Position ---]

REKENING (Perorangan) API-|KAS|PEMBUT(AUAN (lndividual) APPLICATION A0COUNT OPENING Nasabah/ Customer Type

a^at eri"ting l

Baru / Newff

@crnaaNrAcAUt' U crMBN I A G A Nama Produk/ Product Name

No.CIF / CIF No. No. Rekening/ Account No.

(lsikan dalam huruf besat / Fill in capnal btter)

Nama lD I lD Name

H ARTONO

NO

Pekeriaan / Oc.cunation WiraswastalEntrepreneur

n

Pensiun/Penslon

Peg. Swasta / Private

n n

Pelajar/ Mahasiswa/ Student

Peg. Negeri / Civil Servant

NamaAliasI AliasName(Jikaada /

lbu Rumah Tangga / Housewife

lainnya / Other

n g

n

No. ldentitas I lD No.

2-3Ll 56+833t'tt

Nama Perusahaan/ Tanggal Lahir / Date of Birth

Temoat Laht / Place of Birth

to DE9E!4DER

AKARfi

Kewarganegaraan/ Nationality

Lama Bekeria / Workinq Period

rMornn Buran

a3-lTahun r"*. E Jabatan / Position

Jenis Kelamin/ Gender Pria luare

Menikah luariea

Wanita/ Female

Laiang/ slngie

PenghasilanKotor per Tahun I Grosslncome/ Salaryper Year

MP LE

Status/ Slatus

---]

O-24 JuIa I Miilion

Ll

> 360-480 Juta / Million

> 24-60 Juta / Million

V

> 60-120 Juta/ Million

n

> 480-600 Juta I Mr7llon > 600-Juta/ Miilion - l Milyar/ Bittion

> 12O-24o JutaI Miltion

| > 240-360 Juta / Mitlion ll

AlamatlD I lDAddress

JL.WYABE5AKT . NOEI 'LVSTER

HAF+I2ttl, AtAvl tA /A

Kotaictv TA KA l2.TA

5floeJ,%' 3lt1 65

AlamatTempatTinggalTerkini/ CurrentHome Address

NO.6I

(LVSTEK HARMONI, AUM BAI4 Ko'atc,tv JAKA

[fio8l%" 3Ll23Ll

RTA

Alamat Kantor/ Office Address

SA

tL. t =-NDIDIKAM NO,Tq'Nc?hil KAwAShilfiER?AWKUMI Kola / Ctty r

5i:8::: 3Ll LgCl

AKABTA

Email I Email

TA1O @ RTCXVO.

AIL.

FasilitasPencatatanTransaksi/ StatementFacility

e-StatementI

BukuTabungan / Passoootl*l

No. Tlo. Rumah/ Home Phone No.

WW

PemilikDana / Ownerof Fund Ya / Yes I lA

Tidak / No

Dana / Source of Fund

G4i I Salary

Hasil PenjualanTanah dan/atau Bangunan/ Resaleof Land and/of Building

( Jika berbodadari alamat lD / lf differentfrom lD address)

TL. RAYAE.ESAR T

> l lrilyar I Bitlion

No. Tlp. Kantor/ Office No.

No. HP / Mobile No.

Hasil Pen.iualanKendaraan / Resale of Car Value Hibah / Warisan / Bequest/ Heritage Hasil Usaha/ Returnof lnvestment

lnvestasi/ lnvestment

Pinjaman/ Kredit / Pembiayaan/ Loan / Credit/ Financing

Dana / Obiective of the Account Pengeluaran RutinPribadi/ lndividualRoutineExpenditure I CompanyRoutineExpenditure Pengefuaran RutinPerusahaan Bisnis/ Eusrness Aset/ AssetPurchase Pembelian Rata-RataAktlfitasTransaksiNormalper Notmal Avetage Transaction Activity per Month

O-24 Juta / Million

IV

> 600-Juta / Million - 1 MilyarI Billion

>24-60Juta/Million

t]

> 1 M i l y a r / B i l l i o n - S W i l y a rB l ittion n > 5 Milyar/ Bitlion- 1o Milyar/ Bilion f, > 10 Milyar / Billion - 15 MilyarI Blliion I

> 60-120 Jutat Mittion

n > 120-240 Jula I Miffion l) >240-360 JutalMitlion ll Q > 480-600 Juia I Mitlion l

> l S M i l y a r / B i t t i o n - 2 5M i l y a r / a i l / i o nI > 25 Milyar I Bittion

Tidak / No

AplikasilnternetBankingI lnternetBankingApplication

va/ vesl-l

ridaki ivo[-l

Aplikasi Mobile Banking / Mobile Banking Application

va/ vesI

ridak/ /vol-l

CIMBC{i&s

L__l

Lainnya/ Others

AplikasiKartu ATM I ATM Card Application Ya / Yes

n n n n tr

Tujuan Berhubungan Dengan Bank I Aim & Objectivein Respectto Bank Menabung / Saving n

> 360-480 Juta / Million

I

n tr n n

Dafam Keadaan Darurat EmargencycontactName am Keadaan Darurat I Emer@ncvcontactNo.

Benkls crcditcardNo. No. Kartu Kredit Bank Lain (jika ada\ t othtsr

n

Dengan menandatanganiaplikasi ini, saya menyalakanbahwa seluruh data dalam formulirini adalah benar dan merupakandala terbaru saya. Selanjutnyasaya setuju untuk menerimadan mengikatkandiri pada semua ketentuantermasuknamun tidak terbataspada Ketentuandan PersyaratanUmum PembukaanRekeninguntuk produk konvensional dan/atau syariah, serta Ketentuan dan Persyaratan lainnya yang merupakansatu kesatuan perjanjian yang dibuat sehubungan dengan transaksi pembukaan rekening dan/atau pemindahan dana otomatis dan/atau autodebet pembayarantagihan pada Bank dan/atau kartu kredit dar/atau kartu ATM dan/alau internetBanking.Saya setuju bahwa pengirimanCalatan Bank yang terkait dengan transaksi saya pada Bank (berupa Statement Tabungan & Rekening Koran) melalui e-mailsesuaiperintahsaya pada Bank, sepenuhnyamerupakantanggungjawab saya dan karena saya membebaskan Bank dari segala bentuk tanggung jawab dan/atau tuntutanyang disebabkankesalahansaya dalam mencantumkanalamat e-mail pada aplikasiini, termasik namun tidak terbatas dalam hal terdapatnya kegagalan/kesalahan sistemwalaupuntelahdilakukanseluruhupaya kehati-hatiansesuaistandar komersial yangberlakupada industriperbankan.

