Maintenance Individual

APLIKASI PEMBUKAAN REKENING / PERUBAHAN INFORMASI NASABAH PERORANGAN Application for Account Opening /Maintenance Individual CABANG:

NOMOR CIF :

CIF Number

Branch

TANGGAL : Date

Tgl

Bulan

Date

Tahun

Month

Year

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK/Fill in with Block Letters _____________________________________________________________________________________________________ Bertindak untuk

 1. Diri sendiri

On Behalf of

On myself

 2. Pihak lain / Benefecial Owner Other Parties/ Beneficial Owner

DATA PRIBADI/Personal Data (Wajib diisi/ Mandatory Field) :  Bapak/ Mr

Panggilan

Salutation

Nama Lengkap

:

Full Name

Nama Sesuai Identitas

:

Name per Identity

 Ibu / Mrs

________________________________________

Alias name (if any / without abbreviation)

Jenis Kelamin :  Pria Male

: ______________________________

 Wanita Female

Tempat & Tanggal Lahir ......................... Place & Date of birth

Kewarganegaraan Nationality

Agama

tgl

bulan

date month

:

Indonesia

Islam/Moslem Budha/ Buddhism

:

Religion

Status Kependudukan : Residential Status

tahun

year

Marital Status

:

Lajang/Single

 Penduduk Resident

 Non Penduduk Non Resident

Lainnya / sebutkan………………………………………………………………………………………………………. Others (specified)

Protestan/Christian Katolik/Catholic Lainnya/Others………………

Pendidikan Terakhir : S2/S3 Master/Doktor/Postgraduate/PhD Latest Education Level SMU dan sederajat/Senior High School Lainnya/Others ............ Status Perkawinan

 Lainnya (Other) _________

________________________________________

Nama Alias (jika ada/ tanpa singkatan )

Sex

Nona/ Miss

Hindu/ Hinduism

S1 Sarjana/Bachelor  Diploma/Diploma SLTP dan sederajat/Junior High School

Lainnya /Others……………………………

Menikah/Married

Nama Gadis Ibu Kandung : _______________________________________________________________________ Mother’s Maiden Name

1

DOKUMEN IDENTITAS / Identity Documents (Wajib Diisi /Mandatory Field) Jenis Identitas

:

 KTP  Paspor  SIM KIMS  Lainnya/(sebutkan)………………………………………………..

Identity Card Type

 KITAS

Others (specified)

Nomor Identitas : Identity Number

Tempat Dikeluarkan Identitas : …………………………

Berlaku Hingga

Place of Identity Issued

-

Expiry date

tgl

bulan

date Nomor NPWP

Tax Identity

tahun

month

year

:

Number

Tempat Diterbitkan NPWP : …………………………

Tanggal Terdaftar

Place of Tax Identity Number Issued

-

Registration date

tgl

-

bulan

date

month

tahun

year

DATA PEKERJAAN/Occupation Data (Wajib diisi/ Mandatory field) Pekerjaan Sekarang

:

Current Job

Pelajar/mahasiswa

Pegawai Negeri

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

Pensiunan

Karyawan Swasta Lainnya (sebutkan)………………………

Students

Enterprise

Jabatan

:

Occupation

Government Officials

Retired Employee

Household Wife

Private Employee

Others (specified)

…………………………………………………………………………………………

Status Pekerjaan

:

Tetap/Permanent Kontrak/Contract Lainnya/Sebutkan ……………………………………………..

Job Status

Honorer/Non-Permanent

Paruh waktu/Part Time

Others (specified)

Nama Perusahaan

:

Company Name

Alamat Perusahaan

Company Address

_____________________________

:

Bidang Usaha : ________________________________ Nature of Business

_____________________________________________________________________________________ Kota/ City : _____________________

Negara/ Country : ________________________

INFORMASI ALAMAT/Address Information (Wajib diisi/ Mandatory field) Alamat lengkap sesuai Identittas Identity Address

:

___________________________________________________________________________

Kota/ City : ____________________________________________

Kode Pos/Postal Code :

Negara /Country : _______________________________________

Alamat Tinggal Sekarang : ______________________________________________________________________________________

Residential Address (if different with Identity address) Kota/ City : __________________________________________ Kode Pos/Postal Code Negara /Country : _______________________________________

Status Tempat Tinggal :

Residential Status

Alamat Surat- Menyurat : Mailing Address

RumahMilikSendiri/OwnHouse Rumah Dinas/Instansi/Company Housing Rumah Kost/Boarding House Rumah Sesuai ID/House per ID Tidak Dikirim/No mail delivering

Rumah Milik Keluarga/Family’s House Rumah Sewa/Kontrakan/Rented House  Apartemen/ Apartment

Kantor/Office Ambil Sendiri/Picked up

Rumah Tempat Tinggal/Resident Lainnya/Other_____________

Telepon Rumah : …………………………………………………………………………………………………….

