Perforatorlappen de evolutie van een reconstructieve chirurgische techniek

capita selecta

Perforatorlappen – de evolutie van een reconstructieve chirurgische techniek S.Klein, J.J.Hage en L.de Weerd

– Traumata, oncologische behandelingen of decubitus kunnen in ernstige weefseldefecten resulteren. Dankzij de evolutie van cutane, myocutane, en fasciocutane weefseltransposities is het tegenwoordig mogelijk om contour en vaak ook functie te herstellen. Deze evolutie was sterk gerelateerd aan een toegenomen inzicht in de vaatvoorziening van de huid en heeft geleid tot de ontwikkeling van perforatorlappen. – Een perforatorlap is een huidlap die overleeft op één door de spier perforerende vaatsteel, kortweg ‘perforator’ genoemd. Deze ontspringt uit een grotere vaatsteel die onder de spier verloopt. Door de perforator uit de spier vrij te prepareren in continuïteit met de onder de spier liggende vaten, kan de vaatsteel van zo’n perforatorlap langer gemaakt worden. Bovendien vergemakkelijkt de grotere diameter van de betreffende vaten het aanleggen van een vaatanastomose in het receptorgebied bij het gebruik als vrije lap. – Door de toepassing van zulke perforatorlappen kunnen een goede bloedvoorziening en innervatie van de lap worden gecombineerd met een geringere morbiditeit in het donorgebied. Twee mogelijke toepassingen zijn het opvullen van een dorsaal (decubitus)defect en borstreconstructie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2392-8

Innovatie is de essentie van de plastische chirurgie. Over de jaren hebben plastisch chirurgen technieken geïntroduceerd die inmiddels ook door andere heelkundige specialisten worden toegepast. Voordat een nieuwe techniek breder en routinematig kan worden toegepast, worden andere artsen al wel geconfronteerd met de resultaten ervan. Zo’n confrontatie roept veelal vragen op over de nieuwe techniek en de overige toepassingsmogelijkheden. Ook nu is er een ontwikkeling binnen de plastische chirurgie die toelichting behoeft. In toenemende mate worden bij diverse reconstructieve ingrepen zogenaamde perforatorlappen gebruikt door plastisch chirurgen. In het navolgende beschrijven wij de evolutie van plastisch-chirurgische transplantatietechnieken die leidde tot de ontwikkeling van perforatorlappen. Vervolgens worden de anatomische en chirurgische principes van perforatorlappen geïllustreerd aan de hand van twee voorbeelden. evolutie van de gesteelde en vrije weefseltranspositie Gesteelde cutane lappen. Weefseldefecten die zijn ontstaan als gevolg van traumata, oncologische behandelingen of decubitus, kunnen door middel van weefseltransposities Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Hr.S.Klein, assistent-geneeskundige; hr.dr.J.J.Hage, plastisch chirurg. Universitair Ziekenhuis Noord-Noorwegen, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie en Handchirurgie, Tromsø, Noorwegen. Hr.L.de Weerd, plastisch chirurg. Correspondentieadres: hr.dr.J.J.Hage ([email protected]).

2392

met gezond weefsel worden bedekt en gesloten. De keuze van het type weefseltranspositie is in grote mate afhankelijk van de aard, de uitgebreidheid, de status en de lokalisatie van het defect.1 Daarnaast spelen de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de voorkeuren van patiënt en plastisch chirurg een rol. De oudste en eenvoudigste oplossing voor kleine huid- en subcutisdefecten is de transpositie van een gesteelde, lokale huidlap. Daarbij worden de naast het defect gelegen gezonde huid en subcutis aan één huidsteel in het defect geroteerd of, zoals een vizier verbonden aan twéé huidstelen, over het defect geschoven. Indien er direct naast het defect onvoldoende gezond weefsel voor transpositie voorhanden is, werd de wond tot aan de jaren zeventig van de vorige eeuw veelal gesloten door de gesteelde transpositie van een lap uit dezelfde anatomische regio (een zogenaamde regionale lap) of door een gestadiëerde transplantatie van lappen van elders van het lichaam. Bij de laatste techniek bleef de lap voor zijn doorbloeding met één steel vastzitten aan het donorgebied, terwijl het meest distale deel van de lap werd ingehecht in het te reconstrueren gebied. Het tussenliggende deel van de lap werd gesloten tot een buis, omdat het weken tot maanden duurde voordat het distale deel van de lap voldoende was ingegroeid in het receptorgebied. Pas nadat er neovascularisatie van dit distale deel was, kon deze zogenaamde buislap van zijn donorgebied worden gescheiden. Door dit principe meerdere malen met één buislap te herhalen (dus bij toepassing van een ‘wandelende’ buislap), was het zelfs mogelijk om gezond weefsel van verder gelegen delen van het lichaam te gebruiken.2

