mogelijk, als sprake is van magistrale bereiding door de apotheek

Onde rwe rp:

S oort uitspraak:

Hypertoon zo ut vernevelen bij Cystische Fib rose per januari 2010 vergoed Het verneve le n van hypertoon zout bij patië nten van 6 jaar of ouder met Cystische F ibrose (CF) is een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk. Als hype rtoon zout gecertificeerd is als me disch hulpmidde l – zoals dat het ge val is bij M ucoCle ar 6% NaCl – valt het onde r de door het CV Z in het Pakketadvie s 2009 voorge stelde functiegerichte omschrij ving van hulpmidde len voor het ademhalingsstelsel. In zijn brief van 11 juni 2009 aan de Twee de Kame r heeft de minister van V WS laten weten dat hij voorne mens is het advies van het CV Z op te volge n, zodat de nieuwe omschrijving met ingang van 1 janu ari 2010 van kracht wordt. V anaf dat moment kan ee n midde l als M ucoCle ar 6% NaCl worde n vergoed. Daarnaast is ve rgoe ding van hypertoon zout als ge neesmiddel mogelijk, als sprake is van magistrale be reiding door de apotheek. S pZ = standpunt Zvw

Datum:

29 juni 2009

S amenvatting:

Onde rstaand de volle dige uitspraak.

Samenvatting Advies: Het CV Z concludee rt dat het verne vele n van hypertoon zout bij patië nten van 6 jaar of ouder met Cystische Fibrose (CF) een behandeling is conform de stand van de wetenschap en praktijk. Als hype rtoon zout gecertificeerd is als me disch hulpmidde l valt het onde r de door het CV Z in het Pakketadvie s 2009 voorge stelde functie ge richte omschrijving van hulpmidde le n voor het ademhalingsstelsel. In zijn brief van 11 juni 2009 aan de Twee de K ame r heeft de minister van VWS laten weten dat hij voorneme ns is het advie s van het CV Z op te volge n, zodat de nieuwe omschrij ving met ingang van 1 janu ari 2010 van kracht wordt. Daarnaast is ve rgoe ding van hypertoon zout als ge neesmiddel mogelijk, als sprake is van magistrale be reiding door de apotheek.

1. Onderwerp MucoClear® 6%

Op 2 oktobe r 2008 heeft het CV Z een aanvraag tot opname van M ucoCle ar® 6% NaCl in de paragraaf Hulpmidde le nzorg

Uit spraken www.cvz.nl – 28094532 (29074226)

1

van de Rege ling zorgve rzekering (Rzv) ontvangen van He ap Research BV te Abcoude ( name ns Grü nenthal BV ). Het betreft een ve rne ve loplossing van hype rtoon zout die volge ns de aanvrage r we rkzaam is bij de mobilisatie van slijm bij, onder meer, patië nten met CF.

2. Motivering 2.a. Wet- en regelgeving o Wet op de med ische hulp middelen MucoCle ar® 6% NaCl is niet gere gistree rd als genee smidde l, maar is door de fabrikant op de markt gebracht als medisch product klasse 1 (steriel). Het betreft een stof bestemd om te CE-m arkering worden aange we nd voor be hande ling of verlichting van medisch hulpmiddel ziekten, in de zin van artike l 1, onde r a, van de W et op de M edische hulpmidde le n. M ucoCle ar® 6% NaCl heeft een CE-marke ring en het voor de productie opgezette kwaliteitssysteem is door de TÜV gecertificee rd. Hiermee voldoet het midde l aan e ise n van Richtlijn 93/42/EEC betreffende medische hulpmidde len.

M agistr ale bereiding

o Geneesmiddelen wet Hype rtoon zout kan eve nee ns worden aange me rkt als genee smidde l in de zin van artike l 1, eerste lid, onde r b, 3º van de Geneesmiddele nwet. Niet-geregistreerde ge nee smidde le n moge n op grond van de Genee smidde lenwet niet worden ve rhande ld, tenzij er sprake is van één van de in artikel 40 van de Genee smidde lenwet ge lde nde uitzonderingsbepalingen. Op grond van artike l 40, derde lid, sub a, moge n ge nee smidde le n die door of in opdracht van een apotheke r in die ns apotheek op kle ine schaal zijn be reid ter hand worde n ge steld. Er is gee n sche rpe afgre nzing tussen de W et op de medische hulpmiddele n en de Genee smiddele nwet. V oor een stof als hype rtoon zout betekent dit, dat deze stof kan worde n gece rtificee rd als me disch hulpmiddel in de zin van de W et op de me dische hu lpmiddele n. Hypertoon zout kan e chter ook worden aange me rkt als genee smidde l in de zin van de Geneesmidde lenwet en kan als magistrale be reiding ter hand worden gesteld. o Besluit zorg verzekering In artike l 2.1, tweede lid, van het Besluit zorgve rzekering (Bzv) is bepaald dat de inhoud e n omvang van de vorme n van zorg of die nsten me de worden bepaald door de stand van de wetenschap e n praktijk e n, bij het ontbreke n van een zodanige maatst af, door hetgee n in het betrokken vakgebied ge ldt als verantwoorde en adequ ate zorg. Op grond van artike l 2.4, eerste lid, Bzv valt de ge neeskundige


2

zorg onder de te verzekere n pre statie s, zoals ( onder meer) medisch specialisten die plege n te bie de n. In artike l 2.8 van het Bzv is de te verzekere n pre statie farmaceutische zorg ge re geld. M agistrale be re iding van genee smidde le n valt onder de te verzekere n pre statie op grond van artikel 2.8, eerste lid, sub b, onde r 1º van het Besluit, mits er sprake is van rationele f armacotherapie. In artike l 2.9, eerste lid, Bzv is be paald dat hulpmidde lenzorg de bij ministeriële re geling aange wezen, functionere nde hulpmiddele n en ve rbandmiddele n omvat.