/ SyaratUmumPembukaan Rekening

n n n n n n I

GeneralTems and Conditionsof OpeningAccount KfTAS/KfTAPlSurat

Referensi I Rererence Letter

Fotokopi Kartu fdentita$ / Photocopy or tD card of Passport Fotokopi Paspol / Photocopy Fotokopi Slip Gaji / Surat Keterangan Kerla / Photocopyof Payroll/ Job Refercnce Kartu Contoh Tanda Tangan / signaturcspeamencatd Surat Kuasa I PowerofAttontay Formulir Enhanced Customer Due Diligence / EDDFo,n

Lainnya /orners

Kode Cabang Pemilik/ OwnerBranchCode l Diproses/ Procossedby

Tanda Tangan/ Signature Nama Lengkap / Full Name

MP LE

By signingthis application,I declare that all the data in this form is correct and as my mostrecent data. Further I gree to accept and to be bound by all Term and Conditions including but not limited to the Term and Conditions of Opening Account for the Conventionaland Syariah products, and other Term and Conditions constitutingbeing made as an integrcl part of this General Term and other requirement which is made for openingaccount transactionand/or automatic transfer of funds, autodebit bill payment on Bank and/or Credit Card and/or ATM Card and/or lnternet Banking. I also agree to accept that for the agreement on the delivery of Bank Noles related with my transaction in the Bank /suc/, as Statement Saving Account & Statement Current account) via e-mailis accordingto our order to the Bank, become fully my responsibilityand I shall indemnify and release Bank from any liability and claim cuased the enor I include in the e-mail addresson this applicationform, including but nat limited in the case there is a failure/enorsystemalthough all affoftshave been made car.efullyaccording to standard that apply to the cammercial banking indu$try.

DaftarKefengkapanDokumen/ DocumentChecklist

Sekiranya Bank.dalamrangkamemperluasjaringanusahanya,bermaksudmemberikan danataumenyampaikan data pribadiSayakepadapihaklain (diluarbadanhukum denganmemahamitujuan dan konsekuensinya,saya menyatakan:

Tanggal / Dafe

Disetujui/ Approvedby

Tanda TanganI Signature

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Dafe

ilf the Bank,in the frame of expending businessnetwork, wish to give and/of submit my personaldata to the otherparty (outsideBank legal entity),by understanding the objectivesartd consequences,I declare:

Kode Cabang Pembuka/ OpeningBranch Code Diproses/ Processedby

dan bersediauntuk setiapsaatmenerimainformasiprodukdanjasa gffttaax keberatan u keuangan yangakandisampaikan olehMitraBankbaikmelaluisurat,telepon,maupun medialainnya. Do not objectionand readyfor anytimereceivinginformationof the financialproducts and sevices whichwill be submittedby BankisPartner,eithertroughtmail,my phone or othermedia

Tanda TanganI Signature

Nama LengkapI Full Name

Tanggal/ Dafe

Disetujui/ Approvedby

Tanda Tangan/ Signature

SA

fl

BerkeberatanI Objection

TandaTangan/ Signature

NamaLengkapI Full Name

TanggalI Date

Tanggal / Dafe

Acc Officer / Referral/ SalesCode

HAKTorvo TOtrlo q JuLllotLl

No. Kartu ATM/ ATM Card No.

Tanda Terima Kartu ATM (TandaTansan) / Acknowledgad Receiptot ATMCard(Signature)

lnformasiTambahan / Additional lnfo

Nama Lengkap / Full Name

MarketingProgramCode EventlD Pihak Terkait Bank / BankAffiliated Party

For Credit Card Referral Data

APO

us'l---l

REF No.

us2I

-*.---l

,sr [-*-_l

DANPERSYARI\TAN KHUSUS KETENTUAN REKENING INVESTOR PEMBUKAAN Ketentuardan PersyaratanKhusus PembukaanRekening Investor ini (berikut selanjutnyadisebut"KSK senrualampiran,perubahandan atau pembaharuannya RekeningInvestor")adalahketentuankhususterkaitdenganpembukaanRekening di JakartaSelatan("Bank")yang Investordi PT BankCIMB NiagaTbk berkedudukan pada haridan tanggalsebagaimanatercantumpadaakhir dibuatdan drtandatangani disebut"Nasabah"). KSK RekeningInvestorini oleh Nasabah(selanjutnya

Namun demikian, Bank diberi kuasa untuk mendebit Rekening lnvestor dan menggunakan dana tersebut untuk membayar/memenuhi kewajiban yilng timbul akibat oenarikan dana melalui cek dan atau BG dan atau rredia penarikan lain yang belum dipenuhi kewajibannya.

1.3

Denganditardatanganinya KSK RekeningInvestorini, Nasabahmenyatakantunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantumdalam Ketentuandan Syarat Umum PembukaanRekeningpada Bank.Adapunisi ketentuandari KSK RekeningInvestor inradalahsebaqaiberikut:

111

Pasal 1 PEMBUKAAN REKENING INVESTOR SPESIMEN NASABAH INFORMASI & Pembukaan Rekening Investor oleh Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian wajab memenuhi seluruh persyaratan yang telah ditetapkan dan atau akan ditetapkan kemudian oleh Bank, termasuk yang bersumber dari persyaratan yang telah dan atau akan ditetapkan kemudian oleh PT KLrstodianSentral Efek Indonesia dan ataLr pihak terkait lain, seperti namun t i d a k t e r b a t a sp a d a :

Bank. Pasal 2 KUASA KEPADA PERUSAH/\AN EFEK ATAU BANK KUSTODIAN Nasabah dengan ini memberikan Kuasa kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian untuk dan atas nama Nasabah untuk:

1.