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 oktober;149(43)

Aanvankelijk was de vasculaire anatomie van dergelijke gesteelde huidlappen onvoldoende gedefinieerd en bleven ze willekeurig gevasculariseerd. Dit leidde vaak tot circulatieproblemen in de lap. Teneinde het risico van necrose van het meest distale deel van zulke ‘willekeurige’ lappen te beperken, was de plastisch chirurg gehouden aan een verhouding tussen lengte en breedte van de lap van maximaal 1,5 op 1 (figuur 1a).1 3 Toename van anatomische kennis over de vaatvoorziening van de huid resulteerde in de ontwikkeling van huidlappen waarin axiaal een vaatsteel bestaande uit een arterie en een vene waren opgenomen (de zogenaamde axiale of arteriële lappen).2-4 Door een betrouwbaarder doorbloeding werd het mogelijk een veel grotere verhouding tussen lengte en breedte van de huidlap te realiseren (zie figuur 1b).5 6 Verdere modificatie van de axiale lap leidde vervolgens tot de ontwikkeling van de gesteelde ‘eiland’-lap (zie figuur 1c).3 Bij dergelijke eilandlappen wordt het rotatiebereik van het huideiland vergroot door de axiale vaatsteel vanaf zijn oorsprong tot aan de rand van het huideiland vrij te prepareren. Gesteelde myocutane lappen. De toegenomen interesse in de vasculaire anatomie van de huid leidde aan het einde van de jaren zeventig van de vorige eeuw ook tot de ontwikkeling van vele myocutane lappen.7 8 Hierbij wordt een spier met het op de spier liggende subcutane weefsel en de huid, gesteeld op de vaatsteel van de spier, vrijgeprepareerd (figuur 2a). Vervolgens kan de aldus samengestelde lap worden getransponeerd. Door toepassing van deze techniek bleek het veelal mogelijk om een groter huideiland te transponeren dan met de techniek van de eilandlap. Als gevolg werd aanvankelijk dan ook verondersteld dat de betere vascularisatie van het huideiland berustte op de inclusie van de spier. Naast een grotere betrouwbaarheid van de bloed-

voorziening is ook het grotere volume van de lap een voordeel bij de reconstructie van grote defecten. Dit grotere volume kan echter ook leiden tot een functioneel of esthetisch probleem in het receptorgebied. Bovendien kunnen hinderlijke spiercontracties blijven optreden indien de spier tijdens de transpositie niet wordt gedenerveerd. Anderzijds is de mate van atrofie van een gedenerveerde spier en, derhalve, het esthetische resultaat van de transpositie ook moeilijk te voorspellen. Om deze redenen werd een verdere ontwikkeling van de weefseltransposities nagestreefd. Gesteelde fasciocutane lappen. Uit de anatomische studies bleek voorts dat de doorbloeding van veel huidgebieden niet per se afhankelijk is van de doorbloeding van de onderliggende spier, maar veeleer van de vaatplexus die juist oppervlakkig ligt ten opzichte van de fascie over die spier. Deze plexus wordt vaak gevoed door een vaatsteel die over de spieren van dieper gelegen vaten naar de subcutis loopt.1 9 De huid en subcutis kunnen derhalve samen met de spierfascie en een vaatsteel als een zogenaamde ‘fasciocutane’ lap worden gemobiliseerd. Indien de vaatsteel van een dergelijke fasciocutane lap zelfs in één van de intermusculaire septa van diep naar oppervlakkig verloopt, spreekt men van een ‘septocutane’ lap (zie figuur 2b).1 Dergelijke lappen werden met name in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld.9 10 Door gebruik te maken van fasciocutane of septocutane lappen blijft de morbiditeit in het donorgebied beperkt, omdat er nauwelijks functieverlies van de spier optreedt. Deze lappen zijn bovendien plooibaarder en veelal slanker dan de myocutane lappen en daardoor vaak makkelijker in het gebruik.9 Vrije gerevasculariseerde lappen. Indien het defect echter in een gebied ligt waar het gebruik van lokale of regionale lappen niet de voorkeur verdient, moet het weefsel ter bedek-