Vernevel aars

Toebehoren

Functiegerichte omschrijving

o Regeling zorg verzekering In artike l 2.6, onde rdee l w, van de Rzv worde n ‘ve rneve laars met toebehore n’ ge noemd als te ve rzekeren prestatie. Deze pre statie omvat verne velaars, die – volgens de toelichting op de re geling – voornamelijk zijn aange wezen bij kinde re n, lij dende aan mucoviscidosis met longbeschadiging. De toelichting op de re geling is e chter achterhaald. In de best aande uitvoe ringspraktijk worden ve rne velaars ve rstre kt voor inhalatietherapie. Inhalatiethe rapie wordt onde r mee r toegepast bij astma, COPD, Cystic Fibrosis e n longinfectie bij HIV /AIDS . De toebehore n bij een ve rneve lapparaat valle n ook onde r de te verzekere n pre statie. Hie rbij moet gedacht worde n aan de noodzakelijke onderde len voor het verne vele n, zoals ee n mondstuk, neus-/mondmaske r of een expiratiefilter. M aar ook een opbe rgsysteem valt onde r de toebe horen. o Pakketadvies 2009 (Deelrappo rt hulp middelenzo rg) In het Pakket advies 2009 advisee rt het CV Z de minister van VWS de verschillende hu lpmiddele n die samenhange n met de ademhaling op te neme n in één functie gerichte omschrij ving. Hierdoor is het mogelijk dat in de toekomst innovatie ve hulpmiddele n ge makke lijker instromen in het pakket, voor zover deze hulpmidde le n voldoe n aan de st and van de wetenschap e n praktijk. De voorge stelde re ge lge ving luidt als volgt: Artikel 2.6 onde r b: “Uitwendige hulpmiddelen voor het ademhalingsstelsel, als omschreven in artikel 2.9.” Artikel 2.9, eerste lid, “Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel b, omvatten uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel, met inbegrip van stoffen die met behulp van deze hulpmiddelen worden toegediend,


3

te weten: a. zuurstof; b. stoffen die gecertificeerd zijn als medisch hulpmiddel in de zin van de Wet op de medische hulpmiddelen.” Toe lichting “Onder deze functiegerichte omschrijving vallen onder meer zuurstofapparatuur, vernevelaars, voorzetkamers, apparatuur voor positieve uitademingsdruk, slijmuitzuigapparatuur, tracheacanules, CPAP/BiPAP-apparatuur en mandibulaire repositie apparatuur (MRA). Medicinale zuurstof is sinds enkele jaren registratieplichtig in de zin van de Geneesmiddelenwet. Omdat zuurstof van oudsher is ingedeeld bij de te verzekeren prestatie hulpmiddelenzorg, is deze stof hier expliciet genoemd als te verzekeren prestatie. Andere stoffen die met de apparatuur worden toegediend kunnen eveneens onder de functiegerichte omschrijving vallen, voor zover het gaat om stoffen die als medisch hulpmiddel zijn gecertificeerd. Voor alle toe te dienen stoffen die onder deze te verzekeren prestatie vallen, geldt dat het moet gaan om een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk.”

2.b. Standpunt MucoCle ar® 6% NaCl is voorzien van ee n CE-marke ring e n kan worden aange me rkt als me disch hulpmidde l in de zin van de W et op de M edische hulpmidde len. Hype rtoon zout wordt echter niet ge noe md als te ve rzekere n pre statie in de paragraaf ‘hulpmidde lenzorg’ van de Rzv. In deze paragraaf wordt we l de ‘ve rne velaar met toebe hore n’ genoemd als te verzekere n pre statie. Bij toebehoren gaat het om apparatuur/hulpstukken die nodig zijn om te kunne n verne vele n. De midde le n die worde n verne veld, kunnen niet worden aange me rkt als ‘toebe hore n’. De conclusie is dan ook dat hypertoon zout niet onde r de huidige te verzekere n pre statie ‘ hulpmiddele nzorg’ van het basispakket zorgve rzekering valt. De vraag is of hype rtoon zout – als medisch hulpmiddel – onder de in het P akket advie s 2009 voorgestelde functiege richt omschre ve n prest atie van hulpmidde le n voor de ademhalingsfunctie valt. Onde r de voorge stelde functiege richt omschre ven prest atie kunne n ook stoffen zijn begre pen, die als medisch hulpmidde l zijn te beschou wen e n met behu lp van de apparatuur worden toegediend. MucoCle ar® 6% NaCl valt onder de in het Pakketadvie s 2009 voorge stelde functie ge richte omschrijving van hulpmidde le n


