Osteoporóza: léãebnû-preventivní opatfiení

osteoporóza

16 • 4 • 2006

Osteoporóza: léãebnû-preventivní opatfiení Mgr. Šárka Blažková; Mgr. Magda Vytřísalová; doc. RNDr. Jiří Vlček, CSc. Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK, Hradec Králové

Přehledy-názory-diskuse

Souhrn Blažková Š, Vytřísalová M, Vlček J. Osteoporóza: léčebně-preventivní opatření. Remedia 2006; 16: 354–361. Osteoporóza a osteoporotické zlomeniny jsou zásadním problémem zdravotní péče. Vzhledem k charakteru onemocnění je nefarmakologická léčba předpokladem úspěšnosti všech ostatních terapeutických snah. Léčebná režimová opatření se kryjí s opatřeními preventivními nebo jsou jim podobná, protože mají stejný cíl – snížit riziko zlomeniny. Svoji nezastupitelnou roli v oblasti prevence osteoporózy hraje dostatečná a vhodná pohybová aktivita, vyvážená strava s dostatkem vápníku i vitaminu D a nekouření. Součástí komplexního modelu péče o nemocné s osteoporózou by měla být i prevence pádů či mírnění jejich vlivu na kost (protektory kyčle). Prevence pádů zahrnuje zejména úpravu prostředí, zlepšení koordinace pohybu a svalové činnosti a v neposlední řadě celkové zhodnocení, popř. úpravu medikace. Důležitá je rovněž léčba přidružených chorob, které mohou vést k úbytku kostní hmoty, a snaha o odstranění všech ovlivnitelných rizikových faktorů. Klíčová slova: osteoporóza – zlomeniny – rizikové faktory – prevence.

Summary Blažková Š, Vytřísalová M, Vlček J. Osteoporosis: therapeutic and preventive measures. Remedia 2006; 16: 354–361. Osteoporosis and osteoporotic fractures pose a major health care problem. In view of the nature of the disease, nonpharmacological treatment is a prerequisite for a successful outcome of the other therapeutic strategies. The therapeutic measures are the same as or very close to preventive measures and have the same objective, i.e. to reduce fracture risk. Adequate physical activities, balanced diet rich in calcium and vitamin D and nonsmoking habits play an important role in the prevention of osteoporosis. The comprehensive approach to osteoporosis management should include fall prevention and wearing hip protectors. Fall prevention consists of adaptation of the environment, improved coordination of motor and muscular activities and finally, comprehensive evaluation or adjustment of the medication. Management of comorbidities causing bone mass loss and elimination of all preventable risk factors are also relevant. Key words: osteoporosis – fractures – risk factors – prevention.

Rizikové faktory pro vznik osteoporózy a osteoporotické fraktury Osteoporóza je chronické metabolické onemocnûní charakterizované sníÏen˘m mnoÏstvím a kvalitou kostní hmoty a v dÛsledku toho zv˘‰en˘m rizikem zlomenin. V‰echny faktory, které pfiispívají k tûmto jevÛm, jsou proto rizikov˘mi faktory osteoporózy. Rozli‰ujeme osteoporózu primární (postmenopauzální, involuãní) a sekundární – zpÛsobenou jin˘m onemocnûním (endokrinopatie, mnohoãetn˘ myelom, chronická gastrointestinální onemocnûní, nádorové metastázy do kostí, onemocnûní pojiva, neurologická a psychiatrická onemocnûní a dal‰í), stavem (dlouhodobá imobilizace, stav po transplantaci orgánÛ) ãi podáváním nûkter˘ch léãiv (kortikoidy). Nejv˘znamnûj‰í a nejãastûj‰í rizikové faktory osteoporózy jsou uvedeny v tab. 1, která je dûlí na ovlivnitelné a neovlivnitelné. V‰echny ovlivnitelné faktory je moÏné minimalizovat nebo úplnû odstranit a v˘raznû tak sníÏit riziko rozvoje osteoporózy. Mezi faktory zvy‰ující riziko osteoporotické zlomeniny patfií, kromû v˘‰e uveden˘ch, je‰tû osteoporotická fraktura v osobní anamnéze a v‰echny faktory zvy‰ující riziko pádu (podrobnûji uvedeny v ãásti vûnující se problematice pádÛ v tab. 5).

354

Osteoporóza: léčebně-preventivní opatření

Snaz‰í odhad rizika vzniku osteoporotické zlomeniny umoÏÀují znaky ohla‰ující její zv˘‰ené riziko (viz tab. 2). Pokud se nûkter˘ z tûchto znakÛ objeví u postmenopauzální pacientky, musíme u ní poãítat se zv˘‰en˘m rizikem osteoporotické fraktury.

Prevence a základní léãba osteoporózy Primární prevence Prevence zaãíná uÏ v dûtství – bûhem rÛstu kosti, kter˘ probíhá do uzavfiení epifizálních ‰tûrbin ke konci puberty a aÏ do tfietí dekády Ïivota pokraãuje jako zpevÀování a mohutnûní kosti. Dûtství je dÛleÏité i z dal‰ího hlediska – v tomto období dochází k získávání návykÛ, které ovlivÀují budoucí Ïivotní styl. V tûchto obdobích je cílem prevence dosáhnout maximálního mnoÏství kvalitní kostní hmoty, a to zejména pfiimûfienou fyzickou aktivitou, dostateãn˘m pfiísunem vápníku (tab. 3), vitaminÛ, bílkovin a vylouãením koufiení. Po cel˘ zbytek Ïivota se získanou kostní hmotu pokou‰íme udrÏet. Sekundární prevence Sekundárnû-preventivní i léãebná reÏimová opatfiení jsou si velmi podobná, protoÏe mají stejn˘ cíl – pfiedcházet osteoporotické fraktufie. Hlavním nástrojem je udrÏení (popfi. zv˘‰ení) mnoÏství kostní

