Nové poznatky o plicní hypertenzi

Nové poznatky o plicní hypertenzi Z. Susa

doc. MUDr. Zdeněk Susa, CSc. Doc. MUDr. Zdeněk Susa, CSc. (1942) se narodil v Praze, kde také v roce 1966 ukončil fakultu všeobecného lékařství UK. V 70. letech složil I. a II. atestaci z vnitřního lékařství. Prošel řadou pracovišť, např. působil jako sekundář v Thomayerově nemocnici, jako lázeňský lékař ve Františkových Lázních, pracoval také jako odborný pracovník v kardiologické laboratoři FVL UK při 2. interní klinice (prof. Herles). Po dvou nucených odchodech ze zaměstnání v 70. letech se v roce 1993 mohl vrátit na 2. interní kliniku, nejprve jako výzkumný pracovník, pak jako docent. V době nucených odchodů ze zaměstnání prošel řadou pracovních poměrů na dobu určitou (i jen na 1 měsíc), které se vždy na poslední chvíli milostivě prodloužily a měly prostě znejišťovat a brát nervy. Důsledkem toho je úctyhodná sbírka pracovních smluv v hlavním pracovním poměru – současná pracovní smlouva je 35.

Klíčová slova plicní hypertenze – remodelace plicních cév – terapie PH – centra pro diagnostiku a léčbu PH

Souhrn V posledních letech se rozmnožily morfologické i patofyziologické znalosti o plicním řečišti u plicních hypertenzí; objevily se také nové možnosti, jak léčit plicní hypertenzi – zejména její nejtěžší formy. V důsledku toho experti přehodnotili dosavadní systém dělení plicních hypertenzí a navrhli jeho změny. Nové terapeutické možnosti si vynutily vznik specializovaných center pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze.

Keywords pulmonary hypertension – remodelation of pulmonary blood vessels – therapy of PH – centres for the diagnostics and the treatment PH

Summary Recently there multiplied morphologic and pathophysiologic knowledge of vascular bed at pulmonary hypertensions; there also emerged a new possibilities of pulmonary hypertension treatment – especially of its most serious forms. As a consequence the specialists revaluated the previous system of pulmonary hypertension division and they suggested its changes. New therapeutical possibilities necessitated the creation of specialised centres for the diagnostics and the treatment of pulmonary hypertension.

Definice a rozdělení plicních hypertenzí

plicní hypertenze – hypertrofii pravé komory srdeční (PK) při plicních onemocněních;

Plicní hypertenze (PH) je definována jako zvýšení krevního tlaku v plicnici. Rozhodující hodnotou, podle níž se posuzuje přítomnost plicní hypertenze, je střední tlak v plicnici (Pap). Za hranici normy se považuje 20 mmHg v klidu a 25 mmHg při zátěži.

Postkapilární plicní hypertenze je „přenesena“ z levé síně, např. při mitrální stenóze nebo dysfunkci levé komory srdeční;

Výzkum plicní hypertenze se rozvinul v období po 2. světové válce, kdy se zásluhou Cournandovy školy začalo katetrizovat pravé srdce. Mezi čelnými pracovníky tohoto výzkumu byli ve své době také čeští autoři – mluvilo se dokonce o „pražské škole plicní cirkulace“ [1,2,3]. Plicní hypertenze se vždy dělily do 3 skupin podle příčiny: Prekapilární plicní hypertenze je důsledkem nemocí plic nebo plicních cév. Tradiční pojem cor pulmonale označuje důsledek této

10

Hyperkinetická plicní hypertenze je vyvolána zvýšeným průtokem v plicním řečišti; typickým příkladem je přeplnění řečiště přítokem krve z levo–pravých zkratů.