4

voor het ademhalingsstelsel, onde r voorwaarde dat de behande ling met dit midde l voldoet aan de st and van de wetenschap e n praktijk als bedoe ld in artike l 2.1, tweede lid, van het Bzv. M agistrale bere iding van hype rtoon zout door de apothee k valt onder de te verzeke ren pre statie ‘farmaceutische zorg’, mits sprake is van rationele f armacotherapie. In de volge nde paragraaf heeft het CV Z een beoordeling gedaan van langdurige ve rne ve ling van hype rtoon zout bij longproble matiek (Cystic Fibrose). De beoordeling van hype rtoon zout bevindt zich op de scheidslijn tusse n een ‘duiding’ op grond van toekomstige rege lgeving en ee n ‘instroomadvies’. Om deze reden heeft het CV Z de behande ling niet allee n getoetst aan de stand van de wetenschap e n praktijk – pakketprinicipe ‘Effectiviteit’ – maar ook aan de ove rige pakketprincipe s. In zijn brief van 11 juni 2009 aan de V oorzitter van de Twee de Kame r de r S taten Generaal heeft de minister van VWS aangegeve n dat hij voorne mens is het advies van het CV Z op te volge n, zodat de nieuwe omschrij ving van hulpmidde len voor het ade mhalingsstelsel per 1 janu ari 2010 van kracht wordt.

3. Pakketbeoo rdeling 3.a. Algemeen

Pakketprincipes

Het CV Z heeft langdurige ve rne veling van hype rtoon zout bij CF getoetst aan de pakketprincipe s: o Noodzakelijkheid; o Effectiviteit (stand van de wetenschap e n praktijk); o Kosteneffectiviteit; o Uitvoerbaarhe id.

3.b. Noodzakelijkheid

Noodzaak niet ter discussie

CF is ee n ernstige aange boren aandoe ning die ( vooralsnog) niet te genezen is. In Nederland lij den zo'n 1300 mensen aan deze ziekte. CF is één van de mee st voorkomende erfelijke aandoeninge n met een be pe rkte leve nsve rwachting. Gezien de ernst van deze aandoening st aat de noodzaak voor ee n adequ ate behandeling niet ter discussie. De vraag is in hoe verre hype rtoon zout een effectieve be handeling is bij deze aandoening cq. voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

3.c. Effectiviteit Beoordeling effectiviteit/stand van de wetenschap e n praktijk


5

heeft plaatsge vonde n op 22 dece mbe r 2008. 3.c.1. Achtergrond verneveling hypertone zoutoplossing Begrippen Hypertone zout oplossing

Hype rtoon zout (hype rtonic saline = HS ) is een sterke zoutwateroplossing. Een zoutoplossing is gedefinieerd als hypertoon als de zoutconce ntratie groter of gelijk is aan 3%2 . Een 7% zout oplossing (7 gram natriumchloride per 100 ml) is ongevee r twee maal zo zout als zeewater. De oplossing kan worden ve rne veld in ee n ve rne ve laar e n deze ne vel kan worden inge ade md. Een isotone zoutoplossing (fysiologisch zout) bevat dezelfde conce ntratie aan zouten als lichaamsvloe istoffen, 0,9% (0,9 gram N aCl pe r 100 ml / 150 millimol pe r liter (mM )).

MucoClear

MucoCle ar® 6% NaCl is een ste rie le 6% NaCl oplossing die wordt geproducee rd door PARI Pharma GmbH in Duitsland. V oor het ve rne ve len is ee n ve rne ve laar nodig.

(P atho)fysiologie

Cystische fibrose (mucoviscidosis, taaislijmziekte, pancre asfibrose) ICD-10 code: E84 (cystic f ibrosis) is een alge meen voorkomende, autosomale rece ssie ve, ge netische aandoe ning. Effect is een defect in het elektrolyten transport met als gevolg een toege nomen water re absorptie van het longepitheel in de longe n.

Prevalen tie

Cystic fibrosis (CF) is éé n van de meest voorkome nde ( autosomaal re ce ssief) erfelijke stofwisselingsziekten onde r de blanke bevolking (1 op 3200 levendgeborene n).1 De mediane voorspe lde overle ving is ge stegen tot bove n de 35 jaar, maar CF is een le vensduur beperke nde aandoe ning door progre ssie ve bronchiëct asieë n en obstructieve longaandoe ningen.

Spontaan beloop

Stand aard beh andeling

Behande linge n om de sputumklaring (het ve rwij dere n van sputum / slijm / mucus) te ve rbetere n be staan onder mee r uit fysiotherapie en verne veling van dornase alf a; re combinant deoxyribonu cle ase (rhDNase).

Nieuwe interventie

o Verneveling van hypertoon zout De hoge zoutoplossing zou de epitheelce lle n in de luchtwe gen aanzetten tot excretie van water om de sterke zoutoplossing te verdunne n. Door het osmose proce s st roomt vloe istof door de ce lwand naar vloeistof met een hogere zout conce ntratie. Door dit proce s wordt de vochtige binnenlaag van de lu chtwe gen hersteld en dat maakt het makke lijke r voor de lu chtwe gen om sputum op de natuurlijke wijze te verwijde ren. Het sputum wordt dunne r omdat het zich met het water vermengt en is dan ge makke lijke r op te hoe sten. 3.c.2. Vr aagstelling liter atuuronderzoek


6

Vr aagstelling

W at is het effect van ( langdurig) vernevele n van hypertoon zout op uitkomstmaten bij CF in ve rge lijking met placebo of ande re sputumklaring verbetere nde be handelinge n en hoe vaak zijn er negatie ve effecten?

