SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PEKALONGAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, Pemerintah bertanggungjawab untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, sehingga perlu diselenggarakan upaya pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh dan optimal yang merata dan terjangkau oleh masyarakat melalui suatu kesatuan manajemen pelayanan kesehatan yang berpedoman pada sistem rujukan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah guna peningkatan kualitas pelayanan yang lebih baik, dipandang perlu memungut retribusi atas pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan DaerahDaerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingakat II Batang dengan Mengubah Udang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomro 3475); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 6. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tantang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4383); 10. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 11. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) 12. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 13. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

1

14. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 tentang Pemindahan Ibukota Kabupaten Tingkat II Pekalongan Dari Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan Ke Kota Kajen Di Wilayah Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 70); 17. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1988 tentang Masa Bakti dan Praktik Dokter dan Dokter Gigi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3366); 18. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Daerah Tingkat II Kabupaten Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381); 19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 20. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 Tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 21. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 22. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 23. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 24. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan, Pengundangan, dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan; 25. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 9 Tahun 2006 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan

2

Tahun 2006 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8); 26. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5); 27. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8); 28. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 13); 29. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14);

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN Dan BUPATI PEKALONGAN MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Pekalongan. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Bupati adalah Bupati Pekalongan. 4. Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan. 5. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan, yang 3

menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kelas dan kemampuannya. 6. Direktur Rumah Sakit adalah Pimpinan rumah sakit yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Bupati. 7. Sumber Daya Manusia Kesehatan yang selanjutnya disebut SDM Kesehatan adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. 8. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. 9. Dokter tamu adalah dokter dari luar sarana pelayanan kesehatan yang bekerja dan memberikan pelayanan di Rumah Sakit berdasarkan perjanjian kerjasama. 10. Tenaga Non Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang non kesehatan yang diberdayakan pada institusi kesehatan untuk menunjang pelayanan kesehatan. 11. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah sarana/tempat dimana masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan, yakni Puskesmas beserta jaringannya, Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda Kabupaten) dan Rumah Sakit. 12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya dapat disingkat Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. 13. Puskesmas beserta jaringannya adalah Puskesmas, Puskesmas Perawatan, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling. 14. Puskesmas Pembantu adalah sarana pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelayanan kepada sebagian wilayah kerja Puskesmas dan secara fungsional dibawah koordinasi Puskesmas. 15. Puskesmas Keliling adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) dan/atau kendaraan roda 2 (dua) dan/atau transportasi lainnya di wilayah kerja Puskesmas. 16. Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang dilengkapi dengan pelayanan rawat inap. 17. Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan yang selanjutnya disingkat SPM adalah tolak ukur kinerja pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Pemerintah Daerah. 18. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten yang selanjutnya disingkat Labkesda Kabupaten adalah Unit Pelaksanan Teknis (UPT) dari Dinas

4

Kesehatan Kabupaten Pekalongan yang bertugas melaksanakan kebijaksanaan teknis operasional laboratorium kesehatan dan lingkungan. 19. Kelas Rumah Sakit adalah strata kelas rumah sakit yang terdiri atas Rumah Sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang menetapkan kelas rumah sakit. 20. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan kepada pasien meliputi anamnesis, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan penunjang, tindakan dan perawatan untuk meningkatkan kualitas kesehatan pasien. 21. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan kepada pasien yang masuk sarana kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 22. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap penderita yang masuk sarana kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya serta tinggal di ruang rawat inap. 23. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan pada sarana pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat. 24. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan yang dikhususkan untuk merawat pasien gawat serta memerlukan perawatan yang intensif baik di ruang perawatan Unit Gawat Darurat dan/atau unit-unit perawatan intensif lainnya. 25. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur selama kurang dari satu hari. 26. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan pendekatan pembedahan/operasi dengan atau tanpa pembiusan. 27. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik yang dilakukan dengan pendekatan tanpa pembedahan dengan atau tanpa pembiusan. 28. Pelayanan Farmasi adalah kegiatan yang terpadu dengan tujuan mengidentifikasi, mencegah dan meyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan. 29. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan obat, alat kesehatan, reagensia, radio farmasi dan gas medis. 30. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik, jasa psikologi, dan jasa rehabilitasi lainnya. 31. Pelayanan Perawatan Bayi Baru Lahir adalah pelayanan perawatan untuk bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan di unit perinatologi. 32. Rawat Gabung adalah pelayanan perawatan bagi ibu nifas bersama bayi baru lahir yang sehat.

5

33. Pelayanan Laboratorium adalah segala kegiatan dan jasa yang diberikan kepada masyarakat dalam bidang pemeriksaan laboratorium kesehatan dan lingkungan. 34. Perbekalan Laboratorium adalah sedian laboratorium yang terdiri alat laboratorium, bahan reagen, reagen, dan bahan penunjang pemeriksaan. 35. Mobile Laboratorium adalah sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dalam bidang laboratorium kesehatan dan lingkungan yang melakukan pemeriksaan secara cepat dan langsung di lapangan dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat) atau transportasi lainnya di wilayah kerja UPT Labaoratorium Kesehatan Daerah. 36. Pemeriksaan Laboratorium adalah pelayanan kesehatan melalui pemeriksaan sampel dengan menggunakan alat laboratorium. 37. Sampel adalah adalah bahan yang diambil sebagai contoh yang digunakan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium. 38. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah pelayanan kesehatan untuk menunjang penegakkan diagnosa, meliputi pemeriksaan penunjang diagnostik umum, pemeriksaan penunjang diagnostik spesialis dan pemeriksaan penujang diagnostik sub spesialistik sesuai kemampuan sarana pelayanan kesehatan. 39. Radioterapi adalah tindakan penyembuhan dengan menggunakan sinar radioaktif. 40. Jasa pelayanan adalah jasa yang diberikan kepada petugas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien. 41. Jasa pelayanan anestasi adalah jasa yang diberikan oleh tenaga medik dan para medik kepada pasien untuk tindakan anestesi. 42. Standar Jasa Pelayanan adalah besaran standar jasa yang diberikan kepada petugas dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada pasien. 43. Jasa Sarana adalah jasa yang ditanggung oleh pasien sebagai akibat pemanfaatan sarana-prasarana, peralatan kedokteran/kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan. 44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap diluar fasilitas makan. 45. Asuransi kesehatan adalah lembaga penjamin pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan yang diberikan kepada klien/pasien, berdasarkan perjanjian kerjasama yang telah disepakati oleh pihak asuransi dan pemberi pelayanan kesehatan. 46. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian kerjasama antara Pemerintah Daerah selaku pemilik sarana pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga baik lembaga atau perseorangan sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku. 47. Pihak ketiga adalah perorangan pihak yang memanfaatkan jasa, tenaga, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan. 48. Orang Miskin adalah orang yang tidak mampu membiayai kebutuhan hidup setiap harinya, dibuktikan dengan surat keterangan tidak mampu

6

dari Desa/Kelurahan yang disyahkan oleh Camat setempat atau orang yang terdata sebagai penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan dengan menunjukkan identitas penduduk miskin yang masih berlaku. 49. Pembinaan adalah kegiatan pengaturan, pemberdayaan dan pengawasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah bagi penyedia jasa, pengguna jasa dan masyarakat. 50. Biaya Pemanfaatan Tenaga Sarana Pelayanan Kesehatan adalah biaya yang harus dibayar oleh pihak ketiga karena memanfaatkan jasa, tenaga sarana dan prasarana yang dimiliki oleh institusi pelayanan kesehatan. 51. Penerimaan fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupan barang dan jasa yang diberikan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat dan atau Dinas/Lembaga/Satuan Kerja Daerah lainya. 52. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Pekalongan. 53. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 54. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 55. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 56. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya pokok retribusi. 57. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 58. Perhitungan Retribusi adalah perincian besarnya retribusi yang harus dibayar oleh wajib retribusi baik pokok retribusi, maupun sanksi administrasi. 59. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan. 60. Penagihan retribusi daerah adalah serangkaian kegiatan pemungutan retribusi daerah yang diawali dengan penyampaian surat peringatan, surat teguran yang bersangkutan melaksanakan kewajiban untuk membayar retribusi sesuai dengan jumlah retribusi terutang. 61. Kedaluarsa adalah suatu alat untuk memperoleh sesuatu atau untuk dibebaskan dari suatu perikatan dengan lewatnya suatu waktu tertentu dan atas syarat-syarat yang ditentukan oleh undang-undang.

7

62. Pemeriksaan adalah serangkaian tindakan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi Daerah. 63. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang selanjutnya penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 64. Penyidik adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan. BAB II MAKSUD DAN TUJUAN Bagian Kesatu Maksud Pasal 2 Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah yaitu untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Bagian Kedua Tujuan Pasal 3 Tujuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada kesehatan Milik Pemerintah Daerah yaitu : a. terwujudnya peningkatan keterjangkauan masyarakat kesehatan; b. terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan; c. terdorongnya perubahan perilaku pola pencarian masyarakat.

sarana pelayanan terhadap pelayanan sarana

BAB III SISTEM PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Sumber Daya Manusia Kesehatan Pasal 4

8

pelayanan

pengobatan pada

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh S D M Kesehatan, yang terdiri dari : a. tenaga kesehatan yang melakukan upaya kesehatan; b. tenaga non kesehatan yang turut serta melakukan upaya kesehatan, meliputi tenaga non paramedis dan tenaga administratif. (2) Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi : a. tenaga medis, meliputi : 1. dokter; 2. dokter gigi. b. tenaga keperawatan, meliputi : 1. perawat; 2. bidan. c. tenaga kefarmasian, meliputi : 1. apoteker; 2. analis farmasi; 3. asisten apoteker. d. tenaga kesehatan masyarakat, meliputi : 1. epidemiologi kesehatan; 2. entomologi kesehatan; 3. mikrobiologi kesehatan; 4. penyuluh kesehatan; 5. administrator kesehatan; 6. sanitarian. e. tenaga gizi; f. tenaga keterapian fisik, meliputi : 1. fisioterafis; 2. okupasiterafis; 3. terapis wicara. g. tenaga keteknisian medis, meliputi : 1. radiografer; 2. radioterafis; 3. teknisi gigi; 4. teknisi elektromedis; 5. analis kesehatan; 6. refraksionis optisien; 7. ortotik prostetik; 8. teknisi transfusi; 9. perekam medis.

Pasal 5 (1) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal mempunyai kompetensi sesuai dengan bidang tugasnya.

9

4,

harus

(2) SDM Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dapat dimanfaatkan oleh pihak lain yang membutuhkan selama tidak mengganggu tugas pokok dan fungsi serta atas izin atasan langsung. (3) SDM kesehatan dan masyarakat pengguna sarana pelayanan kesehatan perlu mendapatkan jaminan keselamatan dan kesehatan kerja pada sarana pelayanan kesehatan sesuai kemampuan sarana pelayanan kesehatan. Bagian Kedua Pelayanan Pasal 6 (1) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di daerah setiap sarana pelayanan kesehatan berpedoman pada Stándar Pelayanan Publik (SPP). (2) Stándar Pelayanan Publik (SPP).sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun dan disepakati bersama pada sarana pelayanan kesehatan tersebut dan ditetapkan oleh Bupati. (3) Setiap sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara berkala melakukan evaluasi dan perbaikan Stándar Pelayanan Publik (SPP). Bagian Ketiga Administrasi dan Pencatatan Pasal 7 (1) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyelenggarakan administrasi untuk mendukung kelancaran proses pelayanan kesehatan yang baik. (2) Kegiatan administrasi sebagaimana pada ayat (1) didukung dengan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas untuk Puskesmas, Sistem Informasi Laboratorium dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit untuk Rumah Sakit, baik secara tertulis/manual atau elektronik. (3) Setiap sarana pelayanan kesehatan menyusun alur pelayanan untuk mempermudah proses pelayanan agar diketahui dan/atau dipahami oleh masyarakat. Pasal 8 (1) Hasil pelayanan kesehatan dicatat dalam rekam medis baik secara tertulis/manual ataupun secara elektronik. (2) Kegiatan pelayanan kesehatan disusun dalam laporan dengan mengikuti pedoman dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

10

Bagian Keempat Sarana Pasal 9 Untuk

menjamin

terlaksananya

pelayanan

kesehatan

yang

dibutuhkan tempat pelayanan yang aman, nyaman dan memadai, penyediaan perbekalan kesehatan.

optimal serta

BAB IV PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Jenjang dan Jenis Sarana Pelayanan Kesehatan Pasal 10 (1) Jenjang pelayanan kesehatan dikelompokkan sebagai berikut : a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua; c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga. (2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, adalah : a. Puskesmas Keliling; b. Puskesmas Pembantu; c. Puskesmas; d. Puskesmas Perawatan. (3) Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, adalah : a. RSUD Kelas C; b. Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten (Labkesda Kab.). (4) Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, adalah : a. RSUD Kelas B Pendidikan; b. RSUD Kelas A Pendidika; c. RSUD Kelas B non Pendidikan; d. RSUD Kelas A non Pendidikan.

Bagian Kedua Kedudukan Sarana Pelayanan Kesehatan Pasal 11 (1) Puskesmas Keliling sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf a, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas dan berfungsi untuk

11

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas tersebut. (2) Pelayanan kesehatan melalui Puskesmas Keliling dilaksanakan dengan menggunakan sarana transportasi yang tersedia di Puskesmas yang bersangkutan. (3) Pelayanan kesehatan Puskesmas Keliling merupakan bagian dari kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di wilayah tersebut.

Pasal 12 (1) Puskesmas Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf b, berkedudukan di wilayah kerja Puskesmas di satu wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan pada sebagian desa/kelurahan dari wilayah Puskesmas. (2) Pelayanan kesehatan Puskesmas Pembantu merupakan bagian dari kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas di wilayah tersebut. (3) Puskesmas Pembantu bertanggung jawab kepada Puskesmas pembina di wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan. Pasal 13 (1) Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf c, berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan terutama untuk wilayah kerja Puskesmas tersebut, dan merupakan aset Pemerintah Daerah. (2) Puskesmas merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas dan dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 14 (1) Puskesmas Perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2) huruf d, berkedudukan di suatu wilayah atau sebagian wilayah Kecamatan, berfungsi sebagai pembina/pelayanan kesehatan serta memberikan pelayanan rawat inap terutama untuk wilayah kerja Puskesmas tersebut. (2) Puskesmas Perawatan merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Dinas dipimpin oleh seorang sarjana kesehatan yang memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 15 (1) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf c, berkedudukan di suatu wilayah

12

Kabupaten, berfungsi sebagai pemberi pelayanan laboratorium kesehatan dan lingkungan serta merupakan milik Pemerintah Daerah. (2) Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis Daerah dipimpin sarjana kesehatan yang memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Pelayanan Laboratorium melalui Mobile Laboratorium dilaksanakan dengan menggunakan sarana transportasi yang tersedia di UPT Laboratorium Kesehatan Daerah. (4) Mobile Laboratorium berkedudukan di wlayah kerja UPT Labkes dan berfungsi untuk mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam bidang laboratorium kesehatan dan lingkungan. (5) Pelayanan Mobile Laboratorium merupakan bagian dari kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh UPT Laboratorium Kesehatan Daerah di wilayah tersebut. Pasal 16 (1) RSUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (3) huruf a dan huruf b serta Pasal 10 ayat (4), berkedudukan dan berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan baik rawat jalan, rawat inap, tindakan medis spesialistik dan/atau tindakan medik sub spesialistik serta tindakan penunjang medis. (2) RSUD merupakan Rumah Sakit milik Pemerintah, dipimpin oleh seorang tenaga medis dan diutamakan yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang kerumahsakitan serta memenuhi persyaratan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Ketiga Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Pasal 17 (1) Wewenang dan tanggung jawab sarana pelayanan kesehatan dapat dilimpahkan kepada sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu melalui mekanisme sistem rujukan. (2) Pelaksanaan sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara bertingkat dalam suatu sistem dan saling berhubungan, yaitu dari sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada sarana pelayanan kesehatan tingkat kedua dan/atau sarana pelayanan kesehatan tingkat ketiga.

13

Bagian Keempat Kelas Perawatan dan Jenis Pelayanan Kesehatan Pasal 18 Pelayanan kesehatan oleh Puskesmas Keliling merupakan bagian pelayanan kesehatan Puskesmas/Puskesmas Perawatan di wilayah kerja Puskesmas/Puskesmas Perawatan tersebut, meliputi pelayanan rawat jalan melalui upaya kesehatan promotif, preventif dan kuratif untuk mendekatkan pelayanan kepada masyarakat.

Pasal 19 Jenis Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan;. b. Pelayanan Gawat Darurat; c. Pelayanan Tindakan Medik; d. Pelayanan Tindakan Non Medik; e. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR); f. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji; g. Pelayanan Ambulance; h. Pelayanan Mobil Jenazah; i. Pelayanan penunjang medis; j. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM. Pasal 20 (1) Kelas Perawatan di Puskesmas Perawatan ditetapkan sebagai berikut : a. VIP (Very Important Person); b. Rawat Inap Kelas I; c. Rawat Inap Kelas II; d. Rawat Inap Kelas III. (2) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Perawatan meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan; b. Pelayanan Rawat Inap; c. Pelayanan Gawat Darurat; d. Pelayanan Tindakan Medik Operatif; e. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif; f. Pelayanan Uji Kesehatan (KIR); g. Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji; h. Pelayanan Ambulance; i. Pelayanan Mobil Jenasah; j. Pelayanan Medis; k. Pelayanan penunjang medis; l. Pelayanan Rawat Inap Sehari (One day care); m. Pelayanan incenerasi; n. Pelayanan lain yang sesuai dengan SPM.

