Návrh koncepce oboru Aktualizovaný návrh na znění koncepce oboru ortopedie s přihlédnutím k plánovanému vstupu ČR do Evropské unie 1. KLASIFIKACE A NÁPLŇ OBORU 1.1. Hlavní číslo odbornosti – 606 a 503, tzn. ortopedie a úrazová chirurgie. Prolíná se s většinou chirurgických odborností, tzn. 501, 502, 503, 504, 506, 507,601, 605, 607. 1.2. Definice odbornosti Ortopedie je chirurgický obor zabývající se anamnestickými daty, vyšetřením, diagnostikou, prevencí, léčením a rehabilitací vrozených nebo získaných onemocnění, deformacemi a funkčními problémy (úrazovými nebo neúrazovými) pohybového aparátu, nedílnou součástí oboru je soustavný výzkum a specializační i kontinuální vzdělávání. Studium a výzkum těchto onemocnění je považováno za nezbytné. Nedílnou součástí oboru je traumatologie pohybového ústrojí. Ortopedie pracuje v součinnosti i s dalšími chirurgickými obory, především s všeobecnou chirurgií a traumatologií, dále pak neurologií, pediatrií, FBLR, lékařskou protetikou a obory komplementu. 1.3. Vymezení činnosti oboru 1.3.1. podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí MKN 10 spadají do činnosti oboru následující diagnostické skupiny - M, S, T, Q, C, D, G, Z, ,buď kompletně nebo částečně. Některé položky jednotlivě z A, B, R, např. (A 18, A 48, B 90, R 29, R 69, Z 00, Z 02, Z 76). 1.3.2. v oponentním řízení je společný materiál o léčbě koxartrózy, v pokročilé fázi rozpracování jsou standardy traumatologické 1.4. Právní předpisy výlučně se vztahující k oboru Zákon číslo 20/1996 o Péči o zdraví lidu Zákon číslo 48/1997 o Veřejném zdravotním pojištění Vyhláška MZ 134/1998 Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Věstník MZ 17/1977 Koncepce oboru Věstník MZ 19/1977 Vyšetřování dětských kyčlí Metodický pokyn K prevenci a léčení kyčelní dysplazie, Acta 1996 1.5. Registry vedené a navrhované Dosud žádný registr není závazně stanoven. Doporučuje se zavedení: Registr totálních náhrad kyčelních kloubů Registr totálních náhrad kolenních kloubů Onkologický registr pacientů s primárními kostními tumory Registr pacientů operovaných pro skoliózu Registr pacientů operovaných pro vrozenou kyčelní dysplázii Registr pacientů s kostní TBC (provádí se ve spolupráci se základními obory a to jako jsou pediatrie, TRN, onkologie...) 1.6. Dispenzarizace Dispenzarizace se provádí e spolupráci se základními obory a to jako jsou pediatrie, TRN, onkologie...
2. NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU 2.2. Personální zajištění oboru v ČR Optimální počet ambulantních odborníků je jeden na 20 tisíc obyvatel s ukončeným ortopedickým vzděláním, tzn. v ČR cca 500 lékařů. 2.2.1. Optimální počet kvalifikovaných odborníků v daném oboru je 900 až 1000 lékařů s ortopedickou erudicí (milión obyvatel / počet ortopedů - Rakousko 7,5/560, Belgie 10/720, Švýcarsko 7,1/467, Německo 82/6845, Dánsko 5,15/286, Španělsko 39/5000, Francie 56/1860, UK 59/1492, Řecko 10,5/1100, Norsko 4,5/250, Holandsko 15/380, Švédsko 8,5/600, Finsko 5/246). Diference v přepočtech jsou dány podílem ortopedů na traumatologii a metodikou výkaznictví - jsou uváděni pouze plně kvalifikovaní specialisté. 2.2.3. Optimální počet kvalifikovaných odborníků v lůžkové péči je 200 až 300 atestovaných lékařů a stejný počet lékařů ve specializační přípravě. 2.2.4. Optimální struktura řízení Obor ortopedie odborně řídí odborná vědecká společnost ve spolupráci s ČLK a ministerstvem zdravotnictví. Doporučuje se zřízení instituce hlavního odborníka a odborníků regionálních s příslušnými pravomocemi. 2.3. Vzdělávání pracovníků v oboru 2.3.1. Hlavním cílem specializační přípravy v ortopedii je získání teoretických a praktických znalostí a dovedností, které dovolí vykonávat diagnostické a terapeutické postupy pod odborným vedením během vlastní přípravy a samostatně po jejím ukončení. Specializační příprava ortopedů musí být vzhledem k plánovanému vstupu České republiky do EU sladěna s požadavky evropské unie. Oficiálním orgánem EU je Evropská unie medicínských specialistů (UEMS), která koordinuje vzdělávací programy a nároky na odbornou přípravu specialistů v jednotlivých zemích. Pro ekonomické, organizační, kulturní, právní a další rozdíly, které stále existují mezi jednotlivými státy EU je nemožné realizovat jednotnou koncepci ve všech státech. Každá členská země EU však věnuje tomuto problému maximální pozornost a ortopedická sekce UEMS při EFORTu vydává závazné doporučení co se týče délky přípravy a její náplně. Podle doporučeni ortopedické sekce UEMS minimální délka přípravy má činit 6 let. 2 roky z této doby jsou věnovány všeobecné chirurgii a doplňkovým oborům a zbývající 4 roky jsou věnovány vlastní ortopedické přípravě. Všeobecná doporučení ČSOT jsou následující: příprava by měla probíhat ve vybraných centrech, při jejichž uznávání má zásadní slovo ČSOT (akreditovaná pracoviště) specializační příprava musí probíhat v rámci plné pracovní doby každému lékaři ve specializační přípravě je vystaven specializační index, do kterého se zaznamenávají vědecké práce, přednášky a publikace, výzkum, absolvovaná školení atd. . znalosti lékaře ve specializační přípravě jsou pravidelně prověřovány jeho školitelem a výsledek je zaznamenán do jeho indexu vítaným zkvalitněním odborné přípravy jsou studijní pobyty na jiných pracovištích v tuzemsku i v zahraničí Specializační vzdělávání je po uplynutí předepsané doby ukončeno atestační zkouškou před komisí složenou z významných odborníků oboru, zástupce Lékařské komory. Atestační zkoušce je vždy přítomen i odborný školitel, který si tak zpětně ověřuje výsledek svého vzdělávání. Na základní atestaci navazuje funkční specializace, která připravuje atestovaného ortopeda ke specializační samostatné činnosti. Toto školení v trvání 12 měsíců probíhá na akreditovaných pracovištích. Funkční specializaci je možné získat v odbornostech: dětská ortopedie spondylochirurgie traumatologie pohybového ústrojí
alloplastiky velkých kloubů a revmatochirurgie onkologická ortopedie artroskopická operativa chirurgie ruky ortopedická protetika septická ortopedie Obsah (odborné curiculum) je obsažen v jednotlivých přílohách. 2.3.2. Systém celoživotního vzdělávání probíhá analogicky k ostatním odbornostem. Je organizován různými subjekty z nichž nejvýznamnější úlohu hrají Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Lékařská komora, akce pořádané odbornými společnostmi (kongresy, sympozia atd.) ČSOT doporučuje vždy po 10 letech obnovu licence. Podkladem obnovení je předepsaný počet vzdělávacích aktivit za uplynulé období a dobrá odborná pověst. 2.3.3. Kvalifikační předpoklad pro vedoucí funkci je atestace v oboru ortopedie a minimálně jedna funkční specializace. Nutná délka praxe činí nejméně 10 roků, samozřejmostí je dobrá odborná pověst a nominace odbornou lékařskou společností. 