Relevan te uitkomstm aten

Op lange re termijn kan betere sputumklaring, door ve rminde rde bacterië le belasting, chronische lu cht wegontstekingen vermindere n en daarmee de afname van longfuncties.2 Longfunctie zou corre lere n met mortaliteit bij patië nten met CF.3, 4 Primaire uitkomstmaten:  Long functie (FEV1 [forced expiratory volume in éé n seconde], FV C [forced vit al capacit y], long volume [RV=residual volume en TLC=total lung capacity], FEF [force d expiratory flow]);  M ortaliteit. S ecundair:  M ate van sputumklaring;  M ate van capaciteit om inspanning te verrichten;  M ate van kwaliteit van le ve n en symptome n;  Frequentie van luchtwe g infectie exace rbaties. Negatie ve effecten:  Bronchospasme, hoesten e n acuut verminde rde longfunctie.

Zoektermen

3.c.3. Zoekstr ategie & selectie van geschikte studies Het CV Z heeft in de cember 2008 een literatuur search verricht met de zoektermen cy stic fibrosis AND hy perton* (z ow el

met MESH als free text)

cy stic fibrosis/therapy[mesh] AND saline (NB: “ saline” w ordt door Pubmed v ert aald naar sodiu m chlorid e) Limit : t oegev oegd aan Pub med sinds 2004/09 (searchd at um Cochrane rev iew )

D atab ases & websites

De literatuur search is doorge voe rd in M edline, EM BASE, en de Cochrane Library voor de pe riode van se ptember 2004 tot dece mbe r 2008. De websites van de volge nde organisaties zijn gescreend betreffende uitgebrachte standpunten omtre nt verne veling van hype rtoon zout: Amerikaanse ve rzekeraars CIGNA, AETNA; het Britse NICE; de Duitse G-BA; de Franse HAS . De websites van de volge nde organisaties zijn gescreend betreffende richtlijnen voor hypertoon zout verne ve ling: National Guide line Cle aringhouse (NGC); CBO;


7

Selectiecriteri a

NICE. In- en exclusie van de ge vonde n literatuur gebeu rde op basis van abstracts. Indie n artike le n niet op basis van de abstract konde n worde n geëx cludee rd zijn de gehe le artikele n bekeke n. De volge nde inclusie criteria zijn ge bruikt bij de se lectie van artikelen: indicatie; toepassen van hype rtoon zout; verge lijking met andere be handelinge n; uitkomstmaten. 3.c.4. Resultaten a.

Resultaten liter atuursearch

In de literatuurse arch we rden, na se lectie op criteria, twee verge lijke nde onde rzoeken gevonde n, één gestructuree rde e n twee onge structureerde literatuur revie ws. De gesele cteerde studie s zijn weerge geve n in tabe l 1. De gevonden richtlijne n e n standpunten zijn wee rge ge ven onder d. b.

Kwali tei t en beoordeling van de geselecteerde studies

Er zijn RCT’s ge vonde n met be wijsklasse A2 (zie tabe l 1). V ermeld wordt in sommige studie s dat volledige blindering niet moge lijk is vanwe ge de spe cifieke smaak van de hype rtone zoutoplossing.2 Elkins et al (2006) geven aan dat de smaak we rd gemaskee rd door het toevoe ge n van kininesulfaat.5 De kenme rken e n re sult aten van de gese lecteerde studies zijn wee rge ge ven in Bijlage 1. c.

Effec tivitei t

CF

De kwaliteit van de aanwezige evide nce is re delijk e n de uitkomsten consistent. Hypertoon zout heeft, bij patië nten met CF van 6 jaar of oude r, een positie ve we rking op sputumklaring e n longfunctie en is ve ilig toe pasbaar. M eest voorkome nde bijwe rkinge n zijn hoest en bronchospasme maar deze zijn zelden klinisch re le vant

Andere longaandoeningen

Hype rtoon zout bij ande re longaandoeninge n: Bronchiëct asieë n6 : In een systematische re vie w we rde n twee studies ( n=28) gevonden met positie ve effecten van mannitol inhalatie ter verbetering van de sputumklaring bij bronchiëct asieë n. Hype rtoon zout is niet spe cifiek getest bij bronchië ctasieë n. Acute bronchiolitis bij jonge kinde re n7, 12 : In een systematische Cochrane re vie w naar het effect van verne vele n van hypertoon zout op acute virale bronchiolitis bij


8

kinde ren tot 24 maande n oud suggere re n vier RCT’s ( n=254) dat verneve le n van hypertoon zout de duur van ziekenhuisopname significant ve rminde rt (0,94 dag) en de score van klinische e rnst ve rbetert ten opzichte van 0,9% zout. d. Standpunten