bloedvat

huidlap

spieren

a

b

c

figuur 1. Evolutie van een ‘willekeurige’ lap naar een axiale ‘eiland’-lap. (a) Aanvankelijk werd geen aandacht geschonken aan het patroon van vascularisatie van gesteelde huidlappen, maar werden potentiële vaatstelen onbewust doorgesneden. Hierdoor bleef de lengte-breedteverhouding beperkt tot 1,5 op 1. (b) Vervolgens werden de ‘axiale’ of ‘arteriële’ huidlappen ontwikkeld. Door een vaatsteel in het centrum van de lap te includeren werd het mogelijk een grotere verhouding tussen lengte en breedte van de huidlap te realiseren. (c) Bij de eilandlap wordt het rotatiebereik van een axiale huidlap vergroot door de vaatsteel vanaf de oorsprong tot aan de rand van het huideiland vrij te prepareren.


2393

huidlap

bloedvat spierfascie spier

a

b

c

figuur 2. Evolutie van myocutane lap naar perforatorlap. (a) Voor het gebruik van een myocutane lap wordt een spier met de op de spier liggende fascia, het subcutane vet en de huid vrijgeprepareerd en, gesteeld op de vaatsteel van de spier, in één geheel getransplanteerd (N.B.: op de tekeningen werden de verschillende lagen deels gescheiden getekend voor een beter begrip van de vascularisatie). (b) De doorbloeding van een ‘septocutane’ lap is niet afhankelijk van de inclusie van de onderliggende spier, maar veeleer van de vaatplexus die juist oppervlakkig ligt ten opzichte van de fascie over die spier. Deze plexus staat in continuïteit met een dieper vaatsysteem door een vaatsteel die in het septum tussen twee spieren door van diep naar oppervlakkig verloopt. (c) Een grote huidlap kan in voorkomende gevallen ook overleven op slechts één door de spier perforerende vaatsteel die ontspringt uit een grotere vaatsteel die onder de spier verloopt. Dit principe leidde tot de ontwikkeling van de perforatorlappen (zie figuur 3).

king van het defect van elders in het lichaam worden betrokken. Sinds het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw is het niet langer noodzakelijk hiervoor lappen te laten ‘wandelen’. Op dat moment kwamen de ontwikkeling van de operatiemicroscoop en microchirurgische instrumenten en de nog verder toegenomen kennis van de vasculaire anatomie van huid en spieren samen.11 12 Hierdoor werd het mogelijk om de vaatsteel van een groeiend aantal axiale lappen door te nemen en de lappen elders op het lichaam te revasculariseren met behulp van microanastomosen. Bovendien kunnen deze ‘vrije’ lappen naar behoefte samengesteld worden uit huid, vet, fascie, spier, bot en andere weefsels. Door de vrije transplantatie werd het niet alleen mogelijk om de lap te kiezen die qua eigenschappen optimaal bij het te reconstrueren gebied past, maar ook om díé lap te kiezen die leidt tot een minimum aan morbiditeit en functieverlies in het donorgebied.

Spierperforatorlappen. En nóg gingen de ontwikkelingen verder teneinde de betrouwbare doorbloeding van de myocutane lap te combineren met de geringere donormorbiditeit van een fasciocutane lap. Aan het einde van de jaren tachtig van de vorige eeuw bleek dat de doorbloeding van de subcutis en huid van een myocutane lap niet per se afhankelijk is van de inclusie van de spier in de lap.13 14 Een grote huidlap kan in voorkomende gevallen ook overleven op slechts één door de spier perforerende vaatsteel. Deze vaatsteel, kortweg ‘perforator’ genoemd, ontspringt uit een grotere vaatsteel die onder de spier verloopt (zie figuur 2c).15 Door de perforator uit de spier vrij te prepareren in continuïteit met de onder de spier liggende vaten, kan de vaatsteel van zo’n ‘perforator’-lap aanmerkelijk langer gemaakt worden. Bovendien impliceert de inclusie van die vaten dat de diameter van de vaten groter wordt, waardoor het makkelijker wordt om een vaatanastomose in het receptorgebied