Telepon Selular : ………………………………………………………………………………………………………….

Telepon Kantor : …………………………………………………………………………………………………..

E- mail

:

………………………………………………………………………………………………………….

Lainnya

:

…………………………………………………………………………………………..…………….

Home Phone Office Phone Fax

Fax

: ……. ……………………………………………………………………………………………

JENIS REKENING

Type of account

 Tabungan Savings

Cellular phone E- mail Others

 Giro

 Deposito

current account

time deposit

2

 Lainnya _____________________

SUMBER DANA / Source od Fund (Wajib diisi/ Mandatory field) SUMBER DANA

 Gaji

Source of Fund

 Hasil Investasi

Salary

 Bisnis

Business ownership

 Professional

 Tabungan

Return of Investment

Savings

Profession

 Komisi

Commission

 Lainnya (sebutkan)………………………………………………………………………………. Others (specified)

Pendapatan per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) :

Annual Income (Last 1 year period)

Tujuan Pembukaan Rekening : Purpose of Opening Account

 ≤ s/d Rp.100 juta  ≥ Rp.500 Juta- Rp.1 miliar  ≥ Rp.10 miliar - Rp.100 miliar

 ≥ Rp.100 Juta-Rp.500 Juta  ≥ Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar  > Rp.100 miliar

 Tabungan Saving

 Investasi

Investment

 Transaksi usaha

Business Transaction

 Pinjaman/ Kredit Loan/ Credit

 Lainnya (sebutkan)____________

Others (specified)

Perkiraan Jumlah Transaksi per Tahun

Annual Frequency Estimated Transaction

 ≤ 12 Transaksi  > 36 - ≤ 48 Transaksi

:

 > 12 - ≤ 24 Transaksi  > 48 Transaksi

 > 24 - ≤ 36 Transaksi

 ≤ s/d Rp.10 juta  ≥ Rp.10 Juta-Rp.100 Juta  ≥ Rp.100 Juta- Rp.500 Juta  ≥ Rp.500 Juta -Rp. 1Miliar  ≥ Rp.1 Miliar – Rp 10 Miliar  ≥ Rp.10 Miliar

Perkiraan Nilai Transaksi per tahun : Annual Estimated Transaction Nilai maksimum transaksi normal per bulan

Maximum amount normal transaction per month

: Rp…_______________________________________________

Rata –rata Frekuensi Transaksi Uang Masuk per Bulan :  0-10 kali Average of incoming money frequency per month

Rata-rata Frekuensi Transaksi Uang Keluar per Bulan :

Average of incoming money frequency per month

 0-10 kali

Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (jka ada) : _______________

Any account in other Bank (if any)

 11-20 kali

 11-20 kali

Nama bank

Bank’s name

Kantor Cabang

Branch

 21-30 kali

 21-30 kali

 Lainnya ________________

 Lainnya_________________

: __________________________________ : ___________________________________

Nomor Rekening di Bank lain : ___________________________________

Account number at other’s Bank

DATA PRIBADI BENEFECIAL OWNER PERORANGAN (Wajib Diisi)/ Personal Data for Individual Beneficial (mandatory field) *Beneficial owner adalah setiap orang yang merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan pada Bank, mengendalikan transaksi nasabah, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan badan hukum dan/atau merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian.

Beneficial Owner is any person that owns funds, controls applicant transactions, confer power of attorney with regards to engaged transactions, and/or controls through a legal entity or an agreement, including source of fund.

Fotokopi dari identitas Beneficial Owner wajib dilampirkan.

Copy of valid Identity of Beneficial Owner must be attached A.