Standpunten en richtlijnen

Bij Amerikaanse ve rzekeraars CIGNA, AETNA en het Britse NICE zijn geen rele vante result aten ge vonde n. De Duitse G-BA vergoedt sinds oktober 2008 MucoCle ar 6% voor symptomatische inhalatiebe hande ling van CF patië nten vanaf de leeftijd van 6 jaar (Be schlu ss des Geme insame n Bunde sausschusse s übe r eine Ände rung de r ArzneimittelRichtlinie (AM R): Anlage 12 – verordnungsfähige M edizinprodukte V om 21. August 2008). De Franse HAS advisee rt positief over de toepassing van MucoCle ar 6% bij patiënten met CF van tenminste 6 jaar ou d onder voorwaarde dat het wordt voorgeschre ven door een arts met ervaring met behande ling van CF na voorafgaand toedie nen van ee n bronchodilatator en dat de eerste behande ling plaats vindt in het ziekenhuis (HAS COMMISSION D’EV ALUATION DES PRODUITS ET PRES TATIONS AV IS DE LA COMMISS ION 28 octobre 2008)

Richtlijnen

Gezocht is op: "Practice Guide line"[Publication Type] AND "Cystic F ibrosis/therapy"[MAJR]

CBO 2007

De conce ptrichtlijn D iagnostiek e n Behande ling Cystic Fibrosis uit 2007 8 stelt dat de indicatiestelling van mucolytische therapie voor iede re patië nt individueel wordt be paald. S putumevacuatie kan worden bevorde rd met zowel rhDN ase als hype rtoon zout (3-7%). Patiënten kunne n ook beide midde le n ge bru iken. Conclusie ( nive au 1): Behandeling met hypertoon zout heeft een positief effect op de longfunctie e n een afname van het aantal ex ace rbaties. Dit effect is onafhankelijk van het al dan niet ge lijktij dig ge bruik van rhDN ase. M ogelijk dat bij be paalde subpopulaties van CF-patië nten de we rkzaamhe id van rhDN ase als hype rtoon zout ande rs is. W at de optimale dose ring van hypertoon zout is en de freque ntie van verne vele n is nog onbeke nd. Hype rtoon zout is – volge ns de richtlijn – geen genee smidde l, daarom zijn er proble men met de ve rgoeding.

CF Found ation , Pulmanory Ther apies Committee 2007

De Amerikaanse CF Foundation ( www. cff.org ) heeft in 2007 richtlijne n voor de be hande ling van CF ge publiceerd.9 De CFF beveelt voor patië nten van 6 jaar of oude r met CF chronisch ge bruik van rhDNase (le vel A aanbeve ling) en chronisch ge bruik van inhalatie hypertoon zout (leve l B aanbe veling) aan ter ve rbetering van de longfunctie e n om exace rbatie s te vermindere n.


9

3.c.5. Conclusie effectivi teit In het algemee n is e r een bepe rkte hoevee lhe id evidence over het gebruik van inhalatie van hype rtoon zout bij patiënten met CF. De kwaliteit van de aanwezige e vide nce is e chter re delijk tot goed en de uitkomsten consistent. Hype rtoon zout heeft, bij patië nten met CF van 6 jaar of ouder, ee n positie ve we rking op sputumklaring en longfunctie e n is ve ilig toepasbaar. M eest voorkomende bij werkinge n zijn hoe st en bronchospasme maar zelden klinisch rele vant. De gevonde n richtlijne n sluiten hie rop aan. V oorschrift door een spe cialist is aan te be vele n gezie n de mogelijke bij werkinge n. Alhoe wel u it enkele kle ine prospe ctieve pilot studies blijkt dat hype rtoon zout ook bij jonge re kinde ren wordt getole ree rd is ove r de toe passing bij patië nten met CF jonge r dan 6 jaar nog geen oorde el te geve n.14, 15 Conform stand weten sch ap & prakti jk

V ernevele n van hype rtoon zout bij patië nten van 6 jaar of ouder met CF is ee n be handeling conform de stand van de wetenschap e n praktijk cq. voldoet aan het pakketprincipe ‘effectiviteit’. Over het langdu rig toepassen van hype rtoon zout bij ande re longaandoe ninge n dan CF is onvoldoe nde e vide nce, zodat geen sprake is van zorg conform ‘de st and van de wetenschap en praktijk’.

3.d. Kosteneffectiviteit

Kosten dorn ase alfa en hyper toon zout

V oor de behande ling van taaislijm bij CF wordt in Ne derland dornase alf a als st andaardmidde l ingezet. V olgens de GIP-databank ge bruikten in 2007 882 mensen dornase alfa. De totale kosten van dornase alfa bedroege n in dat jaar € 6.029.700 (€ 6.839,00 per pe rsoon pe r j aar; GIP-databank) ten laste van de zorgve rzekering. V olgens opgave van de fabrikant kost een behande ling met MucoCle ar € 2.110,00 per pe rsoon pe r j aar (€ 175,80 x 12). Er zijn gee n ge geve ns be schikbaar ove r de kosteneffectiviteit van magistrale be re iding van hype rtoon zout. Indie n hype rtoon zout in plaats van dornase alfa wordt ingezet, dan betekent dit een besparing op de totale kosten. Een reë le be reke ning van de kostenconsequentie s is e chter niet goed mogelijk. Ene rzijds is de veronde rstelling dat dornase alf a voorlopig nog middel van ee rste keus zal blijve n, omdat dit middel door de beroepsgroep wordt aanbevole n. Hype rtoon zout zal in die optiek allee n aan patiënten worden toegediend die niet goed re age re n op dornase alfa. Ande rzijds is het moge lijk dat een dee l van de patië nten be ide middele n zal ge bruike n. Nu de behande ling met hype rtoon zout effectief is en de


10

Behandelin g kosteneffec tief

kosten lage r zijn dan de standaard be hande ling, is het CV Z van me ning dat de behandeling van taaislijm met hype rtoon zout kosteneffectief is.