Zeven voorbeelden van de nomenclatuur van perforatorlappen, die ook in Nederland wordt gebaseerd op de Engelse benaming van de vaten waaruit de perforerende vaatsteel ontspringt15 afkorting

volledige naam van lap

oorsprong van perforerende vaatsteel

DIEP SGAP IGAP IMAP LAP TAP ALT

‘deep inferior epigastric perforator’ ‘superior gluteal artery perforator’ ‘inferior gluteal artery perforator’ ‘internal mammary artery perforator’ ‘lumbal artery perforator’ ‘thoracodorsal artery perforator’ ‘anterolateral perforator’

A. en V. epigastrica inferior profunda* A. en V. glutea superior A. en V. glutea inferior A. en V. thoracica interna A. en V. lumbalis A. en V. thoracodorsalis A. en V. circumflexa femoris lateralis

*De

toevoeging ‘profunda’ is (nog) niet opgenomen in de Terminologia anatomica.

2394


a d

b

c lap

zenuw

M. erector spinae

M. quadratus lumborum

perforerende paravertabrale vaatsteel

figuur 3. Klinisch voorbeeld van een ‘lumbal artery perforator’(LAP)-lap. (a) Het dopplersignaal van de paravertebrale perforatoren van de A. lumbalis wordt preoperatief gemarkeerd. (b) Na het vrijprepareren van de paravertebrale vaatsteel is de lap gereed voor transpositie naar het sacrale decubitusdefect. (c) Detail van de vaatsteel en de daarnaast verlopende sensibele zenuw. (d) Resultaat van de bilaterale transpositie van de LAP-lappen na enige weken. De donordefecten in beide flanken konden primair worden gesloten.


2395

te realiseren. Perforatorlappen worden ook in Nederland doorgaans benoemd naar de afkorting van de Engelse naam van de onder de spier liggende vaatsteel (tabel). Derhalve wordt bijvoorbeeld de perforatorlap die gesteeld wordt op de A. en V. epigastrica inferior profunda de DIEP-lap genoemd (van ‘deep inferior epigastric perforator’).15 Preoperatief kunnen de perforerende vaten eenvoudig met behulp van een dopplerapparaat opgespoord worden, maar de manipulatie van deze fragiele vaten kan peroperatief moeilijk blijken. Als nadeel van de perforatorlappen noemen wij dat het vrijprepareren ervan een optimale beheersing van de microchirurgische technieken vereist. Het voordeel is echter dat het behoud van de spier leidt tot geringer functieverlies in het donorgebied en een sneller postoperatief herstel van de patiënt. Samen met de kwaliteit, de consistentie en de kwantiteit van de perforatorlap kan dit voordeel opwegen tegen de technische moeilijkheid. voorbeelden van perforatorlappen ‘Lumbal artery perforator’(LAP)-lap. De LAP-lap bestaat uit de subcutis en huid van de linker of rechter helft van de rug en wordt gevasculariseerd door één van de paravertebrale perforatoren die uit de A. en V. lumbalis ontspringen en door de M. erector spinae of tussen de M. erector spinae en de M. quadratus lumborum verlopen.16 Deze perforatoren worden preoperatief met behulp van doppleronderzoek op de huid gemarkeerd (figuur 3a). De paralumbale huid en subcutis worden in de vorm van een dwars of longitudinaal georiënteerde lap geïncideerd en van de onderliggende rugspieren afgeprepareerd. Zodra de perforerende vaatsteel is herkend, wordt deze tussen de spieren vrijgeprepareerd. De lap is nu gereed voor lokale transpositie, bijvoorbeeld ten behoeve van het sluiten van een radiatie- of decubitusulcus ter hoogte van het sacrum (zie figuur 3b).17 Het behoud van de normale sensibiliteit in de lap is hierbij een groot voordeel (zie figuur 3c). Indien de lap echter als een vrije lap wordt gebruikt, wordt de vaatsteel ter hoogte van zijn oorsprong aan de vasa lumbales doorgenomen en uit de spier genomen om in het receptorgebied te worden geanastomoseerd.18 De LAP-lap is voor velerlei reconstructies te gebruiken en wordt bij voorkeur toegepast voor de reconstructie van dorsale defecten, omdat de patiënt dan tijdens de operatie niet hoeft te worden gedraaid op de operatietafel. Het donordefect op de rug is eenvouding primair te sluiten en geeft zelden morbiditeit of een storend litteken (zie figuur 3d). ‘Deep inferior epigastric perforator’(DIEP)-lap. De DIEP-lap bestaat uit de subcutis en huid van de onderbuik en wordt gevasculariseerd door perforatoren die uit de A. en V. epigastrica inferior profunda ontspringen en door de M. rectus abdominis verlopen. Deze perforatoren worden preoperatief met behulp van doppleronderzoek op de huid gemarkeerd (figuur 4a). Tijdens de operatie worden eerst de huid