hmoty, jejíÏ zrychlen˘ úbytek nastává u Ïen po menopauze, a prevence pádÛ. Zásadním opatfiením je úprava Ïivotního stylu, která je v pfiípadû potfieby doplnûna farmakoterapií. Jedná se o farmakoterapii antiresorpãními nebo osteoanabolick˘mi léãivy, vedenou odborn˘m lékafiem, která není pfiedmûtem tohoto sdûlení. V pfiípadû prevence a léãby sekundární osteoporózy je tfieba odstranit pfiíãinu úbytku (zhor‰ení kvality) kostní hmoty. Hlavní snahou je tedy léãba vyvolávajícího onemocnûní, popfi. úprava (dávkování) vyvolávající farmakoterapie. Vliv výživy Otázka v˘Ïivy je v prevenci a léãbû osteoporózy klíãová. V souãasné dobû je nejvíce pozornosti vûnováno vlivu vápníku a vitaminu D na stav skeletu a riziko fraktur. Vápník a vitamin D pfiedstavují v odpovídajících dávkách medikaci 1. linie v prevenci a léãbû osteoporózy. Tato léãba se ukázala jako farmakologicky aktivní (zejména u pacientÛ s deficiencí vápníku a vitaminu D), bezpeãná a úãinná (i tzv. nákladovû efektivní) v prevenci osteoporotick˘ch zlomenin [5]. Problematika prevence osteoporózy prostfiednictvím dietních zvyklostí je v‰ak komplexní a zahrnuje pfiísun mnoha Ïivin i jin˘ch sloÏek potravy a jejich vzájemné interakce vãetnû ovlivnûní genetick˘mi faktory [6].

osteoporóza

16 • 4 • 2006

Nedávno publikovaná studie [7] hodnotící úãinnost suplementace vápníkem a vitaminem D zahrnula 36 282 postmenopauzálních Ïen ve vûkovém rozmezí 50–79 let jiÏ zapsan˘ch ve studii WHI (hodnotící rizika a prospû‰nost podávání hormonální substituãní terapie). Úãastnice byly randomizovány k podávání kombinace vápníku (1000 mg dennû) a vitaminu D3 (400 IU dennû) nebo placeba. V˘skyt fraktur byl hodnocen v prÛmûru za 7 let od zaãátku sledování. Kostní denzita v oblasti krãku se u aktivnû léãen˘ch Ïen zv˘‰ila mírnû (o 1,06 %), ale signifikantnû (p < 0,01) ve srovnání s Ïenami, které uÏívaly placebo. V˘skyt fraktur krãku (hazard ratio HR = 0,88; 95% CI: 0,72–1,08), klinick˘ch

fraktur pátefie (HR = 0,90; CI: 0,74–1,10) ani v‰ech fraktur (HR = 0,96; CI: 0,91–1,02) v‰ak nebyl vlivem suplementace signifikantnû sníÏen. Anal˘za zohledÀující nonadherenci ke studované medikaci poukázala na signifikantní sníÏení v˘skytu fraktur krãku (HR = 0,71; CI: 0,52–0,97). Úãinnost se v˘znamnû neodli‰ovala v závislosti na poãáteãních sérov˘ch koncentracích vitaminu D. V léãené podskupinû byl zv˘‰en v˘skyt ledvinov˘ch kamenÛ (HR = 1,17; CI: 1,02–1,34). Autofii uzavírají, Ïe u zdrav˘ch postmenopauzálních Ïen vedla suplementace vápníkem a vitaminem D k malému zv˘‰ení kostní denzity v oblasti krãku femuru, ale nesníÏila signifikantnû v˘skyt fraktur v této lokalizaci [7].

Tab. 1 FAKTORY P¤ISPÍVAJÍCÍ KE ZV¯·EN¯M ZTRÁTÁM KOSTNÍ HMOTY neovlivnitelné

ovlivnitelné

vy‰‰í vûk

nedostateãná fyzická aktivita

Ïenské pohlaví, pfiedãasná menopauza

nízk˘ pfiíjem vápníku

europoidní nebo mongoloidní rasa

nedostateãné zásobení vitaminem D

rodinná anamnéza osteoporózy

koufiení, nadmûrn˘ pfiíjem alkoholu

rodinná anamnéza fraktury kosti stehenní

nízká tûlesná hmotnost (BMI < 19 kg/m2)

metabolické poruchy s vlivem na kost

nedostatek pohlavních hormonÛ navozen˘ chirurgick˘m zákrokem ãi medikamentóznû

nûkteré malignity (myelom, lymfom)

terapie kortikoidy

laktózová intolerance

stres, deprese

BMI – body mass index podle [1, 2] – Wilkins, et al., 2005; Woolf, et al., 2003



Graf 1 Změna BMD v krčku kosti stehenní u postmenopauzálních pacientek s nedostečným příjmem vápníku v potravě po přidání 50 g mléka v prášku denně; podle [11] – Lau, et al., 2001