Hypoxická forma PH – vyvolávaná hypoxemií při chronických plicních onemocněních (dnes nejčastěji při chronické obstrukční plicní nemoci). Primární plicní hypertenze byla dlouho diagnózou „z nouze“; užívala se, když se nepodařilo žádnou vyšetřovací metodou zjistit příčinu PH. Očekávalo se, že s pokračujícím poznáním příčin PH bude diagnóz primární plicní hypertenze (PPH) ubývat, až tato skupina úplně zmizí. Nestalo se tak. Naopak se zjistilo, že u PPH a jí podobných těžkých plicních hypertenzí se v periferii plicního oběhu objevují typické morfologické změny, které celou skupinu charakterizují. Tyto změny – označované jako remodelace – jsou stejné u všech těžkých plicních hypertenzí bez ohledu na to, co je jejich prvotní příčinou. Když se pak ukázalo, že tyto těžké plicní hypertenze je možno ovlivnit terapií, stalo se to důvodem k návrhu nového dělení plicních hypertenzí. To bylo nejprve navrženo v roce 1998 bylo na Světovém symposiu o PPH v Evianu [4,5,6,7] a v dalších letech upřesněno – viz tab. 1.

Remodelace plicních cév při plicní hypertenzi Vlivem dlouhotrvající plicní hypertenze se plicní tepny muskularizují až do periferie. V adventicii proliferují fibroblasty a migrují do vnitřních vrstev tepenné stěny. Plicní tepny jsou důsledkem toho tuhé, málo elastické, se ztluštělou stěnou a zúženým lumen. To zapříčiňuje restrikci plicního oběhu, která zvyšuje plicní hypertenzi. Ta vede bludným kruhem k další remodelaci plicních tepen.

Restriktivní forma PH – vyvolaná úbytkem plicního řečiště (rozsáhlejší resekce, plicní fibrózy);

Podněty vedoucí k remodelaci mohou být mechanické (stres cévní stěny), chemické (hypoxie) nebo humorální (mediátory zánětu). Na tyto podněty reaguje endotel plicních cév, a produkuje vazokonstrikční působky a růstové faktory – např. endotelin (ET–1), angiotenzin–konvertující enzym (ACE) nebo destičkový růstový faktor (PDGF). Tyto působky pravděpodobně stimulují remodelaci cév [8,9].

Vaskulární formy PH – do této skupiny patří • obstruktivní forma PH – obstrukce řečiště je vyvolána nejčastěji tromboembolickou nemocí; • primární plicní hypertenze a jí podobná onemocnění;

Proti vazokonstrikčním působkům působí vazodilatační působky jako oxid dusnatý (NO) nebo atriální natriuretický peptid (ANF). Jejich hladina může být u některých pacientů s PH snížená, a proto vazokonstrikční působky převládají.

Rozsáhlá skupina prekapilárních plicních hypertenzí se dále dělí:

www.kardiologickarevue.cz

Nové poznatky o plicní hypertenzi

Při těžkých plicních hypertenzích vede remodelace k vytváření novotvořených cévních útvarů, tzv. plexiformních lézí v plicní periferii. Tyto léze jsou typickým patologickoanatomickým nálezem u primární PH a jí podobných těžkých plicních hypertenzí [10]. Součástí remodelace jsou také poruchy endotelu, které vedou ke zvýšení adhezivity trombocytů a zvyšují prokoagulační aktivitu. V plicních tepnách se tvoří nástěnné trombózy, které se organizují a zužují lumen tepen. Není vyloučeno, že je ve hře také snížení trombolytické aktivity, a proto prokoagulační aktivita převládá [11,12]. Trombotické změny jsou důsledkem remodelace a samy ji podporují. Aktivita trombinu stimuluje růst fibroblastů i buněk hladkého svalstva. Současně stimuluje tvorbu vazokonstrikčních působků, např. tromboxanu. Také z destiček se uvolňují vazokonstrikční působky a současně růstové faktory působící na endotelie, buňky hladké svaloviny i fibroblasty. Tak remodelace a trombóza se bludným kruhem navzájem ovlivňují a společně zhoršují plicní hypertenzi.