PERORANGAN

(*Bank berhak untuk memperoleh dokumen berupa surat penugasan, surat perjanjian, surat kuasa atau bentuk lainnya yang membuktikan hubungan hukum antara calon nasabah atau walk in customer dengan Beneficial Owner/ Bank reserves the right to obtain documents such as : assignment letter, agreement, proxy letter or other form that prove the legal relation between the prospective customer or walk in customer with Beneficial Owner )

Panggilan

:  Bapak/ Mr

Nama Lengkap

: _________________________________________________________________________________________

Salutation

 Ibu / Mrs

Nona/ Ms

Full name

3

 Lainnya (Other) _________

Nama Sesuai Identitas : _____________________________________________________________________________________

Name per Identity

Nama Panggilan/Alias (jika ada/ tanpa singkatan) : ________________________________________________________________ Alias name (if any /without abbreviation)

Hubungan Dengan Pemohon : ______________________________________________________________________________ Relationship with Applicant

Gelar

Title

:

Jenis Kelamin :

___________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : _______________ Place & Date of birth

Status

bulan

date month

Female

Kependudukan

:

 Penduduk

Resident

 Non Penduduk

Non Resident

tahun

year

 KTP  Paspor  SIM Lainnya/sebutkan ………………………………………………..

Identity Card Type

 Wanita

Male

Residential Status

tgl Tgl

Jenis Identitas :

 Pria

Sex

 KITAS

KIMS

Others (specified)

Nomor Identitas : Identity Number

Tempat Diterbitkan Identitas : …………………………………………

Berlaku Hingga

Place of Identity Issued

Kewarganegaraan : Indonesia

ID Tax Number

date

:

Tanggal Terdaftar

Place of Tax Id Number Issued

-

Registration date

tgl

date

Religion

Islam/Moslem

:

Budha/ Buddhism

Pendidikan Terakhir Latest Education Level

Status Perkawinan Marital Status

Status Pekerjaan :

Protestan/Christian Lainnya/Others………………

: Lajang/Single

tahun

year

Hindu/ Hinduism

S1 Sarjana/Bachelo  Diploma/Diploma SLTP dan sederajat/Junior High School Lainnya /Others……………………………

Menikah/Married

Honorer/Non-Permanent

Paruh waktu/Part Time

: ______________________________

Mother’s Maiden Name

Pekerjaan Sekarang Current Job

:

Pelajar/mahasiswa

Pegawai Negeri

Wiraswasta

Pensiunan

Students

Enterprise

:

Nama Perusahaan : Company Name

bulan

month

Others(specified)

Nama Gadis Ibu Kandung

Occupation

-

Katolik/Catholic

: S2/S3 Master/Doktor/Postgraduate/PhD SMU dan sederajat/Senior High School Lainnya/Others _________________

Tetap/Permanent Kontrak/Contract Lainnya/ (sebutkan) ___________

Job Status

Jabatan

year

Others/specified

Tempat Diterbitkan NPWP : …………………………

Agama

month

Lainnya /sebutkan……………………………………………………………………………………………………….

Nationality

Nomor NPWP

____ - ____ - __________ tgl bulan tahun

Expiry date

Government Officials

Retired Employee

Ibu Rumah Tangga Household Wife

Karyawan Swasta Private Employee

Lainnya (sebutkan)……………………… Others (specified)

_____________________________________ ………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ..........................................

Nature of Business

Alamat Perusahaan : _________________________________________________________________________________

Company Address

Kota/ City : _____________________

Negara/ Country : ________________________

4

INFORMASI ALAMAT/ Address Information (Wajib diisi/ mandatory field) Alamat lengkap sesuai Identitas _____________________________________________________________________________

Identity Address

Kota/ City : ___________________

Kode Pos/Postal Code :

Negara /Country : __________ Alamat Tinggal Sekarang (jika berbeda dengan Identity) : ____________________________________________________________ Residential Address

_____________________________________________________________ Kota/City : _________________

KodePos/Zip Code Status Tempat Tinggal: Residential Status

Alamat Surat- Menyurat Mailing Address

Rumah Milik Sendiri/Own House Rumah Dinas/Instansi/Company Housing Rumah Kost/Boarding House Rumah Sesuai ID/House per ID Tidak Dikirim/No mail delivering

Rumah Milik Keluarga/Family’s House Rumah Sewa/Kontrakan/Rented House  Apartemen/ Apartment

Kantor/Office Rumah Tempat Tinggal/Resident Ambil Sendiri/Picked up Lainnya(sebutkan)__________ Other (specified)

Telepon Rumah ……………………………………………………………………………………………………. Telepon Selular …………………………………………………………………………………………………………. Home Phone

Cellular phone

Telepon Kantor

………………………………………………………………………………………………….. E- mail

………………………………………………………………………………………………………….

