Metotrexát: beviteli formák és hatékonyság
Dr. Hodinka László
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
„Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén 2013-15” 2016. április 14-15.
Tartalom A metotrexát indikációs köre: az elsődleges hatásmechanizmus révén elvárt hatás, betegségek, gyermekkori indikációk, a parenterális formát igénylő betegcsoport, metotrexát és biologikum kombinációja, mint speciális indikáció. A parenterális metotrexát kezelés elfogadtatása: hatásosság, tolerancia, szubjektív tényezők (térfogat, tű, kezelhetőség, averzió leküzdése, a betegoktató, gyermekkorúnál a szülő szerepe). A metotrexát adagolása, a parenterális kiszerelések rugalmas alkalmazásának lehetőségei.
Autoimmun
Sjögren/sicca
MCTD, sSC, SLE
Scler. multipl. Szerv specifikus………………………………… Rheumatoid arthritis……………………………………Szisztémás
CU, Crohn, uveitis
axialis
psoriasis
perifériás spondyloarhtropathiák
Urát/Ca kristály
Poliartic. JIA
Szisztémás JIA
Metotrexát indikációk Familiaris láz, CINCA/NOMID
Antiinflammatorikus
Methotrexate for Use in Pediatric Populations
Clinical Uses: juvenile idiopathic arthritis, uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis or ulcerative colitis, psoriasis, psoriatic arthritis, vasculitides, Wegener’s granulomatosis, Henoch Schonlein purpura vasculitis, systemic lupus erythematosous, sarcoidosis, eosinophilic fasciitis, Crohn’s disease, acute lymphoblastic leukemia, non-Hodgkin’s lymphoma, meningeal leukemia, and osteosarcoma…………….
Dosing: for juvenile idiopathic arthritis, studies have shown positive results from 10 mg/m2/week to 40 mg/m2/week of methotrexate. ……recommend 7.5 mg to 25 mg weekly when given subcutaneously (2007; Jabs et al., 2000). If giving doses of greater than 15 mg/m2/week, parenterally has better absorption (2007).
Methotrexate bioavailability after oral and subcutaneous administration in children with juvenile idiopathic arthritis J. Tuková, J. Chládek, D. Němcová, J. Chládková, P. Doležalová Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 1047-1053
Az orális és parenterális MTX farmakokinetikájának különbségei bizonyítják, hogy az alacsonyabb és telithető intestinalis felszívódás a standard MTX dózisok biológiai hasznosulását és hatását JIA gyermekekben. Ezért 10-15 mg/m2 MTX adag parenterális bevitele ajánlott az elvárt hatás érdekében.
2000-2012: 11 tanulmány, 1631 beteg, ADAb összes: 17-33 % ADAb % DMARD (MTX 7,5-25 mg/h): 0-35 nonDMARD: 7-53 %
Immunogenicity to TCZ: 2.3% TCZ treated RA developed AAB Immunogenicity of Rituximab: 5/58 RA patients developed AAB (8.6%). However, AAB+ did not impact on B cell depletion or on clinical response at week 24 cit:Thurlings RM et al Ann Rheum Dis, 2010
DMARD általában
68 %
MTA RA ban 7,5-25 mg/h
69 %
MTX SPA-ban
48 %
AZA általában 2-2,5 mg/n
42 %
Immunogenicity: Implications for Rheumatoid Arthritis Treatment Gary Solomon, M.D. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2013;71(3):200-3 Impact of Concomitant Treatment with Nonbiologic DMARDs on AAB Formation10-13 Thirty studies suggested that patients receiving treatment with monoclonal anti-TNF agents plus DMARD were less likely to form AABs than patients receiving anti-TNF monotherapy……………… 6. In choosing a second anti-TNF agent in the presence of AABs to the first anti-TNF…...b. Optimize dose of companion DMARD or if first drug was given as monotherapy, give the second drug in combination with DMARD. 7. For patients who lose efficacy of multiple biologic agents, consider switching to combination DMARD therapy to avoid the issue of AABs.
MTX csökkenti az anti—anti TNF indukciót. A második aTNF-et már mindenképp MTX-al együtt adjuk. Többszörös biologikum kudarc esetén adjunk hagyományos DMARD kombinációt !
Betegek, orvosok és nővérek véleménye a parenteralis MTX kezelésről általában és a magas vs alacsony koncentrációjú azaz kisebb vs nagyobb térfogatú kiszerelésről. Részletes kérdőív: alkalmasság/kezelhetőség, fájdalom/averzió, megelégedettség kategóriákban, a kisebb illetve nagyobb kiszerelés összehasonlítása, értékelés.
A mikro-tű az injekciós térfogat azonnali elvezetését és így a gyógyszer gyors keringésbe jutását biztosítja.
Patient Preference and Adherence Dovepress 2014:8 1061–1071
Winfried Demary, Holger Schwenke, Karin Rockwitz, Peter Kästner, Anke Liebhaber, Ulrich Schoo, Georg Hübner, Uwe Pichlmeier, Cécile Guimbal-Schmolck, Ulf Müller-Ladner
Self Injection Administration Questionnaire és további négy kérdőív, a használhatóság, elfogadhatóság, fájdalom, kedveltség doménjeiben a beteg, orvos és nővére preferenciáiról a MTX fecskendő és toll összehasonlítása kapcsán.
PO gyomor- PO hányfájdalom inger
a: gyakran
PO után hányás
b: ritkábban
Félelem a Félelem az vérvételtől injekciótól
c: elvétve d: szinte soha
Összefoglalás A MTX indikációs köre bővül. A biohasznosulás, a kevesebb mellékhatás és így a megfelelő adherencia a sc MTX elfogadottságának fontos meghatározói. A sc MTX előnyeiról a szülők meggyőzhetők, így a gyermekek averziója leküzdhető. Peroralis MTX terápia esetében 15mg/hét feletti dózis, vagy gastrointestinalis mellékhatás esetén parenteralis MTX-ra váltás javasolt. Az injekció standard adagja az injeciók gyakoriságával rugalmasan modulálható. A parenteralis MTX nagyobb biológiai hasznosulása révén kedvezőbb betegség kimenetelt biztosít. A peroralis MTX-hoz képest nagyobb hatás, kevesebb mellékhatás, kevesebb switch. A biológiai DMARD-ok hatásosságát a peroralis vagy parenteralis MTX kezelés bizonyítottan fokozza, ebben a MTX-nak a neutralizáló és nem neutralizáló antitest termelést csökkentő hatása is jelentős szerepet játszhat. Vereckei E, Hodinka L, Poór Gy Magyar Reumatológia 2015;56:223-233
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET
