SALINAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BELITUNG TIMUR, Menimbang
Mengingat
:
:
a.
bahwa dalam rangka optimalisasi pendapatan asli daerah serta memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian perlu dilakukan penyesuaian terhadap retribusi jasa umum;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
1.
Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Bangka Selatan, Kabupaten Bangka Tengah, Kabupaten Bangka Barat dan Kabupaten Belitung Timur di Propinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2003 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4268);
4.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 6.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
7.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republk Indonesia Nomor 5063);
8.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republk Indonesia Nomor 5072);
9.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 12. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2007 Nomor 66) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 10 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pokok- Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2014 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 16);
13. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2012 Nomor 2);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR dan BUPATI BELITUNG TIMUR MEMUTUSKAN: Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Timur Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur Tahun 2012 Nomor 2) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 1 angka 24 dihapus, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut: Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Belitung Timur. 2. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Belitung Timur. 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah daerah Kabupaten Belitung Timur. 5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah. 6. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah. 7. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
8. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 10. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 11. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah atas pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran. 12. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya. 13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan tanpa tinggal dan/atau menginap. 14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan tinggal menginap. 15. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat. 16. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. 17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Timur yang mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
18. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas. 19. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu. 20. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan/kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA. 22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah yang berasal dari lingkungan desa/kelurahan sebelum diangkut ke TPA. 23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis/kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya. 24. Dihapus 25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum, yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. 26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum. 27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara. 28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan. 29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran yang selanjutnya dapat disingkat Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan. 31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran. 32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran. 33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran. 34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik. 35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan. 36. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyedotan kakus/jamban, transportasi dan pembuangan di TPA tinja yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah, tidak termasuk yang dikelola oleh pihak swasta. 37. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi yang selanjutnya disebut Retribusi adalah Pembayaran atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. 38. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran pengiriman dan/atau penerimaan penerimaan dari setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi melalui sistem kawat, optik, radio, atau sistem elektromagnetik yang lainnya. 39. Jasa Telekomunikasi adalah layanan telekomunikasi untuk memenuhi kebutuhan bertelekomunikasi dengan menggunakan jaringan telekomunikasi. 40. Jaringan Telekomunikasi adalah rangkaian perangkat telekomunikasi dan kelengkapannya yang digunakan dalam rangka bertelekomunikasi. 41. Perangkat Telekomunikasi adalah sekelompok alat telekomunikasi yang terangkai atau terpisah dan dapat menimbulkan komunikasi.
42. Alat telekomunikasi adalah setiap alat perlengkapan yang digunakan dalam bertelekomunikasi. 43. Penyelenggara Tekomunikasi adalah perorangan, koperasi, badan usaha milik daerah, badan usaha milik negara, badan usaha swasta, instansi pemerintah, instansi keamanan negara yang telah mendapatkan izin untuk menyelenggarakan jasa telekomunikasi, jaringan telekomunikasi dan telekomunikasi khusus. 44. Penyelenggaraan Telekomunikasi adalah kegiatan penyediaan dan pelayanan telekomunikasi sehingga memungkinkan terselenggarakannya komunikasi. 45. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 46. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan. 47. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial. 48. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum. 49. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 50. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 51. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 52. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.
53. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 54. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah. 55. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkannya. 2. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut: Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Dalam Peraturan Daerah ini terdiri dari: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Dihapus; d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; e. Retribusi Pelayanan Pasar; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; i. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; dan j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. (2) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan pada Retribusi Jasa Umum. 3. Ketentuan dalam BAB V dihapus.
4. Ketentuan Pasal 53 ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 53 berbunyi sebagai berikut: (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur serta besarnya tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepnuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. (4) Dihapus 5. Ketentuan pada Lampiran I, Lampiran V, Lampiran VII dan Lampiran VIII, diubah dan ditambah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran V, Lampiran VII dan VIII yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Timur. Ditetapkan di Manggar pada tanggal 23 September 2015 Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI Diundangkan di Manggar pada tanggal 28 September 2015 SEKRETARIS DAERAH, KABUPATEN BELITUNG TIMUR, ttd TALAFUDDIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR TAHUN 2015 NOMOR 7 Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata (III/c) NIP. 19710602 200604 1 005 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG : ( 5.7 )/(TAHUN 2015)
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN I.
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. TARIF PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN
1. Pendaftaran dan Pelayanan Konsultasi Rawat Jalan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Ket
Jenis Pelayanan
Tarif
Pendaftaran pasien baru Rp. 10.000,Rp. 2.000,Pendaftaran pasien lama Rp. 3.000,Pendaftaran pasien hilang kartu Poliklinik : Umum, Gigi, Gizi, Rehab Medik, Rp. 30.000,VCT, DOTS Rp. 10.000,Konsultasi Gizi Rp. 10.000,Poliklinik Spesialis Rp. 10.000,Konsultasi Dokter Umum di IGD Rp. 10.000,Konsultasi Dokter Spesealis di IGD : Biaya tersebut untuk konsultasi dan pelayanan dasar diluar tindakan medik lanjutan/tambahan, BAHP, Alkes, dan Obat-obat.
2. Pemeriksaan Kesehatan dan Penerbitan Surat Keterangan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Jenis Pelayanan Surat Keterangan Dokter
Visus Buta Warna Narkoba 1 Jenis Surat Keterangan Lahir Surat Keterangan TT Surat Keterangan Layak Terbang Surat Keterangan Keringanan Kerja Surat Keterangan Asuransi Surat Keterangan Kematian Surat Keterangan Imunisasi Caten (suntik TT, 11. tes kehamilan) Legalisir Surat-Surat keterangan sampai 12 dengan 5 lembar
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Tarif 80.000,20.000,20.000,125.000,10.000,10.000,10.000,10.000,45.000,10.000,-
Rp.
10.000,-
Rp.
5.000,-
Ket *) : - SKD terdiri dari : pemeriksaan fisik, Hb, Reduksi, dan Golongan darah - Biaya untuk konsultasi dan pelayanan dasar diluar tindakan medik lanjutan/tambahan
3. Pelayanan Visum et Repertum No 1.
2.
Jenis Pelayanan Visum et Repertum Orang Mati/Jenazah: - Pemeriksaan Luar - Pemeriksaan Dalam Visum et Repertum Orang Hidup - Visum Umum - Visum Khusus
Tarif Rp. 200.000,Rp. 500.000,Rp. Rp.
40.000,60.000,-
4. Pelayanan Perawatan/Pemulasaran Jenazah No 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Pelayanan Perawatan/Pemulasaran Jenazah di Kamar Mayat Pengawetan Jenazah (dengan formalin) Penitipan jenazah dengan pendingin Penitipan jenazah tanpa pendingin/hari Penitipan jenazah < 6 jam
Tarif Rp.
300.000,-
Rp. 600.000,Rp. 115.000,Rp. 70.000,Rp. 50.000,-
5. Pelayanan Ambulance No 1. 2.
Jenis Pelayanan
Tarif 30.000,-
Rp. Ambulance Jarak 0 Km Ambulance Jarak 0 Km + (Biaya per Km x Rp. 30.000 + (Rp Jarak Tempuh) 7.000 x Jarak Tempuh
6. Medical Check Up No 1.
Jenis Pelayanan Medical Check Up Standar
Tarif 650.000,-
Rp.
7. Poliklinik Anak No
Jenis Pelayanan
Tarif
1.
Antopometri (mengukur BB,TB, Lingkar Kepala, Rp. Lingkar Perut)
10.000,-
2. 3. 4. 5.
Merawat Tali Pusat Membersihkan Kulit Dengan Alkohol Mencukur Rambut Memberi Kompres
7.500,10.000,5.000,5.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
8. Poliklinik Kandungan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Jenis Pelayanan ANC (bidan) USG Inspeculo + Pemasangan Tampon VT (pemeriksaan dalam) Ganti Verband (pasca SC) Heacting Suntik 1 Bulan Suntik 3 Bulan Pasang Implant Buka Impant Buka Pasang Implant Pasang IUD Buka IUD Buka Pasang IUD
Tarif Rp. 35.000,Rp. 40.000,Rp. 60.000,Rp. 60.000,Rp. 30.000,Rp. 105.000,Rp. 25.000,Rp. 20.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 150.000,Rp. 100.000,Rp. 75.000,Rp. 150.000,-
9. Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut No 1. 2.
Jenis Pelayanan Tambal Sementara Tambal Permanen a. Glass Ionomer - Kecil
Tarif Rp. 10.000 ,-
Rp.
80.000 ,-
3. 4.
5. 6. 7.
8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
22. 23.
24 25. 26. 27. 28. 39.
10.
- Sedang - Besar b. Light Curring - Kecil - Sedang - Besar Pencabutan Gigi Anak (per gigi) Pencabutan Gigi Dewasa (per gigi) a. Spuit Biasa b. Cito Jet Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Kontrol Plak dan DHE Odontectomy - Kelas I - Kelas II - Kelas III Dislokasi Scalling a. Scalling Manual Per Rahang b. Scalling Ultra Sonic Per Rahang Wirring/Fixasi Gigi Konsultasi Orthodontie Perawatan Trepanasi Incisi Abces Fixasi Gigi Operasi Kista gigi Heacting Maksimal 2 Gigi Alveolectomy Maksimal 2 Gigi Frunectomy/Opercelectomy Apec Resectie Angkat K-Wire Perawatan Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi Tetap - Akar Tunggal - Akar Jamak Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Pengisian Saluran Akar Gigi Tetap - Akar Tunggal - Akar Jamak Pulp Capping Pulpatomy Insisi Intra Oral Gingivectomy Penutup Oroantal Fistula Curretage
Rp. Rp.