RekeningInvestor alas nanra Membukadan/ataumenguruspembLrkaan transaksi Nasabahpada Bank yang digunakankf)ususuntuk pedyelesaian efek yang dilakukan efek baik aias transaksipenjualanm4tipunpemb.elian oleh NasabahmelaluiPerusahaanEfek atau tsadkKlrstodiandan untukitu melakukansegala tindakanatas RekeningInveslorterkaitdengantujuan dan pengkredilan tersebut,termasuknamuntidaktelbataspada pendebetan serta penutupanRekeningInvestordengan ketentuanbahwa pendelletan dana ke Rekening Investorhanya dapat dilakukanuntLlkmengkrediikan rekeningsebagaiberikut:

MP LE

a) l',,4emiliki dana minimumyang ditetapkanBank. b) MemilikiSub RekenirgEfek di C-BES. (SlD)di AKses. c) MemilikiSingleInvestorldentificaiion d) Menyerahkandokumen-dokumenlain sebagaimana terlampir dan lain yang ditetapkankemudianoleh Bank. dokumenatau informasi-informa'si

PENANGANAN KELUHAN (PENGADUAN) Dalam hal Nasabah akan menyampalkan keluhan/pengaduan kepada Bank sehubungan dengan Rekening Investor, keluhan/pengaduan hanya dapat disampaikan secara tertulis dengan melampirkan fotokopi identilas diri Nasabah dan dokumen pendukung kepada Perusahaan Efek atau Bailk Kustodian, untuk selanjutnya Perusahaan Efek atau Bank Kustodlan lrerkewajiban menindaklanjuti keluhan Nasabah tersebut kepada Bank. Bank tidak bertanggung jawab atas keterlambatan penanganan keluhan yang disebabkan karena kelalaian dan/atau keterlambatan Pefusahaan Efek dan/atau Bank Kustodian dalam nrenyampaikan keluhan Nasabah kepada

NasalJahmelaluiPerusahaanEfek wajib menunjukkanserta menyerahkan semua dan setiapdata, keterangan,informasi,pernyataan,dokumenatau segalasesuatuyang dimintadan diperlukanoleh Bank terkaitpembukaan RekeningInvestoratau Bank Kustodian,dan Nasabahdenganini menyataapapun kan serla nrenjaminBank bahwa segala data/dokumen/informasi yang drberikankepadaBank melaluiPerusahaanEfek atau Bank Kustodian berkenf,andelgan pembukaanRel'eningInvestoradalah lengkap,sesuai denganaslinya benardan sesuai dengan keadaanyang sebenarnyaserla yang tidak/belumada perubahanatau merupakandata/dokumen/informasi lerbaru Nasabah juga menjamin bahwa yang menandatanganiKSK Rekening lnvestor berikut seluruh dokumen terkait adalah pihak yang beruenangmewakilrNasabah.Nasabahdenganini setujubahwapembukaan Rekeninglnvestorhanya akan berlakuefektifsetelah seluruhpersyaratan dioenuhioleh Nasabahdan aplikasipembukaanRekeningInvestordisetujui oleh Bank

NomorRekeningGiro OperasionalPerusahaanEfekatarrBankKrrstodiarr

PerusahaanEfek atauBank Kustodian: Nomor RekeningGiro Penyelesaian

NomorRekeningNasabahlainnyal

sccaratertulisoleh Nasabah atau rekeninglain sebagaimanadrbefltalrLrkan dariwaktuke waktu. hak Nasabah PerusahaanEfek atau Bank Kustodianwaiib memDerhatikan untuk tetap dapat menggunakandana dalam Rekening Investor dan transaksiefek menutupnyadalam hal tidak ada lagi kewajibanpenyelesaian Nasabah yang dilakukanmelalui PerusahaanEfek atau Bank Kustodian sesuaidenganmaksuddan tujuandari Rekeninglnvestor. Melakukankewenanganpada angka 1 di atas melaluilayananperbankan yang tersediapada Bank saat ini atau di waktuyano akan datang,termasuk narnuntidakterbatasmelaluilayananBizchannel@ClMB. Mendaftarkan Rekening , lnvestor dan rekening-rekeninglainnya atau sebagaimanatersebutpada angka 1 pada layananBizchannel@CIMB demrk{an). layananperbankanlainnyamilikNasabahilrkadipersyarathan

Nasabah setulu dan dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mencari, menrinla dan menerima data, keterangan, informasi, pernyataan, dokumen dalanl bentuk apapun dan dari pihak manapun yang diperlukan oleh Bank berkaitan dengan identitas Nasabah dan/atau kegiatan usaha dan/atau transaksr Nasabah.

Seluruh data, keterangan, informasi, pernyataan, dokumen yang diperoleh Bank melalui Perusahaan Efek dan atau Bank Kustodian berkenaan dengan Nasabah maupun kegiatan usaha atau transaksi Nasabah, akan menjadi milik Bank dan Bank berhak untuk mencocokkan, menilai, merahasiakan atau men0gunakannya untuk kepentingan Bank sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa kewajiban Bank untuk memberitahukan atau rneminta Dersetujuan ierlebih dahulu dari Nasabah, memberikan jaminan atau ganti rugi apapun dan dengan alasan apapun kepada Nasabah.