2396

en subcutis van de onderbuik ellipsvormig geïncideerd en van de fascie van de M. obliquus externus abdominis en de voorste rectusschede afgeprepareerd. Als zo de van de rectusspier naar de subcutis overstekende perforatoren à vue komen, worden 1 tot 3 adequate perforatoren gekozen en wordt de voorste rectusschede rond deze perforatoren geopend. Door het splijten van de M. rectus abdominis in zijn vezelrichting worden de perforatoren vrijgeprepareerd tot aan de A. en V. epigastrica inferior profunda. Hierbij wordt de motorische innervatie van de spier zoveel mogelijk gespaard. Nadat de A. en V. epigastrica inferior juist craniaal van de perforator zijn geligeerd en doorgenomen, wordt deze vaatsteel naar distaal tot aan zijn oorsprong uit de A. en V. iliaca interna vrijgeprepareerd (zie figuur 4b). Indien de lap als een vrije lap wordt gebruikt, wordt de vaatsteel ter hoogte van deze oorsprong doorgenomen en door de rectusspier naar buiten geleid. De lap is nu gereed voor revascularisatie door middel van een microchirurgische vaatanastomose in het receptorgebied.19 De lap kan gereïnnerveerd worden door het eveneens microchirurgisch hechten van de sensibele zenuwtakken die de lap juist lateraal van de rectusschede ingaan, aan sensibele zenuwen in het receptorgebied. De voorste rectusschede wordt over de behouden spier gesloten en de subcutis en de huid worden gesloten als betrof het een buikwandplastiek. Hoewel de eerste klinische toepassingen van de DIEP-lap de reconstructie van een liesdefect en een oraal defect betroffen, wordt deze lap tegenwoordig met name voor borstreconstructies gebruikt.14 20 Consistentie en massa van het vetweefsel van de onderbuik komen namelijk het meest overeen met die van het borstweefsel. De epigastrische vaten worden daarbij geanastomoseerd aan de A. en V. thoracica interna of de thoracodorsale vaten (zie figuur 4c).19 In vergelijking met de ‘transverse rectus abdominis myocutaneous flap’ (TRAM-lap), waarbij een gedeelte van de M. rectus abdominis wordt meegenomen, leidt het gebruik van de DIEP-lap tot minder littekenbreuken en minder verlies van spierkracht in het donorgebied (zie figuur 4d). Bovendien leidt dit gebruik veelal tot minder morbiditeit en een kortere ziekenhuisopname.21 conclusie De plastisch chirurg staat heden ten dage een groot en divers assortiment van gesteelde en vrije weefseltransposities ter beschikking. Voor een optimaal herstel van vorm en functie kan bij de reconstructie van defecten de geschiktste lap worden gekozen. Bij gebruik van de zogenaamde perforatorlappen worden een betrouwbare vascularisatie en de mogelijkheid van sensibele (re)innervatie gecombineerd met minder morbiditeit en functieverlies in het donorgebied. Dit gebruik vereist microchirurgische expertise en er dient met deze perforatorlappen in chirurgisch-tech-


a

b

c

d

figuur 4. Klinisch voorbeeld van een ‘deep inferior epigastric perforator’(DIEP)-lap. (a) Status na een linkszijdige, huidsparende mastectomie in combinatie met het direct implanteren van een tijdelijke prothese. Het implantaat zal worden vervangen door autoloog abdominaal weefsel. De perforatoren die van de A. epigastrica inferior profunda door de M. rectus abdominis naar het subcutane en cutane weefsel van de onderbuik verlopen, zijn preoperatief gemarkeerd. (b) Na het vrijprepareren van de vaatsteel uit de onderliggende M. rectus abdominis tot aan de oorsprong aan de iliacale vaten is de lap gereed voor transplantatie. (c) Resultaat van een borstreconstructie door ‘vrije’, microchirurgische transplantatie van een DIEP-lap na de linkszijdige huidsparende mastectomie. (d) Het litteken van flank tot flank als gevolg van het sluiten van het abdominale donordefect.