100.000 ,125.000 ,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
125.000 ,140.000 ,160.000 ,50.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
50.000,70.000,200.000,15.000,-
Rp. 800.000,Rp. 2.000.000,Rp. 2.500.000,Rp. 150.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 30.000,Rp. 25.000,Rp. 100.000,Rp. 1.500.000,Rp. 65.000,Rp. 250.000,Rp. 150.000,Rp. 800.000,Rp. 45.000,Rp. 55.000,Rp. 55.000,Rp. 55.000,Rp. 70.000,Rp. 50.000,Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
80.000,120.000,40.000,80.000,125.000,350.000,800.000,55.000,-
Pelayanan Tindakan Medik Umum No 1. 2. 3. 4.
Jenis Pelayanan Pasang NGT Pelepasan NGT EKG Pasang Cateter urine
Tarif Rp. Rp. Rp. Rp.
40.000,20.000,75.000,50.000,-
5. 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20.
21. 22. 23. 24. 25. 26.
Pelepasan Cateter urine Heacting per Jahitan Luar a. 1-5 Jahitan b. 6-15 Jahitan Sedang c. 15-20 Jahitan Besar d. 20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Heacting per Jahitan Dalam a. 1-5 Jahitan b. 6-15 Jahitan Sedang c. 15-20 Jahitan Besar d. 20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Gips a. Kecil b. Sedang c. Besar Spalek Besar a. Kecil b. Sedang c. Besar Kontrol Luka a. Luka Ringan b. Sedang c. Luka Berat Ganti Balutan a. Ringan b. Sedang c. Berat Angkat Jahitan a. 1-5 Jahitan b. 6-15 Jahitan Sedang c. 15-20 Jahitan Besar d. 20 Jahitan > Sangat Besar/Penyulit Cabut Kuku Pemakaian Gas Oksigen Medis (O2) Angkat kutil dan Tahi Lalat Lipoma Section Nebulizer Sirkumcisi a. Dewasa b. Anak Membuang Benda Asing a. Ringan b. Sedang c. Berat Intubasi Tracheostomi Resusitasi Cukur Preoperasi Mantoux Test Kulit a. Accuminta
Rp.
30.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,50.000,65.000,160.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
40.000,55.000,75.000,180.000,-
Rp. Rp. Rp.
75.000,150.000,300.000,-
Rp. Rp. Rp.
20.000,40.000,60.000,-
Rp. Rp. Rp.
10.000,20.000,30.000,-
Rp. Rp. Rp.
20.000,35.000,50.000,-
Rp. 25.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp5000/liter /jam Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. Rp.
150.000,200.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25.000,50.000,100.000,200.000,300.000,100.000,20.000,100.000,-
Rp
45.000,-
27.
28.
29. 30. 31.
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59
b. Insisi Furunkel/Abses c. Kaustik d. Keratosis Seboroika Umum a. Ekstraksi Kalium Oxalat b. FNA c. IPPB d. Millium Urology a. Businasi b. Water Drinking Test Neurologi - Punksi Lumbal Onkologi - Pemberian Sitostatika Paru-paru a. Aspirasi Pneumotoraks b. Punksi Pleura Injeksi Pasang Infus Bilas Lambung Bilas Lambung Dengan Intoksifikasi Pemasangan Neck Collar Pemasangan Gudle/Mayo Incisi Abses Explorasi Luka Tusuk Perawatan Luka Bakar (5-10%) Perawatan Luka Bakar (10-20%) Perawatan Luka Bakar (20-30%) Perawatan Luka Bakar ( > 30%) Pemakaian Defibrilator Kompres Luka Cuci Luka Perawatan Luka Gangren Spuling Post OP Pasan Tampon Hidung Vena Sectie Observasi UGD/jam Debridement gigitan binatang Dekompresi dengan Rectal Tube Pemasangan Transfusi darah Pemberian Obat Suppositoria Pemakaian Kasur dekubitus Pemakaian Syringe pump/Infus pump Pengambilan sample darah Analisa Gas Darah
Rp Rp Rp
120.000,45.000,100.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
45.000,45.000,45.000,45.000,-
Rp. Rp.
45.000,45.000,-
Rp.
100.000,-
Rp.
100.000,-
Rp. 100.000,Rp. 150.000,Rp. 5.000,Rp. 20.000,Rp. 35.000,Rp. 50.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,Rp. 60.000,Rp. 20.000,Rp. 40.000,Rp. 80.000,Rp. 120.000,Rp. 150.000,Rp. 200.000,Rp. 15.000,Rp. 8.000,Rp. 35.000,Rp. 45.000,Rp. 30.000,Rp. 200.000,Rp. 10.000,Rp. 35.000,Rp. 50.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,Rp.25.000,-/hari Rp.25.000,-/hari Rp. 10.000,Rp. 80.000,-
11. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium No A. 1. 2.
Jenis Pelayanan Hematologi Hemoglobin Leukosit
Tarif Rp. Rp.
17.500,17.500,-
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Eritrosit Trombosit LED Hematokrit Retikulosit Hitung Jenis Malaria CT BT Golongan Darah MCV/MCH/MCHC Asam Folat Elektroporesa Hb Ferritin G6PD Ham's Test Hb F NAP NSE Pewarna Acid Phospatase Pewarna Besi Pewarna Sumsum Tulang SI dan TIBC SIBC (serum bunding capacity) Sudan Black B (SBB) Sugar Water Test Transferin Serologi Widal Test Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti HBe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgM
Rp. Rp. Rp. Rp.
17.500,17.500,17.500,17.500,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25.000,18.500,20.000,22.000,22.000,22.000,20.000,162.000,196.000,151.000,84.000,31.500,56.000,75.000,93.000,58.000,42.000,42.000,35.000,67.000,65.000,24.500,112.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
49.000,77.000,75.000,142.000,168.000,95.000,75.000,140.000,100.000,140.000,72.000,-
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Anti Helicobacter Pylori IgG Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti HIV Asto CMV IgG Avidity
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
72.000,112.000,112.000,112.000,112.000,112.000,140.000,140.000,140.000,140.000,-
Rp Rp. Rp.
296.000,84.000,140.000,-
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. C. 1. 2. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. E. 1. 2. 3. F. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
CRP Kuantitatif Dengue Blot IgG/IgM Faktor Rhematoid FTA-ABS PP TES HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM TPHA (Triponema Palidum H Antigen) VDRL HIV Bakteriologi Sputum BTA-IX GO Urine Warna Kejernihan Berat Jenis Ph Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Sedimen Reduksi 4 Porsi Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif Faeces Makroskopik Mikroskopik Tes Darah Samar/Benzidin Test Kimia Darah Amilase Darah Amilase Urine Analisa Batu Ginjal Asam Empedu Asam Urat Calcium Ion Cholinesesterase CK (Creatinin Kinase) CK-MB CL Darah CL Urine CPK Elektroforesa Protein Fosfatase Asam Fruktosamin
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
84.000,75.000,59.000,56.000,30.000,112.000,50.000,112.000,112.000,-
Rp. Rp. Rp.
39.200,49.000,212.000,-
Rp. Rp.
20.000,28.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
13.000,13.000,13.000,13.000,13.000,15.000,15.000,15.000,18.000,18.000,18.000,36.000,21.000,33.000,22.000,22.000,-
Rp. Rp. Rp.
15.000,18.000,18.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
33.000,28.000,84.000,34.000,28.000,35.000,27.000,84.000,84.000,19.000,14.000,65.000,120000,67.000,75.000,-
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. G. 1. 2. 3. H. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 I. 1. 2. 3. 4. J. 1. 2. 3. 4 K. 1. 2. 3. 4. L. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
GLDH Glikolisis Hb Glikosa Toleransi Test Hbdh Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Phospat Urine Phospat Darah Natrium Diabetes Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Pp Glukosa Darah Sewaktu Fungsi Hati Protein Total Albumin Globulin Bilirubin Total Bilirubin Direk/Indirek Fosfatase Alkali Gamma GT SGPT SGOT Fungsi Ginjal Ureum Creatinine Creatinine Clearance Urea Clearance Analisa Lemak Cholesterol Total Cholesterol HDL Cholesterol LDL TRIGLISERIDE Cairan Tubuh Analisa Semen Cairan Otak Cairan Pleura Cairan Sendi Hormon Estradial Estrogen Free T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3/T4 T3 UP Take
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
33.000,98.000,44.000,38.500,20.000,20.000,20.000,20.000,56.000,56.000,39.000,28.000,28.000,44.000,-
Rp. Rp. Rp.
28.000,28.000,28.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,25.000,21.000,30.000,30.000,30.000,30.000,35.000,35.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
35.000,35.000,39.000,34.000,-
Rp.