2.3.4. Specializační náplně oboru: a) Příprava ve všeobecné chirurgii Toto období trvající dva roky je věnováno základní chirurgické přípravě. V rámci všeobecné chirurgie je vhodná práce i na jiných odděleních např.: ARO, plastická chirurgie, popáleniny, cévní chirurgie, interní oddělení. Celkový čas strávený na těchto odděleních by však neměl překročit dva měsíce a pokud trvá déle, neměl by být zkrácen čas věnovaný všeobecné chirurgii pod 12 měsíců. Náplň přípravy: Příprava ve všeobecné chirurgii by měla probíhat na odděleních, která mají zkušenosti s léčbou co nejširšího spektra chirurgických pacientů. Součástí by měla být výuka anatomie, patologie a fyziologie. V této části výuky jsou získávány znalosti společné všem chirurgickým oborům (hojení ran, šok, resuscitace, metabolismus a výživa, diagnostika a léčení pacientů s nemocemi či traumatem všech systémů: kardiovaskulárního, CNS, GIT, lokomočního). Nedílnou součástí je znalost všech fází péče o poraněného pacienta na úrazovém oddělení a JIP. b) Příprava v ortopedii V tomto období trvajícím nejméně čtyři roky je lékař připravován ve své odbornosti. Doporučeny jsou pobyty na odděleních: neurologie, neurochirurgie, plastická chirurgie, rehabilitace a revmatologie. Čas strávený na těchto odděleních by neměl celkově přesahovat šest měsíců a pokud trvá déle, neměl by být zkrácen čas přípravy v ortopedii. Všeobecná doporučení k teoretické přípravě Lékař v přípravě by měl: získat hlubší znalosti anatomie končetin a páteře získat znalosti v patologii, symptomatologii, vyšetřování, konzervativním a operačním léčením ortopedických onemocnění dosáhnout důkladných znalostí traumatologie získat dostatečné znalosti v příbuzných oborech (biomechanika, neurologie, neurofyziologie, protetika, rehabilitace, patologie, genetika, vyšetřovací metody, radioterapie, chemoterapie) studovat chirurgické přístupy získávat znalosti o právních a etických normách Možnosti dosažení těchto cílů vizity se služebně staršími kolegy semináře a diskuse s lékaři oddělení prezentace pacientů a jejich diskuse s ostatními lékaři
studium ortopedických publikací a prezentace na seminářích návštěvy kongresů a výukových kurzů příprava a prezentace nejméně jedné publikace spolupráce při výuce mediků, SZP, fyzioterapeutů Základní doporučení k praktické přípravě Lékař by se měl naučit: získávat anamnestická data provádět klinické vyšetření interpretovat RTG snímky indikovat specializované vyšetřovací metody: ultrasonografie, termografie, scintigrafie, CT, MRI používat a získat zkušenosti s interpretací vyšetřovacích metod jako např. punkce, artrografie před a pooperačnímu vyšetřování ortopedického pacienta indikovat a plánovat konzervativní a operační léčení konkrétního pacienta diagnostikovat a provádět prevenci obvyklých ortopedických komplikací doporučit rehabilitační léčbu Chirurgické techniky Lékař v přípravě má získávat zkušenosti a rozvíjet již získané základní chirurgické dovednosti při konzervativním a operačním léčení ortopedických pacientů. Nejdříve pod dohledem zkušenějších lékařů, později pracovat stále více samostatně. Program by měl zajistit, aby byl lékař schopen: používat již nastudovaných ortopedických postupů získávat zkušenosti s konzervativními postupy v léčení zlomenin (technikou sádrování, trakčními technikami a jinou obvazovou technikou) získávat zkušenosti s použitím zevní fixace získávat zkušenosti s vnitřní osteosyntézou a dalšími speciálními instrumentárii postupně zvládnout invazivní diagnostické metody (punkce, ASK) v závislosti na přibývajících zkušenostech být schopen provést kompletní operace s rostoucím stupněm technické obtížnosti Nepovažuje se za nutné stanovit základní požadavky číselně, ale je třeba trvat na dostatečné škále konzervativních a operačních technik pokrývajících celý pohybový aparát. Zvláštní pozornost by měla být zaměřena také na podobory: onemocnění a deformity páteře chirurgie ruky ortopedie novorozenců, kojenců a dětí patofyziologie onemocnění kloubů patofyziologie metabolických onemocnění kostí konzervativní a operační metody v revmatologii Pokrok ve školení Teoretické a praktické znalosti mají být kontrolovány vedením a kmenovým personálem výukového pracoviště. Vhodné je zkoušení v průběhu přípravy. Pokrok v přípravě školeného lékaře by se měl projevovat jeho rostoucí spoluúčastí v diskusích a rozhodnutích pracovního týmu a vést k větší odpovědnosti v péči o rostoucí počet pacientů na oddělení. Výsledkem by mělo být nezávislé rozhodování a léčení pacientů.