14

Pasal 21 (1) Kelas Perawatan di RSUD kelas A dan B adalah sebagai berikut : a. VVIP (Very Very Important Person); b. VIP (Very Important Person); c. Kelas I; d. Kelas II; e. Kelas III. (2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas A dan B meliputi : a. Pelayanan Medik; b. Pelayanan Penunjang Medik; c. Pelayanan Farmasi; d. Pelayanan Administrasi dan; e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya. (3) Jenis Pelayanan Medik Umum, Spesialistik dan Subspesialistik meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan b. Pelayanan Rawat Inap; c. Pelayanan Rawat Darurat; d. Pelayanan “One Day Care”; e. Pelayanan Rawat Inap Intensif; f. Pelayanan General Check-Up; g. Tindakan Medik Umum, Spesialistik dan Sub Spesialistik baik operatif maupun non operatif; h. Rehabilitasi Medik. (4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum, Spesialistik dan Sub Spesialistik meliputi : a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik; b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi; c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi; d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik; e. Pelayanan Gizi. (5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi : a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit; b. Pelayanan perbekalan farmasi : 1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan; 2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap; 3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif; 4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan penunjang medik; c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap. (6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi : b. Administrasi Rawat Jalan; c. Administrasi Rawat Inap; d. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan; 15

e. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan; f. Pelayanan medikolegal dan; g. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya. (7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi : a. Konsultasi Khusus; b. Konsultasi Gizi; c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD; d. Pelayanan sterilisasi; e. Pelayanan pengolahan limbah medik; f. Pemulasaraan jenazah; g. Penitipan jenazah; h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah; i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya. Pasal 22 (1) Kelas Perawatan di RSUD kelas C adalah sebagai berikut : a. VVIP (Very Very Important Person); b. VIP (Very Important Person); c. Kelas I; d. Kelas II; e. Kelas III. (2) Pelayanan kesehatan di RSUD kelas C meliputi : a. Pelayanan Medik; b. Pelayanan Penunjang Medik; c. Pelayanan Farmasi; d. Pelayanan Administrasi dan; e. Pelayanan lain-lain sesuai kewenangannya (3) Jenis Pelayanan Medik Umum dan Spesialistik meliputi : a. Pelayanan Rawat Jalan b. Pelayanan Rawat Inap; c. Pelayanan Rawat Darurat; d. Pelayanan “One Day Care”; e. Pelayanan Rawat Inap Intensif; f. Pelayanan General Check-Up; g. Tindakan Medik Umum dan Spesialistik baik operatif maupun non operatif; h. Rehabilitasi Medik. (4) Jenis Pelayanan Penunjang Medik Umum dan Spesialistik meliputi; a. Pemeriksaan Laboratorium Klinik; b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi; c. Pelayanan Radio Diagnostik dan Radioterapi; d. Pemeriksaan Diagnostik Elektro Medik; e. Pelayanan Gizi. (5) Jenis Pelayanan Farmasi meliputi : a. Pelayanan Asuhan Farmasi (Pharmaceutical Care) dengan mengikuti ketentuan stándar pelayanan farmasi di rumah sakit;

16

b. Pelayanan perbekalan farmasi, yang meliputi : 1. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat jalan; 2. Pelayanan perbekalan farmasi pasien rawat inap; 3. Pelayanan perbekalan farmasi keperluan kamar operasi dan kamar bersalin, perawatan gawat darurat dan perawatan intensif; 4. Pelayanan perbekalan farmasi untuk keperluan pelayanan penunjang medik; c. Pelayanan pemberian farmasi dapat dilakukana dengan “system one daily doze” (dosis harian) bagi pasien rawat inap (6) Jenis Pelayanan Administrasi meliputi : a. Administrasi Rawat Jalan; b. Administrasi Rawat Inap; c. Pelayanan penelitian/praktek kerja / bimbingan; d. Pemberian Surat Keterangan Kesehatan; e. Pelayanan medikolegal dan; f. Pelayanan administrasi lain-lain sesuai kewenangannya. (7) Jenis Pelayanan lain-lain meliputi : a. Konsultasi Khusus; b. Konsultasi Gizi; c. Pemanfaatan tenaga RSUD oleh Institusi diluar RSUD; d. Pelayanan sterilisasi; e. Pelayanan pengolahan limbah medis; f. Pemulasaraan jenazah; g. Penitipan jenazah; h. Pelayanan Ambulance dan mobil jenazah; i. Pelayanan lain sesuai kewenangannya. Pasal 23 Pelayanan kesehatan di Labkesda terdiri dari : a. Pelayanan Kesehatan UPT Laboratorium Kesehatan Daerah; b. Pelayanan Mobile Laboratorium Pasal 24 (1) Pelayanan Kesehatan pada Labkesda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf a, meliputi : a. Pemeriksaan Hematologi; b. Pemeriksaan Urin; c. Pemeriksaan Kimia Klinik; d. Pemeriksaan Serologi; e. Pemeriksaan Mikrobiologi; f. Pemeriksaan Air; g. Pemeriksaan Makanan dan Minuman. (2) Pelayanan Mobile Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf b, meliputi : a. Pemeriksaan Hematologi; b. Pemeriksaan Urin; 17

c. d. e. f. g.

Pemeriksaan Kimia Klinik; Pemeriksaan Serologi; Pemeriksaan Mikrobiologi; Pemeriksaan Air secara kimia; Pemeriksaan Makanan dan Minuman.

Bagian Kelima Tata Cara Pelayanan Pasal 25 Pelayanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya untuk pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan.

Pasal 26 (1) Semua pasien yang datang ke Puskesmas dan jaringannya wajib dilayani oleh petugas kesehatan. (2) Semua penduduk wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan dengan menunjukkan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk pelayanan rawat jalan di Puskesmas dan jaringannya tidak dipungut biaya. (3) Semua pasien yang datang ke RSUD wajib dilayani oleh petugas kesehatan. (4) Penduduk miskin di wilayah Kabupaten Pekalongan yang dibuktikan dengan KTP atau tanda pengenal lain yang sah, untuk perawatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan, diberikan bantuan oleh Pemerintah Daerah, yang pengaturan dan besarannya diatur oleh Bupati. (5) Pelayanan kesehatan bagi pasien rawat jalan, berupa pemeriksaan dan/atau pengobatan, dan/atau pemeriksaan pelayanan kesehatan lanjutan, dilaksanakan di ruang Poliklinik RSUD sesuai jam kerja Pemerintah. (6) Pelayanan kesehatan bagi pasien di luar jam kerja Pemerintah dilaksanakan pada unit gawat darurat. (7) Guna peningkatan pelayanan kepada masyarakat, RSUD dapat menyelenggarakan pelayanan Poliklinik di luar jam kerja Pemerintah. Pasal 27 (1) Semua pasien atau sampel yang datang dan diterima oleh Labkesda wajib dilayani oleh petugas.

18

(2) Untuk kepentingan peningkatan pelayanan dan perlindungan kepada masyarakat, Labkesda dapat menyelenggarakan Mobile Laboratorium yang melakukan pemeriksaan langsung di lapangan. Pasal 28 Fasilitas dan akomodasi pelayanan rawat inap RSUD dibedakan menurut kelas dan ruangan perawatan sebagai berikut : a. Kelas VVIP (Very Very Important Person); b. Kelas VIP (Very Important Person); c. Kelas I; d. e. f. g. h.

Kelas II; Kelas III; Ruang Unit Perawatan Intensif (UPI/ICU); Ruang Perawatan intensif jantung (UPIJ/ICCU); Ruang Unit Perawatan Intensif Bayi Baru Lahir (Neonatal Intensive Care Unit/NICU); i. Ruang Unit Perawatan Bayi Sakit Intensif (Perinatal Intensive Care Unit/PICU); j. Ruang Unit perawatan bayi (perinatologi) adalah ruang untuk perawatan bayi sehat maupun sakit yang berumur kurang dari 1 (satu) bulan); k. Ruang Perawatan Instalasi Gawat Darurat (IGD); l. Ruang unit perawatan keracunan (Detoksifikasi) adalah ruang untuk perawatan penderita yang mengalami keracunan. Bagian Keenam Persetujuan Tindakan Kedokteran Pasal 29 (1) (2) (3)

(4) (5)

Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup : a. diagnosis dan tata cara tindakan medis; b. tujuan tindakan medis yang dilakukan; c. alternatif tindakan lain dan risikonya; d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko

tinggi

harus

diberikan

dengan

persetujuan

ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

19

tertulis

yang

Bagian Ketujuh Rekam Medis Pasal 30 (1) (2) (3)

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 31 (1)

(2)

(3)

Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) mengikuti peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Kedelapan Rahasia Kedokteran Pasal 32 (1) (2)

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Bagian Kesembilan Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi Pasal 33 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

20

b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan d. menerima imbalan jasa. Pasal 34 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar b.

c. d. e.

prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan; menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.

Bagian Kesepuluh Hak dan Kewajiban Pasien Pasal 35 Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak : a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis b. c. d. e.

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (3); meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain; mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis; menolak tindakan medis; dan mendapatkan isi rekam medis. Pasal 36

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban : a. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya; b. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi; c. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan d. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

21

BAB V TANGGUNGJAWAB PENYELENGARAAN Pasal 37 (1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Kepala Puskesmas. (2) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSUD dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Direktur RSUD. (3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di laboratorium Kesehatan Daerah dilaksanakan menjadi tanggung jawab Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah. BAB VI STÁNDAR JASA PELAYANAN Pasal 38 (1) Guna memberikan penghargaan kepada Sumber Daya Manusia Kesehatan yang telah memberikan pelayanan kesehatan perlu diberikan jasa pelayanan; (2) Pengelolaan jasa pelayanan sebagaimana tersebut pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Bupati (3) Pengelolaan dan besaran jasa pelayanan untuk pasien non umum diatur dengan keputusan Bupati ;

BAB VII ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA Pasal 39 (1) Anggaran pendapatan Sarana Pelayanan Kesehatan diperoleh dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara, APBD Provinsi, APBD Kabupaten, Pelayanan di institusi Pelayanan Kesehatan serta pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat. (2) Pengelolaan anggaran pendapatan dan belanja Sarana Pelayanan Kesehatan diselenggarakan dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA Pasal 40 (1) Guna peningkatan pelayanan kesehatan, sarana pelayanan kesehatan atas nama Pemerintah Daerah dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga berdasarkan prinsip saling menguntungkan. 22

(2) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IX RETRIBUSI Bagian Kesatu Nama, Obyek Dan Subyek Retribusi Pasal 41 Dengan nama Retribusi Bidang Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah. Pasal 42 Obyek Retribusi adalah pelayanan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah di Bidang Pelayanan Kesehatan, meliputi : a. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya b. Pelayanan Kesehatan di RSUD; c. Pelayanan Kesehatan di Labkesda. Pasal 43 Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya, RSUD dan Labkesda. Bagian Kedua Golongan Retribusi Pasal 44 Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 adalah golongan Retribusi Jasa Umum. Bagian Ketiga Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 45 Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan satuan pelayanan yang diberikan oleh Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah. Bagian Keempat Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 46 23

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 adalah untuk mengganti sebagian atau sama dengan biaya pelayanan yang diberikan oleh Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya jasa sarana dan jasa pelayanan yang diberikan oleh Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah.

Bagian Kelima Struktur Dan BesaranTarif Retribusi Pasal 47 Struktur dan besaran tarif retribusi adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Bagian Keenam Wilayah Dan Kewenangan Pemungutan Pasal 48 (1) Retribusi terutang dipungut di tempat pelayanan kesehatan diberikan. (2) Pejabat di lingkungan Dinas dan RSUD dapat ditunjuk sebagai wajib pungut retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Penunjukan wajib pungut sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Bupati berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Bagian Ketujuh Masa Retribusi Dan Saat Retribusi Terutang Pasal 49 Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa umum dari Pemerintah Daerah. Pasal 50 Retribusi terutang adalah saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagai tanda bukti pembayaran retribusi.

24

Bagian Kedelapan Tata Cara Pemungutan Pasal 51 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan . (2) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Bagian Kesembilan Tata Cara Pembayaran Pasal 52 (1) Pembayaran retribusi dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan atau tempat lain yang ditunjuk sesuai waktu yang ditentukan dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan selanjutnya disetorkan ke Kas Daerah. (2) Dalam hal pembayaran dilakukan ditempat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah paling lambat satu hari kerja. (3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bruto dan harus dilakukan secara tunai/lunas. (4) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan tanda bukti pembayaran atau yang ditentukan bupati. (5) Setiap pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dicatat dalam buku penerimaan. (6) Tatacara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur oleh Bupati. Bagian Kesepuluh Tata Cara Penagihan Retribusi Pasal 53 Penagihan dilakukan sesaat setelah wajib retribusi memperoleh pelayanan kesehatan pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Daerah. Pasal 54 (1) Dalam hal wajib retribusi tidak dapat membayar retribusi terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52, maka pengeluaran surat teguran atau peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

25

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran atau Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis yang disampaikan, Wajib Retribusi harus melunasi Retribusi terutang. (3) Surat Teguran atau Surat Peringatan atau Surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

Bagian Kesebelas Pengurangan, Keringanan Dan Pembebasan Retribusi Pasal 55 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Tatacara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB X SANKSI ADMINISTRASI Pasal 56 (1) Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua perseratus) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang. (2) Bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.

BAB XI KETENTUAN PIDANA Pasal 57 (1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan

kewajibannya

sehingga

merugikan keuangan Daerah, diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan dan/atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi yang terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

26

BAB XII PENYIDIKAN Pasal 58 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi daerah sebagaimana dimaksud UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas. b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang atau pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah. c. menerima keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut. e. melakukan

penggeledahan

untuk

mendapatkan

bahan

bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut. f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah. g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e. h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah. i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi. j. menghentikan penyidikan. k. melakukan tindakan yang lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) Penyidik sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

27

BAB XIII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 59 Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Daerah dilakukan oleh Bupati melalui Dinas dan RSUD. BAB XIV KETENTUAN PENUTUP Pasal 60 Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit Swadana Kabupaten Pekalongan (Lembaran Darah Kabupaten Pekalongan Tahun 2001 Nomor 6) dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2006 Nomor 6) serta petunjuk teknis dan seluruh perubahannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 61 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Bupati. Pasal 62 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan. Ditetapkan di Kajen pada tanggal 30 Juni 2009 BUPATI PEKALONGAN, Ttd. SITI QOMARIYAH Diundangkan di Kajen Pada tanggal 1 Agustus 2009 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN ttd SUSIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009 NOMOR 8

Salinan sesuai aslinya, Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Pekalongan

Bambang Supriyadi, SH, M.Hum. Penata Tk. I NIP. 500 084 340 / 19630308 198701 1 003

28

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA SARANA PELAYANAN KESEHATAN MILIK PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

I. PENJELASAN UMUM Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 8 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2008 Nomor 8). Salah satunya adalah urusan kesehatan, Pemerintah daerah mempunyai kewajiban menyelenggarakan pelayanan kesehatan, meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan melindungi masyarakat penerima jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat pada umumnya dan masyarakat kabupaten Pekalongan khususnya. Yang mendasari pembuatan peraturan daerah ini adalah adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan sangat tinggi dan memerlukan peningkatan pelayanan kesehatan yang prima dan terjangkau,kemjuan iptek yang sangat pesat pelayanan

kesehatan

harus

memanfaatkan

untuk

peningkatan

pelayanan

kesehatan, bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu dilaksanakan pelayanan kesehatan secara terpadu, menyeluruh/ komprehensif dan optimal, bahwa perlu ada kesatuan manajemen pelayanan kesehatan yang berpedoman pada sistem rujukan, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut di atas perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan. Maksud penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan yaitu untuk meningkatkan derajat

kesehatan

peningkatan

masyarakat

keterjangkauan

sedanghan

masyarakat

tujuannya

terhadap

adalah:Terwujudnya

pelayanan

kesehatan;

Terwujudnya peningkatan tingkat pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan ; Terdorongnya perubahan perilaku pola pencarian pengobatan pada masyarakat. Sebagai upaya seperti tersebut di atas telah dibuat peraturan daerah Nomor 10 tahun 2009 tentang Milik

Pemerintah

Pelayanan Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Kabupaten

Pekalongan

mengantikan

Peraturan

Daerah

Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan di RSUD Unit Swadana Kabupaten Pekalongan dan Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan

29

Nomor 6 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat. II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup Jelas Pasal 2 Cukup Jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas Ayat (3) Huruf a Rumah Sakit kelas C adalah Rumah sakit Umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis empat spesialistik dasar, yaitu spesialis Penyakit Dalam, spesialis kesehatan Anak, spesialis Bedah dan spesialis Obstetri dan Ginekologi. Ayat (4)

30

Huruf a dan b Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis S1, S2 dan atau S3. Huruf c Rumah Sakit kelas B adalah Rumah sakit Umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan sub spesialistik terbatas.

Huruf d Rumah Sakit kelas A adalah Rumah sakit Umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialistik luas dan sub spesialistik luas. Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Yang dimaksud dengan sarjana kesehatan adalah seseorang yang telah lulus pendidikan strata/sarjana (S1) dibidang kesehatan yang telah diakui pemerintah dan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Ayat (1) Sistem rujukan adalah suatu jaringan sistem pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal balik atas timbulnya suatu masalah dari suatu kasus atau masalaah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun

31

horisontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional. Ayat (2) Cukup jelas

Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas

Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas

Pasal 25 Yang dimaksud kesepakatan adalah pelayanan kesehatan dilakukan setalah pasien mendapat penjelasan mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan baik secara lisan maupun secara tertulis, kecuali tindakan mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas

Pasal 30 Cukup jelas 32

Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 41 Cukup jelas Pasal 42 Cukup jelas Pasal 43 Cukup jelas Pasal 44 Cukup jelas Pasal 45 Cukup jelas Pasal 46 Cukup jelas Pasal 47 Cukup jelas Pasal 48 Cukup jelas Pasal 49 Cukup jelas 33

Pasal 50 Cukup jelas Pasal 51 Cukup jelas Pasal 52 Cukup jelas Pasal 53 Cukup jelas Pasal 54 Cukup jelas Pasal 55 Cukup jelas Pasal 56 Cukup jelas Pasal 57 Cukup jelas Pasal 58 Cukup jelas Pasal 59 Cukup jelas

Pasal 60 Cukup jelas

Pasal 61 Cukup jelas Pasal 62 Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6

34

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPAEN PEKALONGAN NOMOR : 10 TAHUN 2009 TANGGAL : 30 JUNI 2009 A.

BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANYA DI KABUPATEN PEKALONGAN TARIF NO

JENIS PELAYANAN

I

Rawat Jalan Puskesmas

II

III

Biaya Pelayanan Rawat Jalan ( Administrasi, pemeriksaan dan obat) Biaya Rawat Inap a. Sewa kamar / hari kelas III Sewa kamar / hari kelas II Sewa kamar / hari kelas I b. Bangsal UGD d. Asuhan Keperawatan TINDAKAN 1. Pertolongan Pertama a. Debridemen luka b. Jahitan kurang dari 5 c. Jahitan 5 sampai 10 d. Jahitan lebih dari 10 ( ditambah perjahitan Rp 1000,) f. Cross Insisi i. Ransel verband j. Spalk k.Gigitan Binatang l. Luka Bakar m. Lain-lain yang termasuk ringan n. RJP 2. Tindakan Umum a. Perawatan Luka lama b. Insisi dengan anestesi lokal c. Insisi tanpa anestesi d. Exterpasi Corpus Allenium e. Lepas jahitan per kegiatan f. Pasang Kateter g. Lavement h. Skorstain i. Resusitasi j. Sirkumsisi ( Khitan ) k. Ektraksi kuku l. Operasi kecil ( lipoma aeteroma ) m. Operasi Katarak n. Pasang Infus o. Tindik telinga sepasang p. Penggunaan Oksigen Per Liter q. Nabulezer r. EKG (eletrokardiograf) s. Radiologi a. Thorax / AP b. Thorax AP/LAT c. BNO tanpa kontas

Jumlah

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

1.500

1.500

3.000

7.500 12.500 15.000 10.000

7.500 10.000 15.000 5.000 10.000

15.000 22.500 30.000 15.000 10.000

5.000 7.500 10.000

5.000 7.500 10.000

10.000 15.000 20.000

7.500 10.000 6.000 6.250 11.750

7.500 10.000 6.000 6.250 11.750

15.000 20.000 12.000 12.500 23.500

5.000 5.000

5.000 5.000

10.000 10.000

5.000 10.000 6.250 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000 50.000 7.500

5.000 10.000 6.250 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 10.000 50.000 7.500

10.000 20.000 12.500 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 20.000 100.000 15.000

25.000 150.000 5.000 5.000

25.000 150.000 5.000 5.000

50.000 300.000 10.000 10.000

5.000 5.000 7.500

5.000 5.000 7.500

10.000 10.000 15.000

10.000 20.000 10.000

15.000 25.000 15.000

25.000 45.000 25.000

35

IV

d. Ekstremitas 3. Tindakan Kebidanan dan KB a. Persalinan Normal b. Persalinan dengan penyulit c. Manual Placenta d. Tindakan ringan kebidanan e. Pasang implant f. Cabut Impalnt g. Pasang IUD/ Spiral h. Cabut IUD/Spiral i. Curetase/Abourtus j. Papssmear k. Vasektomi l. Suntik KB Mandiri m. Tindakan pengalolaan bayi baru lahir n. Persalinan dengan resiko tinggi yang ditangani Puskesmas PONED o. Deteksi Dini kamker rahim p. Tindakan Creoterapi q. Konsultasi Dokter Spesialis TINDAKAN GIGI A. Penambalan Gigi Permanen - Amalgam - Glass ionomer - Komposit / laser b. Penambalan gigi susu - Amalgam - Glass ionomer - Komposit / laser c. Perawatan syaraf gigi - Perawatan syaraf gigi vital tiap tahap - Perawatan syaraf gigi non vital tiap tahap d. Penambalan gigi sementara - gigi permanen - gigi susu e. Pencabutan gigi susu - dengan injeksi anestesi - dengan topikal anestesi f. Pencabutan gigi permanen - tanpa penyulit - dengan penyulit g. Tindakan lain - Pembersihan karang gigi per rahang - Grinding - Jahit operasi kurang dari 5 - Jahit operasi 5 sampai 10 - Lepas jahitan operasi - Incisi abses intra oral - Incisi abses extra oral - Perawatan pasca incisi - Operasi Impected Mesio Angular - Overculectomy - Operasi epulis - Kuretase dry socket - Perawatan gigi abses

10.000

15.000

25.000

125.000 175.000 25.000 5.000 7.500 10.000 10.000 12.500 50.000 12.500 25.000 6.000

125.000 175.000 25.000 5.000 7.500 10.000 10.000 12.500 50.000 12.500 25.000 6.000

250.000 350.000 50.000 10.000 15.000 20.000 20.000 25.000 100.000 25.000 50.000 12.000

12.500

12.500

25.000

175.000 7.500 25.000 5.000

175.000 7.500 25.000 10.000

350.000 15.000 50.000 15.000

10.000 15.000 20.000

10.000 15.000 20.000

20.000 30.000 40.000

7.500 10.000 15.000

7.500 10.000

15.000 20.000 30.000

5.000

5.000

10.000

6.250

6.250

12.500

6.250 5.000

6.250 5.000

12.500 10.000

7.500 6.250

7.500 6.250

15.000 12.500

12.500 25.000

12.500 25.000

25.000 50.000

10.000 5.000 7.500 10.000 5.000 7.500 25.000 5.000

10.000 5.000 7.500 10.000 5.000 7.500 25.000 5.000

20.000 10.000 15.000 20.000 10.000 15.000 50.000 10.000

100.000 100.000 25.000 12.500 5.000

100.000 100.000 25.000 12.500 5.000

200.000 200.000 50.000 25.000 10.000

36

15.000

V A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 D 1 2 3 4 5 6 7 E 1 2 3 4

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi ( Darah ) Darah Lengkap Hb Sahli Hb. Hemoque Leukosit Eritrosit LED Hitung jenis / Diffcount Trombosit Hematokrit Retikulosit Hitung Eosinofil Golongan Darah Waktu perdarahan ( BT ) Waktu pembekuan ( CT ) Urine Reduksi I Reduksi II Reduksi sewaktu PH Protein Bilirubin Urobilin Urin Combur Urin Sedimen Kimia Klinik Gula Darah - Terumo - Cair Gula darah Stik Accuntrend Cholesterol ( Stik ) Cholesterol ( Cair ) Trigliseride ( Stik ) Trigliseride ( Cair ) SGOT SGPT Asam Urat Ureum Creatinin Albumin Total Protein Bilirubin D / T HDL - LDL Serologi Dengue Blood Ig G dan Ig M Test Kehamilan Widal ( 3 Jenis ) Narkoba ( 6 Parameter ) HBSAg Anti HBsAg ASTO Mikrobiologi BTA Paru BTA Kusta Malaria Faeces ( Telur cacing )

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.750 1.750 1.750 1.750 1.750 1.750 2.250 1.750 750 750 750 2.000 2.000 2.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.500 6.500 1.500 1.500 1.500 1.500 2.000 2.000 1.250 1.250 1.250 1.500 1.350 1.350

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.250 8.250 3.250 3.250 3.250 3.250 4.250 3.750 2.000 2.000 2.000 3.500 3.350 3.350

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 3.500 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 4.500 2.000

Rp

2.500

Rp

3.000

Rp

5.500

Rp

2.500

Rp

3.900

Rp

6.400

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

500 500 500 500 750 750 500 750 750 750 750 750 750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.500 3.600 6.600 4.800 3.250 3.375 4.200 3.375 3.375 2.750 2.250 5.750 5.750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.000 4.100 7.100 5.300 4.000 4.125 4.700 4.125 4.125 3.500 3.000 6.500 6.500

Rp

750

Rp

32.750

Rp

33.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.300 3.500 1.000 1.750 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.200 4.500 30.000 5.250 10.250 10.250

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.500 8.000 31.000 7.000 11.250 11.250

Rp Rp Rp Rp

2.300 1.300 1.300 1.300

Rp Rp Rp Rp

1.700 1.700 1.700 1.700

Rp Rp Rp Rp

4.000 3.000 3.000 3.000

37

5

Mikrofilaria

VI

LAIN-LAIN A. Pembuatan Visum et Repertum a. Visum luar hidup b. Visum luar mati B. Pengujian Kesehatan a. Kir Pelajar/ Mahasiswa b. Kir melamar pekerjaan/ pekerjaan lain c. Kir calon pengantin d. Kir Calon Haji tahap I e. Kir Calon Haji tahap II C. Surat Keterangan Kematian D. Sewa Ambulance - kurang dari 30 km - 31-50 km - selebihnya per 1 km

Rp

1.300

Rp

1.700

Rp

3.000

3.750 7.500

3.750 7.500

7.500 15.000

2.000

2.000

4.000

7.500 10.000 5.000 25.000

7.500 10.000 10.000 25.000

15.000 20.000 15.000 50.000

2.500

2.500

5.000

25.000 35.000 1.000

25.000 35.000 1.000

50.000 70.000 2.000

Keterangan Tarif retribusi untuk tindakan pada bayi baru lahir sebesar 50 % dari tindakan Dokter atau Bidan yang melaksanakan Jasa konsul Dokter sesuai dengan jasa dokter Tarif tindakan untuk penderita dibangsal rawat inap ditentukan sama dengan yang lainnya Jasa pemeriksaan laboratorium untuk penderita rawat inap sama dengan yang lain Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai

B.

BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN

NO

JENIS PELAYANAN

I

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM A Hematologi ( Darah ) 1 - Hb Sahli - Hb. Hemoque 2 Leukosit 3 Eritrosit 4 LED 5 Hitung jenis / Diffcount 6 Trombosit 7 Hematokrit 8 Retikulosit 9 Hitung Eosinofil 10 Golongan Darah 11 Waktu perdarahan ( BT ) 12 Waktu pembekuan ( CT ) B Urine 1 Reduksi I 2 Reduksi II 3 Reduksi sewaktu 4 PH 5 Protein

JASA PRASARANA

PELAYANAN

TARIF ( Rp )

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.750 1.750 1.750 1.750 1.750 2.250 1.750 750 750 750 2.000 2.000 2.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.500 6.500 1.500 1.500 1.500 2.000 2.000 1.250 1.250 1.250 1.500 1.350 1.350

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.250 8.250 3.250 3.250 3.250 4.250 3.750 2.000 2.000 2.000 3.500 3.350 3.350

Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

38

6 7 8 9 C 1

Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 3.500 1.000

Rp Rp Rp Rp

2.000 2.000 4.500 2.000

Rp

2.500

Rp

3.000

Rp

5.500

Rp

2.500

Rp

3.900

Rp

6.400

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

500 500 500 500 750 750 500 750 750 750 750 750 750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.500 3.600 6.600 4.800 3.250 3.375 4.200 3.375 3.375 2.750 2.250 5.750 5.750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.000 4.100 7.100 5.300 4.000 4.125 4.700 4.125 4.125 3.500 3.000 6.500 6.500

Rp

750

Rp

32.750

Rp

33.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.300 3.500 1.000 1.750 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.200 4.500 30.000 5.250 10.250 10.250

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

3.500 8.000 31.000 7.000 11.250 11.250

Rp Rp Rp Rp Rp

2.300 1.300 1.300 1.300 1.300

Rp Rp Rp Rp Rp

1.700 1.700 1.700 1.700 1.700

Rp Rp Rp Rp Rp

4.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Rp

2.500

Rp

5.000

Rp

7.500

2 3 a b c d e f

Bilirubin Urobilin Urin Combur Urin Sedimen Kimia Klinik Gula Darah - Terumo - Cair Gula darah Stik Accuntrend Cholesterol ( Stik ) Cholesterol ( Cair ) Trigliseride ( Stik ) Trigliseride ( Cair ) SGOT SGPT Asam Urat Ureum Creatinin Albumin Total Protein Bilirubin D / T HDL - LDL Serologi Dengue Blood Ig G dan Ig M Test Kehamilan Widal ( 3 Jenis ) Narkoba ( 6 Parameter ) HBSAg Anti HBsAg ASTO Mikrobiologi BTA Paru BTA Kusta Malaria Faeces ( Telur cacing ) Mikrofilaria Pemeriksaan Air Fisik ( Bau, Rasa, Suhu, Warna, Kekeruhan) Bakteriologi Secara Kimiawi Total Hardnes Chlorine Chloride Mangan Flour Fe

Rp

2.500

Rp

8.500

Rp

11.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

21.000 2.000 6.000 2.500 6.000 4.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

23.500 4.500 8.500 5.000 8.500 6.500

g

NO 2 sebagai Nitrit

Rp

2.500

Rp

7.000

Rp

9.500

h

NO 3 sebagai Nitrat

Rp

2.500

Rp

7.000

Rp

9.500

i j k G 1 2 3 4

NH 4 Cyanida PH Pemeriksaan Makmin Borak Formalin Pewarna Pemanis ( Sakarin )

Rp Rp Rp

2.500 2.500 2.500

Rp Rp Rp

8.000 6.000 1.000

Rp Rp Rp

10.500 8.500 3.500

Rp Rp Rp Rp

1.500 1.500 1.500 1.500

Rp Rp Rp Rp

3.500 3.500 3.500 3.500

Rp Rp Rp Rp

5.000 5.000 5.000 5.000

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 D 1 2 3 4 5 6 7 E 1 2 3 4 5 F 1

39

II

PELAYANAN MOBILE LABORATORIUM A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 D 1 2 3 4 5 6 7 E 1 2 3 4 5

Hematologi ( Darah ) - Hb Sahli - Hb. Hemoque Leukosit Eritrosit LED Hitung jenis / Diffcount Trombosit Hematokrit Retikulosit Hitung Eosinofil Golongan Darah Waktu perdarahan ( BT ) Waktu pembekuan ( CT ) Urine Reduksi I Reduksi II Reduksi sewaktu PH Protein Bilirubin Urobilin Urin Combur Urin Sedimen Kimia Klinik Gula Darah - Terumo - Cair Gula darah Stik Accuntrend Cholesterol ( Stik ) Cholesterol ( Cair ) Trigliseride ( Stik ) Trigliseride ( Cair ) SGOT SGPT Asam Urat Ureum Creatinin Albumin Total Protein Bilirubin D / T HDL - LDL Serologi Dengue Blood Ig G dan Ig M Test Kehamilan Widal ( 3 Jenis ) Narkoba ( 6 Parameter ) HBSAg Anti HBsAg ASTO Mikrobiologi BTA Paru BTA Kusta Malaria Faeces ( Telur cacing ) Mikrofilaria

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.750 1.750 1.750 1.750 1.750 2.250 1.750 750 750 750 2.000 2.000 2.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

4.500 9.500 4.500 4.500 4.500 5.000 5.000 4.250 4.250 4.250 4.500 4.350 4.350

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.250 11.250 6.250 6.250 6.250 7.250 6.750 5.000 5.000 5.000 6.500 6.350 6.350

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 6.500 4.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 7.500 5.000

Rp

2.500

Rp

6.000

Rp

8.500

Rp

2.500

Rp

6.900

Rp

9.400

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

500 500 500 500 750 750 500 750 750 750 750 750 750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

8.500 6.600 9.600 7.800 6.250 6.375 7.200 6.375 6.375 5.750 5.250 8.750 8.750

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

9.000 7.100 10.100 8.300 7.000 7.125 7.700 7.125 7.125 6.500 6.000 9.500 9.500

Rp

750

Rp

35.750

Rp

36.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.300 3.500 1.000 1.750 1.000 1.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.200 7.500 33.000 8.250 13.250 13.250

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

6.500 11.000 34.000 10.000 14.250 14.250

Rp Rp Rp Rp Rp

2.300 1.300 1.300 1.300 1.300

Rp Rp Rp Rp Rp

4.700 4.700 4.700 4.700 4.700

Rp Rp Rp Rp Rp

7.000 6.000 6.000 6.000 6.000

40

F 1

NB

2 3 a b c d e f

Pemeriksaan Air Fisik Bau, Rasa, Suhu, Warna, Kekeruhan Bakteriologi Secara Kimiawi Total Hardnes Chlorine Chloride Mangan Flour Fe

g

NO 2 sebagai Nitrit

Rp

5.000

Rp

9.500

Rp

9.500

h

NO 3 sebagai Nitrat

Rp

5.000

Rp

9.500

Rp

14.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.000 5.000 5.000 6.500 6.500 6.500 6.500 6.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

10.500 8.500 3.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

15.500 13.500 8.500 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

i NH 4 j Cyanida k PH G Pemeriksaan Makmin 1 Borak 2 Formalin 3 Pewarna 4 Pemanis ( Sakarin ) : Tarif tersebut belum Reagent dan bahan habis pakai.

Rp

2.500

Rp

8.000

Rp

10.500

Rp

2.500

Rp

11.500

Rp

14.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

23.500 4.500 8.500 5.000 8.500 6.500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

28.500 9.500 13.500 10.000 13.500 11.500

C.

BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE C DAN D

I.

Rawat Jalan A. Pemeriksaan. No.