35.000,-
Rp. Rp. Rp.
60.000,60.000,40.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
65.000,140.000,210.000,112.000,-
Rp. Rp Rp Rp Rp Rp. Rp Rp Rp
210.000,100.000,112.000,179.000,179.000,210.000,179.000,78.000,67.000,-
10. M. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. N. 1. O. 1. 2.
3. 4. 5. P. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Q. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tiroid Simulating Hormon (TSH) Hemostasis Agregasi Trombosit (ADP) Agregasi Trombosit (RISTOCEL) Anti Factor XA Anti Trombine III APTT (Masa Throboplastinparsial) Assay Factor IX Assay Factor VIII F Von Willebrands Fibrinogen Degradation Product Inhibitor VIII Kadar Fibrinogen Lupus Anticoagulan Masa Lilsis Euglobulin PT (PROTHOMBINE TIME) Tromboplastin Generation TIME/GT Trombotest Drug Monitoring Aminophilin Mikrobiologi Biakan Jamur Biakan Mikroorganisme Dengan Resistensi a. Medium Cair b. Medium Padat Biakan Salmonella Shigela Sed.Lang Pewarnaan BTA Sed.Lang Pewarnaan GRAM Imunologi ALFA 1 Antitrifsin Kuantitatif ALFA 2 Makro Globulin Kuantitatif Ana Titrasi Anti Kappa Anti Lamda Complemet 3 (C3) Complemet 4 (C4) cryoglobulin IgA/IgG/IgM IgE Immuno Elektroforesisis Anti IgG/IgA/IgM Immuno Elektroforesisis Whole Antiserum SEL LE SMA (Smooth Muscle Antibody) T CeL DAB B CeL Analisa Sperma Tumor Maker AFP CA 12-5 CA 15-3 CEA MCA Prostat Specific Antigen (PSA)
Rp.
100.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
168.000,107.000,231.000,123.000,56.000,315.000,315.000,231.000,168.000,292.000,51.000,217.000,56.000,61.000,117.000,65.000,65.000,-
Rp.
42.000,-
Rp.
50.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
280.000,224.000,78.000,30.000,30.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
91.000,56.000,179.000,75.000,75.000,75.000,75.000,22.000,98.000,106.000,98.000,98.000,33.000,50.000,61.000,15.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
117.000,240.000,240.000,140.000,91.000,196.000,-
7. R.
CA 19-9 Elektrolit
Rp. Rp.
240.000,160.000,-
12. Patologi Anatomi No
Jenis Pelayanan
A. 1. 2. 3. 4.
Histopatologi Biopsi Jaringan Kecil Biopsi Jaringan Sedang Biopsi Jaringan Besar VC Jaringan (Potongan Beku) a. besar b. kecil Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) Sitologi FNAB DEEP (Thorax, Abdomen, Tulang) FNAB Dengan Tindakan Hormonal Serial 4 x Papsmear Sputum 1 x Sputum 3 x Serial, Cairan, Sikatan, Aspirasi Urine Serial 3 x, cairan, sikatan/bilasan bronkus Pengecatan Khusus Satu Pengecatan Histokimia
5. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. c. 1.
Revisi Tarif Usulan
Tarif Usulan Rp Rp Rp
130.000,170.000,210.000,-
Rp Rp Rp
182.000,238.000,294.000,-
Rp Rp
560.000,280.000,-
Rp Rp
784.000,392.000,-
Rp
280.000,-
Rp
392.000,-
Rp
250.000,-
Rp
350.000,-
Rp Rp Rp Rp
200.000,90.000,120.000,143.000,-
Rp Rp Rp Rp
280.000,126.000,168.000,200.000,-
Rp
162.000,-
Rp
226.000,-
Rp
78.000,-
Rp
109.000,-
Rp
40.000,-
Rp
56.000,-
13. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Radiologi No A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Jenis Pelayanan Tanpa Kontras: Thorax PA Thorax Lateral/PA Cranium Sinus Paranalis Mastoid Nasal Ektremitas Atas/Bawah 2 - Clavicula - Scapula - Shoulder Joint - Humerus - Cubiti - Antebrachii - Wrist Joint - Manus - Femur - Genu - Cruris - Angkle Joint - Pedis
Tarif Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
95.000,190.000,108.000,141.000,70.000,70.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,145.000,-
8. 9. 10. 11. 12.
20 21
Pelvis BNO Abdomen 2 Posisi Abdomen 3 Posisi Columna Vertebralis - Cervical AP + Lateral - Cervical AP + Lateral + Oblique - Thoraco Lumbal - Lumbo Sacral Bone Survei IUD+Sonde Pelvis Foto Gigi Biasa Foto Panoramix Mandibula (Eisier) TMJ Water’s - Mandibula/Eisler - Dental - TMJ - Orbita Pemeriksaan CT Scan Kepala Pemeriksaan CT Scan Abdomen
B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Dengan Kontras Oesophagus Maag Duodenum Collon Inloop BNO IVP Hystero Salpingografi (HSG) Cor Analysis Appendicogram Uretrogracystogram Arteriografi Mammografi Myelografi Fistulografi Cholescystografi X Ray C Arm MCU Phlebografi RPG Sistografi Pemeriksaan CT Scan Kepala Pemeriksaan CT Scan Abdomen
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Rp. Rp. Rp. Rp.
75.000,75.000,135.000,199.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
145.000,160.000,160.000,160.000,516.000,72.000,80.000,100.000,80.000,80.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp
145.000,160.000,145.000,145.000,1.000.000,1.600.000,-
Rp. 147.000,Rp. 284.000,Rp. 336.000,Rp. 336.000,Rp. 224.000,Rp. 224.000,Rp. 224.000,Rp. 224.000,Rp. 350.000,Rp. 194.000,Rp. 235.000,Rp. 235.000,Rp. 277.000,Rp. 224.000,Rp. 280.000,Rp . 216.500,Rp. 336.000,Rp. 336.000,Rp 1.500.000,Rp 2.100.000,-
14. Pelayanan Elektromedik No 1. 2. 3. 4. 5.
Jenis Pelayanan ABR Bone ABR Click/Tone Burst ABR Skrining Aminoscopy Audiometri Tes Gliserol
Revisi Tarif Usulan Rp. 112.000,Rp. 112.000,Rp. 56.000,Rp. 78.000,Rp. 112.000,-
6.
Basal Metabolik Rate/Oxygen Comsumption
Rp.
50.000,-
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Bera Brain Mapping Bronchial Provovation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda Asing Bronkoskopi dan Laser Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan Bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial Toilet Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent Tracheo Bronchial Colonoskopi DPOAE Diagnosis Echo Kardiografi Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS) Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP.VER.EMGNCV.EMG Elementer.EMG Sensorik. EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP.EMGNCV.EMG Elementer. EEG Sleep Record Fasialis N VII Fibroscan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus Fundus Floresin Angiografi (FFA) Gastroscopy Holter Monitoring Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Kolposcopy Laparascopy/Peritoneoscopy Laryngoscopy/Telelaryngoscopy Optical Coherence Tomography (OCT) Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
224.000,504.000,302.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,-
Rp.
1.680.000,-
Rp. Rp. Rp.
56.000,343.000,1.680.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
212.000,224.000,296.000,1.680.000,1.960.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2.800.000,2.800.000,840.000,1.680.000,1.680.000,-
Rp.
224.000,-
Rp.
280.000,-
Rp. Rp. Rp.
268.800,56.000,224.000,-
Rp.
448.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
224.000,672.000,504.000,266.000,1.680.000,224.000,392.000,212.000,504.000,56.000,3.360.000,-
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
37.
38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.
Pemeriksaan Urodinamik Pemeriksaan Uroflowmetri Periteneoskopi Diagnostik Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturografi Neuro Otologi Rectosigmoidoscopy (Biasa/Biopsi/Sclerosing) Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik dan Terapeutik/Diagnostik dan Dilatasi) 59. Sinuscopy (Anestesi Lokal) 60. Skrining Metabolik 61. Spirometri Rutin 62. Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 63. Telemetri 64. Terapi Reposisi Otolit 65. Tes Keseimbangan dengan Frenzels 66. Tes Keseimbangan Sederhana 67. Torakoskopi Medic 68. Transbronchial Needle Aspiration 69. Transbronchial Lung Biopsy 70. Transnasal Esofagoskopi 71. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 72. Treadmill 73. Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi.Punksi.Operasi (USG Guide) 74. Urethroscopy/Cystoscopy 75. USG Bahu 76. USG Bahu Bilateral 77. USG Bayi 78. USG Cimino 79. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta) 80. USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/Unilateral/Bilateral) 81. USG Doppler Testis 82. USG Lengan 83. USG Lengan Bilateral 84. USG Parotis 85. USG Abdomen Atas/Bawah 86. USG Ankle 87. USG Ankle Bilateral 88. USG Appendiks 89. USG Cardia 90. USG Colour Doppler 3 Dimensi 91. USG Elbow 92. USG Elbow Bilateral 93. USG Genu 94. USG Genu Bilateral USG Kandungan-Ibu Hamil (pertrimester 95. kehamilan) 96. USG Mammae/Tiroid 97. USG Mata/Paru 98. USG Musculosckletal lain 99. USG Musculosckletal lain Bilateral 100. USG Organ:
Rp. Rp. Rp. Rp Rp. Rp. Rp.