Fax

………………………………………………………………………………………………

…………………………………..……………………………………………………………………

Office Phone

E- mail

Lainnya

Others

Fax

SUMBER DANA/ Source of Fund (Wajib diisi/ Mandatory field) SUMBER DANA

Source of Fund

 Gaji

 Hasil Investasi

 Tabungan

 Professional

 Bisnis

 Lainnya (sebutkan)…………………

Salary Professional

Return of Investment

Business ownership

Pendapatan per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) :

Annual Income (Last 1 year period)

Savings

 Komisi

Commission

Others (specified)

 ≤ s/d Rp.100 juta  ≥ Rp.100 Juta-Rp.500 Juta  ≥ Rp.500 Juta- Rp.1 miliar  ≥ Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar  ≥ Rp.10 miliar - Rp.100 miliar  > Rp.100 miliar

Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (jika ada) : ___________ Nama Bank

Bank’s name

Kantor Cabang Branch

: ___________________________________________ : __________________________________________

Nomor Rekening di Bank lain : __________________________________

Account number at other’s Bank

DATA PRIBADI BENEFECIAL OWNER NON-PERORANGAN (WAJIB DIISI)/ Personal Data for Non-Individual Beneficial Owner (mandatory field) *Beneficial owner adalah setiap orang yang merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan pada Bank, mengendalikan transaksi nasabah, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi, mengendalikan badan hukum dan/atau merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan suatu perjanjian.

Beneficial Owner is any person that owns funds, controls applicant transactions, confer power of attorney with regards to engaged transactions, and/or controls through a legal entity or an agreement, including source of fund. Fotokopi dari identitas Beneficial Owner wajib dilampirkan.

Copy of valid Identity of Beneficial Owner must be attached B.

BADAN USAHA Bentuk Badan Usaha :  (1) Perusahaan Perorangan/ Sole Proprietorship Type of entity  (2) Firma /CV/ Firm/ Partnership  (3) Perseroan Terbatas/ limited liability  (4) Koperasi/Cooperative  (5) Yayasan/ Foundation  Lainnya/Others………………

5

Nama lengkap Badan Usaha

Bidang usaha

:___________________________ __

Full name of business entity

:

_______________________

Nature of business

Hubungan Dengan Pemohon : ______________________________ Relationship with Applicant

Alamat Lengkap Badan Usaha

Full address of business entity

:

__________________________________________________________

Kota/ City : ___________ Kode Pos/Postal Code Negara /Country : ____________________

Telepon

Phone

:

____________________________________

Nomor NPWP

Tax ID Number

Faksimile ________________________

Fax

:

Tempat dikeluarkan NPWP

Place of Tax ID Number Issued

: ...............................

Tanggal Terdaftar : ……………………………………………….. Registration date

Nomor Izin Usaha : ____________________ diterbitkan oleh _______________ tanggal ________________

Business license number

Issued by

dated

Tempat dan Tanggal Pendirian Badan Usaha : _____________

-

Place and date of establishment of business entity

tgl

date

bulan

month

tahun

year

Laporan Keuangan Tahunan yang sudah diaudit tahun : __________________ ( dilampirkan laporan keuangan terakhir)

Audited financial Report year

(to be attached for last financial report)

Susunan Pengurus

Management Structure Jabatan

Position

Nama

Nomor Identitas

Name

Identity Number

Nomor NPWP

Kewarganegaraan

Tax ID Number

Nationality

Struktur Komposisi Kepemilikan/ Pemegang Saham Structure of ownership / shareholders composition Name/Name

No. Tanda Pengenal KTP/SIM/Paspor)/ Akta Pendirian

ID number /Deed of Establishment

Tanggal Tanda Pengenal/ Tanggal Akta

Date of ID number/ Date of Deed

6

Nomor NPWP

Tax ID Number

Kewarganegaraan

Nationality

WNA/WNI

Negara

Country

Kepemilikan (%)

