Supraventrikulární tachykardie u dětí
Jiří Kobr Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni 2011
Koncept
Definice Klasifikace Patofyziologie Klinické příznaky Diagnostika Akutní léčba Léčba profylaktická a definitivní
MEFANET 2011
2
Definice Termínem „supraventrikulární“ jsou označovány všechny symptomatické tachyarytmie, závislé na převodním systému nebo svalovině síní.
Tvoří nesourodou skupinu s rozdílnou etiopatogenezou, klinickou i EKG prezentací, diagnostikou a léčbou.
MEFANET 2011
3
Klasifikace
Klein et al., 2005
Elektrofyziologické studie přesně identifikovaly mechanizmy vzniku a dramaticky změnily klasifikaci
Síňové Síňo-komorové
Paroxysmální / neparoxysmální Pravidelné / nepravidelné Úzký / široký komplex QRS
MEFANET 2011
4
Síňové tachyarytmie
Sinusová tachykardie Sinusová nodální reentry tachykardie Síňová tachykardie Flutter síní Fibrilace síní
MEFANET 2011
5
Síňo-komorové tachyarytmie
AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie (WPW syndrom) Junkční ektopická tachykardie Neparoxyzmální junkční tachykardie
MEFANET 2011
6
Mechanizmy vzniku Anomální automacie
ektopické centrum Permanentně aktivní Aktivní po spuštění (trigger)
Abnormální vedení impulzu
reentry okruh Bez přídatných spojek Akcesorní síňo-komorové vedení
Funkce přirozeného převodního systému Zachována Blokována MEFANET 2011
7
Reentry bez spojky AVNRT ART
SNRT
Disociace Disociace AV AV nodu nodu
SA SA nodus nodus reentry reentry
Ao
PA
Ao
PA PA
Pomalé Pomalé vedení vedení
RA RA
RA
LV
RV Kobr
MEFANET 2011
LV
Rychlé Rychlé vedení vedení
LV
RV RV Kobr
8
Reentry akcesorním spojením AVRT
Preexcitace WPW Preexcitovaný Preexcitovaný myokard myokard
Kentův Kentův svazek svazek
Ao Ao
RA
Rychlý Rychlý Na „kanál“ Na „kanál“
PA PA
PA Ao
RA
RA
LV
LV LV
RV RV
RV Kobr
MEFANET 2011
Kobr
9
Etiologie Síňové tachyarytmie
„získané“
Dilatace
Insolace Chronická bronchopulmonální obstrukce Plicní hypertenze Hypoxia / anoxia Chirurgický zákrok Zánět / degenerativní změny
Fibróza Mechanické dráždění
Katétr
Síňo-komorové tachyarytmie „vrozené“ Akcesorní síňo-komorové vedení Rychlé junkční dráhy Pomalé nodální dráhy
MEFANET 2011
10
Klinická prezentace Novorozenci a kojenci
Starší pacienti
Neklid Nechutenství Oběhová nestabilita
Palpitace Závratě Krátký dech Bolest na hrudi Únava Pocení Nausea
• • • • •
Pocení Prošednutí Apatie Žilní kongesce Synkopa
Rychlý pokles srdečního výdeje
96% 75% 47% 35% 23% 17% 13%
Pomalá progrese srdečního selhání
MEFANET 2011
11
Diagnostika Klinické vyšetření
Zobrazovací metody
Prokrvení sliznic Kvalita a frekvence pulzů Systémový tlak Kvalita srdečních ozev Poslechový nález na plicích
RTG přehledný snímek hrudníku ECHO kardio EKG
Standardní záznam Záznam jícnovou elektrodou
Laboratorní testy
Srdeční enzymy Krevní obraz Mineralogram
Elektrofyziologická studie
Elektrofyziologická studie Elektroanatomické mapování
MEFANET 2011
12
Hodnocení EKG záznamu Dlouhý RP interval
Je záznam patologický ? Srdeční frekvence je pravidelná ? Lze identifikovat vlny P ? Kam směřuje osa vln P ? QRS komplexy jsou úzké / široké ? Je interval RP dlouhý / krátký ?