1.008.000,140.000,1.344.000,1.680.000,56.000,840.000,1.680.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
100.000,1.400.000,123.000,168.000,190.000,56.000,56.000,56.000,1.680.000,1.680.000,1.680.000,224.000,641.000,204.000,179.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
183.000,145.000,179.000,224.000,336.000,336.000,-
Rp.
336.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
336.000,145.000,179.000,179.000,201.000,145.000,179.000,201.000,336.000,112.000,145.000,179.000,145.000,179.000,-
Rp.
179.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
224.000,224.000,145.000,179.000,179.000,-
101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111.
a. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat b. USG Testis c. USG Kepala d. USG Thorax USG Pedis USG Pedis Bilateral USG Prostat Trans Rectal USG Whole Abdome USG Wrist USG Wrist Bilateral Vektor Cardiographi Vibrasi VO2 Max USG 4 Dimensi Echocardiografi
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
145.000,179.000,201.000,224.000,145.000,179.000,168.000,56.000,161.000,420.000,400.000,-
15. Pelayaanan Rehabilitasi Medik a. Fisioterapi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. b. c.
Tarif
Jenis Pelayanan IRR (Infra Red Radiation) SWD, MWD US TENS Parafin Traksi (Lumbal, Cervikal) Manual Terapi Gym Exercise Berat Exercise Ringan Hydrotherapi Class Exercise/ Senam Gait Analyzer Uro Dinamic Body Platymograf ADL (Activity Daily Living) Okupasi Terapi Terapi Wicara
Rp. 40.000,Rp. 45.000,Rp. 65.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 50.000,Rp. 55.000,Rp. 60.000,Rp. 100.000,Rp. 75.000,Rp. 80.000,Rp. 40.000,Rp. 60.000,Rp. 60.000,Rp. 80.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 60.000,-
16. Pelayanan Haemodialisa No
Jenis Pelayanan
Tarif
1.
Pemasangan Cimino
Rp.
3.800.000,-
2. 3.
Operasi Pasang Kateter Tenckhoff Insersi Kateter Double Lumen a. Temporer b. Semi Permanen Hemodalisa Elektif Hemodalisa Darurat
Rp.
2.000.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
1.080.000,2.200.000,1.000.000,1.360.000,-
4. 5.
17. Pelayanan UTD No A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. B. 1 2 C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tarif
Jenis Pelayanan
Biaya Pemeriksaan Spesifikasi Komponen Darah/Whole Blood Pemeriksaan Golongan Darah Rp. 20.000,Pemeriksaan HbsAg Rp. 20.000,Pemeriksaan Anti HCV Rp. 25.000,Pemeriksaan Anti HIV Rp. 40.000,Pemeriksaan VDRL Rp. 20.000,Pemeriksaan Hb Rp. 20.000,Pemeriksaan Silang Rp. 30.000,Kantong Darah Rp. 76.000,Pemeriksaan Malaria Rp. 45.000,Pemeriksaan Satu Paket Rp. 296.000,Komponen Darah Packed Red Cells Rp. 20.000,Fresh Frozen Plasma Rp. 38.000,Pemeriksaan Darah Dengan Permintaan Khusus Pemeriksaan Golongan Darah Rp. 22.500,Pemeriksaan HbsAg Rp. 22.500,Pemeriksaan Anti HCV Rp. 58.500,Pemeriksaan Anti HIV Rp. 108.500,Pemeriksaan VDRL Rp. 58.500,Pemeriksaan Hb Rp. 12.500,Pemeriksaan Silang Rp. 22.500,Pemeriksaan Satu Paket Rp. 305.500,-
18. Akomodasi Kamar, Konsultasi Medis Rawat Inap dan Asuhan Keperawatan No
Akomodasi
Kelas
Konsultasi Medik Umum
Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) / Kebidanan
Spesialis
Askep I
Askep II
Askep III
1.
VIP
Rp.350.000,-
Rp. 35.000,-
Rp. 70.000,-
Rp. 35.000,-
Rp. 40.000,-
Rp. 50.000,-
2.
Kelas I
Rp.250.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 40.000,-
Rp. 25.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 40.000,-
3.
Kelas II
Rp.175.000,-
Rp.30.000,-
Rp. 40.000,-
Rp. 25.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 40.000,-
4.
Kelas III
Rp. 75.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 40.000,-
Rp. 25.000,-
Rp. 30.000,-
Rp. 40.000,-
5.
Untuk Bayi in
(30% x tarif
(Rawat Gabung
kamar)
19. Pelayanan Asuhan Gizi dan Makanan No 1. 2. 3. 4.
Kelas VIP Kelas I Kelas II Kelas III
Pelayanan Kesehatan Nutrisonist (Asgiz) Rp. 25.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,Rp. 15.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp.
Pelayanan Makanan 30.000,-/hari 24.000,-/hari 18.000,-/hari 15.000,-/hari
20. Pelayanan Tindakan Perinatologi No 1. 2.
Jenis Pelayanan Pemasangan Infus Perifer Pemasangan Infus dikepala
Tarif Rp. 20.000,Rp. 25.000,-
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Pemasangan Infus Umbilical Perawatan Tali Pusat Memandikan Bayi Pemberian diet via NGT Perawatan Bayi Baru Lahir Resusitasi Tindakan Intra Oseus Pleural Tap Terapeutik Pleural Punctie Proef Light Therapy/Terapi Sinar Injeksi Obat Intra Tecal Injeksi Obat Intra Umbilical Lumbal Punctie Pemasangan CVP (Central Venous Pressure) Intubasi
18. Akomodasi : Inkubator /hari
Rp. 45.000,Rp.
7.500,-/hari
Rp. 10.000,-/hari Rp. 10.000,-/hari Rp. 10.000,-/hari Rp. 80.000,Rp. 150.000,Rp. 75.000,Rp. 75.000,Rp.
5.000,-/hari
Rp. 90.500,Rp. 37.500,Rp. 100.000,Rp. 500.000,Rp. 200.000,Rp.
75.000,-
21. Pelayanan Ruang Anak No
Jenis Pelayanan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Pemasangan Infus di Kepala Lumbal Fungsi Pemberian Sitostakika Bone Marrow Puncture Pleural Tap Terapeutik Pleural Tap Proef Fungsi Asites Pemakaian Infus Pump Dressing infus/Keteter /NGT/Drain/Kateter Pemasangan Syringe Pump Pemberian Nutrisi Enteral (3x tindakan) Pengambilan sampel Darah (Pemeriksaan luar Lab RSUD) 13. Injeksi Scral (sampai 6x/hari) 14. Bladder Training/hr 15. Blue Light
Tarif Rp. 25.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 160.000,Rp. 160.000,Rp. 150.000,Rp. 80.000,Rp. 25.000,- /hari Rp. 15.000,Rp. 10.000,Rp. 19.000,Rp. 12.000,-
Rp.
Rp. 18.000,Rp. 11.500,1.000,- /jam
22. Akomodasi dan Pelayanan Konsultasi dan Tindakan HCU, ICU, ICCU, NICU, PICU No
Jenis Pelayanan
1.
Akomodasi
2.
Pelayanan Kesehatan Medis (Visite):
Tarif Rp. 300.000,-
a. Umum
Rp.
40.000,-
b. Spesialis Operator
Rp. 100.000,-
c. Spesialis Anastesi
Rp. 100.000,-
3.
4.
Pelayanan Keperawatan a. Self Care
Rp.
50.000,-
b. Intermediate Care
Rp.
75.000,-
c. Total Care
Rp. 100.000,-
Pelayanan Kesehatan Nutrisionist
Rp.
10.000,-
a.
Rp.
35.000,-
Rp.
30.000,-
Asgiz I
b. Asgiz II 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.
Pemakaian Ventilator Basic per hari Pemakaian Syringe Pump/Infusion Pump/Hari Pemakaian Kasur Decubitus/hari Intubasi Ekstubasi Resusitasi Jantung Paru di ICU Pemasangan CVC Pelepasan CVC Pemantauan CVC Defibrilasi dan Kardioversi Mengambil Darah (AGD) Suntikan Intravena/tindakan Suntikan Intramuscular/ tindakan Suntikan Subcutan Mengganti Balutan Pemberian Obat per NGT/ oral Suntikan Intracutan Pemberian Makan Minum per NGT Pemasangan NGT Pemasangan Kateter Pemasangan Infus Pelepasan Kateter Urine Pelepasan NGT Pelepasan Infus Ambil Darah Vena Mengambil Darah melalui CVC EKG Tingkat Kesadaran / GCS Personal Hygiene Resusitasi Cairan Pemberian Obat melalui Syringe Pump Pemberian Obat melalui Infusion Pump Mengobservasi tanda-tanda vital melalui monitor/ hari Suction/hari Nebulizer/hari Bilas Lambung Rawat Luka Ringan Rawat Luka Sedang Rawat Luka Berat Pemasangan Transfusi Darah
Rp. 600.000,Rp.