SA

Dalam hal Nasabahhendak melakukanperubahandata, termasuknamun tidakterbataspada perubahanalamat,nomortelepon,faksimili,KartuTanda Penduduk(KTP),Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP),tandatangan,pejabat yang beruenang menandatangani(berikut contoh tanda tangan baru), susunanpengurus,status badan hukum, perizinandan lain-lainnya,maka Nasabah waiib untuk melakukan perubahan tersebut dengan datang langsungke PerusahaanEfek atau Bank Kustodian.Perubahanini efektif berlakLlsejak diterimadan dicatatnyaperubahandimaksuddalam catatan Bank. 1.12 PembukaanRekeningInvestordilakukan melaluiPerusahaanEfekatau Bank Kustodianatas kuasa dari Nasabah kepada PerusahaanEfek atau Bank Kustodiansebagaimanadrluangkandalam KSK RekeningInv€storini. 1.1 3 Blhk berhakmenolakpermohonanpembukaanRekeningInvestor,termasuk namunlidakterbatasapabiladitemukaninformasiatau data yang tidakvalid, alasannya. tanpaadanyakewajibandafi Bank untukmengemukakan

1.2 KETENTUANREKENINGINVESTOR 1 2 1 Rekeninglnvestor dapat berupa rekening tabungan atau rekening giro, dengan ketentuanbahwa rekeningtabungan hanya khusus beflaku bagi Nasabahperorangandan Rekeninggirohanyakhususberlakubagi Nasabah badanusahaatau individuyang sudahmemjlikiNPWP 1.2.2 tsank tidak akan menerbitkanbuku tabungan atau tanda kepesertaan tabunganatas narnaNasabahdan tidak menerbitkancek/bilyetgjro sebagai nrediapenarjkandana atas rekeninggaro. 1 2.3. RekeningInvestordapat berasaldari konversiatas rekeningtabunganatau rekeninltgiroyang sudahdimilikioleh Nasabah.Dalamhal Rekeninglnvestol berasal dari konversi rekening tabungan atau rekening giro, setelah dikonversi menjadiRekeninglnvestorakantundukpadasyaratdan ketentuan dalam KSK Rekeninglnvestor ini. KSK RekeningInvestorini, Nasabahmenyatakan Denganmenandatangani dan menlaminbahwa dengandilakukannyakonversirekeningsebagaimana pasal dimaksuddalamsub ini tidakterdapatcek dan atau bilyetgiro dan atau ffredrapenarikandana lain yang masih belum ditarik dan atau belum ke Bank jika ada. dipenuhakewajibannyadan segera mengembalikannya

melakukan segalasesuatuyangbaikdan perlute*ait denganpetaksanaan Selanlutnya kuasayang diberikanatas Rekeninglnvestortersebutdi atas.

Ffekatau dan akibatnyaantafaNasabahdan Perusahaan Atas segalaperselisihan Bank Kustodianatau dengan siapapun,sepepuhnyamenjadi langgungjawab Nasabahdan atau Peru$aha?nEfek atau Bank Kustodian.Sehubungandengan penggunaanlayanan perbankanyang digunakandalam menialankankuasa inr, Nasabahdan termasuknamun tidak terbataspada layananBizchannel@ClMB, Perusahaan Efek atau Bank Kustodian telah sepenuhnya mengelalruidaD memahamilayananperbankantersebutsertaakan mentaatisegalaketettuanyang di kemudianhari. berlakuatas layananperbankantersebutberikutperLlbahannya

3.1

3.2

Pasal 3 TRANSAKSIREKENING PENARIKANDAN PENYETORAN Ffek atau Bank Penarikanatas RekeninglnvestordilakukanPerLrsahaan Efekatau KustodianberdasarkanSuratKuasaNasabahkepadaPerusahaan penarikan dilakukanuntlrk dana tersebut hanya dapat Bank Kustodiandan dana ke keperluan penyelesalantransaksi efek atau penrindahbukuan rekening tujuan. Nasabah setuju untuk membebaskanBank dari segala tuntutan dan atau risiko dan atau kerugianyang mungkintimbLtlakibat penyalahgunaankuasa yang dilakukanoleh PerusahaanEfek alau Bank Kustodian,terkaitdengandana pada Rekeninglnvestor,dan bersediaunluk menanggungsegala kerugianyang dialami Bank akibat penyalahgunaan kuasa tersebut.Penarikandana dari RekeningInvestorhanya dilakukan dengan menggunakanmedia penarikanyang memenuhiketeniuanBank tanpa mengurangi hak Bank untuk menolak penarikanatas Rekening Investor,termasuk namun tidak terbatasbilamanadana dalam Rekening yang ketentuan/perianlian Investortidak mencukupidenganmemperhatikan berlaku. INSTRUKSI Apabila tidak ada kesepakatanlain, instruksi penyetorandana dapat dilakukanoleh Nasabahatau PerusahaanEfek atau Bank Kustodianatau pihak ketiga lainnya,sedangkaninstruksipenarikandana dilakukanoleh PerusahaanEtek atau Bank Kustodlanalas dasar Surat Kuasa Nasabah ApabilaNasabahmenginginkepadaPerusahaanEfekatau Bank Kustodian. kan untuk melakukantindakanterkaitdengan RekeningInvestortermasuk mengeluarkandana hasil investasidi pasar modal dari Rekeninglnvestor,

mendapatbunga/jasa giro atau kompensasiapapun namLlntanpamenguatas sisadanadalam rangi hak Bank untukmembebanibiayaadministrasi rekening penampungantersebut,dernikianitu dengan ketentuanbahwa apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak penirtupanRekening penarikanatau lnvestor,ternyataNasabahtidak melakukanpengarnbilan, pembelesanatas sisa dana pada rek€ning penampungante.sebLrtalau apabilakarenasebabapapunBank tidakdapat/tidakdipefkenankan menyetr ahkan sisa dana lersebut kepada negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlakudan oleh karenanyaNasabahnrelepaskan haknyaatas sisadana dalam Rekeninglnvesloryangditutup.

maka NasabahsetujuuntukterlebihdahuluharusmenghubungiPerusahaan Efek atau Bank Kustodian di mana dananya diadministrasikandaiam RekeningInveslordan apabrilahal ini disetu.iui oleh PerusahaanEfek atau Banl( Kustodian maka Perusahaan Eiek atau Bank Kustodian akan untukNasabah. nrelakLrkannya Pasal 4 PEMBUKTIAN Banksetiapsaat berlrakuntukmemperbaikikekeliruanyang dibuatoleh Bank atau pegawajnya,baik dalam Inengkredjtatau mendebilRekeningInvestoratau dalam menjalankansebagaiperintahyang berkaitandengan hal tersebutdan Nasabah dengan ini menyatakan:(i) memberikankuasa kepada Bank untuk mendebit RekenrngInvestordalamhal Bank harusmelakukanpendebitanuntukmemperbaiki kekeliruan tersebut,(ii)melepaskanhaknyauntukmenuntutatau memintagantjrugi kepadaBank atau pegawainyaatas setiap kekeliruanyang akan diperbaikiBank (iii)menyetujuiserta dalamjangkawaktuyang layaksesudahBank mengetahuinya, mengakua bahwahasilatau akibatyang timbulatas tindakanBank dalam memperbaiki kekeliruanatas Rekening lnvestor akan berlaku dan mengikat Nasabah sebagajalatbuktiyang sah dan sempurna.