Vápník MnoÏství a kvalitu kostní hmoty ovlivÀuje pfies hormonální systém hladina vápníku v krvi, která je udrÏována na stál˘ch hodnotách. ¤ízena je hormonálnû (kalcitriolem a parathormonem) a vitaminem D. Vápník se z lumen stfieva do nitra enterocytÛ dostává po koncentraãním gradientu iontov˘mi kanály nebo pfiena‰eãe. Z enterocytÛ je dále transportován proteiny vázajícími vápník, které jsou regulovány aktivní formou vitaminu D – kalcitriolem. Tento regulovan˘ transport je saturabilní. Existuje také transport pasivní, na vitaminu D nezávisl˘. Jedná se o prostou nebo facilitovanou difuzi mezi enterocyty. Aby se vápník mohl úãastnit difuze nebo se dostat do nitra enterocytu, musí b˘t v rozpustné ionizované formû vápenatého iontu Ca2+ nebo vázan˘ v mal˘ch organick˘ch molekulách schopn˘ch procházet stfievní stûnou. Prostfiedí ve stfievû a pfiítomnost potravy ovlivÀuje rozpustnost vápníku ve stfievním obsahu, a tím i jeho vstfiebávání. Vznik málo rozpustn˘ch slouãenin vápníku (napfi. fosfátÛ, oxalátÛ a fytátÛ) sniÏuje vstfiebání vápníku, naopak dobfie rozpustné slouãeniny tvofií s vápníkem napfi. mléãné proteiny a aminokyseliny. Potfieba pfiíjmu vápníku se bûhem Ïivota mûní, záleÏí na vûku a na aktuální Ïivotní situaci. Je zv˘‰ená v pubertû bûhem rÛstu, v tûhotenství a pfii kojení (v tûchto obdobích je vstfiebávání vápníku rovnûÏ zv˘‰eno). Potfieba pfiísunu vápníku dále roste po menopauze/andropauze v dÛsledku sníÏené produkce pohlavních hormonÛ, kdy se ale jeho vstfiebávání s vûkem sniÏuje. Doporuãen˘ denní pfiíjem vápníku je uveden v tab. 3. Vstfiebávání vápníku v trávicím traktu u dospûl˘ch osob dosahuje pfiibliÏnû 30 % a závisí na typu potraviny (léãiva, potravního doplÀku) [8]. Absorpce je zv˘‰ena v pfiítomnosti laktózy, citrátÛ, pfii optimálním pfiíjmu bílkovin a fosforu. Vstfiebávání naopak sniÏují kortikoidy, nedostatek vitaminu D ãi estrogenÛ a vysok˘ pfiíjem tukÛ. RovnûÏ zv˘‰ená konzumace kolov˘ch nápojÛ, které obsahují kyselinu fosforeãnou, jeÏ váÏe vápník do ménû vyuÏitelné formy, zhor‰uje situaci v pfiíjmu vápníku [9]. Vhodn˘m zdrojem vápníku jsou tedy mléãné v˘robky (tab. 4), pfiedev‰ím kysané (napfi. jogurt nebo kefír), protoÏe kyselé prostfiedí napomáhá jeho lep‰ímu vstfiebávání. (Kysané mléãné v˘robky jsou rovnûÏ lépe stravitelné neÏ sladké mléko, obsahují totiÏ stravitelnûj‰í bílkoviny a ménû laktózy.) Koncentrace vápníku v mléce nezávisí na obsahu tuku (na rozdíl od vitaminÛ rozpustn˘ch v tucích, jejichÏ obsah se pfii odtuãÀování mléka sniÏuje). Matefiské mléko obsahuje ménû vápníku neÏ mléko kravské. Studie zahrnující 57 kojících matek poukázala na niÏ‰í obsah váp-

355

osteoporóza


16 • 4 • 2006

níku v matefiském mléce pfii jeho niÏ‰ím pfiíjmu potravou, pfiestoÏe sérové koncentrace sníÏené zásobení neovlivnilo [10]. U postmenopauzálních Ïen s nízk˘m pfiíjmem vápníku v potravû zpomalilo zafiazení 50 g mléka v prá‰ku (obsah vápníku okolo 800 mg) do diety sniÏování tûlesné v˘‰ky a ztrátu kostní hmoty a zv˘‰ilo hladinu kalcitriolu (aktivní formy vitaminu D) v krvi. Názornû ukazuje vliv této suplementace graf 1 a graf 2 [11]. U krys po odejmutí vajeãníkÛ tlumí mléãné proteiny osteoresorpci [12]. DÛleÏitost a efektivitu dostateãného pfiíjmu vápníku u dívek od dûtství do rané dospûlosti prokázala studie Matkovice a kol. [13]. Pfiíjem vápníku v potravû dosahoval hodnot kolem 830 mg dennû, ke kter˘m bylo u jedné skupiny pfiidáno dal‰ích 670 mg/den. Po 4 letech mûly dívky se suplementací vápníku vy‰‰í BMD ve v‰ech mûfien˘ch oblastech. Po dal‰ích tfiech letech rozdíl nárÛstu BMD proti srovnávací skupinû jiÏ nebyl v˘znamn˘. Tato studie ukázala, Ïe bûhem rÛstu je spotfieba vápníku vy‰‰í, po uzavfiení epifizálních ‰tûrbin jiÏ dívkám postaãoval vápník pfiijíman˘ v potravû, a proto se efekt suplementace ztrácel. Potfieba vápníku také záleÏela na tûlesné stavbû dívek, u vy‰‰ích dívek bylo podávání vápníku efektivnûj‰í [13]. PfiibliÏnû od 25.–30. roku Ïivota do menopauzy/andropauzy není potfieba vápníku zv˘‰ená a obvykle ji staãí pokr˘t strava. V˘jimkou jsou tûhotné a kojící Ïeny, u kter˘ch je potfieba vy‰‰í, a které by proto jeho dostateãnému pfiíjmu mûly vûnovat zv˘‰enou pozornost, aby u nich nedocházelo ke ztrátám kostní hmoty. S rostoucím vûkem u vût‰iny lidí klesá pfiíjem vápníku ve stravû, coÏ zvy‰uje riziko vzniku osteoporózy [14]. Naopak dostateãné mnoÏství vápníku v˘znamnû sniÏuje riziko obratlov˘ch fraktur, u mimoobratlov˘ch fraktur nejsou v˘sledky studií jednotné [8, 14]. Dostateãn˘ pfiíjem vápníku má v˘znam i v posledních dekádách Ïivota, jeho pozitivní efekt se prokázal i u stolet˘ch pacientÛ [15]. Pozitivní vliv vápníku na kost sniÏuje koufiení. Studie Siroly a kol. [16] ukázala, Ïe negativní korelace mezi pfiíjmem vápníku potravou a rychlostí úbytku BMD zji‰tûná u postmenopauzálních Ïen, které nikdy nekoufiily, mizí u kufiaãek (souãasn˘ch i b˘val˘ch) a pozitivní efekt vápníku na BMD se tak ztrácí. Vitamin D Vitamin D se ve své aktivní formû – kalcitriolu – podílí na udrÏování hladiny vápníku v krvi a ovlivÀuje jeho vstfiebání z potravy, je proto nezbytné pfiijímat ho v dostateãném mnoÏství stejnû jako vápník. Denní pfiíjem vitaminu D z potravy se jen velmi ‰patnû odhaduje, je proto v˘hod-

356


Tab. 2 NEZÁVISLÉ ZNAKY OHLA·UJÍCÍ ZV¯·ENÉ RIZIKO OSTEOPOROTICKÉ FRAKTURY U POSTMENOPAUZÁLNÍCH ÎEN v‰echny fraktury první fraktura obratle nízk˘ pfiíjem mléka bûhem tûhotenství nebo dospívání u nulipar pravidelné uÏívání antacid s hliníkem koufiení nízk˘ BMI fraktura femuru u otce

prodûlaná fraktura po 45. roce Ïivota nízká BMD nízká fyzická aktivita síla stisku levé ruky pod 0,6 baru vûk > 65 let osteoporotická fraktura u matky pád(y) v anamnéze