25.000,-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25.000,200.000,100.000,350.000,500.000,200.000,125.000,200.000,60.000,5.000,5.000,30.000,50.000,30.000,30.000,35.000,70.000,70.000,45.000,30.000,20.000,20.000,80.000,90.000,75.000,35.000,45.000,50.000,10.000,10.000,-
Rp.
75.000,-
Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,Rp. 20.000,-
23. Pelayanan One Day Care Dikenakan Tarif sebesar Rp 100.00024. Pelayanan Tindakan Kebidanan NO
Jenis Pelayanan
Tarif
1.
Per Vaginam Normal
Rp. 900.500,-
2.
Per Vaginam Abnormal Dengan Tindakan Tanpa Alat
Rp.1.200.000,-
3.
Pervaginam Abnormal Dengan Alat
Rp.1.700.000,-
4.
Tindakan PerVaginam Sedang
Dengan
Tindakan
· Incisi Bartolini
Rp. 300.000,Rp. 300.000,Rp. 700.000,-
· Incisi Haetom Vagina · Polip Cervik Per Abdominam 5. (Sectio Cesara) 6. Curretage 7. Papsmear 9. Pasang Pisaniom 10. Inspeculo 11. Pasang/Angkat Tampon 12. Manual placenta
Rp.5.000.000,Rp.2.000.000,Rp. 120.000,Rp. 49.500,Rp. 49.500,Rp. 49.500,Rp. 350.000,-
13. Pemeriksaan Dalam Dengan/ Tanpa Spekulo
Rp.
15. Sterilisasi Pamorary 16. Tindik Telinga 17. Pasang/Cabut Laminaria
Rp.1.500.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,-
25.000,-
25. Pelayanan Tindakan Operasi (OK) NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Jenis Pelayanan Sederhana Sederhana Khusus Kecil dengan narkose umum Sedang Besar Khusus
Tarif Rp. 970.000,Rp. 1.050.000,Rp. 2.165.000,Rp. 6.455.000,Rp. 7.700.000,Rp.12.732.000,-
26. Pelayanan THT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jenis Pelayanan Tindakan Sederhana Tindakan Kecil Dengan Narkose Tindakan Sedang Dengan Norkose Tindkan Besar Tindakan Besar Khusus Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus Punksi Hematona Telinga
Tarif Rp. 165.000,Rp. 325.000,Rp. 1.850.000,Rp. 2.680.000,Rp. 5.000.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,-
10 11 12 13 14 15 16
27.
Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sementara Spoeling Cerumen Telinga Cyrosurgery Lobuloplastis 2 Telinga
Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 45.000,Rp. 110.000,Rp. 110.000,-
Pelayanan Tindakan Mata
a. Pemeriksaan Mata No
Jenis Pelayanan
Tarif
1.
Slit Lamp
Rp.
15.000,-
2.
Refraksi
Rp.
30.000,-
3.
Tonometri
Rp.
20.000,-
4.
Funduskopi Direct
Rp.
25.000,-
5.
Funduskopi Indirect
Rp.
40.000,-
b. Tindakan Medik dan Operasi Mata No
Jenis Pelayanan
Tarif
1. Tindakan Sederhana
Rp.
165.000,-
2. Tindakan Kecil Dengan Narkose
Rp.
325.000,-
3. Tindakan Sedang Dengan atau Tanpa Narkose
Rp. 1.850.000,-
4.
Rp. 2.680.000,-
Tindakan Besar
5. Tindakan Besar Khusus
Rp 5.000.000,-
6.
Anel/ Canenalculli Lacrimalis
Rp.
49.500,-
7.
Campusvisi
Rp.
49.500,-
8.
Epilasi Bulu Mata
Rp.
49.500,-
9.
Sondage Canenalculli Lacrimalis
Rp.
49.500,-
10. Spooling Bola Mata
Rp.
49.500,-
11
Streak Retinoscopy
Rp.
49.500,-
12
Chalazion
Rp.
110.000
13
Gegeoscopy
Rp.
110.000
14
Hordeulum/Granuloma
Rp.
110.000
15
Jahitan Luka Palpebra
Rp.
110.000
16
Keratometri
Rp.
110.000
17
Lithiasisi
Rp.
110.000
18
Pterigium
Rp.
400.000,-
19
Epilasi
Rp.
45.000,-
20
Ekstraksi Korpus Alienum (korpal)
Rp.
100.000,-
21
Insisi Chalazion
Rp.
300.000,-
22
Tes Anel
Rp.
60.000,-
23
Ekstraksi Lithiasis
Rp.
300.000,-
24
Spooling/irigasi bola mata
Rp.
45.000,-
25
Cek PH
Rp.
10.000,-
26
Angkat jahitan palpebra/kornea/konjungtiva
Rp.
100.000,-
27
Penjahitan luka palpebra 2-5 jahitan
Rp.
200.000,-
28
Penjahitan luka palpebra > 5 jahitan
Rp.
300.000,-
B. TARIF PELAYANAN NON KESEHATAN
1. Tarif Lain-Lain No Jenis Pelayanan 1. Pelayanan Laundry Umum Ket : Pelayanan Termasuk Setrika
Tarif Rp. 8.000,-
KLASIFIKASI JENIS KEGIATAN/TINDAKAN PELAYANAN DI RSUD Tindakan Medik dan Therapi di Kamar Operasi A. 1. Sederhana
· Roser Palsti · Biopsi Curretage · Biopsi Hapus · Eksisi Clavus · Ranselverban · Gips · Angkat K-Wire dengan Heacting (dengan anastesi lokal) - Pemasangan WSD - Eksisi Granuloma - Ekstraksi corpus alineum (dengan anastesi lokal) - Insisi Drainase (dengan anastesi lokal)
2. Sederhana Khusus
· Circumcisie · Biopsi Kelenjar · Skin Traksi · Eksisi Naevus, veruca · Ekstirpasi Kista Atherom, Lipoma, Tumor Jaringan Lunak · Reposisi Fraktur Tertutup dan Dislokasi · Amputasi Jari Extra Digit (single) · Angkat Pen/Screw · Arthoplasty Sendi (jari). Various Lesions · Biopsy Nerve. Various Lesions · Drainage Jari. Superficial/deep infection · Drainage Jaringan Lunak (palmar space). Abscess · Drainage Tendon Sheath (ekstremitas atas). Tenosynovitis (single/multiple) · Eksisi Jari. Jaringan lunak tumor/wart/com/naevus · Fraktur Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) · Free full thickness graft kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit) · Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. Defect (multiple digits) · Open Biopsy Bone Tumor · Reposisi tertutup. Arthrogram dan Hemispica pada DDH · Eksisi Tragus Acsesories · Eksisi Xantelasma · Trauma jaringan lunak wajah sederhana · Biopsi Telinga
· Biopsi Tumor Hidung. Lidah. Nasofaring THT · Insisional biopsi kelenjar leher · Irigasi Sinus/DAWO · Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet) · Revisi parut THT · Closed Fraktur intercondylar femur · Facet Block (1 level/multilevel) · Oppnens plasty Thumb. Paralysis · Plaster application of extremity & spine · Ray Amputation Jari · Repair luka robek sederhana pada wajah · Debridement dengan skingrafting kecil · Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm - Ektraksi Corpus Alineum (dengan anastesi umum) 3. Kecil dengan · Pengangkatan Tumor Jinak (atherom, Lipoma, Tumor Jaringan Lunak Lain) Narkose Umum · Debrinoment Luka/Luka Bakar · Reposisi Fraktur Tertutup · Insisi/Eksisi · Circumcisie · Tubektomy · Reposisi Dislokasi Rahang, Pergelangan Tangan, Tumit - Kuretase 4. Sedang
· Hernia, Hidrokel, Varikokel · Appendictomy · Hemangioma · Polidactili · Dislokasi Sendi Bahu, Panggul · Angkat Pen · Biopsi Insisi Tumor · Biopsi Rectum Full Thickness · Biopsi/Eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma · Eksisi Granuloma Umbilikal · Eksisi Hemangioma Kecil · Insisi Drainase/Debridemen Abses · Release Synechia Vulva · Release Tongue Tie · Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose · Apendektomi Akut · Ekstraksi Benda Asing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Hemoroidektomi · Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Kolostomi · Pemasangan Flocare · Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah · Savary Bougie · Skleroterapi Varises Esofagus · Operasi Hernia tanpa Komplikasi · Alveolectomi · Apek Reseksi (gigi) · Enucleatie Kista · Excochliasi · Extirpasi Tumor
· Fistulectomi · Frenectomi · Gingivectomy · Insisi Mucocele · Marsupialisasi Ranula · Odontectomy ˃ 2 elemen dengan narkose · Operculectomy · Pencabutan Gigi dengan Komplikasi · Penutupan Oroantral Fistula · Sequesterectomy dengan Narkose · Cone Biopsi/Konisasi/LETZ · Ekterpasi Kista Bartholin · Eksterpasi Miom Geburt · Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi · Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal et SOB · Kuretase/Dilatasi Kuretase dengan Narkose · Laparatomy Percobaan · Laparoscopy Operatif-Histeroskopi · Marsupialisasi Abses Bartholin · Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan · Sirklase · Tindakan Manual Plasenta · Tuba Plasty · Tubektomi · Vasektomi · Arthrodesis Sendi · Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition · Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (jari). Contracture · Closed Reduction dan Pemasangan Gips Fraktur Femur pada Anak · Debridement Nekrotik Tissue · Debridement dan Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi · Debridement Jari · Debridement. Nekrotomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits · Debulking Jari (macrodactyly) · Dekompresi (unilateral/bilateral) ekstremitas atas · Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (jari.tumors) · Eksisi bony fragment. Elbow (medical epicondyle). Fracture · Eksisi tendon sheath (ektremitas atas) dan jaringan Subkutis ganglion/villo nodular synovitis · Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE · Fiksasi Externa Sederhana · Fiksasi Interna Sederhana · Graft Nerve defect/peripheral/Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury ·