3. ROZVOJ A VÝVOJOVÉ TRENDY OBORU 3.1. Hlavní programy oboru Hlavní programy oboru tvoří jednak plánovaná ortopedická péče (elektivní), jednak neodkladná péče traumatologická. Mezi plánované hlavní programy patří: endoprotetika pacientů s artrózou nosných kloubů spondylochirurgická péče operační léčení vrozených vývojových vad a dětské mozkové obrny úrazy a poúrazové stavy měkkých částí velkých kloubů s neodkladnou i plánovanou operativou artroskopickou i klasickou, ambulantní konzervativní terapie primární i sekundární artrózy nosných kloubů, centralizovaná péče o nemocné s primárními kostními tumory, akutní traumatologie celého pohybového systému, v řešení poúrazových stavů a komplikací ortopedických výkonů, prevence a léčba vrozených vývojových vad pohybového ústrojí. 3.2. Priority výzkumu, výzkumná pracoviště Výzkumná pracoviště jsou totožná s velkými klinickými pracovišti a výzkumná práce je nedílnou součástí jejich pracovního zaměření. Mezi priority patří: vývoj dokonalejších kloubních náhrad, vývoj a výzkum implantátů pro spondylochirurgii výzkum a použití nových biokompatibilních materiálů v ortopedii, výzkum směřující k minimalizaci komplikací ortopedických výkonů, výzkum na poli vrozených vad pohybového aparátu, výzkum na poli traumatologie pohybového aparátu. 3.3. Systém kontroly kvality poskytované péče v oboru Kontrola kvality poskytované péče se děje zejména prostřednictvím laické kontroly veřejnosti. Na dodržování léčebných postupů "lege artis" dohlíží příslušný vedoucí pracovník, který je v této linii podřízen vyššímu odborníkovi v systému navrhované revitalizace instituce hlavního a regionálních odborníků. 3.4. Srovnání oboru se zahraničím Za posledních 10 let došlo k velkému rozvoji oboru, jehož úroveň lze ve srovnání s vyspělým zahraničím hodnotit po stránce odborné úrovně velmi dobře. Bohužel, mezinárodní publikační a přednášková činnost nedosahuje požadované úrovně, zejména proto, že časopisy s váženým impakt faktorem mají velmi vysoké nároky na jazykovou stránku publikace a mnohdy i redakční rady těchto časopisů upřednostňují publikace z anglofonního světa. Prosadit k publikaci i vysoce kvalitní práci je z tohoto aspektu značně obtížné a často se daří dosáhnout jen v kooperaci se zahraničními pracovišti. Odborná úroveň lékařů i středního personálu je však při vlastní zdravotnické činnosti se zahraničím plně srovnatelná a pouze technické a ekonomické problémy brání v některých případech dosažení lepších výsledků. Je třeba vytvářet podmínky pro spolupráci pracovišť s vědeckými institucemi v zahraničí, klást důraz na studijní pobyty mladých lékařů a tak zvyšovat jejich sebevědomí a mezinárodní publikační a vědeckou aktivitu. Brzdou těchto aktivit je často nedobrá ekonomická situace mladých lékařů, kteří se proto často nemohou plně věnovat zvolenému oboru a jsou nuceni ztrácet čas řešením základních životních ekonomických problémů. Je třeba zabezpečit jejich důstojnější finanční ohodnocení.