1 1 2 3

Katagori Pelayanan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif ( Rp. )

2 Poli Umum Poli Spesialis Poli Gigi

3 5.000 5.000 5.000

4 10.000 15.000 10.000

5 15.000 20.000 15.000

Keterangan : 1 2 3

Tarif tersebut untuk 1 (satu) kali Pemeriksaan. Tarif tersebut belum termasuk Tindakan Medis, Pemeriksaan Penunjang, Obat & Bahan Habis Pakai. Tarif Konsultasi Paviliun 3 kali lipat tarif dasar

B. Tindakan Rawat Jalan 1. Tarif tindakan di Poliklinik Spesialis

1

Katagori Pelayanan 2

Jasa Sarana 3

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

1 2 3

Sederhana Kecil Sedang

5.000 10.000 20.000

20.000 45.000 100.000

25.000 55.000 120.000

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif ( Rp. )

No.

2. Tarif tindakan di poliklinik gigi dan mulut No.

Katagori Pelayanan

41

1

2

3

4

5

1 2 3 4

Sederhana Kecil 1 Kecil 2 Sedang

6.500 10.000 20.000 28.000

10.000 20.000 30.000 50.000

16.500 30.000 50.000 78.000

Catatan : 1. 2.

3.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera/ Cito ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan. Tarif tindakan paviliun 2 kali tarif dasar

3. Tarif Hemodialisa No. 1 1. 2. 3

Katagori Pelayanan 2 Non VIP VIP VVIP

Jasa Sarana 3 140.000 140.000 140.000

Jasa Pelayanan 4 200.000 260.000 300.000

Tarif (Rp.) 5 340.000 400.000 440.000

Catatan : 1. 2 3.

4. 5.

Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan.

4. Tarif tindakan medis non operatif.

1

Katagori Pelayanan 2

Jasa Sarana 3

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

1 2 3

Sederhana Kecil Sedang

3.150 4.500 8.550

6.750 8.550 19.800

9.900 13.050 28.350

No.

Catatan : 1. 2.

II.

Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan.

Rawat Darurat. 1. Pemeriksaan.

1

Katagori Pelayanan 2

Jasa Sarana 3

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

1

Dokter Umum

5.000

15.000

20.000

No.

42

2 3

Dokter Spesialis Dokter Gigi dan Mulut

5.000 5.000

25.000 15.000

30.000 20.000

Jasa Sarana 3 5.000 10.000 30.000

Jasa Pelayanan 4 10.000 15.000 40.000

Tarif ( Rp. ) 5 15.000 25.000 70.000

2. Tindakan Medis di IGD. No. 1 1 3 4

Katagori Pelayanan 2 Sederhana Kecil Sedang

Catatan : 1. 2. 3 4 III.

Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif pelayanan tindakan medis rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai. Tarif tindakan medis non operatif di IGD disesuakan dengan tarif tindakan medis non operatif rawat jalan

Akomodasi Rawat Inap No.

Kelas

1 1 2 3 5 6

2 III II. I. VIP. VVIP.

Tarif ( Rp. ) 3 9.450 18.900 37.800 113.400 135.000

150.000

Catatan : 1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

8. Visite / Konsul. No. 1 A.

Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya makan / gizi. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP sebesasr Rp. 15.000,Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, dan VIP terlebih dahulu diwajibkan membayar dimuka biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari perawatan. Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap diteruskan, penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian seterusnya. Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita keluar dari RSU Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima puluh persen ) dari tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya. Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya. Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,setiap hari. Katagori Pelayanan 2 Dokter Spesialis. III II.

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

9.000 9.000

13.500 20.250

22.500 29.250

43

B.

C.

I. VIP VVIP Dokter Sub Spesialis III II. I. VIP VVIP Dokter Umum/Gigi. III II. I. VIP VVIP

9.000 9.000 9.000

27.000 40.500 54.000

36.000 49.500 63.000

9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

27.000 40.500 54.000 81.000 108.000

36.000 49.500 63.000 90.000 117.000

9.000 9.000 9.000 9.000 9.000

7.200 10.800 14.400 21.600 28.800

16.200 19.800 23.400 30.600 37.800

Catatan : 1. 2.

Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali pemeriksaan/konsultasi. Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal dipungut satu kali dalam 24 jam sejak konsultasi terakhir.

Pelayanan Makanan Pasien No. 1 1 2 3 4 5

Katagori Pelayanan 2 III II I VIP VVIP

Jasa Sarana 3 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Jasa Pelayanan 4 4.500 6.500 8.500 13.000 17.000

Tarif ( Rp. ) 5 7.500 9.500 11.500 16.000 20.000

Jasa Sarana

Jasa

Tarif

Pelayanan

(Rp.)

5 15.000 19.000 24.000 30.000 38.000 10.000 13.000 16.000 20.000 25.000 7.000 10.000 11.000 14.000 18.000 25.000

6 24.000 28.000 33.000 39.000 47.000 17.000 20.000 23.000 27.000 32.000 12.000 15.000 16.000 19.000 23.000 40.000

Keterangan : -

Tarif Asuhan Keperawatan No.

Uraian

1 1

2 TINGGI

2

SEDANG

3

RENDAH

4

ICU

Kelas

IV

Tarif tersebut untuk satu hari pelayanan gizi

3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III

44

4 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 15.000

II I VIP VVIP

15.000 15.000 15.000 15.000

32.000 40.000 50.000 62.000

47.000 55.000 65.000 77.000

Catatan : 1.

2.

3.

4. V

Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Rendah : * Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri * Ambulasi dengan pengawasan minimal * Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief * Pengobatan minimal, status psikologis stabil * Persiapan prosedur memerlukan pengobatan Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Sedang : * Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu * Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali * Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief * Volly chateter, nake out put dicatat. * Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan memerukan prosedur Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Tinggi : * Segala diberikan / dibantu * Makan minum memerukan NGT, terapi intravena. * Pemakaian suction * Gelisah / disorientasi Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan Keperawatan di ICU

TARIF RAWAT INTENSIF PELAYANAN DI RUANG ICU No. 1 1 2 3 4 5

Katagori Pelayanan 2 Pasien dari Kelas III Pasien dari Kelas II Pasien dari Kelas I Pasien dari Kelas VIP Pasien dari Kelas VVIP

Jasa Sarana 3 110.000 180.000 250.000 275.000 330.000

Jasa

Tarif

Pelayanan 4 40.000 46.000 50.000 60.000 70.000

( Rp. ) 5 150.000 226.000 300.000 335.000 400.000

Keterangan : 1 2

4 5

Tarif tersebut untuk satu hari perawatan Tarif tersebut tidak termasuk makan/minum, asuhan keperawatan, penggunaan paket instrumentasi ICU, kecuali untuk ventilator diberi tarif khusus Penderita IGD / Ruangan kelas III yg dimasukkan ke ICU , tarif disesuaikan dg tarif kls II tarif tersebut belum termasuk obat, oksigen, tindakan medis, penunjang medis, bahan habis pakai Bila diperlukan rawat bersama,maka besaran jasa dokter tersebut masing-masing sebesar jasa medis

45

VI

VII

PENGGUNAAN ALAT VENTILATOR Katagori No. Pelayanan 1 2 1 kelas 2 2 kelas 1 3 kelas VIP 4 kelas VVIP

Jasa

Tarif

Pelayanan 4 30.000 35.000 50.000 60.000

( Rp. ) 5 130.000 155.000 180.000 210.000

Kelas

Jasa Sarana

Jasa

Tarif

Pelayanan

( Rp. )

3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

4 25.000 35.000 45.000 50.000 55.000 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000 150.000 175.000 200.000 350.000 400.000 200.000 300.000 350.000 600.000 650.000

5

6 155.000 197.500 240.000 292.500 355.000 540.000 575.000 650.000 775.000 900.000 750.000 875.000 1.000.000 1.280.000 1.400.000 1.080.000 1.300.000 1.550.000 2.000.000 2.150.000

Jasa Sarana 3 100.000 120.000 130.000 150.000

TINDAKAN MEDIS a.

Tindakan Medis Operatif Umum Katagori

No.

Pelayanan

1 1

2 Kecil

2

Sedang

3

Besar

4

Khusus

1 2 3 4 5 b. No.

130.000 162.500 195.000 242.500 300.000 440.000 450.000 500.000 600.000 700.000 600.000 700.000 800.000 930.000 1.000.000 880.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.500.000

Tarif tersebut untuk satu kali Pelayanan. Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan Habis Pakai. Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan ditambah 25 % Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi yang ditempati. Tindakan minimal infasif masuk tindakan khusus kelas II Tindakan Medis Non Operatif Katagori

1 1

Pelayanan 2 Sederhana

2

Kecil

Kelas 3 III II I VIP VVIP III II I VIP

46

Jasa Sarana 4 2.250 2.250 3.600 4.500 5.400 4.500 6.300 7.650 11.250

Jasa

Tarif

Pelayanan 5 10.800 12.600 15.300 18.000 22.500 27.000 36.000 49.500 58.500

( Rp. ) 6 13.050 14.850 18.900 22.500 27.900 31.500 42.300 57.150 69.750

3

Sedang

4

Besar

VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

15.300 7.200 9.000 11.250 13.500 18.900 13.500 22.500 27.000 31.500 45.000

67.500 38.700 49.500 58.500 67.500 76.500 85.500 90.000 108.000 121.500 135.000

82.800 45.900 58.500 69.750 81.000 95.400 99.000 112.500 135.000 153.000 180.000

Keterangan : Tindakan Medis Non Operatif tersebut belum termasuk Obat & Bahan Habis Pakai. Bila dilaksanakan dengan Anestesi maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis 2 Operatif dengan Kategori sama. Tarif tersebut untuk satu kali 3 Pelayanan. PELAYANAN KEBIDANAN PELAYANAN TINDAKAN A KEBIDANAN Katagori Jasa Tarif Jasa No. Kelas Sarana Pelayanan Pelayanan ( Rp. ) 1 2 3 4 5 6 1 Kecil III 25.000 130.000 155.000 II 30.000 150.000 180.000 I 35.000 170.000 205.000 VIP 40.000 200.000 240.000 VVIP 55.000 300.000 355.000 2 Sedang III 100.000 440.000 540.000 II 125.000 450.000 575.000 I 150.000 500.000 650.000 VIP 175.000 600.000 775.000 VVIP 200.000 700.000 900.000 3 Besar III 150.000 600.000 750.000 II 175.000 700.000 875.000 I 200.000 800.000 1.000.000 VIP 350.000 930.000 1.280.000 VVIP 400.000 1.000.000 1.400.000 4 Khusus III 200.000 880.000 1.080.000 II 300.000 1.000.000 1.300.000 I 350.000 1.200.000 1.550.000 VIP 600.000 1.400.000 2.000.000 VVIP 650.000 2.150.000 1.500.000 1

VIII

Keterangan : 1 2 3 4 5

B

No.

Tarif tersebut untuk satu kali Pelayanan. Tarif tersebut belum termasuk Obat, & Bahan Habis Pakai. Tarif Tindakan Operatif Cito (amat Segera), Jasa Pelayanan ditambah 25 % Bila Pasien Pindah Kelas, Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi yang ditempati. Jasa medis operatif anak hanya pada tindakan sectio caesaria PELAYANAN PERSALINAN Katagori Pelayanan

Kelas

47

Jasa Sarana

Jasa

Tarif

Pelayanan

( Rp. )

1 1

2 Persalinan Normal

2

Persalinan dengan Penyulit Sedang

3

Persalinan dengan Penyulit Berat

3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

4

5 92.000 128.000 168.000 228.000 312.000 112.000 156.000 200.000 270.000 360.000 140.000 196.000 252.000 342.000 456.000

6 138.000 192.000 252.000 342.000 468.000 168.000 234.000 300.000 405.000 540.000 210.000 294.000 378.000 513.000 684.000

230.000 320.000 420.000 570.000 780.000 280.000 390.000 500.000 675.000 900.000 350.000 490.000 630.000 855.000 1.140.000

Keterangan : 1 2

3

IX

Tarif tersebut belum termasuk Obat & Bahan Habis Pakai. Bila dilaksanakan dengan Anestesi, maka dikenakan tambahan Tarif sesuai Tindakan Medis Operatif dengan Kategori yang Sama. Bila Pasien Pindah Kelas, maka Tindakan Medis diperhitungkan dari Kelas Tertinggi yang ditempati.

PENUNJANG MEDIK A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM No 1 1

Jenis Pemeriksaan 2 Hematologi per parameter

2

Hb Cyanmeth

3

Darah Lengkap Auto Analizer

4

Golongan Darah

5

Tes Kehamilan

6

Preparat dengan Pengecatan ( Malaria, BTA, Kusta, Jamur )

Kelas 3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP

48

Jasa Sarana 4 500 600 700 1.000 1.200 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 500 600 700 1.000 1.200 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 2.000 2.300 2.500 3.000

Jasa Pelayanan 5 1.500 1.900 2.300 3.000 3.600 4.000 5.900 7.500 10.000 12.000 6.000 7.900 9.500 12.000 14.400 1.500 1.900 2.300 3.000 3.600 3.000 4.900 6.000 7.000 8.400 5.000 5.700 6.500 8.000

Tarif ( Rp. ) 6 2.000 2.500 3.000 4.000 4.800 6.000 8.000 10.000 13.000 15.600 8.000 10.000 12.000 15.000 18.000 2.000 2.500 3.000 4.000 4.800 5.000 7.000 8.500 10.000 12.000 7.000 8.000 9.000 11.000

7

Serologi ( VDRL, Widal, ASTO, CRP, RF )

8

Kimia Klinik Sedang ( Gula, OT, PT, Chol, UA, TP, Alb, Ur, Cre )

9

Kimia Klinik Canggih ( Tg, ALP, GGT, Bil T, Bil D, HDL LDL, CKMB )

10

Imunologi - Serologi ( HBS-Ag, Anti HBS, HIV, DB Ig G Ig M, Ig G Anti TB )

11

Urin Lengkap

12

Feses Lengkap

13

Elektrolit

14

Narkoba

VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

3.600 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 3.000 3.500 4.000 5.000 6.000 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 2.000 2.100 2.500 3.000 3.600 3.000 3.500 4.000 5.000 6.000 3.000 3.500 4.000 5.000 6.000

9.600 7.000 8.900 10.500 12.000 14.400 5.000 5.900 6.500 8.000 9.600 5.500 6.400 7.000 8.500 10.200 10.000 12.500 15.000 17.000 20.400 6.000 7.900 9.500 12.000 14.400 6.000 7.900 9.500 12.000 14.400 15.000 16.500 18.000 20.000 24.000 15.000 16.500 18.000 20.000 24.000

13.200 9.000 11.000 13.000 15.000 18.000 7.000 8.000 9.000 11.000 13.200 7.500 8.500 9.500 11.500 13.800 13.000 16.000 19.000 22.000 26.400 8.000 10.000 12.000 15.000 18.000 8.000 10.000 12.000 15.000 18.000 18.000 20.000 22.000 25.000 30.000 18.000 20.000 22.000 25.000 30.000

Jasa

Jasa

Tarif

Sarana 4 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 18.000 18.000

Pelayanan 5 15.000 16.500 18.000 19.500 23.400 30.000 33.000

( Rp. ) 6 24.000 25.500 27.000 28.500 32.400 48.000 51.000

Keterangan : 1. Tarif tersebut untuk satu kali pemeriksaan. 2. Pasien rawat jalan disesuaikan dengan tarif kelas II. 3. Bila ada tambahan jenis pemeriksaan baru, tarif akan di tentukan kemudian. 4. Tarif belum termasuk bahan habis pakai. B. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK No

Jenis

1

Pemeriksaan 2

1

THORAX

2

THORAX

Kelas 3 III II I VIP VVIP III II

49

AP/LAT

3

BNO

4

BNO 2 POSISI

5

PELVIS

6

PELVIS AP/LAT

7

EXTRIMITAS 1 POSISI

8

EXTRIMITAS 2 POSISI

9

COLUMNA VERTEBRA 2 POSISI

10

COLUMNA VERTEBRA 4 POSISI

11

CRANIUM / SPN

12

MASTOID / TMJ / ORBITA

13

OSEFAGUS / OMD

14

COLON IN LOOP /

I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II

50

18.000 18.000 18.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 18.000 18.000 18.000 18.000 18.000 27.000 27.000 27.000 27.000 27.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 45.000 45.000

36.000 39.000 46.800 15.000 16.500 18.000 19.500 23.400 30.000 33.000 36.000 39.000 46.800 15.000 16.500 18.000 19.500 23.400 30.000 33.000 36.000 39.000 46.800 15.000 16.500 18.000 19.500 23.400 30.000 33.000 36.000 39.000 46.800 30.000 33.000 36.000 39.000 46.800 50.000 55.000 60.000 65.000 78.000 30.000 33.000 36.000 39.000 46.800 45.000 49.500 54.000 58.500 70.200 75.000 82.500 90.000 97.500 117.000 75.000 82.500

54.000 57.000 64.800 24.000 25.500 27.000 28.500 32.400 48.000 51.000 54.000 57.000 64.800 24.000 25.500 27.000 28.500 32.400 48.000 51.000 54.000 57.000 64.800 24.000 25.500 27.000 28.500 32.400 48.000 51.000 54.000 57.000 64.800 48.000 51.000 54.000 57.000 64.800 86.000 91.000 96.000 101.000 114.000 48.000 51.000 54.000 57.000 64.800 72.000 76.500 81.000 85.500 97.200 111.000 118.500 126.000 133.500 153.000 120.000 127.500

FOLLOW THROUGH

15

CYSTOGRAFI / URETRCYSTOGRAFI

16

FISTULOGRAFI / GENITOGRAFI

17

BNO-IVP

18

BONE SURVEY

I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000

90.000 97.500 117.000 75.000 82.500 90.000 97.500 117.000 75.000 82.500 90.000 97.500 117.000 75.000 82.500 90.000 97.500 117.000 150.000 165.000 180.000 195.000 234.000