BMD – bone mineral density, BMI – body mass index podle – [3, 4] Albrand, et al., 2003; Nevitt, et al., 2005

nûj‰í hodnotit plazmatickou koncentraci 25-hydroxy-vitaminu D (hlavního cirkulující metabolitu). Kalcitriol vzniká z prekurzorÛ pfiijíman˘ch potravou v nûkolika krocích. V potravû pfiijímáme vitamin D2 (ergokalciferol) a vitamin D3 (cholekalciferol). Vitamin D2 se v kÛÏi vlivem ultrafialového záfiení pfiemûní na vitamin D3. Ten se následnû postupnû mûní na úãinnou formu vitaminu D – v prvním kroku v játrech (na 25-OH vitamin D) a v druhém kroku v ledvinách (na 1,25-hydroxy-vitamin D = kalcitriol). Zdraví lidé potfiebují ve vy‰‰ím vûku pfiibliÏnû takovou denní dávku vitaminu D, kterou pokryje jedna aÏ dvû sklenice mléka spolu s jednou dávkou multivitaminového pfiípravku. U nepohybliv˘ch pacientÛ nebo pacientÛ s nedostatkem pobytu na slunci se toto mnoÏství zvy‰uje. Vzhledem k dlouhému poloãasu vitaminu D nemusí b˘t jeho podávání ãasté a pacienty zatûÏuje jen velmi málo [8]. Prevalence nedostatku vitaminu D (mûfieno jako 25-hydroxy-vitamin D) u post-

menopauzálních Ïen se pohybuje od 39,1 % do témûfi 100 % u Ïen ve vûku kolem 100 let [15, 17]. Nedostatek tohoto vitaminu je rizikov˘m faktorem pro vznik osteoporózy a zpÛsobuje sekundární hyperparatyreoidismus (coÏ se opût projeví ve zv˘‰en˘ch ztrátách kostní hmoty) [1]. Pfii normální hladinû vitaminu D v krvi pravdûpodobnû nemá jeho samostatné podávání vliv na BMD nebo riziko fraktury [18, 19]. Velká ãást postmenopauzálních pacientek v‰ak trpí jeho deficitem, proto podání vitaminu D u postmenopauzálních Ïen zvy‰uje BMD, sniÏuje riziko vzniku obratlové fraktury a jeví tendenci sniÏovat i riziko mimoobratlov˘ch fraktur [20]. Statisticky v˘znamn˘ vztah mezi hladinou vitaminu D v krvi a mnoÏstvím kostní hmoty znázorÀuje graf 3. Ve dvouleté multicentrické randomizované studii zahrnující 583 star‰ích Ïen (prÛmûrn˘ vûk 85 let) bylo podávání vápníku (1200 mg dennû) a vitaminu D3 (800 IU dennû) spojeno se sníÏením rizika zlomeniny kyãle [21]. Suplementace vápníku

Graf 2 Změna celkové BMD u postmenopauzálních pacientek s nedostatečným příjmem vápníku v potravě po přidání 50 g mléka v prášku denně; podle [11] – Lau, et al., 2001

osteoporóza

16 • 4 • 2006

a vitaminu D oproti podávání samotného vápníku u star‰ích Ïen navíc sniÏuje riziko pádÛ zlep‰ením muskuloskeletálních funkcí [22].

Graf 3 Korelace mezi BMD krčku kosti stehenní a hladinou 25-OH vitaminu D; podle [17] – Mezoquita-Raya, et al, 2001

Graf 4 Kumulativní riziko fraktury femuru při používání protektoru kyčle (typ tvrdého štítku s měkkým vypodložením) a bez něj; podle [29] – Kannus, et al., 2000

Tělesná hmotnost a opakované hubnutí Vy‰‰í tûlesná hmotnost (vyjádfiená jako body mass index, BMI) v˘znamnû souvisí s vût‰ím mnoÏstvím kostní hmoty. Jedním z vysvûtlení je, Ïe kosti jsou více namáhány a této zv˘‰ené námaze se pfiizpÛsobí právû zv˘‰ením mnoÏství kostní hmoty, podobnû jako napfi. pfii cviãení. Pfii sniÏování hmotnosti dochází zejména u star‰ích osob k úbytku kostní hmoty, kter˘ je ãásteãnû zpÛsoben sníÏen˘m pfiíjmem vápníku a/nebo jeho sníÏenou absorpcí. UplatÀují se zde rovnûÏ hormonální mechanismy (sníÏení hladiny estrogenu apod.) [24]. U Ïen ve vûku 20–25 let byl zkoumán vliv tûlesné hmotnosti na BMD s ohledem na to, zda se jednalo o vy‰‰í tûlesnou hmotnost zpÛsobenou vût‰ím mnoÏstvím tuku v organismu. Jak tûlesná hmotnost bez tuku, tak hmotnost tûlesného tuku pozitivnû korelovala s BMD, u tûlesné hmotnosti bez tuku byla tato korelace silnûj‰í. Dal‰í studie zahrnující pacientky v jin˘ch vûkov˘ch skupinách v‰ak tento rozdíl v mífie závislosti neprokázaly. Vliv celkové hmotnosti na BMD byl ale v tûchto studiích prokázán [25]. Vzhledem k pozitivní korelaci BMI a BMD se u Ïen s nadváhou a obezitou oãekávalo niÏ‰í riziko osteoporózy. Studie Bacona a kol. [26] se zajímala o Ïeny ve vûku 30–45 let, které se opakovanû pokou‰ely sníÏit svou hmotnost omezením pfiíjmu potravy. Ty Ïeny, které vykazují cyklické v˘kyvy hmotnosti, mají statisticky v˘znamnû niÏ‰í BMD neÏ Ïeny bez váhového kolísání. Incidence osteopenie nebo osteoporózy je u skupiny s kolísající hmotností 31 %, coÏ vyvrací teorii, Ïe v‰echny Ïeny s nadváhou a obezitou jsou do urãité míry právû svou hmotností pfied osteoporózou chránûny [26]. Naopak sníÏené mnoÏství kostní hmoty se u Ïen s vy‰‰í tûlesnou hmotností a v˘kyvy v této hmotnosti zpÛsoben˘mi omezováním potravy vyskytuje jiÏ pfied menopauzou.