MEFANET 2011
Sinusová tachykardie Sinusová nodální reentry tachykardie Síňová tachykardie Flutter síní
Krátký RP interval AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční ektopická tachykardie Neparoxysmální junkční tachykardie
13
Sinusová tachykardie Normální síňo-komorový převod, pravidelná frekvence přesahuje referenční věkové rozmezí f= 168/min.
MEFANET 2011
14
Sinusová nodální reentry tachykardie Akcelerace frekvence sinusového uzlu s náhlým začátkem i koncem, převod na komory je pravidelný s frekvencí v rozmezí 100-150/min.
Adenosin
0,2 0,2 mg/kg mg/kg i.v. i.v.
MEFANET 2011
15
Síňová tachykardie Trvalý a pravidelný rytmus s malou dynamikou změn po zátěži a individuální frekvencí v rozmezí 120-250/min.
Jícnový záznam EKG QRS
1s
P
1s
QRS
P
QRS QRS QRS QRS
P
P P
P
QRS
P
QRS
P P
QRS
P
1s
MEFANET 2011
16
Flutter síní Pevná pravidla depolarizace síní s frekvencí v rozsahu 250-350/min.. Převod na komory s nepravidelným AV blokem 2:1 a frekvencí komor 150/min..
MEFANET 2011
17
Fibrilace síní Chaotická a extrémně rychlá depolarizace síní s frekvencí 450-600/min.. Nepravidelný převod na komory zvyšuje zátěž, frekvence komor v rozsahu 160-200/min. Na monitoru může imitovat síňové extrasystoly!
MEFANET 2011
18
Wolff-Parkinson-White syndrom Atrio-ventrikulární junkční reciproční tachykardie Trvalá preexcitace části komorového myokardu. Paroxysmy tachykardie s náhlým začátkem i koncem a frekvencí komor v rozsahu 150-300/min. Ortodromní vedení se štíhlými QRS komplexy. f= 272/min.
Adenosin Adenosin
0,3 mg/kg mg/kg i.v. i.v. 0,3
MEFANET 2011
19
Junkční ektopická tachykardie Disociace QRS komplexů a vln P s náhlým začátkem a spontánním koncem. Nižší frekvence síní 120-180/min. a nepravidelný převod na komory s průměrnou frekvencí 140-370/min. Antidromní vedení, široké komplexy QRS.
MEFANET 2011
20
Cíle akutní léčby
Snížení pulzové frekvence Optimalizace koronární perfúze Stabilizace srdečního výkonu
MEFANET 2011
21
Prostředky akutní léčby 1.
Vagové manévry Blok vedení
2.
3.
Výdech proti odporu Ochlazení obličeje
Farmaka - antiarytmika Blokující
Adenosin Digoxin ? Propafenon Propranolol, esmonol Verapamil, diltiazem
Membránově aktivní
Procainamid Amiodaron?
Kardioverze D/C
MEFANET 2011
22
Profylaxe
Síňové tachyarytmie kombinace Blok vedení + Membránově aktivní
Síňo-komorové tachyarytmie monoterapie 1. 2. 3.
Blok vedení Mebránově aktivní Kombinovaný účinek
MEFANET 2011
23
Definitivní léčba Radiofrekvenční ablace Mortalita < 0.1% Komplikace 1-3% Úspěšnost > 90%
(Siberry 2003, Gold 1999, Levy et al. 1997) (Ganz et al. 2002) (Ganz 2002 ,Trohman 2000)
Katétrová
Síňo-komorové tachyarytmie Síňová tachykardie unifokální Flutter síní
Chirurgická
Paroxysmální supraventrikulární tachykardie
Implantabilní kardioverter / defibrilátor
MEFANET 2011
24
Multiorgánové selhání při SVT
AV reentry tachykardie Kardiogenní šok ARDS Akutní renální insuficience Akutní selhání jater DIC
MEFANET 2011
25