5.2

5.3

SA

54

MP LE

5'l

Pasal 5 TANGGUNGJAWAB untuk Nasabahsetuju menanggungsetiaprisiko,kerugianatau akibatyang diderita Nasabah yang disebabkan antara lain; (i) kelalaian dan atau kesalahan Nasabah (ii) kesalahpahaman,kerusakan, keterlambatan, kehilanganatau kesalahanpengirimanperintahdan komunikasi,baik melalui pos, telepon,telegram,teleksatau faksimiliatau sistemkomunikasilainnya, pemakaianatau ketidaksediaannya (iii)keterbatasan atau tidak terbayarnya dana yang disebabkanadanya pembatasanpertukaranmata uang asing, tidaktersedianyamata uangasingyang dicari,atau sebab-sebab lainyang di luar kekuasaanBank, (iv) laporan Rekeninglnvestoratau pemberitahuan BankyangdikirimkepadaNasabahditerimaataudibacaataudisalahgunakan oleh pihakyang tidakberuenangatas Rekeninglnvestor. Nasabahseiujuuntuk menanggungsegalarisiko,kerugianatau akibatyang dideritaoleh Nasabah sendirisehubungandengan ketidak aslian, ketidak absahan,ketidaksempurnaanpengisianatau lainlain aspek dari dokumen yang diterima Bank dari Nasabah melalui PerusahaanEfek atau Bank Kustodian,juga bila dokumen tersebutmenyatakanhak kepemilikanatas barang,demikianpula bila dokumentersebutmembuktikanhak kepemilikan atas barangyang tercantumdalam dokumentersebut.Bank tidak bertanggungjawabterhadappihak-pihakyang mengeluarkanatau mengendosemen dokumen-dokumen tersebut,termasuknamun tidak terbataspada keaslian, keabsahanatau kebenaranwewenang dan landa tangan yang terdapat dalarndokumen-dokumen tersebut. Dalamhal transaksiatas RekenjngInvestordalakukan oleh PerusahaanEfek alau BankKustodianberdasarkanSuratKuasaNasabahkepadaPerusahaan Efek aiau Bank Kustodian,melalui layanan perbankanapapun termasuk layananperbankanelektronik,maka Nasabahsetuju untuk membebaskan Bank dari segala risiko yang mungkintimbul akibat penggunaanlayanan perbankantersebut.Dalam hal transaksiatas RekeningInvestordilakukan melaluilayananperbankanelektronik,maka Nasabah setuju bahwa Bank jawab atas setiapbentukkerugianyang dialamiNasabah tidak bertanggung akibat penggunaanlayanan perbankan elektronik,termasuk namun tak Nasabah atau kuasa terbatas pada kerugian akibat kelalaian/kesalahan Nasabah(PeftisahaanEfek atau Bank Kustodian)maupunkerugianakibat penggunaanatau intervensipenggunaanlayananperbankanelektronikoleh pihak lain yang tidak berhak, keterlambatanatau kegagalanakses atau pelaksanaantransaksiakibatgangguanatau perbaikansistematau kondisi apapun yang berada di luar kekuasaan Bank termasuk Force Majeure, alar penggunaanlayananperbankanelektronikyang menyimpangdari persyara" tan dan ketentuansertaProseduryang ditetapkanBank. Nasabahdenganini setuju bahwa Nasabahakan menggunakanRekening Investoruntuktransaksiyang tidakbertentangan denganketentuanperaturan perundang-undangan dan atau kebiakaninternalBankyang berlakudan atau peraluran-peraturan lainnyayang berlakusecara nasionalmaupuninternasional yang terkait dengan pelaksanaantransaksi tersebut baik secara maupuntidakyang langsung,dan Nasabahdenganini bertanggung langsLrng Jawabatas segala klajm dan atau tuntutandan akibat yang timbul akibat penggunaanRekeningInvestoroleh Nasabahuntuktransaksiyang dikategorikansebagaitransaksimencurigakan dan/alautransaksiyang dilarangoleh yang berlaku. ketentuanperaturanperundang-undangan

6.1

6.2

63

6.4

Pasal 7 KETENTUANLAIN-LAIN 7.1 KETERBUKAANINFORMASI 7.1.1 Sehubungandengan RekeningInvestordan dengantetap nremperhaiikan peratufanperundang-undangan yang berlakudan kebijakanBark, Nasabah dengan ini memberikanpersetujuankepada Bank untuk menyampaikan informasidaia Nasabahberikutdata simpanannya kepadaPerusahaan Efek atau Bank Kustodiandan atau PT KustodianSentralEfek lndonesiauntuk lu.iuanberkaitandenganRekeningInvestorini. Sehubungandenganhal ini, Nasabahsecarakhususmembelikankuasadan kelvenangan kepadaBank untuk (i) memberikankepada pihak manapun informasinrengenaiatau sehubungan dengan Nasabah, dan/atau kegiatan Nasabah dan/atau rekening-rekening Nasabahmaupundata keuanganNasabahlainnyayang ada pada Bank kepada pihak lain lermasukletapi tidak lerbataspada PT Kustodian Sentral Efgk Indonesia dan Badan Pengawas Pasar l\4odal olehBank, Republiklndonesiauntuktujuanyang dinilaiwajafdan'diperlukan data kepada PT Kustodian termasuk memberikanlaporan/mengirimkan SentralEfek Indonesiaterl€it denganpembukaan,penolakanpeilnohonan pembukaan,pengelolaan, pemblokiran, pelepasanblokirmaupunpenutupan dan tindakanlain terkait dengan RekeningInvestofserta informasiterkait dengan mutasi dana dan atau saldo pada RekeningInvestortersebrt,(ii) pemblokiran instruksi melakukanpemblokiranRekeningInvestorberdasarkan dari institusiyang beMenangsesuaidenganketentuanperundang-undangan yang berlaku,dan (iii)melakukanpendebrtan atas RekeningInvestorsebesaf jumlah kewajibanterhutangyang belumdipenLrhi oleh PemberiPerseiujuan dan Kuasa, termasuknanrun tidak terbataspada adanya cerLrkan(saldo debit)atas RekeningInvestor(bilaada). 7.1.2 SehubunganRekeriingInvestor,maka dengan berlakunyaKSK Rekening lnvestorini ketentuanmengenaipersetujuanNasabahterhadapBank unluk memberikankepada pihak manapuninfofmasimengenaiatau sehubungan dengan Nasabah,danlatau kegiatanNasabahdan/ataurekening-rekenir)9 Nasabah maupun data keuanganNasabahlainnyayang ada pada Bank kepadapihaklaintermasuktetapitidakterbataspadaanakperusahan, afiliasi disebutkan dalam atau perusahaan-perusahaan terkaitlainnyasebaoaimana Ketentuandan PersyaratanUmum PembukaanRekening(KPUPR)dihapuskan dan dianggaptidakberlaku.