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/Sarcoma/ Bone Tumor · Nekrotomy ·
Operasi Flap (Defect (deep) stged distant flap (division) (kulit dan jaringan subkus) · Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose · Release (unilateral) Nerve (Ektremitas atas). Guyons Tunnel Syndrome · Release Jari. Deformity.instrinsic muscle · Release Kompartemen Otot · Release Soft Tissue · Release Tendon Sheath (Ekstremitas atas) · Relokasi Jari. Deformity. Instrinsic muslce extensor
· Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur ·
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak · Skin Graft Orthopedi · Terminalisation Jari. Trauma · Angkat Arch Bar · Eksisi Fibroma · Eksisi Fistel Preauricular · Eksisi Fistel Preauricular · Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) · Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) · Repair Muscle/Tendon · Reposisi fraktur sederhana os nassal · Terapi Sklerosing · Biopsi saraf kutaneus/otot · Blok saraf tepi · Punksi cairan otak dengan narkose · Belloque tampon dalam narkose · Extirpasi Polip · Lobulaplasti (1 telinga/2 telinga) · Pemasangan pilar implant/somnoplasty · Sinuskopi/sinoskopi dengan tindakan · Somnoplasty · Tonsilektomi · Turbinektomi · Turbinoplasty · Meatoplasti · Meatotomiydrokel · Vasektomi dengan Narkose · Ektirpasi Fibroma · Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/minor · Fasciotomi · Flebektomi · Rekonstruksi Vaskuler Sederhana · Trombektomi/lysis dengan catheter for vein · Vena Seksi · Appendectomy simple · Eksisi Baker Cyst/ganglion · Eksisi Gynaecomasti · Eksisi Hemangioma Sedang · Eksisi Kista Ductus Thyroglosus · Fistulektomy peranal · Gastroduodenoskopi · Orchidectomy/orchidopexy unilateral · Polypectomy rectum · Potong Stump (Rectum) · Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) · Repair defek hernia umbilikal · Septectomy (potong septum) · Sphyngterotomy · Herniotomi · Extirpatie plunging ranula · Reposisi Fixatie (Compucate) · Tindakan Blok Resectie
· Eksisi Kista Tiroglosus · Operasi Manchester Fortegil · Eksisi FAM > 5 cm · Eksisi kista duktus tiroglosus · Eksisi mamae aberrant · Eksisi multiple FAM · Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3 cm (lipoma. Atheroma. dll) · Mastektomi Subkutaneus · Pemasangan traksi servikal · Potong Flap · Salphingo oophorektomi unilateral · Segmentektomi · Osteotomy jari deformities · Amputasi Transmedular · Biopsy Vertebra (1 level) · Closed fraktur supracondylar femur · Closed Reduksi dengan anastesi umum · Discograph (1 level/multilevel) · Double osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder · Foraminal Block (1 level/multilevel) · Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) · Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) · Koreksi Jari/ring construction (single/multiple)/deformitas · Limb salvage surgery · Open Biopsy : Soft Tissue · Operasi Rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus · ORIF : MBD · ORIF Fracture Pelvic Simple · ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 · Osteomyelitis · Reduksi terbuka dan fiksasi interna jari. Carpus. Fracture/dislocation · Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple) · Removal of implants (Plate. Nail. Screw) · Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/nail bed/nerve digital · Reposisi fraktur/dislokasi dalam narkose · Revisi Jari/Digit.Stump.Osteotomy · Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) · Ekstirpasi Papiloma · Pemasangan T Tube · Tracheostomi · Biopsi Prostat · Biopsi Ginjal Perkutan · Biopsi Testis · Drainage Periureter · Hidrokel per scrotal · Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler · Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD · Sistoskopi · Sistoskopi ODS · Sistostomi perkutan · Sistostomi Terbuka · Spermatokelektomi · Uretroskopi/Uretrosistoskopi · Eksplorasi Abses Multiple
· Anoplasti sederhana (cut black) · Biopsi/Proof Laparatomy · Detorsi Testis dengan Orchidopexi · Eksisi Kista Urachus · Khordektomy pada hyspopadia · Kolostomi/ileostomy · Amputasi Eksisi Kista · Salphingo oophorektomi bilateral · Debridement and anterior fusion in TB Spine · Debridement Mayor Desloughing · Amputasi Jari (Multiple) · Rekonstruksi Duktus Lacrimalis/Stenosis Sederhana · Deroofing/unroofing kista · Divertikulum Uretra · Eksisi Webbed Penis · Ekstraksi Batu · Evakuasi Bekuan Darah (clot) · Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi · Johanson · Johanson I · MMK/Sling Uretra · Nefropeksi/Renopeksi · Nefrostomi Terbuka/Permanen · Operasi Tumor Pembuluh Darah · Skin Laser Treatment - Pasang Flat - Miomektomi - Kistatektomi - Tes Tuba Patensi (dengan laparotomi) - Sterilisasi Pomeroy - Pemasangan Black Slab - Angkat Wiring (dengan anastersi umum) 5. Besar
- Insisi Drainase (dengan anastesi umum) · Semua Jenis Laparatomi · Kelainan Bawaan pada Tulang Muka, Jaringan Lunak Muka, Neofibroma · Higroma Coli, Haemangioma Besar · Kriptohipnus, Megakolon, Hipospadia, Pes Aquina Varus, Varus · Tumor Tulang Syndactilia, Polidactilia yang Komplikasi · Tumor Thyroid, Mastectomy, Tumor Intra Abdomen, Tumor Retroperitonem · Tumor Mesenterium · Semua Jenis Tumor Ganas · Semua Jenis Trauma yang tidak termasuk dalam kelompok tindakan sedang · Faktur Terbuka · Ruptura Tendo · Pasang Plat dan Screw · Fraktur Rahang . Obstruksi Saluran Perbapasan Bawah karena Benda Asing, Batu Urethra, Batu Ginjal · Strikur Urethra, Batu Kandung Empedu · Hipertropi Prostat, Hydronephrosis · Osteomyelitis · Hysterectomy Total, Operasi Tumor Jaringan Ovarium, Skin Graft Luas · Seksio Alta · Debridement Fraktur Terbuka
· Open Knee Debridement · ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia · ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade1 dan 2) · Repair Suture Nerve Various Lesions · Reposisi Joint Dislocation · Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) · Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) contracture · Transposisi Nerve ulnar. Entrapment · Repair Komplikasi AV Shunt · Ligasi Tinggi Unilateral · Apendektomi perforata · Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular · Fracture Acetabulum 1 collum – ORIF (TR.14) · Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler · Fraktur Acetabulum dan Pelvic-ORIF Acetabulum dan Pelvic · Multiple fracture tulang panjang->MIPO/ORIF dan Removal Implant >1 · Rekonstruksi Neglected Case – Bone · Rekonstruksi Instability Joint Infection · Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/entrapment · Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur salter harris III-IV · Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak · Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak · Revisi Total knee/Shoulder replacement · Tendon transfer ektremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak · Total Knee/Shoulder Replacement · Total Patellectomy dan rekonstruksi · Transfer Jari . deformity.instrinsic muscle · Labioplasti Unilateral · Rekons defek/kelainan tubuh yang simple · Release Kontraktur · Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus · Eksplorasi Kista Tiroid · Ekstirpasi Kista Bronchialis · Trakestomi dengan penyulit · Rewiring Sternum · Varikokelektomi (Palomo) · Vasografi · Vesicolithotomi/Sectio Alta · Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) · Laparatomy pada perforasi usus pada anak · Laparatomy pada trauma abdomen · Splenectomy pada trauma · Eksplorasi Duktus Koledoktus · Laparatomi Eksplorasi · Laparatomi VC · Reseksi Anastomosis · Breast Conserving Surgery · Eksisi Higroma · Eksisi Luas Lokal · Eksisi Mamma Aberran · Hemiglosektomi · Hemimandibulektomi · Isthmolobektomi · Isthobektomi