2397

nische zin nog aanvullende ervaring te worden opgedaan. Daarna lijkt de ruimere en routinematige toepassing van perforatorlappen in andere heelkundige aandachtsgebieden slechts een kwestie van tijd. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 23 juni 2005

Literatuur 1 2 3

4 5 6 7

8 9 10 11

12

13 14

Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 9-36. Webster JP. Thoraco-epigastric tubed pedicles. Surg Clin North Am. 1937;17:145-84. Daniel RK, Kerrigan CL. Principles and physiology of skin flap surgery. In: McCarthy JG, editor. Plastic surgery. New York: Saunders; 1990. p. 275-328. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg. 1973;26:202-13. Milton SH. Pedicled skin-flaps: the fallacy of the length:width ratio. Br J Surg. 1970;57:502-8. Daniel RK, Kerrigan CL. Skin flaps: an anatomical and hemodynamic approach. Clin Plast Surg. 1979;6:181-200. Orticochea M. The musculo-cutaneous flap method: an immediate and heroic substitute for the method of delay. Br J Plast Surg. 1972; 25:106-10. McCraw JB. The recent history of myocutaneous flaps. Clin Plast Surg. 1980;7:3-7. Tolhurst DE, Haeseker B, Zeeman RJ. Fasciocutaneous flaps. Chir Plastica. 1982;7:11-21. Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg. 1981;34:215-20. Daniel RK, Taylor GI. Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. A clinical technique. Plast Reconstr Surg. 1973; 52:111-7. Haeseker B. Microchirurgie, de ‘kleine’ chirurgische revolutie uit de medische geschiedenis van de afgelopen eeuw. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:858-64. Kroll SS, Rosenfield L. Perforator-based flaps for low posterior midline defects. Plast Reconstr Surg. 1988;81:561-6. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastrie artery skin flap without rectus abdominal muscle. Br J Plast Surg. 1989;42:645-8.

2398

15 Blondeel PN, Landuyt KHI van, Monstrey SJ, Hamdi M, Matton GE, Allen RJ, et al. The ‘Gent’ consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg. 2003;112:1378-83. 16 Kato H, Hasegawa M, Takada T, Torii S. The lumbar artery perforator based island flap: anatomical study and case reports. Br J Plast Surg. 1999;52:541-6. 17 Weerd L de, Weum S. The butterfly design: coverage of a large sacral defect with two pedicled lumbar artery perforator flaps. Br J Plast Surg. 2002;55:251-3. 18 Weerd L de, Elvenes OP, Strandenes E, Weum S. Autologous breast reconstruction with a free lumbar artery perforator flaps. Br J Plast Surg. 2003;56:180-3. 19 Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg. 1994; 47:495-501. 20 Jonasse Y, Werker PMN. Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. IX. Reconstructieve chirurgie geïllustreerd aan de mammareconstructie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1152-6. 21 Blondeel PN, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, Landuyt K van, Tonnard P, Lysens R, et al. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50: 322-30.

Abstract Perforator flaps – the evolution of a reconstructive surgical technique – Trauma, oncological resections and pressure sores can cause major soft tissue defects. The evolution of cutaneous, myocutaneous, and fasciocutaneous flaps currently makes possible the restoration of contour and, in many cases, function. This evolution was closely related to the increased understanding of the vascular anatomy of the skin and subcutis and has led to the development of perforator flaps. – A perforator flap is a large flap of skin that survives on a single vascular stalk that perforates the muscle, referred to in brief as a ‘perforator’. This has its origin in a larger vascular stalk that runs beneath the muscle. The vascular stalk of such a perforator flap can be lengthened by dissecting the perforator from the muscle in continuity with the vessels running beneath the muscle. Moreover, the larger diameter of these vessels facilitates the creation of a vascular anastomosis in the receptor area. – By the use of such perforator flaps, proper innervation and a good blood supply to the flap can be combined with less morbidity at the donor site. Important possibilities include the filling of a dorsal (decubitus) defect and breast reconstruction. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2392-8


Perforatorlappen de evolutie van een reconstructieve chirurgische techniek

Recommend Documents