Diagnostika plicní hypertenze Anamnéza sama o sobě nemůže vést ke stanovení diagnózy plicní hypertenze. PH je ve většině případů sekundární a v klinickém obrazu převládají příznaky základního onemocnění, které vyvolalo PH. Symptomy, které se přisuzují plicní hypertenzi, se objevují pozdě – až když se tlak v plicnici zvýší na dvojnásobek normální hodnoty. Neexistují příznaky, které by byly pro PH specifické. Námahová dušnost a nevýkonnost jsou příznaky, které může vyvolat sama hypoxemie při plicní chorobě. Neproduktivní kašel může být také důsledkem základního onemocnění, například CHOPN. Anginózní bolest je méně častá. Udává se, že její příčinou může být kromě ischemie hypertrofické pravé komory také dilatace kmene plicnice. Kolapsové stavy a synkopy jsou nepříznivou známkou, dochází k nim při náhlém zhoršení perfuze CNS nebo při náhlém snížení periferní cévní rezistence. Synkopa při zátěži se považuje za známku špatné prognózy. Hemoptýza vzniká při rupturách mikroaneuryzmat v kapilární síti u PPH nebo rupturou submukózních žilních plexů. Objevuje se častěji u těžších plicních hypertenzí – zejména u primární plicní hypertenze, u levo–pravých zkratů a u plicní kongesce při venózní plicní hypertenzi. V těchto případech je hemoptýza přímým následkem PH. U jiných nemocí, které mohou také vyvolávat PH, jako jsou plicní infarkt při tromboembolické nemoci nebo

Kardiologická revue 1/2004

CHOPN, je však hemoptýza příznakem základního onemocnění a nesvědčí sama pro PH. Chrapot (tzv. Ortnerův syndrom) z obrny levého rekurentu, utištěného mezi rozšířenou plicnicí nebo její levou hlavní větví a aortou, je vzácný příznak těžší plicní hypertenze. Raynaudův syndrom se objevuje u nemocných s PH při vaskulitidách nebo kolagenózách – spíše však jako projev základního onemocnění než plicní hypertenze.

Fyzikální vyšetření Plicní hypertenze, která ještě nevede k pravostranné srdeční dekompenzaci, se fyzikálně prokáže těžko. Vidět a hmatat můžeme pulzaci v prekordiu a pod mečíkem z hypertrofie PK (pulzuje shora dolů). Slyšet můžeme akcentaci II. ozvy nad plicnicí a eventuální rozštěp II. ozvy nad plicnicí (akcentována je její 2. komponenta) z plicní hypertenze. Když PH dilatuje kmen plicnice a prstenec její chlopně, může docházet k regurgitaci, která se projeví diastolickým šelestem (šelest Grahamův–Steelův). Tyto příznaky však v praxi zachytíme jen vzácně. Velká část pacientů s plicní hypertenzí má PH spojenou s chorobami respiračního systému, mezi nimiž je nejčastější CHOPN. Její součástí je obvykle ve větší nebo menší míře také plicní rozedma. Ta velmi znesnadňuje fyzikální vyšetření srdce. Dekompenzované cor pulmonale se naopak fyzikálně prokáže lehko. Otoky, zvětšená městnavá játra, zvýšená náplň krčních žil, hepatojugulární reflux a další příznaky dekompenzace se však objevují až u těžké a prognosticky neblahé plicní hypertenze – tedy pozdě. Při diagnostice PH se tedy nemůžeme spoléhat ani na anamnézu, ani na fyzikální vyšetření. Diagnózu v časnější fázi můžeme stanovit pouze z pomocných vyšetření. Z nich rentgenový snímek hrudníku a EKG zůstávají jako orientační metody, pro diagnózu rozhodující je pak echokardiografie.

Rentgenové vyšetření Rentgenolog může u plicní hypertenze sledovat rozšíření centrálních kmenů plicnice. Tento údaj je možno kvantifikovat nejlépe změřením šířky trunku pravé plicnice. Jeho šířka > 17 mm u mužů, > 15 mm u žen ukazuje na hypertenzi v plicnici. Protože v šířce trunku mohou být individuální rozdíly, je cennější opakované sledování než jednorázové změření. Pokud se trunkus rozšíří o 3 mm proti starší dokumentaci, můžeme téměř s jistotou tvrdit, že nemocný má hypertenzi v plicnici s Pap > 30 mmHg [13]. Rentgenový snímek hrudníku má značný význam také při diferenciální diagnóze a usnadňuje interpretaci dalších vyšetření, např. plicní scintigrafie.