Percentage %

SUMBER DANA/ Source of Fund (Wajib diisi/ Mandatory Field) Sumber Dana :

Source of Fund

 Pendapatan Usaha/Business Income  Hasil Investasi/ Return of Investment  Hibah/Sumbangan/ Grants/Donation  Pinjaman yang Diterima/Loan Received  Lainnya/Others ______________________

Pendapatan Usaha per Tahun (Periode 1 (satu) Tahun Terakhir) :

 ≤ s/d Rp.100 juta  ≥ Rp.100 Juta-Rp.500 Juta  ≥ Rp.500 Juta- Rp.1 miliar  ≥ Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar  ≥ Rp.10 miliar - Rp.100 miliar  > Rp.100 miliar

Laba Usaha per Tahun (Periode 1(satu) Tahun Terakhir)

 ≤ s/d Rp.100 juta  ≥ Rp.100 Juta-Rp.500 Juta  ≥ Rp.500 Juta- Rp.1 miliar  ≥ Rp.1 miliar -Rp. 10 miliar  ≥ Rp.10 miliar - Rp.100 miliar  > Rp.100 miliar

Annual Income (Last 1 year period)

Annual Profit (Last 1 year period)

Rekening di Bank Lain Yang Dimiliki (Jika Ada) : __________ Any account in other bank (if any)

:

Nama Bank

Bank’s name Kantor Cabang

Branch

: _____________________________

: ___________________________

Nomor Rekening di Bank Lain : _____________________

Account number at other’s Bank

Dalam kedaan darurat, mohon agar dapat diberikan nama, alamat dan no. telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu oleh pihak Bank (WAJIB DIISI) For emergency situation please state the name, address and please number of contact (MANDATORY FIELD )

Nama Lengkap/Full name ______________________________ Alamat terakhir/Address ____________________________________ Hubungan dengan pemohon/Relationship____________________Kota/City_______________________________________________ Sektor usaha/Business Type____________________________ No. Telepon rumah/Phone___________________________________

PERSETUJUAN/Agreement SAYA/KAMI MENYATAKAN BAHWA :

I/We certify that 1.

DATA/ INFORMASI IDENTITAS SERTA SUMBER DANA YANG DIBERIKAN/ DICANTUMKAN PADA FORMULIR APLIKASI (TERMASUK DATA/INFORMASI IDENTITAS SERTA SUMBER DANA MENGENAI BENEFICIARY OWNER, SESUAI DENGAN KEADAAN) INI ADALAH BENAR DAN LENGKAP. BILAMANA DI KEMUDIAN HARI DAPAT DIBUKTIKAN BAHWA DATA ATAU INFORMASI TERSEBUT TIDAK BENAR, MAKA BANK ANDARA BERHAK MEMBLOKIR DAN/ATAU MENUTUP REKENING SECARA SEPIHAK DAN/ATAU MEMINTA KETERANGAN KEPADA NASABAH .

Data/ Information Identity and source of funds stated in this form (including data/information identity and source of funds regarding Beneficiary Owner, as the case may be) is accurate and complete. When in the future is proven that the data or information is not true, Bank Andara is entitled to suspend or closing the account unilaterally and/ or ask the information to the customer. 2.

BANK ANDARA BERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN DOKUMEN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG SAYA/KAMI BERIKAN. NASABAH BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA ATAS DATA ATAU INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA BANK ANDARA DAN MEMBEBASKAN BANK ANDARA DARI SEGALA TUNTUTAN DAN/ ATAU GUGATAN DALAM BENTUK APAPUN SEHUBUNGAN DENGAN DATA ATAU INFORMASI YANG DIBERIKAN OLEH NASABAH.

Bank Andara reserves its right to perform examination against correctness of the data I/ we have provided . Customer shall responsible for data or information have provided to Bank Andara and release Bank Andara from any claim or action whatsoever in relation to data or information is provided by customer. 3.

BANK ANDARA TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERISTIK PRODUK YANG AKAN SAYA/KAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI DAN MENYETUJUI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA MANFAAT, RESIKO, PERHITUNGAN BUNGA, MARGIN KEUNTUNGAN, JANGKA WAKTU BERLAKU PRODUK, PENERBIT PRODUK, PERSYARATAN, PROGRAM PENJAMINAN, DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK DIMAKSUD.