· Lobektomi Tiroid · Maksilektomi Partialis · Mandibulektomi Marginalis · Neat Total Tiroidektomi · Pembedahan Kompartemental · Tirodektomi · Tiroidektomi Subtotal · Total Tiroidektomi · Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan rekonstruksi · Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul · Alar Transverse Fusion · Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) · Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) · Arthrodesis Sendi (panggul. Wirst. Ankle. Triple arthrodesis) · Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) · Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis · Open Disectomy · Open Disectomy Multilevel · Open Reduction dan Stabilisation of spinal fracture · Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty · Posterior Cervical Fusion · Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation · Posterolateral Fusion · Total Disc Replacement (Multilevel) · Debridement dgn flap · Debridement dengan skin grafting luas · Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks · Eksisi Chordae Hyspospadia · Eksisi Giant Nevus + Skin Graft · Eksisi Hemangioma Kompleks · Fore Head Flap · Koreksi + Rekonstruksi Ptosis · Latisimus Dorsi Flap · Palatoplasti · Pharingoplasty · Rekonstruksi Avulsi Kulit · Rekonstruksi Club Hand · Rekonstruksi Craniosiostosis · Rekonstruksi Defek dengan Falp Jauh · Rekonstruksi Defek dengan Falp Lokal · Rekonstruksi Degloving Injury · Rekonstruksi Gigantomastia · Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila · Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (sindaktili. Constriction Band) · Rekonstruksi Kelopak Mata/Kontraktur Palpebra · Rekonstruksi Kontraktur Difus · Rekonstruksi Koreksi Camplodactyl/Clinodactyl · Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl · Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus · Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) · Rekonstruksi Repair Tendon Complikata · Rekonstruksi Ring Avulsion · Rekonstruksi Ulkus Decubitus dengan Flap · Rekonstruksi Vagina
· Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang kompleks · Release Syndactil Kompleks · Repair Luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal/kelenjar liur · Reposisi dan Fiksasi fraktur tunggal tulang wajah · Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma · Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/Kompleks · Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana · Tram Flap · Trauma Kompleks Jaringan Lunak Wajah · Biopsi Ginjal Terbuka · TVP/TMP · Ureterolisis · Ureterolithotomi · Ureterolithotomi Proksimal · Ureterostomi · Anastomosis end to end ureter · Fistulektomi/Repair Fistel Uretra · Laparotomi Eksplorasi · Operasi Repair Buli Trauma · Orkhidektomi Extended · Orkhidektomi Ligasi Tinggi · Orkhidopeksi (Torsio Testis) · Penektomi Parsial · Pielolitotomi · Prostatektomi Retropubik · Prostatektomi Terbuka · Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta · Repair Fistel Vesikokutan · Skrotoplasti · Urethrektomi · Splenektomi 6. Khusus
- Adhesiolisis · Total Cystetomi · Redikal Nephectomi · Redikal Mastectomy · Redikal Neck Resection · Multiple Fraktur dengan Komplikasi · Operasi Vaskuler · Transection Oesophagus · Reseksi Hepar, Rectum · Splenactomy · Megacolon Hysprung · Pankreastectomy · Hysterctomy Radical · Operasi Tumor Ganas Ovarium · Debulking · Vulvectomy · Ablasio Retina · Vitrektomy · Frakture Muka · Laryngectomy · Amputasi + Rekonstruksi Jari Polydactil · Curettage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang · Defect Grafting (single) Tendon-Flexor (ekstrenitas atas)
· Koreksi syndactyly kaki · Koreksi curly toe · Koreksi overriding toe polidactily · Lengthening Open Achilles Tendon · Synovectomy arthroscopy · Repair fistel urethra pascauretroplasti · Cabut DJ Stent · Eksisi Hygroma/Lymphagioma Simple · Eksisi Kista Brachialis · Total Joint Arthroplasty · Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel · Reconstruction Anterior cruciate Ligament (anterior/posterior/lateral/ medial) · Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI · Rekonstruksi Limb Leg Inequality-Bone Lengthening Transport · Operasi priapismus (prosedur winter) · Gastroduodenoskopi · Scrotoplasty pada hyspopadia · Arthroscopy Therapeutik · Arthrotomy/Synovectomi · Micro Endoscopic Disectomy · Microscopic Disectomy · Insersi DJ Stent
B. Tindakan Medik THT 1. Kecil · Corpus Alineum 2. Kecil dengan · Corpus Alineum Narcose · Insisi Abses · Biopsi · Irigasi Sinus · Ekstirpasi · Laryngoscopy Direct
C.
3. Sedang dengan Narcose
· Granuloma Telinga
4. Sedang dengan Narcose
· Imsiketomy
5. Besar
· Agio Fibran Nasoheryng
6. Besar Khusus
· Mastectomy
· Eithmoidretomy · Palypuctomy
Tindakan Medik Mata 1. Kecil
· Litiasis · Funduscopy · Repair Conjunctiva · Epilasi · Irigasi Trauma Kimia
2. Sedang
· Pterygium · Repair Palpebra Eksisi Pterigium grade I-II + graft konjungtiva Jahit kornea <0,5 cm
Jahit sclera <0,5 cm Parasenthesa Jahit konjungtiva >1 cm Ekstirpasi xantelasma 1 kelopak Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (kecil) Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (sedang) Reposisi iris prolaps Ekstirpasi kista <1 cm Ekstirpasi kista >1cm Simblefarektomi kecil Aspirasi irigasi (sisa masa lensa) Vitrektomi anterior Jahitan kelopak mata >2 cm tanpa mengenai margo Ekstirpasi tumor kecil >0,5 cm jinak 3. Sedang dengan Narcose
· Foto Coagulasi · ICCE · Bleparoplasti · Tarsotomy · Argon Laser · Congenital Formix Plastik · Cyclodiatermi · Symble Pharon · Transcanal/Rekanalisasi · Koreksi Ektropion/Entropion
4. Besar
· Schelorotomy · Ekstraksi Linier · Strabismus · Trabeculektomi · Tumor Ganas · Cyclo Dialisa · Goniotomi
5. Besar Khusus
· Ablatio Retina · Decompresi · Fraktur Tripodo · Rekontruksi Kelopak Berat Trabekulektomi Small incision cataract surgery (SICS) + Intra ocular lense (IOL) Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) + IOL Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Eksisi Pterigium grade III,IV dan rekuren Jahit kornea >0,5 cm Jahit sclera >0,5 cm Eviserasi Enukleasi Jahit korneoslera dengan ekstraksi lensa Ekstirpasi xantelasma >2 kelopak (besar) Rekanalisasi duktus nasolakrimalis dengan silicone tubing Jahitan kelopak mata >2 cm atau mengenai margo
II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKEMAS, BJM, PUSKESMAS PEMBANTU DAN POLINDES/POSKESDES
NO
PELAYANAN
1.
Pelayanan Rawat Jalan
2.
Pelayanan rawat Inap
3.
Pelayanan Tindakan Kesehatan Umum
KOMPONEN PELAYANAN
SATUAN
TARIF
Kunjungan Puskesmas/BKJM Kunjungan UGD Puskesmas/BKJM Kunjungan Puskesmas Pembantu unjungan Puskesmas Keliling Kunjungan Polindes/Poskesdes Akomodasi Visite Makan Pelayanan Klinik Umum 1) Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) 2) Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) 3) Pemasangan botol infus pertama 4) Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol Berikutnya 5) Pemasangan Kateter 6) Pelepasan Kateter 7) Pemasangan Bidai 8) Bilas Lambung 9) Penanganan Kasus Kegawat daruratan 10) Penanganan Kasus dengan Injeksi 11) Penanganan Kasus dengan Nebulizer b. Pelayanan Bedah 1) Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi 2) Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 5 Jahitan 3) Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Berikutnya 4) Tindakan Angkat Jahitan 1 s.d 5 jahitan 5) Tindakan Angkat Jahitan Setiap Jahitan Berikutnya 6) Ganti balutan < 10 cm 7) Ganti balutan > 10 cm 8) Tindakan Ekstraksi Kuku 9) Angkat Kutil/Tahi Lalat 10) Tindakan Sirkumsisi Dewasa 11) Tindakan Sirkumsisi Anak-Anak 12) Tindakan Perawatan Luka Sederhana 13) Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit 14) Tindakan Perawatan Luka Bakar 15) Tindik Daun Telinga 16) Ekstraksi Cerumen Prop Telinga 17) Ekstraksi Corpus Alineum Telinga c. Laboratorium 1). Kimia Darah a) Gula Darah b) Cholestrol Total
1x 1x 1x 1x 1x 1 hari 1x 1 hari
Rp 5.000,Rp 10.000,Rp 4.000,Rp 4.000,Rp 4.000,Rp 10.000,Rp 5.000,Rp 22.500,-
a. b. c. d. e. a. b. c. a.