Tab. 1. Dělení plicních hypertenzí. 1) plicní arteriální hypertenze • primární plicní hypertenze • plicní arteriální hypertenze při vaskulitidách, vrozených levo-pravých zkratových vadách, portální hypertenzi, infekci HIV, abúzu drog a toxických látek (anorektika, amfetamin, kokain atd) • perzistující plicní hypertenze novorozenců 2) plicní venózní hypertenze • dysfunkce myokardu levého srdce • onemocnění chlopní levého srdce (mitrální vada) • útlak plicních žil • plicní venookluzivní onemocnění 3) hypoxická plicní hypertenze • chronická obstrukční plicní nemoc • intersticiální plicní procesy • obstrukční spánková apnoe • chronická alveolární hypoventilace u zdravých plic (poruchy regulace dýchání či poruchy neuromuskulární) • chronická výšková hypoxie 4) Trombotická a/nebo embolická plicní hypertenze • tromboembolická obstrukce proximálních plicních tepen • obstrukce distálních plicních tepen 5) Plicní hypertenze u chorob, které přímo postihují plicní cévy • zánětlivé stavy • plicní kapilární hemangiomatóza Ve skupině plicní arteriální hypertenze jsou všechny PH, pro něž je charakteristická remodelace plicního řečiště.

EKG Elektrokardiografických „znaků hypertrofie PK“ bylo popsáno několik desítek. V každé učebnici je jejich systém popisován jinak. „Pražská škola plicní cirkulace“ se zasloužila o jejich uspořádání. První byl Widimský et al v roce 1959 [14], po něm Herles et al v roce 1961 [15]. Susa a Ouředník tyto postupy modifikovali [16]. Z mnoha „znaků hypertrofie PK“ vybrali následující: elektrická osa ≥ 90; negativní TII,III při vertikální ose; SISIISIII; PII > 2,5 mm; R/QaVR ≥ 1; vertikální nebo semivertikální poloha podle Goldbergera; rsR’V1; qRV1; R/SV5 ≤ 1; R/SV1 ≥ 1; přechodová zóna ve V5 nebo laterálněji;

11

Nové poznatky o plicní hypertenzi

Tab. 2. Diagnostický algoritmus PH. 1. U nemocných s podezřením na PH z anamnézy, fyzikálního vyšetření, RTG hrudníku nebo EKG provedeme echokardiografii, která vyloučí nemocné bez plicní hypertenze a rozpozná PH při poruchách funkce myokardu a/nebo chlopní levého srdce. 2. U nemocných s PH bez patologie levého srdce provedeme funkční vyšetření ventilace a respirace, scintigrafii plic (event. plicní angiografii), CT (HRCT), polysomnografii. Tato vyšetření rozpoznají další možné příčiny PH. 3. U nemocných s PH a s negativním nálezem všech předchozích vyšetření jde o arteriální plicní hypertenzi. K odkrytí její možné příčiny vyšetříme jaterní testy, ultrasonografii jater, provedeme sérologické vyšetření na hepatitidy a HIV, vyšetříme imunologické testy. U nemocných s negativním nálezem těchto vyšetření jde o primární plicní hypertenzi. 4. U všech nemocných s arteriální plicní hypertenzí provedeme pravostrannou srdeční katetrizaci a testy akutní plicní vazodilatace.

Testy akutní plicní vazodilatace se provádějí u všech nemocných s arteriální plicní hypertenzí. Jejich smyslem je najít nemocné, kteří mají zachovánu funkční složku plicní cévní rezistence, a kteří jsou proto indikováni k dlouhodobé léčbě blokátory kalciových kanálů. Jako testovací látka se podává NO inhalačně nebo acetylcholin, adenozin či prostacyklin intravenózně. Dávka testovací látky se může během testu zvyšovat až do dosažení maximální povolené dávky. Za mírně pozitivní výsledek se považuje pokles Pap o 10–19 % původní hodnoty, za významně pozitivní pak pokles o 20 % původní hodnoty a více [18].