3.5. Očekávané trendy vývoje oboru v budoucích 5 -10 letech Zásadním zdrojem problémů v budoucích 5-10 letech bude nedostatek finančních prostředků při stoupajících společenských požadavcích na operativu pohybového aparátu. Veliké úspěchy, kterých bylo dosaženo v problematice kloubních náhrad, vedou ke vzrůstající důvěře a tlaku pacientů s postižením pohybového aparátu, kteří cítí, že mají právo na nebolestivý a nelimitovaný pohyb. Lze očekávat další zvyšovaní počtu endoprotéz a zcela logicky i nárůst procenta reoperací a léčby komplikací. Lze očekávat i změnu struktury nemocných v souvislosti s uvědomělou péčí o zdraví i se stárnutím populace. Z toho všeho vyplývá nárůst požadavků na náklady péče o pohybový aparát, takže bude zapotřebí racionálním způsobem využít stávající sítě ortopedických pracovišť a zabezpečit provozní finanční prostředky pro jejich činnost. Lze očekávat dále i výrazný rozvoj spondylochirurgie a nárůst traumatologické péče o pohybový aparát. Bez diferencovaných plateb a kategorizace zdravotnických zařízení zásadní změny financování ze strany pojišťoven není další rozvoj možný. 3.6. Napojení na mezinárodní aktivity Česká ortopedická společnost je kolektivním, řádným a plnoprávným členem Evropské federace ortopedických společností (EFORT). Řadou individuálních členství je ČSOT zastoupena ve významných mezinárodních společnostech a to evropských i světových (SICOT, SIROT, EORS, EULAR, ESKA, EPOS, IFPOS, POSNA, AAOS, ARTOF, ICRS a v dalších). Většímu počtu aktivních členství českých ortopedů brání na naše poměry vysoké příspěvky. 3.7. Popis hlavních problémů oboru Hlavním problémem oboru je ekonomická náročnost na vybavení operačních sálů technikou a vysoká ekonomická náročnost ortopedické operativy jak elektivní, tak i akutní. Ceny kloubních implantátů, osteosyntetického materiálu a spondylochirurgických instrumentárií mnohonásobně převyšují ceny za vlastní operační výkon, hospitalizaci a další výdaje. Dalším problémem je narůstající počet zájemců o obor při neexistujících regulačních mechanizmech. Bývá zcela mechanicky vyhověno všem žádostem o zařazení do oboru a tato absolutní absence zodpovědnosti bude mít v budoucnu velmi negativní dopady. V blízké budoucnosti lze, v souvislosti s rostoucím počtem primoimplantací, s jistotou očekávat stoupající množství reoperací endoprotéz dříve implantovaných implantovaných v 90-tých letech. 3.8. Připomínky a návrhy pro zlepšení stávající organizace odborných služeb Bude-li přijata jako podmínka pro zařazení lékaře, absolventa LF do specializačního vzdělávání absolvování odborné praxe ("kolečko") v celkovém rozsahu 12 měsíců, mohla by se proporcionelně zkrátit všeobecná část odborné přípravy. Navrhovaná struktura této odborné praxe je následující: tři měsíce v oboru vnitřní lékařství tří měsíce v oboru všeobecná chirurgie po dvou měsících v oborech pediatrie, gynekologie a porodnictví, anesteziologie a resuscitace