3.e. Uitvoerbaarheid

Besp aring

Bij het principe uitvoe rbaarheid gaat het onde r mee r om de vraag of opname in het pakket haalbaar e n hou dbaar is. Een belangrijk ele ment hierbij is de financië le haalbaarhe id. Gezien het feit dat toepassing van hype rtoon zout een besparing kan be werkstellige n, ziet het CV Z geen re den om van ee n positief advies af te zien dan we l te advise ren hype rtoon zout uit te sluiten van de functiege richte omschrij ving van hulpmidde len voor het ademhalingsstelsel.

3.f. Advies Het CV Z concludee rt dat het verne vele n van hypertoon zout bij patiënten van 6 jaar of oude r met CF een behande ling is conform de stand van de wetenschap en praktijk. Hypertoon zout in basisp akket

Als hype rtoon zout is voorzien van ee n CE-markering in de zin van de W et op de medische hulpmidde len, dan valt deze stof onder de door het CV Z in het Pakketadvie s 2009 voorge stelde functiegerichte omschrij ving van hulpmidde len voor het ademhalingsstelsel. De ministe r van VWS is voorneme ns het advies van het CV Z op te volge n, zodat de nieuwe omschrij ving van hulpmiddele n voor het ademhalingsstelsel pe r 1 januari 2010 van kracht wordt.

3.g. Inhoudelijke consultatie Het CV Z heeft een aant al partije n inhoude lijk geconsulteerd bij de totstandkoming van dit rapport, te weten de beroe psvere niging, patië ntenvere niging, zorgve rzekeraars e n de indie ne r van het ve rzoek (Heap Rese arch BV ).

Keuze zorgverzeker aar s

ZN Zorgve rzekeraars zijn het eens met het advie s om hype rtoon zout – als me disch hulpmidde l – toe te laten tot het te verzekere n pakket. W el maakt men de opme rking dat het aan de zorgve rzekeraar is om in contracten te rege len of men MucoCle ar® 6% NaCl we nst te vergoe de n, een ande r me rk hype rtoon zout of een magistraal be re ide zoutoplossing. Het CV Z is het eens met deze opme rking van zorgve rzekeraars en heeft dit in de tekst van het rapport ve rdu ide lijkt. NCFS De NCFS laat weten dat haar re actie in overee nstemming is met het oordeel van de M edische Raad van Advie s van de NCFS, bestaande uit zeven CF-ce ntra in Nede rland.


11

De NCFS en de MRV A kunnen zich vinde n in het rapport en het advies aan de M inister om hype rtoon zout op te nemen in het te verzekeren pakket. Zij onderschrijve n dat hype rtoon zout bij patiënten met CF een behandeling is conform de st and van de wetenschap e n praktijk.

Leeftijd sbeperking

W el wijst men e rop dat in de R ichtlij n Diagnostiek e n Behande ling van Cystic F ibrosis geen leeftijdsbe perking is opgenome n. M en ple it daarom om hypertoon zout beschikbaar te stellen voor de he le doelgroe p. V erde r onde rschrijft de NCFS – wede rom met verwijzing naar ge noe mde richtlij n – dat het gelijktijdig ge bruik van zowe l hypertoon zout als dornase alfa voor ve rgoeding in aanme rking zou moeten komen. Het CV Z constateert dat de NCFS zich in be langrijke mate kan vinden in het rapport. V erschil van me ning is e r ten aanzien van ee n leeftijdsbe perking. Het CV Z ziet echter gee n aanle iding zijn standpunt op dit punt te wijzigen. De huidige wetenschappe lijke literatuur is onvoldoende om te concludere n dat het ve rne ve len van hype rtoon zout bij patiënten jonge r dan 6 jaar conform de st and van de wetenschap en praktijk is. Het advie s van het CV Z is in lijn met internationale adviezen en vergoe dingrege lingen. HEAP Research BV HEAP Research heeft op een aantal punten van het rapport stelling ge nome n, waaruit blijkt dat men zich inhoude lijk kan vinden in de be oordeling van M ucoCle ar® 6% NaCl. M en begrijpt dat het CV Z voorstelle n heeft gedaan voor een functiegerichte omschrij ving van hulpmidde len voor het ademhalingsstelsel e n is zich be wust van de betekenis daarvan voor M ucoCle ar® 6% NaCl.

M agistr ale bereiding

HEAP Research be grij pt dat ook ande re fabrikanten hype rtoon zout kunnen aanbiede n en ook dat een magistrale be reiding van het midde l moge lijk is. In dat geval is er sprake van een genee smidde l en niet van een hulpmiddel. HEAP Research vraagt of het CV Z duidelijkhe id wil ge ven omtre nt de vergoeding van hype rtoon zout als magistrale be re iding. V erder dringt HEAP Research aan op ee n spoe dige vergoeding van M ucoCle ar® 6% NaCl, maar men begrijpt dat een eerde re vergoeding dan 2010 – gezien de benodigde wetswijziging en aanpassing van de zorgve rzekeringspolisse n – niet mogelijk is. Naar aanle iding van de re actie HEAP Research heeft het CV Z de vergoeding van hype rtoon zout als magistrale be re iding verduidelijkt.