P a s a l6 PENUTUPANREKENING nenutupan Rekening Investor tidaklah membebaskan Nasabah dari kewajibanyangbelumdipenuhi,termasuknamuntidakterbataspadaadanya cerukan(saldodebit)atas RekeningInvestor(bilaada) dan Banktetapberhak pembayarandali Nasabah atas jumlah yang untuk menagih/mendapatkan belumdipenuhioleh Nasabah. Apabila setelah ditutupnyaRekening lnvestor masih terdapat sisa dana dalam RekeningInvestor,maka sisa dana dalam rekeningyang ditutup (apabilaada) letap menjadimilik Nasabahdan Bank akan mengkreditkan danatersebutke rekeninglainmilikNasabahyang masihada padaBankatau (dalamhal Nasabahtidakmemilikirekeninglainpada rekeningpenanrpungan Bank)setelahdipotongbiaya penutupanRekeningInvestordan biaya-biaya lainnya yang dikenakanterkait dengan Rekenanglnvestortersebut serta pembayaran yang belum dipenuhi oleh Nasabah kewajiban-kewajlban (terrrasukcerukan).Sepanjangtidak diatur lain oleh Bank, penarikanatas ke sisadanapadaRekeninglnvesloryangtelahditutupyangtelahdikreditkan rekening lain milik Nasabah yang ada atau ke rekening penampungan sebagaimana dimaksuddalam butirini hanyadapatdilakukandenganmedia khususyangditentukanBank. Nasabahdan atau ahli waris dan atau pengganti haknya membebaskan Bank dari seluruh tanggung jawabnya berkenaan dengan penutupan RekeningInvestortersebut. Sisa dana yang terdapat dalam rekening penampungansebagaimana dimaksuddalam butir 6.2 ini yang belum/ tidak ditarikoleh Nasabahtidak

7.3

PERUBAHAN Dalam hal terdapat perubahan, penambahan dan atau pen0ufangarl ketentuandalam KSK RekeninglnvestornrakaBank akan memberitahukan perubahan,penambahandan atau pengurangankepada Nasabahmelalui Perusahaan Efek/ Bank Kustodian. Nasabah seluju bahwa dengan dipergunakannya/dilakukan akses/transaksi atas RekeningInvestorselelah perubahan atas ketenluan KSK Rekening diberitahukan/diumumkannya atas ketentlran lnvestorberartibahwa Nasabahtelah menyetujuipefLrbahan KSK Rekeninglnvestortersebut. 7.4 KEABSAHAN KeabsahaansertaberlakunyaketentuandalamKSK Rekeninglnvesio.lidak dalanr KSK akan terpengaruhsekalipunsatu atau lebih dari ketenlLran Rekeninglnvestormenjadibatal,tidakdapatdiberlakLrkan atautidaksah 7.5 PILIHANHUKUM DAN PENYELESAIANSENGKETA KSK Rekening Investof ini berikut dengan senrua perubahannyadiblat, ditafsirkan dan dilaksanakan berdasarkathukumNegaraRepublikIndonesia. Setiap sengketa yang timbul menurut atau berdasarkanKSK Rekening InvestorNasabah ini, yang tidak dapat diselesaikansecara musyawarah, akan diselesaikanmelaluiBadanArbitrasePasarModalIndonesia(BAPN,4l). lnvestor,maka Kecualidisepakatilainoleh pihak-pihak dalamKSK-Rekening sidang arbitraseakan diadakan di Jakarta. Keputusanyang dibuat dan diberikanoleh para arbiter,yang telah berkekuatanhukum letap, mutlak, mengikatdan tidakdapatdiganggugugatdan dapatdigunakansebagaidasar ketetapandan eksekusidi dalammaupundi IuarwilayahRepubljkIndonesia Keputusanarbitraseharusmemuatpenetapanpihakyang harusmembayar biaya-biayayang timbul. 7.6 PENUTUP dan Persyaratan 7.6.1 Dalamhal terdapatperbedaanpengaturandalamKetentuan Umum PerrbukaanRekeningdenganKSK RekeningInveslorini makayang berlakuadalahpengaturandalamKSK RekeningInvestorini. 7.6.2 Nasabahdenganini menyatakanlelahmenerimaKetentuandan Pefsyaratan Umum Pembukaan Rekenjng dan KSK Rekening lnvestof, membaca, memahami,menandatangani dan menyetujuiisinyadan Banktelahmember! kan penielasanyang cukup mengenaikarakteristik Rekeninglnvesloryang akan Nasabah manfaatkandan Nasabahtelah mengertidan nremahami segala konsekuensipernanfaatanRekening.Investor,termasukmanfaat, yang melekalpada RekeningInvestorlersebul risiko,dan biaya-blaya Demikiansetelahketentuan-ketentuan ini telahdibacadan dipelajari dengan seksamaoleh Nasabahdan isinyatelah dimenge.tiNasabahdenganpenuh kesadarandan tanggungjawab, Nasabahmenandatangani KSK Rekening Investorini padatanggalsebagaimana disebutkanpadaPerjanjian inr