Proteiny Nízk˘ pfiíjem proteinÛ ve stravû je statisticky v˘znamnû spojen se ztrátami kostní hmoty v lumbální pátefii i femuru. Proto by jejich pfiíjem nemûl klesnout pod 16 % denního pfiíjmu energie [23].

Pády Pády ve stáfií jsou rizikov˘m faktorem pro vznik osteoporotické fraktury a v˘raznû pfiispívají k morbiditû a mortalitû. Jejich následky – pfiedev‰ím osteoporotické fraktury – zatûÏují jedince, jeho rodinu


357

osteoporóza


16 • 4 • 2006

a poskytovatele zdravotní péãe a jsou ãast˘m dÛvodem hospitalizace pacienta. Riziko pádu je podle Nizozemské studie [27] u lidí nad 65 let bydlících doma 25–40 % upadnuv‰ích pacientÛ za rok, u lidí v ústavní péãi je to aÏ 70 %. Toto riziko roste s vûkem a je vy‰‰í u Ïen. Nejménû 5 % lidí star‰ích 65 let v nûkteré z forem domácí nebo ústavní zdravotní a sociální péãe utrpí zlomeninu v dÛsledku pádu. Z hlediska závaÏnosti jsou nejv˘znamnûj‰í zlomeniny krãku kosti stehenní, kdy v roce následujícím po zlomeninû umírá 20–30 % pacientÛ. Stejné procento pacientÛ má po této zlomeninû omezené schopnosti se o sebe postarat a jsou odkázáni na pomoc dal‰ího ãlovûka [27]. Rizikové faktory pádů Pád je multifaktoriální problém, kter˘ ovlivÀuje stav pacienta, okolní prostfiedí a situace, ve které se pacient právû nachází. Nejãastûj‰í faktory ovlivÀující riziko pádu uvádí tab. 5. V prevenci pádu je dÛleÏité pfiizpÛsobit domácí prostfiedí pacienta a uãinit ho pro nûj bezpeãnûj‰ím. Zakr˘t kabely od elektrotechniky a odstranit nepfiipevnûné podloÏky, po kter˘ch se snadno uklouzne, je otázka chvíle, strmé schody, absence zábradlí nebo nevhodná podlahová krytina si vyÏádají vût‰í investice ãasu i finanãních prostfiedkÛ. Dal‰í faktory je moÏné ovlivnit zmûnou Ïivotního stylu (svalová slabost a problémy s udrÏováním rovnováhy, které je moÏné zlep‰it cviãením, a proto budou podrobnûji probrány u efektu cviãení v prevenci osteoporózy) a racionální farmakoterapií. Rizikové faktory pádů – farmakoterapie S rostoucím vûkem se mûní metabolismus ãlovûka, podíl tukÛ a vody v organismu a tyto zmûny ovlivÀují farmakokinetiku i farmakodynamiku léãiv. S tûmito zmûnami je nutné poãítat a vybrat vhodné léãivo v pfiimûfieném dávkovacím reÏimu. BohuÏel ne vÏdy jsou v‰echny tyto zmûny vzaty v úvahu a jedním z moÏn˘ch následkÛ je pád pacienta. Vliv jednotliv˘ch léãiv na riziko pádu je obtíÏné hodnotit. Snaz‰í je zamûfiit se na rizika, která se projevují u celé skupiny léãiv. K rizikov˘m léãivÛm z hlediska moÏnosti pfiispût k pádu patfií léãiva ovlivÀující psychické a motorické schopnosti ãlovûka. Jde pfiedev‰ím o ovlivnûní pozornosti, prodlouÏení reakãní doby, extrapyramidové pfiíznaky, ospalost, sedaci a posturální nebo ortostatickou hypotenzi. Vy‰‰í riziko pádu následujícího po pfiedchozím pádu v ãasovém období jednoho roku se prokázalo u pacientÛ uÏívajících benzodiazepiny, neuroleptika, antikonvulziva a antidepresiva (tricyklická antidepresiva, selektivní inhibitory zpûtného vychy-

358


Tab. 3 DOPORUâENÉ DENNÍ DÁVKY VÁPNÍKU PODLE VùKU A ÎIVOTNÍHO OBDOBÍ (MG) 1–5 let

800

6–10 let

800–1200

11–24 let

1200–1500

25 let–menopauza (andropauza)

1000

po menopauze (andropauze), Ïeny bûhem tûhotenství a kojení

1500

podle [8] – Rodriguez-Martinez, et al., 2002

távání serotoninu) [27]. Také mnoÏství uÏívan˘ch léãiv pozitivnû koreluje s rizikem pádu [27]. Jako vhodná prevence pádÛ v dÛsledku nevhodné farmakoterapie se nabízí její kompletní pravidelné hodnocení se snahou vyhnout se rizikov˘m skupinám léãiv a sníÏit celkov˘ poãet uÏívan˘ch léãiv. Protektory kyčle Dal‰í moÏností, jak omezit riziko osteoporotické zlomeniny, je kromû pfiedcházení pádu také mírnûní jeho vlivu na kost. Za tímto úãelem byly vyvinuty protektory kyãle. Existují dva základní typy protektorÛ kyãle pracující na rÛzn˘ch principech. Oba typy se vkládají do kapes speciálního elastického prádla a pfiekr˘vají nejrizikovûj‰í místo pro osteoporotickou zlomeninu – krãek kosti stehenní. První typ pfiedstavuje mûkk˘ pol‰táfiek, kter˘ absorbuje náraz, druh˘m typem je tvrd˘ ‰títek vypodloÏen˘ mûkãí ãástí, kter˘ sílu nárazu rozkládá na vût‰í plochu, a tak zmen‰uje její následky. Jednotlivé typy protektorÛ se vzhledovû a materiálovû ponûkud li‰í. Aby mohl protektor fungovat, musí b˘t pfii pádu pfiítomen, coÏ znamená, Ïe pacient by ho mûl pouÏívat neustále. Vlivem protektoru kyãle na sniÏování rizika zlomenin se zab˘valo více studií a vût‰ina potvrdila jeho efektivitu. Pokud se vliv protektoru neprokázal, bylo to obvykle z dÛvodu nízké compliance k neustálému pouÏívání protektoru. Tito pacienti nebyli pfii pádu chránûni a efektivita protektoru hodnocená jako sníÏení poãtu fraktur ve skupinû vybavené protektorem se následkem toho sníÏila. SníÏení poãtu fraktur femuru pfii pouÏívání protektoru kyãle prokázala napfi. studie u pacientÛ v domovech poskytujících péãi v Nizozemí provedená Lauritzenem a kol. [28]. Dal‰í studie [29] prokázala sníÏení rizika fraktury kyãle u pacientÛ v ambulantní péãi. Riziko zlomeniny se u pacientÛ se zv˘‰en˘m rizikem této zlomeniny sníÏilo o 60 %. Pokud pacienti nosili protektor kyãle neustále, sníÏení rizika dosahovalo aÏ 80 %. Poãet pacientÛ nutn˘ k zabránûní jedné fraktufie (number nee-