4. Co nclusie Op basis van de re acties uit de inhou delijke consultatie blijft


12

het CV Z bij zijn advies over het vernevele n van hypertoon zout bij CF (paragraaf 3f). Inmiddels is be kend dat de minister van VWS voorne mens is het advie s van het CV Z, om de hulpmiddele n voor het ade mhalingsstelsel functie gericht te omschrijve n, op te volge n. De nieuwe omschrijving zal naar verwachting pe r 1 januari 2010 worden inge voe rd. Dit betekent dat M ucoCle ar® 6% NaCl vanaf dat mome nt kan worden ve rgoed op grond van de te verzeke ren pre statie ‘hulpmiddele nzorg’. Daarnaast is vergoeding van het hype rtoon zout als genee smidde l moge lijk als sprake is van magistrale be re iding door de apotheek. Het is aan de zorgverzekeraars om in hun polissen te regele n of men MucoCle ar® 6% NaCl we nst te vergoe de n, een ande r me rk hype rtoon zout of een magistraal be re ide zoutoplossing.

Vergoeding van af 2010

5. Vaststelling standpunt 29 juni 2009

6. Literatuurlijst 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. 11.

12.

Boyle M P. Adult cystic fibrosis. JAMA 2007;298 (15):1787-93. W ark PAB, M cDonald V , Jones AP. Nebulise d hype rtonic saline for cystic fibrosis. Cochrane D atabase S yst Rev 2005; (3): CD001506 Bye PTP, E lkins M R. Hypertonic S aline for Cystic Fibrosis. N Engl J M ed 2006;354:1849 [reply]. M ila CE, W arwick W J. Risk of de ath in cystic fibrosis patients with se vere ly compromise d lung function. Che st 1998;113:1230-4 Elkins M R, Robinson M , Rose BR, et al. A controlle d trial of long-term inhale d hype rtonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J M ed 2006; 354(3): 229-40. W ills P, Greenstone M . Inhale d hypertonic age nts for bronchie ctasis. Cochrane Dat abase S yst Rev 2006; (2): CD002996 Zhang L, M endoza-S assi RA, W ainwright C, Klasse n TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Dat abase S yst Rev 2008, (4): CD006458 Richtlijn D iagnostiek e n Behande ling Cystic Fibrosis EBRO conce pt CBO 2007 Flume PA, O'S ullivan BP, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guide lines: chronic medications for maintenance of lung he alth. Am J Respir Crit Care M ed 2007; 176(10): 957-69 Taylor LM and Kuhn RJ. Hype rtonic saline tre atment of cystic fibrosis. Ann Pharmacothe r 2007; 41(3): 481-4. Donaldson S H, Bennett WD, Zeman KL, et al. M ucus cle arance and lung function in cystic fibrosis with hype rtonic saline. N Engl J M ed 2006; 354(3): 241-50 Boogaard R, de Jongste JC, M erkus PJFM . Pharmacothe rapy of impaire d mucociliary cle arance in non-CF pe diatric lung


13

13. 14.

15.

dise ase. A re vie w of the literature. Pediatr Pulmonol 2007; 42(11): 989-1001. Bye PTP and E lkins M R. Other mucoactive age nts for cystic fibrosis. Pae diat r Respir Rev 2007; 8(1): 30-9. Dellon EP, Donaldson S H, Johnson R, Davis S D. S afety and tolerability of inhaled hype rtonic saline in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008; 43 (11): 1100-6. Subbarao P, Balkovec S , S olomon M , Ratjen F. Pilot study of safety and tolerability of inhaled hype rtonic saline in inf ants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2007; 42 (5): 471-6.


14

Bijlage 1

T abel 1: Overzicht geselecteerde studie s Eerste auteur, Jaar van publicatie W ark 2005 (Cochrane) (2)

Type Onderzo ek, follow-up duur Sy st emat ische rev iew / 3 w eken – 3 maanden

Aantal patiënten

Interv entie en vergelijk ende behandeling

Indicatie

Relev ante uitkomstmaten

Resultaten

Commentaar

Bewijsklasse I

N=235 (9 st udies)

Hy pert one zout v ernev eling (≥ 3%) v s placebo of and ere sput umklaring v erbet erende behandeling.

Pat iënt en met gediag nost iceerde CF, alle mat en v an ernst (leeft ijd 6 – 46 jaar)

Longfu nct ie, sput umklaring, insp annings capacit eit , kw alit eit v an lev en / sy mpt omen. Negat iev e effect en.

Subst ant ieel v erbet erde longfu nct ie bij zow el hy pert oon zout als rhDN ase v ergeleken met placebo op midd enlang e t ermijn alho ew el in het algemeen minder effect v an hy pert oon zout. Direct effect op sput umklaring v ergeleken met isot one oplossing of hoest en. 7% oplossing effect iev er dan 3% maar geen significant e v erbet ering bij v erhoging t ot 12% of t oevoegen v an amilo ride (kaliu m sp arend diuret icu m). Acut e bronchospas me blijft een probleem.