Terapie plicní hypertenze Tab. 3. Normální klidové hodnoty hemodynamických parametrů. systolický tlak v plicnici diastolický tlak v plicnici střední tlak v plicnici tlak v zaklínění minutový srdeční výdej srdeční index

CO CI

RV1+SV5 > 10,5 mm; RV5 ≤ 5 mm; SV5 ≥ 7 mm; RV1 ≥ 7 mm; negativníTV1–3; rSV1–6. Přítomnost jakýchkoliv 4 z těchto znaků prokazuje s vysokou pravděpodobností, že nemocný má plicní hypertenzi s Pap > 30 mmHg. Stejně jako u rentgenového vyšetření hrudníku je i tady cennější dlouhodobé sledování než jednorázové vyšetření. K diagnóze CP stačí, když se počet znaků proti předchozímu vyšetření zvýší nejméně o 2 znaky.

Echokardiografie Echokardiografie je dnes široce dostupná vyšetřovací metoda, která umožňuje posoudit typ a odhadnout stupeň plicní hypertenze, určit velikost pravostranných srdečních oddílů a posoudit funkci pravé komory. K rozvoji této metody také napomohli čeští autoři [17]. Echokardiografie pomůže určit typ plicní hypertenze. Ozřejmí patologický nález na levém srdci či na jeho chlopních u postkapilární plicní hypertenze. Odkryje zkratovou vadu u hyperkinetické plicní hypertenze. A nic z těchto nálezů nenajde u prekapilární plicní hypertenze. Stupeň plicní hypertenze se odhadujeme při dopplerovském vyšetření. Systolický tlak v plicnici odpovídá součtu vrcholového gradientu regurgitace na trikuspidální chlopni a tlaku v pravé síni. Diastolický tlak stanovujeme jako součet konečného diastolického gradientu regurgitace na pulmonální chlopni a tlaku v pravé síni. Střední tlak v pravé síni odhadujeme ze součtu vrcholového gradientu

12

18–25 mmHg 6–10 mmHg 12–16 mmHg do12 mmHg 4–8 l/min 3–5 l/min/m2

2,39–3,32 kPa 0,8–1,33 kPa 1,6–2,13 kPa do 1,6 kPa

na pulmonální chlopni a tlaku v pravé síni nebo ze součtu diastolického tlaku v plicnici a jedné třetiny tlakové amplitudy. Velikost pravostranných oddílů se posuzuje z parasternální projekce na dlouhou a krátkou osu a z apikální 4dutinové projekce. Za normálních okolností je poměr plochy pravé a levé komory 0,6. Zvětšení tohoto poměru svědčí pro dilataci pravé komory. U hypertrofie pravé komory bývá tloušťka volné stěny pravé komory větší než 5 mm. V důsledku vyklenutí mezikomorové přepážky a při hypertrofii a dilataci pravé komory ztrácí levá komora svůj typický kruhový průřez a nabývá tvaru písmene D. Systolická funkce pravé komory se hodnotí podle ejekční frakce a pomocí tkáňové dopplerovské echokardiografie, diastolická funkce podle charakteru průtoku přes trikuspidální ústí a také při tkáňové dopplerovské echokardiografii. Diagnostický algoritmus PH ukazuje tab. 2.

Pravostranná katetrizace a hemodynamické vyšetření Pravostranná katetrizace umožňuje změřit tlaky v pravé síni, v pravé komoře, v plicnici a v zaklínění, stanovit minutový srdeční výdej a vypočítat plicní cévní rezistenci. Při pravostranné katetrizaci je možno odlišit prekapilární, postkapilární a hyperkinetickou plicní hypertenzi. Vyšetření se provádí nejen v klidu, ale i při zátěži k odhalení latentních poruch plicní hemodynamiky. Normální hodnoty tlaků v plicnici, minutového srdečního výdeje a srdečního indexu jsou uvedeny v tab. 3.