135.000 142.500 162.000 120.000 127.500 135.000 142.500 162.000 120.000 127.500 135.000 142.500 162.000 120.000 127.500 135.000 142.500 162.000 240.000 255.000 270.000 285.000 324.000

Jasa

Tarif

Pelayanan 5 26.000 33.500 43.000 46.000 55.200 24.500 28.000 31.500 35.000 38.500 128.000 144.000 160.000 176.000 192.000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000

( Rp. ) 6 60.000 67.500 77.000 80.000 89.200 35.000 40.000 45.000 50.000 55.000 160.000 180.000 200.000 220.000 240.000 117.500 167.500 217.500 267.500 317.500

Keterangan : Tarif tersebut untuk satu kali Pemeriksaan. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis 2 Pakai. Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan 3 kemudian. Tarif Cito ditambah 1 (satu) 4 kali Jasa Pelayanan. C. Tarif Pelayanan Diagnostik & Tindakan Khusus. Jenis Jasa No Kelas Pemeriksaan Sarana 1 2 3 4 1 USG III 34.000 II 34.000 I 34.000 VIP 34.000 VVIP 34.000 2 EKG III 10.500 II 12.000 I 13.500 VIP 15.000 VVIP 16.500 3 Vasculer doppler / TCD III 32.000 ( Transcranial Doppler ) II 36.000 I 40.000 VIP 44.000 VVIP 48.000 4 Doppler ( Kandungan ) III 67.500 II 67.500 I 67.500 VIP 67.500 VVIP 67.500 1

51

No

Jenis

1 5

Pemeriksaan 2 EEG dan Brain Mapping

6

AUDIOMETRI

7

Slit Lamp & Opthal Moskope

8

Cauter Dermatologi

9

CTG

10

ENMG ( Elektro Neuro Myografi)

11

Infant Warmer Incubator

12

Blue Light

Kelas 3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

Jasa

Jasa

Tarif

Sarana 4 32.000 36.000 40.000 44.000 48.000 10.000 15.000 20.000 29.000 34.800 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 6.000 8.000 15.000 27.000 32.400 10.000 12.500 17.500 28.000 33.600 32.000 36.000 40.000 44.000 48.000 10.000 14.000 15.000 20.000 24.000 10.000 14.000 15.000 20.000 24.000

Pelayanan 5 128.000 144.000 160.000 176.000 192.000 9.500 15.000 21.000 27.000 32.400 32.000 40.000 48.000 56.000 64.000 8.000 12.000 16.000 31.000 37.200 17.500 22.500 32.500 52.000 62.400 128.000 144.000 160.000 176.000 192.000 7.500 11.000 15.500 20.000 24.000 7.500 11.000 15.500 20.000 24.000

( Rp. ) 6 160.000 180.000 200.000 220.000 240.000 19.500 30.000 41.000 56.000 67.200 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 14.000 20.000 31.000 58.000 69.600 27.500 35.000 50.000 80.000 96.000 160.000 180.000 200.000 220.000 240.000 17.500 25.000 30.500 40.000 48.000 17.500 25.000 30.500 40.000 48.000

Jasa

Jasa

Tarif

Sarana 4

Pelayanan 5

( Rp. ) 6

3.000

6.000

9.000

Keterangan : 1 2 3 4

Tarif tersebut untuk satu kali Pemeriksaan. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai. Bila ada tambahan Jenis Pemeriksan Baru, Tarif akan ditentukan kemudian. Tarif Cito ditambah 1 (satu) kali Jasa Pelayanan.

D. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi. Jenis No Kelas Pemeriksaan 1 2 3 I SEDERHANA 1 Latihan Lokal III

52

2

No

Latihan General

Jenis

1 3

Pemeriksaan 2 Latihan Gymnasium

4

Massage

5

Infra Red Microwave Diathermi

6

Chest Vibrator

II 7

SEDANG Cervical Traction

8

Lumbal Traction

9

Electrical Stimulation

10

TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation )

11

USD (Ultrasound Therapi)

II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

5.000 7.000 9.500 11.400 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800

7.500 10.000 17.000 20.400 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200

12.500 17.000 26.500 31.800 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000

Jasa

Jasa

Tarif

3 III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

Sarana 4 3.000 5.000 7.000 9.500 11.400 3.000 5.000 7.000 9.500 11.400 3.000 5.000 7.000 9.500 11.400 3.000 5.000 7.000 9.500 11.400

Pelayanan 5 6.000 7.500 10.000 17.000 20.400 6.000 7.500 10.000 17.000 20.400 6.000 7.500 10.000 17.000 20.400 6.000 7.500 10.000 17.000 20.400

( Rp. ) 6 9.000 12.500 17.000 26.500 31.800 9.000 12.500 17.000 26.500 31.800 9.000 12.500 17.000 26.500 31.800 9.000 12.500 17.000 26.500 31.800

III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

5.000 7.000 9.000 11.500 13.800 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800

7.500 10.500 17.500 23.500 28.200 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200

12.500 17.500 26.500 35.000 42.000 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000

Kelas

53

12

SWD (Short Wave Diathermy)

13

MWD (Micro Wave Diathermy)

III II I VIP VVIP III II I VIP VVIP

5.000 7.000 9.000 11.500 13.800 5.000 7.000 9.000 11.500 13.800

7.500 10.500 17.500 23.500 28.200 7.500 10.500 17.500 23.500 28.200

12.500 17.500 26.500 35.000 42.000 12.500 17.500 26.500 35.000 42.000

Keterangan : Tarif tersebut untuk satu kali tindakan Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai.

1 2

X

Pelayanan Lain-lain. A Konsultasi Remaja, Keluarga, Pelayanan Psikologi dan Tumbuh kembang Anak Jenis Jasa Jasa No Pemeriksaan Sarana Pelayanan 1 2 3 4 1. Pemeriksaan Awal. - Intake interview 3.375 10.125 - Psikhologi dasar. 5.625 16.875 - Psikhiatri dasar. 5.625 16.875 2. Konsultasi - Psikhiatri/Psykholog 6.750 20.250 lanjutan 45 menit. - Dokter ahli. 6.750 20.250 3. Tes/Pemeriksaan Lanjutan - Tes Bendergestali 11.250 33.750 - Tes Rochaach 11.250 33.750 - Tes WAIS 11.250 33.750 - Test Tumbuh Kembang anak 11.250 45.000 4. Terapi. - Gestalt Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 - Suport Terapi/ 45 menit. 11.250 33.750 - Terapi perilaku/45 menit 11.250 33.750 - Terapi Kelompok/45 menit 11.250 33.750 - Marital Terapi/45 menit 11.250 33.750 - Famili Terapi 45 menit. 11.250 33.750 5. Psichotest. - Seleksi/Promosi Karyawan. 11.250 33.750 - Untuk penjurusan/minat/bakat 11.250 33.750 - Test Intelegensi 11.250 33.750 - Konsultasi tanpa tes penunjang 11.250 33.750 - Konsultasi dengan test psycho penunjang 11.250 33.750 B. No. 1 1 2

Tarif ( Rp. ) 5 13.500 22.500 22.500 27.000 27.000 45.000 45.000 45.000 56.250 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000

Konsultasi Gizi. Katagori Pelayanan Kelas. 2

Jasa Sarana 3

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

Tarif Keraton

Pasien Rawat Jalan. Pasien Rawat Inap. III

2.025

4.725

6.750

7.500

2.025

4.725

6.750

7.500

54

II. I. VIP. VVIP

C. No. 1 1

2.025 2.025 2.025 2.025

Biaya Praktek Kerja/Bimbingan/Penelitian. Katagori Pelayanan

11

2 Praktek Per Mahasiswa. Praktek Per Siswa D3 Kesehatan/Bln. Praktek Persiswa Kesehatan/Bulan. Praktek Persiswa umum/non Kes./Bulan. Penelitian mahasiswa untuk skripsi. Praktek karyawan pemerintah per org/bln. Praktek karyawan swasta per org/bln. Penelitian per-siswa Kesehatan per kegiatan untuk karya tulis. Penelitian per-siswa non Kesehatan per kegiatan untuk karya tulis. Penelitian untuk thesis dll perkegiatan. Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan

No.

Pelayanan

1

2 Penelitian Mahasiswa Asing di RSUD/Bln. Studi banding per peserta perhari. Pendidikan perawat trampil per peserta/bln ( tanpa akomodasi/konsumsi ). Lokakarya, seminar, simposium dll. Program PPDS I per orang perbulan ( tanpa akomodasi/konsumsi ).

2 3 4 5 6 7 8

9

10

6.525 8.325 12.375 15.975

8.550 10.350 14.400 18.000

9.500 11.500 16.000 20.000

Jasa Sarana 3 72.000

Jasa Pelayanan 4 72.000

Tarif ( Rp. ) 5 144.000

45.000

45.000

90.000

22.500

22.500

45.000

11.250

11.250

22.500

33.750

33.750

67.500

22.500

22.500

45.000

22.500

22.500

45.000

22.500

22.500

45.000

22.500

22.500

45.000

90.000

90.000

180.000

90.000

90.000

180.000

Jasa Sarana 3

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

112.500

112.500

225.000

9.000

9.000

18.000

90.000

90.000

180.000

90.000

90.000

180.000

90.000

90.000

180.000

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Katagori

12 13 14

15 16

D No. 1 1

Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Katagori Pelayanan Kelas. 2 Perawatan Jenazah.

55

Tarif (Rp.) 5

III II. I. VIP. VVIP. 2

3

4

5

6 7

8 9

Konservasi/Pengawetan Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Rekontruksi Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Penitipan Jenazah dari RSUD per hari. III II. I. VIP. VVIP. Penitipan Jenazah dari luar RSUD per hari. III II. I. VIP. VVIP. Pembongkaran Jenazah Pemakaman Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Otopsi Visum Jenazah. III II. I. VIP. VVIP.

46.800 46.800 46.800 46.800 46.800

135.000 148.500 162.000 225.000 225.000

181.800 195.300 208.800 271.800 271.800

86.400 86.400 86.400 86.400 86.400

128.250 132.750 137.250 146.250 160.650

214.650 219.150 223.650 232.650 247.050

33.750 33.750 33.750 33.750 33.750

101.250 105.750 110.250 119.250 128.250

135.000 139.500 144.000 153.000 162.000

74.700 74.700 74.700 74.700 74.700

58.500 63.000 67.500 76.500 85.500

133.200 137.700 142.200 151.200 160.200

74.700 74.700 74.700 74.700 74.700

63.000 67.500 72.000 81.000 85.500

137.700 142.200 146.700 155.700 160.200

108.000

215.100

323.100

198.000 198.000 198.000 198.000 198.000

225.000 234.000 243.000 270.000 315.000 1.800.000

423.000 432.000 441.000 468.000 513.000 1.800.000

13.500 13.500 13.500 13.500 13.500

31.500 36.000 40.500 49.500 58.500

45.000 49.500 54.000 63.000 72.000

No.

Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah. Katagori Pelayanan

1

2

Tarif ( Rp. ) 3

1

Sampai dengan jarak 10 Km.

75.000

E

56

2

F

Lebih dari 10 km dihitung 1km x harga bensin

No.

Pelayanan Mediko Legal. Katagori Pelayanan

1

2

1

Pembongkaran Jenazah. - Jarak sampai dengan 10 Km. - Jarak 10 Km s/d 30 Km. - Jarak lebih dari 30 Km ditambah Rp. 4500,setiap 1 Km.

2

3

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

143.100 224.100

215.100 215.100

358.200 439.200

Surat Keterangan Rumah Sakit.

2.500

2.500

5.000

Permintaan Visum et Repertum. III II. I. VIP.

9.000 9.000 9.000 9.000

9.000 11.250 13.500 18.000

18.000 20.250 22.500 27.000

Jasa Pelayanan 4 R x 0, 150

Tarif ( Rp. ) 5 R x 1,275

Tarif Keraton

R x 0,125

R x 1,250

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

G.

PELAYANAN FARMASI

No.

Uraian

1 1

2 RAWAT JALAN

Jasa Sarana 3 Rx1,125

2

RAWAT INAP

R x 1,125

Keterangan : -

No.

Surat Keterangan Sehat ( KIR ) Katagori Pelayanan

1

2

Jasa Sarana (Rp.) 3

1 2 3 4 5 6 7 8

Orang Sakit dan Hamil/Bersalin/Masa Nifas Malanjutkan Sekolah Malamar Pekerjaan Mengikuti Kursus Keluar Negeri Keperluan Asuransi Test CPNS Tes Buta Warna

2.500 2.500 2.500 2.500 11.250 13.500 5.400 10.000

2.500 2.500 2.500 2.500 11.250 13.500 8.100 15.000

5.000 5.000 5.000 5.000 22.500 27.000 13.500 25.000

Jasa

Jasa

Tarif

H.

XI

Harga Obat / Bahan sesuai Faktur Terakhir.

PELAYANAN ONE DAY CARE ( ODC ) a. Tarif Pelayanan Non Operatif No.

URAIAN

57

1

Sarana 3 5.000

2 Pelayanan Dokter Spesialis

Pelayanan 4 50.000

( Rp. ) 5 55.000

Keterangan : 1 2

Tarif tersebut untuk 1 (satu) kali Periksa 1 (satu) orang Dokter Spesialis. Tarif tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai, Obat, Pemeriksaan Penunjang & Tindakan Medis.

b. Tarif Pelayanan Operatif No 1 1 2 3 4

Tindakan

Jasa

Jasa

Tarif

Tarif

Operatif 2 Sederhana Kecil Sedang Besar

Sarana 3 100.000 200.000 300.000 400.000

Pelayanan 4 400.000 500.000 1.000.000 1.250.000

( Rp. ) 5 500.000 700.000 1.300.000 1.650.000

Keraton

Keterangan : 1 2 3 4

Tarif Pelayanan Operatif One Day Care dilakukan dg Sistem Paket, & belum termasuk Biaya Makan dan obat oral. Tarif tersebut sudah termasuk Biaya Kamar. Kriteria Tindakan Pelayanan Kasus One Day Care ditentukan oleh masing - masing Disiplin Dokter Spesialis. Bila tindakan operatif tersebut melibatkan dokter anak, maka jasa medis ditambah sebesar jasa pelayanan dokter anestesi

D.

BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT PEMERINTAH TIPE A DAN B

I.

Rawat Jalan A. Rawat Jalan 1. Pemeriksaan. No. 1 1 2 3 4

Katagori Pelayanan 2 Doker Umum Dokter Spesialis Dokter SubSpesialis Dokter Gigi

2. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Mata. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2

Sederhana Kecil

3. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis THT. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2

Sederhana Kecil

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

12.500,00 20.000,00 35.000,00 12.500,00

22.500,00 30.000,00 45.000,00 22.500,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

7.500,00 15.000,00

20.000,00 35.000,00

27.500,00 50.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

7.500,00 15.000,00

20.000,00 35.000,00

27.500,00 50.000,00

58

4. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2 3

Sederhana Kecil Sedang

5. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Obgyns. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2 3

Sederhana Kecil Sedang

6. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Jantung. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2 3

EKG Treadmill ECHO

7. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Syaraf. No. Katagori Pelayanan 1 2 1

EEG

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

6.000,00 13.000,00 24.500,00

26.000,00 60.000,00 117.100,00

32.000,00 73.000,00 141.600,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

7.000,00 11.000,00 11.000,00

25.000,00 50.000,00 100.000,00

32.000,00 61.000,00 111.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

10.000,00 45.000,00 55.000,00

30.000,00 150.000,00 155.000,00

40.000,00 195.000,00 210.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

138.800,00

91.200,00

230.000,00

Jasa Pelayanan 4

Tarif ( Rp. ) 5

5.000,00 9.000,00

7.500,00 13.000,00

12.500,00 22.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

7.500,00

67.000,00

74.500,00

Jasa Pelayanan

Tarif ( Rp. ) 5

8. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi. No. Katagori Jasa Sarana Pelayanan 1 2 3 1 2

Sederhana Sedang

9. Tarif Tindakan di Poliklinik Kulit Kelamin. No. Katagori Pelayanan 1 2 1

Cauter

10. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Bedah Orthopedi. No. Katagori Jasa Sarana Pelayanan 1 2 3

59

4

1 2 3 4

Perawatan Luka Buka Gips Fiksasi Plester Pasang Gips

11. Tarif Tindakan di Poliklinik Gigi dan Mulut. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 Sederhana 2 Kecil 1 3 Kecil 2 4 Sedang 5 Besar 6 Khusus 7 Canggih

10.500,00 8.000,00 15.000,00 10.000,00

58.500,00 58.500,00 185.000,00 250.000,00

69.000,00 66.500,00 200.000,00 260.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3 15.000,00 20.000,00 25.000,00 63.000,00 126.000,00 139.000,00 198.000,00

4 15.000,00 25.000,00 40.000,00 97.000,00 194.000,00 291.000,00 387.000,00

Tarif ( Rp. ) 5 30.000,00 45.000,00 65.000,00 160.000,00 320.000,00 430.000,00 585.000,00

Catatan : 1. 2.

3.

4.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis di Poliklinik yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan. Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana kesehatan swasta dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas II dari masing-masing katagori pelayanan. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya.

12. Tarif Pelayanan Hemodialisa. No. Katagori Pelayanan 1 2 1

Non VIP VIP VVIP

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif (Rp.) 5

140.500,00 140.500,00 140.500,00

225.000,00 295.000,00 350.000,00

365.500,00 435.500,00 490.500,00

Catatan : 1. 2 3.

4. 5.

Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan.