,l3,tul JAKARrA . .i Jt).-l NASABAH,

tr EIctusNTAGAEl crMe_NrAcA,^ et/a.raa,Ju

Formulir Due Diligence Pemililr Dana (perorangan) Eeneficial Owner Due Diligence Form (tndividual) tlata hlasabah I Customer Data (Diisi oteh Bank I Fitledby the Bank) Nama Na$abah I Qustomer Name Nomor CIF / CIF Number

Nomor Rekening / Accounl Number

Data fdentitas Pemitak Oana I Beneftcial Owner IdenAU Data Nanu Lenqkao I Fuil Name

Tempat dan TanggalLahir / P/ace and Date of Birth

0ANDUMb| 8 AbUgrUS I q(1,

TU]U SURATIM Alarnat / Address

Iglalcity

JL, RAYABESARMO.8t

Jenis Kelamin / Gende. , PER EM ruAV

Jenis Dokumen ldentitas I lD Type:

lPropinsi/provinee

JAKAR.TA

^lfffiii"*-

ant Natbnatity

Nomor Telepon I PhoneNumber

u-t- 336+9+a

i JEXRRI*

StatusPerkawinan I MaritatStatusj l-l eMlKAL/.

Krc

Nomor t Number'127.t998+6511

tta"u Berlaku / vatidTnru: i 61

Data Pekerjaan Pemilik Dana / Beneficlal ewner Occupation Data

Pekeiaan/occupatnnlrlJIRA

St

AgT

T

NamaPerusahaan/lnstitusi / Name of Companv/tnstitutbn

MP LE

AlamatPerusahaan/f nstitusi/ Addressof Company/lnstitution

TERUS TOKO TEF.hr'16

ABvDlRAyA NO.sq Il. sETf

BidangU$aha/Biqng KegiatanI Typeof Bustnoss/Activity

Jabatan/ Posltdir

PE|',{lrlK

KELONTONC>)

DataKeuangan dan Transaksi PematlkDana./Benefcia, Owrer FjnanciaI and TransactionData Sumber.Dana /_Source of Fund

n Gaji/ Sa/ary

E WarisanI Heitage

tr HibahI Bequest

t'Hasil Usaha / Eusiness lncome

[J HasifPenjuafanTanah/Rumah/ Resateof LandlHouse I n HasilPenjualanKendaraan/ Resaleof car vatue

O Lainnya / Olhors

Penghasilanper Bulan/ Ayerage,ncomeper Monttr Yta-rata n 0-24 JutalMio E > 24 - 60 JutaI Mio

fl

n

>240-360JutatMio

D

O -24 Jula I Mio

ltatr

oo - 120 Jurat Mio

> 120 - 240 Juta I Mio

1 i t y a r / B l on l n ' S O O - + O O J u t a t M i ol O ' o g 0 - 6 0 0 J u r a / M i o I O T U O OJ u t a t M i o _ M Rata-rataTransakslper BulanI Avenge Transaction per Month

D > 240 - 360 Juta / M,'t

YrZa-AOJutatMio

tr >60-120Juta/Mio

tr > 360 -480 JutaI Mio

n

>480-600JutalMio

E >1-SMilyar/Brb

tS-10 Mityar/8b ln ln rtO-lSMityar/B,b ln Maksuddan TujuanBerhubungandenganBanRI Aim and Ohjectivein Resry.t,i,c'Bdnk tsl'lnvestasi| lnvestment

SA

D Menabung I Saving

>l Milyar/Bio

I U >120-240Juta/Mh ln

t e O O J u t a l M i o- l M i t y a r / B t o

r 1 t - Z S M i t y a ( ! B i o l U , Z S M i t y aBr ir b

ltr einjaman/ t oan.

Lainnya / Olh€rs

Tujuan Penggunaan D'afia / Objective of tha Account

E PengeluaranRutin Pribadi/ Individual Routine Expenditure

EI PengeluaranRutinPerusahaan / O ModalUsaha/ Oompany RoutineExpenditureEusinessCaprtal

EI PembelianAset/ AssetBuying

MLainnya/ Otters

DataLainnya / Other Data

Hufrunfan Nasabah dengan Pemilik Dana I Relationship between Customer and Beneficial Owner

Dokumon BuKi Hubungan Nasabah dengan Pomilik Dana I Proo( Documentof the Relationship

AMAKKAMDVVb

(Ada

t Avaitable (Lampirkan copy / please provide a copy)

tr Tidak Ada / Not Available

Denganmenandatanganiformulirini, SayalKamimenyatakanbahwadata $ebagaimana lersebutdiatasadalahbenar.Eilamanadi kemudian hari data sebagaimanatersebutdiatas terbuktitidak benar,Saya/Kamibersediamempertanggungjawabkannya. Formulirini merupakanbagiandansatu kesatuanyanglidak terpisahkandari AplikasiPembukaanRekening. By signing this form, l/w@ declare that tho abovementioneddata is correct.lf in the future the abovementioneddata ls proven to be inconoct,twe will be countableas a responslD/eperson lhls form is lntegraland insepanble pad of AccounlOpeningApplication.

q f,uLf L?l'l Tanqqal / Date

TandaTanoanI Sionature

JUSU SURA TIM Nama Jelas / Ful/,Vame

ffiefrMBNTAGA SI'RATPERNYATAAN NPWP Yangbertandahngan di bawahini: Nama

: f,r("Nasabah) TONO

Nomorldentitas

,n t23q567gg 7lq3s€

Jenisldentitas

: tfrcfp

E passpor

H AFTCTMO tr Lainnya,sebutkanI:

menyatiakan bahwasehubungandengankewajiban penyerahan informasi & dokumenpendukungNpwp sesuaiperaluran OtoritasJasa Keuangan IOJK),p"O"!""t ini-il"""oun, S/"t t