ded to treat) byl v pfiípadû roãního hodnocení 41 pacientÛ, v pfiípadû pûtiletého hodnocení 8 pacientÛ. Vliv pouÏívání protektoru na riziko fraktury femuru viz graf 4. Kromû efektu na sníÏení poãtu fraktur femuru byla prokázána i ekonomická efektivita pouÏívání protektorÛ kyãle [30]. Studie Van Shoora a kol. sice neprokázala efektivitu protektoru na sníÏení rizika fraktur, ale uvádí jako pravdûpodobnou pfiíãinu svého v˘sledku nízkou compliance pacientÛ k neustálému pouÏívání protektoru, protoÏe vût‰ina fraktur byla zaznamenána právû v dobû, kdy pacienti protektor nepouÏívali [31]. Pohybová aktivita Pohyb má v prevenci i léãbû osteoporózy své nezastupitelné místo ve v‰ech vûkov˘ch kategoriích. Pravidelná, vhodná a pfiimûfiená tûlesná aktivita je pro organismus zátûÏí, která stimuluje tvorbu kostní hmoty a chrání ji pfied nadmûrn˘mi ztrátami. Souãasnû posiluje kosterní svalstvo, zlep‰uje udrÏování rovnováhy v pohybu i v klidu, ãímÏ sniÏuje riziko pádÛ, v˘znamné pfiedev‰ím ve vy‰‰ím vûku [32]. Nedo-

Tab. 4 OBSAH VÁPNÍKU V MLÉâN¯CH V¯ROBCÍCH (MG/100 G) mléko polotuãné (2 %)

113

kefír (2 % tuku)

120

podmáslí

118

sladká smetana

100

‰lehaãka

667

jogurt bíl˘

185

jogurt ovocn˘

155

tvaroh tvrd˘

741

tvaroh mûkk˘

152

s˘r plísÀov˘

650

s˘r Eidam

780

podle [45]

osteoporóza

16 • 4 • 2006

stateãná pohybová aktivita se ukázala jako nejsilnûj‰í rizikov˘ faktor zlomeniny proximálního femuru v australské studii, která analyzovala data od témûfi 70 tisíc postmenopauzálních Ïen [33]. ChÛze, aerobní cviãení a tai-chi jsou nejvhodnûj‰ími typy pohybu pro stimulaci kostní novotvorby a posílení patfiiãn˘ch svalov˘ch skupin [34].

Graf 5 Procentuální změna BMD v oblasti femuru během dvou let při jednotlivých typech cvičení. Cvičení se zátěží významně zvýšilo BMD v této oblasti; podle [37] – Kerr, et al., 2001

Tab. 5 FAKTORY ZVY·UJÍCÍ RIZIKO PÁDU neovlivnitelné

ovlivnitelné

vnitfiní

vnûj‰í

vnitfiní

vnûj‰í

poruchy zraku a hmatu

nerovné chodníky

svalová slabost zpÛsobená nedostateãnou fyzickou aktivitou

nevhodná obuv a odûv

sníÏená rychlost chÛze

sníh a náledí

hypoglykémie

nedostateãné osvûtlení

prodlouÏená reakãní doba

stav a druh dopravy

léãiva pÛsobící na CNS1

strmé schody, absence zábradlí

cerebrovaskulární onemocnûní a choroby CNS2

posturální nebo ortostatická hypotenze

kluzké podlahy, nepfiipevnûné podloÏky (kobereãky apod.)

kloubní onemocnûní

konzumace alkoholu

zvífiata

periferní neuropatie

kabely od telefonu, televize apod.

svalová slabost zpÛsobená onemocnûním

absence pomÛcek zvy‰ujících stabilitu, pfiípadnû chránících kyãel

dlouhodobá imobilizace benzodiazepiny, neuroleptika, antikonvulziva, antidepresiva; 2 Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, epilepsie

1

podle [1, 2] – Wilkins, et al., 2005; Woolf, et al., 2003

Cvičení Jako nejefektivnûj‰í se ukázaly aktivity, pfii kter˘ch jsou svaly nuceny pfiekonávat urãit˘ odpor, aÈ uÏ pÛsoben˘ vlivem gravitace nebo ãinkami. Takové cviãení zlep‰í koordinaci a sílu svalÛ, coÏ sniÏuje riziko pádÛ pfiibliÏnû o 25 % [32, 35]. Prokazateln˘ efekt má podle studie Chana a kol. [32] kromû sestav cvikÛ vytvofien˘ch na míru konkrétnímu pacientovi také napfi. step aerobik, pû‰í turistika nebo tai-chi. U star‰ích pacientÛ, ktefií provozovali tai-chi, bylo prokázáno sníÏení rizika pádu aÏ o 47,5 % a pacienti také pociÈovali v˘znamnû men‰í strach z pádu. Efektivita cviãení se zátûÏí pfiedstavovanou mal˘mi ãinkami a cviãební gumou se projevila zlep‰ením dynamické rovnováhy ve studii Cartera a kol. [36]. Vlivem cviãení na BMD se zab˘val Kerr a kol. [37], kter˘ hodnotil nárÛst BMD bûhem dvou let u Ïen po menopauze. Zamûfiil se na vliv rÛzn˘ch cviãebních strategií. Strategie zahrnující cviãení s odporem v˘znamnû zv˘‰ila BMD v oblasti lumbální pátefie a femuru, coÏ je velmi dÛleÏité vzhledem k riziku osteoporotick˘ch zlomenin vyskytujících se ãasto právû v tûchto místech. Cviãení bez zátûÏe nemûlo na BMD v˘znamn˘ vliv. Zmûnu BMD v oblasti femuru bûhem dvou let pfii jednotliv˘ch cviãebních reÏimech znázorÀuje graf 5. V˘znamn˘m problémem u cviãebních reÏimÛ je nízká compliance pacientÛ, která má nepfiízniv˘ dopad na efektivitu cviãení. Vût‰ina osteoporotick˘ch pacientek vykazuje nízkou fyzickou aktivitu a právû u pacientek s nízkou fyzickou aktivitou byla zaznamenána nejniÏ‰í compliance k pravidelnému cviãení [38]. Mayoux-Benhamou a kol. [38] sledoval compliance ke cviãení u postmenopauzálních Ïen. Îena byla povaÏována za compliantní, pokud odcviãila alespoÀ 50 % pfiedepsan˘ch cvikÛ ve tfiech ze ãtyfi lekcí za t˘den. Na poãátku sledování podstoupily Ïeny vzdûlávací kurzy na téma osteoporóza a vhodn˘ Ïivotní styl jako prevence a léãba osteoporózy. V‰echny Ïeny se pod vedením terapeuta nauãily správnû provádût pfiedepsané cviky a dostaly broÏuru