13. Tarif Tindakan Endoskopi. No. Katagori Pelayanan 1 2 1

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Esofago Gastro

60

Tarif (Rp.) 5

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Duodenoskopi III II. I. VIP VVIP Esofago Gastro Duodenoskopi + Biopsi III II. I. VIP VVIP Kolonoskopi III II. I. VIP VVIP Kolonoskopi + Biopsi III II. I. VIP VVIP STE Hemoroid III II. I. VIP VVIP Ligasi Varices Esofagus (LVE) III II. I. VIP VVIP Recto Sigmoid III II. I. VIP VVIP

Recto Sigmoid + Biopsi III II. I. VIP VVIP STE Fundus/ Gaster/ Histoakril III II. I. VIP VVIP Pungsi Ascites Guiding III

123.500,00 123.500,00 123.500,00 123.500,00 123.500,00

301.500,00 326.500,00 351.500,00 376.500,00 401.500,00

425.000,00 450.000,00 475.000,00 500.000,00 525.000,00

123.500,00 123.500,00 123.500,00 123.500,00 123.500,00

351.500,00 376.500,00 401.500,00 426.500,00 451.500,00

475.000,00 500.000,00 525.000,00 550.000,00 575.000,00

202.500,00 202.500,00 202.500,00 202.500,00 202.500,00

362.500,00 412.500,00 462.500,00 512.500,00 562.500,00

565.000,00 615.000,00 665.000,00 715.000,00 765.000,00

202.500,00 202.500,00 202.500,00 202.500,00 202.500,00

397.500,00 447.500,00 497.500,00 547.500,00 622.500,00

600.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00 825.000,00

93.500,00 93.500,00 93.500,00 93.500,00 93.500,00

106.500,00 121.500,00 136.500,00 151.500,00 166.500,00

200.000,00 215.000,00 230.000,00 245.000,00 260.000,00

132.200,00 132.200,00 132.200,00 132.200,00 132.200,00

467.800,00 517.800,00 567.800,00 617.800,00 667.800,00

600.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00 800.000,00

75.000,00 90.000,00 105.000,00 120.000,00 135.000,00

175.000,00 210.000,00 245.000,00 280.000,00 315.000,00

250.000,00 300.000,00 350.000,00 400.000,00 450.000,00

90.000,00 105.000,00 120.000,00 135.000,00 150.000,00

210.000,00 245.000,00 280.000,00 315.000,00 350.000,00

300.000,00 350.000,00 400.000,00 450.000,00 500.000,00

176.200,00 176.200,00 176.200,00 176.200,00 176.200,00

373.800,00 423.800,00 473.800,00 523.800,00 573.800,00

550.000,00 600.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00

135.000,00

315.000,00

450.000,00

61

11.

12.

13.

14.

II. I. VIP VVIP Pungsi Abces Hepar III II. I. VIP VVIP Biopsi Hepar III II. I. VIP VVIP Biopsi Hepatoma/NCC/Nodul III II. I. VIP VVIP PTE/Terapi III II. I. VIP VVIP

150.000,00 195.000,00 210.000,00 225.000,00

350.000,00 455.000,00 490.000,00 525.000,00

500.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00

135.000,00 150.000,00 195.000,00 210.000,00 225.000,00

315.000,00 350.000,00 455.000,00 490.000,00 525.000,00

450.000,00 500.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00

135.000,00 150.000,00 195.000,00 210.000,00 225.000,00

315.000,00 350.000,00 455.000,00 490.000,00 525.000,00

450.000,00 500.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00

165.000,00 180.000,00 210.000,00 225.000,00 255.000,00

385.000,00 420.000,00 490.000,00 525.000,00 595.000,00

550.000,00 600.000,00 700.000,00 750.000,00 850.000,00

135.000,00 150.000,00 195.000,00 210.000,00 225.000,00

315.000,00 350.000,00 455.000,00 490.000,00 525.000,00

450.000,00 500.000,00 650.000,00 700.000,00 750.000,00

Catatan : 1. 2 3.

4. 5.

Tarif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan.

13. Tarif tindakan medis non operatif. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2 3

Sederhana Kecil Sedang

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

3.500,00 5.000,00 9.500,00

7.500,00 9.500,00 22.000,00

11.000,00 14.500,00 31.500,00

Catatan : 1. 2.

3.

Tarif pelayanan tindakan medis non operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif non operatif yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan. Besarnya tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien dari sarana kesehatan swasta dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif

62

kelas II dari masing-masing katagori pelayanan. II.

Rawat Darurat. 1. Pemeriksaan. No. 1 1 2 3 4

Katagori Pelayanan 2 Dokter Umum Dokter Spesialis Dokter Sub Spesialis Dokter Gigi

2. Tindakan Medis di IGD. No. Katagori Pelayanan 1 2 1 2 3 4 5

Sederhana Kecil I Kecil II Sedang I Sedang II

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

16.000,00 30.000,00 70.000,00 16.000,00

26.000,00 40.000,00 80.000,00 26.000,00

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

8.500,00 12.000,00 15.000,00 28.000,00 48.000,00

11.500,00 14.500,00 16.500,00 27.000,00 42.500,00

20.000,00 26.500,00 31.500,00 55.000,00 90.500,00

Catatan : 1. 2.

III. 1.

Tarif pelayanan tindakan medis operatif tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan tindakan medis pasien dari sarana kesehatan swasta dan sarana pelayanan kesehatan spesialis pemerintah lainnya ditetapkan sama dengan tarif kelas II dari masing-masing katagori pelayanan.

Rawat Inap. Akomodasi Rawat Inap No. Kelas 1 1 2 3 5 6

2 III II. I. VIP. VVIP.

Tarif ( Rp. ) 3 10.500,00 21.000,00 42.000,00 126.000,00 150.000,00

Catatan : 1. 2.

3.

4.

5.

Tarif tersebut diatas belum termasuk biaya makan / gizi. Setiap pasien rawat inap dikenakan biaya adminsitrasi kelas III s/d kelas II : Rp. 5.000,- Kelas I sebesar Rp. 10.000,- untuk pasien ruang Intensif dan untuk VIP dan VVIP sebesasr Rp. 15.000,Khusus bagi penderita rawat inap kleas I, VIP dan VVIP terlebih dahulu diwajibkan membayar dimuka biaya perawatan yang diperhitungkan selama 5 ( lima ) hari perawatan. Apabila waktu 5 ( lima ) hari sebagaimana dimaksud pada point 2 berakhir dan rawat inap diteruskan, penderita diwajibkan membayar perawatan untuk 5 (lima) hari berikutnya dan demikian seterusnya. Jumlah hari rawat inap dihitung mulai penderita masuk rawat inap sampai dengan penderita keluar dari RSU

63

6.

7.

8.

2.

Visite / Konsul. No. 1 A.

B.

C.

Bayi normal dan sehat yang dilahirkan di RSUD dikenakan tarif rawat inap sebesar 50 % ( lima puluh persen ) dari tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya. Untuk bayi bermasalah yang memerlukan perawatan khusus dikenakan biaya rawat inap sebesar tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya. Penunggu pasien dkenakan biaya akomodasi sebesasr Rp. 5.000,setiap hari.

Katagori Pelayanan 2 Dokter Spesialis. III II. I. VIP VVIP Dokter Sub Spesialis III II. I. VIP VVIP Dokter Umum/Gigi. III II. I. VIP VVIP

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

3

4

Tarif ( Rp. ) 5

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

15.000,00 22.500,00 30.000,00 45.000,00 60.000,00

25.000,00 32.500,00 40.000,00 55.000,00 70.000,00

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

30.000,00 45.000,00 60.000,00 90.000,00 120.000,00

40.000,00 55.000,00 70.000,00 100.000,00 130.000,00

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

8.000,00 12.000,00 16.000,00 24.000,00 32.000,00

18.000,00 22.000,00 26.000,00 34.000,00 42.000,00

Catatan : 1. 2.

3.

Tarif tersebut diatas adalah tarif untuk satu kali pemeriksaan/konsultasi. Konsultasi medis per telpon dihitung sama dengan satu kali konsultasi/visite dan maksimal dipungut satu kali dalam 24 jam sejak konsultasi terakhir.

Tarif Asuhan Keperawatan No. Jenis Pelayanan 1 1

2

3

2 Ketergantungan Rendah III II I VIP VVIP Ketergantungan Sedang III II I VIP VVIP Ketergantungan Tinggi III II

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

14.800,00 14.800,00 14.800,00 14.800,00 14.800,00

10.000,00 12.500,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00

24.800,00 27.300,00 29.800,00 34.800,00 39.800,00

20.700,00 20.700,00 20.700,00 20.700,00 20.700,00

12.500,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00

33.200,00 35.700,00 40.700,00 45.700,00 50.700,00

24.500,00 24.500,00

15.000,00 20.000,00

39.500,00 44.500,00

64

4

I VIP VVIP Asuhan Keperawatan di ICU III II I VIP VVIP

24.500,00 24.500,00 24.500,00

25.000,00 30.000,00 35.000,00

49.500,00 54.500,00 59.500,00

32.000,00 32.000,00 32.000,00 32.000,00 32.000,00

60.000,00 75.000,00 90.000,00 105.000,00 125.000,00

92.000,00 107.000,00 122.000,00 137.000,00 157.000,00

Catatan : 1.

2.

3.

4. 4.

Akomodasi Rawat Intensive Care Unit (ICU) No. Kelas 1 1 2 3 4 5

5.

Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Rendah : * Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan minum dilakukan sendiri * Ambulasi dengan pengawasan minimal * Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief * Pengobatan minimal, status psikologis stabil * Persiapan prosedur memerlukan pengobatan Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Sedang : * Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu * Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali * Observasi tanda - tanda vital dilakukan setiap shief * Volly chateter, nake out put dicatat. * Klien dengan terpasang infus, persiapan pengobatan memerukan prosedur Kriteria Asuhan Keperawatan Ketergantungan Tinggi : * Segala diberikan / dibantu * Makan minum memerukan NGT, terapi intravena. * Pemakaian suction * Gelisah / disorientasi Asuhan Keperawatan ICU : Asuhan Keperawatan di ICU

2 III II. I. VIP. VVIP

Tarif ( Rp. ) 5 45.000,00 90.000,00 112.500,00 225.000,00 250.000,00

Tindakan Resusitasi Jantung Paru dan Nebulizer Ruang ICU No

Kelas

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

1 2 3 4 5

III II I VIP VVIP

32.000 32.000 32.000 32.000 32.000

60.000 75.000 90.000 105.000 120.000

Catatan :

65

Tarif 92.000 107.000 122.000 137.000 152.000

1. 2. 3.

4. 5.

6.

6.

7.

Tarip tersebut belum termasuk biaya makan/Gizi. Setiap pasien di rawat di ruang Intensif dikenakan biaya administrasi Rp. 15.000 Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawtan kemudian pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat inap kelas II. Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang ditempati. Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya tindakan perhari sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang ditempati. Rujukan dari pelayanan kesehatan swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga ) kali tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal kelas II.

Visit / Konsul di Ruang Intensive Care Unit No. Katagori Pelayanan Kelas 1 2 a. Dokter Sub Spesialis III II. I. VIP. VVIP. b. Dokter Spesialis III II. I. VIP. VVIP. b. Dokter Gigi III II. I. VIP. VVIP.

Akomodasi Rawat HCU No. Kelas 1 1 2 3 4. 5.

1. 2. 3.

4. 5.

2 III II. I. VIP. VVIP.

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

90.000,00 120.000,00 165.000,00 220.000,00 270.000,00

100.000,00 130.000,00 175.000,00 230.000,00 280.000,00

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

70.000,00 100.000,00 140.000,00 200.000,00 250.000,00

80.000,00 110.000,00 150.000,00 210.000,00 260.000,00

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

35.000,00 50.000,00 70.000,00 100.000,00 130.000,00

45.000,00 60.000,00 80.000,00 110.000,00 140.000,00

Tarif ( Rp. ) 3 30.000,00 50.000,00 90.000,00 130.000,00 150.000,00

Tarip tersebut belum termasuk biaya makan/Gizi. Setiap pasien di rawat di ruang HCU dikenakan biaya administrasi Rp. 7.000 Penderita dari luar RSUD yang langsung masuk dan belum menentukan kelas perawatan kemudian pulang atau meninggal, dikenakan biaya perhari sebesar 2 (dua) kali biaya rawat inap kelas II. Bagi pasien Askes dikenakan tarif 3 (tiga) kali kelas asal yang ditempati. Penderita yang berasal dari rawat inap baik dari RSUD maupun dari luar RSUD dikenakan biaya perhari sebesar 3 (tiga) kali besarnya tarif kelas perawatan yang ditempati.

66

6.

IV.

Rujukan dari pelayanan kesehatan dasar swasta atau RS Pemerintah yang lain ditetapkan 3 (tiga ) kali tarif kelas yang akn ditempati dengan minimal kelas II.

Tindakan Medis. A. Tindakan Medis Operatif. Kelas No. 1 1

2

3

4

5

6

2 Sederhana III II. I. VIP. VVIP. ODC Kecil. III II. I. VIP. VVIP. ODC Sedang. III II. I. VIP. VVIP. ODC Besar. III II. I. VIP. VVIP. ODC Khusus. III II. I. VIP. VVIP. ODC Canggih III II. I. VIP. VVIP. ODC

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

Keterangan

7.500,00 13.000,00 17.000,00 37.500,00 37.500,00 13.000,00

26.000,00 30.000,00 35.000,00 49.000,00 64.000,00 30.000,00

33.500,00 43.000,00 52.000,00 86.500,00 101.500,00 43.000,00

Jasa anastesi dikenakan bila dokter anestesi terlibat

30.000,00 50.000,00 75.000,00 122.500,00 122.500,00 50.000,00

150.000,00 175.000,00 200.000,00 250.000,00 350.000,00 175.000,00

180.000,00 225.000,00 275.000,00 372.500,00 472.500,00 225.000,00

Jasa anastesi dikenakan bila dokter anestesi terlibat

300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

500.000,00 550.000,00 600.000,00 750.000,00 800.000,00 550.000,00

800.000,00 850.000,00 900.000,00 1.050.000,00 1.100.000,00 850.000,00

582.000,00 582.000,00 582.000,00 582.000,00 582.000,00 582.000,00

750.000,00 850.000,00 950.000,00 1.000.000,00 1.250.000,00 850.000,00

1.332.000,00 1.432.000,00 1.532.000,00 1.582.000,00 1.832.000,00 1.432.000,00

891.000,00 891.000,00 891.000,00 891.000,00 891.000,00 891.000,00

1.000.000,00 1.250.000,00 1.500.000,00 1.750.000,00 2.000.000,00 1.250.000,00

1.891.000,00 2.141.000,00 2.391.000,00 2.641.000,00 2.891.000,00 2.141.000,00

1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00

1.250.000,00 1.500.000,00 1.750.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 1.500.000,00

2.386.000,00 2.636.000,00 2.886.000,00 3.136.000,00 3.636.000,00 2.636.000,00

Catatan : 1. 2.

3. 4.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Untuk tindakan medis operatif kecil dikenakan Jasa anastesi apabila dokter

67

5 6 7

anastesi terlibat Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan. Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan medis operator. Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % ( 75%) dari Jasa Medis Operator.

B. Tindakan Medis Operatif Subspesialis Kelas No. 1 1

2

3

4

5

6

2 Sedang I. III II. I. VIP. VVIP. ICU ODC Sedang II. III II. I. VIP. VVIP. ICU ODC Besar I III II. I. VIP. VVIP. ICU Besar II III II. I. VIP. VVIP. ICU Khusus I III II. I. VIP. VVIP. ICU Khusus II III II. I. VIP. VVIP. ICU

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

315.000,00 345.000,00 450.000,00 525.000,00 525.000,00 390.000,00 315.000,00

735.000,00 805.000,00 1.050.000,00 1.225.000,00 1.500.000,00 910.000,00 735.000,00

1.050.000,00 1.150.000,00 1.500.000,00 1.750.000,00 2.025.000,00 1.300.000,00 1.050.000,00

375.000,00 420.000,00 555.000,00 675.000,00 675.000,00 465.000,00 375.000,00

875.000,00 980.000,00 1.295.000,00 1.575.000,00 1.650.000,00 1.085.000,00 875.000,00

1.250.000,00 1.400.000,00 1.850.000,00 2.250.000,00 2.325.000,00 1.550.000,00 1.250.000,00

435.000,00 495.000,00 660.000,00 825.000,00 825.000,00 540.000,00

1.015.000,00 1.155.000,00 1.540.000,00 1.925.000,00 2.075.000,00 1.260.000,00

1.450.000,00 1.650.000,00 2.200.000,00 2.750.000,00 2.900.000,00 1.800.000,00

495.000,00 615.000,00 765.000,00 975.000,00 975.000,00 615.000,00

1.155.000,00 1.435.000,00 1.785.000,00 2.275.000,00 2.475.000,00 1.435.000,00

1.650.000,00 2.050.000,00 2.550.000,00 3.250.000,00 3.450.000,00 2.050.000,00

595.000,00 670.000,00 865.000,00 1.075.000,00 1.175.000,00 715.000,00

1.305.000,00 1.420.000,00 1.875.000,00 2.590.000,00 2.890.000,00 1.525.000,00

1.900.000,00 2.090.000,00 2.740.000,00 3.665.000,00 4.065.000,00 2.240.000,00

595.000,00 670.000,00 865.000,00 1.075.000,00 1.175.000,00 715.000,00

1.505.000,00 1.620.000,00 2.075.000,00 2.790.000,00 3.090.000,00 1.725.000,00

2.100.000,00 2.290.000,00 2.940.000,00 3.865.000,00 4.265.000,00 2.440.000,00

Catatan : 1. 2.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas

68

3. 4. 5. 6.

perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan. Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan medis operator. Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % ( 75%) dari Jasa Medis Operator.