Bank Andara has delivered sufficient explanation to the characteristics of the products that I/ we will use and I/ we have read, understood and agree to all consequences of utilization of the referred products including without limitation to the benefit , risk, interest calculation, profit margin, period of the product, issuer of the product, terms and conditions, guarantee program and all charges attached to the products. 4.

DENGAN INI SAYA/KAMI SETUJU DAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK ANDARA YANG TIDAK DAPAT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAMI DALAM RANGKA PEMBAYARAN-PEMBAYARAN TERSEBUT DIATAS.

7

I/we hereby agree and give irrevocable authority to Bank Andara to debit my/ our account in respect of the payments as mentioned above. 5.

SAYA/KAMI BERTANGGUNG JAWAB DAN TERIKAT DENGAN SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU UNTUK SETIAP PENAMBAHAN FASILITAS LAYANAN (YANG AKAN DIBERITAHUKAN TERLEBIH DAHULU OLEH BANK ANDARA DALAM BENTUK DAN MELALUI SARANA APAPUN DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU).

I /we responsible and to be bound by the terms which apply to any additional service facility (with prior notice from Bank Andara in the form or any other means with refer to the prevailing laws and regulations) 6.

SAYA/KAMI SETUJU BAHWA BANK ANDARA DAPAT MEMBERIKAN INFORMASI SEHUBUNGAN DENGAN DIRI NASABAH MAUPUN DATA KEUANGAN NASABAH YANG ADA PADA BANK ANDARA KEPADA PIHAK LAIN SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN YANG BERLAKU TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA LEMBAGA PEMERINTAHAN YANG BERWENANG, ANAK PERUSAHAAN, AFILIASI ATAU PERUSAHAAN-PERUSAHAAN TERKAIT LAINNYA YANG DIANGGAP PANTAS OLEH BANK ANDARA DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DI REPUBLIK INDONESIA.

I/ we agree that Bank Andara may give information in relation to the costumer data, customer and customer’s financial information at Bank Andara to the other party with refer to the prevailing regulations including without limitation to the government authority, branch(es), affiliation or related party which shall be deemed as appropriate by Bank Andara with respect to the prevailing laws and regulation in Indonesia. 7. BANK ANDARA BERHAK UNTUK MENOLAK, MEMBATALKAN DAN/ ATAU MENUTUP REKENING NASABAH APABILA DIKETAHUI

SUMBER DANA NASABAH DIKETAHUI BERASAL DARI TINDAK PIDANA DAN/ATAU DOKUMEN IDENTITAS YANG DIBERIKAN NASABAH TERNYATA TIDAK BENAR ATAU PALSU ATAUPUN MELANGGAR KETENTUAN DALAM PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

Bank Andara has the right to reject, cancel and/ or close the customer’s account if it is found that the customer’s source of fund is resulting from criminal act and/ or identity documents is given by the customer is not true or false or violate the provision in the prevailing regulations. 8.

SAYA/ KAMI SETUJU DAN TUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA BANK ANDARA TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI APLIKASI REKENING INI.

I/ we agree and comply with the terms and conditions at Bank Andara including without limitation to the General Terms of Account Opening which an integral and inseparable part of this application for account opening 9.

BANK MEMILIKI HAK SEPENUHNYA UNTUK TIDAK MENERIMA DAN/ATAU MENOLAK APLIKASI PEMBUKAAN REKENING TANPA MEMBERIKAN PENJELASAN MENGENAI ALASAN BANK, DAN BANK MEMILIKI HAK SEPENUHNYA UNTUK MEMBATALKAN DAN/ATAU MENUTUP REKENING NASABAH SESUAI DENGAN KEBIJAKAN BANK.

Bank has the fully right to accept and/or reject the application of opening account without give the explanation, and Bank has the fully right to cancel and/or close the customer’s account in accordance to Bank policies.

tgl

date

bulan

month

tahun

year

_________________ Nasabah Customer

TERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK ANDARA Thank you for Banking with us

DIISI OLEH BANK /Filled Out By Bank Kode Bisnis Unit yang menangani

: _____________________________________

Kode Bidang Usaha

: _____________________________________

Status Nasabah Menjadi Nasabah sejak

: Potensial/Prima

Khusus

Biasa

Tanpa Rekening Walk in Customer

: _____________________________________

8