Chůze Vzhledem k osteoporóze patfií chÛze k nejvhodnûj‰ím pohybov˘m aktivitám. Bylo prokázáno zv˘‰ení BMD v pátefii i v oblasti kyãle.

359

osteoporóza


16 • 4 • 2006

s podrobn˘m návodem ke cviãení. Bûhem kontrol po prvním a ‰estém mûsíci pod vedením terapeuta upravily chybné provádûní cvikÛ, pokud se objevilo. Na konci studie (po 18 mûsících) byla compliance pouh˘ch 17,8 %. Jako nejãastûj‰í dÛvod pro vynechání cviãení uvádûly Ïeny nedostatek motivace. Sportu (v jakékoli formû) se vûnovalo 35,6 % Ïen. Z uveden˘ch údajÛ vyplynulo, Ïe fyzická aktivita postmenopauzálních Ïen zÛstala i po edukaci naprosto nedostateãná kvÛli nízké motivaci. Je proto nutné najít zpÛsob, jak pacientky motivovat, a zv˘‰it tak jejich fyzickou aktivitu. Toxické vlivy Kouření Koufiení má ‰kodliv˘ vliv na kostní metabolismus a je spojeno se sníÏením BMD u Ïen po menopauze. Metaanal˘za 50 studií [39] zahrnující více neÏ 500 000 osob ukázala, Ïe kufiáci mají v˘raznû zv˘‰ené riziko zlomenin. Zv˘‰ení rizika se t˘ká zlomenin pátefie a kyãle, ale ne zlomenin pfiedloktí. Zdá se, Ïe toxick˘ vliv cigaret na kost

je reverzibilní, po ukonãení koufiení se zv˘‰ené riziko zlomenin vrací k normálu. Bylo rovnûÏ zji‰tûno, Ïe negativní vliv koufiení na riziko zlomenin kyãle je v˘raznûj‰í u populací Ïijících ve vy‰‰ích zemûpisn˘ch ‰ífikách (severní Evropa), neÏ je tomu blíÏe u rovníku (jiÏní Evropa, USA, Mexiko). Pravdûpodobn˘m vysvûtlením mÛÏe b˘t sníÏení hladin vitaminu D v krvi u kufiákÛ, kdy nedostateãná expozice sluneãnímu záfiení mÛÏe tento nedostatek je‰tû prohloubit [39]. Nûkteré studie poukázaly na moÏn˘ dávkovû závisl˘ vztah mezi rizikem zlomenin a dobou trvání kufiáctví. Alkohol Nadmûrn˘ pfiíjem alkoholu je spojen se zv˘‰en˘m rizikem osteoporotick˘ch zlomenin i samotn˘ch zlomenin kyãle. Tato závislost v‰ak není lineární; zv˘‰ení rizika se projeví, aÏ kdyÏ konzumace pfiesáhne urãité mnoÏství [40]. Zdá se dokonce, Ïe pfiimûfiená i ãastûj‰í konzumace alkoholu má oproti abstinenci jist˘ protektivní vliv na kost [41, 42]. Ve studii zahrnující více neÏ 14 000 star‰ích Ïen a muÏÛ [42] bylo

zji‰tûno sníÏené riziko zlomeniny obratle u Ïen star‰ích 64 let, které pfiiznaly konzumaci alkoholick˘ch nápojÛ ãastûji neÏ 5krát t˘dnû, oproti tûm, které konzumovaly alkohol ménû ãasto neÏ jednou t˘dnû. Celkové mnoÏství alkoholu v nápojích ale nebylo ve studii hodnoceno. Kofein ·kodliv˘ vliv kofeinu na kost a hospodafiení organismu s vápníkem nebyl prokázán [43, 44].

Závûr Osteoporóza je zásadním problémem zdravotní péãe, kter˘ vyÏaduje rychlé a efektivní fie‰ení. Je tfieba zv˘‰it povûdomí o osteoporotické problematice mezi zdravotníky na v‰ech úrovních, coÏ by mûlo vést k vût‰ímu mnoÏství vãas zachycen˘ch pacientek s vysok˘m rizikem zlomeniny, které budou následnû adekvátnû léãeny. U laické vefiejnosti je tfieba vytrvale zdÛrazÀovat nezbytnost prevence a motivovat v‰echny vûkové skupiny k aktivitû v této oblasti.