Ze životosprávných opatření je na prvním místě omezení fyzické zátěže; ta totiž vede k rychlému vzestupu tlaku v plicnici a ohrožuje nemocné synkopou i náhlou smrtí. Antikoagulační léčba [19] se doporučuje všem nemocným, protože průkazně zlepšuje jejich prognózu. Antikoagulancia mohou bránit vzniku mikrotrombóz in situ v drobných plicních cévách, mohou také být prevencí embolizací. Tak přetínají bludný kruh trombózy a remodelace, který jsme už zmínili. INR se doporučuje udržovat kolem 2,0. Vazodilatační léčba ovlivňuje plicní vazokonstrikci, vede k poklesu tlaku v plicnici, a snižuje tak zátěž pravé komory. Indikováni jsou nemocní, kteří měli při pravostranné srdeční katetrizaci významně pozitivní vazodilatační test – tj. při pokles středního tlaku v plicnici o 20 % výchozí hodnoty a více, bez snížení srdečního výdeje a bez systémové hypotenze. Tohoto výsledku se dosáhne přibližně pouze u 25 % nemocných. Vazodilatační léčba je možná jen na specializovaných pracovištích, protože vyžaduje opětovanou hemodynamickou kontrolu. Jako vazodilatancia se nejčastěji používají blokátory kalciových kanálů – nifedipin, diltiazem, eventuálně nicardipin či amlodipin. U indikovaných nemocných vede léčba blokátory kalciových kanálů k výraznému snížení plicní hypertenze, zvyšuje toleranci námahy a zlepšuje i prognózu nemocných [20]. Po zahájení léčby se terapeutická dávka postupně zvyšuje až do maximální snášené dávky. V době zvyšování dávky jsou nutné časté klinické a echokardiografické kontroly. Dlouhodobá oxygenoterapie má smysl u těch nemocných arteriální plicní hypertenzí, u nichž je přítomna hypoxemie. Podání kyslíku může zlepšit jejich stav tím, že zlepší oxygenaci tkání. Plicní hemodynamiku ovšem kyslík v těchto případech nemůže zásadně ovlivnit. Léčba prostacyklinem a jeho analogy je nyní v léčbě PPH rozhodující [21,22,23,24,25, 26,27]. Je indikována u všech nemocných,

www.kardiologickarevue.cz

Nové poznatky o plicní hypertenzi

kteří nereagují pozitivně na vazodilatační test blokátorem kalciových kanálů. V popředí účinku není snížení plicní hypertenze, zvyšuje se však výrazně minutový výdej srdeční a zlepšuje se tolerance zátěže. Původně se myslilo, že léčba prostacyklinem bude představovat pouze „most“ k transplantaci. Existují však doklady, že tato léčba sama natolik zlepšuje přežívání nemocných, že oddaluje nutnost transplantace. Stejná léčba se užívá nejen u PPH, ale i u dalších těžkých arteriálních PH – u kolagenních onemocnění, u porto–pulmonální hypertenze, u HIV–infekce provázené plicní hypertenzí a u plicní hypertenze vyvolané použitím anorektik. S současné době se k terapii užívá prostacyklin epoprostenol. Jeho krátký biologický poločas a jeho termolabilita vyžadují však kontinuální intravenózní infuzi, kterou nelze přerušovat. Užívá se k tomu speciálního dávkovače, který si nemocný nosí s sebou a prostacyklin se podává do centrálního žilního katétru. To je pro nemocného jednak nepříjemné, jednak to může být zdrojem zánětlivých komplikací. Epoprostenol je dostupný v USA, v Kanadě a v několika evropských zemích. V bývalém východním bloku pouze v České republice. Tato léčba je velmi nákladná (až 3 miliony Kč ročně) a není podstatně levnější nežli transplantace plic. Má však lepší výsledky. V současné době se zkoumají další možné aplikační cesty pro podávání derivátů prostacyklinu. Subkutánně se podává treptostinil, inhalačně iloprost (Ventavis, výrobce: Schering s.r.o. – člen koncernu. Registrace v ČR po vstupu do EU), perorálně beraprost. Zatím však jde pouze o klinické studie, žádný z uvedených léků není dosud nikde registrován k léčbě PPH. Experimentálně se zkoušejí ještě další způsoby léčby PPH. Nejslibnější je patrně bosentan, antagonista receptorů pro endotelin–1. Zkouší se také podávání NO a perorální aplikace sildenafilu – selektivního inhibitoru fosfodiesteráz.