C. Tindakan Medis Non Operatif. No. Kelas 1

2

1

Sederhana III II. I. VIP. VVIP. Kecil III II. I. VIP. VVIP. Sedang III II. I. VIP. VVIP. Besar III II. I. VIP. VVIP. Khusus III II. I. VIP. VVIP. Canggih III II. I. VIP. VVIP.

2

3

4

5

6

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

2.500,00 2.500,00 4.000,00 5.000,00 6.000,00

12.000,00 14.000,00 17.000,00 20.000,00 25.000,00

14.500,00 16.500,00 21.000,00 25.000,00 31.000,00

5.000,00 7.000,00 8.500,00 12.500,00 17.000,00

30.000,00 40.000,00 55.000,00 65.000,00 75.000,00

35.000,00 47.000,00 63.500,00 77.500,00 92.000,00

8.000,00 10.000,00 12.500,00 15.000,00 21.000,00

43.000,00 55.000,00 65.000,00 75.000,00 85.000,00

51.000,00 65.000,00 77.500,00 90.000,00 106.000,00

15.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00 50.000,00

95.000,00 100.000,00 120.000,00 135.000,00 150.000,00

110.000,00 125.000,00 150.000,00 170.000,00 200.000,00

20.000,00 30.000,00 50.000,00 75.000,00 100.000,00

100.000,00 105.000,00 125.000,00 150.000,00 160.000,00

120.000,00 135.000,00 175.000,00 225.000,00 260.000,00

25.000,00 35.000,00 60.000,00 100.000,00 125.000,00

100.000,00 105.000,00 125.000,00 150.000,00 160.000,00

125.000,00 140.000,00 185.000,00 250.000,00 285.000,00

Catatan : 1. 2. 3.

4.

Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif tersebut diatas adalah tarif tindakan oleh para medis. Apabila dilakukan oleh Dokter, tarif tersebut dihitung jasa tindakan Dokter sebesar 2 (dua ) kali jasa tindakan oleh para medis. Apabila dilakukan tindakan anestesi, dikenakan tarif tindakan anestesi sebesar 1/3 ( sepertiga) dari tarif tindakan Dokter.

69

5.

6.

Untuk kasus-kasus yang memerlukan waktu perawatan yang lama, dapat dilakukan dengan kebijaksanaan pejabat bidang keperawatan. Tarif pelayanan tindakan medis non operatif pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya.

D. Pelayanan Kebidanan & Kandungan. No. Katgori Pelayanan Kelas 1 2 1 Sederhana III II. I. VIP. VVIP. ODC. 2 Kecil. III II. I. VIP. VVIP. ODC 3 Sedang. III II. I. VIP. VVIP. ODC 4 Besar. III II. I. VIP. VVIP. 5

6.

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

Keterangan

6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

26.000,00 30.000,00 35.000,00 49.000,00 64.000,00 30.000,00

32.000,00 36.000,00 41.000,00 55.000,00 70.000,00 36.000,00

Jasa anastesi dikenakan bila dokter anestesi terlibat

13.000,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00

150.000,00 175.000,00 200.000,00 250.000,00 350.000,00 175.000,00

163.000,00 188.000,00 213.000,00 263.000,00 363.000,00 188.000,00

Jasa anastesi dikenakan bila dokter anestesi terlibat

300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

300.000,00 350.000,00 450.000,00 600.000,00 800.000,00 300.000,00

600.000,00 650.000,00 750.000,00 900.000,00 1.100.000,00 600.000,00

582.000,00 582.000,00 582.000,00 582.000,00 582.000,00

660.000,00 775.000,00 900.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00

1.242.000,00 1.357.000,00 1.482.000,00 1.782.000,00 2.082.000,00

Khusus. III II. I. VIP. VVIP.

891.000,00 891.000,00 891.000,00 891.000,00 891.000,00

860.000,00 975.000,00 1.100.000,00 1.400.000,00 1.700.000,00

1.751.000,00 1.866.000,00 1.991.000,00 2.291.000,00 2.591.000,00

Canggih III II. I. VIP. VVIP.

1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00 1.136.000,00

960.000,00 1.075.000,00 1.200.000,00 1.500.000,00 1.800.000,00

2.096.000,00 2.211.000,00 2.336.000,00 2.636.000,00 2.936.000,00

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

E. Pelayanan Persalinan No. Katgori Pelayanan Kelas 1 2 1. Persalinan Normal. Oleh Dokter Ahli.

70

Keterangan 6

2.

III II. I. VIP. VVIP. Persalinan Patologis. Oleh Dokter Ahli. III II. I. VIP. VVIP.

25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00

300.000,00 350.000,00 500.000,00 700.000,00 1.000.000,00

325.000,00 375.000,00 525.000,00 725.000,00 1.025.000,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

500.000,00 600.000,00 750.000,00 1.000.000,00 1.200.000,00

550.000,00 650.000,00 800.000,00 1.050.000,00 1.250.000,00

Catatan : 1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis operatif kebidanan yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari jasa pelayanan masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis operatif kebidanan pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif kebidanan akan diresepkan. Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% dari jasa tindakan medis operatior. Tindakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % ( 75%) dari Jasa Medis Operator. Persalinan patologis, bayi harus memperoleh pengawasan dokter spesialis anak dan dikenakan jasa medis sebesar 1/3 ( sepertiga ) dari jasa medis spesialis obsgyn. Apabila persalinan normal,patologis dilakukan oleh bidan, maka jasa pelayannya sebesar 1/3 jasa dokter spesialis

F. TINDAKAN GIGI DAN MULUT PASIEN RAWAT INAP. No. Katagori Pelayanan / Jasa Sarana Kelas. (Rp.) 1 2 3 1 Tind. Sederhana III 15.000,00 II. 15.000,00 I. 15.000,00 VIP. 15.000,00 VVIP. 15.000,00 2 Tindakan Kecil 1 III 20.000,00 II. 20.000,00 I. 20.000,00 VIP. 20.000,00 VVIP. 20.000,00 3. Tindakan Kecil 2 III 25.000,00 II. 25.000,00 I. 25.000,00 VIP. 25.000,00 VVIP. 25.000,00 4 Tindakan Sedang III 63.000,00 II. 63.000,00 I. 63.000,00 VIP. 63.000,00

71

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

15.000,00 20.000,00 25.000,00 45.000,00 60.000,00

30.000,00 35.000,00 40.000,00 60.000,00 75.000,00

25.000,00 35.000,00 45.000,00 70.000,00 100.000,00

45.000,00 55.000,00 65.000,00 90.000,00 120.000,00

40.000,00 50.000,00 60.000,00 85.000,00 125.000,00

65.000,00 75.000,00 85.000,00 110.000,00 150.000,00

97.000,00 122.000,00 147.000,00 292.000,00

160.000,00 185.000,00 210.000,00 355.000,00

5

6

7

VVIP. Tindakan Besar. III II. I. VIP. VVIP. Tindakan Khusus. III II. I. VIP. VVIP. Tindakan Canggih III II. I. VIP. VVIP.

63.000,00

312.000,00

375.000,00

126.000,00 126.000,00 126.000,00 126.000,00 126.000,00

194.000,00 244.000,00 294.000,00 389.000,00 424.000,00

320.000,00 370.000,00 420.000,00 515.000,00 550.000,00

139.000,00 139.000,00 139.000,00 139.000,00 139.000,00

291.000,00 356.000,00 436.000,00 656.000,00 711.000,00

430.000,00 495.000,00 575.000,00 795.000,00 850.000,00

198.000,00 198.000,00 198.000,00 198.000,00 198.000,00

387.000,00 467.000,00 582.000,00 792.000,00 902.000,00

585.000,00 665.000,00 780.000,00 990.000,00 1.100.000,00

Catatan : 1. 2.

3. 4. 5. 6.

V.

Tarif pelayanan tindakan medis tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Besarnya tarif pelayanan Tindakan Medis yang bersifat amat segera ditambah 25 % dari tarif masing-masing katagori pelayanan dan kelas perawatannya. Tarif pelayanan tindakan medis pasien rawat inap menyesuaikan kelas perawatannya. Obat dan bahan habis pakai untuk tindakan operatif akan diresepkan. Besarnya jasa medis anastesi sama dengan 50% jasa tindakan medis operator. Tidakan medis operatif dengan resiko anastesi tinggi jasa anastesinya ditambah 25 % (75%) dari jasa medis operator.

Pelayanan Tindakan Sitostatika No. Katgori Pelayanan Kelas 1 2

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

1. 2. 3.

70.000,00 70.000,00 35.000,00

155.000,00 100.000,00 46.000,00

225.000,00 170.000,00 81.000,00

Sitostatika Golongan I Sitostatika Golongan II Sitostatika Golongan III

Catatan : 1. 2.

3.

VI.

Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas adalah untuk satu kali tindakan. Tarif pelayanan tindakan sitostatika tersebut diatas tidak termasuk biaya pemeriksaan laboratorium, obat-obatan, alat kesehatan. Apabila pasien memerlukan rawat inap, tarip ruang perawatan dihitung tersendiri sesuai kelas perawatan yang ditempati.

Pelayanan Penunjang Medik. A. Pemeriksaan Laboratorium. No. Katgori Pelayanan Kelas 1 2 1. SEDERHANA I III.

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

1.600,00

1.100,00

2.700,00

72

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

II I VIP VVIP SEDERHANA II. III. II I VIP VVIP SEDANG I. III. II I VIP VVIP SEDANG II. III. II I VIP VVIP

1.600,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00

1.500,00 2.000,00 2.400,00 2.900,00

3.100,00 3.600,00 4.000,00 4.500,00

2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00

2.500,00 3.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00

4.500,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00 6.500,00

2.800,00 2.800,00 2.800,00 2.800,00 2.800,00

3.000,00 3.500,00 4.000,00 5.000,00 5.700,00

5.800,00 6.300,00 6.800,00 7.800,00 8.500,00

6.500,00 6.500,00 6.500,00 6.500,00 6.500,00

6.000,00 9.000,00 11.000,00 14.000,00 18.500,00

12.500,00 15.500,00 17.500,00 20.500,00 25.000,00

CANGGIH III. II I VIP VVIP

16.000,00 16.000,00 16.000,00 16.000,00 16.000,00

16.000,00 21.000,00 25.000,00 35.000,00 39.000,00

32.000,00 37.000,00 41.000,00 51.000,00 55.000,00

Dengue Blot IgG + IgM III. II I VIP VVIP

9.000,00 12.000,00 15.000,00 18.000,00 21.000,00

9.000,00 12.000,00 15.000,00 18.000,00 21.000,00

18.000,00 24.000,00 30.000,00 36.000,00 42.000,00

4.200,00 5.900,00 7.000,00 8.400,00 9.800,00

4.200,00 5.900,00 7.000,00 8.400,00 9.800,00

8.400,00 11.800,00 14.000,00 168.000,00 19.600,00

9.000,00 12.000,00 15.000,00 24.000,00 24.000,00

9.000,00 12.000,00 15.000,00 18.000,00 21.000,00

18.000,00 24.000,00 30.000,00 42.000,00 45.000,00

Hematologi (Autoanalyzer) III. II I VIP VVIP Blood Gaz Analyzer (BGA) III. II I VIP VVIP

Catatan : 1. 2.

3.

4.

Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk bahan habis pakai / reagen Tarif pemeriksaan laboratorium pasien dari poliklinik RSUD, Puskesmas dan RSUD Pemerintah lainnya sesuai tarif kelas III. Tarif pemeriksaan loboratorium untuk pemeriksaan kesehatan pegawai Negeri/TNI POLRI untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai tarif kelas III. Tarif pemeriksaan loboratorium pasien dari praktek swasta, RSU Swasta, pemeriksaan

73

5.

VII.

kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif kelas II. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan tambahan sebesar 25 % ( dua puluh lima persen ) dari tarif.

PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN KHUSUS. A. Tarif Pelayanan Radiodiagnostik No. Katgori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Kelas (Rp.) (Rp.) 1 2 3 4 I.

II.

III.

SEDERHANA III. II I VIP VVIP SEDANG III. II I VIP VVIP BESAR Bone Survey III. II I VIP VVIP

Tarif ( Rp. ) 5

22.500,00 22.500,00 22.500,00 22.500,00 22.500,00

10.000,00 16.000,00 20.000,00 22.500,00 25.000,00

32.500,00 38.500,00 42.500,00 47.500,00 57.500,00

43.500,00 43.500,00 43.500,00 43.500,00 43.500,00

22.000,00 23.500,00 25.000,00 26.500,00 28.000,00

56.500,00 58.000,00 59.500,00 62.500,00 70.000,00

170.000,00 170.000,00 170.000,00 170.000,00 170.000,00 170.000,00

100.000,00 108.000,00 116.500,00 126.000,00 136.000,00

270.000,00 278.000,00 286.500,00 296.000,00 306.000,00

Abdomen 3 III. II I VIP VVIP

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

55.000,00 59.400,00 64.000,00 69.000,00 74.500,00

105.000,00 109.400,00 114.000,00 119.000,00 124.500,00

Scoliosis Pr III. II I VIP VVIP

150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00 150.000,00

75.000,00 81.000,00 87.500,00 94.500,00 102.000,00

225.000,00 231.000,00 237.500,00 244.500,00 252.000,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

50.000,00 54.000,00 58.000,00 63.000,00 68.000,00

100.000,00 104.000,00 108.000,00 113.000,00 118.000,00

75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00

75.000,00 81.000,00 87.500,00 94.500,00 102.000,00

150.000,00 156.000,00 162.500,00 169.500,00 177.000,00

60.000,00 60.000,00

50.000,00 54.000,00

110.000,00 114.000,00

VC 4 ps III. II I VIP VVIP VL 4 ps III. II I VIP VVIP Pelvis 3 ps III II

74

IV

I VIP VVIP

60.000,00 60.000,00 60.000,00

58.300,00 63.000,00 68.000,00

118.300,00 123.000,00 128.000,00

KONTRAS Esofagografi A III II I VIP VVIP

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

65.000,00 69.500,00 74.500,00 79.000,00 85.000,00

115.000,00 119.500,00 124.500,00 129.000,00 135.000,00

Esofagografi D III II I VIP VVIP

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

70.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,00 90.000,00

120.000,00 125.000,00 130.000,00 135.000,00 140.000,00

70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00

80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00

150.000,00 155.000,00 160.000,00 165.000,00 170.000,00

70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00

90.000,00 96.000,00 102.000,00 109.000,00 116.000,00

160.000,00 166.000,00 172.000,00 179.000,00 186.000,00

Colom / Loop A III II I VIP VVIP

65.000,00 65.000,00 65.000,00 65.000,00 65.000,00

65.000,00 69.500,00 74.300,00 79.500,00 85.000,00

130.000,00 134.500,00 139.300,00 144.500,00 150.000,00

Colon / Loop D III II I VIP VVIP

65.000,00 65.000,00 65.000,00 65.000,00 65.000,00

75.000,00 80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00

140.000,00 145.000,00 150.000,00 155.000,00 160.000,00

IVP Anak III II I VIP VVIP

80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00

80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00

160.000,00 165.000,00 170.000,00 175.000,00 180.000,00

80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00

90.000,00 96.000,00 102.000,00 109.000,00 116.000,00

170.000,00 176.000,00 182.000,00 189.000,00 196.000,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00

80.000,00 85.000,00 90.000,00

130.000,00 135.000,00 140.000,00

OMD Anak III II I VIP VVIP OMD Dewasa III II I VIP VVIP

IVP Dewasa III II I VIP VVIP Sistografi III II I

75

VIP VVIP

50.000,00 50.000,00

95.000,00 100.000,00

145.000,00 150.000,00

Uretrosistografi III II I VIP VVIP

70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00

80.000,00 85.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00

150.000,00 155.000,00 160.000,00 165.000,00 170.000,00

Fistulografi III II I VIP VVIP

70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00 70.000,00

90.000,00 96.000,00 102.000,00 109.000,00 116.000,00

160.000,00 166.000,00 172.000,00 179.000,00 186.000,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

65.000,00 69.500,00 74.300,00 79.500,00 85.000,00

115.000,00 119.500,00 124.300,00 129.500,00 135.000,00

80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00

90.000,00 96.000,00 102.000,00 109.000,00 116.000,00

170.000,00 176.000,00 182.000,00 189.000,00 196.000,00

270.000,00 270.000,00 270.000,00 270.000,00 270.000,00

130.000,00 165.000,00 220.000,00 255.000,00 315.000,00

400.000,00 435.000,00 490.000,00 525.000,00 585.000,00

300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

150.000,00 187.500,00 225.000,00 280.000,00 345.000,00

450.000,00 487.500,00 525.000,00 580.000,00 645.000,00

345.000,00 345.000,00 345.000,00 345.000,00 345.000,00

155.000,00 195.000,00 245.000,00 310.000,00 380.000,00

500.000,00 540.000,00 590.000,00 655.000,00 725.000,00

405.000,00 405.000,00 405.000,00 405.000,00 405.000,00

220.000,00 270.000,00 325.000,00 400.000,00 490.000,00

625.000,00 675.000,00 730.000,00 805.000,00 895.000,00

420.000,00 420.000,00 420.000,00 420.000,00 420.000,00

230.000,00 280.000,00 330.000,00 420.000,00 505.000,00

650.000,00 700.000,00 750.000,00 840.000,00 925.000,00

Appendicografi III II I VIP VVIP Mylografi III II I VIP VVIP IV

1.

2.

3.

4.

5.

CANGGIH A. Pemeriksaan CT Scan Non Kontras Head, Temporal, Orbita, Colli III. II I VIP VVIP Vertebrae, Osteo III. II I VIP VVIP SPN III. II I VIP VVIP Upper Abdomen III. II I VIP VVIP Thorax III. II I VIP VVIP

76

6.

7.