1x 1x 1x
Rp Rp Rp Rp
20.000,10.000,30.000,10.000,-
1 1 1 1 1
Rp Rp Rp Rp Rp
20.000,10.000,18.000,30.000,20.000,-
x x x x x
1x 1x
Rp 5.000,Rp 20.000,-
1x 1x
Rp 20.000,Rp 30.000,-
1x
Rp
1x
Rp 15.000,Rp
1 1 1 1 1 1 1
3.000,-
1.500,-
x x x x x x x
Rp 15.000,Rp 20.000,Rp 15.000,Rp 25.000,Rp 250.000,Rp 200.000,Rp 10.000,-
1x
Rp 20.000,-
1x 1x 1x 1x
Rp Rp Rp Rp
1x 1x
Rp 15.000,Rp 20.000,-
20.000,10.000,10.000,10.000,-
4.
c) Cholesterol HDL (High Density Lipoprotein) d) Cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein) e) Trigliserida f) Asam Urat 2). Hematologi a) Darah Rutin b) Golongan Darah c) Laju Edap darah d) Pemeriksaan HB e) Angka Leukosit f) Angka Eritrosi g) Angka Trombosi h) Clotting Time i) Bleeding Time j) Malaria 3). Urinologi a) Urin Rutin b) Reduksi Glukosa c) Protein d) Sedimen e) Tes Kehamilan 4). Lain-Lain a) Sputum/Dahak b) Faeces Rutin d. Elektromedik 1) :Pemeriksaan USG (Ultrasonographi) 2) Pemeriksaan EKG(Electrocardiographi) 3) Pemeriksaan Fetal Doppler 4) Fisioterapi e. Terapi 1) Wicara 2) Prilaku 3) Bermain 4) Sensori Integrasi 5) Okupasi f. Psikologi 1) EPP 2) BDI 3) Warteg 4) MPPI 5) Tes Kemampuan Kerja (Psikotes) 6) Tes Kecerdasan WAIS (Dewasa) 7) Tes Kecerdasan BINET (Anak) 8) Tes Bakat Minat 9) Psikoterapi 10) Konseling Pelayanan a. Pelayanan Keluarga Berencana Kesehatan 1) Pelayanan Calon Penganten Ibu dan Anak 2) Pemasangan IUD (Intra Uterine Device)
1x
Rp 30.000,-
1x 1x 1x
Rp 30.000,Rp 20.000,Rp 15.000,-
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
x x x x x x x x x x
Rp 15.000,Rp 5.000,Rp 10.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 10.000,-
1 1 1 1 1
x x x x x
Rp 10.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 5.000,Rp 10.000,-
1x 1x
Rp Rp
5.000,5.000,-
1 1 1 1
x x x x
Rp Rp Rp Rp
40.000,20.000,10.000,20.000,-
jam jam jam jam jam
Rp Rp Rp Rp Rp
75.000,75.000,75.000,75.000,75.000,-
1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1 jam 1 jam
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
40.000,40.000,40.000,40.000,100.000,45.000,40.000,50.000,75.000,75.000,-
1 1 1 1 1
1x 1x
Rp 10.000,Rp 20.000,-
3) Kontrol IUD (Intra Uterine Device)
1x
Rp
5.000,-
4) Pelepasan IUD (Intra Uterine Device)
1x
Rp
5.000,-
5.
5) Pemasangan Susuk KB
1x
Rp 50.000,-
6) Pelepasan Susuk KB
1x
Rp 15.000,-
b. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 1) Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) rutin 2) Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Fetal Doppler 3) Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 4) Pelayanan Kesehatan Neonatus 5) Pelayanan Kesehatan Bayi 6) Partus Normal 7) Partus dengan Penyulit c. Lain-Lain 1) Pengambilan Spesimen Pap Smear 2) Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam Asetat) 3) Tindik Telinga Bayi Pelayanan a. Tindakan Prefentif Kesehatan 1) Pembersihan Karang Gigi (Manual Gigi danMulut Scalling) Satu Regio 2) Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Scaller) Satu Regio 3) Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 4) Perawatan Fissure Sealant 5) Perawatan Kaping Pulpa b. Penambalan 1) Tumpatan Sementara Untuk Perawatan Saraf/Kunjungan 2) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 3) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Dua Permukaan 4) Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Lebih dari Dua Permukaan 5) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Satu Permukaan 6) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Dua Permukaan 7) Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) lebih dari Dua Permukaan c. Tindakan Pencabutan 1) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topical (CE) 2) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Tanpa Penyulit 3) Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Lokal Dengan Penyulit
1x
1 1 1 1 1 1
x x x x x x
Rp
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
5.000,-
10.000,10.000,8.000,8.000,250.000,350.000,-
1x 1x
Rp 15.000,Rp 10.000,-
1x
Rp 10.000,-
1x
Rp 30.000,-
1x
Rp 35.000,-
1x 1x 1x
Rp 25.000,Rp 20.000,Rp 20.000,-
1x
Rp 15.000,-
1x
Rp 20.000,-
1x
Rp 25.000,-
1x
Rp 35.000,-
1x
Rp 10.000,-
1x
Rp 25.000,-
1x
Rp 30.000,-
1 gigi
Rp 10.000,-
1 gigi
Rp 15.000,-
1 gigi
Rp 20.000,-
6.
Pelayanan Kesehatan Lainnya
a. Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) b. Konsultasi Dokter Umum/Dokter Gigi c. Pemeriksaan Buta Warna d. Surat Keterangan sehat untuk pelajar e. Surat Keterangan sehat untuk umum f. Oksigen g. Visum Luar Dalam Gedung h. Visum Luar di Luar Gedung i. Pelayanan Ambulans : 1) Tarif 0 Km 2) Setiap kilometer berikutnya j. Pemulasaran Jenazah
1x
Rp 15.000,-
1x
Rp
1x 1x
Rp 10.000,Rp 5.000,-
1x
Rp 10.000,-
jam 1x 1x 1x
Rp 15.000,Rp 100.000,Rp 150.000,-
1x
7.000,-
Rp 20.000,Rp 4.500,Rp 115.000,-
Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR, ttd M. HARDI Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005
LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR NO. JENIS 1. Pelataran/Amparan
2.
TARIF
a.
Gerobak
Rp.
3.500,-/hari
b.
Warung Tenda/Kaki Lima
Rp.
3.500,-/hari
c.
Kendaraan Bermotor Roda 2
Rp.
3.500,-/hari
d.
Kendaraan Bermotor Roda 3
Rp.
4.000,-/hari
e.
Kendaraan Bermotor Roda 4
Rp.
5.000,-/hari
Los/Plank a.
Los/Plank ukuran sampai dengan 2,5 m2
Rp.
2.000,-/hari
b.
Los/Plank ukuran > 2,5 m2
Rp.
3.000,-/hari
Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR,
ttd M. HARDI Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005
LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN No. 1.
JENIS Alat Pemadam Api Beroda (APAB)
TARIF Rp. 20.000,-/titik/tahun
2.
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rp. 10.000,-/titik/tahun
3.
Hidran Kebakaran
Rp. 15.000,-/titik/tahun
4.
Siamise Conection
Rp. 15.000,-/titik/tahun
5.
Splinkler
Rp.
5.000,-/titik/tahun
6.
Alarm Kebakaran 5.000,-/titik/tahun
a.
Alarm Bel
Rp.
b.
Alarm Kontrol
Rp. 10.000,-/titik/tahun
7.
Head Detector
Rp.
5.000,-/titik/tahun
8.
Smoke Detector
Rp.
5.000,-/titik/tahun
Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR,
ttd M. HARDI Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005
LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA Struktur dan besaran tarif dalam rangka penerbitan Peta WIUP dan Peta IUP Informasi Pertambangan ditetapkan sebagai berikut: a. Peta Informasi Pertambangan No.
Jenis
Tarif
1.
Peta Informasi Ukuran A3
Rp.1.000.000,-/lembar
2.
Peta Informasi Ukuran A4
Rp.2.000.000,-/3 lembar
b. Peta WIUP dan Pencadangan Wilayah No. 1.
Jenis
Tarif
Peta WIUP dan Pencadangan Wilayah: a. 5-50 hektar
Rp. 5.000.000,-/WIUP
b. >50-500 hektar
Rp.10.000.000,-/WIUP
c. >500-1000 hektar
Rp.15.000.000,-/WIUP
d. >1000 hektar
Rp.20.000.000,-/WIUP
c. Peta IUP Eksplorasi dan IUP Produksi No.
Jenis
Tarif
1.
Peta IUP Eksplorasi Ukuran A3
Rp.4.000.000,-/4 lembar
2.
Peta IUP Operasi Produksi Ukuran A3 Rp.4.000.000,-/4 lembar
Pj. BUPATI BELITUNG TIMUR,
ttd M. HARDI Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd AMRULLAH, SH Penata(III/c) NIP. 19710602 200604 1 005
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I.
UMUM Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan Pemerintah Daerah dalam melaksanakan pelayanan kepada masyarakat serta mewujudkan kemandirian daerah. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Untuk meningkatkan potensi Pendapatan Asli Daerah, perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 khususnya Retribusi Pelayanan Rumah Sakit, Puskesmas, BKJM, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Poskesdes, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta. Sedangkan Retribusi Penggantian Biaya Cetak KTP dan Akta Catatan Sipil pada perubahan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 dihapuskan, karena amanat dari Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana tercantum dalam Pasal 79A menyebutkan bahwa pengurusan dan penerbitan Dokumen Kependudukan tidak dipungut biaya. Perubahan, penambahan dan penyesuaian struktur dan besaran tarif Pelayanan Rumah Sakit, Puskesmas, BKJM, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Poskesdes, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dibuat dengan maksud dan tujuan: 1. menyesuaikan besaran masing-masing tarif retribusi yang sudah ada sebelumnya sehingga sesuai dengan kondisi dan keadaan pada saat ini; 2. memberikan pengaturan mengenai struktur dan besaran tarif retribusi; dan 3. terlaksananya pemungutan retribusi yang sesuai dengan tarif retribusi.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup jelas. Angka 2 Cukup jelas.
Angka 3 Cukup jelas. Angka 4 Cukup jelas. Angka 5 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR NOMOR 27