Síňová septostomie Je známo, že nemocní s PPH a otevřeným foramen ovale žijí déle než nemocní bez této zkratové vady. Proto se u nemocných PPH začala provádět balonková septostomie. Po septostomii klesá saturace tepenné krve, tlak v pravé síni se snižuje a srdeční index mírně stoupá, tlak v plicnici i systémový tlak krevní se nemění. Výhody septostomie však potřebují ověření, protože výkon je provázen mortalitou okolo 16 %. Za indikaci pro síňovou septostomii se považují: (a) recidivující synkopy a/nebo pravostranné srdeční selhání vzdorující maximální farmakologické léčbě, (b) „most“ k transplantaci, dochází-li ke zhor-

Kardiologická revue 1/2004

šení stavu přes maximální interní léčbu zahrnující antagonisty Ca a/nebo kontinuální i.v. prostacyklin, (c) chybějící možnosti jiné léčby.

Transplantace První úspěšná transplantace srdce a plic pro PPH byla provedena v roce 1981. Pak počet těchto výkonů stoupal až do roku 1989, kdy dosáhl vrcholu. Od té doby počet transplantací srdce a plic z této indikace poněkud klesá. Brzy po zavedení transplantace jedné plíce se začal používat také tento typ transplantace v léčbě PPH a nyní se dává transplantaci jedné nebo obou plic v léčbě PPH přednost před transplantací srdce a plic. Důvodem pro transplantaci pouze jedné plíce je také nedostatek orgánů vhodných k transplantaci (v současné době čeká jen v USA na transplantaci plic asi 2 300 nemocných). Kandidáty transplantace jsou nemocní bez významného jiného onemocnění, kteří jsou ve skupině pokročilých plicních hypertenzí a u kterých selhává léčba prostacyklinem. Věkový limit je 50–55 let pro transplantaci srdce a plic, 55–60 let pro bilaterální transplantaci plic a 60–65 let pro transplantaci jedné plíce. Pravděpodobnost přežití takových nemocných s PPH po transplantaci činí za 1 rok 70 %, za 2 roky 57 % a za 3 roky 47 %. Do současnosti byla na celém světě provedena transplantace srdce a plic, obou plic nebo jedné plíce z indikace PPH u necelých 1 200 nemocných; u žádného z nich zatím nedošlo po transplantaci k recidivě PPH.

Centra pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Vzhledem k tomu, že plicní arteriální hypertenze je vzácné onemocnění (roční incidence v euroamerické populaci se odhaduje na 1–2 případy na 1 milion obyvatel), že její diagnostika je komplikovaná a její léčba mimořádně finančně náročná, je světovým trendem soustředit nemocné s plicní hypertenzí do specializovaných center. Jen tak je možno získat dostatek zkušeností a diagnostikovat a léčit toto onemocnění na úrovni současného poznání. Takové centrum vzniklo i v České republice a to na II. interní klinice VFN a 1. LF UK v Praze. II. interní klinika byla už v minulosti jedním z center „pražské školy plicní cirkulace“; kromě už uvedených publikací [1,13, 15,16,18,27] z ní vzešly v poslední době i dvě malé monografie týkající se plicní hypertenze. [28,29] Centrum provádí komplexní diagnostiku a léčbu PPH a dalších plicních arteriálních hypertenzí; jako jediné pracoviště v České republice může podávat indikovaným nemocným kontinuální infuzi s epoprostenolem (Flolan). Při vyčerpání farmakoterapie indi-

kuje pacienty k transplantaci plic na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol.