Studies in het algemeen beperkt v an omv ang en follow -up duur mind er dan 3 maanden. Conclusie v an aut eurs: hy pert one zout oplossing 5-7% v ernev eling v erbet ert de sput umklaring aant oonbaar. Op de middellange t ermij n lijken er geen ernst ige nev eneffect en alhoew el bronchosp as men ku nnen opt reden ondanks v oorbehandeling met bronchod ilat at oren. Er is onv oldoende ev idence o m het gebruik v an hy pert oon zout als rout ine behandeling aan t e bev elen; gegev ens ov er effect en om lo ngfu nct ie, kw alit eit v an lev en, exacerbat ies en lang ere follow up zijn nodig. Het is redelijk o m bij pat iënt en met CF die niet reag eren op rhDNase of die dit niet v erdragen hy pert oon zout als alt ernat ief t e proberen.

A1


15

Bijlage 1

Eerste auteur, Jaar van publicatie Elkins 2006 (5)

Type Onderzo ek, follow-up duur RCT / 48 w eken

Aantal patiënten


Indicatie


Resultaten

N=164 (83 v s 81)

Hy pert one zout (7%) v ernev eling v s normaal zout

Pat iënt en met st abiele CF ouder dan 6 jaar

Longfu nct ie, exacerbat ies, kw alit eit v an lev en

Tay lor 2007 (10)

Ong est ruct ure erde lit erat uur rev iew

N.v.t

Hy pert oon zout

CF

Longfu nct ie (FEV 1), exacerbat ies

Donaldso n 2006 (11)

RCT / 2 w eken

N=24

Hy pert oon zout (7%) zonder amilorid e (placebo) v s met v oorbehand eling met amilorid e(kaliu m sparend diuret icu m)

Pat iënt en met CF 14 jaar of ouder

Sput umklaring, longfu nct ie

Geen v erschil in longfu nct ie v ergeleken met placebo, w el bet ere absolut e longfu nct ie in int erv ent iegroep. M inder long exacerbat ies v ergeleken met normaal zout (0,39 v s 0,89 per pat iënt ). Hoger percent age zond er exacerbat ies (76% v s 62%). Zelfgerapport eerd e kw alit eit v an lev en bet er. Conclusie aut eurs: Hy pert oon zout is een goedkope, v eilig e, effect iev e t oegev oegde t herapie v oor CF pat iënt en met een st abiele lo ngfu nct ie. Gebruik is geasso cieerd met bescheiden v erbet ering v an de longfu nct ie en v erminderd e frequ ent ie v an exacerbat ies. V erbet erde longfu nct ie (FEV 1 [6,62% v s 2,9%] en FVC) en sput umklaring zonder amiloride (14% v s 7%)


Commentaar

Bewijsklasse I A2

Geen st at ist ische analy se

Bespreki ng v an o.m. A2 st udies

Blind ering niet gemeld. Amilorid e remt osmot is ch w at ert ransport . Studie onderzo cht niet de effect iv it eit v an hy pert oon zout maar mog elij k w erkings mechanis me.

A2/B

16

Bijlage 1

Eerste auteur, Jaar van publicatie Boogaard 2007 (12)

Type Onderzo ek, follow-up duur Lit erat uur rev iew

By e 2007 (13)

Lit erat uur rev iew

Aantal patiënten


Indicatie


Resultaten

Commentaar

Bewijsklasse I

12 RCT’s w aarv an 3 RCT’s ov er HS (n=159) en 22 niet gecont role erde st udies (geen ov er HS )

M ucoact iev e middelen: NAcet y lcy st eïne, rhDN ase, hy pert oon zout (3%) v s placebo.

Kinderen met (niet CF)longziekt e (v irale bronchiolit is)

Ernst sy mpt omen, opnameduur

W isselende resu lt at en, op lang ere duur geen effect op sy mpt oom score (kinderen <1 jr), w el enig eff ect op opname duur.

Kleine st udies door zelfde ond erzoeksgroep uit gev oerd. Indicat ie CF geëx clud eerd.

Rev iew v an A2/B (ov er HS ) st udies

M ucoact iev e middelen: normaal en hy pert oon zout, mannit ol, denufoso l, bèt aagonist en.

CF

HS is een bruikb are t herapie v oor mens en met CF die het t olereren.

Ong est ruct ureerd e lit erat uur rev iew

Rev iew v an A2 en B st udies (ov er HS )

I

Zoals gedefinieerd in CV Z rapport “ Beoordeling st and v an w et ens chap en prakt ijk” (publ. nr. 254, 2007): A1: sy st emat is che rev iew v an t enminst e t w ee onafhankelijk v an elkaar uit gev oerde onderzoeken v an A2- niv eau; A2: gerando miseerd dubbelblind v ergelijkend klinis ch o nderzoek v an goede kw alit eit en v oldoende o mv ang (RCT); B : v ergelijkend o nderzoek, maar niet met alle kenmerken v an A2; C : niet -v ergelijkend o nderzoek; D : mening v an des ku ndig en. Deze classif icering is v an t oepassing op t herapeut ische int erv ent ies. Ong eacht het niv eau moet het bew ijs peer rev iew ed gepubliceerd zijn.


17

mogelijk, als sprake is van magistrale bereiding door de apotheek

Recommend Documents