Literatura [1] Wilkins H, Birge S. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. The American Journal of Medicine 2005; 118; 1190–1195. [2] Woolf D, Ωkesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003; 327; 89–95. [3] Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E, et al. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study. Bone 2003; 32: 78–85. [4] Nevitt M, Cummings S, Stone K, et al. Risk Factors for a First-Incident Radiographic Vertebral Fracture in Women ≥ 65 Years of Age: The Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2005; 20: 131–140. [5] Boonen S, Rizzoli R, Meunier PJ, et al. The need for clinical guidance in the use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis: a consensus report. Osteoporos Int 2004; 15: 511–9. [6] Tucker KL. Dietary intake and bone status with aging. Curr Pharm Des 2003; 9: 2687–2704. [7] Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669–683 (Abstr.). [8] Rodriguez-Martinez MA, Garcia-Cohen EC. Role of Ca2+ and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis. Pharm Ther 2002; 93: 37–49. [9] Luká‰ová J, Smrãková A. Obsah vápníku v mléce a jeho v˘znam. Veterináfiství 2003; 53: 192–193. [10] Ortega RM, Martinez RM, Quintas ME, et al. Calcium levels in maternal milk: relationships with calcium intake during the third trimester of pregnancy. Br J Nutr 1998; 79: 501–7. [11] Lau E, Woo J, Lam V, et al. Milk Supplementation of the Diet of Postmenopausal Chinese Women on a Low Calcium Intake Retards Bone Loss. J Bone Miner Res 2001; 16: 1704–1709.

360


[12] Toba Y, Takada Y, Yamamura J, et al. Milk Basic Protein: A Novel Protective Function of Milk Against Osteoporosis. Bone 2000; 27: 403–408. [13] Matkovic V, Goel P, Badenhop-Stevens N, et al. Calcium supplementation and bone mineral density in females from childhood to young adulthood: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2005; 81: 175–178. [14] Nguyen T, Center J, Eisman J. Osteoporosis in Elderly Men and Women: Effects of Dietary Calcium, Physical Activity, and Body Mass Index. J Bone Miner Res 2000; 15: 322–331. [15] Passeri G, Pini G, Troiano L, et al. Low Vitamin D Status, High Bone Turnover, and Bone Fractures in Centenarians. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5109–5115. [16] Sirola J, Kröger H, Honkanen R, et al. Smoking May Impair the Bone Protective Effects of Nutritional Calcium: A Population-Based Approach. J Bone Miner Res 2003; 18: 1036–1042. [17] Mezoquita-Raya P, MuÀoz-Torres M, Luna J, et al. Relation Between Vitamin D Insufficiency, Bone Density, and Bone Metabolism in Healthy Postmenopausal Women. J Bone Miner Res 2001; 16: 1408–1415. [18] Hunter D, Major P, Arden N, et al. A Randomized Controlled Trial of Vitamin D Supplementation on Preventing Postmenopausal Bone Loss and Modifying Bone Metabolism Using Identical Twin Pairs. J Bone Miner Res 2000; 15: 2276–2283.

[21] Chapuy MC, Pamphile R, Paris E, et al. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II study. Osteoporos Int 2002; 13: 257–264. [22] Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003; 18: 343–351. [23] Hannan M, Tucker K, Dawson-Hughes, et al. Effect of Dietary Protein on Bone Loss in Elderly Men and Women: The Framingham Osteo-porosis Study. J Bone Miner Res 2000; 15: 2504–2512. [24] Shapses SA, Riedt CS. Bone, body weight, and weight reduction: what are the concerns? J Nutr 2006; 136: 1453–6. [25] Wang M, Bachrach L, Van Loan M, et al. The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in young women. Bone 2005; 37: 474–481. [26] Bacon L, Stern JS, Keim NL, et al. Low bone mass in premenopausal chronic dieting obese women. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 966–971. [27] Daal L, Van Lieshout J. Falls and medications in the elderly. The Netherlands Journal of Medicine 2005; 63: 91–96. [28] Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11–13 (Abstr.).

[19] Meyer H, Smedshaug G, Kvaavik E, et al. Can Vitamin D Supplementation Reduce the Risk of Fracture in the Elderly? A Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res 2002; 17: 709–715.

[29] Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Prevention of Hip Fracture in Elderly People with Use of a Hip Protector. N Engl J Med 2000; 343: 1506–1513.

[20] Papadimitropoulos E, Wells G, Shea B, et al. VIII: Meta-Analysis of the Efficacy of Vitamin D Treatment in Preventing Osteoporosis in Postmenopausal Women Endocrine Reviews 2002; 23: 560–569.

[30] Fleurence R, Iglesias C, Torgerson D. Economic evaluations of interventions for the prevention and treatment of osteoporosis: a structured review of the literature. Osteoporos Int 2006; 17: 29–40.

16 • 4 • 2006

osteoporóza [31] Van Schoor N, Smit J, Twisk J, et al. Prevention of Hip Fractures by External Hip Protectors A Randomized Controlled Trial. JAMA 2003; 289: 1957–1962. [32] Chan K, Anderson M, Lau E. Exercise interventions: defusing the world's osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 827–830.

[34] Kai MC, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world's osteoporosis time bomb. Bull World Health Organ 2003; 81: 827–830. [35] American Medical Association. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785–795.

[37] Kerr D, Ackland T, Maslen B, et al. Resistance Training over 2 Years Increase Bone Mass In Calcium-Replete Postmenopausal Women. J Bone Miner Res 2001; 16: 175–181. [38] Mayoux-Benhamou MA, Roux C, Perraud A, et al. Predictors of compliance with a home-based exercise program added to ususal medical care in preventing postmenopausal osteoporosis: an 18-month prospective study. Osteoporosis Int 2005; 16: 325–331. [39] Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254: 572–583. [40] Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 737–742.

[41] Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. Results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286: 2815–2822. [42] Naves Diaz M, O'Neill TW, Silman AJ. The influence of alcohol consumption on the risk of vertebral deformity. European Vertebral Osteoporosis Study Group. Osteoporos Int 1997; 7: 65–71. [43] Grainge MJ, Coupland CA, Cliffe SJ, et al. Cigarette smoking, alcohol and caffeine consumption, and bone mineral density in postmenopausal women. The Nottingham EPIC Study Group. Osteoporos Int 1998; 8: 355–63. [44] Heaney RP. Effects of coffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol 2002; 40: 1263–1270. [45] www.zdravcentra.cz, 1. 6. 2006.


[33] Eisman J, Clapham S, Kehoe L. Osteoporosis prevalence and levels of treatment in primary care: the Australian Bone Care Study. J Bone Miner Res 2004; 19: 1969–1975.

[36] Carter N, Khan K, McKay H, et al. Communitybased exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2002; 167: 997–1004.

Osteoporóza: léãebnû-preventivní opatfiení

Recommend Documents