Kontakt: Centrum pro primární plicní hypertenzi (MUDr. Pavel Jansa – koordinátor) II. interní klinika VFN a 1. LF UK, U nemocnice 2, 128 08 Praha 2 Fax: 224 912 154 GSM: 728 717 041 E–mail: [email protected] internetové stránky: www.pph.cz

Literatura 1. Herles F. Patogenese a patofysiologie hypertense v plicnici. Vnitř lék 1969; 15: 533–539. 2. Widimský J. Plicní hypertense. Praha: Avicenum 1976. 3. Widimský J. Progress in the field of pulmonary circulation and pulmonary hypertension over the past 25 years. Cor Vasa 1995; 37: 74–76. 4. Widimský J. Světové sympozium o primární plicní hypertenzi 1998. Cor Vasa 1999; 41, K68–70. 5. Gaine S. Pulmonary hypertension. JAMA 2000; 284: 3160–3138. 6. Gaine S. Plicní hypertenze. JAMA–CS 2001; 9: 364–372. 7. Widimský J. Diagnostika a léčba primární plicní hypertenze. JAMA–CS 2001; 9: 405–406. 8. Herget J, Bíbová J, Novotná J. Mechanisms of remodeling of pulmonary blood vessels in chronic hypoxia. Čes Fysiol 1999; 48: 179–184. 9. Christman BW, McPherson CD, Newman JH et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 70–75. 10. Bjornsson J, Edwards WD. Primary pulmonary hypertension: a histopathologic study of 80 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60: 16–25. 11. Fuster V, Steele PM, Edwards WD et al. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation 1984; 70: 580–587. 12. Chaouat A, Weitzenblum E, Higgenbottam T. The role of thrombosis in severe pulmonary hypertension. Eur Respir J 1996; 9: 356–363. 13. Ort J, Ouředník A. Vývoj rentgenových známek plicní hypertenze v dlouhodobém průběhu vleklé obstruktivní plicní choroby ve vztahu k tlaku v plicnici. Vnitř Lék 1978; 24: 134–138. 14. Widimský J, Dejdar R, Valach A et al. Ekg změny a jejich diagnostický význam u chronického cor pulmonale. Čas Lék čes 1959; 98: 649–654. 15. Herles F, Daum S, Jarošová V et al. Principy poznávání cor pulmonale chronicum u emfyzému plic. Sborn lék 1961; 63: 151–167. 16. Susa Z, Ouředník A. Specificita a senzitivita elektrokardiografických znaků hypertrofie pravé komory srdeční u nemocných s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou. Sborn lék 1987; 89: 240–249. 17. Frídl P, Niederle P, Widimský J. Echocardiography in pulmonary hypertension. In: Non– invasive diagnosis of pulmonary hypertension in chronic lung disease. The state of the art. WHO Working Group 1983: 41–55. 18. Jansa P, Aschermann M, Linhart A. Primární plicní hypertenze. Praha: Target–MD 2003.

13

Nové poznatky o plicní hypertenzi

19. Frank H, Mlczoch J, Huber K et al. The effect of anticoagulant therapy in primary and anorectic drug–induced pulmonary hypertension. Chest 1997; 112: 714–721. 20. Rich S, Kaufmann E, Levy PDS. The effect of high doses of calcium–channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 76–81. 21. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996; 334: 296–301. 22. Olschewski H, Walmrath D, Schermuly R et al. Aerosolized prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension. Ann Intern Med 1996; 124: 820–824.

14

23. Widimský J. Farmakoterapie plicní hypertenze – již oprávněná nejen u nemocných s primární plicní hypertenzí? Cor Vasa 1997; 39: 255–257.

27. Jansa P, Susa Z, Aschermann M. Současné možnosti léčby primární plicní hypertenze – jsou srovnatelné se světem? Cor Vasa 2002; 44: 542–543.

24. Higenbottam T et al. Treatment of pulmonary hypertension with the continuous infusion of a prostacyklin analogue iloprost. Heart 1998; 79: 175–179.

28. Susa Z, Jansa P. Plicní hypertenze. Praha: Triton 2002.

25. McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM et al. Reduction in pulmonary vascular resistance with long–term epoprostenol (prostacyclin) therapy in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 273–277.

Doručeno do redakce 3. 12. 2003 Přijato k otištění po recenzi 17. 1. 2004

26. Higenbottam T, Stenmark K, Simonneau G. Treatments for severe pulmonary hypertension. Lancet 1999; 353: 338–340.

29. Jansa P. Cor pulmonale. Praha: Triton 2002.

doc. MUDr. Zdeněk Susa, CSc. II. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha

www.kardiologickarevue.cz