"r

.*,tn

*t"i,

"et"

pititandi bawahini

MP LE

fl Nasabahbetummemitiki/mengaiukan pembuatran NpWp I NasabahtelahrnemilikikartuNPWPnamuntidak dibawa/trihng/alasan laindannomortidakdiingat f] Nasabahdapatmenyerahkan nomorNPWPnamuntidakdilengkapi dengandokumenpendukung

T|dakd|wq|ibkanmem|||k|NPWPseeuaikotentuanuno"ng.t, menggunakan NPWPpihak laln yang merupakanBenellcla t oilar(uo)*, namun memilkt kondisl dl bawahinl (pilih salah satu) E B/O belummemilikUmengajukan pembuatian NpWp E elo memilikikartuNPWPnamunlidakdibawa/hilang/alasan lain,dannomorudakingal f] elo dapatmenyerahkannonor NPWPnamuntidak dilengkapidengan dokumenpendukung

diwqjlbkan memlllki NPWPsesualketentuan undang-undang danJuga$dak mdmilkl E/o

SA

sehubungandenganhal tersebutdi atas, dalamhal Nasabahdan/ahuB/o telahmemilikikartuNpwp, Nasabahakan menyerahkan salinan/copydokumen NPV\IP Pendukung dimaksuo kepaoaBankpadakesempatan.p6rtama.

seluruhinformasitdrsebutdi atasadalah benardandapatdipenanggungjawabkan, segalaakibatdanresikoyangmungkin timbuldi kernudian' hari sebagaiakibatketldaksesuaian/ketklakbenaran pemyataan ini dan/atauinformasilersebutdi atas menjaditanggungjawabsepenuhnyadari Nasabahdankarenanya melepasten Bank daritanggung iawabdanrisikoyang mungkintimbulakibatdilaksanakannya pernyataan ini.

Demikian.purat pernyaraanini dibuatuntukdipergunakan sebagaimana mestinya.

JnrARrh q J_uLt%)tLl """ """"':ili::",:'::::r,':':':'1....."

nnrrdrrxr:

,Benelicial

Ownor ade|^^ _^,.-

a ;: ;:''""-"'

TO'VOhARTuMO

Xx:{.tr{nF,"ffir:#ffiW* AML 6roup - Verslon June ZOI4

ffi^W;,ffiffiW#:#tr:fr,

silahkan diisi dengan HURUF KAprrAL / preaso @rnprobin gtoGK LEfiERS

i

Nama Lengkapt Full Name:

I

,lr

silahkan memilih'salah satu.kondisi
A,ne

fi:Sl :$ -aa'saneeara {ynenKa 5ent€n / Are }44{ a U.S. Cit?en or a ?}then of-aU.S.-fenrcnrl :ITfl.

hord au's'Permanent Reiibnt cad o

"TX?]#1,ffitffi#'

1

Yalves Vna"wrto

W€ / Pt6as{ e co'nilete the WQ tutm, it anv

answer af abovir gues0bn is yes'

MP LE

Bagian Bt Secton

l;t

E Ya/ves 6o"o*o

perm@Ermasuk -tlg? merupakanpemilikrartu

EE [-:i",A,le

lll I.!

B

',f

Apakatrandadilahirkandi AmerikaSerika flYalyas AI Arayou bominU.S.? ^PaKananos melnilikialamat'darvatau alamatkorespondensi dan/ahupo Box di 2 AmerikaSerikaPt Do 'you harmi dS r".illinii anOlor U.S cones[lomnce anAOr EIYalyes U.S.P.O.Aox? '.::'. 1

3

Suratxuasi6Grenangan randarangan Itllll _me_mberikan Vr'g;,"rih DenaKu Kepeda "1111 seseorang yangnremitki alaqr616i.4,oriia I fo you$antny flvyvas Serifran effectirrePowerof A*d,ey rFoer * ilrihdry aur",w to a personrnrr a u.d. address?

Apakah anpA.memberkan instruksioto, dikebtadi Arnefikaserikaf?/ Dopu gne shrdiingtrstt cfropsto haasbr flYalves leKe.nrng.yang fund.sfo U.Saocounls? Apakah anda memitikiaiamat i 5 alamat?/ Do you Daro.an 'in careoracrire.rsor ,Mlrnail" a addressas tfe soro fl valves address? 4

6

qremiminomortehpondiArlerftasedkat? pq r*,h"o,,[ffi l!1latrjnda numbeT?. .

r

:

: : . : , .I : . , . r .

qarulawabandi atasadalahya,.EffiEn'68frffi ' :'' j: 't;'i

SA

anyansunfofaOove,gueqoonisYeFf' ' : . . , ,, .

a'

ll

'

I

lemyataan&.laminenrnqfi€serrrraoiewiurtyi' Dengan menanddar\Fni bmulir liri, saya nrenydan

'

tr

lares

{narl*irto

drro^uuo

{y,*rt*o

{nouaro

{rtaartuo

I

fiaarlNo

e cfinp/€.tetha ; ,, Ptdas

"i'

batrvuainhnnsi yarU tercantnr d$s

addah b€nar, akurat dan lengkap. Dengan

pada pgry'hran.perundanglundanFn yarq berlahrdi lrdomsh drtgen hi sayememedkanpersetrjmnkspadaCIMBNk|ga It53 (selaniuwa disehn seb{ai BANR trtt* mernoer*aninnnna* ,te0gctd qeqgpnsayalsepadap9ru;dtaanirxtukahr -ei $..€fu&.ungql pihak terafiliasinya,rcguHor atauobrib pajakd daHn rnatipundl saya fusrneggiflra cperr*an gtna memenut{k#jib.n perpaiakan s'esuai
t qtee aN undatotea ,a,tv an eauk Wp i w,@, e";f l[r ; , **

TandaTangan/Stgnature:

i", t:

!f,*vjqfu.qiC, wtricir hawpaniw to ttDBank.

c{ iJ'ULl 2blq ,,,"nnn"u*".' I

I t.l il: t

fl

JI

{ I

t, I

;