ SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁS

Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylő adatlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00

Kedd: 8.00-15.00

Szerda: 8.00 -12.00 Csütörtök: 8.00 - 17.00 Péntek: 8.00-12.00

Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. Az ügyfelet – amennyiben kéri – tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. Valamennyi adatlaphoz csatolni kell: - a kérelmező háztartásában lakók havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó jövedelme esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, kapott, vagy fizetett tartásdíj összegéről nyilatkozatot, igazolást vagy a kérelem benyújtását megelőző hónap postai szelvény másolatát, iskolalátogatási igazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást stb. - felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az ösztöndíj összegéről szóló igazolást, amennyiben lakásbérleti jogviszonnyal rendelkezik a bérleti szerződés másolatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYED, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatának másolatát, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolás másolatát, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvény másolatát, vagy folyószámla kivonat másolatát. Válásról, gyermek elhelyezésről bírósági végzés másolatát.


ADATLAP ____________________________________________- kérelmezővel együttköltözőről. 1./ Név /születési név is /:____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:______________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Korábban másik nevet viselt-e, ha igen hogyan:________________________________ Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: __________________________________________________________________________ 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ ___________________________________________________________________________ 3./ Lakóhely:

____________________________________________helység

_________________________________utca________sz..________em.________ajtó Tartózkodási hely:

____________________________________helység

_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Értesítési cím:

____________________________________helység

_________________________________utca________sz.________em.________ajtó Telefonszám: ____________________ 4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó


VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal:

igen

nem

Lakással:

igen

nem

Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e:

igen

nem

vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e:

igen

nem

vagy bérli-e

igen

nem

Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant:

igen

nem

Amennyiben igen,

a haszonélvező neve: _________________________________________ a kérelmezővel fennálló rokonsági foka:__________________________

Az ingatlan helye, címe: ________________________________________________________ *A megfelelő rész aláhúzandó Kijelentem hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, elletve visszavonásra kerül.

Debrecen, 20_______________év_______________________hó_____________nap

________________________________ kérelmező aláírása


A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6.§ (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal, illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. § (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható.

A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES

NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név:

_______________________________________________

Születési hely, idő:_________________________________________ Lakóhely: _______________________________________________ Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

* jövedelemmel nem rendelkezem _____________________________ __________________________

(név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után

__________________________ Ft/hó _______________________________

nevű gyermekem után________________________ Ft/hó

_______________________________

nevű gyermekem után ________________________ Ft/hó

_______________________________

nevű gyermekem után________________________ Ft/hó

* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/

* életvitelszerűen

lakóhelyemen

tartózkodási helyemen élek

D/

* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)

Debrecen, 20_________________ ___________________________________ Aláírás

* megfelelő rész aláhúzandó! Fordíts!


NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:

_____________________________________________________

Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:

_____________________________________________________

Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

* jövedelemmel nem rendelkezem _____________________________ _____________________________

(név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után

______________________________ Ft/hó ___________________________________ ______________________________

nevű gyermekem után_____________________________ Ft/hó nevű gyermekem után______________________ Ft/hó

* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/


lakóhelyemen


D/

* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)

Debrecen, 20_________________ _______________________________________ Aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:

_____________________________________________________

Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:

_____________________________________________________

Tartózkodási hely:________________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/

C/

* jövedelemmel nem rendelkezem Tanulmányokat folytatok

Intézmény neve

________________________________

_________________________________________

________________________________

_________________________________________


lakóhelyemen


Debrecen, 20_________________ _______________________________________ Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ 2. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ * megfelelő rész aláhúzandó!

SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

Recommend Documents