8.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Lower Abdomen III. II I VIP VVIP Nasopharyng III. II I VIP VVIP

465.000,00 465.000,00 465.000,00 465.000,00 465.000,00

260.000,00 315.000,00 380.000,00 470.000,00 485.000,00

725.000,00 780.000,00 845.000,00 935.000,00 950.000,00

510.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00

290.000,00 353.000,00 422.000,00 520.000,00 560.000,00

800.000,00 863.000,00 932.000,00 1.030.000,00 1.070.000,00

840.000,00 840.000,00 840.000,00 840.000,00 840.000,00

510.000,00 610.000,00 710.000,00 870.000,00 1.010.000,00

1.350.000,00 1.450.000,00 1.550.000,00 1.710.000,00 1.850.000,00

360.000,00 360.000,00 360.000,00 360.000,00 360.000,00

140.000,00 203.000,00 270.000,00 342.500,00 420.000,00

500.000,00 563.000,00 630.000,00 702.500,00 780.000,00

420.000,00 420.000,00 420.000,00 420.000,00 420.000,00

180.000,00 250.000,00 325.000,00 405.000,00 490.000,00

600.000,00 670.000,00 745.000,00 825.000,00 910.000,00

SPN III. II I VIP VVIP

480.000,00 480.000,00 480.000,00 480.000,00 480.000,00

170.000,00 247.000,00 330.000,00 420.000,00 520.000,00

650.000,00 727.000,00 810.000,00 900.000,00 1.000.000,00

Upper Abdomen III. II I VIP VVIP

510.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00

190.000,00 295.000,00 400.000,00 520.000,00 640.000,00

700.000,00 805.000,00 910.000,00 1.030.000,00 1.150.000,00

Thorax III. II I VIP VVIP

720.000,00 720.000,00 720.000,00 720.000,00 720.000,00

330.000,00 435.000,00 550.000,00 680.000,00 805.000,00

1.050.000,00 1.155.000,00 1.270.000,00 1.400.000,00 1.525.000,00

Lower Abdomen III. II I VIP VVIP

600.000,00 600.000,00 600.000,00 600.000,00 780.000,00

250.000,00 362.000,00 480.000,00 610.000,00 750.000,00

850.000,00 962.000,00 1.080.000,00 1.210.000,00 1.530.000,00

Whole Abdomen III. II I VIP VVIP B. Pemeriksaan CT Scan Kontras Head, Temporal, Orbita, Colli III. II I VIP VVIP Vertebrae, Osteo III. II I VIP VVIP

Nasopharyng

77

8.

1

2

3

4

5

6

III. II I VIP VVIP Whole Abdomen III. II I VIP VVIP

780.000,00 780.000,00 780.000,00 780.000,00 780.000,00

370.000,00 485.000,00 600.000,00 730.000,00 870.000,00

1.150.000,00 1.265.000,00 1.380.000,00 1.510.000,00 1.650.000,00

1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00

600.000,00 756.000,00 921.000,00 1.096.000,00 1.280.000,00

1.800.000,00 1.956.000,00 2.121.000,00 2.296.000,00 2.480.000,00

C. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Abdomen, Colli, Head, Ginekologi III II. I. VIP. VVIP.

30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00

45.000,00 70.000,00 95.000,00 120.000,00 170.000,00

75.000,00 100.000,00 125.000,00 150.000,00 200.000,00

Tiroid, Mamae,Testis, Obstetri III II I. VIP. VVIP.

40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00

60.000,00 85.000,00 110.000,00 135.000,00 185.000,00

100.000,00 125.000,00 150.000,00 175.000,00 225.000,00

Non Vasculer Doppler III II. I. VIP. VVIP.

75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00

50.000,00 100.000,00 150.000,00 200.000,00 250.000,00

125.000,00 175.000,00 225.000,00 275.000,00 325.000,00

Vasculer Doppler III II. I. VIP. VVIP.

85.000,00 85.000,00 85.000,00 85.000,00 85.000,00

90.000,00 100.000,00 165.000,00 215.000,00 250.000,00

175.000,00 185.000,00 250.000,00 300.000,00 335.000,00

Echocardiografi III II. I. VIP. VVIP.

55.000,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00

155.000,00 165.000,00 175.000,00 185.000,00 195.000,00

210.000,00 220.000,00 230.000,00 240.000,00 250.000,00

EKG III II. I. VIP. VVIP.

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

30.000,00 35.000,00 40.000,00 45.000,00 50.000,00

40.000,00 45.000,00 50.000,00 55.000,00 60.000,00

Catatan : 1. 2.

Tarif pemeriksaan tersebut belum termasuk bahan habis pakai. Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik tersebut sudah termasuk jasa pembacaan hasil

78

3.

4.

5.

6.

Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari poliklinik RSUD, IGD, Puskesmas dan RSUD Pemerintah lainnya sesuai tarif kelas III. Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik untuk pemeriksaan kesehatan pegawai Negeri/TNI POLRI untuk melanjutkan Sekolah, Tenaga Kerja Keluar Neger sesuai tarif kelas III. Tarif pemeriksaan Radiodiagnostik pasien dari praktek swasta, RSU Swasta, pemeriksaan kesehatan Pegawai Swasta dan General Check Up sesuai tarif kelas II. Pemeriksaan Radiodiagnostik yang bersifat amat segera ( Cito ) dikenakan tambahan sebesar 25 % ( dua puluh lima persen ) dari jasa pelayanan.

B. Tarif pemakaian alat. No. Katagori Pelayanan 1 1 2 3 4. 5. 6. 7.

2 Infant Warmer (per jam) Blue Light (per jam) Incubator per hari Bedside Monitor per hari Syringe Pump per hari Infusion Pump per hari Ventilator per hari

Tarif ( Rp. ) 3 5.500,00 6.800,00 13.500,00 78.000,00 77.200,00 77.500,00 150.000,00

C. Tarif Tindakan Spesialis Rehab Medik dan Fisioterapi. No. 1 1

2

VIII.

Katagori Pelayanan Kelas. 2 Sederhana. III II. I. VIP. VVIP. Sedang. III II. I. VIP. VVIP.

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

10.000,00 15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00

15.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00

9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00

13.000,00 21.000,00 26.000,00 31.000,00 41.000,00

22.000,00 30.000,00 35.000,00 40.000,00 50.000,00

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

3.750,00 6.250,00 6.250,00

11.250,00 18.750,00 18.750,00

15.000,00 25.000,00 25.000,00

Pelayanan Lain-lain. A. No. 1 1.

Konsultasi Remaja & Keluarga Pelayanan Psikologi. Katagori Pelayanan Kelas. 2 Pemeriksaan Awal. - Intake interview - Psikhologi dasar. - Psikhiatri dasar.

79

2.

3.

4.

5.

Konsultasi - Psikhiatri/Psykholog lanjutan 45 menit. - Dokter ahli.

7.500,00

22.500,00

30.000,00

7.500,00

22.500,00

30.000,00

Tes/Pemeriksaan Lanjutan - Tes Bendergestali - Tes Rochaach - Tes WAIS

12.500,00 12.500,00 12.500,00

37.500,00 37.500,00 37.500,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00

Terapi. - Gestalt Terapi/ 45 menit. - Suport Terapi/ 45 menit. - Terapi perilaku/45 menit - Terapi Kelompok/45 menit - Marital Terapi/45 menit - Famili Terapi 45 menit.

12.500,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00

37.500,00 37.500,00 37.500,00 37.500,00 37.500,00 37.500,00

50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

12.500,00

37.500,00

50.000,00

12.500,00 12.500,00

37.500,00 37.500,00

50.000,00 50.000,00

12.500,00

37.500,00

50.000,00

12.500,00

37.500,00

50.000,00

Jasa Sarana (Rp.) 3 2.250,00

Jasa Pelayanan (Rp.) 4 5.250,00

Tarif ( Rp. ) 5 7.500,00

2.250,00 2.250,00 2.250,00 2.250,00 2.250,00

5.250,00 7.250,00 9.250,00 13.750,00 17.750,00

7.500,00 9.500,00 11.500,00 16.000,00 20.000,00

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

7.500,00

7.500,00

15.000,00

1.750,00 7.500,00

1.750,00 7.500,00

3.500,00 15.000,00

2.500,00 12.500,00

2.500,00 12.500,00

5.000,00 25.000,00

2.500,00

2.500,00

5.000,00

10.000,00 2.250,00

10.000,00 2.250,00

20.000,00 4.500,00

Psichotest. - Seleksi/Promosi Karyawan. - Untuk penjurusan/minat/bakat - Test Intelegensi - Konsultasi tanpa tes penunjang - Konsultasi dengan test psycho penunjang

B. Konsultasi Gizi. No. Katagori Pelayanan Kelas. 1 2 1 Pasien Rawat Jalan. 2 Pasien Rawat Inap. III II. I. VIP. VVIP.

C.

Pelayanan CSSD ( Strerilitasi ). Autoclave ( Steam ).

No.

Katagori Pelayanan

1 1

2 Pelayanan Biasa. - Linen s/d 5 Kg. - Linen diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen umum s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg.

2.

Pelayanan Cito dalam jam kerja. - Linen s/d 5 Kg. - Linen diatas 5 kg tambahan

80

per Kg. - Iinstrmen umum s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg.

3.

Pelayanan Cito diluar jam kerja. - Lenin s/d 50 Kg. - Diatas 50 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen umum s/d 50 kg - Diatas 50 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 50 kg - Diatas 5 0kg tambahan per Kg.

10.000,00

10.000,00

20.000,00

3.250,00 15.000,00

3.250,00 15.000,00

6.500,00 30.000,00

3.500,00

3.500,00

7.000,00

75.000,00

75.000,00

150.000,00

3.500,00 75.000,00

3.500,00 75.000,00

7.000,00 150.000,00

3.500,00 75.000,00

3.500,00 75.000,00

7.000,00 150.000,00

3.500,00

3.500,00

7.000,00

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

4.500,00

4.500,00

9.000,00

1.750,00 4.500,00

1.750,00 4.500,00

3.500,00 9.000,00

1.750,00 12.500,00

1.750,00 12.500,00

3.500,00 25.000,00

3.000,00

3.000,00

6.000,00

7.500,00

7.500,00

15.000,00

2.250,00 6.250,00

2.250,00 6.250,00

4.500,00 12.500,00

2.750,00 15.000,00

2.750,00 15.000,00

5.500,00 30.000,00

4.500,00

4.500,00

9.000,00

75.000,00

75.000,00

150.000,00

6.000,00 75.000,00

6.000,00 75.000,00

12.000,00 150.000,00

6.000,00 75.000,00

6.000,00 75.000,00

12.000,00 150.000,00

6.000,00

6.000,00

12.000,00

Autoclave ( Formaline ). No.

Katagori Pelayanan

1

2

1

Pelayanan Biasa. - Lenin s/d 5 Kg. - Diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen umum s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg.

2.

3.

Pelayanan Cito dalam jam kerja. - Lenin s/d 5 Kg. - Lenin diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen umum s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 5 kg - Diatas 5 kg tambahan per Kg.

Pelayanan Cito diluar jam kerja. - Lenin s/d 50 Kg. - Diatas 50 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen umum s/d 50 kg - Diatas 50 kg tambahan per Kg. - Iinstrmen khusus s/d 50 kg - Diatas 5 0kg tambahan per Kg.

Catatan : 1. Biaya dikenakan untuk :

81

a. Titipan alat, bahan milik pribadi institusi diluar RSUD yang diseterilkan, yang digunakan diluar RSUD. 2. Sifat Pelayanan. a. Biaya : Alat/Bahan siap steril, setelah 3 (tiga) jam ( dalam jam kerja ). b. Cito : Dalam Jam kerja : alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam Diluar jam kerja : alat/bahan siap steril setelah 1 (satu) jam 3. Jenis alat : a. Linen b. Instrumen umum : Instrumen bukan disposibel. c. Instrumen khusus : Instrumen disposibel. d. Plastik dan karet : Alat Medis habis pakai, sarung tangan. 4. Jenis Sterilisasi : a. Autoclave - steam : b. Autoclave-Formaline :

D. No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8

9

10 11 12 13 14

15 16

Untuk lenin, instrumen, kaca, plastik tahan panas, karet. Untuk kaca, plastik tidak tahan panas tinggi.

Biaya Praktek Kerja/Bimbingan/Penelitian. Katagori Pelayanan 2 Praktek Per Mahasiswa / S 1 Praktek Per Siswa D3 Kesehatan/Bln. Praktek Persiswa Kesehatan/Bulan. Praktek Persiswa umum/non Kes./Bulan. Penelitian mahasiswa untuk skripsi. Praktek karyawan pemerintah per org/bln. Praktek karyawan swasta per org/bln. Penelitian per-siswa Kesehatan per kegiatan untuk karya tulis. Penelitian per-siswa non Kesehatan per kegiatan untuk karya tulis. Penelitian untuk thesis dll perkegiatan. Mahasiswa Asing praktek di RSUD/Bulan Penelitian Mahasiswa Asing di RSUD/Bln. Studi banding per peserta perhari. Pendidikan perawat trampil per peserta/bln ( tanpa akomodasi/konsumsi ). Lokakarya, seminar, simposium dll. Program PPDS / Dokter Baru I per orang perbulan ( tanpa akomodasi/konsumsi ).

82

Jasa Sarana (Rp.) 3 80.000,00

Jasa Pelayanan (Rp.) 4 80.000,00

Tarif ( Rp. ) 5 160.000,00

50.000,00

50.000,00

100.000,00

25.000,00

25.000,00

50.000,00

12.500,00

12.500,00

25.000,00

37.500,00

37.500,00

75.000,00

25.000,00

25.000,00

50.000,00

25.000,00

25.000,00

50.000,00

25.000,00

25.000,00

50.000,00

25.000,00

25.000,00

50.000,00

100.000,00

100.000,00

200.000,00

100.000,00

100.000,00

200.000,00

125.000,00

125.000,00

250.000,00

10.000,00

10.000,00

20.000,00

100.000,00

100.000,00

200.000,00

100.000,00

100.000,00

200.000,00

100.000,00

100.000,00

200.000,00

E.

Pemulasaraan Jenazah.

No.

Katagori Pelayanan Kelas. 2 Perawatan Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Konservasi/Pengawetan Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Rekontruksi Jenazah. Ringan Sedang Berat Penitipan Jenazah dari RSUD per hari. III II. I. VIP. VVIP. Penitipan Jenazah dari luar RSUD per hari. III II. I. VIP. VVIP. Pembongkaran Jenazah

1 1

2

3

4

5

6 7

8

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Jasa Sarana (Rp.) 3

Pemakaman Jenazah. III II. I. VIP. VVIP. Visum Jenazah. III II. I. VIP. VVIP.

9

Otopsi

Ket.

Biaya tersebut belum termasuk bahan pakai habis.

83

Tarif (Rp.) 5

52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00

150.000,00 165.000,00 180.000,00 250.000,00 250.000,00

202.000,00 217.000,00 232.000,00 302.000,00 302.000,00

96.000,00 96.000,00 96.000,00 96.000,00 96.000,00

142.500,00 147.500,00 152.500,00 162.500,00 178.500,00

238.500,00 243.500,00 248.500,00 258.500,00 274.500,00

37.500,00 37.500,00 37.500,00

75.000,00 150.000,00 250.000,00

112.500,00 187.500,00 287.500,00

83.000,00 83.000,00 83.000,00 83.000,00 83.000,00

65.000,00 70.000,00 75.000,00 85.000,00 95.000,00

148.000,00 153.000,00 158.000,00 168.000,00 178.000,00

83.000,00 83.000,00 83.000,00 83.000,00 83.000,00

70.000,00 75.000,00 80.000,00 90.000,00 95.000,00

153.000,00 158.000,00 163.000,00 173.000,00 178.000,00

120.000,00

239.000,00

359.000,00

220.000,00 220.000,00 220.000,00 220.000,00 220.000,00

250.000,00 260.000,00 270.000,00 300.000,00 350.000,00

470.000,00 480.000,00 490.000,00 520.000,00 570.000,00

15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

35.000,00 40.000,00 45.000,00 55.000,00 65.000,00

50.000,00 55.000,00 60.000,00 70.000,00 80.000,00

250.000,00

2.000.000,00

2.250.000,00

No.

Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah. Katagori Pelayanan

1

2

Tarif ( Rp. ) 5

1

Sampai dengan jarak 10 Km.

75.000,00

2

Jarak lebih dari 10 Km, dihitung 1 Km kali harga BBM

F.

G. No.

Pelayanan Mediko Legal. Katagori Pelayanan

1

2

1

Pembongkaran Jenazah. - Jarak sampai dengan 10 Km. - Jarak 10 Km s/d 30 Km. - Jarak lebih dari 30 Km ditambah Rp. 4500,setiap 1 Km.

2

3

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

159.000,00 249.000,00

239.000,00 239.000,00

398.000,00 488.000,00

Surat Keterangan Rumah Sakit.

2.500,00

2.500,00

5.000,00

Permintaan Visum et Repertum. III II. I. VIP.

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

10.000,00 12.500,00 15.000,00 20.000,00

20.000,00 22.500,00 25.000,00 30.000,00

84

H. No.

Surat Keterangan Kesehatan. Katagori Pelayanan

1

1 2 3 4 5 6

2

Jasa Sarana (Rp.) 3

Jasa Pelayanan (Rp.) 4

Tarif ( Rp. ) 5

Orang Sakit dan Hamil/Bersalin/Masa Nifas Malanjutkan Sekolah Malamar Pekerjaan Mengikuti Kursus Keluar Negeri Keperluan Asuransi

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 12.500,00 15.000,00

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 12.500,00 15.000,00

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 25.000,00 30.000,00

BUPATI PEKALONGAN, Diundangkan di Kajen Pada tanggal 1 Agustus 2009

Ttd SITI QOMARIYAH

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN ttd SUSIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2009 NOMOR 8

85